Околопузырный абсцесс желчного пузыря

Любая форма воспаления желчного пузыря может перейти в гнойную. При прогрессировании гнойного заболевания часто развивается осложнение.

Абсцесс желчного пузыря – одно из самых серьезных последствий. Большинство абсцессов формируется на фоне протекания таких гнойных воспалений, как эмпиема, флегмона, водянка желчного пузыря. Эти заболевания, в свою очередь, являются осложнением острого холецистита.

Заболевание представляет собой острое воспаление, которое сопровождается большим скоплением гноя внутри желчного пузыря. Образуется непроходимость желчных путей на фоне нарушения оттока желчи. Причинами могут стать камни в желчном пузыре. Развивается эмпиема как осложнение холецистита острой формы при инфицировании бактериями.

Заболевание сопровождается большим риском образования абсцесса и перфорацией больного органа. При таком диагнозе необходимо срочное хирургическое вмешательство и обязательное назначение курса антибиотиков.

Главными причинами, провоцирующими осложнения, являются острые воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы). Образованию эмпиемы способствует инфицирование, которое вызывают бактерии: кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Развитие воспаления проходит в несколько этапов:

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для восстановления желчного пузыря. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

появление экссудата в полости пузыря;
снижение абсорбирующей способности его стенок;
перекрывается выход или просвет в желчных путях камнями;
накапливаемая жидкость инфицируется бактериями;
начинается гнойная стадия заболевания, приводящая к абсцессу, отмиранию стенок и последующему разрыву желчного пузыря.

Воспаление может протекать с различной скоростью и степенью выраженности симптомов.

Главным симптомом проявления эмпиемы считается наличие резкой и очень сильной боли, возникающей в правой подрёберной области. Температура сильно повышена, присутствуют симптомы общей интоксикации: слабость, тошнота и рвота. Также может наблюдаться желтушность склер и слизистых, которая увеличивается со временем.

При обследовании и пальпации, в области проекции желчного пузыря легко определяется воспаленный орган, который увеличен и сильно напряжен. Для постановки точного диагноза назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Также проводят лабораторные обследования.

Назначается курс лечения, направленный на снятие возможных осложнений. Проводится хирургическая операция (холецистэктомия). Инфицированный пузырь удаляют. Перед оперативным вмешательством стабилизируют состояние больного, проводят дезинтоксикацию и назначают внутривенно препараты – антибиотики.

После проведения декомпрессии, антибактериальная терапия продолжается до нормализации анализа крови. Своевременно проведённая терапия приводит к полному выздоровлению и дальнейшей полноценной деятельности.

С развитием (ростом) воспалительного процесса могут охватываться окружающие органы, появляются характерные опухоли околопузырного инфильтрата. Очаг инфицирования образуется на стенках желчного пузыря. При прогрессировании воспаления может развиться околопузырный абсцесс. Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

приступы озноба с выраженной потливостью;
значительное повышение температуры;
воспаленный инфильтрат увеличен;
уровень лейкоцитов в крови сильно повышен;
болевой синдром выражен умеренно.

Большое значение имеет месторасположения абсцесса, если он расположен около шейки желчного пузыря, внутри инфильтрата, то прорыв гнойника в брюшину маловероятен. Если абсцесс назревает на дне пузыря, он может вскрыться в полость брюшины. Образование гнойника может проходить без явно выраженных симптомов. Данное течение воспаления наблюдается, когда пациенты проходят курс антибактериальной терапии.

Для постановки диагноза назначается УЗИ. Его проводят многократно, для наблюдения динамики воспаления. Также производится визуальный осмотр и пальпация воспаленного органа, назначается лабораторное обследование (общий анализ крови).

Все лечение направлено на снятие гнойного воспаления с помощью антибактериальной терапии. Для снижения болевого синдрома и расширение желчных протоков назначаются препараты – спазмолитики. Также проводят дезинтоксикацию всего организма. Лечение проходит только стационарно. При прогрессировании абсцесса показано хирургическое вмешательство, проводится холецистотомия в различных вариантах.

Ещё одним осложнением острого холецистита может стать флегмона. Она представляет собой гнойное воспаление стенок желчного пузыря. Такое заболевание встречается нечасто.

Заболевание проявляется признаками инфекции в сочетании с общими симптомами воспаления желчного пузыря. Если не проводилось качественное лечение острого холецистита, то к общим признакам воспаления: рвоте, болям в области правого подреберья, головной боли добавляются озноб и резкое повышение температуры. При этом болевые ощущения наступают не при надавливании на живот, а при резком отпускании. Опасность флегмоны заключается в возможном разрыве и дальнейшем развитии перитонита.

Для постановки диагноза достаточно провести общий анализ крови, который покажет наличие инфекций, и ультразвуковое обследование желчного пузыря. Он будет увеличен с измененным характером содержимого. Лечение флегмоны предусматривает только хирургическое вмешательство. Операции могут проводиться разными способами. К одним из наиболее часто выполняемых вмешательств на желчном пузыре относится холецистостомия, которая в основном проводится лапароскопическим способом. После операции пациент остается под наблюдением. Обязательно назначается курс антибактериальной и восстановительной терапии.

Он также является одним из многих осложнений острого холецистита. Формируется в полости брюшины. Располагается между петлями кишечника и нижней поверхностью печени, в районе желчного пузыря. Подпеченочный абсцесс бывает двух видов, первично ограниченный, когда формирование гнойного нарыва происходит одновременно течением основного воспалительного процесса. Вторично ограниченный, когда образование абсцесса наступает позже. Благодаря эластичным свойствам брюшины, место скопления гноя надёжно блокируется от брюшной полости.

Диагностировать абсцесс бывает сложно. Для постановки точного диагноза применяют:

рентген брюшных органов;
эхографию и МРТ;
компьютерную томографию.
Наряду с этим обязательно проводится лабораторное обследования.

Клинические проявления зависят от степени тяжести воспаления и симптомов основного заболевания (острого холецистита). Самым выраженным признакам может являться острая боль в области правого подреберья, которая отдает в лопатку или плечо и может увеличиваться при вдохе. Также характерны озноб и лихорадка, при осложнении может развиться сепсис.

Лечение проходит при обязательной госпитализации, с помощью хирургической операции. Проводится аспирация абсцесса, дренирование его полости, которую затем тщательно промывают и вводят раствор антибиотиков. Если данный малоинвазивный метод невыполним, применяют открытую операцию. При этом обязательно подключают мероприятия, направленные на снятие общей интоксикации организма. Прописывается курс антибиотиков.

При лечении, проведенном вовремя, наблюдается благоприятный прогноз. Но может развиться осложнение — прорыв в брюшную полость, с дальнейшим развитием новых очагов инфекции.

Методы профилактики всех видов осложнений сводятся к своевременному и качественному медикаментозному лечению острого холецистита, который является главной причиной развития абсцесса. Также важную роль играет наблюдение и восстановление в послеоперационный период.

Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

источник

При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.

В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.

Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:

несвоевременное обращение к врачу;
непрофессионализм специалиста;
первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
развитие перитонита;
формирование кишечного свища;
наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.

При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:

реактивный гепатит;
реактивный панкреатит;
перихолецистит и др.

При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:

поднимается температура до высоких показателей;
возникают интенсивные боли;
развиваются симптомы интоксикации.

Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:

клинический анализ крови;
бактериальный посев крови;
УЗИ печени и желчевыводящих протоков.

Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:

антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
дезинтоксикационая терапия до операции.

В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.

Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.

Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Больным с состояниями иммунодефицита, сахарного диабета или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.

Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.

При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:

боли в животе;
рвота и тошнота;
сухость во рту;
повышение температуры с ознобом;
боли при движении.

Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.

При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, абсцесс брюшной полости, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и печеночная недостаточность.

Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с атеросклерозом, серповидно-клеточной и гемолитической анемией, тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.

При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:

длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
появлении симптомов острого живота;
высокая лихорадка;
рвота желчью;
тошнота;
признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
парез кишечника и его непроходимость.

При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.

Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.

Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.

При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.

Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.

Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.

На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.

Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.

Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.

Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.

Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.

При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.

При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.

При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.

Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и биохимия крови. В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.

Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.

Возникающий на фоне острого холецистита панкреатит может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.

При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.

Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:

вздутие живота;
изжога;
кровоизлияния на коже в области пупка;
синюшные пятна на теле.

Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.

Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:

постельный режим и покой;
голод;
дезактиваторы ферментов;
антибактериальная терапия.

Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.

Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.

В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:

шоковая реакция;
некроз железы;
появление абсцессов;
псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.

Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.

Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.

При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.

В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.

Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.

Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.

При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает холангит. Он может провоцироваться бактериальными агентами, раздражением стенок желчных протоков активированными панкреатическими соками и склерозирующим холангитом. Также воспаление может вызываться холестазом.

Острый холангит начинается с лихорадки и резкого подъема температуры до высоких значений. У больного появляются сильные боли, отдающие в шею или лопатку. На фоне этих симптомов наблюдаются признаки общей интоксикации, прогрессирует слабость, возникают головные боли, понос, рвота и тошнота. При возникновении желтухи появляется зуд, который сильнее ощущается в ночное время.

Холангит может обнаруживаться при помощи анализирования данных биохимии крови, УЗ-исследования, ультрасонографии и КТ. Лечение возникающего осложнения заключается в проведении дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Больной должен соблюдать постельный режим и отказаться от приема пищи. Кроме этого, выполняется декомпрессия желчевыводящих путей.

После проведения операции пациенту следует продолжать прием назначенных врачом медикаментозных средств. Некоторым больным назначается физиотерапия. Иногда для нормализации выделения желчи проводится хирургическая операция.

Для предупреждения развития осложнений острого холецистита больному сразу же после возникновения признаков этого заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу. При необходимости выполнения операции пациенту потребуется консультация абдоминального хирурга.

Осложнения острого холецистита могут возникать при отсутствии своевременного лечения или других сопутствующих патологиях. Предотвратить такие последствия может вовремя проведенная диагностика и постоянное наблюдение у врача, который вовремя может выявлять появление первых тревожных симптомов и их комплексов.

В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой о симптомах острого холецистита (см. с 32:55 мин.):

источник

Представляет собой совмещение лапароскопической методики и хирургического пособия из мини-доступа, в результате чего объединяются достоинства обеих методик и ислючаются недостатки, присущие каждой из них.

Противопоказаниями к проведению операций из малых доступов является выраженный инфильтративно-спаечный процесс, и общий перитонит.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного обмена, метаболических процессов, и проводить профилактику послеоперационных осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Со стороны раны: а) гематома; б) воспалительный инфильтрат послеоперационного шва; в) нагноение раны; г) эвентрация.

Со стороны брюшной полости: а) вялотекущий прогрессирующий перитонит; б) внутрибрюшное кровотечение; в) желчеистечение в свободную брюшную полость (при соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока или подтекание желчи из ложа желчного пузыря); г) динамическая кишечная непроходимость; д) ранняя спаечная непроходимость.

Другие осложнения: а) послеоперационные бронхиты и пневмонии; б) инфаркт миокарда; в) тромбофлебиты нижних конечностей; г) тромбоэмболия легочной артерии.

1) постоянные сильные боли в правом подреберье;

2) иррадиация болей в правую лопатку, правое плечо, область сердца;

3) тошнота, нередко рвота, не приносящая облегчения;

4) субфебрильная температура тела.

Общее состояние удовлетворительное. Тахикардия и другие симптомы интоксикации выражены не резко. Язык сухой. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, максимальная болезненность в зоне проекции желчного пузыря. Желчный пузырь, как правило, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Определяются следующие характерные пузырные симптомы:

Ортнера — болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;

Мерфи — больной обрывает вдох из-за резкой боли при пальпации зоны проекции желчного пузыря;

Кера — болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря. Диагностика:

общий анализ крови (лейкоцитоз до 10-12х10 9 /л с незначительно выраженным палочкоядерным сдвигом).

УЗИ желчного пузыря — увеличение размеров желчного пузыря более 10х4 см, незначительное утолщение пузырной стенки (в норме — 2-Змм) со снижением ее эхоплотности. Почти всегда фиксируются эхосигналы, характерные для камней — дополнительные эхоплотные включения, дающие акустическую «тень», на фоне эхонегативной полости желчного пузыря.

лапароскопия — увеличенный напряженный желчный пузырь, сосуды его инъецированы, выпота в брюшной полости нет.

Острый катаральный холецистит купируется, как правило, в результате консервативной терапии с последующей радикальной операцией в «холодном» периоде заболевания.

К вышеуказанной клинической картине присоединяются нарастающие симптомы общей интоксикации:

интенсивные ноющие боли в правом подреберье могут распространяться на правую мезогастральную и подвздошную область ввиду распространения выпота по правому латеральному каналу;

температура тела повышается до 38°С;

тахикардия до 100 уд. в 1 мин.;

При пальпации живота определяется рефлекторное напряжение мышц в правом подреберье. Убедительным доказательством флегмонозного воспаления является появление симптома раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, а также пальпаторно определяемого напряженного, увеличенного, резко болезненного желчного пузыря или перивезикального инфильтрата. К характерным и для катарального холецистита локальным симптомам присоединяется симптом Мюсси (френикус симптом).

лейкоцитоз до 14-15 х 10 9 /л;

в моче появляются цилиндры, белок, выщелоченные эритроциты, лейкоциты;

гипербилирубинемия (даже в отсутствии сопутствующей патологии желчных протоков как результат сдавления холедоха воспалительным перивезикальным инфильтратом);

УЗИ желчного пузыря — размеры пузыря значительно увеличены, более 14-15 см х5-6см; стенка его резко утолщена (более 5мм), эхоплотность пузырной стенки снижена с появлением патогномоничного симптома «двойного контура»; формирование околопузырного инфильтрата, прежде всего, в шеечно-проточном отделе желчного пузыря;

рентгенологически — отставание правого купола диафрагмы, прямые рентгенпризнаки содружественной правосторонней нижнедолевой плевропневмонии;

лапароскопия — желчный пузырь багрового цвета, сероза его мутная с наложениями фибрина. Нередко желчный пузырь окутан инфильтратом, через который контурируется увеличенный желчный пузырь. Для точной визуальной оценки патоморфологической формы острого холецистита необходимо попытаться обнажить участок пузырной стенки, манипулируя концом лапароскопа или дополнительно введенным в брюшную полость манипулятором. Всегда определяются признаки местного перитонита: выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве; экссудат может быть серозным с желчным прокрашиванием, серозно-гнойным, гнойным; брюшинный покров окружающих органов, а также передней брюшной стенки гиперемирован, местами с наложениями фибрина.

Консервативная терапия не всегда имеет успех, в большинстве случаев воспаление в желчном пузыре прогрессирует, и больных приходится оперировать в невыгодных и опасных условиях воспалительного инфильтрата перивезикального пространства.

Поэтому необходимо экстренное радикальное хирургическое вмешательство у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском под интубационным наркозом. Исключение составляют больные с флегмонозным холециститом, осложненным механической желтухой, а так же при сопутствующем остром панкреатите.

При высокой степени операционно-анестезиологического риска (4-5ВС) у больных с острым флегмонозным холециститом, осложненным распространенным перитонитом выполняют вынужденную радикальную операцию. Остальным больным с острым флегмонозным холециститом показаны паллиативные хирургические вмешательства в одном из вариантов. При лапароскопической картине острого флегмонозного холецистита, диффузного перитонита у больных с высокой степенью операционного риска ЛХС дополняется лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства (дренаж к Винслову отверстию) и полости малого таза через отдельные контрапертуры соответственно в правом подреберье и в правой подвздошно-паховой области. Выполнение патогенетически обусловленного лапаро-скопического пособия обязательно сочетается с проведением комплексной консервативной терапии. В редких случаях, при невозможности выполнения ЛХС по техническим причинам, последняя может быть заменена операционной холецистостомией под местной анестезией из минилапаротомного доступа в правом подреберье длиной 5-7 см.

Вопрос о характере последующего после паллиативных вмешательств, радикальной операции, направленной на ликвидацию основной причины заболевания, — холецистолитиаза, решается в зависимости от достигнутой компенсации сопутствующей патологии, запущенности и распространенности основного патологического процесса. У больных с максимальной степенью операционного риска, для которых радикальная операция остается неприемлемо высокой «агрессией» и в «холодном» периоде калькулезного холецистита, возможно проведение чрезкожную эндоскопическую санацию желчного пузыря.

В результате некроза стенки желчного пузыря и гибели нервных волокон интенсивность болевого синдрома по сравнению с таковым при флегмонозном холецистите может уменьшаться. Резко нарастает интоксикация, которая выступает в клинической картине на первый план. При наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и пр.) развивается декомпенсация последней. Важно помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, ввиду снижения реактивности организма, течение острого холецистита отличается стертостью и атипичностью клинической картины, даже при выраженной степени островоспалительных изменений пузырной стенки. Поэтому наличие незначительных болей в правом подреберье при прогрессирующей интоксикации может указывать на катастрофу в брюшной полости:

сохраняются тупые боли в правом подреберье;

беспокоит многократная рвота;

температура тела повышена до 39°С;

тахикардия до 100-120 уд. в 1 мин.;

общее состояние больного тяжелое;

кожные покровы бледные, язык сухой;

при пальпации живота — выраженное напряжение мышц в правом подреберье, правом мезогастрии, правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки пропальпировать желчный пузырь, как правило, не удается. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, френикус резко положительны.

лейкоцитоз до 16-18х10 9 /л с выраженным палочкоядерный сдвигом;

УЗИ желчного пузыря — эхосемиотика аналогична картине при флегмонозном воспалении;

лапароскопия — характерным отличием является визуализация серо-зеленых, черных участков некроза в стенке желчного пузыря, мутный выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве, правом латеральном канале и правой подвздошной ямке.

Всем больным с невысоким операционно-анестезтологическим риском показана экстренная холецистэктомия. При очаговой гангрене стенки желчного пузыря и отсутствия разлитого перитонита целесообразно наложение микролапаротомической холецистостомы, с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

При тотальной гангрене, у больных высоким операционным риском, необходимо производить микролапаротомию, при возможности формирование подвесной холецистостомы; а в остальных случаях удаление некротизированных тканей, санация и дренирование системой дренажей, с отграничением перипузырного пространства.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Чаще всего эта форма острого холецистита является результатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, когда из-за отсутствия плотного спаяния пузыря с окружающими органами гнойная пузырная желчь распространяется по всем отделам брюшной полости. Момент прободения проявляется:

резчайшими болями в животе;

резкой бледностью кожных покровов, покрывающихся холодным потом;

брадикардией, сменяющейся по мере развития перитонита тахикардией;

При исследовании живота — картина диффузного или разлитого перитонита. Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом, с развитием семиотики околопузырного абсцесса (см. ниже).

Результаты дополнительных методов обследования соответствуют картине острого деструктивного холецистита, осложненного распространенным перитонитом или перивезикальным абсцессом.

Только экстренная операция — холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

анамнестически — не менее 3-5 суток от начала приступа острых болей в правом подреберье (так называемые «золотые 72 часа» от начала приступа, после чего уже образуется припузырный инфильтрат, наиболее благоприятный период для экстренной холецистэктомии);

тупые ноющие боли в правом подреберье при относительно удовлетворительном состоянии больного и нормальной или субфебрильной температуре;

в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное болезненное опухолевидное образование, неподвижное, с четкими границами;

объективные симптомы, характерные для острого холецистита; перитонеальные симптомы не определяются или сомнительные.

общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ);

УЗИ желчного пузыря — эхопризнаки деструктивного холецистита с выраженными инфильтративными изменениями по всему контуру желчного пузыря;

лапароскопия — увеличенный, напряженный (по данным инструментальной пальпации концом лапароскопа или манипулятором) желчный пузырь, контурирующийся через воспаленные (т.е. инфильтрированные, умеренно гиперемированные, с участками субсерозных кровоизлияний), органы и ткани, окутывающие его. Важно убедится, что перивезикальный инфильтрат полный, т.е. закрывает желчный пузырь со всех сторон, и плотный, — при инструментальной пальпации инфильтрат не снимается. В противном случае, если околопузырный инфильтрат неполный и рыхлый, дальнейшая тактика лечения определяется степенью деструкции видимого участка пузырной стенки.

Комплексная консервативная терапия с проведением каждые 3-5 суток УЗИ для контроля динамики рассасывания околопузырного инфильтрата. Наложение ЛХС через инфильтрат только при наличии эмпиемы желчного пузыря. Радикальная операция в «холодном» периоде заболевания.

усиление болей в правом подреберье, сопровождающееся гектической лихорадкой, ухудшением общего состояния, нарастающей интоксикацией на 3-5 сутки от начала заболевания;

в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное, резко болезненное, несмещаемое опухолевидное образование;

положительные симптомы, характерные для острого холецистита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над пальпируемым инфильтратом.

гиперлейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ;

УЗИ желчного пузыря — в центре околопузырного инфильтрата определяется полость (зона пониженной эхогенности) с неоднородным содержимым или четким уровнем жидкости.

Экстренная операция — холецистэктомия, туалет и дренирование полости абсцесса.

При высоком операционно-анестезтологическом риске при возможности дренирование полости абсцесса под сонографическим контролем или локальным доступом вскрываем полость абсцесса, производим холецистостомию, при расплавленном желчном пузыре удаляем некротизированные ткани, проводим тщательный гемостаз с обязательным дренированием полости абсцесса.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

момент перфорации желчного пузыря при гангренозном Холецистите характеризуется резким усилением в правом подреберье, с быстрым распространением болей по правому латеральному каналу, а затем по всем отделам брюшной полости;

выраженная интоксикация — состояние тяжелое, больной бледен, адинамичен, сухой обложенный язык, тахикардия, симптом «токсических ножниц»;

симптомы раздражения брюшины во всех отделах брюшной полости;

симптомы динамической кишечной непроходимое (вздутие живота, отсутствие перистальтики, перкуторно — тимпанит над передней брюшной стенкой).

общий анализ крови — гиперлейкоцитоз с палочкоядерны сдвигом;

при ректальном исследовании — нависание и болезненность передней стенки прямой кишки; при вагинальном исследовании нависание заднего свода и его болезненность;

лапароскопия (выполняется для исключения панкреонекроза, «асептического» панкреатогенного перитонита) — гангренозно измененный желчный пузырь, в стенке которого можно обнаружить перфорационное отверстие; мутный желчный выпот во всех отделах брюшной полости; петли тонкого кишечника раздуты, гиперемированы; наложения фибрина в правом подреберье, на диафрагмальной поверхности печени, по правому латеральному каналу, возможно — на петлях кишечника.

Экстренная операция независимо от степени операционного риска под интубационным наркозом из верхнесреднесрединного доступа — холецистэктомия; тщательный туалет брюшной полости с промыванием ее антисептическими растворами и удалением всех фибринозных наложений; новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; декомпрессия желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом для борьбы с динамической кишечной непроходимостью; дренирование подпеченочного пространства, правого и левого латеральных каналов и малого таза латексными или хлорвиниловыми трубками; установка 3-4 микроирригаторов в брюшную полость дня введения антибиотиков; тампон к ложу желчного пузыря при невозможности полного удаления некротических тканей.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ЖЕЛТУХОЙ, ХОЛАНГИТОМ.

Желчная гипертензия и механическая желтуха при остром холецистите связана с нарушением пассажа желчи в 12-перстную кишку и может быть вызвана рядом причин:

сдавленном общего желчного протока извне воспалительным инфильтратом при деструктивном холецистите;

вколоченным камнем БДС (при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом);

декомпенсированным стенозом БДС или декомпенсированным стенозом терминального отдела холедоха на протяжении.

клиническая картина различных форм острого холецистита (см. выше);

признаки механической желтухи (иктеричность склер, слизистой ротовой полости, кожный зуд, потемнение мочи цвета «пива», обесцвеченный кал), появляющиеся на 2-3 после начала приступа острого холецистита;

при присоединении холангита состояние больного в тяжелое, высокая температура тела гектического характера потрясающие ознобы, выраженная интоксикация (отсутствует аппетит, слабость, адинамия, спутанное сознание, нередко рвота

при пальпации живота — болезненность в его верхних отделах. Печень увеличена в размерах, резко болезненная при пальпации. Иногда отмечается спленомегалия.

общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;

биохимическое исследование сыворотки крови — снижение альбуминово-глобулинового индекса; гипербилирубинемия первоначально за счет прямой фракции с последующим возрастанием ввиду развития токсического гепатита и непрямого билирубина; повышение уровня щелочной фосфатазы, аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз;

исследование мочи на желчные пигменты — реакция положительная;

исследование кала на стеркобилин реакция отрицательная;

УЗИ билиарной системы — изменения в желчном пузыре в зависимости от формы его воспаления (см. выше), увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха, возможно — визуализация камней общего желчного протока как причины механической желтухи;

ЭГДС при осмотре большого дуоденального соска отмечается его увеличение отек, расширение продольной складки, контурирование ущемленного камня БДС, отсутствие поступления желчи из устья папиллы, при явлениях гнойного холангита возможно выделение гноя;

лапароскопия верифицирует форму воспаления желчного пузыря и по цвету печени определяет механический характер желтухи («изумрудная» печень, «малахитовая» печень);

ЭРХПГ под контролем гастродуоденоскопа катетером канюлируется большой дуоденальный сосок. Через катетер контрастное вещество вводится в гепатикохоледох с последующим выполнением не менее 2-х рентгенограмм: сразу после введения контраста и спустя 5-10 минут. По полученным данным судят о характере патологии гепатикохоледоха, т.е. причине механической желтухи. Косвенными признаками органического поражения гепатикохоледоха являются расширение тени последнего более 10 мм в диаметре, отсутствие или замедление поступления контраста в 12-перстную кишку. К прямым признакам холедохолитиаза относятся: дефект наполнения на фоне тени общего желчного протока (при обтекаемом камне), симптомы «мениска» и «раковой клешни» (при вколоченных камнях). К прямым признакам стеноза БДС — коническое сужение ампуллярного отдела папиллы; протяженного (длиною более 2-2,5 см) стеноза терминального отдела холедоха — симптом «писчего пера», «птичьего клюва»;

лапароскопическая холецистохолангиография — при проходимости пузырного протока под контролем лапароскопа пунктируется желчный пузырь, эвакуируется желчь и в желчный пузырь вводится контрастное вещество. Методика выполнения рентгенограмм и их оценка, как при ЭРХПГ;

чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — под контролем ЭОПа сверхтонкой иглой Чиба пунктируется один из внутрипеченочных желчных протоков, эвакуируется желчь, вводится контрастное вещество до заполнения всего билиарного «дерева». Оценка рентгенограмм аналогична предыдущим методикам;

ультразвуковая чреспеченочная холангиография (УЗЧХГ) -выполняется аналогично ЧЧХГ под контролем ультразвукового аппарата.

Состоит из мероприятий, направленных как на ликвидацию воспалительного процесса в желчном пузыре, так и на снятие желчной гипертензии. Консервативная терапия редко бывает успешной. Хирургическое лечение из-за крайне высокой летальности в остром периоде применяется ограничено, по строгим жизненным показаниям. Предпочтение отдается эндоскопическим методам санации внепеченочных желчных путей.

При катаральном и флегмонозном холецистите выполняется холецистостомия в один из вариантов с целью ликвидации воспаления в желчном пузыре, и снятия желчной гипертензии.

После наложения холецистостомы для устранения причины механической желтухи производится эндоскопическая папиллотомия с ретроградным удалением конкрементов в случае холедохолитиаза и дополняется назобилиарным дренированием тонким ниппельным дренажем при гнойном холангите.

Экстренная операция — холецистэктомия, расширенная вмешательством на желчных протоках — показана:

при сочетании с механической желтухой гангренозного холецистиа, а так же при наличии распространенного холецистита, перивезикального абсцесса;

при отсутствии технических условий для наложения холецистостомы.

Коррекция сопутствующей патологии гепатикохоледоха возможна в различных вариантах.

При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом холецистэктомия дополняется:

холедохолитотомией с наружным дренированием гепатикохоледоха по Вишневскому, Керу или по Холстеду-Пиковскому — при наличии гнойного, фибринозного холангита после тщательной и полноценной санации холедоха;

холедохолитотомией, ХДА — при множественных мелких камнях, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе и сомнении в полноте интраоперационной санации протоковой системы, даже по данным контрольной холедохоскопии;

трансдуоденальной папиллосфитотеропластикой — при ущемленном камне БДС.

При сочетании острого холецистита со стенозом БДС — трансдуоденальной папилпосфинктеропластикой; с протяженньм стенозом терминального отдела холедоха — ХДА.

источник

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: «Абсцесс желчного пузыря» на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости;

Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпиемой осложняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно если в протоке остаются камни.

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными.

Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.

Околопузырный абсцесс.
Перфорация желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского-Ашоффа.

Обычно разрыв происходит по дну — наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.

Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря.

Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутствующие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.
Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3.
Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

перитонит;
механическая желтуха;
холангит;
жёлчные свищи (наружные или внутренние);
острый панкреатит.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Околопузырный инфильтрат. Околопузырный абсцесс

Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения. Такой инфильтрат принято называть «рыхлым». По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей. В таких случаях употребляют термин «плотный» инфильтрат.

По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения инфекционного очага от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Иногда инфильтрат занимает все правое подреберье. В этот периодхарактерна гипертермия, которая может носить как субфебрильный характер, так и нарастать до 38-38,5°С и выше, сопровождаться ознобом.

Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 сут. Если камень смещается в просвет пузыря, то функция последнего восстанавливается. Такое благоприятное течение заболевания наблюдается нечасто. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.

При наличии околопузырного инфильтрата и неблагоприятном течении заболевания — гангренозном холецистите, флегмонозно-язвенной форме, перфорации стенки пузыря — образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Воспалительный инфильтрат, пальпируемый в подреберье, увеличивается в размере, как бы «уплощается». Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формы влево вплоть до метамиелоцитов. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость.

В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.

— Читать «Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит»

Оглавление темы «Холецистит и его осложнения. Паразиты желчного пузыря»:

1. Течение острого холецистита. Диагностика острого холецистита
2. Околопузырный инфильтрат. Околопузырный абсцесс
3. Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит
4. Острый бескаменный холецистит. Причины и клиника бескаменного холецистита
5. Описторхоз и клонорхоз желчных путей. Эхинококкоз
6. Аскаридоз и лямблиоз желчного пузыря. Травмы желчного пузыря
7. Характер повреждения желчного пузыря. Диагностика травмы желчного пузыря
8. Эпидемиология рака желчного пузыря. Факторы риска рака желчного пузыря
9. Патологическая анатомия рака желчного пузыря. Морфология рака желчного пузыря
10. Лимфогенное метастазирование рака желчного пузыря. Клиника рака желчного пузыря

Желчный пузырь 29.07.2014 Ирина29.07.2014Осложнения после удаления желчного пузыря

Дорогие читатели, сегодня на блоге мы с вами продолжим тему о желчном пузыре. Речь пойдет про осложнения после удаления желчного пузыря. Дело в том, что многие из вас спрашивают, задают вопросы и в личной переписке, и на блоге. Я сама когда-то со всем столкнулась, тоже много было проблем. На все ваши вопросы сегодня отвечает врач Евгений Снегирь, врач с большим опытом работы, который помогает мне комментировать на блоге и отвечать на все вопросы профессионально. Передаю слово Евгению.

Согласно статистическим данным процент осложнений после удаления желчного пузыря невелик. Подсчитано, что если хирург выполнил больше 1000 лапароскопических холецистэктомий, то процент его осложнений составляет менее одного процента. Среднестатистическое число осложнений при лапароскопической холецистэктомии составляет от 1% до 10%. У пациентов периодически возникают вопросы из разряда «а что всё-таки может случиться плохого», поэтому рассмотрим более подробно наиболее часто встречающиеся осложнения после удаления желчного пузыря.

Для начала ответим на вполне законный вопрос: «Осложнения после удаления желчного пузыря возникают исключительно по вине врачей или есть непреодолимые обстоятельства?» Приведём конкретные причины, заметно затрудняющие работу хирургов.

Воспалительная инфильтрация тканей в зоне оперативного вмешательства, например, как это бывает при остром холецистите, заметно затрудняет визуализацию анатомических структур.
Хронический холецистит опасен формированием спаечного процесса и рубцового изменения желчного пузыря, что также может затруднять удаление желчного пузыря. Возможно формирование перегибов желчного пузыря, что делает работу хирургов более сложной.
Анатомическое строение желчного пузыря, желчных протоков и сосудов может быть атипичным и врачам приходиться приложить массу усилий, чтобы выполнить удаление желчного пузыря.
К факторам риска появления осложнений можно отнести пожилой возраст, ожирение, большая длительность заболевания, перенесённые операции на органах брюшной полости.

Теперь перейдём к характеристике наиболее часто встречающихся осложнений.

Кровотечение является самым часто встречающимся осложнением в послеоперационном периоде. Оно может возникать из раны брюшной стенки, из ложа желчного пузыря или из пузырной артерии при соскальзывании с неё клипсы.

Кровотечение из послеоперационной раны может быть обусловлено трудностями при извлечении желчного пузыря из брюшной полости через разрез в брюшной стенке. Этому способствуют большие размеры желчного пузыря и большое количество камней в желчном пузыре.

Кровотечение из ложа желчного пузыря связано с сильным приращением стенки желчного пузыря к ткани печени за счёт тяжёлых воспалительных изменений.

Кровотечение из пузырной артерии возникает при соскальзывании с неё клипсы. Об этапах холецистэктомии мы уже подробно говорили, обсуждая, как происходит удаление камней в желчном пузыре. Так вот, клиппирование артерии выполняется непосредственно перед удалением желчного пузыря, чтобы как раз и избежать кровотечения. Но всё бывает, и при технических трудностях ненадёжно установленная клипса слетает, начинается истечение крови в брюшную полость через повреждённую пузырную артерию. Врачи очень быстро могут диагностировать данное состояние по появлению крови из дренажа, установленного специально для контроля к ложу желчного пузыря.

При наружном кровотечении из раны брюшной стенки тактика наиболее проста. Снова накладываются послеоперационные швы и все проблемы заканчиваются.

При внутреннем кровотечении показана повторная операция – релапароскопия с проведением гемостаза (остановки кровотечения). Если кровотечение было из ложа желчного пузыря, то ложе коагулируют специальным электродом, а если «потекла» пузырная артерия, то на неё повторно устанавливают клипсу. Затем из брюшной полости при помощи отсоса удаляют оставшуюся кровь, ещё раз всё внимательно осматривают и при отсутствии других источников кровотечения повторная операция на этом и заканчивается.

Сразу же ответим на возникающие вопросы.

Насколько опасно послеоперационное кровотечение?

Больной в послеоперационном периоде находится под постоянным наблюдением медперсонала. Как только возникает кровотечение, то сразу же выполняется экстренная операция. Объём кровопотери при быстрой диагностике, как правило, небольшой. Во время повторной операции с целью замещения потерянной крови проводится переливание солевых и коллоидных растворов, при необходимости переливаются компоненты крови – эритроцитарная масса или плазма.

Удлиняет ли срок нахождения в стационаре возникшее кровотечение?

Как правило, нет. Кровопотеря быстро компенсируется переливанием специальных растворов или препаратов крови. На следующий день после ликвидации кровотечения состояние больного уже относительно стабильно.

Нужны ли изменения в диетическом питании после возникшего кровотечения?

Нет, диетическое питание проводится пот тем же принципам, изложенным статье Питание после удаления желчного пузыря.

Желчеистечение – это поступление желчи в брюшную полость в послеоперационном периоде. В норме после удаления желчного пузыря желчь напрямую оттекает из печени в общий желчный проток и далее в двенадцатипёрстную кишку, где и выполняет все свои необходимые для организма функции. При удачно выполненной операции герметичность системы желчеотделения не нарушается, желчь в брюшную полость не поступает, а направляется исключительно туда, куда нужно. При возникновении сложностей во время холецистэктомии герметичность системы желчеотделения нарушается и желчь через возникшие дефекты поступает в брюшную полость.

Желчеистечение может возникать из ложа желчного пузыря, которое, как правило, бывает сильно изменено за счёт воспалительной инфильтрации. Кроме того, источниками поступления желчи в брюшную полость могут быть несостоятельная культя пузырного протока и случайно травмированные в ходе операции внепечёночные желчные протоки.

У читателя сразу же возникает закономерный вопрос: «А какова статистика этого осложнения? Высока ли вероятность, что после операции возникнет это осложнение?»

Нет, наш дорогой читатель, вероятность не столь высока – всего лишь от 0,5% до 1,6%.

Диагноз желчеистечения в послеоперационном периоде ставится достаточно просто. Очень часто в конце операции в брюшную полость к ложу желчного пузыря ставится дренаж – специальная пластиковая трубка для контроля отделяемого из места удаления желчного пузыря. Если после операции хирург заметит отделение желчи по дренажу, то он вовремя сможет заподозрить данное осложнение и принять эффективные меры.

Помочь ему в плане диагностики могут ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ретроградная холедохопанкреатография.

С целью уточнения диагноза иногда требуется и проведение повторной операции – релапароскопии (эндовидеоскопически) или лапаротомии (открытым способом). Во время операции находят источник желчеистечения, при необходимости выполняют повторное клиппирование желчных протоков в ложе желчного пузыря или оставшейся культи пузырного протока.

Если в силу причин произошло травматическое повреждение желчных протоков, то показаны реконструктивные операции по восстановлению их целостности.

Абсцессы возникают вследствие травматического удаления желчного пузыря с нарушением целостности его стенки и попадания инфекции в подпечёночное или поддиафрагмальное пространство. Благоприятствует данному осложнению исходное тяжёлое поражение желчного пузыря (флегмонозный или гангренозный холециститы, эмпиема желчного пузыря).

Диагноз ставится, прежде всего, по клинической картине.

Поддиафрагмальный абсцесс располагается между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени. Прежде всего, отметим, что заболевания желчного пузыря обеспечивают 25% всех диафрагмальных абсцессов, т.е. четвёртую часть, что прямо скажем, достаточно часто.

В клинической картине заболевания будут присутствовать следующие симптомы:

Повышение температуры может достигать 38-39 градусов. Больной человек жалуется на озноб, головную боль, появление болей в мышцах. Приём жаропонижающих препаратов помогает ненадолго.

Учащается дыхание. Чтобы стало легче дышать, больной старается занять вынужденное возвышенное положение в кровати.

3. При осмотре живота доктор может выявить болезненность в области правого подреберья, нижних межреберий и правой половины живота. Если поддиафрагмальный абсцесс достаточно больших размеров, то может определяться асимметрия грудной клетки, возникающая в результате выпячивания нижних рёбер, межреберий и правой половины живота. Очень болезненно поколачивание по рёберной дуге. Путём перкуссии врач может увидеть увеличение размеров печени.

Нередко поддиафрагмальный абсцесс приводит к возникновению правосторонней нижнедолевой пневмонии или плеврита с соответствующей клинической картиной.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса очень помогает РГ – исследование.

Врач – рентгенолог видит высокое стояние правого купола диафрагмы, подвижность диафрагмы резко снижается, она утрачивает свою куполообразную форму. В дополнении снижается прозрачность нижнего лёгочного поля.

Лечение поддиафрагмального абсцесса – оперативное. Во время оперативного вмешательства вскрывается гнойник, к месту гнойника ставится специальный дренаж, в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.

Подпечёночный абсцесс формируется между нижней поверхностью печени и петлями кишечника.

Симптомы подпечёночного абсцесса следующие:

2. При осмотре врач может определить отставание в дыхании правой половины живота, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, боли могут иррадиировать (отдавать) в правое плечо или лопатку. Болезненность в правом подреберье может усиливаться при кашле или глубоком вдохе.

В диагностике помогает компьютерная томография, УЗИ печени, рентгенологическое исследование. При РГ доктор рентгенолог видит высокое стояние купола диафрагмы, уменьшение её подвижности, может быть выпот в правую плевральную полость.

Лечение абсцесса также оперативное. Выполняется вскрытие абсцесса с постановкой сигарообразного дренажа к месту бывшего нахождения гнойника. В послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия. Согласно другой методике осуществляют чрескожную пункцию абсцесса и его дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Как часто встречаются поддиафрагмальные и подпечёночные абсцессы?

Частота возникновения абсцессов составляет 0,18-1,9 % от всех проведённых оперативных вмешательств на желчном пузыре.

При образовании абсцесса обязательно ли выполнять повторную операцию? Может всё сможет «рассасаться» само?

Дело в том, что наличие даже отграниченного гнойника в брюшной полости опасно распространением инфекционного процесса по всей брюшной полости, формированием перитонита и межкишечных абсцессов. Поэтому, не дожидаясь дальнейшего ухудшения состояния больного, выполняется экстренная операция: удаляется гнойник, надёжно промывается брюшная полость дезинфицирующими растворами.

Подпечёночные и поддиафрагмальные абсцессы сильно удлиняют срок нахождения в стационаре?

Да, конечно, формирование гнойника в брюшной полости – дело серьёзное. Поэтому больной должен подольше находиться под наблюдение врачей в раннем послеоперационном периоде. Назначается курс антибактериальной терапии, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия. При возникновении подобной ситуации полечиться нужно будет интенсивно.

Иногда происходит нагноение послеоперационных ран – проколов на брюшной стенке, оставшихся после введения хирургического инструментария в брюшную полость. Особенно часто это осложнение возникает при тяжёлых деструктивных формах холецистита (флегмонозном и гангренозном холецистите), когда возникают трудности с извлечением желчного пузыря из брюшной полости.

В таком случае распускают наложенные швы, нагноившаяся рана промывается дезинфицирующими растворами. При отсутствии иммунодефицита, как правило, с нагноением удаётся быстро справиться

Как часто возникает нагноение послеоперационных ран?

По данным различных авторов частота колеблется от 0,6 до 6%.

Как самому избежать нагноения послеоперационных ран?

Во время пребывания в стационаре послеоперационные раны будут надёжно обрабатываться хирургическими сёстрами, поэтому особенно беспокоиться не стоит. После снятия швов, что примерно происходит через неделю после операции, уже можно безбоязненно принимать душ или ванну.

Итак, мы поняли, что осложнения после удаления желчного пузыря возможны, вероятность их возникновения в опытных руках хирурга не столь высока. Выбор надёжной клиники с опытными квалифицированными врачами – главное условие предотвращения подобных ситуаций.

Автор статьи врач Евгений Снегирь, автор сайта Лекарство для души

Я благодарю Евгения Снегиря за такую подробную информацию. Надеюсь, что у вас все будет хорошо после операции.

Все наши рекомендации также вы можете прочитать в книге «Диета после удаления желчного пузыря в вопросах и ответах», которую мы написали вместе с Евгением. Книга вышла в электронном виде. Книга очень содержательная и объемная. В книге мы рассказываем как навсегда избавиться от страха после перенесенной операции, сделать свое меню разнообразным, а жизнь — счастливой. Настольное пособие для всех, кто пережил операцию после удаления желчного пузыря.

Если вы хотите приобрести эту книгу, пройдите по этой ссылке.

Если у вас есть проблемы с желчным пузырем, вы хотите получить дополнительную информацию, заходите на блоге в рубрику Желчный пузырь.

А для души я предлагаю послушать сегодня Мы в этой жизни только гости . Татьяна Снежина. Удивительная песня…А слова какие…

Желаю всем здоровья, настроения и радости жизни. Желаю всем не только слышать друг друга, но и слУшать… Надеюсь, что в вашей жизни именно все так.

Диета после удаления желчного пузыря Решила поделиться с вами простыми рекомендациями по поводу того, какую надо соблюдать диету после удаления желчного пузыря. Дело в том, что почти 15 лет…

Питание после удаления желчного пузыря Дорогие читатели, сегодня у меня не совсем обычная статья. Расскажу немного предисторию. Больше 15 лет прошло с тех пор, как мне удалили желчный пузырь….

Диетическое питание после удаления желчного пузыря Дорогие читатели, сегодня я продолжаю тему, начатую на своем блоге совместно с врачом Евгением Снегирем. Статья будет для тех, кто перенес операцию на желчном…

Как заказать книгу «Диета после удаления желчного пузыря в вопросах и ответах» ИринаДорогие читатели, мы с Евгением Снегирем выпустили книгу «Диета после удаления желчного пузыря в вопросах и ответах». Эта книга — практическое пособие для всех, кто…

настойка элеутерококка для детей Повышать иммунитет ребенку лучше натуральными средствами, такими как элеутерококк. Поэтому рекомендуется настойка элеутерококка для детей, которые посещают детские сады, где высок риск ОРВИ.

Загадки про Деда Мороза для зимних развлеченийПоследствия удаления желчного пузыря. Постхолецистэктомический синдромКак жить после удаления желчного пузыря?Операция по удалению желчного пузыряДиета и питание после удаления желчного пузыряДиета после удаления желчного пузыря

Иван – чай. Полезные свойства. Противопоказания
Как заваривать иван — чай. Лечебные свойства. Применение
Ромашка

источник