Околочелюстных флегмон и абсцесс

О патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов

При распространении инфекции из первичного очага (из челюстной кости при остеомиелитах или лимфатических узлов при лимфаденитах) в окружающие мягкие ткани в последних возникают различные по локализации и по тяжести клинического течения воспалительные процессы. Такие процессы, распространяясь либо по продолжению, либо по лимфатическим или венозным сосудам, могут протекать в мягких тканях по типу воспалительных инфильтратов без гнойного расплавления тканей или в виде абсцессов, а также дают картину разлитого гнойного воспаления (флегмоны), захватывающего те или иные участки мягких тканей лица, околочелюстной области, шеи и т. д. (рис. 14).

Препятствием для распространения и развития гнойных процессов в мягких тканях могут быть мышцы, апоневрозы, фасции. Тем не менее вышеуказанные анатомические образования зачастую недостаточны для ограничения процесса. Его развитие в основном зависит от иммунобиологических свойств организма и патогенности возбудителя.

Под абсцессом, как известно, подразумевается ограниченное скопление гноя в тканях и органах в результате гнойного воспаления. При этом ткани в очаге сдавливаются, подвергаясь дегенерации и некрозу; под влиянием ферментов ткань в центре очага расплавляется и образуется гнойник. Размеры таких гнойников различны и зависят в основном от реактивности организма больного, характера инфекции, плотности или рыхлости ткани в очаге и других причин. При этой форме процесса по периферии образуется ограничительный барьер в виде грануляционного вала, благодаря которому всасывание продуктов распада ограничивается (поэтому интоксикация уменьшается). Характерным симптомом образовавшегося абсцесса является, кроме всего прочего, наличие флюктуации.

Флегмоны характеризуются разлитым гнойным воспалением клетчатки — подкожной, межмышечной, межфасциальной и т. д. Между абсцессами и флегмонами стоит ряд обычно наблюдаемых переходных форм. В зависимости от вирулентности и характера инфекции (аэробной, анаэробной, смешанной) и в особенности от реактивности организма больного флегмона дает своеобразную клиническую картину. Слабая резистентность клетчатки является одним из причинных факторов распространения инфекции при соответствующих условиях, а наличие отверстий и пространств в фасциях и между мышцами способствует развитию межмышечных или субфасциальных флегмон. Микробы и их токсины, а также продукты распада белков в очаге являются раздражителями центральной нервной системы. От интенсивности ответной реакции больного зависит характер и течение процесса. Здесь следует отметить, что значительное количество флегмон челюстно-лицевой области и шеи имеет печальное преимущество (по тяжести течения) перед флегмонами в других областях тела. Это можно объяснить тем, что кроме общей интоксикации, истощения организма, угрозы сепсиса — явлений, которые наблюдаются во многих случаях и при флегмонах другой локализации, флегмоны челюстно-лицевой области, в том числе и околочелюстные, создают затруднения при жевании, глотании и зачастую при дыхании. Последнее нарушает нормальный процесс кислородного обмена, а невозможность отхаркиваться создает в некоторых случаях склонность к аспирационным пневмониям. К счастью, далеко не все флегмоны этой области пользуются такой печальной репутацией. В одних случаях они имеют бурное клиническое течение с тенденцией к прогрессирующему распространению, в других — протекают значительно спокойнее, с тенденцией к отграничению. Чаще всего околочелюстные флегмоны сопутствуют остеомиелитам челюстей, но могут протекать и без остеомиелитического процесса. Флегмоны, развившиеся в результате остеомиелита челюстей, называются остеофлегмонами, а возникшие в результате воспалительного процесса в лимфатических узлах,— аденофлегмонами.

Рационально ли такое деление? Думаем, что рационально.

Следует сказать, что чаще околочелюстные флегмоны бывают зубного происхождения, так как причинный фактор в той или иной степени связан с зубом — периодонтитом, периоститом, одонтогенным остеомиелитом, перикоронаритом, нагноившейся околокорневой кистой, воспалительной формой пародонтоза и т. д. Клиническая практика учит, что если инфекция при этом распространяется по лимфатической системе, то клиническое течение такого флегмонозного процесса (аденофлегмона) обычно протекает при прочих равных условиях медленнее и менее бурно в сравнении с остеофлегмонами. Это можно объяснить тем, что при распространении инфекции по лимфатической системе лимфатические узлы (подчелюстные, подподбородочные, шейные и т. д.), куда в первую очередь поступает инфекция, сами реактивно воспаляются (лимфадениты) и на некоторое время задерживают и частично обезвреживают инфекцию (первый этапный фильтр). Иммунная роль лимфатических узлов при этом проявляется в том, что замедленный ток жидкости в них позволяет ретикулярному аппарату выполнить свою фагоцитарную функцию. В дальнейшем же, если инфекции удается прорвать капсулу этого лимфатического узла и вовлечь в процесс соседние узлы, в воспалительный процесс вовлекается и окружающая их клетчатка, которая спаивает несколько воспаленных лимфатических узлов в одну плотную массу. В таких случаях в пораженной области появляется плотный, ограниченный, болезненный инфильтрат, то есть то, что мы обычно рассматриваем как периаденит. Если инфекция при периаденитах распространяется и проникает в соседние топографо-анатомические области, имеющие клетчатку, то возникает картина аденофлегмоны. Такие аденофлегмоны особенно на ранней стадии развития при правильном лечении могут иметь благоприятный исход и без оперативного вмешательства. Если же инфекция при этом приобретает тенденцию к прогрессированию, то необходимо оперативное вмешательство.

По вопросу о классификации флегмон М. Б. Фабрикант пишет: «Мне казалось бы, что рациональнее всего было бы делить околочелюстные флегмоны точно так же, как это делается и в отношении флегмон в других частях туловища, на две группы: флегмоны подкожной клетчатки и межмышечные флегмоны. Флегмоны подкожной клетчатки могут быть и отграниченными, и разлитыми, а межмышечные флегмоны всегда имеют разлитой характер. Пока флегмонозный поверхности processus frontosphenoidalis скуловой кости». Важно заметить, что жировое тело Биша, заполняющее пространство в толще щек между жевательной и щечной мышцами, идет в виде отростка под скуловую дугу и переходит по переднему краю височной мышцы и под нею в височное пространство. Этот жировой комок служит, как показывают клинические наблюдения, хорошим проводником при распространении инфекции. В. Ф. Войно-Ясенецкий далее указывает, что когда он сделал укол, какой производится при обычной мандибулярной анестезии, окрашенный желатин попал к lingula, а затем, выполнив весь верхний отдел парафарингеального пространства, проник в fossa pterygopalatine и вышел вдоль a. maxillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь желатин расположился так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, то есть вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа околоушной железы в окологлоточное пространство. Через эту щель желатин широко проникал в окологлоточное пространство, дно полости рта и ложе подчелюстной слюнной железы.

Таковы в основных чертах экспериментальные данные, полученные В. Ф. Войно-Ясенецким. Эти данные имеют исключительно важное значение для клиники.

Имеют также весьма важное клиническое значение топографо-анатомические исследования Г. Д. Житницкого, который показал, что в непосредственной близости к нижнему зубу мудрости и ретромолярной области располагается рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка. Инъецируемые в эту область рентгеноконтрастные вещества распространяются в различные области; наружную и внутреннюю поверхность тела и ветви нижней челюсти, проникают в клетчатку челюстно-язычного желобка, поднижнечелюстного треугольника, крыловидночелюстного и окологлоточного пространства, перитонзиллярную область и т. д.

Многочисленные клинические наблюдения убедили этих авторов в том, что у большинства больных с флегмонозными процессами челюстно-лицевой области инфекция распространяется по тем анатомическим путям, по которым распространяется контрастное вещество в эксперименте. Мы, однако, как и некоторые другие авторы, считаем, что не следует полностью переносить данные механического распределения рентгеноконтрастных веществ (в эксперименте) в клинику, на больных. Ведь человеческий организм динамичен, имеет свои индивидуальные анатомические особенности, свои биологические законы. В нем не все так просто, как при моделировании в эксперименте. Тем не менее наблюдения свидетельствуют, что во многих случаях основным местом возникновения, развития и распространения гнойно-воспалительных процессов служит именно рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка. Гнойный процесс может поражать клетчатку вокруг сосудов и нервов, распространяясь в отдаленные области.

Микробным возбудителем гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще всего бывает стафилококк, реже — стрептококк. По данным И. И. Гетьмана, при нагноительных процессах наиболее часто обнаруживались патогенные (32,8 %) и непатогенные (52 %) стафилококки. Стрептококки высевались значительно реже (5,7 %). По данным Goldberg, отношение числа стрептококков к стафилококкам раньше было примерно 80 : 20, затем в одонтогенных абсцессах стали находить 45 % стафилококков, а у госпитализированных больных — еще больше. Могут быть, конечно, и другие виды, как, например, диплококки, пневмококки, кишечная палочка и др.; теперь эти микробы обнаруживаются как в отдельности, так и в симбиозе с другими видами, но в незначительных количествах. В некоторых случаях к обычным пиогенным микробам присоединяется (во время перевязок) вторичная инфекция в виде различных спирохет, палочек Винцента, анаэробных микробов и т. д.

Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что микрофлора при одонтогенных флегмонах довольно часто идентична с микрофлорой первичного очага — инфицированных корней зубов, их периапикальных тканей, а также микрофлорой других причинных факторов этой флегмоны.

Несмотря на то что в специальных руководствах, в основном с дидактической целью, раздельно описываются флегмоны с различными локализациями, например щечные, флегмоны подглазничной, височной, подчелюстной областей и т. д., в клинической практике редко встречаются флегмоны челюстно-лицевой области со строго очерченными границами одной какой-нибудь топографо-анатомической области. Гнойно-воспалительный процесс, часто протекающий по типу разлитой флегмоны, захватывает одновременно несколько топографо-анатомических областей.

В последние годы при сравнительно тяжелых формах флегмон чаще стали наблюдаться тромбозы и проникновение процесса в мозговые синусы.

источник

Абсцесс (abscessum)— это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей.

Флегмона (phlegmona)— это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.

Классификации гнойно — воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу.

абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти(подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба);

абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти(подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки);

абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов);

абсцессы и флегмоны языка и шеи.

С точки зрения анатомо-топографической локализации одонтогенных абсцессов и флегмон ГА. Васильев и Т.Г. Робустова (1981) условно делят их на 2 группы.

/. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1) тканей, прилегающих к нижней челюсти; 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на:

• поверхностные ( а- подглазничная, щечная; б- поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области);

• глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).

//. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея),абсцессы и флегмоны языка.

По тяжести течения болезнибольных с флегмонами условно делят на три группы:

1-я группа (легкая) — больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;

2-я (средней тяжести) — больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;

3-я — тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюст-но-лицевой области и шеи Ю.И. Бернадский (1985) делит на 8 групп:

одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита; мукостоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов;

саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

тонзиллярно-глоточные; риногенные и отогенные.

По характеру экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-геморрагические, гнилостно-некротические и т. д.)

Микроорганизмы, которые высеяны из гнойных очагов у больных одонтогенными абсцессами были представлены как аэробной (94,5%), так и анаэробной (5,5%) микрофлорой. Монокультуры бактерий встречались чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,3%), Среди аэробов наиболее часто встречались золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже — стрептококк (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3,8%). Гра-мотрицательные анаэробы (вейлонеллы, бактероиды) и грамположительные анаэробы (эубактерии) находились только в ассоциативных связях с аэробными микробами.

Клиника: Клинически при возникновенииабсцессовнаблюдается уплотнение тканей, которое сопровождается появлением припухлости лица и шеи. Над областью гнойника нередко появляется гиперемия кожи. Если гнойный процесс расположен в глубоких участках челюстно-лицевой области (крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, крылонёбная и подвисочная ямка и др.), то воспалительные изменения со стороны кожных покровов отсутствуют. Процесс образования абсцесса заканчивается на 5-7-е сутки, общие и местные симптомы уменьшаются, боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго не заживающий свищ при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу (особенно у ослабленных больных).

Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации.Он возникает в результате наличия гноя, заключенного в полость с эластичными стенками, которые передают толчок от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует при локализации абсцесса на большой глубине, особенно под слоем мышц.

При ограниченном гнойном воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи клинические симптомы интоксикации выражены обычно умеренно, а при вяло развивающемся процессе они могут отсутствовать.

Это является особенностью абсцесса как гнойного процесса, отграниченного от окружающих тканей пиогенной мембраной — внутренней стенкой гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно- некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих мягких тканей создаватьгрануляционный валявляется проявлением нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного воспаления, а также является проявлением неспецифической реактивности, которая определяется нормальным состоянием физиологических систем здорового организма. В тканях челюстно-лицевой области пиогенная мембрана тонкая и не везде чётко определяется.

Одонтогенные флегмоны характеризуются такими же местными и общими симптомами, какие наблюдаются и при одонтогенных абсцессах, только в более выраженной степени. К местным признакам относятся: обширная припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов и разлитой, плотный, болезненный инфильтрат. В дальнейшем появляется флюктуация. Самопроизвольная боль усиливается, наблюдается повышение местной температуры. Нарушается функция глотания, жевания и речи, а в некоторых случаях и дыхания. Выраженность местных симптомов зависит от остроты воспалительного процесса и локализации гнойного очага.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма: высокая температура тела (до 39-40(С), лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие цифры СОЭ (до 55 мм/час) и др. Согласно данным И.А. Быковой и соавт. (1987), анемия при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи, более чем у половины больных не связана с дефицитом железа сыворотки крови. Снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации.

Абсцессы следует дифференцироватьс туберкулезными поражениями лимфатических узлов и лицевых костей, с актиномикозами шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).

Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:

1) воздействие на возбудителя;

2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.

Лечение. При абсцессах — покой, постельный режим, согревающие компрессы с мазью Вишневского. Под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация), разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрываются остроконечным скальпелем (необходимо учитывать расположение кровеносных сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных желез). После разреза и эвакуации гноя рану дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим наложением повязок с антисептиками и гипертоническими растворами. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты. Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.

Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.

Рекомендуется щадящая диета, богатая витаминами.

Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.

Лечение при флегмонах требует от врача специального опыта, поэтому больных следует незамедлительно направлять в специализированные стоматологические учреждения. В стационаре (чаще под общим наркозом) производится вскрытие флегмон широкими разрезами, после чего тупым путем расслаиваются мышцы и фасции на всю глубину очага поражения, что создает условия для максимального оттока экссудата, Рана дренируется, накладываются повязки с антисептическими и гипертоническими растворами. Назначаются инъекции антибиотиков, сульфаниламиды, специальная диета.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области возникаютпри затрудненном прорезывании зубов мудрости или распространяются из щечной области и околоушной слюнной железы.

Клиническая картина.Наблюдаются припухлость в околоушно-жевательной области, боль, ограниченное открывание рта, гиперемия кожи. Имеется тенденция к распространению процесса в височную и подвисочную области. Если очаг воспаления расположен глубоко, то гиперемии кожи может и не быть, но характерно резкое ограничение открывания рта.

Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс и флегмона щечной области возникают при распространении гнойного процесса при периостите от коренных зубов верхней и нижней челюстей.

Клиническая картина. При остро развивающемся абсцессе щечной области отмечаются пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают отек окружающих тканей, асимметрия лица. В толще щеки при ощупывании определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком. Через 3- 5 дней происходит размягчение инфильтрата.

При флегмоне щеки вначале возникает большой инфильтрат с выраженной припухлостью окружающих тканей. Наблюдаются резкая асимметрия лица, отек века, глазная щель сужена или закрыта, носогубная складка сглажена, слизистая оболочка щеки отечна, на ней видны отпечатки зубов. Температура тела до 39-40 О С. Возможно распространение гнойного процесса в клетчатку, расположенную в области жевательной мышцы, подвисочной и височной областях, а также на крыловидно-челюстное пространство.

Лечение. Вскрытие абсцесса. При флегмоне необходимо направить больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс крыловидно-челюстного пространства возникает при затрудненном прорезывании зуба мудрости как осложнение остеомиелита нижней челюсти.

Клиническая картина.Прощупывается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Характерны затрудненное болезненное глотание, резкое ограничение открывания рта.

Лечение.Производят проводниковое обезболивание, затем разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, затем тупо расслаивают ткани в направлении ветви нижней челюсти, При неэффективности внутриротового разреза производят чрезкожный разрез в области угла нижней челюсти, из которого тупым путем проникают в крыловидно-челюстное пространство к гнойнику.

Абсцесс твердого нёба возникает при распространении инфекции от корней зубов верхней челюсти.

Клиническая картина.Ограниченная припухлость, гиперемия слизистой оболочки твердого нёба, резкая болезненность при пальпации, возможна самопроизвольная боль. Температура повышена до 38 о С.

Лечение.Вскрытие абсцесса разрезом до кости, дренирование раны резиновой полоской. После стихания воспалительного процесса — лечение или удаление причинного зуба.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространствав начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7–8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло-марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1–2 трубки.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства – 6–8 дней, окологлоточного пространства – 12–14 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства – 10–12 дней, окологлоточного – 16–18 дней.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ

А в т о р ы : проф. О.П. Чудаков, доц. Н.Н. Черченко, доц. Л.И. Тесевич, асс. Т.Л. Механик, асс. Т.Г. Копачева

Р е ц е н з е н т ы : зав. каф. терапевтической стоматологии доц. А.Г. Третьякович; зав. каф.хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, проф. А.С. Артюшкевич

Утверждено советом университета в качествепособия 29.10.2003, протокол № 2

Абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти:пособие / А 17 О.П. Чудаков, Н.Н. Черченко, Л.И. Тесевич и др. – Мн: БГМУ, 2003. – 28 с.

Cодержится план изучения темы и блок современной информации по диагностике, клинической картине процессов в тканях около нижней челюсти, профилактике.

Предназначено для студентов стоматологического факультета.

Оформление . Белорусский государственный

медицинский университет, 2003

Чудаков Олег Порфирьевич Черченко Наталья Николаевна Тесевич Леонид Иванович и др.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Ответственная за выпуск Н.Н. Черченко Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка О.Н. Быховцевой

Подписано в печать ___________. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. ______ л.______. Тираж _____ экз. Заказ _______. Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.02.

220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

Цель занятия : на основании анализаданных и результатов обследования специальными методами научиться диагностировать воспалительные заболеванияобласти, проводить их дифференциальную диагностику, составлять план обследования и лечения, предотвращать возможные осложнения.

1. Научиться составлять план обследования больных с воспалительными заболеваниями области.

2. Научиться собирать жалобы, анамнез болезни, выявлять ранние клинические симптомы, характерные для абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти.

3. Научиться читать рентгенологические признаки деструктивных процессов в костной ткани нижней челюсти.

4. Научиться оценивать тяжесть течения болезни воспалительного генеза

и предотвращать возможность развития осложнений.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов:

анатомию нижней челюсти; кровоснабжение головы и шеи;

пути регионарного лимфооттока от органов головы и шеи; мышцы в области нижней челюсти;

пространства в области нижней челюсти.

лучевая диагностика деструктивных процессов в нижней челюсти.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1. Анатомические особенности строения нижней челюсти.

2. Какие сосуды кровоснабжают нижнюю челюсть?

3. Назовите пути лимфооттока от нижней челюсти.

4. При отеке мягких тканей наблюдается ли изменение цвета кожных по-

5. Какие общие осложнения могут наблюдаться у пациентов с воспалительными процессами в костях лицевого скелета?

6. Какую информацию о пациенте с воспалительным процессом околочелюстных тканей нижней челюсти дают лабораторные исследования?

7. На какие основные группы подразделяются современные виды оперативных вмешательств в зависимости от особенностей приемов вхирургии?

8. Перечислите методы исследования и инструменты, используемые для обследования больного с хирургической патологией области.

9. Назовите номер учетной карты диспансерного наблюдения.

Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани.

Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего характера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрицательные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства трихомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.

Источники инфекции: одонтогенные;

пародентальные — карманы (десневые, костные); стоматиты, глосситы; воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты;

саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез; — крипты миндалин, аденоидные вегетации

риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии;

отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихондрит, мезо- и эпитемпанит);

фурункулы, карбункулы, инфекции извне.

Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой регуляции.

На сегодняшний день у всех больных с абсцессами и флегмонамиобласти источники инфекции имеют одонтогенную природу. Чаще наблюдаются у лиц в возрастелет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на

период года. Развитие и течение острых заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных сил организма, состояния различных органов и систем организма, а такжеособенностей тканейобласти. Все перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормергический, гиперергический, гипергический, анергический.

Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограниченным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава периферической крови т. д., не носит остро выраженного характера. Такая нормергическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватным лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно.

Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележащие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.

Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма; такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса.

При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к прорыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки и создании хорошего раневого оттока; при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Методология — учение об общих принципах и методах познания. Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом

материализме, использует принципы гносеологии и логики, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез.

При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование больного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на практике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного; построение диагноза (диагностической формулы); применение диагноза в интересах лечения пациента и проверка его истинности; прогноз заболевания.

В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных этапа: аналитический и синтетический.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных,методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе возможна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру

операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов:

I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии.

II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, информации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жизненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д.

III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных симптомов, установление их достоверности.

IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости. V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важ-

VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патогенезе симптома.

Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий).

Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последовательные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам; установление частных диагнозов; их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез.

Второй этап — выделение из общей сложной картины болезни комплексов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболевании.

Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза симптомов в «картину» одного заболевания.

Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественного, необходимого и случайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обоснования различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.

Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболевании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов.

Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения конкретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — устанавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального диагноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося специфическим именно для данного заболевания.

Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и проверенное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса; специфичность патогенеза заболевания.

Формулирование клинического диагноза основывается на единых правилах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде определенной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации болезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим патогенезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам.

Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает:

уточнение локализации и характера воспалительного процесса; оценку вирулентности инфекционного начала;

оценку типа ответной реакции организма (нормергическая, гиперергическая, гипоергическая);

выявление осложнений.

Все абсцессы и флегмоны области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии.

При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциальноклетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойновоспалительного очага, а также на нарушение функции (funcio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а нередко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.

Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмонытельного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта.

Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.

Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного открывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвижения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить локализацию очага воспаления.

Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Проявление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии.

Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших антибактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонного возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стертыми и мало выраженными.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергической, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические показатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.

Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гнойный, осуществляют диагностическую пункцию с дальнейшим микробиологическим исследованием пунктата.

Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глубину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала проводится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих реакций организма.

Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятельности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но-

источник

Абсцесс — ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости. Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области могут быть одонтогенной и неодонтогенной природы. Чаще входными воротами инфекции являются дефекты твердых и мягких тканей зуба и краевого периодонта. Поэтому такие абсцессы и флегмоны называют одонтогенными. Если абсцессы и флегмоны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение, то их называют остеогенными или остеофлегмонами. Абсцессы и флегмоны, возникающие в результате инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой полости рта, а также осложнения таких заболеваний, как фурункулез, сиаладенит, язвенный стоматит и другие, относятся к неодонтогенным. Принято различать: абсцесс и флегмону подглазничной области; абсцесс и флегмону скуловой области; абсцесс и флегмону глазницы; абсцесс и флегмону щечной области; абсцесс и флегмону подвисочной и крылонебной ямок; абсцесс и флегмону височной области; абсцесс и флегмону околоушно-жевательной области; абсцесс и флегмону позадичелюстной области; абсцесс и флегмону крылочелюстного пространства; абсцесс челюстно-язычного желобка; абсцесс и флегмону окологлоточного пространства; абсцесс и флегмону подбородочной области; абсцесс и флегмону поднижнечелюстной области; флегмону дна полости рта; гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта (анаэробная инфекция); абсцесс и флегмону языка; абсцесс твердого неба.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области проявляются рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, а также местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага гнойного воспаления. Заболевание чаще начинается внезапно. Явления воспаления быстро нарастают. В результате интоксикации организма появляется головная боль, нарушаются сон, аппетит, повышается температура тела. В тяжелых случаях возникает озноб, резко ухудшается общее состояние. В периферической крови определяются лейкоцитоз, нейтрофилез. В сыворотке крови выявляется С-реактивный белок. Развивающейся флегмоне свойствен диффузный болезненный инфильтрат, сверху покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой. По мере дальнейшего развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется расплавление ткани — флюктуация. При глубоко расположенных гнойниках эти местные признаки менее выражены.

Для большинства флегмон характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение жевания, глотания, речи и дыхания. При вовлечении в процесс жевательных мышц возникает сведение — контрактура челюстей. Проявления заболевания зависят от локализации флегмоны в одном, двух, трех или более клетчаточных пространствах.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При поверхностном расположении гнойных очагов, определение последних трудностей не вызывает, тогда как распознавание глубоких гнойников нередко требует проведения диагностической пункции. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с фурункулом и карбункулом лица в начальной стадии болезни; рожистым воспалением; острым воспалением околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез; нагноившимися срединной и боковыми кистами шеи; специфическими хроническими воспалительными процессами; опухолевыми образованиями.

При абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области проводится комплексное лечение. Оно включает хирургическое вмешательство (хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага в целях обеспечения эвакуации гноя и очищения гнойной раны); антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, общеукрепляющую терапию; физиотерапию (токи УВЧ, СВЧ). После стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов назначают лечебную физкультуру.

источник

Околочелюстная флегмона — острое инфекционное заболевания, которое характеризуется распространением инфекции в подслизистом, подкожном слое челюстно-лицевой области с последующим расплавлением тканей. Движение инфекционного агента происходит в толще подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего не возникает ограничения воспалительного процесса от здоровых тканей. Воспалительный экссудат при этом пропитывает клетчатку, расслаивает элементы ткани, вызывая их некроз. Зависимо от характера, выраженности процесса, различат гнойную, гнилостную, серозную, некротическую формы флегмон. Данная патология может наблюдаться у любого человека, однако чаще страдают люди с ослабленной иммунной системой: пациенты, страдающие наркоманией, алкоголизмом, иммунодефицитом.

Возникновению флегмоны челюстно-лицевой области может послужить проникновение стафилококковой, стрептококковой инфекции, синегнойной, кишечной палочки, протея вульгарного, зубной спирохеты и др. Важное значение для течения заболевания и прогноза имеет вирулентность микроорганизмов.

Этиологический фактор зависит от первичной локализации воспалительного очага.

Выделяют одонтогенный путь возникновения флегмоны — в этом случае инфекция попадает через дефекты твердых или мягких тканей, краевого перидонтита, пульпита.
Остеогенные флегмоны возникают на фоне остеомиелита, значительно осложняют лечение основного заболевания. На образование флегмоны может повлиять наличие гнойничковых заболеваний на поверхности кожи.
Также инфекционный агент может попадать в толщу тканей гематогенным, лимфогенным путем.

Выделяют группу общих симптомов, а также жалобы, относящиеся непосредственно к локальным изменениям.

К общим симптомам относятся:

общая слабость;
утомляемость;
недомогание;
потливость;
повышение температуры тела;
снижение трудоспособности;
головная боль;
боль в глазных яблоках;
тошнота;
одышка смешанного характера;
бессонница;
отсутствие аппетита.

болевые ощущения в месте воспаления;
повышенное слюноотделение;
нарушение подвижности нижней челюсти;
отечность в месте воспаления;
увеличение региональных лимфатических узлов;
гиперемия в месте воспаления;
флюктуация в области распространения гнойного процесса;
нарушение голоса;
болезненность при глотании, жевании пищи;
нарушение дыхания;
асимметрия лица.

Достаточно часто образование флегмоны происходит внезапно, от нескольких часов и до 2-3 суток. Место инфильтрации плотное при пальпации, в дальнейшем, при расплавлении тканей, воспалительный инфильтрат размягчается может наблюдаться симптом флюктуации, присоединяются общие, местные симптомы. Клиническая картина зависима от этиологического фактора, тяжести, длительности процесса, напряженности иммунитета.

Прежде всего, для диагностики околочелюстной флегмоны необходим тщательный сбор жалоб, истории заболевания, жизни, осмотр места поражения. Очень важно выяснить длительность течения заболевания, лечение, которое принимал пациент до обращения к врачу. При осмотре врач, как правило, выделяет основные признаки воспаления: отечность/ инфильтрацию, гиперемию пораженного участка, местное повышение температуры, боль при пальпации челюстно-лицевой области, нарушение функции данной части лица (болезненность при открытии рта, нарушение акта глотания, изменение голоса). Также при осмотре можно выделить область флюктуации (наличие гноя в подкожном пространстве вызывает его колебание при перкуссии пальцем в зоне поражения).

Диагностический алгоритм включает в себя забор клинического, биохимического анализа крови. В клиническом анализе крови проявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При продолжительном течении заболевания может наблюдаться анемия, токсическая зернистость нейтрофилов. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня С реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот. В тяжелых случаях наблюдается диспротеинемия, повышение печеночных, почечных показателей.

В некоторых случаях целесообразно проведение ультразвукового исследования пораженного участка, рентгенографии челюсти (при остеомиелите). Проиводится посев крови на стерильность на высоте лихорадки для определения тяжести процесса (наличие септического поражения крови). При глубоком расположении гнойника нередко проводится пункция с целью верификации диагноза. В случае расхождения гноя за пределы челюстно-лицевой области, проводят компьютерную томографию пораженной области (шея, грудная клетка) с целью определения уровня расплавления мягких тканей, движения гнойных масс.

Дифференциальная диагностика околочелюстной флегмоны проводится с абсцессом, карбункулом, фурункулом, рожистым воспалением, нагноившимися кистами челюстно-лицевой, шейной областей, воспалением околоушных, поднижнечелюстных слюнных желез.

Ведение пациентов с околочелюстными флегмонами предполагает консервативные или хирургические методы лечения.

десенсибилизирующая терапия;
дезинтоксикационные препараты;
антибактериальное лечение (назначаются две и более группы антибиотиков, в зависимости от тяжести протекания заболевания);
иммуностимуляторы;
общеукрепляющие препараты.

Хирургическое лечение предполагает санацию очага воспаления с последующим дренированием с целью определения количества выделяемого гноя. Методика оперативного лечения будет зависеть от локализации воспалительного процесса. Если распространение инфекции произошло за пределы челюстно-лицевой области, то проводят широкий доступ с дренированием шейной области. Осложнение околочелюстной флегмоны медиастинитом предполагает проведения торакотомии.

В современных клиниках лечение околочелюстной флегмоны проходит успешно, однако присоединение дополнительной инфекции, развитие осложнений значительно ухудшает прогноз заболевания.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник