Оказание неотложной помощи при абсцессе

Представляет собой гнойное расплавление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией, фасцией и клетчаткой, окружающей сосудистонервный пучок шеи. Встречается особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2-3 лет, редко у взрослых. В детском возрасте обычно возникает после инфекционных заболеваний — острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины. У взрослых наблюдаются заглоточные абсцессы специфического характера (при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника).

Причинами возникновения заглоточного басцесса могут быть также кариес зубов, гнойное воспаление среднего уха, мастоидит, травмы задней стенки глотки. Иногда он возникает после тонзиллэктомии, аденоидэктомии. Заглоточный абсцесс может осложниться гнойным медиастинитом.

Заглоточный абсцесс, как правило, протекает остро, но может иметь подострое, скрытое и хроническое течение. При остром течении заболевания и локализации абсцесса в среднем отделе глотки ранним и ведущим симптомом является боль при глотании, сопровождающаяся у детей младшего возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания груди. Характерна высокая температура тела — 3839 °С.

При расположении абсцесса в верхнем отделе глотки имеет место затруднение носового дыхания на фоне повышения температуры тела, сопровождающееся у детей старшего возраста и у взрослых гнусавостью. При абсцессе в нижнем отделе глотки гортанной части ее — появляется затруднение дыхания, особенно при вертикальном положении больного.

Постоянный симптом заглоточного абсцесса припухание, болезненность лимфатических узлов зачелюстной области и боковых верхних шейных, вследствие чего появляется вынужденное положение головы (наклон в больную сторону). При фарингоскопии определяется гиперемированное округлое или овальной формы асимметрично расположенное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко флюктуирующее при пальпации.

При локализации абсцесса в верхнем отделе глотки такое выпячивание видно при задней риноскопии, при локализации в гортаноглотке — при непрямой ларингоскопии. У детей младшего и среднего возраста абсцесс может быть виден, если приподнять шпателем край мягкого неба и отдавить язык книзу и кпереди. Изменения в крови: лейкоцитоз (16,10/л и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ (до 50 мм/ч).

При остром развитии заглоточного абсцесса показано его вскрытие. Одновременно назначают инъекции антибиотиков внутримышечно, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие средства.

Вскрытие абсцесса производят через рот. Под контролем зрения и отдавливая шпателем язык, скальпелем, лезвие которого, кроме конца, обернуто лейкопластырем, производят вкол на глубину около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания абсцесса. После этого к разрезу подводят наконечник электроотсоса или быстро наклоняют голову сольного вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения асфиксии.

Хронические специфические «холодные» заглоточные абсцесс натечного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а на фоне противотуберкулезного или антисифилитического лечения производят повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфических лекарственных растворов.

Госпитализация — в оториноларингологическое или хирургическое отделение для наблюдения и проведения проитвовоспалительной терапии.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

источник

Абсцесс возникает преимущественно в подкожной клетчатке и реже в различных внутренних органах: в легком, печени и других. В зависимости от расположения абсцессов их делят на поверхностные (в подкожной клетчатке) и глубокие (в глубже лежащих органах или тканях).

Абсцесс причины. Причины возникновения абсцессов весьма разнообразны. Среди них наиболее частыми являются:

1) попадание и дальнейшее развитие гноеродных микробов (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка) в подкожную клетчатку извне при различных, иногда незначительных повреждениях кожи (ссадины, ранения и т. п.);

2) распространение и дальнейшее развитие какого-либо другого воспалительного процесса, например при фурункулах, роже, лимфаденитах и многих других. В этих случаях основной воспалительный очаг постепенно превращается в гнойник. Происходит так называемое абсцедирование основного очага;

3) перенос гноеродных микробов гематогенным путем с возникновением метастатических абсцессов при сепсисе (пиемии), тифах;

4) занесение гноеродных микробов при различных подкожных или внутримышечных впрыскиваниях или вливаниях, что иногда наблюдается в лечебных учреждениях при нарушениях правил асептики («шприцевая болезнь»);

5) впрыскивание под кожу различных раздражающих химических веществ: скипидара и других, в результате чего развивается безмикробный, так называемый «асептический», гнойник;

6) нагноение кровоизлияний, особенно в виде гематом.

Величина гнойника может быть различной, начиная от величины просяного зерна и кончая абсцессами, в которых скапливается до 1 л и более гноя.

Нередко происходит постепенное гнойное расплавление тканей, окружающих абсцесс, благодаря чему он приближается к поверхности тела или к какой-либо полости, куда и вскрывается. Самостоятельное вскрытие гнойника через кожу не только не опасно, но, как правило, приводит к самоисцелению. Вскрытие гнойников в какую-либо полость может представлять большую опасность. Так, например, вскрытие абсцесса легкого в плевральную полость ведет к развитию тяжелого гнойного плеврита; вскрытие так называемого аппендикулярного абсцесса в брюшную полость — к развитию гнойного перитонита и т. д.

Абсцесс признаки и симптомы. Симптомы поверхностного абсцесса типичны и обычно характеризуются наличием всех классических признаков острогнойного воспаления: ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев — полушаровидной формы) с покрасневшей кожей, местный жар и некоторое нарушение функции той части тела, где появился абсцесс. Решающее значение в распознавании гнойников имеет место характерный признак флюктуации, или зыбления, обусловленный наличием жидкости в полости абсцесса. Иногда наблюдаются и общие явления: повышение температуры, лихорадочное состояние, изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и др.). Температура характеризуется большими колебаниями утром она может быть равной 37°, а вечером доходит до 38—39° и выше.

При глубоких абсцессах ряд описанных признаков (краснота и другие), естественно, отсутствует, а при абсцессах внутренних органов могут наблюдаться дополнительные признаки, например выделение гнойной мокроты при абсцессах легкого, лихорадка и многие другие.

Если распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей, то распознавание глубоких абсцессов нередко бывает затруднительным и требует применения вспомогательных методов исследования. Так, при подозрении на глубоко расположенный абсцесс врач может прибегать к пробной (диагностической) пункции. При абсцессе легкого ценные данные дает рентгеновское исследование.

Описанные выше наиболее частые и типичные абсцессы, вызываемые гноеродными микробами, следует отличать от холодных или натечных абсцессов, часто возникающих при туберкулезе костей и суставов. В отличие от обычных «горячих» абсцессов туберкулезные «холодные» абсцессы характеризуются весьма скрытым и медленным развитием (в течение нескольких недель и месяцев) и отсутствием таких признаков острого воспаления, как боль, краснота и другие.

Абсцесс осложнения: лимфангоит, лимфаденит, дальнейшее распространение гнойного процесса с развитием флегмоны и т. д.

Абсцесс первая помощь. Первая помощь оказывается средним медработником лишь больным с небольшими поверхностно расположенными абсцессами. Больные с большими поверхностными или глубокими обсцессами или с осложнениями и общими явлениями (температура и др.) подлежат госпитализации в хирургическое отделение.

На область абсцесса накладывается повязка, и если он расположен на конечности, то последнюю иммобилизуют транспортной шиной (Крамера или др.). Целесообразно внутримышечно ввести антибиотик (бициллин или др.).

Абсцесс лечение. В стадии воспалительного инфильтрата, т. е. до сформирования абсцесса, через 3—4 точки производят обкалывание (опрыскивание) очага воспаления пенициллин-новокаиновым раствором. Кроме того, необходим покой, местные тепловые процедуры (грелка, согревающий компресс). При сформировавшихся и хорошо отграниченных небольших абсцессах следует испытать консервативное лечение, которое заключается в проколе (пункции) абсцесса, отсасывании из него гноя шприцем, промывании его полости физиологическим раствором и введении в нее пенициллин-новокаинового раствора, содержащего от 50 до 300 тыс. ЕД антибиотика, в зависимости от величины абсцесса.

Если в окружности абсцесса имеется воспалительный инфильтрат, то вокруг него через 3—4 точки также впрыскивают раствор пенициллина. На поверхность абсцесса накладывают компресс из спирта или мази Вишневского.

Такое лечение абсцесса особенно показано при абсцессах лица и других открытых частей тела, где желательно избегать всяких рубцов, а также при абсцессах с хорошо выраженной пиогенной оболочкой. При наличии общих явлений (повышение температуры и пр.) или осложнений прибегают к общей антибиотикотерапии (внутримышечные инъекции). При абсцессах верхней конечности необходима иммобилизация с помощью косынки или шины. При абсцессах нижней конечности — постельный режим и иммобилизация всей конечности.

Если после 2—3 проколов отсасывание гноя и введение антибиотика в полость абсцесса не дает успеха, т. е. у больного не наступает улучшения общих и местных проявлений гнойного процесса, следует немедленно вскрыть гнойник с помощью одного или нескольких (в зависимости от величины абсцесса) разрезов. Поверхностные абсцессы может вскрывать фельдшер, а все другие — лишь врач.

источник

Абсцесс (гнойник, нарыв).

Под абсцессом понимают скопление гноя в тканях, чаще в подкожной клетчатке, но нередко — в органах (абсцесс печени, легкого и т. д), отграниченное от здоровой ткани или органа так называемой грануляционной тканью («валом»). Возбудителем заболевания чаще всего являются стрептококк и реже другие гноеродные микробы.

Характерными симптомами поверхностно расположенного абсцесса являются: боль, припухлость, напряжение кожи над припухлостью. При пальпации определяются болезненность и резко отграниченная припухлость, иногда появляется покраснение кожи, эти симптомы характерны для начала развития процесса (стадия инфильтрации). В дальнейшем происходит размягчение (расплавление) инфильтрата и тогда при пальпации определяется симптом флюктуации (зыбления).

Кроме местных симптомов могут быть общие — повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Абсцессы, расположенные во внутренних органах, диагностировать возможно только в условиях стационара.

Первая помощь. При появлении первых признаков (стадия инфильтрации) следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, иммобилизовать конечность и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Если транспортировка задерживается (на 2-3 часа и более), показано введение антибиотиков внутримышечно (стрептомицин, пенициллин и др.).

Под флегмоной понимают острое гнойное разлитое воспаление подкожной клетчатки. Флегмона чаще развивается в подкожной клетчатке (поверхностная флегмона) или под фасциями и апоневрозами (глубокая флегмона).

В тех случаях, когда флегмона развивается в клетчатке, окружающей орган (почку, прямую кишку и т. д.), то гнойный процесс соответственно называется паранефритом, парапроктитом и т. д.

Возбудителями заболевания могут быть различные бактерии. Возбудители проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки или гематогенным путем.

Симптомы при поверхностной флегмоне: жалобы на сильную, пульсирующую боль в месте локализации флегмоны. В начальной стадии определяется плотная, без явных границ припухлость, иногда — покраснение кожи, флюктуация выражена слабо или отсутствует, отмечается резкое ограничение подвижности пораженной конечности.

Для глубоких флегмон характерны высокая температура тела, озноб, головная боль; местные признаки воспаления могут быть выражены больше или меньше, диагностика довольно затруднительна. При малейшем подозрении на флегмону больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение.

Первая помощь заключается в наложении повязки с мазью Вишневского на область флегмоны, иммобилизации конечности, срочной госпитализации в хирургическое отделение. При задержке госпитализации — обязательное соблюдение постельного режима, местно — тепло в виде согревающего компресса с мазью Вишневского. Показано внутримышечное введение антибиотиков.

Гнойное воспаление потовых желез называется гидраденитом. Процесс чаще всего локализуется в области подмышечной впадины.

Причиной развития гидраденита является внедрение гноеродных бактерий, чаще стафилококков, через входные протоки потовых желез, ссадины или царапины кожи. Гидраденит чаще наблюдается в теплое время года, чему способствует более сильное потоотделение, кроме того, факторами, способствующими развитию заболевания, являются несоблюдение правил личной гигиены, снижение местной сопротивляемости тканей, расчесы и щелочная реакция пота.

Симптомы: вначале появляются неприятные ощущения зуда в подмышечной области, затем появляется болезненный воспалительный инфильтрат в виде выпуклых узлов, гиперемии кожи и резкие боли, усиливающиеся при движении конечности. В дальнейшем инфильтрат размягчается, абсцедирует. В этой стадии при пальпации определяется флюктуация. Если лечение своевременно не проводилось, то образовавшийся гной прорывается через кожу и выделяется наружу, мацерируя кожу и образуя входные ворота для проникновения бактерий, что ведет к образованию новых очагов воспаления. Соблюдение личной гигиены является предупреждением скопления пота и препятствием для развития гидраденита.

Первая помощь и лечение. Довольно эффективным методом лечения является ежедневное обкалывание инфильтрата 0,5% раствором новокаина с добавлением 500 000 ЕД пенициллина. Нередко спустя 3-4 дня наступают обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата. Благоприятным является применение поля УВЧ. Для создания покоя рекомендуется подвешивать верхнюю конечность на косынку. Если же образуется абсцесс, больного следует направить к хирургу для оперативного вмешательства. Следует помнить, что при несвоевременном и неправильном лечении это заболевание склонно к рецидивам.

источник

При абсцессах альвеолярного отростка гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. При позднем обращении за помощью происходит расплавление надкостницы и гнойный очаг обнаруживается под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдаются на вестибулярной поверхности отростков и значительно реже — на язычной.

Больные с абсцессами альвеолярного отростка лечатся амбулаторно в срочном порядке в стоматологической поликлинике по месту жительства.

При затрудненном прорезывании зубов «мудрости», осложненном перикоронаритом и ретромолярном периоститом, абсцесс может образоваться в пространстве за зубами «мудрости», в так называемом ретромолярном углублении. При этом гной скапливается под надкостницей (абсцесс ретромолярного углубления). Клинически он характеризуется сведением челюстей, болями при глотании, повышением температуры тела до субфебрильной.

Больной с абсцессом ретромолярного углубления нуждается в экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограничено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре его находятся нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.

Наиболее ранние признаки флегмоны — быстро нарастающее сведение челюстей, вплоть до полного, боли при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь же возникает плотный инфильтрат. В центре его нередко определяется флюктуация.

При осмотре со стороны полости рта выявляется гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого неба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу III ветви тройничного нерва. Иногда определяется нарушение чувствительности нижней губы на стороне воспалительного очага (по типу симптома Венсана).

Пациенты с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства нуждаются в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Границы подвисочной ямки: спереди бугор верхней челюсти, сзади шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи верхний отдел вертикальной ветви нижней челюсти, изнутри крыловидный отросток основной кости и боковая стенка Глотки, сверху гребешок большого крыла основной кости, снизу щечно-глоточная фасция. Медиально от подвисочной ямки находится крылонёбная, простирающаяся до тела, основной кости.

Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую. Они соединяются с глазницей (через нижнеглазничную щель), височной ямкой, крыловидно-челюстными и позадичелюстными пространствами, щечной областью и другими клетчаточными пространствами лица. В области этих двух ямок проходят верхнечелюстная артерия, II и III ветви тройничного нерва, а также располагается крыловидное венозное сплетение.

При флегмозном воспалении клетчаточных пространств этих ямок наблюдается значительное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Все это протекает на фоне тяжелого общего состояния больного, высокой лихорадки. Больной подлежит немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях дна полости рта, а также как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

При прогрессирующем процессе состояние больного тяжелое. Температура тела 38-39°С. Лицо одутловатое, рот полуоткрыт, речь затруднена. Язык отекает, оказывается приподнятым, на его боковых поверхностях определяются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, покрывается сероватым фибринозным налетом. При ощупывании определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится.

Больной с флегмоной дна полости рта подлежит экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Клетчаточное пространство подчелюстного треугольника заключено между поверхностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи. В центре его находится подчелюстная слюнная железа с прилежащими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К этому клетчаточному пространству плотно прилегает язычный нерв. Через щели оно сообщается с надподъязычным, подбородочным и окологлоточным пространствами.

В начале заболевания появляются припухлость в подчелюстной области и боли при глотании. Кожа в подчелюстной области вначале свободно собирается в складку, а затем становится напряженной и малоподвижной. При ощупывании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу нижней челюсти, определяется плотный болезненный инфильтрат.

Состояние больного тяжелое. Его беспокоят боли в подчелюстной области и высокая лихорадка. Он нуждается в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Височное пространство разделяется на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний -между апоневрозом и собственно мышцей и глубокий — между мышцей и черепом.

Височная мышца в нижней своей трети примыкает наружной поверхностью к внутренней поверхности верхней трети жевательной мышцы, а внутренней поверхностью -к наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Это создает благоприятные условия для распространения гноя из поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространства в височное.

Различают поверхностные, срединные, глубокие и разлитые флегмоны височного пространства.

Для флегмон этой локализации характерно появление плотной, болезненной припухлости в височной области. Вместо ровной или слегка запавшей височная область становится подушкообразной. Отек распространяется на окологлазничную область и верхний отдел околоушной. При поверхностной флегмоне определяется флюктуация.

Состояние больного, как правило, тяжелое. Он жалуется на боли, высокую температуру тела, легкий озноб.

Больного необходимо немедленно направить для проведения экстренной операции в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Больные с острым гематогенным остеомиелитом стали поступать в лечебные учреждения с такими диагнозами направления, как рожистое воспаление, острый тромбофлебит, ишиорадикулит, острый миозит, острый артрит, ревматический полиартрит, флегмона. Эти ошибки в диагностике нередко приводили к поздней госпитализации и запоздалому лечению.

Необходимо помнить, что в настоящее время количество больных острым гематогенным остеомиелитом значительно возросло и что это заболевание стало чаще, чем прежде, встречаться не только у детей, но и у взрослых (в основном от 18 до 30 лет).

У большинства больных входные ворота инфекции выявить не удается. Возбудителем чаще всего является стафилококк (85%).

Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита осталась прежней. Она характеризуется внезапным острым началом, повышением температуры тела (39-40°С), ознобами, болями распирающего или пульсирующего характера в том или ином сегменте конечности.

На 7-й-10-й день возникают местные изменения в пораженном сегменте конечности, которые проявляются отечностью, иногда выраженным контурированием сети подкожных вен, нередко покраснением кожного покрова с участком флюктуации в центре, регионарным лимфаденитом.

Больные острым гематогенным остеомиелитом подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар.

Сепсис — самостоятельное заболевание, возникающее на фоне существующего очага экзо- или эндоинфекции при условии истощения и угнетения антиинфекционного иммунитета, требующее одновременно местного хирургического воздействия и общего комплексного интенсивного лечения.

Сепсис был и остается наиболее тяжелым инфекционным осложнением в хирургии, которое является основной причиной гибели больных с острыми гнойными заболеваниями.

Патогенез сепсиса (септической болезни) определяется тремя тесно взаимосвязанными факторами: возбудителем инфекции — микробом или несколькими микробами; яркой выраженностью первичного очага инфекции, его локализацией; состоянием защитных сил организма

В настоящее время для хирургических больных с сепсисом наиболее типичной микрофлорой, высеваемой из гноя и крови, являются стафилококки, бактерии кишечной группы, палочка сине-зеленого гноя, протей. Особого внимания требуют облигатно анаэробные бактерии, в первую очередь неспорообразующие: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и другие.

Сепсис без видимых входных ворот (криптогенный) в хирургической практике встречается редко. Он. как правило, развивается при тяжелых хирургических заболеваниях с обширными гнойными очагами, размозжением и некрозом мягких тканей; после продолжительных травматичных операций, истощающих защитные силы организма и создающих условия для развития и распространения инфекции.

Особенности клинического течения острой септической болезни позволяют выделить две ее формы: септицемию и септикопиемию. Различают также острое, подострое и молниеносное течение сепсиса Отдельно рассматривают хронический сепсис (хрониосепсис).

К ранним признакам сепсиса относят быстро нарастающее ухудшение общего состояния, появление слабости, подавленного настроения, бреда (иногда — эйфории), лихорадки гектического (при септицемии) или интермиттирующего (при септикопиемии) характера. Несмотря на то что многие больные на ранних стадиях сепсиса жалуются на обильное потоотделение, кожа у них на ощупь горячая, сухая. На ней нередко, как следствие поражения стенок капилляров микробными токсинами, появляется множественная скарлатиноподобная (септическая) сыпь.

Появление гнойных метастатических очагов в других органах и тканях свидетельствует о септикопиемии, что обычно проявляется резким ухудшением в течении заболевания (еще больше ухудшается общее состояние больного, наблюдаются высокие подъемы температуры, сменяющиеся ознобами и проливными потами).

Уже на ранней стадии септической болезни наблюдаются нарушения деятельности сердца, пульс становится малым, частым, нередко не соответствующим температуре тела, снижается систолическое артериальное давление. Тоны сердца глухие, могут наблюдаться нарушения сердечного ритма.

Дегенеративные изменения в почках при сепсисе возникают рано. Это приводит к очень быстрому нарастанию явлений почечной недостаточности (олигурия, анурия).

Наблюдается увеличение печени и селезенки. Цвет кожи становится желтушным, что свидетельствует о дегенеративных процессах в печени и токсическом гемолитическом распаде эритроцитов.

Для сепсиса характерно раннее развитие осложнений со стороны легких. У больных возникают бронхиты, сливные метастатические гнойные пневмонии, серозно-фибринозные и гнойные плевриты. На этом фоне нередко развивается отек легких из-за повышения капиллярно-легочной проницаемости. Клинически легочные осложнения проявляются одышкой, синюшностью, кашлем с выделением гнойной мокроты, кровохарканьем.

При неблагоприятном течении сепсис осложняется шоком. Тяжесть и течение септического шока существенно зависят, как и при других видах шока, от изменений, происходящих в периферическом кровообращении, нарушений гомеостаза. Микрососудистое русло при этом блокируется образующимися микротромбами, что почти полностью прекращает перфузию паренхиматозных органов, тканей, истощает механизм регуляции свертывания крови. Вследствие этого развивается тяжелейшее осложнение септической болезни — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Гиперкоагуляция приводит к обострению и углублению сепсиса.

Клиническая картина септического шока характеризуется наличием высокой температуры тела, ознобов, проливных потов и всех признаков тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Выделяют две формы его течения: гипер- и гиподинамическую.

У больных с гипердинамической формой септического шока лицо красное, кожа гиперемирована, сухая, теплая. Пульс — частый, удовлетворительных качеств. Систолическое артериальное давление — нормальное, дистолическое — низкое. Дыхание частое. Диурез снижен.

При гиподинамической форме септического шока кожа и видимые слизистые бледно-серые. Кожа холодная покрыта липким потом. Кончики пальцев синюшные Пульс -частый, мягкий, легко сжимаемый. Систолическое артериальное давление низкое. Отмечается ярко выраженная одышка. Наблюдается олигурия.

При наличии у пациента сепсиса или при подозрении на это заболевание больного следует срочно госпитализировать. Его направляют в стационар, имеющий в своей структуре отделения интенсивной терапии и реанимации.

Транспортировка больного осуществляется на носилках, положение его горизонтальное, на спине, головной конец носилок приподнят. Перед эвакуацией больному обязательно вводят сердечные и дыхательные аналептики. В пути следования обеспечивают постоянный контроль за показателями артериального давления, пульса, дыхания, чтобы быть готовыми к неотложным лечебно-реанимационным мероприятиям по устранению дыхательной недостаточности и восстановлению кровообращения.

источник

Большая часть осложнений возникает по вине медицинской сестры, когда она не придерживается четко правил асептики или техники выполнения инъекций.

1. Обморок – внезапное кратковременное помрачение сознания, которое обусловлено острой ишемией головного мозга.

Профилактика. Не выполнять инъекцию пациенту в стоячем положении.

Действия медицинской сестры в случае возникновения обморока у пациента:

1. Предоставить положение лежа с приподнятыми ногами и немного опущенной головой (чтобы увеличить приток крови к головному мозгу).

2. Побрызгать лицо холодной водой, дать понюхать ватный тампон, смоченный раствором аммиака (нашатырного спирта).

3. Освободить от тесной одежды грудную клетку (расстегнуть воротник, пояс).

2. Инфильтрат – это наиболее частое осложнение подкожных и внутримышечных инъекций. Характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации.

Причины возникновения. Постоянное введение лекарств в одну и ту же область; введение не подогретых масляных растворов; грубое нарушение правил асептики на этапе подготовки и во время выполнения инъекций.

Признаки. Местная гипереми, гипертермия, отек, ощущение боли. При своевременном лечении инфильтрат может рассосаться, в худшем случае – осложниться развитием абсцесса.

Лечение. На ранней стадии развития инфильтрата накладывают двухслойный согревающий компресс. Можно применить водно-спиртовой, масло-спиртовой компресс. Назначают также физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФ-облучение). Если инфильтрат возник после введения антибиотика, то на кожу наносят йодную сетку. Если инфильтрат усложнился абсцессом, то проводят хирургическое его разрезание с дренированием.

Профилактика. Нужно строго соблюдать правила асептики, постоянно менять анатомические участки тела для инъекций, не вводить однократно большой объем лекарств, подогревать масляные растворы.

Запомните! Любой контакт иглы с нестерильными предметами и руками нарушает ее стерильность, что может стать источником инфекции и способствует развитию инфильтрата и даже абсцесса.

3. Аллергическая реакция – это повышенная чувствительность организма к введению того или иного препарата. Проявляется сыпью, отеками, зудом, повышением температуры тела. Может возникнуть насморк, конъюнктивит, першение в горле. Наиболее грозным проявлением аллергической реакции является анафилактический шок, который зачастую развивается в первые 20 мин после инъекции, а иногда и сразу – еще «на игле». При этом пациент внезапно чувствует резкую слабость, может потерять сознание, нарушается сердечная деятельность, на коже могут возникнуть сыпь, отек, а также диспепсические расстройства (рвота, понос). В тяжелых случаях возникают судороги, паралич дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это угрожающее для жизни состояние, которое требует неотложной помощи!

В таком случае нужно немедленно:

1. По возможности выше места инъекции наложить жгут так, чтобы перекрыть и вены, и артерии.

2. Внутримышечно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.

3. Обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разбавив его в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего следует снять жгут.

4. При относительно стабильном артериальном давлении ввести 1 мл 1% раствор димедрола.

5. Внутримышечно для продления действия адреналина ввести 1 мл преднизолона или 1 мл гидрокортизона.

6. По назначению врача: При снижении артериального давления внутривенно ввести 1% раствор мезатона (развести 1 мл мезатона в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить под контролем артериального давления). При невозможности стабилизировать артериальное давление ввести противошоковый плазмозаменитель – полиглюкин (400-800 мл).

В случае возникновения и нарастания удушья внутримышечно ввести 1 мл 24% раствора эуфиллина или внутривенно струйно медленно в течение 5 мин 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, или внутривенно капельно, растворив эуфиллин в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Запомните! В каждом манипуляционном кабинете должен быть набор медикаментов для оказания неотложной помощи в случае возникновения анафилактического шока. При возникновении аллергических реакций вследствие введения лекарственных средств не всегда на коже могут возникать сыпь, зуд и отеки, а может возникнуть отек Квинке. Чаще всего к развитию анафилактического шока приводят пенициллины, стрептомицин, сульфаниламидные препараты, витамины группы В (особенно B1), вакцины, сыворотки, йодосодержащие препараты, анальгетики, препараты ацетилсалициловой кислоты.

Профилактика. Перед первой инъекцией любого препарата необходимо собрать аллергологический анамнез, по указаниям ведущих специалистов и непосредственно врачей выполнить пробу на индивидуальную чувствительность организма к препарату. При отрицательной реакции сделать в конечность первую инъекцию объемом 1 / 3 назначенной дозы и наблюдать за пациентом в течение 20 мин.

4. Попадание отломанной иглы в ткани. Вследствие дефекта изготовления инъекционная игла может при ее введения в мягкие ткани внезапно отделиться от муфты или сломаться.

Тактика. Обломок иглы быстро удалить из ткани пинцетом. Если случилось так, что игла полностью попала в ткани, то необходимо с двух сторон зажать рукой место нахождения иглы, чтобы она не перемещалась глубже в результате сокращения мышц, и немедленно вызвать врача, желательно хирурга, так как при таком осложнении требуется хирургическое вмешательство.

Профилактика. При выполнении внутримышечных инъекций иглу необходимо вводить на 2 / 3 ее длины, при более глубоком введении иглы нужно немедленно ее удалить из тканей на нужную длину.

5. Медикаментозная эмболия возможна в случаях, когда осуществляют инъекции масляного раствора или суспензии и случайно раствор попадает в сосуд. Проявляется она внезапной болью в области сердца, удушьем, кашлем, цианозом верхней половины грудной клетки. Это опасное осложнение, которое может привести к смерти пациента.

Профилактика. Масляные растворы в ткани можно вводить только тогда, когда убедились, что не попали в просвет кровеносного сосуда.

6. Некроз тканей может возникнуть вследствие ошибочного введения в ткани гипертонических растворов (10% раствор кальция хлорида или 10% раствор натрия хлорида).

Омертвение тканей может наступить при паравенозному попадании в ткани этих растворов при выходе иглы из вены, а также при попадании концентрированных йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов (билигност, урографин т.п.). При этом возникает жгучая боль в области инъекции.

Тактика. В таких случаях надо срочно обколоть место инъекции 20 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина (перед введением собрать аллергологический анамнез) или изотоническим раствором натрия хлорида и наложить согревающий компресс.

Профилактика. Перед введением лекарственного препарата внимательно прочитать этикетку на флаконе или ампуле и быть уверенным в том, что гипертонический раствор того или иного препарата вы вводите в вену.

7. Повреждения нервного ствола с последующим развитием парезов и параличей может быть при неправильном определении верхне-наружного квадранта ягодицы.

Профилактика. Правильно выбрать анатомический участок для инъекции.

8. Прислучайном введении лекарств в надкостницу отмечается устойчивой боль в месте инъекции. В таком случае необходимо иглу оттянуть назад. Профилактика. Пациентам с незначительным весом при выполнении в/м инъекции необходимо пальцами руки сделать складку, только потом выполнить инъекцию.

9. Липодистрофия – жировая дистрофия подкожной жировой клетчатки. Может возникнуть при постоянном введении инсулина в одно и то же место.

Профилактика. Постоянно меняйте анатомические участки при введении препаратов инсулина, а также вводит инсулин комнатной температуры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9688 — | 7339 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Ургентная помощь в любой отрасли медицины и в офтальмологии в частности требует от врача принятия немедленных и конкретных диагностико-терапевтических решений. Эта специфика позволяет выде­лить неотложную диагностику и терапию, от своевременности и правильности которой зачастую зависит судьба зрения, в совершенно особый, самостоятельный раздел офтальмологии. Врач, оказывающий экстренную помощь, лишен возможности обращаться к солидным Научным трудам и руководствам. Он должен принять сиюминутные, вполне определенные меры самостоятельно. Настоящая глава посвяще­на терапии основных неотложных состояний в офтальмологии.

Стремление избежать повторений и максимально конкретизировать лечебные рекомендации побудило нас построить главу по типу таблиц с указанием лишь самых основных симптомов заболевания и перечнем экстренных мероприятий.

Подробно клиника рассматриваемых патологических состояний описана в соответствующих главах учебника.

Основные Отек и гиперемия кожи век. При созревшем абсцессе флюктуация

симптомы с возможным самопроизвольным вскрытием.

Терапия Внутрь и внутримышечно — сульфаниламиды и антибиотики, мест-

но — инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия. При наличии флюк­туации показано вскрытие абсцесса разрезом, параллельным краю века,. с последующим введением в рану турунды с гипертоническим раст­вором хлорида натрия.

ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА (ГНОЙНЫЙ ПЕРИДАКРИОЦИСТИТ)

Возникновение Как осложнение гнойного дакриоцистита.

Симптомы Припухлость и гиперкмия кожи в области слезного мешка, отек вех,

боли, возможно повышение температуры тела. Позднее появляется флюктуация, гной прорывается наружу, образуется фистула.

Терапия Внутримышечно — антибиотики, внутрь — сульфаниламиды, мест-

но — инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия При наличии флюк­туации вскрытие абсцесса с введением в разрез турунды с гипертониче­ским раствором хлорида натрия.

Возникновение Часто как осложнение общих инфекционных процессов (грипп,

ангина, корь, брюшной тиф и т. д.).

Симптомы Гиперемия и отек наружной части верхнего века, боли. Иногда не-

которое смещение глазного яблока книзу и кнутри, легкий экзофтальм, опухание предушных лимфатических узлов, повышение температуры тела. При оттягивании века кверху и взгляде больного вниз и кнутривидна гиперемированная и отечная слезная железа.

Терапия Внутримышечно — антибиотики, внутрь — сульфаниламиды, на

область железы — УВЧ-терапия, в глаз — инстилляции 30% раст-* вора сульфацил-натрия. При наличии флюктуации показано вскры­тие абсцесса со стороны конъюнктивы или кожи в месте наибольшей флюктуации с последующим дренированием раны турундой с гипер­тоническим раствором хлорида натрия.

Возникновение Развивается остро, как осложнение эмпиемы придаточных пазух

носа, при гнойных очагах на веках, флегмоне слезного мешка, метаста­тически — при общих инфекциях, травмах.

Симптомы Тяжелая общая реакция (высокая температура тела, озноб, сильные

боли в области орбиты и голове, иногда тошнота и рвота). Резкий отек и гиперемия, плотность век. Выраженныйхемоз конъюнктивы глазного яблока. Экзофтальм и неподвижность глазного яблока. Позже флюктуация и вскрытие флегмоны орбиты (прорыв гноя наружу).

Терапия Внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно и внутриарте-

риально — антибиотики широкого спектра действия. Внутривенные вливания 40% раствора уротропина. Внутрь — сульфаниламиды и анальгетики. В глаз — инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия. Показана широкая и глубокая (4—4,5 см) инцизия не только в области наибольшей флюктуации, но и в зоне воспалительного отека с после­дующим дренированием раны турундой с гипертоническим раст­вором хлорида натрия.

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Покраснение глаза, чувство инородного тела в нем, слипание век по

утрам. Гиперемия и отек конъюнктивы век, конъюнктивальная инъекция глазного яблока, слизисто-гнойное отделяемое из конъ-юнктивальной полости.

Особенности клиники и лечения отдельных форм заболевания описаны в соответ­ствующей главе.

Терапия при всех Промывание конъюнктивальной полости дезинфицирующими

острых конъюнк- препаратами (раствор фурацилина 1 :5000, перманганат калия

тивитах 1:5000, 2% раствор танина, крепкий чай).В глаз — частые (через

30 мин —1ч) инстилляции раствора сульфацил-натрия, сульфапири-

дазина, антибиотиков. Повязку не накладывать!

Возникновение Развивается после поверхностных повреждений роговицы (эрозии,

поверхностные инородные тела), особенно при наличии хроничес­кого дакриоцистита.

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, -чувство инородного тела в глазу.

Перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. На роговице инфильтрат серого цвета с дефектом тканей различной глубины. Возможно наличие гипопиона, прободение язвы. Рано присоединяются симптомы иридоциклита.

Терапия Местно — частые инсталляции 30% раствора сульфацил-натрия,

1% раствор солянокислого хинина. Мидриатики 3—4 раза в день. Туширование язвы 5% спиртовым раствором йода или 5—10% раст­вором сульфата цинка. Присыпание язвы порошком альбуцида. Аншбиотики под конъюнктиву и внутримышечно. При угрозе перфо­рации язвы — кератопластика в глазном стационаре. Промывание слезных путей. При наличии дакриоцистита срочная операция — дакриоцисториностомия.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Сильные ломящие боли в глазу, иррадиирующие в висок и со-

ответствующую половину головы. Возможны боли в области сердца, живота. Тошнота, рвота. Резкое снижение зрения. Застойная инъекция глазного яблока, нарушение прозрачности роговицы, мелкая пе­редняя камера, расширение зрачка. Высокие цифры офтальмотонуса. Дифференцировать следует с острым иридоциклитом.

Неотложная Направлена на быстрейшее снижение внутриглазного давления.

терапия Местно — частые инстилляции миотиков: 1% пилокарпин в течение

1-го часа через каждые 15 мин, затем каждые V₂ ч (3—4 раза) и каждый час (2—3 раза). В дальнейшем до 6 раз в сутки. Внутрь — осмотические средства (глицерин, мочевина из расчета 1,5 г/кг), ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит по 0,25 г 2 раза в день), внутримышечно — лазикс 2 мл, анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день).

Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горячие ножные ванны. После медикаментозного купирования приступа, а также при безуспешности лечения в течение 24 ч показано оперативное ле­чение (иридэктомия).

Возникновение Развивается остро, внезапно.

Симптомы Ломящие боли в глазу, усиливающиеся ночью, светобоязнь,

слезотечение, покраснение глаза. Боли при пальпации глазного яблока (цилиарная болезненность), перикорнеальная или смешан­ная инъекция (воспалительного характера) глазного яблока. Углуб­ление передней камеры, иногда помутнение ее влаги. Изменение цвета и рисунка радужки, сужение зрачка, преципитаты на эндоте­лии роговицы, помутнение стекловидного тела. Внутриглазное давление нормальное или, чаще, пониженное. Дифференцировать следует с острым приступом глаукомы.

Терапия Направлена прежде всего на расширение зрачка (для профилак-

тики образования или разрыва заднихсинехий и обеспечения по­коя радужке и ресничному телу). Местно — инстилляции различных мидриатиков и их комбинаций (1% раствор сульфата атропина, 0,25% раствор скополамина, 0,1% раствор адреналина, 10% раствор мезатона). Атропин в порошке и мази. Субконъюнктивальные инъекции 0,1 мм 0,1% раствора адреналина. Аппликации с адрена­лином и мезатоном. Электрофорез с мидриатической смесью. С целью растворения экссудата фибринолизин под конъюнктиву в дозе 400 ЕД. Как противовоспалительное и десенсибилизирующее средство под конъюнктиву — антибиотики с дексазоном, корти­зон или дексазон в каплях (0,5% раствор). Пиявки на висок. Сухое тепло (УВЧ-герапия, парафиновые аппликации, теплая повязка). Внутрь — антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ

Возникновение Острое резкое падение зрения, часто у гипертоников.

Офтальмоско- Достаточно характерна, молочно-белое помутнение сетчатки

пическая картина в области заднего полюса глаза с красным пятном в макулярнойобласти (симптом вишневой косточки). Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка стушеваны. Артериальные ретиналь-ные ветви резко обескровлены.

Терапия Направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов, восста-

новление проходимости артерии и питания сетчатки, ретробульбар-но — введение вазодилататоров (пщскола_васкулат). Общее лечение: внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина»наТ5 мл изотонического раствора хлорида натрия (вводить медленно), фибри.чолизинс гепарином: 20 000-40 000 ЕД фибринолизина разводят в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением Ш 000-20 000 ЕД гепарина, смесь вводят капельно со скоростью 12 капель в минуту в течение 3—6 ч. Внутрь — фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, диакарб по 0,25 г 1—2 раза в день! На область виска пиявки, на затылок горчичники.

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ

Возникновение Часто как осложнение гипертонической болезни. Снижение зре-

ния одностороннее, чаще не до полной слепоты и не столь внезапное, как при непроходимости центральной артерии сетчатки.

Офтальмоскопи- Весьма характерна: диск зрительного нерва отечен, со смазанными

ческая границами, вены резко расширены, извиты. По всему глазному дну

картина масса кровоизлияний. Особенно характерны радиально расположен-

ные вокруг диска кровоизлияния в виде языков пламени.

Терапия _t Направлена на восстановление проходимости вены. Местно под

конъюнктиву фибринолизин в дозе 400 ЕД. Общее лечение: внутри­венно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, 20 000-40 000 ЕД фибринолизи­на, 10 000—20 000 ЕД гепарина. Внутрь — рутин по 0,02 г 3 раза в день, аскорбиновая кислота по 0,5 г, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, фенилин по 0,03 г 3 раза в день.

Возникновение Быстрое снижение зрения вплоть до слепоты, часто обратимого

характера. Появляются скотомы, сужение периферических границ поля зрения. При ретробульбарном неврите типичны боли при движении глаза и появление центральных скотом.

Офтальмоскопи- При неврите зрительного нерва отек и гиперемия диска зритель-

ческая картина ного нерва, стушеванность его границ, расширение сосудов, гемор­рагии в ткань диска и в сетчатку. Ретробульбарный неврит может протекать со слабыми изменениями диска или вообще без офталь­москопической симптоматики.

Терапия Внутримышечно антибиотики широкого спектра действия. Внут-

ривенные вливания 40% раствора уротропина. Внутрь — сульфани­ламиды, диакарб. Ретробульбарно 0,5 мл 2,5% эмульсии гидрокор^ тизона или 1 мл дексазона. Адреналинкокаиновая тампонада среднего носового хода. Для снятия огека назначают внутрь глицеролиз расчета 3,0 г/кг, мочегонные средства, витамины в инъекциях, особенно группы В.

Терапия Подкожно — столбнячный анатоксин (дозировка соответственно

возрасту), противостолбнячная сыворотка по Безредке. Обзорная рентгенография орбиты в двух проекциях. Хирургическая обра­ботка раны: ревизия раны й наложение швов. Иссекать следует экономно только, размозженные, нежизнеспособные ткани. При несквозном ранении накладывают узловые швы на рану кожи.

При сквозном Необходимо наложить два этажа швов: на конъюнктивально-

ранении век хрящевую часть и на кожно-мышечную. Особо следует наложить

с нарушением восьмиобразные швы на ресничный край века.

Инородные тела конъюнктивы и роговицы

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. После

— эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекцион­ной иглой. Инородные тела роговицы, а также нередко остающийся вокруг окалины ржавый ободок удаляют при помощи копьевидной иглы или долота для удаления инородных тел, Лучше исполь­зовать в этих целях обычную малую инъекционную иглу. В глаз инстиллируют 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокис­лого хинина, закладывают 1% тетрациклиновую мазь.

Проникающие ранения глазного яблока

Симптомы Нарушения целости наружных оболочек глаза (роговица, склера

или лимб), гипотония, изменение формы зрачка (при ранениях пе­реднего отрезка глаза), изменение глубины передней камеры (мел­кая при ране в переднем отрезке глаза, глубокая — в заднем отрезке глаза).

Неотложная Врач-неофтальмолог должен очистить ткани, окружающие вену,

помощь от частиц, грязи, инстиллировать 30% раствор сульфацил-натрия,

наложить бинокулярную повязку. Подкожно — столбнячный анатоксин и противостолбнячная сыворотка по Безредке. Внутрь и внутримышечно — антибиотики. Срочная транспортировка боль­ного в лежачем положении к офтальмологу.

Квалифицированная специализированная помощь должна осуществляться немедленно после поступления в стационар.

Врач- Производит обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях

офтальмолог для исключения инородного тела внутри глаза, а затем — хирурги-

ческую обработку проникающего ранения, которая заключается в щадящем иссечении выпавших в рану размозженных оболочек. Жизнеспособные ткани вправляют в рану после предваритель­ного орошения их раствором антибиотиков с последующим тща­тельным ушиванием роговичной или**склеральной раны. Узловые капроновые, супрамидные, биологические швы следует накладывать с интервалом 1,5—2 мм. Переднюю камеру восстанавливают введе­нием в нее изотонического раствора хлорида натрия. Под конъюнк­тиву или парабульбарно на операционном столе вводят пенициллин по 50 000 ЕД, смесь антибиотиков с кортикостероидами (например, гентамицин и дексазон), в глаз — 30% раствор сульфацил-натрия; в за­висимости от расположения роговичной раны — 1% раствор атропина (при центральном расположении раны) или 1% раствор пилокарпин(при расположении раны на периферии, у лимба). Бинокулярная повязка. Внутримышечно — антибиотики широкого спектра действия.

При хорошо адап- Швы можно не накладывать, а ограничиться консервативным ле-тированной не- — чением. Для герметизации раны в этих случаях можно применить большой (2 мм) клей (биоклей или цианкрилатныи клей МК-2).линейной ране роговицы без вы­падения радужки

Инородные тела внутри глаза

При всех проникающих ранениях глазного яблока необходимо убедиться в отсут­ствии или наличии внутриглазного инородного тела. С этой целью (помимо обычного офтальмологического осмотра) производят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях.

При обнаружении на обзорных рентгенограммах тени инородного тела необходимо произвести рентгенолокализацию его по методу Комберга — Балтина (см. главу XIX).

Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки (немедленно при поступлении в глазной стационар). Явления травматического иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают опасность послеоперационных осложнений.

Металлические Из передней камеры, радужки и хрусталика удаляют через транс­ осколки лимбальный разрез, из заднего отдела глаза — диасклерально. Магнитные Удаляют при помощи магнита. Разрез производят в соответствии осколки с данными рентгенолокализации. Входное отверстие предваритель­ но ушивают.

Удаление Возможно лишь в редких случаях, когда инородное тело лока-

осколка через лизуется совсем близко от краев раны (1—2 мм). Медикаментозная

входное от- терапия аналогична таковой при любом проникающем ранении

Тупые травмы (контузии) глазного яблока

Симптомы Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела.

Диагностика Эрозию окрашивают 1% раствором флюоресцеина.

Терапия Местно — 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокис-

лого хинина, 1% тетрациклиновая мазь. Монокулярная повязка на 2 ч,

Симптомы Отек конъюнктивы и субконъкщктивальная гематома над областью

разрыва склеры. Неоспоримым доказательством последнего может быть вывих хрусталика под конъюнктиву.

Неотложная Хирургическая обработка раны в экстренном порядке (разрез конъ-

помощь юнктивы и ревизия склеральной раны с последующим наложением

узловых швов). При вывихе хрусталика под конъюнктиву показано его удаление. В глаз —30% раствор сульфацил-натрия и 1% раствор сернокислого атропина, под конъюнктиву — антибиотики. Бино­кулярная повязка. Внутримышечно — антибиотики широкого спектра действия. Подкожно — столбнячшыйанатоксин и противостолбняч­ная сыворотка по Безредке.

Симптомы Кровоизлияние в переднюю камеру может быть частичным (в виде

горизонтального уровня различной высоты) или тотальным (кровь заполняет переднюю камеру). Тотальныйгемофтальм (пропитыва­ние кровью стекловидного тела) сопровождается резким сниже-

нием зрения, отсутствием рефлекса с глазного дна. При частичномгемофтальме рефлекс с глазного дна виден, снижение зрения ме­нее значительно.

Терапия Внутрь — дицинон по 1 таблетке 4 раза в день, рутин по 0,02 г

3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, глюконат кальция по > 0,5 г 3 раза в’день, глицерин в дозе 1 г/кг. Общая аутогемотерапия (внутримышечно аутокровь по 8 мл). Внутривенно — 10 мл 10% раст­вора хлорида натрия. В глаз — инстилляции фибринолизина, 3% раст­вора хлорида кальция, при большой гифеме — 1% раствора пило­карпина (однократно). Под конъюнктиву фибринолизин (400 ЕД) с гепарином (500 ЕД).

Первая помощь при ожогах глаз, особенно химических, должна быть оказана не­медленно.

Само- или Обильное промывание глаза водойвзаимопомощь

На медпункте Вновь тщательно промывают глаза водой (или изотоническим

раствором хлорида натрия, или фурацилином). Частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела кожи и конъюнк­тивы следует предварительно удалить. В глаз вводят 30% раствор сульфацил-натрия, 5% левомицетиновую или 1% тетрациклиновую мазь. При ожогах II—IV степени вводят столбнячный анатоксин и про­тивостолбнячную сыворотку по Безредке. Больного в экстренном порядке направляют к офтальмологу.

Врач-офталь- Обрабатывает обожженные веки, вскрывая пузыри и смазывая

молог кожу мазью. При ожоге роговицы следует применять средства против

инфекции (30% раствор сульфацил-натрия, 1% тетрациклиновая мазь), улучшающие трофику и способствующие регенерации тканей (1% раствор солянокислого хинина, 5% раствор глюкозы, 0,01% раст­вор рибофлавина, рыбий жир, полезны инстилляции и субконъ-юнктивальное введение гемодеза, неокомпенсана в количестве 3—5 мл ежедневно, всего на курс 5—6 инъекций.Эти препараты ока­зывают выраженное сосудорасширяющее и дезинтоксикационное действие). При ожогах солями перманганата калия, анилиновыми красителями необходимо промывать 5% раствором аскорбиновой кислоты с последующим закладыванием за веко ватных тампонов, пропитанных этим раствором. При ожогах фосфором промывание водой категорически запрещается. Кусочки фосфора удаляют механи­ческим путем. При особо тяжелых ожогах роговицы (III—IV степени) возникает необходимость в экстренной лечебной послойной кера­топластике, в замене некротизированной конъюнктивы аутосли-зистой.

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник