Одонтогенные абсцессы и флегмоны чло

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Среди инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации значительную часть составляют гнойные отграниченные или разлитые воспалительные процессы мягких тканей, т.е. абсцессы и флегмоны. Частота их возникновения, своеобразие клинического течения и тяжесть прогноза во многом определяются топографо-анатомическими и иммунобиологическими особенностями этой области: наличием зубов и разветвленного лимфоидного аппарата, близостью головного мозга, зрительного анализатора, начального отдела пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей, возможностью распространения инфекционного процесса вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, глотки и пищевода в средостение.

Инфекционно-воспалительный процесс в околочелюстных тканях с преимущественным поражением клетчатки может возникать самостоятельно, однако чаще он является следствием распространения инфекции из тканей пародонта, т.е. относится к числу одонтогенных.

Клиника. Заболевание при одонтогенных абсцессах и флегмонах часто начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронарита, абсцедирующей формы пародонтита. В области периодонтитного зуба или зуба, имеющего выраженные изменения в краевом пародонте, появляется боль, которая усиливается при накусывании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельствующие о распространении инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти. Место проявления первых признаков воспаления околочелюстных мягких тканей зависит от локализации первичного инфекционного очага в области того или иного зуба. Дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке, заполняющей межфасциальные и межмышечные пространства, окружающей сосуды, нервы, слюнные железы. При этом возникает отек тканей. Боль как бы перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции жевания за счет боли и ограничения открывания рта. Иногда нарушается внешнее дыхание. Нарастают признаки интоксикации. Больные отмечают общее недомогание, потерю аппетита, плохой сон. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко наблюдается нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигурия). Температура тела повышается до 38-39°С.

При обследовании больного выявляются классические местные признаки воспаления: отек и инфильтрация тканей, боль самопроизвольная или в момент пальпации, гиперемия кожных покровов либо слизистой оболочки, повышение местной температуры и нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речеобразования. Выраженность каждого из перечисленных симптомов варьирует в широком диапазоне, что зависит не только от остроты воспалительного процесса, но в первую очередь от его локализации.

Различают острую и подострую стадии заболевания. Для острой стадии характерно нарастание местных проявлений воспалительного процесса в сочетании с общими реакциями организма в виде гипертермии, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, эозинопении, повышения СОЭ, изменения протеинограммы, повышения уровня IgG, появления в сыворотке крови С-реактивного белка. После вскрытия абсцессов, если не возникает осложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблюдается стихание местного воспалительного процесса: уменьшается инфильтрация тканей, снижается количество гнойного отделяемого. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань. Происходят рубцевание и эпителизация раны. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций организма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Диагностика при абсцессах и флегмонах предусматривает уточнение локализации и характера воспалительного процесса, оценку вирулентности инфекционного начала и типа ответной реакции организма (нормергическая, гипергическая, гиперергическая), своевременное выявление осложнений.

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность таких симптомов, как отек и инфильтрация тканей, гиперемия кожи и слизистой, местное повышение температуры. При глубоких флегмонах и абсцессах перечисленные симптомы выражены обычно неярко. В то же время у больных с подобной локализацией патологического процесса ярче выражен болевой синдром, в большей мере страдает общее состояние. Как правило, наблюдается нарушение функции жевания, глотания, а нередко и дыхания.

Лечение. Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма. Достигается это проведением комплексной терапии. Лечение должно сочетать неотложное хирургическое вмешательство и противовоспалительную терапию. Обязательным является удаление «причинного» зуба, вскрытие флегмон и абсцессов.

Топическая диагностика флегмон челюстно-лицевой области, местные признаки воспалительного процесса и оперативный доступ для дренирования инфекционно-воспалительного очага подробно изложены в таблице.

Особенности течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей

Своеобразием этой формы заболевания у детей являются быстрое формирование гнойного очага (в течение 2-3-х суток) и выраженная общая реакция организма с повышением температуры тела до 39°С и более, гиперлейкоцитозом, резко увеличенной СОЭ и т.д. Чаще, чем у взрослых, у детей возникают флегмоны и абсцессы поднижнечелюстной области. В то же время реже встречаются флегмоны и абсцессы крыловидно-челюстного, окологлоточного пространства, подвисочной и височной ямок.

Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки лица, гиперемией и спаянностью кожных покровов, глубокие – нарушением функции жевания, глотания, речи. В силу того, что у детей просвет дыхательных путей мал и имеется рыхлый слой подслизистой клетчатки, у них могут возникать тяжелые расстройства внешнего дыхания вплоть до асфиксии. Топическая диагностика лечения флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области у детей проводится в соответствии с общими принципами лечения этой патологии у взрослых и с учетом особенностей фармакотерапии в детском возрасте.

источник

Флегмон как разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Проблемы при несвоевременном и недостаточно качественном лечении осложненного кариеса и периодонтитов. Патогенный стафилококк как основной возбудитель инфекции.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ассистент, кмн, врач высшей категории.

Выполнила: студентка VI курса

1. Классификации флегмон ЧЛО

4. Патологическая анатомия

Флегмона (от греч. Phlegmone — жар, воспаление) — это разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат распространяется диффузно между тканевыми элементами, пропитывая, расслаивая и лизируя ткани.

Это разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.

Число больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи не имеет тенденции к уменьшению, а недостаточная эффективность общепринятых методов лечения, в том числе и антибиотикотерапии, придает этой проблеме еще большую значимость и привлекает внимание челюстно-лицевых хирургов. Возрастает количество случаев «атипичного» воспалительного процесса со склонностью к вялому, затяжному развитию и течению, сопровождающемуся возникновением местных и общих осложнений. Кроме того, увеличилось число тяжелых осложнений одонтогенного воспалительного процесса челюстно-лицевой области, таких, как медиастинит , сепсис, внутричерепные осложнения. Рост числа больных с флегмонами ЧЛО и неуклонная тенденция к утяжелению острой одонтогенной инфекции связана с несвоевременным и некачественным лечением осложненного кариеса, возрастанием количества антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры, социально-экономическими условиями жизни. В современной литературе все больший удельный вес приобретают научные взгляды о сопряженности развития гнойной хирургической инфекции с выраженными изменениями иммунной системы.

Обычно флегмона развивается в тканях, где есть условия для легкого распространения гноя — в жировой клетчатке, в области сухожилий, фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков. Флегмона жировой клетчатки (целлюлит) отличается безграничным распространением. Может происходить скопление гноя в полостях тела и в некоторых полых органах, что называют эмпиемой. [9]

Издавна делаются попытки классифицировать гнойно-воспалительные процессы по их локализации, по характеру изменений в кости, в зависимости от источника инфекции и т.д..

По локализации различают флегмоны ЧЛО: подкожные, подфасциальные, межмышечные, межфасциальные, органные, и др. [10]

Течение гнойного воспаления может быть острым и хроническим. Острое гнойное воспаление, представленное флегмоной, имеет тенденцию к распространению. Гнойники, расплавляя капсулу органа, могут прорываться в соседние полости. Между гнойником и полостью, куда прорвался гной, возникают свищевые ходы. Гнойное воспаление может получить лимфогенное и гематогенное распространение, что ведет к развитию септикопиемии. Хроническое гнойное воспаление развивается в тех случаях, когда гнойник инкапсулируется. В окружающих тканях при этом развивается склероз. Если гной в таких случаях находит выход, появляются хронические свищевые ходы, или фистулы. При длительном течении гнойное воспаление распространяется по рыхлой клетчатке и образует обширные затеки гноя, вызывающие резкую интоксикацию и приводящие к истощению организма.

Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза ткани , твердая флегмона — наличием таких очагов, которые не подвергаются гнойному расплавлению, вследствие чего ткань становится очень плотной; мертвая ткань отторгается. [9]

Воспаление, как единый двуфазный защитно-приспособительный процесс, включает два основных взаимосвязанных компонента: разрушительный регенеративно-восстановительный. Оно может протекать с преобладанием нейродистрофических (разрушительных) или компенсаторных (восстановительных) явлений. На основании интенсивности проявления этих процессов различают: нормо-, гипо- и гиперергический тип.

По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на три группы:

легкая — больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;

средней тяжести — больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;

тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

По расположению выделяют поверхностные и глубокие флегмоны челюстно-лицевой области. С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно-воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой схеме , флегмоны ЧЛО и шеи делятся на:

1. Флегмоны , располагающиеся около верхней челюсти

скуловая и орбитальная области,

подвисочная и крылонёбная ямка,

2. Флегмоны , располагающиеся около нижней челюсти

щечная и поднижнечелюстная области,

окологлоточная и область субмассетериального пространства

область околоушной слюнной железы

область позадичелюстной ямки;

3. Флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов)

Выделяют первичные (карбункул, фурункул, травма и т.д.) и вторичные флегмоны (распространение из другого очага воспаления, из глубокой области и т.п.)

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи Ю.И. Вернадский (1985) делит на 8 групп:

1. Одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

2. Интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

3. Гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита;

4. Муко-стоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов.

5. Саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

Н.А. Груздев (1978) и И.Н. Муковозов (1982) делят флегмоны на:

1. Остеофлегмона — это флегмона, сопутствующая остеомиелиту,

2. Аденофлегмона — это флегмона, осложнившаяся гнойным лимфаденитом,

3. Одонтогенная флегмона — флегмона, которая развилась на почве периодонтита и периостита.

В настоящее время по этиологии выделяют одонтогенные (основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани) и неодонтогенные (начало заболевания связано с механической травмой, инфицированием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом и др.) флегмоны.

Флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, по частоте своего возникновения, занимают одно из первых мест, в частности на одонтогенную причину приходится 96-98% всех флегмон челюстно-лицевой области.

Развитие флегмоны обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Флора при одонтогенных флегмонах обычно смешанная; Патогенный стафилококк и стрептококк — основные возбудители инфекции при флегмоне челюстно-лицевой области. Но заболевание может быть вызвано и другими микробами, провоцирующими образование гноя и имеющими свойство проникать в клетчатку через зубы, пораженные кариесом в запущенном виде. Реже сопутствуют развитию флегмоны различные воспалительные процессы с локализацией в области лица и шеи.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в роли этиологического фактора возникновения этих заболеваний выступают анаэробные неклостридиальные микробы-бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др. По мнению А.Г. Тышко и соавторов (1984),бактероидная инфекция заслуживает особого внимания клиницистов не только из-за высокого удельного веса в патологии человека, но и ввиду многообразия клинических проявлений, обусловленных локализацией процесса, видовым составом возбудителей и состоянием организма больного.

На основании микробиологических исследований из одонтогенных очагов наиболее часто высевались монокультуры золотистого (47,6%) и эпидермального (33,3%) стафилококков, реже — стрептококк (19,1%).

У больных одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы были как в монокультуре — 67,5% (аэробы — 56,7%, анаэробы — 8,8%), так и в ассоциациях — 32,5% (аэробов — 20,0%, анаэробов — 2,5%,аэробов и анаэробов -10,0%). Аэробы представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком. Среди анаэробов встречались грамотрицательные (бактероиды, вейлонеллы) и грамположительные (пептострептококки, эубактерии). В монокультуре высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии. флегмон кариес периодонтит стафилококк

Причинами значительного учащения случаев госпитализации больных по поводу флегмон челюстно-лицевой области является:

1) несвоевременное и недостаточно качественное лечение осложненного кариеса , периодонтитов (неполное заполнение каналов корней пломбировочным материалов); неудовлетворительная медикаментозная и механическая обработка так называемых непроходимых каналов и т. д.

2) Отсутствие диспансерного наблюдения за больным, у которого не достигнуто качественное пломбирование корневых каналов, что приводит к несвоевременному выполнению врачом периостотомии по поводу развившегося острого периостита.

3) Недостаточность санитарно-просветительной работы среди населения, в результате чего больные вообще не обращаются к стоматологу за лечебной помощью.

4)Возрастание количества антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов (снижение чувствительности одонтогенной микрофлоры к антибиотикам и сульфаниламидам), это, в свою очередь, обусловлено массовым нерациональным, без должных к тому показаний применением антибиотиков (в малых дозах и кратковременными курсами), особенно при лечении пародонтита, периодонтитов, болезней слизистой оболочки, периоститов, гайморитов, фурункулов лица.

5) Значительное учащение случаев атипичного (гипоформного) клинического течения флегмоны, вызванной слабовирулентной микрофлорой, в результате слабой выраженности местных симптомов либо общих симптомов флегмоны врач самоуспокаивается, не направляя больного в стационар для радикального лечения; он держит больного в домашних условиях до тех пор, пока вяло текущая флегмона не обострится, вызвав резкий подъем температуры тела и ухудшение общего состояния. Иногда поздняя госпитализация объясняется нежеланием больного госпитализироваться, его стремлением обойтись антибиотикотерапией, домашней «физиотерапией».

6) Учащение случаев развития «предвестников» будущей флегмоны — острых периоститов и лимфаденитов — после удаления зубов по поводу как «спокойных» (хронически протекающих) периодонтитов, так и обострившихся. Это учащение объясняется постепенной сенсибилизацией организма больных — носителей одонтогенной инфекции; чем чаще были в анамнезе обострения хронического периодонтита, тем более вероятность сенсибилизации больных. После удаления зубов у них развивается (в костной лунке, периосте, лимфатических узлах) гиперергическое воспаление, ведущее к нарушению микроциркуляции (из-за повышения свертываемости крови).

7) Учащение случаев удаления зубов и периостотомии у больных, страдающих сахарным диабетом или алкоголизмом, то есть на фоне пониженной сопротивляемости организма больного, что ведет к замедленному заживлению луночковой раны, прогрессированию периостита, лимфаденита.

8) По данным Ю.И. Вернадского и В.Н. Козлова, частота заболеваний людей одонтогенными флегмонами зависит и от времени года, максимальное число госпитализаций по поводу их (как и число летальных исходов) приходится на март-апрель и на осенний период (сентябрь-ноябрь) Это дает основание рекомендовать особенно усиленные общеукрепляющие воздействия на организм больных, имеющих периодонтитные зубы, одонтогенные кисты, накануне и во время этих периодов года.

Проникновение микробов в мягкие ткани чаще всего происходит через поврежденные кожу или слизистую оболочку, но возможно лимфогенное или гематогенное распространение возбудителей инфекции из какого-либо гнойного очага (гнойное воспаление миндалин, почек, матки и др.). Возможно развитие гнойного поражения клетчатки при прорыве гноя из очага (карбункул, лимфаденит и др.) в близлежащие ткани.

Флегмоны, возникающие гематогенно, обычно локализуются в глубоко расположенных мягких тканях — клетчатке средостения (медиастинит), клетчатке вокруг почки (Паранефрит), клетчатки поясничной области (Псоит) и др. Контактным путем развивается флегмона при таких заболеваниях, как Парапроктит, Людвига ангина и др.

В литературе существует различное мнение относительно вопросов патогенеза острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей. Принципиальная возможность механического распространения гноя из лунки зуба в костномозговое пространство нижней челюсти и околочелюстные мягкие ткани подтверждались экспериментальными исследованиями А.Н. Василенко (1966). Однако этим механизмом трудно объяснить, почему в большинстве случаев признаки острого воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях появляются почти одновременно с признаками острого воспалительного процесса в пародонте. ГА.Васильев (1973) считает, что инфекционный процесс распространяется от одонтогенного очага в мягкие ткани по лимфатическим сосудам. По мнению же М.М. Соловьева и И.Худоярова (1979), формирование гнойника в мягких тканях вокруг челюсти связано не с прорывом гноя под надкостницу через костный дефект, а с образованием в патологическом очаге «собственного» гноя под влиянием микроорганизмов, бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада, проникших сюда вдоль сосудов, проходящих в каналах компактного вещества кости.

Для выяснения механизма образования гноя изучен его морфологический состав у больных данной патологией. Цитологическими исследованиями состава гнойного экссудата установлено, что при гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах он состоит из дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток. Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт. на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла. У больных одонтогенными абсцессами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно измененные сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, макрофаги, а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки. Гнойный экссудат больных одонтогенными флегмонами был представлен почти одними дегенеративно измененными сегментоядерными нейтрофилами. В мазке находили единичные моноциты, макрофаги и лимфоциты. Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный процесс, тем меньше встречались сопутствующие дегенеративно измененные сегментоядерные нейтрофильные клетки (вплоть до их полного отсутствия).

4. Патологическая анатомия

При развитии гнойного воспалительного заболевания — флегмоны областей головы и шеи — процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани: подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах.

Микроорганизмы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают стадии:

III — гнойное расплавление тканей,

V — ограничение очага с образованием грануляционного вала.

При флегмоне последовательно стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процессами разной степени выраженности. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдают разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление. В других случаях в околочелюстных тканях наблюдают значительный отек клетчатки, диффузную инфильтрацию их лейкоцитами. Четкого ограничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречают отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнойно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления стихают. За счет лейкоцитарной инфильтрации, а затем развивающейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение, развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже двух смежных и в 2-3х и более областях. Возможно также развитие прогрессирующих флегмон во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.

Флегмоны в 1-2х областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма. Состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести: температура тела — от субфебрильной до 36,6оС, интоксикация выражена умеренно. В крови у больных отмечают возрастание количества лейкоцитов (10-12х109/л), СОЭ — от 10 до 40 мм/ч и более.

Флегмоны 2-3х областей с тенденцией к распространению имеют признаки гипоергического воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований следует различать следующие фазы распространенных флегмон и их осложнений: реактивную, токсическую и терминальную, создающие компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояния систем жизнеобеспечения.

Реактивная фаза распространенных флегмон отличается небольшой продолжительностью болезни, поражением трех клетчаточных пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза, обменных процессов, иммунитета. При реактивной фазе распространенных флегмон лица и шеи, помимо локализованных болей, больные отмечают нарушения функций открывания рта , глотания, дыхания.

Локализация гнойного воспалительного процесса в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдают вялость, заторможенность, у других — возбудимость, раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры.

Распространенные флегмоны характеризуются разлитым отеком многих областей лица , шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие и к коже , и к слизистым оболочкам. Это выражается в гиперемии и отеке этих тканей, повышении местной температуры. Ярко выражены нарушения функций открывания рта и жевания, глотания, речеобразования и даже дыхания. Различные симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависит от локализации патологических очагов. При распространенных флегмонах возможны восходящее проникновение инфекции — в глазницу, оболочки мозга, мозг, нисходящее — в средостение, приводящее к таким осложнениям , как септический шок, острая дыхательная недостаточность, сепсис.

В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогрессировать и переходить в терминальную фазу. Она обычно наступает после 7 суток, прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39оС и выше, ремитирующим или интермитирующим типом, значительной выраженной и нарастающей интоксикацией, нередким развитием осложнений. Нарастание общих и местных воспалительных явлений, гиперергическая воспалительная реакция распространенных флегмон могут привести к декомпенсации защитных реакций организма.

В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон претерпело изменение. Наблюдают флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипоергическому (компенсированному) типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечают несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.

Клиническое течение околочелюстных флегмон с гипоергической воспалительной реакцией развивается за счет небольшой инвазии микроорганизмов, в том числе условно-патогенных и болезнетворных, при невысокой их концентрации. При воздействии авирулентной флоры также возникает гипореактивный тип защитных реакций организма. Нередко гипореактивное течение бывает связано с нерациональным применением антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с использованием жаропонижающих лекарственных средств при первых симптомах одонтогенного заболевания.

Флегмоны с гипоергической воспалительной реакцией обычно локализуются в одной-двух областях, они не сопровождаются изменением количества лейкоцитов (не более 6-8х109/л), СОЭ не превышает 11-15 мм/ч. У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5-109/л, появляется лимфопения, СОЭ возрастает до 30-40 мм/ч.

Определение особенности развития клинического течения и исхода флегмон наблюдают у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями, а также у лиц старшей возрастной группы. Согласно принятому положению, среди возрастных групп людей выделяют пожилых (60-74 года) , старых (75-89 лет), долгожителей (90 лет и более). При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях наблюдают припухлость и инфильтрацию мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее красноту, на ощупь отмечают повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок наибольшей болезненности или флюктуации; при вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы — ограничение открывание рта. В случаях поражения глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти , при внешнем осмотре видно припухание тканей за счет перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации. Флюктуацию, как правило, не определяют.

Индивидуальные возможности людей, в том числе защитных реакций, систем жизнеобеспечения, могут быть весьма различны в каждой из возрастных групп. Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах также являются типы воспалительной реакции: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая. В первой и второй возрастных группах гнойные воспалительные заболевания в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипоергической, редко с нормергической и единично с гиперергической воспалительной реакцией; в третьей возрастной группе — преимущественно с гипоергической и реже гиперергической.

Прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и среди долгожителей встречаются значительно чаще (46%), чем в других возрастных группах. У этих больных флегмоны с гипоергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут носить компенсированный, субкомпенсированный , декомпенсированный характер. Флегмоны, протекающие с гипоергической воспалительной реакцией, локализуются в одном-двух клетчаточных пространствах и не коррелируют с общим тяжелым состоянием. Нередко как осложнение развивается септикопиемия. Количество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и лишь у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком.

У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом флегмоны протекают с гипер- или гипоергической субкомпенсированной и чаще декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4-5 и более клетчаточных пространствах и распространением его по областям головы и шеи, а также развитием опасных для жизни осложнений. Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу.

Флегмонозное воспаление может осложняться тромбозом кровеносных сосудов, при этом возникает некроз пораженных тканей. Гнойное воспаление может распространяться на лимфатические сосуды и вены, и в этих случаях возникают гнойные тромбофлебиты и лимфангиты.

При отсутствии лечения инфекция распространяется в близлежащие органы. Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.

Исход гнойного воспаления зависит от его распространенности, характера течения, вирулентности микроба и состояния организма. В неблагоприятных случаях может наступить генерализация инфекции, развивается сепсис. Если процесс отграничивается, флегмона вскрывается самостоятельно или хирургически, что приводит к освобождению от гноя и полость заполняется грануляционной тканью, и на месте гнойника образуется рубец. Возможен другой исход: гной сгущается , превращается в некротический детрит, подвергающийся петрификации. Длительно протекающее гнойное воспаление часто приводит к амилоидозу.

Следует отметить, что флегмоны, возбудителем которых являются анаэробные инфекции, протекают в очень тяжелой форме. Для них характерно образование пузырьков газа в некротической ткани, представляющей собой в процессе распада темно серую со зловонным запахом массу. При пальпации отмечается крепитация. Ткани вокруг газовой флегмоны на вид как бы варенные, без выраженной гиперемии. При разрезе такая флегмона не кровоточит, так как происходит тромбоз сосудов. Состояние больных очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

1. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеева А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия, национальное руководство. Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2010.

2. Леус П.А., Горегляд А.А., Чудакова И.О. Заюолевания зубов и полости рта. 3-е изд. Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.

3. Масис Г. «Внимание, челюстно-лицевые хирурги!»/ Стоматология сегодня. 2007. №1 (61).

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. Изд.4. Москва «Медицина» 1995.

5. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учебное пособие — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007.-696с.

6. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001.

Определение понятий абсцесса и флегмона. Классификация гнойно-воспалительных процессов по их локализации, характеру изменений в кости и в зависимости от источника инфекции. Клиника и диагностика заболеваний. Дренирование гнойно-воспалительного очага.

презентация [1,9 M], добавлен 08.06.2015

Проблема осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи вторичным кортикальным остеомиелитом. Особенности диагностики, клиническая картина и результаты лабораторных исследований. Причины развития медиастинита. Последствия дальнейшего распространения инфекции.

презентация [260,1 K], добавлен 27.09.2016

Значение физиотерапевтических процедур при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области. Методы физиотерапии: постоянный ток, вакуум-терапия, криодеструкция, магнитотерапия, оксигенотерапия. Патогенетическая направленность физических методов.

презентация [214,8 K], добавлен 18.11.2015

Понятие и общая характеристика одонтогенной флегмоны подчелюстной области, предпосылки развития данной патологии, ее клиническая картина и симптомы. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Проведение операции и реабилитация.

история болезни [27,5 K], добавлен 04.04.2015

Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

реферат [224,2 K], добавлен 11.04.2010

Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке. Причины заболевания, симптомы, диагностика, лечение и профилактика фурункулов, карбункулов, гидраденита, флегмоны. Поверхностные и глубокие виды панариция, специфика симптоматики и осложнения.

презентация [1,6 M], добавлен 07.09.2016

План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.

реферат [353,2 K], добавлен 05.03.2014

Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

реферат [18,3 K], добавлен 28.10.2009

Ознакомление с дезинфицирующими свойствами гидроокиси меди-кальция. Рассмотрение процессов, происходящих во время сеансов депофореза. Изучение методики лечения осложненного кариеса молочных зубов и зубов с несформированными корнями. Ошибки и осложнения.

презентация [1,2 M], добавлен 18.10.2014

Классификация и признаки доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани. Истинные опухоли (фибромы). Опухолеподобные поражения. Фиброзные разрастания. Фиброматоз десен. Хирургическое лечение.

презентация [653,5 K], добавлен 19.04.2016

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 10 Одонтогенные воспалительные заболевания / 03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации

Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации*

* В написании этого раздела активное участие принимал проф. О.П.Большаков. Прим. редакторов

Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флег­мон челюстно-лицевой области.

Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы.

Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-не­кротические процессы.

Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой об­ласти и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, прост­ранствах головы и шеи.

На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височ­ные области.

На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для ин­фекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефек­ты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над про­резывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В разви­тии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой обла­сти важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам.

При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало забо­левания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфици­рованием тканей при проведении местной инъекционной анес­тезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.).

Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсив­ность поражения кариесом временных зубов сочетается с высо­кой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Вто­рой пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Свя­зан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоян­ных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.

Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в лет­не-осенний период.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в около­челюстных тканях характеризуется определенной стадийно­стью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительно­го очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозна­чения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону.

С учетом соотношения основных компонентов воспал­ительной реакции различают флегмоны с преобладанием явле­ний экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гни­лостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выра­женный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцита­ми с отдельными участками некроза ее, окруженными скопле­нием лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-не­кротических флегмонах ведущим в картине воспаления являют­ся некробиотические изменения в виде сливных участков некро­за клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные оча­ги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией.

После дренирования флегмоны острые воспалительные яв­ления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-вос­палительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей.

При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с не­крозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным ва­лом грануляционной ткани. При несвоевременном дренирова­нии по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединитель­нотканная капсула.

Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах час­то начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пора­женного кариесом или имеющего выраженные изменения в кра­евом пародонте, появляется боль, которая усиливается при на­давливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельст­вующие о распространении инфекционно-воспалительного про­цесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от пер­вичной локализации одонтогенного инфекционного очага и вы­раженности предшествующей деструкции костной ткани.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалитель­ного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных прост­ранств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные желе­зы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровожда­ющееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлос­ти. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции же­вания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации.

Больные жалуются на общее недомогание, быструю утом­ляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Темпера­тура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови.

После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает ос­ложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблю­дается стихание местного воспалительного процесса: уменьша­ется инфильтрация тканей, снижается количество гнойного от­деляемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций орга­низма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного оча­га. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхност­ных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тка­ней соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В то­же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), на­рушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симпто­мов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жева­ния, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглот­ки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покрасне­ние кожных покровов, повышение температуры тканей над оча­гом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обсле­довании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характе­ром клинической картины и глубиной локализации гнойно-вос­палительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу то­пической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на вы­явлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в по­кое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нару­шения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

К вспомогательным методам топической диагностики аб­сцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термо­графия, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), ком­пьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспа­ление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя.

Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставле­нии выраженности отдельных симптомов воспаления и их соче­тания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмо­ны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалитель­ного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флег­монах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите — о пораже­нии челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, по­движность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челю­сти).

Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации

источник