Общие принципы лечения абсцессов и флегмон чло

Лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи комплексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и организм больного.
Ниже будут изложены все современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи, кроме описания топографо-анатомических особенностей и оперативных доступов применительно к локализации гнойных процессов. Они были изложены в 4.2.
Операцию по поводу сформировавшегося абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов, а также всех видов флегмон необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.
Удаление зуба, ставшего причиной развития флегмоны, иногда сопряжено с трудностями. Его можно выполнить достаточно легко через несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойника.
Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально — от местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до различ- пых вариантов общего обезболивания. Общее обезболивание является компетенцией анестезиолога (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В.,

1. . Выбор оперативного доступа проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных образований (сосуды, нервы, слюнные железы и др.), функциональных и косметических (эстетических) последствий операции.

Основными этапами операции являются достаточно широкое рассечение тканей, ревизия пальцем или инструментом гнойного очага с выявлением затеков, карманов и распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства и области; максимальное иссечение некротических тканей, санация гнойной раны антисептиками, ее дренирование. Для дренирования рапы применяют полоски из перчаточной резины и полиэтиленовые или полихлорвнниловые дренажные трубки разных диаметров. Рабочая часть должна быть перфорирована, а конец закруглен. Используя эти трубки по показаниям, накладывают систему для проточного или фракционного диализа. На рану накладывают марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия.
Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Для быстрого се очищения перевязку производят 2-3 раза в день. При этом используют этапные некрэктомии. Первые 3-4 дня на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, обладающими широким спектром антибактериального действия; диоксидин, бетадип, йодопирон и другие. При анаэробном неклострндиальном гнилостно- некротическом процессе целесообразно промывать рану 1-3% раствором марганцево-кислого калия, а затем 1% раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажно-высыхающую повязку с грамицидином С или хлоргексидином. Для ускорения некротического действия эти растворы сочетают с местным применением протеолитических ферментов (химопсин, трипсин и другие). Достаточно эффективным для ускорения очищения раны является применение в конце перевязки ультразвуковой кавитации, лазерного скальпеля или плазменного потока аргона от установки СУПР-2М (Шарогородский А.Г.,

1. .

Во второй фазе раневого процесса — дегидратации, репарации и регенерации (5-6 день после операции) целесообразно накладывать на рану повязки с мазями на водоростворимой основе (левомеколь, лево- син, диоксиколь и другие).
Для ускорения заживления раны и более быстрого восстановления трудоспособности у некоторых пациентов в условиях специализированного стоматологического стационара в разные сроки их лечения накладывают кожные швы.
При тяжелом течении абсцессов и флегмон шеи с глубокой их локализацией кожная рана, как правило, заживает вторичным натяжением — за счет концентрического рубцевания или под корочкой. Этим же пациентам противопоказано наложение первичного раннего шва сразу после вскрытия и дренирования гнойного очага.
Другие виды кожных швов могут быть наложены по строгим индивидуальным показаниям:

• отсроченный первичный шов накладывают в течение первых 5-6 дней после операции в условиях уменьшения отека тканей, полного очищения раны от некротических тканей и купирования инфекционного процесса;
• ранний вторичный шов — наиболее популярный, его накладывают на гранулирующую рану в течение второй недели после операции в условиях сохранения подвижности краев раны;
• вторичный поздний шов накладывают в условиях появления в ране рубцовой ткани. Для наложения шва рубцовую ткань необходимо иссечь, мобилизовав края раны.

Некоторым больным для закрытия кожного дефекта выполняют аутодермопластику.
Лечебные мероприятия общего плана включают в себя четыре основных направления: антибактериальную терапию; дезинтоксикацию; коррекцию иммунологической и неспецифнчсской реактивности организма; нормализацию функций органов и систем. Составляя программу такого лечения в каждом конкретном случае необходимо учитывать характер воспалительной реакции (нормергическая, гиперергичес- кая, гипоергическая).
В.М. Безруков, Т.Г. Робустова (2000) рекомендуют пациентам с абсцессами в условиях нормергической воспалительной реакции назначить антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Терапию абсцессов с гипоергической воспалительной реакцией проводят с применением стимулирующих, общеукрепляющих средств и активной иммунотерапии.
При нормергическом течении околочелюстныхфлегмон (поражение

1. 2 клетчаточных пространств) назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и симптоматическую терапию, а после этого применяют иммуностимуляторы для закрепления эффекта лечения.

Лечение больных с распространенными флегмонами в условиях гиперершиеской реакции должно учитывать длительность заболевания и стадию гнойно-деструктивного процесса (реактивная, токсическая, терминальная).
В реактивной стадии уже в ходе предоперационной подготовки купируют гиноволемню и проводят коррекцию избыточных защитных реакций. Для борьбы с гиповолемией используют внутривенные введения плазмозамещающих солевых и глюкозированных растворов из расчета 15-25 мл/кг в сутки. Повышенные защитные реакции нормализуют внутримышечным введением ненаркотических (1-3 мл 25-50% раствора анальгина, баралгина) или наркотических (1-2 мл

1. 2% раствора омнопона, промедола) анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола; 1-2 мл 0,25% дроие- ридола), гормональных препаратов (25-75 мг гидрокортизона).

Предоперационная подготовка в токсической стадии заболевания направлена на снижение интоксикации и восстановления объема циркулирующей крови до нормы. Для этого используют 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 500- 1000 мл электролитов, 400-500 мл одного из плазмозаменителей (ге- модез, полиглюкин, реополиглюкин), а также до 100-200 мл протеина или альбумина. С этими препаратами вводят 1-2 мл АТФ, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,06% раствора коргликопа. Одновременно внутримышечно вводят анальгетики, нейролептики и гипосенсибилизи- рующне средства. Л в состав инфузионной среды включают 5-10 мл панангина, 5-10 мл раствора витамина С, 25-75 мг гидрокортизона. Вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина.
Комплексную терапию как в предоперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах при тяжелом течении заболевания необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Важным направлением комплексного лечения тяжелых форм заболевания является антнбиотикотерапня. До выявления возбудителей инфекции ее проводят эмпирически с использованием современных препаратов с широким спектром действия в отношении большинства вероятных патогенных микробов. Второй и последующие курсы лечения назначают в соответствии с результатами специальных бактериологических исследований и динамикой клинической картины заболевания.
В настоящее время приоритетным антибиотиком, соответствующим все.м требованиям эмпирической (стартовой) антибиотикотерапин, при лечении тяжелых форм абсцессов и флегмон лица и шеи признан тиенам. Его вводят внутривенно капельно в среднесуточной дозе 2 г за 3-4 приема с учетом тяжести состояния больного и массы тела. Длительность каждой инфузии при введении до 0,5 г препарата — 20-30 мин, а более 0,5 г — 40-60 мин. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг или 4 г.
Альтернативными препаратами для эмпирического применения являются fi-лактачные антибиотики — природные пснициллины: амок- сициллина/клавуанат, ампициллина/сулъбактим: цефаюспорины Iпоколения (цефазолии) и II поколения (цефуроксам) (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001). При клинических признаках анаэробной нсклостриди- альной инфекции эффективно сочетание левомицетина, гентамицина н метронидазола (Лещенко И.Г., Навокшенов В.С., 1993).
Последующие курсы направленной антибиотикотерапин проводите учетом систематического получения антибиотикограммы, чувствительности или резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам. Как показали последние сообщения, при этом наиболее часто, кроме перечисленных выше антибиотиков, применяют оксациллич с метронида- золом, линкосамиды с аминогликозидани, нитазол, тинидазол (Шаро- городский А. Г., 2001; Зузова А.П., Забелин Л.С., 2002).
При идентификации стафилококковой, еннегнойнон или колиба- циллярной микрофлоры хороший эффект дает специфическая иммунотерапия — проведение курса пассивной иммунизации гинериммун- ной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной — специфическим анатоксином по ранее приведенным схемам.
При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию применяют противогангренозную сыворотку в дозе 150 тыс. ЕД на курс (по 50 тыс. ЕД каждый из трех типов сыворотки). Ее разводят в 1-2 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в первые часы лечения однократно (Цыбуляк Г.Н., 1995).
Для борьбы с эндогенной интоксикацией больным назначают дез- интоксикационную терапию. Для этого используют плазмозамсните- ли направленного действия: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином. При тяжелых формах гнойного поражения общее количество этих растворов должно составлять не менее 30-40 мл/кг в сутки. Для инактивации биологически активных ферментов (трипсина, калликрепна) и продуктов распада микробных клеток прн интенсивной антибиотикотерапии пациентам с гангренозными и гнилостно-некротическими флегмонами назначают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол). Дезинтосикацнонным мероприятием является усиление диуреза за счет введения средних дозировок лазикса из расчета 0,9 мг/кг в сутки. Этим же пациентам показано применение эфферентных методов лечения: внутривенное лазерное облучение крови; внутривенное введение озонированных растворов, ги- пероксибаротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами.
Особое место в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи занимает использование препаратов, нормализующих иммунологическую и неспецифнческую реактивность организма. Их применение целесообразно в условиях специализированного лечебного учреждения, когда имеется возможность осуществлять мониторинг за клеточным и гуморальным иммунитетом больных.
Приводим клинический пример лечения флегмоны шеи, осложнен- н ой остеом и ел итом кл юч и цы.
Больной Д., 29 лет, поступил с диагнозом «воспалительный инфильтрат левой половины шеи». В течение 6 дней лечился амбулаторно по поводу острого респираторного заболевания, где накануне отмечено появление припухлости и отечности левой половины шеи, повышение температуры до 40°С. Прн поступлении общее состояние тяжелое: жалуется на головную боль, слабость, озноб, сухость во рту, температура тела 39,6’С. Местно выявляются асимметрия шеи за счет припухлости левой половины, пастозность, гиперемия, резкая болезненность походу грудннно-клгочично-сосковой мышцы. При пункции в зоне медиальной поверхности средней части киватсльнон мышцы получен желто-бурый гной. Диагностирована глубокая флегмона сосудистой щели слева. Было выполнено оперативное вмешательство под внутривенным кеталаровы.м наркозом. Рассечение тканей выполнено по передней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении 8 см. Выделилось до 30 мл гноя, из которого в последующем высеян гемолитический стафилококк. Одновременно наложена контрапертура по заднему краю кнва тельной мышцы, тампоны с мазью Вишневского. Наступило временное улучшение. Через 4 дня в надключичной области появились отечность, гиперемия, резкая болезненность. Ухудшилось общее состояние, резко возросли показатели воспалительно-деструктивного процесса (фибриноген 11,25г/л, С-реактивпый белок 4 мм, сналовые кислоты 0,95 г/л, альфа-1-глобулнны 9,7%, альфа-2-глобулины 18,7%) при одновременном угнетении реактивности организма (проба Кавецкого — 7,6 ед, проба Роттера 12 мин, гнппоимму- ноглобулннемия G и А). Под наркозом вскрыт «натечннк» поперечным разрезом длиной 7 см, несколько выше и параллельно ключице. Сразу пронзве-

дена рентгенография левой ключицы и диагностирован остеомиелит среднего отдела ее. В последующем пациент перенес еще две операции: секвестрэк- томню левой ключицы и наложение вторичных швов на рану левой надключичной области. С учетом неблагоприятного клинического прогноза и возможности развития сепсиса больному проведена интенсивная терапия: переливание свежецитратной крови — 2 л, 10% альбумина — 3.5 л; одновременно вводили ретаболил, гамма-глобулин, антистафилококковую плазму (трижды по 150 мл): адсорбированный стафилококковый анатоксин, антибиотики. Наступило выздоровление.
Г1о опыт)’ Н.Н. Бажова и соавт. (1996) при иммунодефицитном состоянии хороший эффект достигнут от применения тимсиина (ежедневно в течение 5-12 суток по 10-20 мг 2 раза в день), тактивииа (в течение 5 суток по 1 мл 0,01% раствора ежедневно подкожно). А.Г Шарогородский (2001) рекомендует в качестве иммуномодулятора применять деларгин через 2-3 дня после вскрытия флегмоны 2 раза в день внутримышечно из расчета 10 мг/кг в течение 5 суток.
Особое внимание необходимо уделять энтеральному питанию. Оно должно включать в себя в основном жидкую, высококалорийную разнообразную пищу, богатую необходимыми витаминами, белками, жирами и углеводами.
Таким образом, все изложенные методы консервативного лечения абсцессов и флегмон лица и шеи дадут положительный эффект лишь при выполнении своевременной и полноценной операции — хирургической обработке гнойного очага.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах явля­ется основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как пра­вило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях ста­ционара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клини­ческого развития воспалительного процесса, протяженность патоло­гических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувстви­тельность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирурги­ческое лечение должно быть направлено на ограничение зоны вос­палительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии вос­палительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими сред­ствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по пока­заниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гной­ных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дрениро­вания, разные способы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распро­страненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда пер­вичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалитель­ного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения опе­рации. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пре­делах одной анатомическойобласти проводят подместным обезбо­ливанием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Око­лочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с ис­пользованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна крат­ковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.

При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограни­чивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и исполь­зовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических кон­центрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими пра­вилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко располо­женных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заострен­ными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном пре­парате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного дей­ствия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накла­дывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработ­кигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, раз­личные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната на­трия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответст­венном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позво­ляет регулироватьего течение.

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохими­ческая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскры­тия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией приме­няют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизи­рующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцес­сами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально ре­шают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной имму­нотерапии.

Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пре­делах одного — двух клетчаточных пространств требуются анти­бактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симп­томатическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лече­ния иммунными препаратами.

При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подо­бранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предус­матривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интокси­кации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбу­мина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адек­ватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенси­билизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осу­ществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче­тания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тет­рациклин).

После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергиз­ма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антиби­отиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболева­ния вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной ви­сочной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% рас­твора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождаю­щейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов мет­ронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъ­екциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за доста­точным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хло­рида кальция.

Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями сле­дует следитьза побочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители,витамины.

Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобес­печения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих за­болеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гор­моны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гор­монов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло­гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распростра­ненными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофле­битом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточ­ность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболева­ния или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на ре­гуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комп­лексность лечения и проведение реанимационных мероприятий по­зволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безна­дежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гное­течения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеопераци­онном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликви­дации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, ин­валидности и нередко — к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. .

При локализации абсцесса в жевательной мыш­це, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области у лиц с со­путствующими заболеваниями, старшей возраст­ной группы лечение проводят в условиях стацио­нара. Больных с флегмонами также лечат в ста­ционаре.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических измене­ний и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной фло­ры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации хи­рургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений

тканей. Оно заключается во вскрытии воспалите­льного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении блокад анес­тетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл изотонического раствора хлорида натрия в окруж­ности пораженных тканей. Целесообразно в со­став блокад добавлять антибиотики, в том числе линкомицин, ферменты и другие средства. Одно­временно создают отток экссудата от зуба консер­вативными методами или по показаниям удаляют зуб.

В стадии некроза и гнойного расплавления тка­ней проводят первичную хирургическую обработ­ку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, не-кротомию, создают широкий отток для экссудата; осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирования, разные спо­собы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, оро­шение, повязки, озонотерапию и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обра­ботка гнойных очагов дополняется активной, не­редко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от харак­тера воспалительного процесса (абсцесс, флегмо­на, распространенная флегмона), функциональ­ного состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абс­цессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подго­товки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использо­ванием седуксена, кетамина, сомбревина. Обяза­тельна кратковременная предоперационная под­готовка, направленная на дезинтоксикацию.

При общем обезболивании большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалитель­ный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также во­влечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции ор­ганов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб­наркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомиче­скими особенностями той области, где произво­дится вмешательство, и эстетическими правила­ми: разрезы на лице через кожу делают соответст­венно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо

знать расположение каждого слоя тканей, подле­жащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных оча­гов.

Для достаточного оттока экссудата и преду­преждения слипания краев рану дренируют рези­новыми, полихлорвиниловыми трубками различ­ного диаметра с перфорационными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточ­ной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10 %) раствором хло­рида натрия, а также растворов слабых антисепти­ков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1 % раствор фурагина, хлоргекседина, корсодила, элюдрина и др.). Можно рекомендовать введение таких анти­септиков и антибактериальных препаратов, как 0,1—1 % раствор диоксидина, 2 % спиртовой рас­твор грамицидина С, нитацида в виде мази, гипо-золя-н в составе аэрозоля, неомицина в комплек­сном препарате «Лизосорб»; вводят марлевые вы­пускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тет­рациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, мазью «Лево-миколь», во вскрытую гнойную полость. Также производят промывания раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом либо их со­четанием, стафилококковой плазмой, фермента­ми, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами, в том числе дренирующим сорбентом «Регенкур».

При гнилостно-некротическом процессе хоро­шие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертониче­ским раствором хлорида натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное; более эффек­тивны растворы хлоргекседина, грамицидина С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методами активного дренирования, местного диа­лиза, отсасывания экссудата. При диализе исполь­зуют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор би­карбоната натрия, антисептики, антибиотики, де­тергенты, ферменты, раствор Рингера—Локка, ко-карбоксилазу, витамины С и группы В, аминокис­лоты. Эффективны проведение вакуум-гидроок-сигенации, аэрозольное, ультразвуковое, лазерное воздействия, низкочастотный вибромассаж.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарст­венном воздействии на раневой процесс, что по­зволяет регулировать его течение.

В I фазе — воспаления — проводятся механиче­скую, физико-химическую и химико-биологиче­скую антисептику; во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическую и биохи-

мическую санацию раны; в III фазе — реоргани­зации и формирования рубца — лечебные меро­приятия направлены на стимуляцию репаратив-ной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендует­ся составлять в зависимости от типа воспалите­льной реакции, распространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций орга­низма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых слу­чаях (при флегмоне) с трудностями, легко выпол­нить спустя несколько дней после вскрытия око­лочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляе­мого зуба, устанавливаемых по рентгенограмме, вскрытие и выскабливание околоверхушечных очагов показаны после предварительного отслаи­вания мягких тканей и трепанации стенки альвео­лярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздейст­вие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоя­нии организма и на характере воспалительной ре­акции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализа­ции воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекци-онных защитных реакций у пациентов с первич­ными или вторичными иммунодефицитными за­болеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалитель­ной реакцией применяют антибиотики, сульфани­ламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о приме­нении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалите­льной реакцией начинают со стимулирующей, об­щеукрепляющей, активной иммунотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром диффузном остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюст­ных флегмон в пределах одного-двух клетчаточ-ных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное за­крепление эффекта лечения иммунными препа­ратами.

При гипергическом течении флегмон в преде­лах одного-двух клетчаточных пространств лече­ние начинают с общеукрепляющей, десенсибили­зирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и на завершаю­щем этапе проводят антибиотикотерапию (с уче­том выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характери­зующихся гиперергической воспалительной реак­ций, комплексная терапия строится в зависимо­сти от длительности заболевания, стадии прогрес­сирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной под­готовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гиповолемии. С этой целью применяют наркотические (1—2 % раствор проме-дола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50 % раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1 % раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25 % раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривен­ного введения используют плазмозаменители соле­вых и глюкозированных растворов (из расчета 15— 25 мл на 1 кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготов­ка заключается в увеличении объема циркулирую­щей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100— 200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсу­лина, 500—1000 мл раствора электролитов (25— 35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсиби­лизирующие средства, анальгетики, нейролептиче­ские средства (внутримышечно).

Одновременно с указанными препаратами вво­дят 0,06 % раствор коргликона — 1 мл, кокарбок-силазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл и 20 % раствор камфоры — 2—3 мл внутримышеч­но. При капельном введении 400—500 мл поли-глюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксика-ционное и реологическое действие. Вводят 10— 20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсули­ном и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5— 10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения анти-биотикограммы) назначают антибиотики широко­го спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).

После проведения антибиотикограммы препа­раты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагониз­ма химиопрепаратов (полусинтетические пени-циллины — ампициллин, карбенициллин, окса-циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые пре­параты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противо­грибковых препаратов — нистатина, леворина.

Исследование микробной флоры проводят каж­дые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальны­ми препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон со­гласно антибиотикограмме проводят смену анти­биотика, используя азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкоми-цин или препараты резерва — фосфомицин, це-фалоспорины, рифампицин, ристомицин, флори-мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутри-артериально. Применяют также препарат метро-нидазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимо­сти от дальнейшего течения гнойного воспалите­льного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят ее коррекцию, учитывая: а) ди­намику общей и местной симптоматики процесса; б) данные повторных микробиологических иссле­дований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбуди­телей; в) появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалите-льного заболевания вводят внутриартериально ан­тибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора ли-докаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепа­рина.

Одновременно, как указывалось, назначают об­щеукрепляющую, ферментную терапию, биологи­чески активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флег­моны, сопровождающейся выделением анаэроб­ных микробов, введение препаратов метронидазо-ла дополняют внутримышечными или подкожны­ми инъекциями смеси сывороток против основ­ных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма про­дуктов распада токсинов необходим строгий конт­роль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм

(60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8— 8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.

При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у лиц с аллер­гическими заболеваниями следует следить за по­бочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллерги­ческих реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позво­ляет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногене­за возможна только при учете функциональных резервов организма и данных действия иммунных препаратов на иммунокомпетентные клетки и фа­гоцитоз. При компенсированных состояниях сис­тем жизнеобеспечения организма и повышении реакций иммунитета выбирают иммунный препа­рат — стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперерги-ческая реакция организма, при особо повышен­ной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гиперги-ческой (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболе­ваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочеч­ника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением ан­тибиотиков. При гиперергическом течении гной­ного процесса назначают общеукрепляющие и стимулирующие препараты, корректоры и стиму­ляторы фагоцитоза (дибазол, метилурацил, пен-токсил, милайф, лимонник, комплексы витами­нов, пищевые добавки).

Программа комплексной терапии перед опе­рацией и после нее обеспечивает активную про­филактику срыва процессов компенсации в ре­активной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенса­ции в терминальной фазе. В таких случаях лече­ние должно осуществляться в отделениях реани­мации при совместных консультациях и наблю­дении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение боль­ных с распространенными флегмонами в терми­нальной фазе, в том числе осложненными меди-астинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосу­дов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.

Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосуди­стая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, на­правленную на регуляцию функции дыхания, кро­вообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемо-сорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подклю­чение донорской селезенки. Комплексность лече­ния и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелоболь­ных, подчас безнадежных. В комплексном лече­нии используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назна­чают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин­фракрасного лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, элект­рофорез антибиотиков, ферментов, излучение ге­лий-неонового, инфракрасного лазера. Физиче­ские методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного про­цесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкульту­ру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное пита­ние. При затрудненном открывании рта и бо­лезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хо­роший отток экссудата из инфекционно-воспали-тельных очагов, целенаправленное местное лекар­ственное воздействие создают условия для очище­ния раны или ран. В случае прекращения гноете­чения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у па­циентов с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрес-сирование инфекции, восходящее или нисходя­щее распространение ее, вторичный кортикаль­ный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы на­кладывают под местной инфильтрационной анес­тезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления избы­точных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При нало­жении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависи­мости от регресса воспалительных явлений дрена­жи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы сни­мают на 7—8-й день. В послеоперационном пери­оде продолжают по показаниям общеукрепляю­щее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном ле­чении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.

Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на санации очагов инфек­ции в полости рта и повышении реактивности ор­ганизма и его противоинфекционных защитных реакций.

источник