Меню Рубрики

Неотложные состояния паратонзиллярный абсцесс

Задача по неотложным состояниям № 26

Мужчина 45 лет в течение 5-ти суток употреблял большие количества различных алкогольных напитков. Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение (ШКГ – 12 баллов). Не адекватен, отмечается психомоторное возбуждение, вербальному контакту недоступен, периодически выкрикивает нечленораздельные слова, пытается бежать. Кожные покровы и видимые слизистые суб — иктеричные, тургор снижен. АД – 155/90, ЧСС – 108 в 1 минуту, ЧДД – 24 в/мин. Край печени не пальпируется.

Каким образом можно расценить состояние больного?

В чем состоит тактика неотложной терапии данного состояния?

У пациента острый психоз, возникший на фоне длительного злоупотребления алкогольными напитками. Купирование острого психоза в данной ситуации будет успешным после внутривенного введения бензодиазепинов, а так же, учитывая острое отравление алкоголем, использования методов детоксикации – промывания желудка, энтеросорбции, форсированного диуреза

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 26

Девочка 5 лет в течение года предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, частое болезненное мочеиспускание. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, где после проведенного обследования выявлены микрогематурия и лейкоцитурия. С целью уточнения диагноза выполнена микционная цистография. Проведите анализ данных рентгенисследования. Поставьте диагноз.

На микционной цистограмме определяются нечеткость контуров боковой стенки мочевого пузыря и заброс контрастного вещества в правый мочеточник и слева – в чашечно-лоханочную систему. Хронический цистит. Активный двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Справа I ст., слева II ст.

Ситуационная задача № 26

Больной 38 лет жалуется на сильную боль в правой половине глотки, боль в правом ухе, затруднение при глотании (может глотать только жидкую пищу) и при открывании рта, общее недомогание, высокую темпера­туру тела. Заболел четыре дня назад после перенесен­ной катаральной ангины. Объективно: голос имеет гнусавый оттенок, рот от­крывает с трудом. Яркая гиперемия слизистой оболоч­ки глотки, инфильтрация тканей в правой околоминда­ликовой области. Правая миндалина смещена к сред­ней линии. Язычок резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при паль­пации верхние шейные и подчелюстные лимфатиче­ские узлы справа. Отоскопически и ларингоскопически патологических изменений не определяется. При исследовании крови: лейкоциты — 12-10 9 /л, эозинофилы — 0 %, базофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы -60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 3%. Каков диагноз? Назначьте лечение.

Типовая задача № 26

Больной Д., 38 лет длительное время лечится по поводу язвенной болезни ДПК. В течение последнего месяца отмечает симптомы переполнения в эпигастральной области после приема пищи, периодически рвоту съеденной пищей, снижение массы тела в течение месяца на 9 кг, периодически отмечает судороги в мышцах конечностей. Установите диагноз. Определите характер хирургического лечения.

Язвенный стеноз привратника. Обследование рентгенологическое исследование желудка с барием, фиброгастроскопия, ОАК, ОАМ, электролиты крови. Лечение – оперативное- органосохраняющая операция в виде варианта ваготомии, пилоропластики

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 357 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Я выбрала данную тему для своего реферата, т.к. среди множества источников, рассказывающих нам о строении, заболеваниях и методах лечения заболеваний гортани в условиях стационара, крайне малый процент заостряют свое внимание именно на неотложной помощи при заболеваниях этого органа.

И так как острые заболевания гортани ведут к затруднению прохождения воздуха по воздухоносным путям, тем самым угрожая жизни человека я остановила свой выбор именно на оказании неотложной догоспитальной помощи.

Паратонзиллярный абсцесс — воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей.

Наиболее часто острый паратонзиллит возникает у больных хроническим тонзиллитом. Заболевание развивается в результате проникновения достаточно вирулентной инфекции на фоне ослабленной резистентности организма.

Этиология: Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие распространения воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку. Это осложнение чаще наблюдается при хроническом тонзиллите, нежели чем при впервые перенесенной ангине. Возбудителем паратонзиллита является, как правило, та же самая флора, что явилась причиной ангины или обострения хронического тонзиллита. Самый частый путь проникновения инфекции — тонзиллогенный, когда инфекция попадает в клетчатку из верхнего полюса миндалины, где имеются глубокие и извитые лакуны, тонкая капсула миндалины и наиболее рыхлая ткань клетчатки.

Причиной паратонзиллита могут быть также травма глотки инородным телом, неправильное прорезывание зуба мудрости или перикоронарит последнего. Однако одного проникновения инфекции для развития патологического процесса недостаточно. Поэтому факторы, влияющие, а общую реактивность: переохлаждение, нарушение обмена веществ, стресс имеют также большое значение.

Частое возникновение паратонзиллитов у больных хроническим тонзиллитом можно объяснить тем, что аллергия к стрептококку при хроническом тонзиллите вызывает у большинства больных глубокую функциональную перестройку организма.

Состояние реактивности организма имеет существенное значение в развитии тонзиллогенных процессов вообще и паратонзиллярных абсцессов в частности.

Большинство исследователей указывает на происходящие сдвиги в реактивности организма при паратонзиллярном абсцессе: изменение в содержании белковых фракций крови и особенно гамма-глобулинов (В. Н. Тюнина), снижение содержания в организме витаминов С, В1 и В2 (Н. В. Чепурная), изменения проницаемости сосудистой стенки (Е. Н. Новик).

В развитии паратонзиллитов могут иметь значение следовые реакции в центральной нервной системе, возникшие после перенесенных аналогичных заболеваний и приведшие к извращенной реактивности (В. Ф. Ундриц). Одним из существенных факторов, способствующих изменению состояния реактивности организма, является охлаждение.

Холод может действовать не только через кожу, но и через периферические рецепторы, вызывая усиление проницаемости сосудов, изменения иммунобиологических свойств тканей, кровообращения и температурных реакций. Эти положения находят подтверждение в том, что на осень и зиму приходится не менее 68% заболеваний паратонзиллярным абсцессом (М. А. Беляева). Несомненную роль в генезе паратонзиллярного абсцесса играют также неполноценное питание, неблагоприятные бытовые факторы, психические нарушения и ряд других условий, определяющих состояние реактивности организма.

Клиника: Чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем становятся постоянными и резко усиливаются при попытке проглотить слюну.

· головная боль, слабость, недомогание, температура вновь повышается до 39-40°С;

· боль в горле отдает в ухо, зубы;

· речь становится невнятной и гнусавой, нарушается сон;

· увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы;

· при осмотре рта отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, которые представляют шаровидное образование, поверхность которого красная и отечна;

· язычок смещен в противоположную сторону;

· осложнениями паратонзиллярного абсцесса могут быть кровотечения, флегмона шеи, сепсис.

Неотложная помощь: Наряду с местным применением тепла, внутримышечными инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие созревшего абсцесса. После пульверизации или смазывании области инфильтрации 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных кровеносных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие полоскания ротоглотки.

Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным кровотечением вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологический стационар, где им производится тонзиллэктония.

Осложнения: Обычно течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиться такое грозное осложнение, как флегмона парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки через верхний сжиматель глотки инфекция проникает в парафарингеальное пространство.

Состояние больного с флегмоной окологлоточного пространства весьма тяжелое. Температура тела достигает высоких цифр, отмечается выраженная общая интоксикация, слюнотечение, тризм и неприятный запах изо рта. Глотание затруднено и болезненно. Из-за реактивного оттека гортани могут развиться осиплость и затруднение дыхания. При осмотре больной старается держать шею неподвижно, наклонив ее в сторону поражения.

При пальпации переднебоковая поверхность шеи напряжена, отмечается ее припухлость и болезненность. Флегмона парафарингеального пространства представляет опасность из-за возможности развития гнойного медиастенита, аррозивного кровотечения из крупных сосудов шеи и тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями.

источник

Паратонзиллит небных миндалин (небный паратонзиллит). Паратонзиллит — воспаление окружающей миндалину клетчатки, возникающее в большинстве случаев вследствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчивается абсцедированием.

Изредка Паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях.

В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее интенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (боковой) паратонзиллиты. Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они развиваются с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее.

Паратонзиллиты обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые больные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Характерным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах Изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз.

При фарингоскопии у больного парато нзиллитом обычно выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, подвижность которого вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.

Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на прилежащую часть мягкого неба и язычок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, но тризм незначителен.

Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения отмечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспалительное припухание с отечностью или без таковой распространяется на переднюю поверхность надгортанника.

Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встречается редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячивается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфаденит.

Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3—5-й день может вскрыться самостоятельно, хотя нередко заболевание затягивается.

По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гнойный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, паротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно назначение полусинтетических пенициллинов, а также комбинаций эритромицина или фузидина с вибрамицином или цефалоспоринами.

Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание: с высокой температурой тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, сопровождаясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.

При поступлении больного паратонзиллитом в стационар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абсцедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Антибиотики таким больным назначают в максимальных возрастных дозах и вводят антистафилококковый у-глобулин.

Консервативное лечение целесообразно только в ранних стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назначают анальгин, противоревматические средства, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин). Можно назначить аутогемотерапию, внутрикожные миндаликовые блокады 0,25 % раствором новокаина, паровые ингаляции. На шею — тепло (парафин, соллюкс-лампа), ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ и т. п.; назначают полоскания горла 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 0,1 % раствором фурацилина, настоем шалфея.

Читайте также:  Адиадохокинез при абсцессе мозжечка

Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов с 3—5-го дня заболевания является их вскрытие. Места типичных разрезов представлены на рис. 4.5. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки или тупым путем с помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через надминдаликовую ямку. Посредством разреза, однако, опорожнения абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы миндалины.

При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведенной по небно-язычной дужке.

Для предотвращения ранения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячивания, но предварительно надо убедиться в отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

Инцизию обычно производят под поверхностной анестезией, осуществляемой путем смазывания или пульверизации 2 % раствора дикаина, которая, впрочем, малоэффективна, поэтому предварительно целесообразно произвести премедикацию омнопоном или промедолом. С целью обезболивания может быть также использована внутрикожная миндаликовая новокаиновая блокада.

После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Радикальным способом лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дренировании вскрытого абсцесса, когда его течение затягивается, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и ДР-L Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах.

После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказанием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разлитой менингит.

Тонзиллэктомиэ при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и выполнение операции-затрудняется из-за тризма. При осуществлении вмешательства под местной анестезией следует начинать с премедикации промедолом (омнопоном) и атропином.

Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэктомии (тонзиллэктомии при острых паратонзиллитах) является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальной интубацией, который проводят по общепринятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмотреть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс.

Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного возраста — от 3—4 до 70 лет и старше.
Парафарингиты (абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства) в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом.

При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне поражения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти.

Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние больного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выраженным, чем прежде.

Появление наряду с припухлостью в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септического процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма затрудняет диагностику.

При недренированном парафарингите (парафаринеальный абсцесс) обязательно развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распространяться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного спелетения. Затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту.

Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке являются кровотечения. Они могут быть спонтанными (аррозивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная.

Если обычные консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «виновного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кровотечение продолжается, то приходится перевязывать наружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.

При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя препараты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. п.).

При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дренирование. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.

Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд.

источник

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

  • Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
  • Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
  • Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

  • Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
  • Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
  • Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

  • Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
  • Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
  • Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
  • Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

Читайте также:  Лечение паратонзиллярного абсцесса после вскрытия

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

  • Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
  • Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
  • Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
  • Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
  • Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

  • Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
  • Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Паратонзиллит – это острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое тесно связано с течением хронического тонзиллита.

Название протокола: «Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Сокращения:
КТ — компьютерная томография
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с паратонзиллярным абсцессом.
Пользователи протокола: оториноларингологи, педиатры, врачи общей практики, хирурги.

Клиническая классификация

По локализации патологического процесса в околоминдаликовой клетчатке по Преображенскому Б.С.:
— передневерхний или супратонзиллярный;
— задний;
— боковой;
— нижний;
— двусторонний.

По клиническому течению:
— острый;
— хронический.

Стадии развития заболевания:
— отечно-инфильтративная;
— стадия абсцедирования;
— стадия обратного развития.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
— повышение температуры тела до 38-40 о С;
— головная боль;
— симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
— асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
— иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
— воспаленное мягкое нёбо;
— увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
— хирург;
— инфекционист;
— онколог по показаниям;
— гематолог по показаниям;
— дерматовенеролог по показаниям.

Симптомы/
нозологии
Дифтерия зева Моно
нуклеоз
Рожа глотки Лейкоз, агранулоцитоз Опухоли
глотки
Сифилис
Тризм + +
Сильная боль в глотке + + + _ _
Гипер
емия,
отечность
+ + + отечность с блестящим фоном + _ + одной миндалины
Температурная реакция слабая + + +выражена _ +
Лимфаденит +, отек клетчатки шеи + + +выраженный + +
Налеты
На миндалинах
+за пределы миндалин +за пределы миндалин + + +
Язвенно-
некроти
ческий
процесс
+ Выраженный + +
Адено, гепато-
Сплено
мегалия
_ + _ _ _
Гематологические изменения лейкоцитоз, СОЭ + + + + +
Гиперлейкоцитоз, бластные клетки; лейкопения _ +
Моноцитоз +
Реакция Вассермана +
В мазке бациллы Лефлера + _

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: санация и купирование очага воспаления в паратонзиллярном пространстве

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— постельный режим;
— диета – стол №1 или №0;
— обильное питье.

Медикаментозное лечение
На всех стадиях паратонзиллярного абсцесса обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. При вскрытии абсцесса с целью обезболивания – лидокаин 10% аппликационно, растворы антисептиков — для обработки раны.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – противогрибковые препараты.
Десенсибилизирующая или антигистаминная терапия.
С целью обезболивания – метамизол натрия в/м.

Другие виды лечения
Местное лечение, особенно в начальных стадиях развития паратонзиллярного абсцесса — назначают полоскания растворами настоек трав и антисептиков.
При регионарном лимфадените рекомендуется согреваюшие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции.
При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.

Хирургическое вмешательство:
— вскрытие паратонзилярной клетчатки;
— абсцесстонзилэктомия.

Профилактические мероприятия:
— своевременная тонзилэктомия;
— комплексное лечение ангины и хронического тонзиллита.

Индивидуальная профилактика состоит:
— укрепление сопротивляемости организма, повышение его устойчивости к инфекционным воздействиям, к неблагоприятным условиям внешней среды;
— общее и местное закаливание: гимнастика, систематические занятия спортом, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды;
— санация полости рта, носа;
— рациональный режим труда и отдыха;
— сбалансированное питание.

Дальнейшее ведение:
— после перенесенного паратонзиллита в плановом порядке через 1-1,5 мес. рекомендуется оперативное лечение хронического тонзиллита – двухсторонняя тонзилэктомия.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— отсутствие признаков воспаления глотки (полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов);
— отсутствие послеоперационных осложнений (нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи).

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Читайте также:  Придаточные пазухи носа абсцесс

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

    Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

    Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

    Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Цели лечения паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита) — купирование воспалительных явлений на стадии отека и инфильтрации, дренирование гнойного процесса, удаление очага инфекции.

Больные при наличии признаков абсцедирования подлежат стационарному лечению. Если в начальных стадиях паратонзиллита, когда есть отёк и инфильтрация тканей, оправдано консервативное лечение, то при наличии признаков абсцедирования безусловно показано хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса или, при наличии показаний, выполнение абсцесс тонзиллэктомии).

Возможно применение различных тепловых процедур, УВЧ-терапии в начале заболевания (в стадии отёка и инфильтрации), а также после достижения адекватного дренирования гнойного процесса (в стадии купирования воспалительных явлений). Однако на стадии абсцедирования тепловые процедуры не показаны. Применяют полоскания горла растворами дезинфицирующих средств, растворами ромашки, шалфея, раствором соли и т.д.

Выделенные возбудители проявляют наибольшую чувствительность к таким препаратам, как амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, ампициллин в сочетании с сульбактамом, цефалоспорины II-III поколений (цефазолин, цефуроксмм), линкозамиды (клиндамицин); эффективно их сочетания с метронидазолом, особенно в тех случаях, когда предполагается участие анаэробной флоры

Одновременно проводят детоксикационную и притивовоспалительную терапию назначают жаропонижающие средства и анальгетики.

С учетом выявленного у больных паратонзиллитом дефицита всех звеньев иммунного статуса показано применение препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом (азоксимер, дезоксирибонуклеинат натрия).

При созревании абсцесса, обычно на 4-6-й день, не следует дожидаться его самостоятельного вскрытия и опорожнения. В таких случаях целесообразно вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшегося отверстия часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнении абсцесса.

Вскрытие производят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки 10% раствором лидокаина, иногда дополненным инфильтрацией тканей 1% раствором прокаина или 1-2% раствором лидокаина. Разрез делают на участке наибольшего выбухания. Если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие — в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны.

Вскрытие в этом участке менее опасно с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем производят в сагиттальном направлении па глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем через разрез в полость раны вводят щипцы Гартмана и расширяют отверстие до 4 см, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса.

Иногда вскрытие паратонзиллярного абсцесса производят только с помощью щипцов Гартмана или инструментом Шнейдера, специально разработанным для этой цели. Инструмент Шнейдера применяют для вскрытия паратонзиллярного абсцесса передневерхней локализации через надминдаликовую ямку. При заднем паратонзиллите разрез производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания (глубина разреза 0,5-1 см), при нижней локализации абсцесса — разрез в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия. Иногда образованный для оттока гноя ход закрывается, поэтому приходится неоднократно вновь вскрывать рану и опорожнять гнойник.

В последние десятилетия всё более широкое признание и распространение и клиниках получила активная хирургическая тактика в лечении паратонзиллита — выполнение абсцесстонзиллэктомии. При обращении пациента с паратонзиллярным абсцессом или паратонзиллитом в стадии инфильтрации к врачу, операцию производят в первые сутки или даже часы («горячий» период), либо в ближайшие 1-3 дня («теплый» период). Следует отметить, что послеоперационный период при этом протекает менее тяжело и менее болезненно, чем после вскрытия абсцесса или выполнения операции в поздние сроки.

Показания для выполнения абсцесстонзиллэктомии у больною с абсцедирующей или инфильтративной формами паратонзиллита следующие:

  • рецидивирующие в течение ряда лет ангины, что свидетельствует о наличии у больного хронического тонзиллита: указание больного с паратонзиллитом на диагностированный у него ранее хронический тонзиллит;
  • повторные пиратонзиллиты и анамнезе;
  • неблагоприятная локализация абсцесса, например боковая, когда его не удается эффективно вскрыть и дренировать;
  • отсутствие изменений состояния больного (тяжёлое или тяжесть нарастает) даже после вскрытия абсцесса и получения гноя;
  • появление признаков осложнения паратонзиллита — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита.

Вопрос о том, несколько оправдано удаление при абсцесстонзиллэктомии второй миндалины, на противоположной абсцессу стороне, решается индивидуально. Однако проведённые в последние гады исследования свидетельствуют о значительных патологических изменениях в ткани интактной миндалины, аналогичных изменениям при выраженном (токсико-аллергическая форма II степени) хроническом воспалительном процессе. Это свидетельствует о целесообразности одномоментного удаления обеих миндалин. Начинать операцию следует с больной миндалины, так как это облегчает проведение вмешательства на другой стороне.

При наличии у пациентов хронического тонзиллита I или II токсико-аллергической степени они подлежат диспансерному наблюдению, проведению курсов лечения. Пациентам с хроническим тонзиллитом II токсико-аллергической степени рекомендуется двусторонняя тонзиллэктомия в плановом порядке, не ранее чем через месяц после перенесённого паратонзиллита,

Прогноз при паратонэиллите, в целом, благоприятный. Примерные сроки временной нетрудоспособности 10-14 дней.

источник