Неотложная помощь при паратонзиллярном абсцессе

Я выбрала данную тему для своего реферата, т.к. среди множества источников, рассказывающих нам о строении, заболеваниях и методах лечения заболеваний гортани в условиях стационара, крайне малый процент заостряют свое внимание именно на неотложной помощи при заболеваниях этого органа.

И так как острые заболевания гортани ведут к затруднению прохождения воздуха по воздухоносным путям, тем самым угрожая жизни человека я остановила свой выбор именно на оказании неотложной догоспитальной помощи.

Паратонзиллярный абсцесс — воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей.

Наиболее часто острый паратонзиллит возникает у больных хроническим тонзиллитом. Заболевание развивается в результате проникновения достаточно вирулентной инфекции на фоне ослабленной резистентности организма.

Этиология: Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие распространения воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку. Это осложнение чаще наблюдается при хроническом тонзиллите, нежели чем при впервые перенесенной ангине. Возбудителем паратонзиллита является, как правило, та же самая флора, что явилась причиной ангины или обострения хронического тонзиллита. Самый частый путь проникновения инфекции — тонзиллогенный, когда инфекция попадает в клетчатку из верхнего полюса миндалины, где имеются глубокие и извитые лакуны, тонкая капсула миндалины и наиболее рыхлая ткань клетчатки.

Причиной паратонзиллита могут быть также травма глотки инородным телом, неправильное прорезывание зуба мудрости или перикоронарит последнего. Однако одного проникновения инфекции для развития патологического процесса недостаточно. Поэтому факторы, влияющие, а общую реактивность: переохлаждение, нарушение обмена веществ, стресс имеют также большое значение.

Частое возникновение паратонзиллитов у больных хроническим тонзиллитом можно объяснить тем, что аллергия к стрептококку при хроническом тонзиллите вызывает у большинства больных глубокую функциональную перестройку организма.

Состояние реактивности организма имеет существенное значение в развитии тонзиллогенных процессов вообще и паратонзиллярных абсцессов в частности.

Большинство исследователей указывает на происходящие сдвиги в реактивности организма при паратонзиллярном абсцессе: изменение в содержании белковых фракций крови и особенно гамма-глобулинов (В. Н. Тюнина), снижение содержания в организме витаминов С, В1 и В2 (Н. В. Чепурная), изменения проницаемости сосудистой стенки (Е. Н. Новик).

В развитии паратонзиллитов могут иметь значение следовые реакции в центральной нервной системе, возникшие после перенесенных аналогичных заболеваний и приведшие к извращенной реактивности (В. Ф. Ундриц). Одним из существенных факторов, способствующих изменению состояния реактивности организма, является охлаждение.

Холод может действовать не только через кожу, но и через периферические рецепторы, вызывая усиление проницаемости сосудов, изменения иммунобиологических свойств тканей, кровообращения и температурных реакций. Эти положения находят подтверждение в том, что на осень и зиму приходится не менее 68% заболеваний паратонзиллярным абсцессом (М. А. Беляева). Несомненную роль в генезе паратонзиллярного абсцесса играют также неполноценное питание, неблагоприятные бытовые факторы, психические нарушения и ряд других условий, определяющих состояние реактивности организма.

Клиника: Чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем становятся постоянными и резко усиливаются при попытке проглотить слюну.

· головная боль, слабость, недомогание, температура вновь повышается до 39-40°С;

· боль в горле отдает в ухо, зубы;

· речь становится невнятной и гнусавой, нарушается сон;

· увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы;

· при осмотре рта отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, которые представляют шаровидное образование, поверхность которого красная и отечна;

· язычок смещен в противоположную сторону;

· осложнениями паратонзиллярного абсцесса могут быть кровотечения, флегмона шеи, сепсис.

Неотложная помощь: Наряду с местным применением тепла, внутримышечными инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие созревшего абсцесса. После пульверизации или смазывании области инфильтрации 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных кровеносных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие полоскания ротоглотки.

Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным кровотечением вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологический стационар, где им производится тонзиллэктония.

Осложнения: Обычно течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиться такое грозное осложнение, как флегмона парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки через верхний сжиматель глотки инфекция проникает в парафарингеальное пространство.

Состояние больного с флегмоной окологлоточного пространства весьма тяжелое. Температура тела достигает высоких цифр, отмечается выраженная общая интоксикация, слюнотечение, тризм и неприятный запах изо рта. Глотание затруднено и болезненно. Из-за реактивного оттека гортани могут развиться осиплость и затруднение дыхания. При осмотре больной старается держать шею неподвижно, наклонив ее в сторону поражения.

При пальпации переднебоковая поверхность шеи напряжена, отмечается ее припухлость и болезненность. Флегмона парафарингеального пространства представляет опасность из-за возможности развития гнойного медиастенита, аррозивного кровотечения из крупных сосудов шеи и тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями.

источник

Отравления у детей

Паратонзиллярный, заглоточный абсцесс

Послеоперационное кровотечение из тонзиллярных ниш, носоглотки

Носовое кровотечение

а) Скорая помощь, лор кабинет

б) Транспортировка в стационар при отсутствии результата.

а) Скорая помощь, лор кабинет

б) Транспортировка в лор стационар.

а) Скорая помощь, лор кабинет

б) Транспортировка в лор стационар.

Ежегодно около 6 млн детей подвергаются воздействию токсических веществ. На возраст младше 5 лет приходится 80% зарегистрированных случаев. К счастью, большинство отравлений оканчивается благополучно — летальность невелика, осложнения редки. Наиболее частые источники отравлений в возрасте до 5 лет — растения, средства бытовой химии, косметика, безрецептурные лекарственные средства. У детей младшего возраста отравления, как правило, вызваны каким-либо одним веществом, а у подростков — сразу несколькими (наркомания, попытка самоубийства).

А. Обследование.Для выявления вещества, вызвавшего отравление, в большинстве случаев достаточно тщательно собрать анамнез.

1. Выясняют причину отравления (в этом могут помочь упаковки, пузырьки), оценивают количество вещества, попавшее в организм (объем глотка трехлетнего ребенка приблизительно 5 мл, десятилетнего — 10 мл, подростка — 15 мл), время, прошедшее с момента отравления, и состояние ребенка. Назначая лечение, врач должен исходить из максимально возможной дозы отравляющего вещества. Выясняют сведения о перенесенных заболеваниях.

2. При физикальном исследовании часто обнаруживают дополнительные признаки, позволяющие определить токсическое вещество.

3. Для подтверждения причины отравления необходимо качественное определение токсического вещества в крови и моче; по возможности измеряют уровень отравляющего вещества в крови. Анализ желудочного содержимого информативен только в том случае, если его проводят не позднее чем через 2—3 ч после отравления.

Б. Симптоматическое лечение.При сохранной функции почек и печени, позволяющей обезвредить и вывести токсическое вещество, поддерживающая терапия основывается на принципах, изложенных ниже.

1. Дыхательная система. Для поддержания нормального газообмена обеспечивают проходимость дыхательных путей, назначают кислород. В случае подавления или отсутствия рвотного рефлекса для предупреждения аспирации желудочного содержимого может потребоваться интубация трахеи. При отравлениях веществами, угнетающими ЦНС, применяют ИВЛ.

2. Сердечно-сосудистая система. Лечение шока и артериальной гипотонии начинают с катетеризации вены и введения жидкости. При отравлении веществами, угнетающими сократимость миокарда, в частности, трициклическими антидепрессантами, показаны инотропные и вазопрессорные средства.

3. Водно-электролитный баланс. Возмещают потери воды и устраняют электролитные нарушения.

4. Кровь. При гемолитической анемии показано переливание эритроцитарной массы или обменное переливание крови.

5. ЦНС. Чаще всего наблюдаются угнетение ЦНС и эпилептические припадки.

а. Противосудорожные средства вводят в/в. Препараты выбора — бензодиазепины (диазепам, реланиум), или фенобарбитал. Для некоторых токсических веществ существуют антидоты — например, при отравлении изониазидом применяют пиридоксин.

б. При длительной коме необходимо поддерживающее лечение.

6. Почки. Почечная недостаточность часто развивается при отравлении этиленгликолем и НПВС. Необходим мониторинг функции почек. Иногда проводят гемодиализ.

В. Предотвращение всасывания токсического вещества в ЖКТ.При попадании токсического вещества на кожу или в глаза его смывают струей проточной воды, при вдыхании — перемещают пострадавшего на свежий воздух, а при поступлении внутрь прежде всего уменьшают всасывание в ЖКТ. В последнем случае существует 3 способа: удаление желудочного содержимого, введение адсорбирующего средства (обычно активированного угля) и применение слабительных, усиливающих выведение токсического вещества с калом.

1. Удаление желудочного содержимого. Эффективность этого метода резко снижается позже чем через 1 ч после отравления; в такой ситуации лучше вовремя применить другой способ лечения.

1) Рвоту можно вызвать если дать ребенку 1-2 столовые ложки рапы – концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайных ложки на стакан теплой воды)

2) Порошок горчицы ( 1-2 чайные ложки на стакан теплой воды).

Назначение противорвотных средств противопоказано при отравлениях щелочами и кислотами, углеводородами, а также при коме и эпилептических припадках. Относительное противопоказание — отравление веществами, быстро вызывающими кому.

Промывание желудка — более эффективный метод . Оно показано, если перед поступлением в приемное отделение ребенку не давали рвотное средство. Преимущества метода — быстрота и возможность введения через зонд адсорбирующего средства и слабительных. При подавлении рвотного рефлекса перед введением зонда интубируют трахею.

1) Оборудование: зонд диаметром 18—40 F (6—13 мм), специальный шприц объемом 120 мл.

2) Ребенка укладывают на левый бок. Грудных детей предварительно пеленают.

3) Зонд смазывают гелем, чтобы облегчить введение.

4) Вводят зонд в желудок. Положение проверяют с помощью аускультации, введя через зонд немного воздуха.

5) Отсасывают желудочное содержимое.

6) Промывают желудок физиологическим раствором порциями по 10—20 мл/кг. Объем жидкости, задержавшийся в желудке больного, не должен превышать 150 –200 мл. Общий объем не должен превышать 2-3 литров.

7) Промывание повторяют, пока промывные воды не станут чистыми.

8) Через зонд вводят активированный уголь или антидот (например, ацетилцистеин).

9) Перед извлечением зонд пережимают, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

а. Активированный уголь — черный порошок без вкуса и запаха, продукт перегонки древесины. Он образует стойкое соединение с токсическими веществами, препятствуя таким образом их всасыванию.

1) Действие активированного угля обусловлено мельчайшими размерами частиц, образующих большую адсорбирующую поверхность. Вещества, адсорбируемые активированным углем, Активированный уголь неэффективен при отравлении металлами, спиртами, углеводородами, щелочами и кислотами.

2) Доза — 1 г/кг внутрь. Препарат разводят в 250 мл воды или в жидком слабительном . Активированный уголь дают после вызванной рвоты или вводят через зонд после промывания желудка.

б. «Универсальный антидот» (смесь активированного угля, гидроксида магния и дубильной кислоты) не только неэффективен, но и гепатотоксичен.

3. Слабительные ускоряют выведение содержимого кишечника, уменьшая всасывание токсического вещества. В качестве слабительного предпочтительно использовать сорбитол или магния сульфат. У детей младше 2 лет сорбитол применяют с осторожностью, так как он может вызвать дегидратацию. Для удаления яда из толстой кишки производят очистительные клизмы и сифонные клизмы.

4. Разведение — малоэффективный метод удаления токсических веществ из ЖКТ. К нему прибегают для ослабления воздействия веществ, раздражающих слизистую желудка.

5. Нейтрализация кислот с помощью оснований и наоборот в настоящее время не рекомендуется. Как правило, ее проводят с опозданием, что сводит результат к нулю. Кроме того, выделение тепла при реакции нейтрализации может вызвать повреждение тканей.

Г. Методы удаления всосавшихся токсических веществ применяют только при тяжелом отравлении, поскольку они сопряжены с риском. В большинстве случаев можно ограничиться наблюдением.

Форсированный диурез повышает экскрецию путем увеличения СКФ. При этом сокращается время взаимодействия токсического вещества с дистальными канальцами почек, что снижает его реабсорбцию. Форсированный диурез позволяет усилить экскрецию веществ, которые выводятся преимущественно почками. Диурез увеличивают в 2—3 раза.

Лекарственные вещества лучше выводятся в ионизированной форме. Поэтому для повышения экскреции кислот (салицилатов и барбитуратов длительного действия) необходимо ощелачивание мочи (pH > 7). Оно достигается введением бикарбоната натрия, 1—2 мэкв/кг (1 мл- 4% р-ра бикарбоната натрия содержит 1мэкв) в/в. Чем более сильной кислотой является токсическое вещество, тем сильнее возрастает его экскреция при повышении pH мочи. Форсированный диурез проводят в два этапа. Первоначально для исключения скрытой почечной недостаточности, проверяют реакцию больного на водную нагрузку. Катетеризируется вена и в мочевой пузырь помещают катетер. Затем в течении часа с момента начала лечения внутривенно вливают низкомолекулярные плазмозаменители (20мл\кг) и 4% р-р бикарбоната натрия. Функцию почек оценивают по величине почасового диуреза, удельному весу мочи. Если у больного имеет место почечная недостаточность, форсированный диурез проводить нельзя. Если признаков ОПН, нет то со второго часа переходят ко второму этапу – который начинают с мочегонных.Вводят маннитол, 0,5 -1 г/кг 15% раствора в/в, или лазикс 1-2 мг/кг. Вслед за мочегонными осуществляют внутривенное ведение жидкости, объем которой определяется характером диуретической реакции больного. Каждый последующий час ребенку переливают объем жидкости, равный сумме объемов выделенной за предыдущий час мочи и водных потерь с перспирацией(1- 1.5мл/кг/час). Максимально допустимая задержка жидкости в течении суток не должна превышать 1.5 – 2 % массы тела ребенка. Контролируют подобную методику форсированного диуреза по динамике часового диуреза, удельного веса мочи и ее pH. Часовой диурез до выхода ребенка из состояния интоксикации должен быть в 2-3 раза больше возрастной нормы, а pH мочи не ниже 8-8.5. Показаниями к повторному ведению диуретиков служат: снижение величины почасового диуреза до нормы.

Необходим мониторинг ЦВД, уровней электролитов в крови и моче и осмоляльности крови.

Осмотический диурез противопоказан при болезнях сердца, олигурии или анурии, артериальной гипотонии и отеке легких.

5. Экстракорпоральные методы детоксикации используют только в самых тяжелых случаях, когда нарастают нарушения дыхания и сердечной деятельности или развивается почечная недостаточность.

а. Гемодиализ и гемосорбция — самые эффективные методы детоксикации, но с их помощью выводятся только вещества с низкой молекулярной массой и малым объемом распределения (менее 1 л/кг), не связывающиеся с белками. Гемодиализ одновременно устраняет нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

б. Перитонеальный диализ менее эффективен; его применяют при невозможности гемодиализа или гемосорбции

в. Обменное переливание крови проводят новорожденным, которым противопоказаны гемодиализ и гемосорбция

Д. Антидотысуществуют лишь для немногих отравляющих веществ.

1. Димеркапрол — антидот мышьяка, висмута, хрома, кобальта, меди, железа, свинца, магния, радия, селена и урана. Его вводят в дозе 2—4 мг/кг в/м каждые 4—8 ч в течение 5 сут, далее — 3 мг/кг каждые 12 ч

2. Сукцимер — антидот свинца — разрешен FDA для применения у детей младше 12 лет только при уровне свинца в цельной крови выше 45 мкг%. Доза — 30 мкг/кг/сут в 3 приема в течение 5 сут, затем — 20 мкг/кг/сут в 2 приема в течение 14 сут. При повторных курсах лечения сукцимером возможно повышение активности печеночных ферментов, тошнота, рвота, сыпь. После отмены препарата в большинстве случаев уровень свинца в крови вновь повышается до 70% исходного.

3. ЭДТА — антидот свинца, ртути, меди, никеля, цинка, кобальта, бериллия, магния. Доза — 25—50 мг/кг/сут в/м (дозу разделяют и вводят 2—4 раза в сутки) или в/в (в виде длительной инфузии) в течение 5 сут. При в/м введении добавляют 0,5% раствор прокаина. Во избежание тяжелой гипокальциемии используют только кальциево-динатриевую соль ЭДТА.

4. Пеницилламин — антидот свинца, меди, ртути. Доза — 15—30 мг/кг/сут (максимум — 1 г/сут) внутрь в несколько приемов (см. гл. 4, п. III.Г.1.в).

5. Амилнитрит и нитрит натрия с последующим введением тиосульфата натрия применяют при отравлениях цианидами. Нитрит натрия вводят в виде 3% раствора в дозе 0,33 мл/кг в/в со скоростью 2,5—5 мл/мин; спустя 15 мин вводят тиосульфат натрия в виде 25% раствора, 1,65 мл/кг в/в со скоростью 2,5—5 мл/мин.

6. Налоксон — антидот наркотических анальгетиков. Препарат вводят в дозе 0,1 мг/кг (подросткам — 2 мг) в/в. Если через 2 мин результат отсутствует, дополнительно вводят 0,3 мг/кг в/в. По достижении эффекта налоксон продолжают вводить до полного исчезновения симптомов.

7. Фитоменадион (витамин K₁) — антидот варфарина и дикумарола. Его вводят в дозе 2—5 мг/кг в/м или в/в. Из-за быстрого выведения препарата необходимы повторные инъекции.

8. Дефероксамин — антидот железа. Препарат вводят в дозе 50 мг/кг (максимум — 1 г) в/м каждые 4 ч, в тяжелых случаях — в/в со скоростью не более 15 мг/кг/ч. Суточная доза не должна превышать 6 г.

9. Этанол — антидот метанола и этиленгликоля. Сначала вводят насыщающую дозу — 600 мг/кг в/в (в виде 10% раствора) или внутрь (в виде 50% раствора), а затем налаживают длительную инфузию со скоростью 100—120 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови на уровне 100 мг%. При гемодиализе дозу увеличивают.

10. Атропин и пралидоксима йодид — антидоты ингибиторов АХЭ и фосфорорганических соединений.

а. Атропин — M-холиноблокатор. Сначала вводят 1—4 мг (0,05 мг/кг) в/в, затем — по 2 мг с интервалами в 2—5 мин. Достигнув насыщения, вводят поддерживающие дозы.

б. Пралидоксима йодид — реактиватор АХЭ. Его вводят в дозе 20—50 мг/кг в/в медленно, после чего налаживают длительную инфузию со скоростью 10—20 мг/кг/ч.

11. Метиленовый синий назначают при метгемоглобинемии, вызванной нитритами, нитробензолом, анилиновыми красителями, хлоратами, фенацетином, сульфаниламидами, хинонами, дапсоном. Препарат вводят в виде 1% раствора в дозе 1—2 мг/кг в/в; при необходимости инъекции повторяют каждые 4 ч. У грудных детей суточная доза не должна превышать 4 мг/кг.

12. Дифенгидрамин применяют при экстрапирамидных расстройствах, обусловленных фенотиазинами. Вводят 1—2 мг/кг в/в каждые 6 ч на протяжении суток (максимальная разовая доза — 50 мг). Дифенгидрамин можно заменить бензатропином (1—2 мг).

13. Кислород (100% O₂ в течение 30—240 мин) назначают при отравлении оксидом углерода.

14. Ацетилцистеин — антидот парацетамола. Насыщающая доза — 140 мг/кг внутрь; далее 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч.

Е. Профилактика отравлений. Во всех случаях отравлений необходимо выяснить причины и предотвратить повторение случившегося.При этом важно учитывать природу токсического вещества, непредсказуемость поведения ребенка, его характер и бытовые условия.

Отдельные токсические вещества. В табл. перечислены распространенные вещества, не токсичные при приеме внутрь

Дата добавления: 2015-06-28 ; Просмотров: 332 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Быстрый переход по странице

В современном обществе такое заболевание (или, точнее, осложнение), как паратонзиллярный абсцесс, обычно вынуждает пациента несколько дней провести с неприятными и мучительными болями в горле, с общими признаками болезни.

Затем происходит госпитализация в ЛОР – отделение. В тот же день (или на следующий) проводится небольшая операция, у больного сразу же наступает облегчение. После проведения курса антибактериальной терапии пациент выписывается.

Удивительно, но уже в новое время, в XVII – XVIII веках, английские и голландские врачи успешно проводили оперативные вмешательства при паратонзиллярном абсцессе, и процент выздоровевших был довольно высоким, несмотря на отсутствие антибактериальной терапии. Что же это за болезнь, как она возникает, протекает и лечится, и что делать пациенту?

Паратонзиллярный абсцесс фото горла

Как всегда, проанализируем этот составной термин, в котором заложен полный и точный ответ. Абсцесс – это ограниченное скопление гноя, а паратонзиллярный – означает «окологлоточный», а если быть совсем точным – «околоминдалинный», поскольку имеется в виду tonsilla palatinа, или нёбная миндалина. Их у человека две, справа и слева. Именно они в просторечии именуются словом «гланды».

Паратонзиллярный абсцесс – это ограниченный объем гноя, окруженный воспаленными тканями, который накапливается в клетчатке, окружающей миндалины, а точнее – между миндалиной и мышцами – констрикторами, которые сжимают глотку и проталкивают пищу далее, в пищевод.

Именно поэтому глотание при абсцессе является очень мучительным и болезненным актом.

Абсцесс не возникает сам по себе. Обычно он появляется, как осложнение паратонзиллита, или перитонзиллита. Так называют воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое, чаще всего, является осложнением ангины.

Также паратонзиллит может развиться сразу, минуя ангину — это бывает при снижении иммунной защиты организма. Но она не должна снижаться слишком сильно: ведь для того, чтобы возникло выраженное воспаление и образование гноя, должна быть способность к напряженному воспалению, ведь гной – это скопление клеточных элементов, «поспешивших на помощь». А выраженный иммунодефицит, например, при ВИЧ – инфекции, не позволяет проявиться такой реакции.

Не стоит думать, что паратонзиллит, как «предтеча» абсцесса – редкое заболевание. Увы, он развивается часто. У каждого третьего пациента с частыми ангинами хоть раз в жизни возникает или окологлоточный, или заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс — его «коллега» по несчастью.

Пациенты, у которых развивается эта форма паратонзиллярного абсцесса – молодые и трудоспособные. Средний возраст составляет от 15 до 40 лет. Разницы между поражением мужского и женского населения не выявлено.

Почему инфекция проникает в клетчатку?

Миндалины представляют собой образования не сплошные, а состоящие из крипт, или щелей, которые глубоко пронизывают их ткань. Особенно глубокие крипты находятся вблизи верхних полюсов этих небольших органов, а именно там воспаление наиболее выражено.

При хроническом тонзиллите очаг в области крипт верхнего полюса «тлеет» практически постоянно. В результате возникают рубцовые изменения миндалин, появляются спайки. Небные дужки оказываются «приросшими» к миндалине. А это очень затрудняет дренирование крипт.

В итоге скопившееся содержимое, которое не находит выхода наружу, распространяется сквозь капсулу миндалины вглубь тканей.

Таким образом, инфицированное содержимое оказывается уже в глубине паратонзиллярной клетчатки.

В некоторых, более редких случаях, занос инфекции в клетчатку связан с больными зубами. Как показывает практика, в этом «виноваты» задние зубы нижней челюсти, а иногда и «зубы мудрости».

Микробы, которые вызывают абсцедирование, никогда не оказываются одного вида. Почти всегда это смешанная флора, в состав которой входят стафилококки, кишечная палочка или анаэробная флора в случае абсцессов одонтогенной этиологии.

Может быть так, что воспаление не перешло в стадию нагноения, и оно стихает еще на стадии воспалительной инфильтрации. В иных случаях, кроме паратонзиллярного абсцесса, возникает еще и глубокий некроз, который может даже поражать мышцы и требовать расширенного оперативного вмешательства.

Иногда воспаление с паратонзиллярной клетчатки распространяется более широко – на окологлоточное пространство в целом. Тогда вовлекается в процесс парафарингеальная клетчатка.

По локализации чаще всего как раз и встречаются верхние формы абсцесса (70% случаев), задняя форма развивается у 15% пациентов. Снизу возникает абсцесс у 7-8% пациентов.

Самым неблагоприятным является боковой абсцесс, или очаг латеральной локализации. Он диагностируется у каждого двадцатого пациента, и особенность его как раз в том, что вскрыться самостоятельно в ротовую полость (дренироваться) он не может: мешает корпус миндалины. Поэтому он прорывается вглубь и вызывает разлитое гнойное воспаление окологлоточной клетчатки.

Можно сказать, что эти стадии являются также разновидностями паратонзиллита, поскольку (если больному посчастливится), то воспаление может закончиться и пойдет вспять, и абсцесс не возникнет:

Отечная стадия развития паратонзиллярного абсцесса. К врачу на этой стадии обращаются редко, поскольку боль и общая реакция организма еще не очень выражена. Состояние не отличается от обычной ангины, которая для пациента привычное дело, может быть просто чуть больнее глотать, чем обычно. Появляется отчетливая односторонняя локализация боли.
Инфильтративная стадия. Она длится 4-6 дней, а после нее возникает уже настоящее нагноение и абсцедирование. Как показывает статистика, у каждого пятого пациента на стадии инфильтрации процесс останавливается, нагноения не возникает. Этот исход возникает благодаря полноценному и своевременному лечению.
Абсцедирующая стадия. Она является финальной в развитии гнойного очага. Может развиться как левосторонний паратонзиллярный абсцесс, так и правосторонний вариант нагноения. По статистике нет особенного предпочтения в локализации абсцесса. До этой стадии доходит около 80% всех пациентов.

Как же проявляются клинически стадии развития абсцесса? Расскажем об этом подробнее, чтобы в случае развития этого неприятного осложнения вы смогли своевременно принять меры на самых ранних стадиях, и не доводить дело до операции.

фото симптомов паратонзиллярного абсцесса

Симптомы паратонзиллярного абсцесса вначале могут быть общими, или двусторонними, а затем приобретают четкую латерализацию (односторонний характер), если осложнение произошло на фоне ангины. Если же абсцесс развился в «холодный период», то жалобы сразу возникают односторонние:

Первым признаком паратонзиллярного абсцесса является появление боли при глотании с одной стороны;
Затем боль начинает беспокоить и в покое, становится постоянной. При «пустом» глотке и сглатывании слюны также происходит ее резкое усиление;
Боль усиливается, приобретает «грызущий и рвущий» характер, пациенты отказываются от питья и пищи из-за боли, которая отдает в ухо, в челюсть;
Возникает слюнотечение, которое происходит из одного угла рта с пораженной стороны;
Появляется неприятный запах изо рта, и возникает тризм, или рефлекторное напряжение жевательных мышц. Таким образом они реагируют на близко расположенный очаг воспаления.

При возникновении тризма появляется затруднение при попытке открыть рот. Не нужно путать тризм с болью: при боли рот все – таки открыть можно, а при тризме ощущается сопротивление, словно кто – то снаружи поднимает вверх челюсть и пытается его закрыть.

Возникновение тризма – это практически патогномоничный признак того, что уже возник объем, заполненный гноем, и наступила третья стадия развития болезни.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса проявляются остро — это означает, что развивается выраженная припухлость, покраснение, сильная боль и локальный жар. Кроме этого, у пациента присутствуют:

Невнятность, смазанность и гнусавость речи;
Появляется сильная боль при наклонах и поворотах головы и шеи. Пациент старается поворачиваться сам, как статуя. Это также является признаком «назревшего» абсцесса;
При еде и питье возникают физические затруднения. Разбухшая с одной стороны слизистая оболочка мешает продвижению пищи, и жидкость может вытекать через нос;
Появляется высокая температура, возникает недомогание, в крови определяется нейтрофильный высокий лейкоцитоз;
Если открыть рот и посмотреть в зеркало, то состояние зева будет резко асимметричным, а в области выпячивания рядом с миндалиной будет видно резкое покраснение. При ощупывании пальцем этот участок будет намного горячее, чем на соседней стороне.

Такое мучительное состояние, в среднем, продолжается от 4 дней до недели. За это время у пациента может развиться обезвоживание, поскольку он не может пить, и выраженная невротизация на фоне интоксикации и лихорадки.

В 25% всех случаев, абсцесс вскрывается самостоятельно, что приносит резкое облегчение, с литическим (быстрым) снижением температуры и фактическим выздоровлением. Но чаще всего, паратонзиллярный абсцесс расположен так, что этого не происходит, и пациенту требуется операция.

Как лечить еще не созревший абсцесс, и можно ли избежать операции?

Лечение паратонзиллярного абсцесса должно начинаться уже тогда, когда вы только заподозрили слабую, но одностороннюю боль в горле. У вас будет как минимум, 2-3 дня до наступления инфильтрации, и 3 дня течения инфильтрации до нагноения. Почти целая неделя, за которую можно не допустить появления гнойника. Итак, следует:

Часто полоскать горло (5-6 раз в день), желательно соленой горячей водой. Соль будет «вытягивать отек»;
Полоскания солью нужно чередовать с полосканиями фурациллином, хлоргексидином, мирамистином, другими местными антисептиками;
Можно употреблять сосательные антисептические пастилки;
Назначается обильное витаминное питье, жидкая пища, которая механически щадит зев;
При наличии дома физиоаппаратов, можно прогревать зев, например, ультрафиолетом или синей лампой;
Нужно показаться врачу и, если в течение 2-3 дней боль прогрессирует – то нужно начинать прием антибиотиков. На ранних стадиях применяются пероральные препараты широкого спектра действия, например, амоксиклав или амоксициллин, а для воздействия на анаэробную флору можно применять стоматологические гели с метронидазолом местно, либо применять его внутрь.

Вся антибактериальная терапия должна быть согласована с ЛОРом, или с участковым терапевтом. В том случае, если консервативная терапия не дала результата, то нужно приступать к оперативному лечению: проводится вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Обычно это происходит на стадии нагноения, «в расцвете» клинической картины. Но целесообразно также проводить операцию и в конце стадии инфильтрации, поскольку это предупреждает нагноение.

Операция проводится после госпитализации в ЛОР – отделение, то есть в стационарных условиях.

Вначале в месте наибольшего выпячивания проводят анестезию слизистой оболочки (орошением из пульверизатора, или простым смазыванием раствором анестетика), а затем проводят инфильтрационную анестезию новокаином, тримекаином. В результате тризм ликвидируется, и рот хорошо открывается.

Затем проводят разрез скальпелем, обычно в месте флюктуации гнойника, или в области наибольшего выпячивания, с таким расчетом, чтобы не повредить сравнительно крупные сосуды. Обычно глубина разреза составляет 1,5 – 2 см, а его длина — до 3 см.

Это позволит уверенно ориентироваться в полости абсцесса, выпустить весь гной, а также ввести в рану специальные глоточные щипцы и хорошо ее расширить: ведь абсцесс может быть многокамерным и содержать перемычки.

При этом опорожниться может только часть гнойника, а больший объем останется в глубине раны, что вызовет прогрессирование болезни.

Радикальный вариант

В том случае, если при поступлении пациента выясняется, что ангины – это его постоянный спутник жизни, то при операции «одним выстрелом убивают трех зайцев», а именно:

проводится вскрытие абсцесса;
выполняется тонзилэктомия с этой стороны, то есть удаление миндалины;
выполняется тонзилэктомия с противоположной стороны.

Все. Теперь повторение абсцедирующего паратонзиллита у пациента исключается. Этот способ лечения не вызывает существенного удлинения времени операции, и не очень-то усложняет ее. Зато отдаленные исходы при таких радикальных вмешательствах значительно более благоприятные, чем при простом дренировании абсцесса.

После этого пациенту назначают внутримышечные инъекции антибактериальных препаратов, полоскания, и при нормализации общего самочувствия отпускают домой, прописав полоскания и щадящую, теплую, кашицеобразную пищу.

Мы уже говорили о том, какие осложнения могут возникнуть при развитии паратонзиллярного абсцесса горла. К ним относятся заглоточный и окологлоточный абсцессы.

Но инфекция может прорваться еще глубже. Может возникнуть флегмона дна полости рта при затеке гноя вниз, развиться гнойный медиастинит, в том случае, если гнойные затеки попадут в средостение, где находится сердце, корни легких, крупные сосуды и нервы.

При этих состояниях до сих пор высока госпитальная летальность.

Поэтому, чтобы справиться с паратонзиллитом и абсцессом своими силами – начинайте энергичные действия уже тогда, когда вы почувствовали навязчивую боль в горле при глотании с одной стороны.

источник

Цели лечения паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита) — купирование воспалительных явлений на стадии отека и инфильтрации, дренирование гнойного процесса, удаление очага инфекции.

Больные при наличии признаков абсцедирования подлежат стационарному лечению. Если в начальных стадиях паратонзиллита, когда есть отёк и инфильтрация тканей, оправдано консервативное лечение, то при наличии признаков абсцедирования безусловно показано хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса или, при наличии показаний, выполнение абсцесс тонзиллэктомии).

Возможно применение различных тепловых процедур, УВЧ-терапии в начале заболевания (в стадии отёка и инфильтрации), а также после достижения адекватного дренирования гнойного процесса (в стадии купирования воспалительных явлений). Однако на стадии абсцедирования тепловые процедуры не показаны. Применяют полоскания горла растворами дезинфицирующих средств, растворами ромашки, шалфея, раствором соли и т.д.

Выделенные возбудители проявляют наибольшую чувствительность к таким препаратам, как амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, ампициллин в сочетании с сульбактамом, цефалоспорины II-III поколений (цефазолин, цефуроксмм), линкозамиды (клиндамицин); эффективно их сочетания с метронидазолом, особенно в тех случаях, когда предполагается участие анаэробной флоры

Одновременно проводят детоксикационную и притивовоспалительную терапию назначают жаропонижающие средства и анальгетики.

С учетом выявленного у больных паратонзиллитом дефицита всех звеньев иммунного статуса показано применение препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом (азоксимер, дезоксирибонуклеинат натрия).

При созревании абсцесса, обычно на 4-6-й день, не следует дожидаться его самостоятельного вскрытия и опорожнения. В таких случаях целесообразно вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшегося отверстия часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнении абсцесса.

Вскрытие производят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки 10% раствором лидокаина, иногда дополненным инфильтрацией тканей 1% раствором прокаина или 1-2% раствором лидокаина. Разрез делают на участке наибольшего выбухания. Если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие — в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны.

Вскрытие в этом участке менее опасно с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем производят в сагиттальном направлении па глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем через разрез в полость раны вводят щипцы Гартмана и расширяют отверстие до 4 см, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса.

Иногда вскрытие паратонзиллярного абсцесса производят только с помощью щипцов Гартмана или инструментом Шнейдера, специально разработанным для этой цели. Инструмент Шнейдера применяют для вскрытия паратонзиллярного абсцесса передневерхней локализации через надминдаликовую ямку. При заднем паратонзиллите разрез производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания (глубина разреза 0,5-1 см), при нижней локализации абсцесса — разрез в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия. Иногда образованный для оттока гноя ход закрывается, поэтому приходится неоднократно вновь вскрывать рану и опорожнять гнойник.

В последние десятилетия всё более широкое признание и распространение и клиниках получила активная хирургическая тактика в лечении паратонзиллита — выполнение абсцесстонзиллэктомии. При обращении пациента с паратонзиллярным абсцессом или паратонзиллитом в стадии инфильтрации к врачу, операцию производят в первые сутки или даже часы («горячий» период), либо в ближайшие 1-3 дня («теплый» период). Следует отметить, что послеоперационный период при этом протекает менее тяжело и менее болезненно, чем после вскрытия абсцесса или выполнения операции в поздние сроки.

Показания для выполнения абсцесстонзиллэктомии у больною с абсцедирующей или инфильтративной формами паратонзиллита следующие:

рецидивирующие в течение ряда лет ангины, что свидетельствует о наличии у больного хронического тонзиллита: указание больного с паратонзиллитом на диагностированный у него ранее хронический тонзиллит;
повторные пиратонзиллиты и анамнезе;
неблагоприятная локализация абсцесса, например боковая, когда его не удается эффективно вскрыть и дренировать;
отсутствие изменений состояния больного (тяжёлое или тяжесть нарастает) даже после вскрытия абсцесса и получения гноя;
появление признаков осложнения паратонзиллита — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита.

Вопрос о том, несколько оправдано удаление при абсцесстонзиллэктомии второй миндалины, на противоположной абсцессу стороне, решается индивидуально. Однако проведённые в последние гады исследования свидетельствуют о значительных патологических изменениях в ткани интактной миндалины, аналогичных изменениям при выраженном (токсико-аллергическая форма II степени) хроническом воспалительном процессе. Это свидетельствует о целесообразности одномоментного удаления обеих миндалин. Начинать операцию следует с больной миндалины, так как это облегчает проведение вмешательства на другой стороне.

При наличии у пациентов хронического тонзиллита I или II токсико-аллергической степени они подлежат диспансерному наблюдению, проведению курсов лечения. Пациентам с хроническим тонзиллитом II токсико-аллергической степени рекомендуется двусторонняя тонзиллэктомия в плановом порядке, не ранее чем через месяц после перенесённого паратонзиллита,

Прогноз при паратонэиллите, в целом, благоприятный. Примерные сроки временной нетрудоспособности 10-14 дней.

источник

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой осложнение хронического тонзиллита или острой ангины. Гноеродные микробы проникают в околоминдаликовую клетчатку из нагноившихся глубоко расположенных в ткани миндалины фолликулов или из глубоких лакун, достигающих капсулы миндалин, и вызывают там воспаление с образованием нарыва.

Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие распространения воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку. Это осложнение чаще наблюдается при хроническом тонзиллите, нежели чем при впервые перенесенной ангине. Возбудителем паратонзиллита является, как правило, та же самая флора, что явилась причиной ангины или обострения хронического тонзиллита. Самый частый путь проникновения инфекции — тонзиллогенный, когда инфекция попадает в клетчатку из верхнего полюса миндалины, где имеются глубокие и извитые лакуны, тонкая капсула миндалины и наиболее рыхлая ткань клетчатки.

Причиной паратонзиллита могут быть также травма глотки инородным телом, неправильное прорезывание зуба мудрости или перикоронарит последнего. Однако одного проникновения инфекции для развития патологического процесса недостаточно. Поэтому факторы, влияющие, а общую реактивность: переохлаждение, нарушение обмена веществ, стресс имеют также большое значение.

Различают передне-верхний, задний и нижний паратонзиллярные абсцессы.

В 90% случаев встречается передне-верхний паратонзиллярный абсцесс. Это связано с тем, что верхний полюс миндалины, расположенный в recessus supratonsillaris, дренируется недостаточно, с трудом. При этой локализации абсцесс располагается между верхней частью небно-язычной дужки, передне-верхний частью надминдаликовой ямки и верхним полюсом миндалины. Гиперемированное и отечное мягкое небо на стороне поражения выступает кпереди. Обычно на 5-6 день в верхних отделах небно-язычной дужки появляется место выпячивания гнойника в виде возвышения желтоватого цвета. В этом месте абсцесс может самопроизвольно вскрыться.

Задний паратонзиллярный абсцесс: По сравнению с абсцессом передне-верхним наблюдается гораздо реже (примерно в 10% случаев). Местная симптоматика имеет иной характер по сравнению с передне-верхним абсцессом! Во-первых, полностью отсутствует феномен тризма, что в дифференциально-диагностическом плане весьма существенно. Именно этот абсцесс потенциально опасен развитием отека гортани, с последующим острым стенозом этого органа.

Нижний паратонзиллярный абсцесс: Нижний паратонзиллярный абсцесс встречается довольно редко. Его развитие связано, как правило, с одонтогенной причиной. Абсцесс располагается в клетчатке за нижней третью небной дужки между небной и язычной миндалинами.

Обычно больной, только, что перенесший ангину и уже выздоравливающий, начинает опять жаловаться на нарастающие боли при глотании, чаше с одной стороны, температура вновь повышается, все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются. Резко покрасневшая одна половина мягкого неба начинает опухать, закрывает постепенно миндалину и смещает отечный язычок в противоположную сторону.

Боль бывает более сильной, чем при лакунарной или фолликулярной ангине; она испытывается больным даже в спокойном состоянии, принимает острый, колющий характер, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле и каждом движении. Больной с трудом раскрывает рот (тризм жевательных мышц) и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Шейные и подчелюстные лимфатические железы очень часто припухают. Из-за почти полной неподвижности отечного мягкого неба голос становится гнусавым, принятие пищи затруднено или делается вовсе невозможным. Воспалительный отек и припухлость мягкого неба нарушают его функцию настолько, что при попытках проглотить даже жидкую пищу последняя часто вытекает из носа.

Обычно течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиться такое грозное осложнение, как флегмона парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки через верхний сжиматель глотки инфекция проникает в парафарингеальное пространство.

При пальпации переднебоковая поверхность шеи напряжена, отмечается ее припухлость и болезненность. Флегмона парафарингеального пространства представляет опасность из-за возможности развития гнойного медиастенита, аррозивного кровотечения из крупных сосудов шеи и тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями.

В нашем медицинском центре оказывается ургентная квалифицированная помощь больным с этим неприятным заболеванием. Благодаря минералотерапии и лазерной медицине удаётся максимально быстро вернуть пациента к нормальной жизни.

источник

Гнойное воспаление околоминдальных тканей – паратонзиллярный абсцесс – встречается редко. Оно стремительно развивается и наносит серьезный вред здоровью. В случае появления заболевания ЛОРы «САНМЕДЭКСПЕРТ» предложат современные методы фармакологической коррекции состояния, а при серьезных стадиях проведут оперативное вмешательство.

Формирование абсцесса в околоминдальных тканях провоцируют запущенный тонзиллит, невылеченный кариес, общее снижение иммунитета, инфекции верхних дыхательных путей.

Сигнализирует о себе воспаление околоминдальных тканей следующими симптомами:

отечность и покраснение глотки с одной стороны. Это отличие от тонзиллита, при котором покраснение и отечность симметричны с двух сторон;
болезненность. Пациент ощущает трудности при глотании, не может широко открыть рот;
увеличенные региональные лимфатические и слюнные железы;
головная боль;
повышение температуры до 39 ºС.

Лечение паратонзиллярного абсцесса проходит только в амбулаторных условиях. Коррекция состояния проводится по нескольким направлениям:

применение медикаментов. Антибиотики, противоотечные и противовоспалительные препараты целесообразно использовать на ранних стадиях. Для положительного результата, прекращения воспаления и предупреждения повторного абсцесса больным запрещается самостоятельно подбирать фармакологические средства. Под наблюдением врача, при приеме назначенных лекарств выздоровление наступает через 5 дней;
оперативное вмешательство. Если паратонзиллярный абсцесс не рассосался, полость имеет достаточное количество гноя, ЛОР вскрывает образование. В ходе операции применяется общая или местная анестезия. Оперативное вмешательство при паратонзиллярном абсцессе проводится классическими методами хирургии или современными малотравматичными техниками. ЛОР-хирург решает, как именно провести вскрытие гнойной капсулы, в зависимости от возраста пациента, локализации образования и наличия дополнительных осложнений.

Недавно мне поставили диагноз «паратонзиллярный абсцесс». Могу ли я самостоятельно с помощью народных средств вылечить его?

Ответ: Терапия в домашних условиях без участия врача – опасное занятие. При таком лечении возможно повторное образование очагов гнойного воспаления, осложнения вплоть до сепсиса. Поэтому стоит при первых тревожных симптомах посетить кабинет ЛОРа.

Мне несколько раз ставили диагноз «паратонзиллярный абсцесс». При последнем обращении врач порекомендовал удалить миндалины. Можно ли обойтись без такой крайней меры?

Ответ: К сожалению, рецидивы паратонзиллярного абсцесса не редкость. Поэтому для снижения вероятности повторного формирования гнойного воспаления в некоторых случаях ЛОРы предлагают удалить миндалины. Такая процедура имеет высокую эффективность. В «САНМЕДЭКСПЕРТ» ее проводят радиоволновым методом.

Какую опасность таит для беременной паратонзиллярный абсцесс?

Ответ: Любые гнойно-воспалительные процессы опасны для будущей мамы и плода. Наличие очага инфекции – непосредственная угроза малышу, риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности. Поэтому беременной женщине необходимо постараться не допустить такого развития событий. Если абсцесс начался, то команда специалистов «САНМЕДЭКСПЕРТ» сделает все, чтобы убрать угрозу для женщины и ее ребенка.

Какие осложнения бывают при паратонзиллярном абсцессе?

Ответ: Без лечения высока вероятность развития:

ангины Людвига;
сепсиса (общего заражения крови);
инфекционно-токсического шока;
медиастинита.

Все эти болезни могут привести к летальному исходу. Поэтому важно своевременно обратиться к ЛОРу и принять меры, чтобы не допустить подобного развития событий.

источник