Меню Рубрики

Некрозы и абсцессы кожи

Цель исследования — изучение роли осмотической активности лекарств в их местном раздражающем действии и разработка способа оценки локальной агрессивности лекарств на подкожно-жировую клетчатку.

Материалы и методы исследования. При госпитальном лечении 1000 пациентов в отделениях хирургического, терапевтического и акушерско-гинекологического профиля девяти лечебно-профилактических учреждений города Ижевска на протяжении 2000-2011 годов исследовано состояние мест инъекций с учетом факторов физико-химической агрессивности лекарственных средств из большинства фармакологических групп.

В экспериментах на 30 бодрствующих 2-месячных поросятах обоего пола породы ландрас массой от 5 до 7 кг на глаз, с помощью ультразвукового прибора марки Aloka SSD-900 и с помощью тепловизора марки NEC TH91XX изучена динамика рассасывания и воспаления постинъекционных медикаментозных инфильтратов подкожно-жировой клетчатки в местах подкожных инъекций растворов лекарственных средств в области передней брюшной стенки [4; 8], а также динамика локальной температуры органа зрения бодрствующих поросят после закапывания лекарств в конъюнктивальную полость [9]. В общей сумме проведено более 2000 опытов.

В работе использованы растворы лекарственных средств, выпущенные для инъекций разными производителями, отвечающие своим качеством требованиям соответствующих фармакопейных статей и снабженные сертификатами качества и паспортами лекарственных средств установленных образцов. Осмотическая активность растворов лекарственных средств определена криоскопическим методом с помощью осмометра марки OSMOMAT-030 RS производства фирмы ANSELMA Industries. Величина рН растворов лекарственных средств определена потенциометрическим методом с помощью отечественных универсальных ионометров.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы BIOSTAT, предназначенной для статистической обработки медицинских исследований. Вычисляли среднюю арифметическую (M), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности (±). Степень различий показателей определяли в каждой серии по отношению к исходным показателям в контрольной серии. Разницу значений считали достоверной при Р £ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Первоначально нами был проведен ретроспективный анализ назначений лекарственных средств, сделанных врачами при госпитальном лечении пациентов. Проведенное нами изучение историй болезней показало, что каждый пациент клиники ежедневно получает от 1 до 25 подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций растворов лекарственных средств. При этом оказалось, что за курс стационарного лечения среднестатистического пациента ему под кожу вводится до 2 лекарственных средств, в скелетную мышцу — до 10, а внутривенно — до 40 лекарственных средств. Иными словами, в настоящее время лидером инъекционного введения растворов лекарственных средств является внутривенная инъекция.

Показано, что в историях болезней отсутствуют указания о том, каким шприцом, с помощью какой иглы, в какую часть тела и на какую глубину была произведена инъекция того или иного раствора лекарственного средства. Кроме этого, отсутствуют указания о состоянии мест инъекции сразу после введения препаратов и о последующей динамике рассасывания и/или воспаления постинъекционных медикаментозных инфильтратов.

В связи с этим нами было проведено наблюдение за технологиями инъекций лекарств пациентам в палатах и в процедурных кабинетах лечебных учреждений. Полученная информация позволила определить, что наиболее широким перечнем наименований растворов для инъекций пользуются врачи отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации. Они же являются лидерами по частоте применяемых внутривенных инъекций.

Выяснено, что подкожные инъекции производятся в основном в плечо, внутримышечные инъекции — в основном в ягодицы, внутривенные инъекции — в основном в поверхностные вены в области локтевой ямки. При этом в вену наиболее часто вводятся плазмозамещающие жидкости.

В связи с этим нами было сделано предположение о том, что лидерство внутривенных инъекций может объясняться желанием врачей уменьшить вероятность появления локальных постинъекционных осложнений, поскольку при внутривенных инъекциях лекарства разводятся кровью, что по случайности уменьшает их фармацевтическую агрессивность.

Затем были изучены современные фармацевтические требования к качеству растворов для инъекций. Установлено, что качество растворов лекарственных средств, приготовленных для введения в вену, в мышцу и под кожу (а также и в другие мягкие, жидкие и твердые ткани), регламентируется единым стандартом качества лекарственных форм, а именно — «Растворы для инъекций». Этот стандарт контроля качества лежит в основе всех отдельных фармакопейных статей, регламентирующих качество каждого раствора лекарственного средства, предназначенного для инъекций.

Дополнительно к этому нами проведен анализ законного перечня контролируемых показателей качества растворов для инъекций и диапазонов их допустимых значений. Оказалось, что фармакопейные требования не регламентируют производство растворов для инъекций с показателем рН 7,4, с показателем осмотической активности 280 мОсмоль/л воды, а также с отсутствием местного воспалительного (раздражающего) и денатурирующего (прижигающего) действия на подкожно-жировую клетчатку. Поэтому растворы для инъекций, считающиеся сегодня качественными, могут иметь различную локальную агрессивность, включая прижигающее (денатурирующее) действие.

Так, например, в соответствии с отдельными фармакопейными статьями, определяющими качество растворов 5, 20 и 40% глюкозы для инъекций и растворов 2,4 и 24% эуфиллина для инъекций, растворы глюкозы должны быть очень кислым (вплоть до рН 2,8), а растворы эуфиллина — очень щелочными (вплоть до рН 11,0). К этому следует добавить, что фармакопейные требования качества растворов указанных средств не предусматривают контроль их осмотического и иного физико-химического агрессивного действия на подкожно-жировую клетчатку, поэтому указанная локальная агрессивность лекарств остается никому неведомой [8].

Нами проведено исследование кислотной (щелочной) и осмотической активности качественных растворов 200 лекарственных средств из различных фармакологических групп отечественных и зарубежных производителей. Полученные результаты показали, что абсолютное большинство растворов лекарственных средств, выпущенных для инъекций, имеет рН ниже 7,0, то есть не обладает изощелочностью, и имеет осмотическую активность выше или ниже 280-300 мОсмоль/л воды, то есть не обладает изоосмотичностью. Установлено также, что растворы лекарственных средств, имеющих суммарную концентрацию ингредиентов выше 10%, являются чрезмерно гиперосмотическими, способными при парентеральном введении денатурировать ткани и вызывать некроз за счет их обезвоживания.

Таким образом, большинство современных растворов лекарственных средств не являются изотоническими и изощелочными растворами по отношению к плазме нормальной крови человека.

Установлено, что степень гиперосмотической активности растворов находится в прямой зависимости от суммарной концентрации ингредиентов. Так, растворы 20% пирацетама, 20% натрия оксибутирата, 20% натрия кофеина-бензоата, 20% натрия сульфацила, 24% эуфиллина, 25% магния сульфата, ортофена (26,5% суммарная концентрация ингредиентов), 30% натрия тиосульфата, 40% глюкозы, 40% гексаметилтетрамина, 50% натрия метамизола и 76% урографина имеют осмотическую активность соответственно 3000±15, 3300±20, 1620±15, 1720±15, 1620±10, 980±5, 1170±5, 4360±20, 2800±15, 2400±15, 5222±25, 3950±20 и 3900±25 (Р≤0,05, n=5) мОсмоль/л воды. С другой стороны, растворы 0,05% прозерина, 0,1% атропина сульфата и 1% димедрола имеют осмотическую активность соответственно 7±1, 11±1 и 64±2 (Р≤0,05, n=5) мОсмоль/л воды. При этом инъекции растворов прозерина, атропина сульфата и димедрола с концентрацией ингредиентов от 0,05 до 1% не вызывают, а инъекции растворов глюкозы, сульфацила натрия, метамизола натрия и урографина с концентрацией ингредиентов выше 10% вызывают постинъекционный некроз клетчатки.

Кроме этого показано, что разведение концентрированных растворов лекарственных средств водой для инъекций уменьшает их осмотическую активность. В частности, разведение раствора 20% натрия оксибутирата в 2, 10, 20 и 100 раз водой для инъекций снижает его осмотическую активность с 3300 ± 5 до 1650±10, 320±5, 160±3 и 30±1 (Р≤0,05, n=5) мОсмоль/л воды (соответственно). Подобным же гипоосмотическим действием обладает раствор 0,25% новокаина, поскольку он имеет осмотическую активность в пределах 16 ± 3 мОсмоль/л воды. Показано, что гипоосмотическая активность раствора 0,25% новокаина проявляется не только in vitro, но и in vivo. В частности, препарат эффективно уменьшает гиперосмотичность концентрированных растворов лекарственных средств при разведении их непосредственно в подкожных медикаментозных инфильтратах [7].

Оказалось, что выраженность местного раздражающего действия препаратов не всегда соответствует значениям концентрации основных ингредиентов. Так, раствор ортофена имеет суммарную концентрацию ингредиентов 26,5%, а его осмотичность составляет 4360±25 мОсмоль/л воды, в то время как раствор диклогена имеет суммарную концентрацию ингредиентов 6,5%, а его осмотичность составляет 2200±20 мОсмоль/л воды.

Для объяснения этих фактов нами был проведен анализ ингредиентов, входящих в состав ортофена и диклогена. Оказалось, что они содержат пропиленгликоль и бензиловый спирт, которые вносят погрешность в определение осмотической активности методом криоскопии, поскольку являются антифризами. Поэтому показатели осмотической активности ортофена и диклогена, выявленные криоскопическим методом, скорее всего, отражают содержание спиртов-антифризов, а не содержание ингредиентов с осмотической активностью.

Кроме этого, нами проведены экспериментальные исследования местного агрессивного (слезоточивого) действия лекарств на орган зрения поросят. Полученные при этом результаты показывают, что при закапывании в конъюнктивальную полость (в объеме 1-2 капель) и при введении под кожу (в объеме 0,1-0,2 мл) растворов лекарственных средств с суммарной концентрацией ингредиентов менее 1% не вызывает, а с концентрацией более 10% вызывает чрезмерно выраженные локальные воспаления. В органе зрения развивается острый конъюнктивит с такими симптомами воспаления, как слезотечение, гиперемия, гипертермия, отечность, болезненность, а на месте подкожной инъекции развивается острый дерматит и целлюлит с такими симптомами, как гиперемия, гипертермия, отечность, болезненность. Причем введение растворов с концентрацией 20-76% вызывает в подкожно-жировой клетчатке воспаление необратимого характера и ее некроз, а в конъюнктиве — кратковременное воспаление обратимого характера. Причиной отличий местной агрессивности является, на наш взгляд, то, что возникающий медикаментозный конъюнктивит сопровождается «спасительным» слезотечением, которое своевременно разводит препарат, уменьшает его концентрацию и устраняет прижигающую активность.

Следовательно, при суммарной концентрации ингредиентов ниже 1% или выше 10% растворы лекарственных средств являются соответственно гипотоническими или гиперосмотическими и имеют соответственно слабое или выраженное местное агрессивное (раздражающее) действие при парентеральном введении.

Вслед за эти нами было проведено исследование гиперосмотической активности растворов лекарственных средств и их локального агрессивного (местного раздражающего) действия. Установлено, что из всех растворов для инъекций, имеющих показатель концентрации 10%, самыми гиперосмотическими являются растворы солей натрия и кальция. Так, растворы натрия оксибутирата, натрия тиопентала, натрия гексобарбитала, натрия метамизола, натрия тиосульфата, натрия кофеина-бензоата, натрия сульфацила, натрия гидрокарбоната, натрия цитрата, натрия бензилпенициллина и натрия цефазолина в концентрации 10% имеют осмотическую активность соответственно 1650±10, 1700±11, 1300±9, 800±5, 930±5,840±5, 810±5, 1900±10, 900±5, 570±5, 540±5 (Р≤0,05, n=5) мОсмоль/л воды, а растворы кальция хлорида, кальция глюконата, магния сульфата, глюкозы, маннита, эуфиллина, урографина, пирацетама и лидокаина гидрохлорида в концентрации 10% имеют осмотическую активность соответственно 1300±7, 1200±8 580±5, 600±3, 720±5, 620±5, 540±5, 670±6 (Р≤0,05, n=5) мОсмоль/л воды.

Помимо этого, показано, что подкожные инъекции 10%-ных растворов кальция хлорида, кальция глюконата, натрия хлорида, натрия оксибутирата, 20%-ных растворов натрия сульфацила, натрия оксибутирата, глюкозы, пирацетама, 25%-ного раствора магния сернокислого, 50%-ного раствора натрия метамизола, а также 60 и 76%-ных растворов урографина образуют инфильтраты, которые не рассасываются, а воспаляются, увеличиваются в размерах в 1,33 ± 0,55 раза (Р≤0,05, n=75) и в последующем некротизируются.

При подкожных инъекциях растворов с чрезмерно выраженным местным агрессивным (раздражающим) действием (при суммарной концентрации ингредиентов выше 10%) выявлена следующая динамика воспаления мест инъекций. Через 6,5 ± 1,5 минут после инъекции кожа над медикаментозным инфильтратом (папулой) теряет физиологическую окраску и становится ярко-красной, затем через 2,5 ± 0,5 минуты после этого цвет становится темно-синюшно-багровым, а участок кожи приобретает форму круга с четкими границами и узкой ярко красной каемкой по наружной окружности. На следующие сутки в рамках этого синюшно-багрового участка кожи развивается некроз.

Установлено, что обкалывание медикаментозных инфильтратов водой для инъекции или 0,25%-ным раствором новокаина в объеме, достаточном для нормализации осмотической активности раствора, осуществленное немедленно или в течение 5 минут после инъекции, предотвращает некроз клетчатки при инъекциях всех препаратов, за исключением растворов кальция хлорида и кальция глюконата [2; 3; 5; 7]. Более позднее обкалывание инфильтрата, производимое через 10-15 минут после инъекции, не предотвращает некроз.

Следовательно, полученные нами результаты доказывают, что термин «качественные лекарственные средства» не следует рассматривать сегодня как характеристику абсолютной безопасности растворов для инъекций. Более того, в сложившихся условиях этот термин вводит в заблуждение добросовестных потребителей, которые ассоциируют его с характеристикой качественности лекарств в полном объеме требований, включая требования об их локальной безопасности для подкожно-жировой клетчатки. Однако локальное агрессивное действие лекарств на подкожно-жировую клетчатку сегодня не контролируется, поскольку фармакомитет упорно игнорирует эту давно назревшую необходимость.

Читайте также:  План ухода за больным с абсцессом легкого

В этих условиях, на наш взгляд, данный термин нужно учитывать лишь как факт соответствия контролируемых показателей качества лекарств требованиям существующего стандарта качества «Растворы для инъекций». При этом фармакопейному комитету следует как можно скорее пересмотреть данный стандарт, поскольку он до сих пор не регламентирует изощелочность (значения рН в пределах 7,4), изотоничность (значения осмотической активности в пределах 280 мОсмоль/л воды) и отсутствие локального агрессивного (местного раздражающего, прижигающего) действия у лекарств, предназначенных для парентерального введения.

Очевидно, что до той поры, пока лекарства не будут производиться изощелочными, изоосмотичными и лишенными местной фармацевтической агрессивности (местного раздражающего, прижигающего, денатурирующего действия), самая «правильная» инъекция самого «качественного» лекарства не может исключать развитие в подкожно-жировой клетчатке (куда лекарства неизбежно попадают «по ошибке», «по небрежности», «по неведению» или «по случайности») постинъекционного некроза и абсцесса. Поэтому пациенты, пострадавшие от инъекций лекарств, обладающих чрезмерным агрессивным действием на подкожно-жировую клетчатку, вправе призвать к ответственности не столько медицинских, сколько фармацевтических работников включая фармакопейный комитет.

С целью национальной безопасности и сохранения здоровья граждан России предлагаем расширить перечень контролируемых показателей качества «Растворы для инъекций» и включить в него контроль осмотической активности и локальной агрессивности для подкожно-жировой клетчатки. В качестве теста на локальную фармацевтическую агрессивность лекарства мы предлагаем его инъекцию под кожу поросенка [1]. Бесследное рассасывание инфильтрата, завершающееся через несколько минут после его инъекции, позволяет заключить об отсутствии у лекарства локальной фармацевтической агрессивности и о безопасности его инъекционного введения в подкожно-жировую клетчатку и в другие ткани. Отсутствие рассасывания медикаментозного инфильтрата, усиление симптомов его воспаления (локальной гипертермии, гиперемии, отечности и болезненности) в первые 6-10 минут после инъекции и последующее развитие постинъекционного некроза на месте инъекции позволяет заключить о наличии у лекарства чрезмерно выраженного агрессивного действия, о низком качестве лекарства и о наличии у него способности вызывать постинъекционный некроз и абсцесс.

  • Ларионов Л.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург.
  • Шкляев А.Е., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.

источник

Некроз кожи – опасная патология, при которой гибнет часть тканей в организме. Некроз развивается впоследствии нарушения кровообращения, а также из-за того, что на кожу негативно воздействуют вирусы, бактерии. Можно определить несколько видов некроза: токсигенный, травматический, ишемический, трофоневротический. Все зависит от особенностей структуры тканей, органов. Как правильно лечить заболевание? Опасно ли оно?

Патология может развиться впоследствии гангрены, инфаркта миокарда, а также из-за пролежней. Кожа поражается из-за физических, химических травм, во время аллергии. Не менее опасен постинфекционный некроз, пролежни. Они появляются из-за нарушенного кровообращения, обмена веществ, при несоблюдении основных правил гигиены лежачими больными.

Некроз может развиться после укола, когда вводят большую дозу медикамента, впоследствии сначала возникает артериолоспазм, а со временем гипоксия ткани. Возможно ли предупредить некроз кожи? В данном случае вводят лекарственное средство + Новокаин. Также к месту укола можно приложить холод.

При некрозе кожи возникают такие неприятные симптомы:

  • Отсутствует чувствительность.
  • Немеет, бледнеет, а иногда даже синеет, чернеет кожа.
  • Резко ухудшается состояние.
  • Поднимается температура.
  • Учащается пульс.
  • Развивается гиперемия.

Если резко появляются неприятные симптомы, при этом антибактериальные препараты неэффективны, нужно срочно обратиться к врачу, чтобы предотвратить осложнения некротизирующей инфекции. Особенно опасными являются сильные боли в коже над пораженным очагом, они могут быть первым симптомом гангрены.

Чтобы защититься от разных осложнений, в больнице тщательно соблюдаются меры стерильности, но больше всего рискуют пациенты, у которых гипертония, сахарный диабет. Первые симптомы заболевания возникают спустя 3 дня после операционного вмешательства.

По ходу шва развивается краевой некроз. Если врач видит изменения, он внимательно следит за корочкой, которая покрывает рану. При глубоком некрозе ткани, если начинают расходится швы, выполняется некрэктомия. Края раны можно очистить с помощью ферментной мази, геля. После того, как затягиваются раны, накладывается вторичный шов.

Некроз кожи после операции развивается из-за нарушенного кровообращения, а также из-за значительной отслойки тканей, инфицирования, которое развивается из-за того, что образовывается гематома.

Патология развивается, если под кожу попадают опасные бактерии, в результате возникает некроз кожи. Бактериальная гангрена опасна тем, что она вызвана негемолитическим видом стрептококка. Стрептококковая форма гангрены спровоцирована токсичными бациллами.

Если инфекция быстро прогрессирует, появляется тяжелая интоксикаций. Иногда кожа сильно страдает после укуса насекомого, а также после перенесенной легкой травмы, когда нарушена стерильность. Реже некроз является последствием парапроктита или перианального абсцесса.

Чтобы своевременно узнать о некрозе, проводится компьютерная томография. Врач перестраховывается, обязательно предлагает сделать биопсию, чтобы определить гистологические изменения.

Внимание! Пациентов с некрозом обследует хирург, реаниматолог, инфекционист.

Обязательно внутривенно проводят внутривенную терапию, используя Гентамицин, Клиндамицин, Пенициллин. Дополнительно назначают антибактериальные препараты после микробиологического исследования, инфузионной терапии.

Бактериальная гангрена развивается медленно, поэтому вначале используются консервативные методы лечения, затем пораженная кожа удаляется с помощью операции. Чем раньше будет диагностировано заболевание, тем лучше для больного.

Кроме того, обязательно используются такие методы лечения:

  • Обработка пораженной ткани раствором перманганата калия, бриллиантовой зеленкой.
  • На пораженную кожу накладываются повязки, которые предварительно смачивают в Хлоргексидине, Этиловом спирте.

Чтобы излечить сухой некроз, сначала устраняется причина, используются специальные медикаменты, проводится операция, во время которой восстанавливается циркуляция крови.

Если у больного выявлен влажный некроз, назначают немного иное лечение:

  • Местные процедуры.
  • Раны обрабатываются Перекисью Водорода.
  • Дренируются отеки.
  • Используются антисептические повязки.
  • Применяются гипсовые шины.

Для предотвращения интоксикации организма используются медикаменты. Чтобы избавиться от боли, назначают противовоспалительные препараты. С помощью лекарственного средства мышцы расслабляются, таким образом можно восстановить кровоток. В данном случае назначают Диклофенак, Нимулид, Кетопрофен.

Для улучшения кровяной циркуляции необходимо принимать сосудорасширяющие препараты. Внимание! Предельно осторожно относитесь к этим лекарствам, если ранее перенесли инфаркт, инсульт.

Если некроз поражает костную ткань, назначают хондропротекторы. С их помощью можно восстановить хрящевую ткань. Лекарства обязательно нужно принимать на поздней стадии болезни. Отлично помогает нетрадиционный метод лечения пиявками. За счет того, что пиявки выпускают в организм ферменты, улучшается кровообращение.

При некрозе не обойтись без массажа. Главное, чтобы он был не грубым, не приводил к дискомфорту, боли, иначе ухудшится состояние здоровья. В комплексную терапию включен озокерит, лазер, лечение грязью. Эти методы отлично справляются с некрозом тазобедренного сустава.

На заметку! Чтобы мышцы не атрофировались, нужно выполнять специальный комплекс упражнений, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

Итак, некроз встречается достаточно часто. Как правило, человека очень тяжело спасти, потому что все заканчивается гангреной, сепсисом и другими неприятными последствиями. Внимательно следите за своим здоровьем!

источник

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Абсцессом, или гнойником, называется ограни­ченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — это особая форма гнойной хирургической инфекции, которая может развиться в различных тканях и органах.

Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений.

Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характер­ным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в вос­палительный процесс органов и структур.

При поверхностном расположении над областью гнойника, как пра­вило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глу­боком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.

Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диаг­ностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и ло­кализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бес­сонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0° С.

При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена основными проявлениями сепсиса.

Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешатель­ства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.

Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в по­лость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применять­ся лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях про­цесса под контролем ультразвукового исследования.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого не­редко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.

Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гной­ника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые там­поны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дрени­рования делают дополнительные разрезы — контрапертуры.

После операции проводится лечение гнойной раны с учетом фазности течения раневого процесса.

Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в преде­лах здоровых тканей с наложением первичного шва и последующей ак­тивной аспирацией из раны. Это позволяет ускорить течение раневого процесса, а также добиться лучшего косметического эффекта. Однако метод применим лишь при небольших размерах абсцесса.

Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирурги­ческой инфекции. Применяют антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия, пе­реливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмоной называется острое разлитое гнойное вос­паление жировой клетчатки и клетчаточных про­странств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).

В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым по­краснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой (до 40°С) и другими признаками ин­токсикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, ко­торый затем размягчается в центре. Появляется симптом флюктуации или размягчения.

Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются ее злокачественные формы, когда процесс быстро прогрес­сирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клет­чатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При глубоких флегмонах наблюдаются характерные симптомы, свя­занные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение больных всегда проводят в условиях стационара. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допус­тимо консервативное лечение, которое сводится к назначению постель­ного режима, созданию покоя, внутримышечным инъекциям антибио­тиков, назначению обильного питья, молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флег­мона) консервативное лечение завершается их вскрытием и дренирова­нием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешатель­ства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флег­моны с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспали­тельного инфильтрата, эвакуируют гной, производят забор экссудата для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссека­ют некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.

Следует отметить, что в ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и серозно-геморрагическое пропитывание тканей.

При завершении операции после обработки ран 3% перекисью водо­рода их рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисепти­ков, можно применить протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет использо­вать ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно исполь­зуя и компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гип­совых лонгет.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссе­чении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного содержи­мого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложе­нии первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или применяют проточно-про­мывной метод с использованием антисептиков и протеолитических фер­ментов.

Читайте также:  Сестринский процесс при абсцесс легкого

Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, следует предположить местное или общее осложнение (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбоф­лебит, рожистое воспаление, гнойный затек, септическое состояние).

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и инток­сикацией.

Возбудителем рожистого воспаления является (β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроор­ганизмов.

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в со­ответствии с которыми выделяют следующие его формы.

источник

Необратимые процессы омертвения тканей организма под воздействием внутренних или внешних агентов в медицине называют некрозами. Для человека такое патологическое состояние является очень опасным, может привести к серьезным последствиям. Лечение некротических изменений должно проводиться строго под наблюдением высококвалифицированных врачей в условиях стационара.

Прежде чем лечить опасное заболевание, важно узнать, какими факторами оно провоцируется. Преимущественно отмирание тканей начинается из-за нарушения кровообращения. В отдельных случаях некроз развивается из-за сахарного диабета, повреждений крупных нервов, травм спинного мозга. Ниже описаны другие возможные причины распада тканей:

  1. Физические некрозы развиваются под влиянием на организм низких или высоких температур, радиации, электрического тока, различные травмы, огнестрельные ранения и прочее.
  2. Биологические омертвения тканей появляются под воздействием бактерий и вирусов.
  3. Аллергический некроз развивается по причине заражения инфекционными заболеваниями, спровоцированными определенным раздражителем, вызывающих фибриноидные поражения тканей.
  4. Токсические омертвения появляются под воздействием отравляющих веществ на организм пациента.
  5. Сосудистый некроз (инфаркт) развивается при нарушении кровообращения в тканях и внутренних органах человека.
  6. Трофические отмирания провоцируют пролежни и незаживающие раны. Развивается состояние после нарушения процесса микроциркуляции крови или иннервации (связи органов с центральной нервной системой).

Чтобы оценить характер патологии и назначить правильное лечение, нужно определить вид некротического повреждения. Недуг классифицируют по клиническим, этиологическим и морфологическим признакам. Принадлежность к определенной группе зависит от условий развития патологии, особенностей пораженной ткани. Различают следующие типы некрозов:

  1. Сухой (коагуляционный) поражает структуры, насыщенные белком (селезенка, почки, печень). Для него характерно обезвоживание, уплотнения. К этому типу относят казеозные (творогообразные), ценкеровские (восковидные), фибриноидные поражения, некроз жировых тканей.
  2. Влажный (колликвационный) поражает структуры богатые влагой (спинной или головной мозг). Недуг развивается из-за аутолитического распада, провоцирующего разжижение.
  3. Инфаркт развивается по причине внезапного полного или частичного нарушения процесса кровоснабжения органов.
  4. Пролежни представляют собой местные поражения из-за нарушения кровообращения, вызванного постоянной компрессией.
  5. Гангрена развивается при соприкосновении тканей с внешней средой. По месту локализации подразделяется на газовую, сухую, влажную. Характеризуется отеками, крепитацией в зависимости от конкретного типа.
  6. Секвестр – участок омертвевшей структуры (преимущественно костной), которая не подвергается аутолизу (саморастворению).

Происхождение патологического состояния тоже имеет значение. По этому параметру отмирания тканей подразделяют на следующие виды:

  1. Травматические (первичные или вторичные) – развиваются под воздействием патогенного агента, входит в число прямых некрозов.
  2. Ишемические возникают из-за проблем с периферическим кровообращением, тромбозов, низкого содержания кислорода в крови, закупорки сосудов.
  3. Аллергические входят в группу непрямых некротических поражений. Возникает этот тип недуга из-за индивидуальной реакции организма на раздражители.
  4. Токсигенные развиваются под влиянием отравляющих веществ разного вида.
  5. Трофоневротические поражения появляются по причине сбоев в работе центральной или периферической нервной системы, провоцируют нарушения иннервации кожи или внутренних органов.

Начало необратимого отмирания структур организма характеризуется покалыванием, онемением ног или рук, потерей чувствительности в поврежденной области. Кроме того, кожа у пациента становится бледной, блестящей. Со временем по причине прекращения кровообращения она становится сначала синюшной, позже темно-зеленой и даже черной. Если некротическое поражение вызвано отравлением, то общее самочувствие больного может ухудшаться, нервная система истощиться. Дополнительно у пациента наблюдается быстрая утомляемость.

Чтобы вовремя принять меры, нужно обращать внимание на первые признаки заболевания. Основные симптомы отмирания кожи, костей или внутренних органов представлены ниже:

  • потеря чувствительности;
  • гиперемия кожных покровов;
  • онемение;
  • холод в конечностях;
  • отечность;
  • судороги;
  • одышка;
  • изменение дыхательного ритма;
  • общая слабость;
  • перманентное повышение температуры тела;
  • потеря аппетита;
  • трофические язвы;
  • увеличение частоты сердечных сокращений.

По своей природе некротические поражения являются страшным недугом. Заболевание проходит в несколько этапов, каждый из которых имеет свои характерные признаки. Ниже представлены стадии развития патологического состояния:

  1. Паранекроз (или агония клеток). На этой стадии процесс отмирания обратим, при условии проведения правильного лечения. Своевременная медицинская помощь может предотвратить развитие осложнений.
  2. Некробиоз. На этом этапе процесс разрушения уже становится необратимым. При некробиозе обмен веществ в тканях нарушается, новые здоровые клетки не образуются.
  3. Отмирание. Если апоптоз представляет собой естественную, генетически обусловленную гибель, то смерть клетки в этом случае происходит под воздействием патогенных факторов и имеет негативные последствия для организма.
  4. Аутолиз. На этой стадии происходит полное разложение мертвых структур организма. Процесс запускается за счет ферментов, выделяемых погибшими клетками.

Чтобы оказать квалифицированную помощь пациенту и вовремя начать лечение, важно определить, где находятся некротические ткани и каков масштаб проблемы. Для этих целей применяются следующие способы медицинской диагностики:

  • компьютерная томография;
  • рентгенография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • радиоизотопное сканирование.

Представленные виды исследований помогают определить точную локализацию пораженного участка, его размеры, особенности. За счет выявления характерных изменений, стадии и формы недуга, постановки точного диагноза врачи могут назначить эффективное лечение больному. Поверхностные некротические поражения не представляют сложностей для диагностики. К ним можно отнести гангрену конечностей и прочее. Развитие этого заболевания определяется по жалобам больного, наличию синюшного или зеленого цвета кожи на пораженном участке.

Своевременная постановка диагноза и выявление причины некроза являются важными составляющими успешной терапии. Это заболевание требует немедленного помещения пациента в стационар. Медикаментозная терапия некроза тканей, как правило, направлена на восстановление кровотока. Если есть необходимость, может проводиться дезинтоксикационная терапия, назначаться антибиотики. В сложных случаях больного отправляют на операцию.

Некроз кожи на начальных стадиях можно лечить в домашних условиях. Для этого применяются следующие эффективные средства народной медицины:

  • ванночки из плодов каштана;
  • пепел дубовой коры;
  • мазь со свиным салом
  • гашеная известь.

В зависимости от типа заболевания терапия может отличаться. Сухой некроз лечат в два этапа. Первым проводится высушивание тканей, восстановление кровообращения и предотвращение дальнейшего распространения заболевания. Область около пораженного некрозом участка обрабатывается антисептиком. После обеззараживания участка на него накладывают повязку, смоченную в Борной кислоте, этиловом спирте или Хлоргексидине. Во время первого этапа терапии пораженные некрозом ткани подсушивают. Для этого их обрабатывают раствором марганцовки или зеленкой.

Вторым этапом проводят иссечение нежизнеспособных тканей. В зависимости от степени некротического поражения больному могут отрезать стопу или сделать резекцию фаланги. Все манипуляции должны быть направлены на восстановление кровообращения в поврежденных органах. Кроме того, важно исключить причину, спровоцировавшую заболевание. Чтобы избежать бактериального заражения омертвевших тканей пациенту назначают антибактериальную терапию. В противном случае возможны серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

В случаях с некротическими поражениями влажного типа лечение назначается с учетом степени повреждения органа. Этот вид патологического состояния является более опасным для человека. Врачи на начальном этапе пытаются перевести влажный некроз в разряд сухого. Ранние стадии заболевания позволяют это сделать. Если изменить разряд некроза не удастся, то пациента отправляют на операцию.

Местное лечение при этом виде патологического состояния основывается на промывании ран раствором перекиси водорода (3%). Обязательно проводится вскрытие карманов и затеков, применяется дренирование разными способами. Важно постоянно делать повязки на пораженные области с антисептиками. Для этой цели подойдет Борная кислота, Фурацилин, Хлоргексидин. Еще одной мерой местного лечения является иммобилизация (накладывание гипсовых лонгет).

При влажном некрозе пациентам дополнительно назначается общее лечение. Оно включает в себя несколько разных методов:

источник

Проблемы и возможности восстановительного лечения больных с некрозом мягких тканей и костей конечностей

Причиной возникновения некроза тканей является нарушение питания определенного участка тканей вследствие травмы или ее гнилостного воспаления, а чаще совместное влияние того и другого. Происходит это из-за воздействия на клетки механической силы (разрывы, сдавления), а также вследствие развивающейся инфекции и высоких или низких температур.

Некротизироваться могут любые ткани и органы. На быстроту и степень распространения омертвения оказывает влияние продолжающееся механическое воздействие, присоединение инфекции, а также особенности анатомо-физиологического строения поврежденного органа.

Для начала проявления развития некроза характерны сильные боли, кожа становится бледной и холодной и приобретает мраморный вид. Возникает онемение и теряется чувствительность, нарушается функция, хотя ее проявления возможны некоторое время после констатации некроза. Омертвение начинается с нижних отделов и постепенно распространяется до уровня нарушения питания, а затем на границе мертвых и живых тканей определяется линия, называемая «демаркационной». Наличие демаркации свидетельствует о возможности производства операции – удалении некротизированной части по этой линии или выше ее. Данное, отработанное издавна правило по тактике среди хирургов является единственно правильным, отвечающим сегодняшним представлениям.

Лечебные мероприятия направлены на поддержание общего состояния с использованием активной инфузионной терапии (крови, кровезаменителей, антибиотиков, витаминов и др).

Местное лечение заключается в удалении некроза в пределах здоровых тканей, а объем оперативного вмешательства зависит от вида гангрены, которая бывает сухой и влажной. Сухая протекает благоприятно, и оперативное вмешательство показано при формировании демаркационной линии. При влажной гангрене, когда резко выражены общие проявления, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией, проводится немедленная ампутация конечности в пределах здоровых тканей, то есть выше уровня границы некроза.

Известно, что более дифференцированные ткани поражаются гораздо раньше. Поэтому при некрозе мышц и кожи сухожилия и кости оказываются в относительно не пораженном состоянии. При оперативном вмешательстве необходимо учитывать данное явление и не удалять некротизированные участки на всю глубину, а иссекать только пораженные (костную ткань не иссекать независимо от состояния жизнеспособности) с замещением полноценным питающимся кожно-подкожным лоскутом на ножке. Гнойные осложнения ликвидировать путем регионарной инфузии антибиотиков.

При выявлении непораженных костей и сухожилий они закрываются пластическим материалом по одному из существующих методов. В таких случаях удается сохранить сегмент конечности и предотвратить инвалидность пострадавшего. Таких больных было 11.

Все они оперированы по принятой нами методике, которая заключалась в катетеризации магистрального сосуда, удалении некротизированных мягких тканей с замещением мягкотканного дефекта лоскутом на питающей ножке.

У 5-ти из них было повреждение голени, у двух–стопы, у одного–предплечья, а у трех некроз кисти.

У всех больных очень тяжелое повреждение с поражением мягких тканей и кости, у 2-х больных с закрытым переломом голени в результате неправильного лечения (наложена циркулярная гипсовая повязка) наступил некроз голени, потребовавший некрэктомии сегмента.

У одного больного, поступившего через 3-е суток от момента повреждения предплечья, были признаки некроза сегмента на уровне перелома. У другого больного некроз пяточной кости и таранной кости, которые в процессе лечения были удалены.

У трех больных–открытый перелом нижней трети костей голени с острым гнойным осложнением и некрозом большеберцовой кости в пределах 10–15 см.

У одной больной, кисть которой попала под пресс, развился некроз мягких тканей кисти и другие повреждения. Все больные требовали нестандартного подхода в восстановительном лечении.

Поскольку степень повреждения и пораженности рассматриваемых больных очень разнообразна, а систематизация затруднительна, в качестве иллюстрации приведем несколько различных видов поражений.

Примером может быть больная Б. 26 лет.

Во время работы на прессе правая кисть попала под него. Пациентка доставлена в хирургическое отделение районной больницы.

Следовало учесть механизм образования вокруг кисти раны, вызванной от сдавления прессом и возникшей по краю его воздействия. Можно было предположить, что мягкие ткани так поражены, что рассчитывать на их восстановление после воздействия двухтонного пресса нельзя. Образовавшаяся рана на уровне лучезапястного сустава с тыльной поверхности и по верхней борозде с ладонной стороны ушита наглухо, наложена гипсовая шина.

Читайте также:  Если вскрыли абсцесс на ягодице

В течение нескольких дней четко обозначались явления некроза поврежденного участка кисти и признаки тяжелой интоксикации.

Поступила в областную больницу из ЦРБ, где была предложена ампутация кисти и формирование культи, в тяжелом состоянии. Правая кисть на тыле от уровня лучезапястного сустава, на ладонной поверхности от верхней ладонной борозды – некротизирована. В обозначенной области кожа черного цвета, местами твердая, все виды чувствительности отсутствуют, из-под струпа и из раны обильное гнойное отделяемое. При рассечении струпа кровотечения нет, а выделяется обильный зловонный гной. Функция кисти полностью нарушена. Рентгенография – костных изменений нет, посев детрита на флору и чувствительность к антибиотикам.

Диагноз: тяжелая травма с размозжением и некрозом части кисти и 2, 3, 4, 5-го пальцев правой кисти.

Оперирована. Катетеризована плечевая артерия через a.Collateralis ulnaris superior и начата инфузия пенициллина 20 млн. ЕД. в составе инфузата.

Через сутки, довольно свободно, в виде «перчатки» удалены некротизированные мягкие ткани кисти и пальцев. Иссечены некротизированные, уже потемневшие концы дистальных фаланг (рис. 1).

Сухожилия глубоких сгибателей и разгибателей сшиты над торцом обработанных фаланг.

После иссечения некротических тканей и туалета раны кисти, в области грудной клетки и живота выкроен кожно-подкожно-фасциальный лоскут по размерам дефекта кисти и пальцев, которые помещены в этот лоскут (рис. 2).

Через четыре недели от момента операции питающая ножка пересаженного лоскута отсечена. Кисть после отсечения питающей ножки После заживления ран больная выписана домой.

Инфузия антибиотиков в артерию продолжалась в течение 40 суток с перерывами между оперативными вмешательствами в течение двух недель. Через два месяца от момента заживления ран сформирован второй палец, а по заживлении ран больная выписана и приступила к работе (рис. 4, 5).

Таким образом, предпринятая нами тактика с использованием пластических приемов под прикрытием длительного регионарного введения антибиотиков дала возможность сохранить в определенной степени функцию кисти и, самое главное, предотвратить инвалидность еще молодой женщины.

У всех больных произошло приживление лоскута, у некоторых с явлениями краевого некроза, с последующим заживлением ран самостоятельно, или с добавлением расщепленного кожного лоскута.

Сложной подгруппой больных с тканевыми некрозами были больные с некрозом более глубоко расположенной костной ткани.

Полученный предыдущий опыт лечения больных с мягкотканным некрозом позволил пересмотреть отношение к отчленению некротизированной части конечности, то есть не проводить ее ампутации.

Из практической хирургии и научных исследований известно (М. В. Волков, В. А. Бизер, 1969; С. С. Ткаченко, 1970; М. В. Волков, 1974; Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1974; И. В. Шумада и др. 1985), что пересаженные консервированные костные аллотрансплантаты, поначалу выполняющие фиксирующую роль, затем превращаются в нормальную кость, а впоследствии осуществляют стабилизирующую и функционально-опорную роль.

Процесс восстановления кости до нормального функционального состояния в зависимости от свойств трансплантата не одинаков. В частности, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева (1974) в своей фундаментальной работе четко дифференцировали активность регенерации в зависимости от характеристик трансплантата. Наиболее активным в регенерации и эффективным в лечении больных с костными дефектами является аутотрансплантат, на втором месте замороженный аллотрансплатат, а затем уже лиофилизированный.

Данные представления вынудили нас задуматься о целесообразности использования аутотрансплантата в качестве пластического материала, причем источником его сделать неотторгнувшийся некротизированный фрагмент при тяжелых открытых переломах длинных костей конечностей. Такой способ был использован при лечении 11 больных с тяжелыми повреждениями конечностей с гнойными осложнениями и некрозом мягких тканей и костей.

Подана заявка на изобретение и получен патент на «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ С НЕКРОЗОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ» № 2002455, 1995 г.

изобретения. При поступлении больного обследуют. Проводят клинические, лабораторные, бактериологические, функциональные, рентгенологические и другие виды исследования.

Катетеризируют магистральную артерию и налаживают введение антибиотиков в составе инфузата. По ликвидации воспалительных явлений некротические мягкотканные образования иссекают. Обеспечивают фиксацию с помощью авторских фиксаторов (внеочаговых–компрессионно-дистракционно го или стержневого аппаратов) или иммобилизации с помощью гипсовой повязки.

Костные отломки обрабатывают для создания контактности–при поперечном переломе в торцовой части, а при косых переломах–по его форме, но с обеспечением максимального контакта костных фрагментов с фиксацией названными фиксаторами.

Имеющийся мягкотканный дефект замещают лоскутом на питающей ножке, для нижней конечности–с противоположной ноги, а для верхней конечности–с грудобрюшной области.

По приживлении лоскута, через 30 суток от момента замещения дефекта, питающую ножку лоскута отсекают. Гипсовую иммобилизацию или фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом осуществляют до полной консолидации.

Иллюстрацией применения способа может служить больной К. 35 лет.

Поступил через три недели после открытого оскольчатого перелома обеих костей правой голени в средней трети, со смещением отломков.

Лечился в районной больнице. Развился остеомиелит правой голени с некрозом тканей и дефектом их 6×8 см с некрозом концов отломков большеберцовой кости и спицевой остеомиелит пяточной кости в результате проводимого скелетного вытяжения. Явления общей воспалительной реакции.

Рентгенография показала спиральный оскольчатый перелом обеих костей голени со смещением отломков.

Оперирован. Катетеризирована бедренная артерия через возвращающую подвздошную артерию. Введено 10 млн. ЕД. пенициллина. Некрэктомия мягких тканей. Иссечены заостренные нежизнеспособные концы проксимального и дистального отломков около 1 см для создания опороспособной конгруэнтности. На опиле кости с обеих сторон кровоточивости нет, кость белого цвета. Фрагменты взяты на исследование. Концы отломков большеберцовой кости лишены надкостницы около 5 см сверху и снизу, отломки бледно-сероватого цвета.

Костные отломки сопоставлены конец в конец и фиксированы с помощью аппарата Илизарова.

Инфузия антибиотиков в течение недели, а затем пластика мягкотканного дефекта с укрытием обнаженных фрагментов большеберцовой кости кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом, выкроенным с противоположной голени.

Пересаженный лоскут прижился, питающая ножка по прошествии 32 суток отсечена. Аппарат Илизарова снят через 2 месяца. Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Рентгенография через четыре месяца от момента начала лечения показала, что отломки срослись. Разрешена нагрузка на ногу.

Морфологическое исследование костной ткани, взятой при иссечении отломков.

Морфологическая картина состояния жизнеспособности костной ткани.

Изучено 16 препаратов, взятых у больных с открытым осложненным переломом длинных костей с некрозом мягких тканей и прилежащей кости.

Взяты фрагменты проксимального и дистального отломков сломанной кости. Фиксированы в 12 % растворе нейтрального формалина. После декальцинации в 5 % растворе азотной кислоты и заключения в целлоидин сделаны срезы, которые окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону.

Костная ткань лишена остеоцитов, местами гомогенного строения, линии склеивания не контурируются. Тинкториальные свойства резко нарушены. Зоны базофилии чередуются с участками оксифильной окраски. В некоторых местах видны очаги полного некроза костной ткани (тающая кость). Процесс остеогенеза не выражен. Между участками некротизированной кости в некоторых препаратах видно формирование рубцовой ткани, в которой прослеживаются лимфоидные инфильтраты с наличием плазмоцитов.

В связи с нестандартностью тактического и хирургического решений остановимся подробнее на обсуждении больных данной группы.

Двое больных поступили с явно выраженным некрозом голени, и некрозом предплечья – один. Сомнений в действиях не вызывали, в планах было сохранить коленный сустав при повреждении голени и локтевой сустав при повреждении предплечья, что довольно успешно удалось.

У остальных больных удалось не только сохранить пораженный сегмент, но и восстановить анатомическое и функциональное состояние поврежденной конечности.

У всех оперированных предложенным способом больных наступила консолидация костных отломков и восстановление функции ноги или руки, в зависимости от исходного повреждения конечности. Самое главное, что некротизированная кость не иссекалась. Она сыграла роль аутотрансплантата. Таким образом, в несколько раз сократились сроки лечения больных в сравнении с традиционными способами лечения, даже с признанным самым прогрессивным в наше время способом билокального остеосинтеза, при всех возможностях которого для коррекции длины сегмента конечности требуется не менее двух лет при дефекте кости в 10 см.

При желании шире ознакомиться с травматолого-ортопедическими проблемами и возможностью их решения, можете заказать книги, отражающие наш опыт.

источник

Некроз кожи – это патологический процесс, означающий гибель части ткани в живом организме. Происходит набухание, денатурация и коагуляция цитоплазматических белков и разрушение клеток. Причинами некроза кожи является нарушение кровообращения и воздействие патогенных бактерий или вирусов. По этиологии классифицируются на травматический, токсигенный, трофоневротический и ишемический некрозы.

Учитывая структурно-функциональные особенности органов и тканей, разделяют клинико-морфологические формы некроза:

· Коагуляционный некроз (сухой)

· Колликвационный некроз (влажный)

Причиной гибели ткани кожи могут быть физические или химические травмы, аллергические реакции, нарушения иннервации. Постинфекционные некрозы кожи и подкожной клетчатки, пролежни – это весьма серьезные, крайне неприятные состояния. Пролежни появляются в результате постоянного давления, нарушения кровообращения и влияния нервной системы на питание и обмен веществ в организме, сухости кожи, при недостаточном уходе за лежачим больным, анемии и т. д.

Появление некрозов после уколов объясняется введением очень больших доз медикамента, после которого развивается рефлекторный артериолоспазм, а затем тканевая гипоксия. Чтобы предупредить развитие постинъекционных некрозов кожи, следует вводить одновременно с лекарственным препаратом раствор новокаина и прикладывать на область укола холод.

Онемение, отсутствие чувствительности, бледность кожных покровов, а затем синюшность, почернение кожи или появление темно-зелёного оттенка, общее ухудшение состояния, учащение пульса, подъем температуры, гиперемия и отечность – первые признаки некроза кожи. Если есть быстрое развитие системных проявлений и приём антибиотиков не эффективен, то это тоже признак наличия некротизирующей инфекции. Сильная боль в коже над очагом поражения предупреждает о развитии гангрены.

Тщательная подготовка перед операцией, применение современных методов обеспечивают значительное снижение количества случаев некроза кожи, но все же, каким бы тщательным ни было соблюдение норм стерильности в группу риска по осложнению после операции входят пациенты, страдающие сахарным диабетом, гипертонической болезнью, курильщики. Первые признаки некроза наблюдаются через 2-3 дня после операции.

Проявляется это краевым некрозом по ходу шва. Обнаружив изменения необходимо сохранить корочку покрывающую поверхность раны (струп) как можно дольше, до образования под ней грануляций. В случае более глубокого некроза ткани, когда расходится шов, производят некрэктомию, т. е. очищение краев раны при помощи ферментных гелей и мазей, после затягивания раны накладывают вторичные швы.

Причинами формирования некроза участка кожи после операции может быть нехватка кровяного питания, значительная отслойки тканей или натяжения на участках швов, инфицирование, развивающееся в результате образования гематомы.

Некротизирующие инфекции кожи вызываются различными микроорганизмами с аэробными и анаэробными свойствами. Заболевание возникает при проникновении группы данных возбудителей в подкожную клетчатку. Их взаимодействие приводит к некрозу кожи. Бактериальная гангрена, вызывается микроаэрофильным негемолитическим стрептококком, а стрептококковая гангрена провоцируется токсигенными штаммами БГСА.

Быстро прогрессирующая инфекция, сопровождается симптомами тяжелой интоксикации. Кожа человека может поражаться некротизирующим инфекциям после укуса насекомых, после легких травм, при возникновении лекарственных реакций, нарушения стерильности инъекции, при парапроктите (перианальные абсцессы) и при многих других факторах. На сегодняшний день компьютерная томография достоверно подтверждает наличие инфекции вызывающей некроз кожи.

Биопсия и аспирационная биопсия позволяет установить диагноз при оценке гистологических изменений. Лечение пациентов с некрозом кожи должно проводиться под наблюдением врачей – инфекциониста, реаниматолога и хирурга. Обязательно проводится внутривенная терапия пенициллином, клиндамицином и гентамицином. Подбираются антибиотики в соответствии с результатами микробиологического исследования. И проводится инфузионная терапия и стабилизирование гемодинамики.

Например, при бактериальной гангрене наблюдается медленное развитие, поэтому её лечат как инфекционную форму гангрены. Лечение назначают консервативное, но пораженные некрозом ткани кожи обязательно удаляются хирургическим путем. Залог успешного лечения некроза кожи – ранняя диагностика, интенсивное лечение медикаментами и хирургическое вмешательство.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Вода «живая» и «мёртвая», или, что такое ОВП воды?

источник