Натечный абсцесс при туберкулезном спондилите

Рис. 1.
Возможные варианты локализации натечников при туберкулёзном спондилите: 1 — в подвздошной области, 2 — под паховой складкой, з — на внутренней поверхности бедра, 4 — подзатылочный, 5 — поясничный, 6 — ягодичный, 7 — подколенной ямки, 8 — паравертебральный.

Рис. 2.
Схематическое изображение продольного распила коленного сустава при распространении натечника из очага (1) метаэпифизарного остита большеберцовой кости; 2 — восходящий натечник, инфицирующий коленный сустав, 3 — нисходящий натечник, распространяющийся под икроножными мышцами.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (смотри полный свод знаний) и проникновение через него в очаг туберкулёзного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Натечник в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжёлого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулёзные и не туберкулёзные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и другие Распознавание основывается на данных клинические, обследования, диагностических пункций с цитологический исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Натечник облегчает диагностику.

Рентгенологические выявляемость внутригрудных Натечник зависит от их локализации и величины, а Натечник, располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного смещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенологическое признаки Натечник К прямым признакам относятся чётко очерченные затемнения диаметром 2 сантиметров и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне лёгких (рисунок 3, а). При иной локализации прямым признаком Натечник является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рисунок 3,6).

Рис. 3.
Прямые рентгенологические признаки натечника; а — рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного хроническим туберкулёзным спондилитом: разрушены смежные отделы тел VI и VII грудных позвонков; видна веретенообразная тень (указана стрелками) натечника, расположенная паравертебрально в области IV—IX грудных позвонков; б — рентгенограмма (прямая проекция) тазобедренного сустава и бедра больного правосторонним хроническим туберкулёзным кокситом: видны значительные разрушения, смещение и атрофичность сочленяющихся отделов костей сустава; тень натечника указана стрелками.

Косвенным признаком Натечник внелёгочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Натечник кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Натечник ведёт к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Натечник, но и специфическим псоитом (смотри полный свод знаний). При расположении в забрюшинном пространстве Натечник может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и другие, что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Натечник, окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция главным образом передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие которой передаётся на позвонки через жидкое содержимое Натечник При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Натечник тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Натечник, содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Натечник вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Натечник известковыми солями.

Форма Натечник определяется его размерами и средой, в которой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригрудной локализации тень Натечник, более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Натечник из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Натечник, по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Натечник часто соответствует наиболее поражённому позвонку (перифокальный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Натечник обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закруглённым дном; между мышцами овоидная тень Натечник заканчивается коническим заострением. Натечник может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенологическое поиски Натечник следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенологическое выявления Натечник не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и так далее), а также клинические, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулёзной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и так далее Тень Натечник на рентгенограммах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так называемый сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями лёгких, органов средостения, таза, лимфатических, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и другие При осложнениях в течении Натечник, например, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

Лечение. В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулёза борьба с Натечник осуществлялась с помощью паллиативных средств. часть П. Краснобаев (1947) и другие считали, что ведущая роль в лечении Натечник принадлежит пункциям, которые выполняли по определённой методике (рисунок 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта лечебный тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулёзных препаратов. Расчёт на ликвидацию Натечник без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчёт на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Натечник стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулёза.

Рис. 4.
Схематическое изображение пункции натечника: а — неправильный прокол (слева) с образованием прямого канала (справа), через который при наполнении полости натечника гной может вытекать наружу; б — правильный прокол — сбоку, косо (слева), со смещением кожи, благодаря которому образуется клапанный ход (справа), стрелкой показано направление движения пальца, оттягивающего кожу; в — при плоских натечниках (слева) один край гнойника сдавливают рукой (справа) и пунктируют сбоку.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Натечник оперативное лечение с ликвидацией туберкулёзного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, которые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Натечник вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При некоторых же локализациях Натечник эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Натечник и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 год П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюретажем туберкулёзных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Натечник

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Натечник, комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Натечник Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенёсших операции по поводу Натечник, лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

источник

НАТЁЧНИК (син.: натечный абсцесс, холодный абсцесс, бугорчатый конгестивный абсцесс, туберкулезный абсцесс) — скопление «холодного» (малоактивного) гноя, отграниченное соединительнотканной оболочкой, связанное со своим источником — туберкулезным очагом в костях или суставах и имеющее склонность перемещаться по межмышечным и подапоневротическим пространствам.

От Н. следует отличать скопление «холодного» гноя вблизи очагов хрон, остеомиелита, метатифозного спондилита, актиномикоза, сифилиса и др. Эти скопления — затеки (см.) образуются в результате прорыва гноя из первичного очага в окружающие мягкие ткани. В отличие от Н. они не имеют склонности к миграции.

Н. является характерной особенностью костно-суставного туберкулеза (см. Спондилит, Туберкулез костей и суставов). Частота образования Н. у больных костно-суставным туберкулезом широко колеблется в зависимости от локализации процес и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Н. чаще всего наблюдается у больных туберкулезом позвоночника (60%), туберкулезным кокситом (38%), туберкулезом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

В отличие от затеков Н. образуется не в результате механического прорыва холодного гноя из очага в окружающие ткани. В 1837—1839 гг. Н. И. Пирогов путем клинико-анатомических сопоставлений задолго до Ланнелонга (О. М. Lannelongue, 1881) пришел к выводу, что холодные нарывы являются следствием активного туберкулезного процесса в мягких тканях, результатом распада в них «бугорчатого вещества». В последующем этот вывод нашел подтверждение и развитие в трудах А. Н. Чистовича (1936), П. Г. Корнева (1953), А. И. Струкова. По современным представлениям, Н. представляет собой активную туберкулезную гранулему, к-рая в случае недостаточности защитных механизмов организма разрастается, захватывая все новые ткани. Распространение (миграция) Н. идет по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам, что обусловливает типичность локализации Н.

Н. может возникнуть либо непосредственно близ пораженного отдела кости, либо вдали от него вследствие распространения туберкулезного процесса по рыхлым соединительнотканным прослойкам. При поражении шейных и верхних грудных позвонков образуются лодзатылоч-ные (рис. 1, 4) и заглоточные Н. В грудном отделе позвоночника обычно не отмечается значительных продвижений Н. Они остаются «сидячими» в виде «ласточкиных гнезд» (термин предложен П. Г. Корневым в 1953 г.), а иногда выявляются паравертебрально в межлопаточной области (рис. 1, 8). В поясничном отделе позвоночника Н. иногда проникают кзади в поясничный треугольник (trigonum Petiti — рис. 1, 5), в редких случаях — в толщу ягодичных мышц и даже в подколенную ямку (рис. 1, 6 и 7). Наиболее часто, располагаясь внутри апоневротического влагалища большой поясничной мышцы, они выявляются в подвздошных областях и проникают через мышечную лакуну на бедро (рис. 1, 1, 2, 3). Миграция Н. наблюдается также и при туберкулезном коксите вследствие наличия на бедре массивных мышечных групп. При поражении коленного сустава Н. могут обнаруживаться на передней поверхности бедра под четырехглавой мышцей, а при оститах проксимального конца большеберцовой кости спускаются вниз под икроножные мышцы и могут подниматься вверх к суставу, инфицируя его извне (рис. 2).

Патологическая анатомия характерна для туберкулезного процесса. При гистол, исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на ее месте полости, окруженной оболочкой из туберкулезных грануляций.

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада пораженных туберкулезом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением гематол, показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза). Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Н. с выраженной реакцией окружающих его тканей, напр, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Н. характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Н. к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Н., содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (см.) и проникновение через него в очаг туберкулезного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Н. в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжелого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулезные и нетуберкулезные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и др. Распознавание основывается на данных клин, обследования, диагностических пункций с цитол, исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Н. облегчает диагностику.

Рентгенол, выявляемость внутригрудных Н. зависит от их локализации и величины, а Н., располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного Схмещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенол, признаки Н. К прямым признакам относятся четко очерченные затемнения диам. 2 см и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне легких (рис. 3, а). При иной локализации прямым признаком Н. является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рис. 3,6).

Косвенным признаком Н. вне легочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Н. кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Н. ведет к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Н., но и специфическим псоитом (см.). При расположении в забрюшинном пространстве Н. может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и др., что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Н., окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция гл. обр. передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие к-рой передается на позвонки через жидкое содержимое Н. При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Н. тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Н., содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Н. вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Н. известковыми солями.

Форма Н. определяется его размерами и средой, в к-рой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригруднои локализации тень Н., более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Н. из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Н., по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Н. часто соответствует наиболее пораженному позвонку (перифональный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Н. обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закругленным дном; между мышцами овоидная тень Н. заканчивается коническим заострением. Н. может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенол, поиски Н. следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенол, выявления Н. не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и т. д.), а также клин, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулезной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и т. д. Тень Н. на рентгенограмхмах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так наз. сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями легких, органов средостения, таза, лимф, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и др. При осложнениях в течении Н., напр, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулеза борьба с Н. осуществлялась с помощью паллиативных средств. Т. П. Краснобаев (1947) и др. считали, что ведущая роль в лечении Н. принадлежит пункциям, к-рые выполняли по определенной методике (рис. 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта леч. тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулезных препаратов. Расчет на ликвидацию Н. без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчет на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Н. стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулеза.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Н. оперативное лечение с ликвидацией туберкулезного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, к-рые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Н. вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При нек-рых же локализациях Н. эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Н. и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 г. П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюрета-жем туберкулезных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Н.

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Н., комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Н. Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенесших операции по поводу Н., лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

Библиография: Гусейнов Г. К. Забрюшинным натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника, Хирургия, №11, с. 118, 1974; Заводчиков С. Г. и Аронский А. С. Роль ангиографии в дифференциальной диагностике внутригрудных абсцессов у больных туберкулезным спондилитом, Пробл, туб., № 6, с. 48, 1978; Зедгенидзе Г. А., Грацианский В. П. и Сивенко Ф. Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза, с. 168, Л., 1958; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 3, с. 57, Д., 1971; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 33, 203, М., 1947; Малевский А. М. Пневморетроперитонеум как метод диагностики псоас-абсцессов, Ортоп, и травмат., № 2, с. 79, 1973; Минeeв П. П. Анатомические пути распространения натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, Вестн, хир., т. 74, № 6, с. 54, 1954; Сагалович В. Я. Особенности фистулографии при свищевых осложнениях туберкулеза позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 36, 1972; Степанов В. А. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного абсцессами и свищами, в кн.: Восстановительное лечение больных костно-суставным туберкулезом, под ред. E. Н. Варфоломеева и др., с. 52, Киев, 1972; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, с. 87, JI., 1973; Davi d-C haus-s ё J. e. a. Mal de Pott dorsal, suppuration mediastinale, tuberculose de Toeso-phage avec fistules cutanees abc£s froids thoraciques, Rev. Rhum., t. 44, p. 193, 1977; K a s t e r t J. u. U e h 1 i n-ger E. Skelettuberkulose, Handb. d. Tuberk., hrsg. v. J. Hein u. a., Bd 4, S. 443, Stuttgart, 1964; Kremer W. u. Wies.se O. Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke, B., 1930.

Д. K. Хохлов; С.И. Финкельштейн (рент.).

источник

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) встречается примерно с такой же частотой, что и туберкулезное поражение суставов. Иногда оба процесса протекают одновременно. Заболевание встречается преимущественно в детском и молодом возрасте. Отмечена повышенная частота туберкулезного спондилита в развивающихся странах, у иммигрантов в развитых странах, индейцев Канады. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел позвоночника, но чаще всего — грудной. Микобактерии обычно проникают в позвоночник гематогенным путем из первичного, обычно легочного очага, который выявляется у половины больных. Кроме того, возможен лим-фогенный путь заноса возбудителя, особенно в грудной отдел позвоночника из паравертебральных лимфатических узлов или грудного лимфатического протока. Патологический процесс носит хронический характер и отличается торпидным течением. Клиническая картина спондилита может появиться спустя длительное время, иногда через несколько лет после инфицирования, вследствие реактивации «старого», прежде бессимптомного костного очага. Возникновению туберкулезного спондилита способствуют травмы позвоночника, повышенная функциональная нагрузка, а также факторы, ослабляющие резистентность организма.

Проникнув в позвонок, микобактерии колонизируют его губчатое вещество, содержащее миелоидный костный мозг. Обычно специфический процесс первично локализуется в теле позвонка, а в последующем может переходить на дужку и ее отростки. В позвонке возникает очаг гранулематозного воспаления. Процесс развивается медленно и протекает в течение нескольких лет Постепенно туберкулезный очаг в позвонке подвергается казеозному расплавлению, что приводит к деструкции костной ткани. При этом рано вовлекается в патологический процесс и быстро разрушается межпозвонковый диск с последующим переходом специфического воспаления на соседний позвонок Разрушение боковой стенки пораженных позвонков вызывает образование паравертебральных натечных абсцессов в мягких тканях («холодные» абсцессы), которые, в свою очередь, могут стать причиной появления множественных очагов деструкции позвонков и ребер. Натечные абсцессы обычно распространяются вниз, в стороны и кпереди. Иногда они приводят к образованию наружных свищей. При деструкции задней стенки тела позвонка происходит прорыв очага в спинно-мозговой канал. Наиболее быстро деструктивные процессы развиваются у детей, причем нередко одновременно поражаются 3—4 позвонка. С возрастом скорость прогрессирования деструктивных изменений и объем поражения уменьшаются. В далеко зашедших случаях туберкулезного спондилита костно-хрящевая деструкция приводит к полному разрушению межпозвонкового диска и компрессионному перелому (сплющиванию) тела позвонка, причем главным образом в передней его части с образо ванием клиновидной деформации. Вследствие этого возникает искривление позвоночника, а в детском возрасте может сформироваться горб.

В течение многих месяцев после начала туберкулезного спондилита боль ного беспокоят только местная боль и тугоподвижность в пораженном отделе позвоночника. Позже всего боль возникает при нижнегрудной локализации патологического процесса. В пораженных позвонках она появляется посте пенно, вначале бывает умеренной и непостоянной, возникает или усиливает ся при физической нагрузке (поднятие тяжести, прыжки, ходьба по лестнице и стихает либо полностью исчезает в неподвижном положении больного в по стели. Со временем боль становится постоянной. При ущемлении нервных ко решков она может иррадиировать в конечности, грудную клетку, а при пора жении нижнегрудных и поясничных позвонков — в живот, причем больно! указывает на усиление этих болей при чихании и кашле. Движения в соответ ствующем отделе позвоночника ограничиваются, нередко изменяется осанка При осмотре пораженной области отмечается напряжение паравертебральных мышц. Иногда можно обнаружить выступающий остистый отросток порг женного позвонка. Надавливание на остистые отростки позвонков вызывае строго локальную болезненность, соответствующую уровню поражения. Oбщие симптомы туберкулезной интоксикации проявляются лихорадкой (обьн но субфебрильной), повышенной потливостью по ночам, снижением аппет! та и др. Однако они бывают не у всех больных. Не всегда наблюдаются такж изменения периферической крови, в частности увеличение СОЭ и лейкощ тоз, может, напротив, наблюдаться лейкопения. Проба Манту у больных т беркулезным спондилитом в ряде случаев бывает отрицательной. Умеренн выраженные местные и общие признаки специфического инфекционног процесса нередко приводят к тому, что туберкулезный спондилит в течени длительного времени остается нераспознанным и больные получают неадекватное лечение, например, по поводу остеохондроза, деформирующего спондилеза или радикулита.

К признаками далеко зашедшего туберкулезного спондилита относятся возникновение натечных абсцессов, формирование горба и развитие параличей (триада Потта). Клинические проявления натечных абсцессов зависят от их локализации, направления распространения и воздействия на соседние органы, например, на глотку, пищевод, гортань. В случае проникновения «холодного» абсцесса во влагалище поясничных мышц происходит изменение походки: больной при ходьбе несколько наклоняется вперед и в сторону локализации абсцесса. Иногда натечные абсцессы прорываются наружу с образованием свищей в области шеи, грудной клетки или в паху. Горб, как правило, формируется в грудном отделе позвоночника. Его развитие обусловлено компрессией и клиновидной деформацией разрушенных тел позвонков, а также полной деструкцией межпозвонковых дисков, в результате чего направление оси позвоночника резко изменяется по типу кифосколиоза. Размеры горба зависят от числа разрушенных позвонков и фазы заболевания. Возникновение параличей обусловлено сдавлением нервных корешков в месте их выхода из позвоночного канала гранулематозными разрастаниями или натечным абсцессом. Распространение туберкулезного процесса непосредственно в позвоночный канал и сдавление вследствие этого спинного мозга может вызвать параплегию.

Первым рентгенологическим признаком туберкулезного спондилита чаще всего служит сужение межпозвонкового пространства, что обусловлено разрушением хрящевого диска, причем нередко бывает асимметричным и сочетается с изменением четкости замыкающей пластинки. В теле пораженного позвонка при этом иногда обнаруживается очаговый остеопороз, однако туберкулезное поражение костной ткани на этой стадии заболевания при обычном рентгенологическом исследовании может не выявляться и обнаруживается только при томографии. Позже в теле позвонка определяются небольшие очаги костной деструкции, а иногда также мелкие, неправильной формы секвестры. При краевой локализации процесса отмечаются нечеткость и неровность или узурация (эрозирование) контура тела позвонка вследствие разрушения замыкающей пластинки. На ограниченном участке могут появиться и более выраженные дефекты костной ткани, в том числе в виде полостей (костные каверны). Чаще всего эти костные изменения локализуются по краям тел двух смежных позвонков в их передних отделах. При наблюдаемом у некоторых больных внедисковом поверхностном распространении специфического процесса деструктивные изменения позвонков не всегда сопровождаются снижением высоты межпозвонкового пространства. Кроме того, натечные абсцессы могут не обнаруживаться во время рентгенологического исследования, если они содержат мало известковых масс и вследствие этого слабоконтрастны. Сложно выявляются также натечные абсцессы небольших размеров, глубоко расположенные либо закрытые тенью органа, например сердца. В таких случаях существенную помощь может оказать томография. По мере прогрессирвания деструктивных изменений постепенно происходит компрессия тел пораженных позвонков и их клиновидная деформация с вершиной, обращенной кпереди. При полном разрушении межпозвонкового диска процесс консолидации остатков разрушенных тел позвонков приводит к образованию костного блока. Изредка встречается безболевая форма туберкулезного спондилита, протекающая благоприятно и постепенно заканчивающаяся самопроизвольным выздоровлением больных. В таких случаях о перенесенном заболевании свидетельствуют выявляемые при рентгенологическом исследовании компрессия и слияние тел двух соседних позвонков. Если возникают трудности в интерпретации рентгенологической картины, особенно при проведении дифференциального диагноза между туберкулезным спондилитом и опухолевым поражением позвоночника, показана пункционная биопсия.

Лечение больного туберкулезным спондилитом проводится во фтизиатрическом стационаре. Показаны продолжительный постельный режим и длительная туберкулостатическая терапия. При прогрессирующих неврологических нарушениях или отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение.

источник

Анализ статистики распространенности туберкулезного спондилита. Анализ патогенеза, патологической анатомии и клинической картины заболевания. Описание путей распространения туберкулезного процесса. Характеристика мер диагностики, лечения и профилактики.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика туберкулезного спондилита

Список использованной литературы

Туберкулезный спондилит (spondilitis tuberculosa)

Туберкулезный спондилит(spondilitis tuberculosa, устаревший синоним-«костоеда позвоночника») является наиболее распространенной формой спондилита.

Спондилит(spondilitis; греческий spondilos -позвонок, + — itis) — общее назва-ние воспалительных заболеваний позвоночника, преимущественно инфек-ционного происхождения, характерным признаком которых является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.

По этиологическому признаку все спондилиты подразделяют на специфические и неспецифические. Основную массу специфических спондилитов составляет туберкулезный спондилит.

Туберкулезный спондилит был известен еще в древности, однако первое научное описание основного клинического симптома спондилита — горба — сделано в 1779г. П. Поттом, по имени которого болезнь называлась долгое время. Первое подробное описание клинического симптомокомплекса «Спондилит» дал в 1848году А.Е. Воскресенский в монографии «Туберкулезная болезнь позвоночного столба». Морфологически связь спондилита с туберкулезом выявлена в первой половине 19 века Р.Лаэннеком, Рустом( J.Rust)и Р. Вирховым, а их этиологическая общность установлена после открытия в 1882году Р. Нохом микобактерий туберкулеза.

Туберкулезный спондилит в структуре костно-суставного туберкулеза занимает первое место, составляя от 45,2 % у взрослых и до 82,4% у детей(1,2).

Распространенные и осложненные формы встречаются у 70% взрослых и у 100%детей(1).Это ведет к росту инвалидности,которая составляет до 85 % среди инвалидности других форм внелегочного туберкулеза(1). Количество выявленных больных с вовлечением в патологический процесс трех и более позвоночно-двигательных сегментов возросло с 18,2% в 1991 г. до 41,2% в 2007 г., а количество больных с лекарственно устойчивыми формами увеличилось с 54,8% до 81,5% (4). Туберкулезные поражения параверте-бральных тканей в виде абсцессов встречаются, по данным отдельных авторов, в 81,7% случаев, а неврологические нарушения различной степени — в 50-66,5% (4).

По некоторым другим данным туберкулезный спондилит осложняется неврологическими синдромами до 90,7 % случаев (1), причем в 28 % с ком-прессией спинного мозга , абсцессами в 62,5 % — 99,0 %, свищами в 4,0 % — 18,8 % .Кифозы, образующиеся при туберкулезном спондилите , являются одной из причин сердечно-легочных нарушений и поздней параплегии (1).

Частота случаев посмертного выявления туберкулезного спондилита увеличилась до 0,9%(4).

По данным П.Г.Корнева, грудной отдел позвоночника поражается в 60% ,поясничный30%,шейный и крестцовый отделы в 5% случаев. Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, поражается не менее двух позвонков. В детском возрасте туберкулезный процесс в поз-воночнике носит более распространенный характер, поражается 3 и более, иногда до 6 позвонков. У взрослых больных процесс носит более ограни-ченный характер, и чаще поражаются лишь 2 позвонка. Мужчины болеют туберкулезным спондилитом несколько чаще женщин. До сравнительно недавнего времени основным контингентом среди больных туберкулезным спондилитом были дети и подростки. В настоящее время отмечается числен-ное преобладание взрослых среди первично выявленных больных, причем значительная их часть приходится на пожилой и старческий возраст. Это свидетельствует об общей тенденции туберкулеза костей к «постарению»(5).

В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления, частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза [Недоспасова Е. А., 1979, и др.].

Патоморфологические изменения при туберкулезном спондилите начинаются с возникновения и развития первичного костного туберкулезного очага.

Очаг окружают реактивные неспецифические изменения, ведущие к его отграничению. Образуется патологоанатомическая основа туберкулезного поражения костей — туберкулезная гранулема, которая вызывает как проли-феративные, так и экссудативно-некротические изменения. Грануляционные элементы обуславливают резорбцию костных балок с последующим образованием костной полости — каверны, в то время как творожистое некротическое перерождение костной ткани ведет к омертвению и демаркационному отделению участка костной ткани, т.е. к образованию секвестра. То есть, патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита или туберкулезного остеомиелита, который ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем и коркового вещества и распространению туберкулезного процесса за его пределы. Позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого, впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба.

Патогенез и патологическая анатомия в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы. Развитию заболевания способствуют травмы, частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, неблагоприятные условия труда и быта, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекцион-ные.

Туберкулезный спондилит чаще возникает в результате гематогенного заноса микобактерий туберкулеза в губчатое вещество позвонков, отличаю-щеееся обильным кровоснабжением. Значительно реже он возникает лимфо-генно или контактно — вследствии туберкулезного лимфаденита или плеври-та. Преимущественно поражается губчатое вещество передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено сосудами. Задняя часть позвонка, т.е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжаются кровью, поэтому туберкулез этих отделов почти никогда не наблюдается.

Каждый позвонок окружен четырьмя (сверху, снизу, справа и слева) ветвями кровеносных сосудов. Конечные кровеносные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает 2 позвонка: нижнюю часть одного и верхнюю часть другого. Этим и объясняется иногда наблюдаемое распространение туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок.

Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества , наиболее богатого кровью в детском и юношеском возрасте, на развитие спондилита оказывает влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела ; поэтому у детей чаще поражаются нижние грудные и верх-ние поясничные позвонки, а у взрослых — поясничные позвонки.

Степень патологических изменений зависит от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, поражается не менее двух позвонков. В детском возрасте туберкулезный процесс в позвоночнике носит более распространен-ный характер, всегда развивается центрально и поражает 3 и более, иногда до 6 позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, из-за чего горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых больных чаще поражаются лишь два позвонка, и образование горба у них затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел позвонков.

Клинические и рентгенологические признаки спондилита зависят от фазы развития патологического процесса. Согласно данным П.Г. Корнева в течении туберкулезного спондилита выделяют три фазы: 1)преспондилитическую фазу —период возникновения первичного очага, 2)спондилитическую фазу — период прогрессирования заболевания и 3)постспондилитическую фазу.

1)Преспондилитическая фаза Преспондилитическая фаза, связанная с возникновением и развитием патологического процесса в пределах одного позвонка, проявляется неопре-деленными клиническими симптомами. В этой фазе преобладают симптомы, характерные для начальных стадий туберкулеза любой локализации: слабость, похудание, субфебрильная температура, потливость — признаки туберкулезной интоксикации. При обследовании выявляется локальная болезненность при давлении и нагрузке.

Рентгеновская картина становится более — менее ясной, только когда уже образовался дефект в кости, то есть несколько месяцев спустя после начала заболевания. При рентгенологическом обследовании лишь в редких случаях могут быть обнаружены изменения в теле позвонка в виде очага деструкции костной ткани с нечеткими контурами, или с достаточно четкими контурами и неясным ободком склероза вокруг.

Рисунок 1: Процесс первично оссальный. Туберкулезный процесс переходит на хрящевой диск. Сужение межпозвоночного пространства.

Произведенное в этой фазе рентгенологическое исследование с применением томографии, дает возможность установить очаг деструкции в теле одного из позвонков. В центре очага деструкции обычно формируются мелкие губчатые секвестры. Размеры очага могут быть различными — от нескольких миллиметров до 1.5-2 см. При близком расположении очага к верхней или нижней поверхности тела позвонка на боковых рентгенограммах может быть выявлено небольшое сужение межпозвонковой щели за счет дистрофических изменений в межпозвонковом диске. Отмечается нечеткость замыкающих пластинок в пораженном позвонке ( Рис.1).

Очаги деструкции снижают прочность костной структуры позвонков и создают предпосылки для развития патологической компрессии. Так как очаги разрушения костной ткани часто локализуются в передней части тела позвонка, патологическая компрессия бывает неравномерной. Снижается его высота в передней части, и позвонок приобретает клиновидную форму. Снижение высоты позвонка определяется при сравнении его вертикальных размеров с размерами нижележащего позвонка. В преспондилитической фазе больные очень редко обращаются за врачебной помощью, что затрудняет раннее выявление туберкулеза позвоночника.

Спондилитическая фаза, в связи с распространением процесса за пределы одного позвонка (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани) характеризуется прогрессированием проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой фазе выделяют стадии начала, разгара и затихания.

Спондилитическая фаза проявляется явно выраженными клиническими симптомами в виде явлений интоксикации, повышения температуры тела и болей — сначала неопределенных, затем четко локализованных, постоянных, усиливающихся при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Боль концентрируется в одном участке позвоночника, хотя может иррадиировать по ходу периферических нервов в бока, живот, руки и нижние конечности, что нередко симулирует радикулит, неврит,а также различную патологию внутренних органов. У маленьких детей боли нередко начинаются в области живота. В стадии разгара боль достигает большой интенсивности, усиливаясь при нагрузке на позвоночник. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль.

Характерно ее заметное уменьшение или исчезновение при разгрузке позвоночника (назначении больному постельного режима, особенно при укладке его в гипсовую кроватку).

Иногда, при развитии процесса в грудном отделе, бывают симптомы со стороны легких, например, кашель, боли в груди.

Характерным симптомом является ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника и гипертония мышц. Напряженность мышечных групп соответственно области поражения являются ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура и, наконец, стойкое ограничение подвижности, связанное уже с анатомическими изменениями в позвоночнике. У большинства больных рефлекторное напряжение паравертебральных мышц начинается на уровне гиббуса и прослеживается ниже и выше места поражения симметрично. Ранним признаком этой гипертонии мышц является «симптом вожжей» Корнева, т.е. появление при поколачивании, или движении, мышечных тяжей, расходящихся под углом от пораженного позвонка к углам лопаток . В тонически напряженных мышцах возникают дистрофические нарушения, болезненные гипертонусы, зоны нейроостеофиброза как на уровне спондилита, так и инфрагиббарно.

При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и поясничный туберкулез) больной щадит свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает коленные суставы . .. Появляется атрофия мышц, которая в начальных стадиях спондилита выражена слабо. Дети становятся менее подвижными, отказываются от игр и.т.д

Характерным также является искривление позвоночника, которое может иметь различную форму и степень выраженности. Деструкция тел позвонков сопровождается их клиновидной деформацией и ведет к углообразному кифотическому искривлению позвоночника в виде горба(gibbus) — самым характерным признаком спондилита. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад — это вид «пуговчатого выпячивания» или «пуговчатого, точечного кифоза» (Рис.4). В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом.

Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение и сдавление находящихся в грудной клетке сосудов и органов, развивается легочно-сердечная недостаточность и другие нарушения.

При патологическом процессе в грудном, а особенно в поясничном отделе позвоночника, туловище больного укорачивается, вследствии чего возникает диспропорция между туловищем и конечностями. По мере затихания процесса прогрессирование деформации замедляется, а затем прекращается. Одновременно улучшается общее состояние больных. В стадии затихания боли обычно отсутствуют, хотя может оставаться

болезненность позвоночника, обусловленная его деформацией , нарушением работоспособности, патологической подвижностью, компрессией корешков спинномозговых нервов.

У детей кифоз появляется раньше и прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Наибольшей степени кифотическая деформация достигает при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. С появлением кифоза постепенно деформируется вся грудная клетка. При боковой деструкции тел позвонков развивается сколиотическая деформация, более характерная для поясничного отдела позвоночника (Рис. 3).

Чаще бывают сочетанные деформации. Межпозвонковые диски вследствие нарушения трофики постепенно уменьшаются в размерах и истончаются. Тела позвонков, разрушаясь, сближаются, соприкасаются и при длительно существующем процессе образуют нередко единый конгломерат, блок тел позвонков, включающий очаги деструкции, остатки разволокненных дисков. Задние отделы также сливаются воедино в виде панциря, закрывающего спинной мозг.

Наиболее ранним рентгенологическим симптомом спондилитической.

Рисунок 5.Дальнейшее снижение межпозвоночного диска: усиливается клиновидная деформация, смещение позвонков. Очаги деструкции в рядом расположенных позвонках. Размеры очагов деструкции увеличиваются , нарастает остеопороз, появляется тень натечного абсцесса. Туберкулезный спондилит (8-9 гр. позвонки).

фазы туберкулезного спондилита является снижение высоты межпозвонко-вого хрящевого диска. Замыкательные пластинки тел позвонков представля-ются нечеткими, неровными, узурированными(Рис. 4).Нарастание деструктивных изменений в телах позвонков приводит к их компрессион-ному перелому. Позвонок принимает форму клина, вершина которого обращена кпереди. Тень компрессионно измененного позвонка представля-ется плотной и малоструктурной. При компрессионном переломе позвонка и контактном вовлечении в процесс двух соседних позвонков возникает угло-вое искривление позвоночника. При распространении процесса кифотичес-кая деформация увеличивается.В шейном и поясничном отделах горб обычно невелик или отсутствует полностью, и деформация позвоночника чаще проявляется сглаженностью лордоза.

Очаги деструкции появляются в рядом расположенных позвонках. В отдельных случаях выявляются очаги деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами, содержащие несколько мелких секвестров. Размеры очагов деструкции увеличиваются, нарастает регионарный остеопороз.

Остеопороз, который характерен для туберкулезного процесса вообще, при поражении позвоночника появляется поздно и выявляется с трудом. К рентгенологическим симптомам, свидетельствующим об остеопорозе, можно отнести истончение кортикального слоя и замыкательных пластинок горизонтальных площадок тел позвонков и подчеркнутость контуров тел позвонков.

Натечные абсцессы и свищи

На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Натечные абсцессы являются частым спутником туберкулезного спондилита, они обнаруживаются при вскрытии у 80% умерших больных с туберкулезным спондилитом. Натечные абсцессы — это обычно прорыв «творожистой» (казеозной) массы, которая отграничивается от здоровых тканей грануляционным валом. За счет разрастания демаркационного вала натечный абсцесс распространяется активно, однако это не исключает возможности его пассивного распространения в силу тяжести и давления и в сторону наименьшего сопротивления тканей.

Натечный абсцесс может располагаться как на уровне очага гноеобразования, так и вдали от него, соединяясь с последним каналом. Абсцессы, локализующиеся на уровне поражения, называются оседлыми, а распространяющиеся далеко от места поражения — рекуррентными. Форма натечного абсцесса различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная.

На рентгенограммах тень натечного абсцесса гомогенная с ровными, четкими наружными контурами, чаще располагается с двух сторон от позвоночника. Наибольшая ширина его обычно располагается на уровне наиболее разрушенных позвонков. При поражении верхне-шейных позвонков натечные абсцессы локализуются в заглоточном пространстве и выявляются на боковых рентгенограммах в виде смещения кпереди воздушного столба трахеи и увеличения расстояния между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел позвонков.

При поражении средне-грудного отдела позвоночника тень холодного натечника имеет округлую или грушевидную форму и хорошо выявляется на рентгенограммах.

При локализации в верхне-грудном и нижне-грудном отделах — тень натечного абсцесса может вырисовываться в виде «полуфигуры», т. е. приближаться по форме к треугольнику, так как верхняя или нижняя часть его сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости.

При локализации натечного абсцесса на уровне поясничных позвонков — тень его, как правило, не видна. Косвенным симптомом может являться выбухание и асимметрия наружных контуров больших поясничных мышц.

При прорыве гноя через боковые поверхности тела позвонка образуются паравертебральные натечные абсцессы, которые распростра-няются преимущественно в стороны от позвоночника и потому в меньшей степени контактно поражают тела соседних позвонков. Частота клинически выраженных абсцессов нарастает при нижнегрудных и поясничных спондилитах. Натечные гнойники достигают иногда больших размеров и при поверхностном расположении определяются в виде округлой или цилиндрической припухлости, покрытой нормальной кожей без каких-либо признаков воспаления (холодные абсцессы). Натечники спускаются реже -по сосудистому влагалищу и чаще- по субфасциальным межмышечным щелям и по ходу нервных стволов.

При спондилите шейного отдела натечники могут быть в заглоточном пространстве и могут спуститься в надключичную и подключичную область.

При спондилите грудного отдела натечники или остаются на месте, сбоку от позвонков в виде «ласточкиного гнезда»(паравертебральные абсцессы), или продвигаются по передней поверхности тел позвонков вверх и вниз, отодвигая переднюю продольную связку (превертебральные восходящие или нисходящие абсцессы). В грудном отделе такие абсцессы также могут принимать форму веретена, полушарий, чечевицы, шаров.

В нижележащих отделах — нижнем грудном, поясничном и пояснично-крестцовом — абсцессы распространяются по соответствующим сосудистым или мышечным влагалищам. Так из поясничного отдела гной может распространяться в подвздошную область и далее — через мышечную лакуну на бедро; по ходу m.iliopsoas; m. quadratus lumborum. Из пояснично-крестцового отдела наиболее типичный путь распространения по ходу грушевидных мышц в ягодичную область.

В ряде случаев, у 4-7% больных, абсцессы прорываются с образованием наружных или внутренних свищей, через которые происходит опорожнение абсцессов с временным уменьшением явлений интоксикации при этом. Образование свищей чревато присоединением вторичной инфекции, что значительно осложняет лечение и прогноз. Длительно существующие свищи, особенно имеющие длинный извитой свищевой ход с затеками, сравнительно быстро ведут к развитию амилоидоза внутренних органов. Свищи чаще наблюдаются при нижне-грудных и поясничных спондилитах.

Наличие натечного абсцесса и даже его размер не определяют тяжести процесса, так как абсцесс может быть даже ранним симптомом спондилита.

Можно выделить следующие осложнения при натечном абсцессе:

а)механическое сдавление органов и тканей, соприкасающихся с натечным абсцессом в результате неспецифического воспаления и отека тканей : сосудов, нервных стволов, спинного мозга- особенно в узких местах грудной части позвоночника;

б) переход специфического процесса на оболочки спинного мозга и сам спинной мозг;

в)вскрытие натечного абсцесса в полости(брюшную, грудную) или в полые органы (бронх, пищевод);

г) вскрытие абсцесса через кожу наружу с образованием длительно текущих свищей, иногда осложняющихся вторичной инфекцией.

Пути распространения туберкулезного процесса из первичного очага туберкулезного спондилита

Возможны различные пути распространения туберкулезного процесса из первичного очага через переднюю, заднюю и боковую поверхности тела позвонка — внедисковый путь(Рис. 165) ,а также через межпозвоночный диск —внутридисковый или чрездисковый путь(Рис. 166).

Процесс, распространяющийся внедисковым путем , приводит к обширным разрушениям позвонков. Прорываясь через переднюю поверхность тела позвонка, гной отслаивает переднюю продольную связку, распространяется под ней, образуя превертебральный абсцесс (Рисунок 1а) и вызывает контактное поражение других позвонков, так называемую «поверхностную костоеду».

Превертебральные абсцессы в зависимости от направления распространения гноя вызывают восходящий или нисходящий периостит.

При прорыве очага под заднюю продольную связку обычно возникают неврологические нарушения, обусловленные поражением спинного мозга в результате отека, утолщением спинномозговых оболочек вследствие пахименингита. В позвоночном канале в этих случаях также может обнаруживаться конгломерат казеозных масс и гноя с остатками разрушенных позвонков, приводящий к сужению полости спинномозгового канала и сдавлению спинного мозга гноем (Рисунок 1б), секвестрами и выступающими кзади остатками разрушенных позвонков, так называемым клином Урбана.

Неврологические нарушения при спондилите, особенно корешковые, наблюдаются сравнительно часто (примерно у 10-17% больных спондилитом). Чаще всего они наблюдаются при поражении грудного отдела позвоночника в стадии разгара. Так назвываемые ранние нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и питающих его сосудов абсцессами , секвестрами. Они возникают неожиданно и сравнительно быстро прогрессируют. Иногда ранний парез или паралич является первым признаком спондилита.

Клинически неврологические нарушения при спондилите проявляются спастическим парезом(как правило, двусторонним), постепенно переходящим в паралич. Нарушаются двигательная и чувствительная функции, развиваются пролежни, ведущие к тяжелым септическим осложнениям. В дальнейшем клетки и нервные волокна спинного мозга изменяются, появляются участки размягчения, а при более длительном течении болезни развиваются необратимые дегенеративные и рубцовые изменения, приводящие к вялым параличам. Эти нарушения характерны для спондилитической фазы заболевания.

Также, вследствие разрушения и смещения позвонков, давления грануляционной ткани и казеозных масс на спинной мозг, могут возникнуть сдавление сосудов, расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфические васкулиты, вызывающие отек спинного мозга и компрессионный миелит.

Твердая мозговая оболочка препятствует распространению туберкулезного процесса с кости на вещество спинного мозга. В очень редких случаях возможен непосредственный переход его на твердую мозговую оболочку с развитием эпидурита и пахименингита. Характер неврологических нарушений определяется локализацией процесса и механизмом сдавления спинного мозга.

При внутридисковом пути туберкулезный процесс распространяется вертикально в направлении межпозвонкового диска,

причем при субхондральном расположении костного очага нарушается питание диска и в нем возникают дистрофические изменения. В дальнейшем отмечается поражение туберкулезной тканью гиалиновой пластинки, пульпозного (студенистого) ядра и переход процесса на соседний позвонок (Рисунок 1 в). Внутридисковое распространение гноя в большинстве случаев сочетается с малой деструкцией позвонков и наклонностью к отграничению процесса.

Активный период туберкулезного спондилита длится в среднем около 2 лет. Затем происходит затихание процесса, характеризующееся исчезновением клинических симптомов воспаления, боли, ликвидацией свищей и натечников, улучшением общего состояния. Рентгенологически выявляется стабилизация костных изменений. Контуры очагов деструкции становятся более четкими, а структура тел позвонков — более однородной. Намечается сращение позвонков с образованием костного блока. Тень натечного абсцесса уменьшается и становится негомогенной. На рентгенограммах появляются тени остеофитов за счет окостенения связок. Процесс переходит в постспондилитическую фазу.

3) Постспондилитическая фаза

Постспондилитическая фаза (Рисунок 6, рисунок 7) характеризуется стиханием воспаления и относительно благополучным состоянием больных. Однако могут оставаться корешковые боли , явления нестабильности позвоночника, его искривление. В постспондилитической фазе возникают обычно поздние неврологические нарушения, обусловленые пахименингитом, ведущим к длительному сужению позвоночного канала вследствие утолщения мозговых оболочек, образования спаек и рубцов в позвоночном канале. Поздние нарушения возникают медленно, свидетель-ствуют обычно о дегенерации спинного мозга и потому прогностически значительно опаснее. В постспондилитической фазе при обострении процесс-са неврологические нарушения могут быстро прогрессировать, если они возникают вследствие острого сдавления спинного мозга.

Также сохраняются нарушения иннервации, натечные абсцессы, свищи. Характерны анатомо-функциональные нарушения, которые особенно выражены у детей. Пораженные позвонки отстают в росте, а ниже места поражения отмечается компенсаторное увеличение тел позвонков, что усугубляет возникшие в результате перенесенного туберкулезного спонди-лита реформации позвоночника и диспропорцию между туловищем и конеч-ностями. В этой фазе периодически могут возникать обострения патологи-ческого процесса, вызванные активизацией отграниченных, не ликвидиро-ванных очагов и абсцессов, при этом развиваются клинические признаки, характерные для активного туберкулезного процесса, прогрессируют анатомо-функциональные нарушения.

На рентгенограммах в этот период определяются прекращение процесса деструкции и появление склеротического вала вокруг очагов разрушения. Контуры пораженных позвонков становятся более четкими. При частичном разрушении тел двух смежных позвонков и межпозвонкового диска возможно их сближение и образование фиброзного или костного анкилоза.

Постспондилитическая фаза туберкулезного процесса характеризуется формированием грубобалочной костной структуры в телах позвонков, уменьшением размеров очагов деструкций, образованием грубоволокнистой структуры замыкающих пластинок. Иногда тела позвонков, в которых локализуются поражения, сливаются в единый костный конгломерат или блок из 2, реже 3 позвонков, имеющий чаще всего клиновидную форму. Высота передних отделов всегда меньше, чем задних. При возобновлении функциональной нагрузки в пораженных и смежных с ними позвонках, развиваются признаки деформирующего спондилеза с образованием костных разрастаний по краям тел позвонков и склеротической перестройкой структуры позвонка в местах наибольшей нагрузки. Чем резче выражена деформация в пораженном сегменте позвоночника, тем значительнее прояв-ления деформирующего спондилеза.

В натечнике в этот период происходит сгущение гноя и творожистых масс, рубцовое перерождение стенок и отложение извести, в результате чего на рентгенограммах они имеют вид интенсивной неоднородной тени. Иногда они почти полностью рассасываются.

Однако полное излечение от туберкулезного спондилита наступает нечасто. После ремиссии, длящейся несколько лет, возможно возникновение рецидива заболевания. В его распознавании существенная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором обнаруживаются свежие очаги деструкции. Их выявлению способствует сопоставление снимков, произведенных в различные периоды заболевания.

Диагностика туберкулезного спондилита

Основана на комплексном обследовании больных, включающем клинические, рентгенологические и лабораторные методы. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных форм спондилита, при которых отсутствует типичная деформация позвоночника и характерные осложнения (абсцессы, свищи, парезы, параличи). В начальных стадиях болезни к врачу обращаются редко. Сложности диагностики возросли в связи с «постарением» туберкулезного спондилита, увеличением частоты атипичных форм, необходимостью дифференцирования с большим количеством других заболеваний позвоночника.

Основными особенностями анамнеза при туберкулезном спондилите являются: постепенное начало, медленное развитие болезни, неопределенность и нелокализованность в течении долгого времени болей , прекращение или ослабление их с назначением постельного режима, зависимость от нагрузки на позвоночник. При этом характерны признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, похудание, тахикардия.

Клиническая диагностика основана на ортопедическом исследовании больных. При осмотре выявляется скованность позвоночника, так называемая «гордая походка»; ограничение подвижности позвоночника при движениях; локальная болезненность позвоночника при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков и при осевой нагрузке на позвоночник путем осторожного давления на голову и надплечья больного. Также выявление симптома «вожжей» Корнева и симптом «экскавации» Корнева (углубления выше и ниже пораженного позвонка).

В соответствующих стадиях болезни при осмотре и пальпации можно выявить выбухающие заглоточные, подвздошные абсцессы, функционирующие свищи, пролежни, контрактуры и другие внешние симптомы.. туберкулезный спондилит патологический анатомия

Кифотическая деформация раньше всего появляется в грудном отделе, со временем увеличивается, сохраняя угловой характер.

Неврологическое обследование необходимо при подозрении на сдавление спинного мозга — для выявления уровня поражения и клинических особенностей пареза или паралича. Для тактики лечения важен вопрос проходимости ликворных путей, в связи с чем необходимы ликвородинамические пробы. Уточнение уровня сдавления спинного мозга проводят с помощью контрастных методов исследований спинного мозга(миелография, эпидурография).

Лабораторная диагностика включает в себя общеклинические, биохимические, бактериологические и серологические исследования, общие для всех локализаций туберкулеза. Бактериологическому обследованию подвергается гной из абсцессов, отделяемое свищей с целью определения не только микрофлоры, но и чувствительности к антибиотикам.

Рентгенологическое исследование является методом первичного распознавания патологического процесса в позвоночнике, а также позволяет проследить динамику заболевания. Большую роль рентгенологический метод играет в дифференциальной диагностике спондилита. Применение таких методик как томография, зонография, контрастные методы исследований и другие , значительно улучшает диагностические возможности рентгенологического метода.

Принято различать два основных варианта расположения патологических очагов в теле позвонка: центральный и периферический ( краевой). В обоих случаях первичные очаги наиболее часто локализуются в передних отделах тел позвонков. Однако по мере прогрессирования патологический процесс распространяется и на задние отделы тела позвонка. Мелкие очаги деструкции, находящиеся в центральных отделах позвонков, на стандартных рентгенограммах могут не выявляться. По мере увеличения очагов поражения , приближения их к корковому веществу и появления ободка уплотнения, они становятся рентгенологически видимыми. Иногда в глубине очага определяются мелкие секвестры. Особенно отчетливо это бывает видно на томограммах и зонограммах.

При центральном расположении первичного очага И.Л. Тагер и В.А. Дьяченко выделяют четыре фазы развития туберкулезного спондилита. В первой фазе образуется изолированная костная каверна, обнаружение которой возможно лишь при появлении зоны склеротического уплотнения вокруг очага деструкции. Во второй фазе отмечается прорыв содержимого каверны. Обычно происходит внутридисковый прорыв с разрушением меж-позвоночного диска, значительно реже — внедисковый, в сторону позвоночного канала. Наряду с деструкцией костной ткани в этой фазе определяется сужение межпозвоночной щели. В третьей фазе происходит контактное разрушение соседнего позвонка, разрушение межпозвонкового диска и формирование натечного абсцесса. В четвертой фазе выявляется далеко зашедшая деструкция в виде разрушения нескольких рядом располо-женных позвонков, сближения оставшихся их отделов с образованием блока тел позвонков и уплотнением тени абсцесса.

При туберкулезном спондилите наиболее часто поражаются грудные позвонки, причем характерно поражение рядом расположенных позвонков (может быть поражено 5-6 и более позвонков). Иногда патологический процесс распространяется на смежные отделы ребер. В результате компрессии и спаяния тел разрушенных грудных позвонков изменяется положение ребер, которые в задних отделах сближаются, а по направлению кнаружи веерообразно расходятся. Счет разрушенных позвонков следует проводить по дугам и остистым отросткам, которые отчетливо определяются на рентгенограммах, выполняемых в боковой проекции. При туберкулезном поражении тел шейных и поясничных позвонков процесс бывает более огра-ниченным. Чаще всего поражаются смежные отделы двух рядом расположен-ных позвонков с разрушением межпозвонкового диска, о чем косвенно сви-детельствует сужение межпозвонкового пространства.

Натечные абсцессы во многих случаях могут быть диагностированы рентгенологически. В шейном отделе позвоночника абсцесс распознается по дугообразному выпячиванию задней стенки трахеи и глотки. В грудном отделе тень абсцесса на фоне легочных полей довольно отчетливо диффе-ренцируется и имеет форму веретена, луковицы и так далее. Для уточнения обьема и распространенности абсцесса применяют абсцессографию( рент-генологическое исследование после заполнения опорожненной полости абсцесса контрастным веществом), а при наличии свища — фистулографию. В поясничном отделе абсцессы диагностируются по косвенным признакам — выпячиванию наружного края большой поясничной мышцы. По мере затихания и последующей стабилизации туберкулезного процесса натечный абсцесс может рассосаться или обызвествиться. Обызвествленные участки имеют вид мелких или крупных конгломератов. При затихании туберку-лезного спондилита происходит уменьшение размеров абсцесса, увеличение его плотности или обызвествление; стабильность рентгенологических приз-наков без появления новых деструктивных изменений, четкая отграничен-ность каверн; окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоноч-ника в виде скобок и краевых разрастаний; костное спаяние (анкилозирова-ние) дуг и суставных отростков позвонков.

Следует подчеркнуть необходимость использования спондилограмм в прямой и боковой проекции, прицельных рентгенограмм и томограмм в боковой проекции для уточнения фазы течения процесса.

Дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита приходится проводить прежде всего с воспалительными процессами в позвоночнике нетуберкулезного характера( с неспецифическим остеомиелитом позвонков), пороками развития позвонков, дистрофическими заболеваниями (грыжа Шморля, болезнь Кальве, Клиппеля-Фейля, Кюммеля болезнь, Шейерманна- Мау болезнь, остеохондроз, сколиоз), с метастазами злокачественных опухолей и гемангиомами тел позвонков, опухолями позвоночника, его паразитарными поражениями. Современная правильная дифференциальная диагностика особенно важна при подозрении на опухоль позвоночника и осуществляется с помощью современных методов рентгенологического исследования(МРТ, КТ).

В настоящее время острый неспецифический остеомиелит тел позвонков не является большой редкостью. Заболевание начинается остро, отмечается подъем температуры тела до 40°; спустя 10—12 дней появляется боль в позвонке. Поражается, как правило, один позвонок. Очаг деструкции медленно увеличивается, часто содержит секвестры, вокруг него быстро появляется зона склероза. Характерно вовлечение в процесс дужек позвонков. При переходе процесса на межпозвонковый диск происходит равномерное снижение его высоты на всем протяжении. Компрессионные переломы для остеомиелита не характерны.

В детском возрасте часто возникает необходимость исключить врожденные аномалии развития позвонков. Клиновидные позвонки имеют обычную костную структуру, замыкательные пластинки сохранены, прослеживаются ровные четкие контуры тел позвонков, отсутствует снижение высоты межпозвонковых дисков и тени натечных абсцессов. При боковых клиновидных грудных позвонках выявляются добавочные ребра. При динамическом исследовании не изменяется рентгенологическая картина.

При блокировании тел позвонков, высота и форма костного блока прибли-жается к нормальной. Нередко наблюдается блокирование дужек позвонков, что не характерно для туберкулезного спондилита. Натечные абсцессы при аномалиях развития позвоночника отсутствуют.

Болезнь Кальве наблюдается преимущественно в детском возрасте и может протекать бессимптомно. На рентгенограммах тело позвонка равно-мерно уплощено до 1 /₃ — 1 /₄ высоты нормального тела позвонка, представляется в виде плотной пластинки с четкими, ровными контурами. Отмечается некоторое увеличение передне-заднего размера тела позвонка. Высота выше и ниже лежащего дисков несколько увеличена. Натечные абсцессы отсутствуют.

Образование хрящевых узлов Шморля — результат дегенеративных изменений гиалиновых пластинок межпозвонковых дисков и пролябирования в тела позвонков части пульпозного ядра. Выявляются чаще у взрослых людей. На рентгенограммах определяется краевая узурация замыкательной пластинки тела позвонка полукруглой формы с четкими ровными контурами с ободком склероза вокруг. Высота диска не изменена или незначительно снижена. Натечные абсцессы отсутствуют.

Метастазы рака в позвонки встречаются чаще у людей среднего и пожилого возраста. Имеет значение наличие у больного первичного ракового процесса. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами. Типично поражение дужек позвонков и отростков. Поражается один позвонок или несколько несмежных позвонков. Возможна компрессия тела позвонка. Позвонок принимает форму треугольника, вершина которого направлена кпереди и иногда выступает вперед по сравнению с соседними позвонками. Межпозвонковый диск не изменен.

При ангиоме возможно поражение одного или нескольких позвонков. Поражаются как тела позвонков, так отростки и дужки. Костная структура продольно перестроена, реже встречается мелко-ячеистая перестройка. Возможны компрессионные переломы с клиновидной деформацией тела, однако межпозвонковые диски остаются неизмененными. Натечные абсцес-сы отсутствуют и замыкательные пластинки, как правило, сохраняются.

Лечение туберкулезного спондилита включает консервативные и оперативные методы, тесно взаимосвязанные и дополняющие друг друга. Консервативное лечение как самостоятельный метод показан в ранних стадиях спондилита при отсутствии грубых деструктивных изменений позвоночника и осложнений основного процесса (абсцессов, свищей, параличей), а также при наличии противопоказаний к операциям; в остальных случаях показано оперативное лечение, дополняемое до и после операции консервативным лечением.

Консервативное лечение включает ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника, антибактериальную терапию , а также общеукрепляющее лечение, направленное на повышение устойчивости и сопротивляемости организма.

С целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника, назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке, точно смоделированной по задней поверхности тела больного. После отмены постельного режима больной носит постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный, изготовленный из кожи, холста или трикотажа, пропитанных желатиной и формалином, или из поливика.

Антибактериальная терапия при спондилите основана на комплексном и непрерывном применении противотуберкулезных средств. Обычно при активном процессе назначают 2-3 препарата с различным механизмом антибактериального действия непрерывно до затихания процесса , а затем ежегодно, до снятия больного с учета, назначают так называемые противорецидивные курсы.

В комплексе общеукрепляющих мероприятий наиболее целесообразно включать санаторно-курортное лечение, предусматривающее щадящий режим, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, систематическую аэрогелиотерапию. Обязательны общеукрепляющая и лечебная физкультура, массаж, направленные на профилактику мышечной атонии и атрофии.

Раннее рациональное консервативное лечение, проводимое, как правило, в течение длительного времени, позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника у больных с начальными фазами спондилита, особенно у детей, добиться стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения патологического процесса, так как антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологических очагов оперативным путем.

Оперативные вмешательства при спондилитах многочисленны и разнообразны. Они отличаются повышенной травматичностью, сопровождаются опасностью развития шока, гипоксии и других осложнений , особенно при выраженном кифозе и деформациях грудной клетки. В связи с этим, операции при спондилите требуют заблаговременной предоперационной подготовки (нормализации сердечно — сосудистой, дыхательной и других систем организма). Операции проводятся под интубациионным наркозом с управляемым дыханием.

Операции при спондилите условно делят на несколько основных групп: радикальные, стабилизирующие, радикально-восстановительные, декомпрессионные, паллиативные и другие. После операции по поводу спондилита следует следить за гемодинамикой, функцией почек, бороться с атонией кишечника, тазовыми нарушениями и т.д.. Необходим тщательный послеоперационный уход за такими больными, без чего эффективность многих оперативных вмешательств резко снижается.

Прогноз зависит от своевременной диагностики, выбора лечебной тактики и ее реализации, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. За последние десятилетия смертность от спондилита резко сократилась, даже при наличии свищей и неврологических осложнений, которые ранее в большинстве случаев вели к гибели больного. Наиболее частыми причинами смерти являются амилоидоз внутренних органов, септические осложнения, особенно при параличах. Раннее лечение больных со спондилитом позволяет у большинства из них не только ликвидировать туберкулезный процесс, но и исправить или предупредить деформации позвоночника. При несвоевременном лечении, старом фиксированном горбе, контрактурах — функциональные и косметические исходы значительно хуже.

Профилактика сводится к общей профилактике туберкулеза. Каких-либо средств и способов предупреждения туберкулезного спондилита не существует, однако систематические профилактические осмотры , в первую очередь больных туберкулезом, особенно детей и подростков, и своевременное обращение к врачу-ортопеду способствуют раннему выявлению и эффективному лечению спондилита.

Список использованной литературы

1. Статья «Туберкулезный спондилит сегодня: клинико-эпидемиологические особенности», Е.Ю. Ковешникова(Доктор медицинских наук, профессор кафедры туберкулёза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет») , Е.В. Кульчавеня ( аспирант ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»), ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Г. Новосибирск,2012г.

2. Детская рентгенология (учебное пособие). /Под ред.И.А. Переслегина, М., «Медицина», 1976, 264 стр..

3. Михайлов М.К., Володина Г.И, Ларюкова Е.К. « Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», Казань: Татарское книжное издательство, 1988г.

4. «Влияние длительности заболевания туберкулезным спондилитом на развитие осложнений», С.В. Бурлаков, В.В. Олейник, А.А. Вишневский ФГБУ, «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, / « Травматология и ортопедия России», №1 — 2013г..

5. «Большая медицинская энциклопедия»/ Под. ред. академика АН СССР (РАН) Б.В. Петровского, М., Издательство «Советская энциклопедия», 1989г.

6. «Справочник по рентгенологии и радиологии»/ Под ред. академика АМН СССР Г.А.Зедгенидзе, составитель Л.М. Фрейдин, Москва: «Медицина», 1972г.

Факторы возникновения и развития туберкулезного процесса в кости. Фазы протекания болезни. Клинические картина, характер неврологических симптомов заболевания, методы исследования. Стадии туберкулезного спондилита. Исходы костно-суставного туберкулеза.

презентация [878,7 K], добавлен 08.12.2015

Факторы риска развития болезни. Формы туберкулезного менингита и их симптомы в периоды: продромальный, раздражения, парезов и параличей. Возможные осложнения. Прогноз заболевания. Особенности его диагностики и лечения. Профилактика и общие рекомендации.

презентация [411,6 K], добавлен 20.02.2015

Понятие и предпосылки развития туберкулезного перитонита как наиболее частой формы хронического воспаления брюшины, клиническая картина и симптомы, эпидемиологические особенности. Типы: экссудативный, сухой, гнойно-казеозный, принципы их лечения.

презентация [259,4 K], добавлен 05.04.2015

Частота туберкулезного плеврита при наличии плеврального выпота. Рентгенологическая картина при сухом плеврите. Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости. Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

презентация [781,9 K], добавлен 30.10.2017

Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.

реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011

Исследование проблем диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей. Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины острого и хронического ринита, синуситов, полипов и фурункулов носа. Характеристика видов деформации носовой перегородки.

реферат [101,3 K], добавлен 17.02.2012

Изучение патологической анатомии, этиологии и патогенеза туберкулеза костей и суставов — наиболее распространенной формы хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Клиническое течение и диагностика. Туберкулезный спондилит, коксит, гонит.

реферат [42,3 K], добавлен 29.03.2011

Исследование особенностей протекания острого пиелонефрита, тяжёлого инфекционного поражения почек, имеющего неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения. Анализ клинической картины, инструментальной диагностики, профилактики и лечения заболевания.

реферат [186,5 K], добавлен 05.04.2012

Развитие хронических неспецифических заболеваний легких на фоне туберкулезного процесса. Анализ особенностей протекания хронического бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, абсцесса легких. Морфологические проявления посттуберкулезного синдрома в легких.

презентация [328,2 K], добавлен 02.02.2015

Понятие и основные причины возникновения первичного туберкулезного комплекса, его общая характеристика и формирование очага инфекции. Отличительное описание осложненного и неосложненного течения первичного комплекса. Оценка его последствий и лечение.

презентация [1,8 M], добавлен 20.10.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник