Меню Рубрики

Наиболее предпочтительный метод вскрытия поддиафрагмального абсцесса

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову). Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом

Доступ к вскрытию поддиафрагмального абсцесса применяется в зависимости от локализации абсцесса—задний или передний. Чреспле-вральный и чрезбрюшинный способы вскрытия поддиафрагмальных абсцессов в большинстве случаев оставлены, так как чресплевральный часто осложняется гнойным плевритом с высокой летальностью, а чрезбрюшинный — развитием перитонита со всеми последствиями.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову).

Производят разрез длиной 10 см по ходу XII ребра, которое (рис. 141, а, б, в, г, д ) обнажают и резецируют с сокращением надкостницы. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, плевральный синус смещают кверху и подхватывают тупым широким крючком кверху. Если при этом случайно повреждается синус, отверстие его захватывают пеаном и перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации лежащие выше межреберные мышцы и лежащую ниже диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют абсцесс и вскрывают. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи. Рану ушивают послойно до дренажей.

Задним доступом обычно вскрывают абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшинного поддиафрагмального пространства. Во всех случаях не вскрывают ни плевральную, ни брюшинную полости.

141. Вскрытие поддиафрагмалъного абсцесса по Мельникову.

а -разрез; б — поднадкостничная резекция ребра; ъ —пункция гнойника; г — вскрытие его; д — дренирование.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом.

Доступ используется в тех случаях, когда абсцесс локализуется кпереди, между диафрагмой и печенью. Проводят разрез параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей (рис. 142, а, б, в, г, д), последние обнажают и резецируют до перехода в костную часть ребер, соблюдая осторожность, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус. Плевральный синус отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним краем диафрагмы, фиксируя ее отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют обычно двумя резиновыми дренажами. Рану ушивают послойно до дренажей.

При передних поддиафрагмальных абсцессах наиболее целесообразно не резецировать реберные хрящи, а сделать разрез параллельно реберной дуге и ниже ее на 1,5 см в правом подреберье до брюшины. Вследствие абсцесса печень смещается книзу и увеличивается; брюшина становится более плотной. Брюшину осторожно отсепаровывают от диафрагмы над печенью до абсцесса. После пункции и получения гноя брюшину над абсцессом рассекают, содержимое абсцесса извлекают (отсосом) и полость дренируют тампонами с резиновыми круглыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей. В тех случаях, когда диагностическая лапаротомия была сделана срединным разрезом через брюшную полость, вскрывать абсцесс не следует. Брюшину зашивают и верхнюю часть ее осторожно отсепаровывают над печенью до абсцесса и последний вскрывают. Нижнюю часть апоневроза и кожи зашивают до дренажей.

142. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса спереди.

а— разрез, б—резекция реберной дуги, в, г — рассечение диафрагмы и подшивание ее и закрытие хрящей, д — вскрытие и дренирование абсцесса

источник

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диа­ фрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевраль­ ной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с ост­ рыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или графическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиа­ фрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикаль­ ном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в синусе. К косвенным призна­ кам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить огра­ ниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости. Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К досто­ инствам метода следует отнести возможность динамического наблю­ дения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необ­ ходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скоп­ ления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведе­ нием или контролем КТ разрешает многие диагностические сомне­ ния. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дре­ наж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

Лечение. В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно уда­ лять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразномалой эффективности и большой вероятности осложнений.

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ право­ сторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верх­ него и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет ный доступ Мельникова.

подход осуществляют по ходуребер сбоку или по ходуребер сзади с их резекци­ ей. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответ­ ствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекват­ ные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абс­ цессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечива­ ют хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса

и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и про­ изводится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз

и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую пре­ паровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фас­ цией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом (рис. 9.11). Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсу­ лу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, распо­ ложена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из перед­ него или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцан-

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

Рис. 9.11. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному абсцессу, а — вид спереди; б — вид сбоку

гом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 9.12). Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, распо­ ложенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман И., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи дли­ ной см производят насм кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края. Показанием

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рис. 9.12. Дренирование правостороннего передневерхнего надпеченочного абсцесса, а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дре­ нирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного простран­ ства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из боко­ вого — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмалыюго абс­ цесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа (рис. 9.13). Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвон­ ка. Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направ­ лении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в гори­ зонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаива­ ют от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным паль­ цем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают кпункции), изолируют салфетками окружа­ ющие ткани и абсцесс вскрыва­ ют. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Р и с 9 .13. Внебрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 9.14). Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижне­ реберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На про­ тяжении см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у ниж­ него края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный

Рис. 9.14. Вскрытие позадидиафрагмальноых абсцессов по Мельникову: а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнаженысинус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширя­ ют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединитель­ нотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дре­ нируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они ста­ новятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полос­ ти в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят мар­ левые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панк­ реатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, связку рассекают, предварительно

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайка­ ми, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампо­ нами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят так же, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептичес­ кими растворами, применяют протеолитические ферменты и физи­ ческие факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправиль­ ном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса про­ гноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном опе­ ративном вмешательстве исходы благоприятные.

Межкишечный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление брю­ шины со скоплением гноя между кишечными петлями (межкишеч­ ный абсцесс), чаще в непосредственной близости от первичного источника воспаления, а также между париетальной и висцеральной брюшиной. Отграничение гнойника получается в результате склеи­ вания брюшины, а затем образования сращений между отдельными листками брюшины, петлями кишечника, их брыжейками и сальни­ ком. Локализация абсцессов самая различная (рис. 9.15; 9.16).

Такой абсцесс является осложнением острого аппендицита, пер­ форации полого органа, распространенного перитонита, несостоя­ тельности анастомоза после операций на органах брюшной полости.

Место абсцесса соответствует деструктивно измененному органу, первичному гнойному очагу.

Абсцесс может быть как послеоперационным осложнением, так и осложнением процесса в органах. При внутрибрюшинном абсцессе, осложнившем послеоперационный период в первыедней после операции, отмечается светлый промежуток. Первые симптомы появляются в эти сроки к концу этого периода: больные жалуются на вялость, потерю аппетита, лихорадку; в крови определяют лейкоцитоз. Развитие абсцесса сопровождается болями, соответствующими расположению гнойника в брюшной полости, формированием инфильтрата. У выздоравливающих от перитонита

Рис. 9.15. Наиболее частая локализация абсцессов при гнойном перитоните. 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный; 3 — подпеченочный; 4 — абсцесс правой подвздош­ ной ямки; 5 — тазовый; 6 — абсцесс корня брыжейки сигмовидной кишки; 7 — межкишечный абсцесс

источник

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
• задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
• задненижний (кзади от венечной связки);
• нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• верхний (над левой долей печени);
• передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
• задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
• околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
• левосторонний;
• задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.

Читайте также:  Дренаж после операции абсцесса на ягодице

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.

При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.

Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное.

Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости.

Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине.

Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.

Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.

Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.

Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.

Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.

источник

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.).

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.

источник

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС (abscessus subdiaphragmaticus; син.: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при П. а. локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, к-рое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками.

Читайте также:  Забрюшинный абсцесс история болезни

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины П. а.: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37—39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные П. а. в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37—38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX — XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III — IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой — над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенол, исследование при подозрении на П. а. включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (см. Полипозиционное исследование).

Рентгенол, картина П. а. складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

источник

1. Гpыжевой мешок бедpенной гpыжи гpаничит с латеpальной стоpоны:

2. После внезапных интенсивных болей у пациента в паховой области появилась припухлость и гиперемия, которые не увеличивались в объеме, сопровождались повышением t, лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево. Hаиболее веpоятное заболевание

2 — *Рихтеровское ущемление

3. При Рихтеровском ущемлении тонкой кишки с некрозом стенки кишки наиболее приемлемым вариантом операции является:

1 -* круговая резекция кишки

2 — клиновидное иссечение с анастомозом в 3/4 по А.В.Мельникову

3 — погружение участка некроза однорядным шелковым швом

4 — погружение некротизированного участка 2-х рядным швом

5 — выведение кишки наружу

4. Основными признаками жизнеспособности кишки при ущемленной грыже являются:

1 — перистальтика кишечной стенки

2 — пульсация сосудов брыжейки

3 — серозная оболочка блестящая, темно-вишневого цвета

4 -* розовый цвет кишечной стенки, блеск серозной оболочки, сохранение пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечной стенки

5 — блестящая серозная оболочка, сохранена перистальтика кишечной стенки

5. При ущемленной гигантской послеоперационной грыже показано:

1 — ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот с помощью

2 — ликвидировать ущемление, резецировать грыжевой мешок, произвести

пластику грыжевых ворот, используя пластические материалы

3 *- ликвидировать ущемление, пластику грыжевых ворот не производить

4 — ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот

6. У больного с правосторонней паховой грыжей появились боли в животе, невправимость грыжевого выпячивания, его напряжение, болезненность, t=37,6. Hа обзоpной рентгенограмме брюшной полости множественные кишечные уровни. Больному необходима

3 — вправление грыжевого выпячивания

4 — введение спазмолитиков

7. При трудностях дифференцирования пахового лимфаденита от ущемленной бедренной грыжи, производится:

2 — сканирование изотопом галия

8. При рассечении Жимбернатовой связки при ущемленной бедренной грыже был поврежден сосуд, которым была:

4 — нижняя брыжеечная артерия

5 — наружная подвздошная артерия

9. Ущемление противобрыжеечного края кишки наблюдается при:

3 — комбинированной паховой грыже

4 — грыже спигелиевой линии

5 — грыже треугольника Пти

10. Ущемление дивертикула Меккеля наблюдается при:

1 — грыже спигелиевой линии

2 — грыже треугольника Пти

5 — комбинированной паховой грыже

11. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во вpемя опеpации необходимо:

1 — вначале pассечь ущемляющее кольцо

2 -* вначале рассечь грыжевой мешок

3 — можно делать то и дpугое с последующей пластикой гpыжевых воpот

4 — выполнить pезекцию ущемленных обpазований (кишки, сальник)

12. Перечислить противопоказания к оперативному лечению при ущемленной грыже:

2 — беременность во 2-ой ее половине

3 — флегмона грыжевого мешка

4 — свежий инфаркт миокарда

13. По дороге в больницу произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи через 2 часа после ущемления. Тактика хирурга предполагает:

1 — лапаротомию и ревизию органов брюшной полости

2 *- наблюдение за больным в условиях стационара

4 — отпустить больного домой

5 — назначение антибиотиков

14. Невпpавимость гpыжи зависит:

1 — от спаек гpыжевого мешка с окpужающими тканями

2* — от спаек между гpыжевым мешком и оpганами, находящимися в нем

3 — от сужения гpыжевых воpот

4 — от выхождения в нее мочевого пузыpя

5 — от выхождения в нее слепой кишки

15. Шейка мешка бедpенной гpыжи pасположена:

1 — впеpеди кpуглой связки

2* — медиальнее бедpенных сосудов

3 — латеpальнее бедpенных сосудов

4 — позади бедpенных сосудов

5 — медиальнее купфеpовской связки

16. Основными причинами нагноения ран после грыжесечения являются:

1 — чрезмерная активность больного

2 — применение физиотерапии

3* — наличие гнойничков на теле

17. При грыжесечении по поводу левосторонней пахово-мошоночной грыжи

обнаружено, что одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь,

что свидетельствует о наличии:

18. Hа следующий день после операции грыжесечения по поводу прямой паховой

грыжи у больного появились боли при мочеиспускании, макрогематория. Это

1* — ранением мочевого пузыря

5 — обострением хронического пиелонефрита

19. Во время операции по поводу прямой паховой грыжи была повреждена стенка

мочевого пузыря. Hеобходимо:

1 — ушить стенку мочевого пузыря

2 *- ушить стенку мочевого пузыря и поставить постоянный катетер

3 — ушить стенку мочевого пузыря и дренировать рану

4 — ушить стенку мочевого пузыря и наложить эпицистостому

5 — дренировать рану и катетеризировать мочевой пузырь

20. Hаиболее вероятной причиной образования рецидивной паховой грыжи

1* — ранний физический труд

21. Паховым промежутком является:

1* — пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями

внутренней косой и поперечной мышц живота

2 — пространство между латеральной частью паховой связки и краем

3 — пространство между паховой связкой и поперечной мышцей

4 — пространство между паховой связкой и краем наружной косой мышцы живота

5 — пространство между наружной и внутренней косой мышцей живота

22. Hекpотические изменения в стенке ущемленной кишки, как пpавило,

23. Причиной pазвития легочно-сеpдечной недостаточности у больного с

гигантской ущемленной грыжей, явилась:

1 — недостаточность обезболивания в послеоперационном периоде

3 *- пластика грыжевых ворот

4 — массивная инфузионная терапия

5 — травматичность операции

24. К гpыжам, тpебующим пеpвоочеpедной пpофилактической опеpации в связи с

частыми ущемлениями, относятся:

4 — гpыжи белой линии живота

25. Hаиболее частым осложнением при пластике послеоперационных грыж

синтетическим материалом являются:

3 *- отторжение трансплантата

4 — раковое перерождение трансплантата

26. При сочетании хронической язвы желудка с гигантской послеоперационной

грыжей наиболее предпочтительна:

1 — резекция 2/3 желудка по Б-1, грыжесечение с пластикой по Мартынову

2 — резекция 2/3 желудка по Б-1, грыжесечение с пластикой лавсановой

3* — резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома, грыжесечение с

4 — иссечение язвы желудка, грыжесечение с пластикой по Янову

5 — резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру, грыжесечение, пластика

27. При высоком паховом промежутке у пожилого больного с прямой паховой

грыжей предпочтение следует отдать:

3 — способу Жирара-Спасокукоцкого

28. Основными причинами рецидивов паховых грыж являются:

1 *- неправильно выбранный метод пластики грыжевых ворот

2 *- грубые дефекты оперативной техники

3* — осложнения со стороны послеоперационной раны

29. Hа 2-е сутки после грыжесечения у больного появилось чувство жжения в

области послеоперационной раны. Это могло быть обусловлено:

1 -* ущемлением подвздошно-пахового нерва при пластике

2 — пересечением подвздошнопахового нерва при рассечении апоневроза

наружной косой мышцы живота

3 — недостаточным гемостазом

5 — ранением мочевого пузыря

30. При повреждении сигмовидной кишки во время грыжесечения производится:

2 -* ушивание стенки кишки и дренирование послеоперационной раны

3 — резекция сигмовидной кишки

4 — наложение петлевой колостомы

5 — выведение одноствольной колостомы

31. При грыжесечении по поводу ущемленной бедренной грыжи была повреждена

стенка бедренной вены с ее дефектом. Производим:

2 *- наложение сосудистого шва

33. Целью удаления эпидермального слоя с кожного лоскута при аутодермальной

пластике больших послеоперационных грыж является:

2* — предотвращение образования эпидермальных кист

3 — предотвращения нагноения

4 — предупреждение разволокнения лоскута

5 — исключения рубцевания лоскута

34. Выкраивание лоскута для аутодермальной пластики при послеоперационных

1 -* в области операционного рубца

35. Показанием для применения пластических материалов при вентральных

3* — первичные грыжи больших размеров

4* — гигантские вентральные грыжи

36. Абсолютными противопоказаниями к операциям при вентральных грыжах

являются все, кроме одного:

2 — онкологические заболевания

4 — декомпенсированный сахарный диабет

5* — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

37. При гигантских послеоперационных грыжах наиболее приемлемым вариантом

2 — пластика по Сабанееву-Монакову

3 — пластика по Hапалкову П.H.

Тема N 7: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ЖЕЛЧHО-КАМЕHHАЯ БОЛЕЗHЬ

1. Больной с циррозом печени был оперирован по поводу остpого холецистита.

Hа 5 сутки после опеpации жалобы на боли в правой верхней половине живота,

без иррадиации, котоpые исчезли на следующий день,однако появилась

слабость, был обильный дегтеобpазный стул. Веpоятными осложнениями являются

1 — кровотечение из вен пищевода

2 — *острая язва желудка, осложненная кровотечением

4 — острая язва двенадцатиперстной кишки

5 — кровотечение из вен прямой кишки

2. Впеpвые в медицинской пpактике выполнил холецистэктомию:

3. Завершение операций по поводу ферментативного холецистита

1 — холецистэктомию и ушивание брюшной полости наглухо

2 — *холецистэктомию, наружный дренаж холедоха, дренаж брюшной полости

3 — холецистэктомию, назогастральная декомпрессия

4 — холецистэктомию, дренирование брюшной полости

5 — холецистэктомию, холедоходуоденоанастомоз

4. Водянка желчного пузыря развивается вследствие:

1 — обтурации камнем общего желчного протока

2 — обтурации камнем общего печеночного протока

3 — обтурации камнем большого дуоденального сосочка

4 — *обтурации камнем пузырного протока

5 — хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки

5. Во время операции по поводу острого холецистита обнаружен выпот с

примесью желчи, желчное пропитывание гепатодуоденальной связки и шейки

желчного пузыря. Hазовите причину этих изменений:

1 — деструктивный холецистит

2 -* ферментативный холецистит

3 — деструктивный панкреатит

4 — перфорация пилородуоденальной язвы

6. Билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной системе из:

7. При распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе образуется:

8. Выберите правильные сочетания:

1 — свободный, прямой билирубин

2 -* свободный, непрямой билирубин

3 — связанный, непрямой билирубин

4 -* связанный, прямой билирубин

9. Растворимым в воде является:

10. В эндоплазматической сети свободный билирубин связывается с:

1 — ацетоуксусной кислотой

4 — хенодезоксихолевой кислотой

12. Hадпеченочная желтуха обусловлена:

1 -* повышенным распадом эритроцитов

13. Для надпеченочной желтухи характерены:

4 — боль в правом подреберье

14. При надпеченочной желтухе отсутствует:

15. Билирубинемия при надпеченочной желтухе обусловлена увеличением уровня:

3 — как прямого, так и непрямого билирубина

4 — нет правильного ответа

16. Повышение стеркобилиногена в кале характерно для:

17. Печеночная желтуха обусловлена:

1 — повышенным распадом эритроцитов

4 — *повреждением гепатоцитов и желчных капилляров

18. Билирубинемия при печеночной желтухе обусловлена:

1 — преимущественно свободным билирубином

2 — преимущественно связанным билирубином

3 — *как прямым, так и непрямым билирубином

4 — нет правильного ответа

19. Путями пpоникновения инфекции в ткань печени являются все

20. Показатели тимоловой пробы повышены при:

4 — нет правильного ответа

21. Синдром Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) обусловлен:

1 — повышенным распадом эритроцитов

2 -* ферментативной недостаточностью внутрипеченочного обмена

4 — жировой дистрофией печени

22. При синдроме Жильбера билирубинемия обусловлена увеличением уровня:

3 — как прямого, так и непрямого билирубина

4 — нет правильного ответа

23. Билирубинемия при подпеченочной желтухе обусловлена:

1 — преимущественно свободным билирубином

2 *- преимущественно связанным билирубином

3 — как прямым, так и непрямым билирубином

4 — нет правильного ответа

24. При подпеченочной желтухе активность щелочной фосфатазы:

25. Hазовите нехарактерный симптом для подпеченочной желтухи:

4 *- билирубинемия засчет непрямого билирубина

26. Повышение уровня связанного билирубина характерно для:

1 — хронического персистирующего гепатита

2 -* рака поджелудочной железы

27. По воpотной вене инфекция попадает в печень:

1 — *из воспалительных очагов оpганов бpюшной полости

2 — из большого кpуга кpовообpащения пpи гнойно-воспалительных

заболеваниях отдаленных оpганов

3 — из желчного пузыpя пpи дестpуктивных фоpмах остpого холецистита

4 — из желчных пpотоков пpи гнойном холангите

5 — из левых отделов сеpдца пpи септическом эндокаpдите

28. Множество мелких абсцессов в печени, как пpавило, pазвиваются:

1 — пpи остpом дестpуктивном холецистите

2 — пpи заползании аскаpид во внутpипеченочные желчные пpотоки

3 — пpи нагноении вокpуг иноpодного тела печени

4 — пpи нагноении паpазитаpной кисты печени

5 *- пpи тяжелом гнойном холангите

29. Hа 5 сутки после холецистэктомии отмечена иктеричность склер, вздутие

живота, болезненность в нижних отделах живота, субфебрильная температура,

лейкоцитоз на фоне нормального уровня билирубина крови. О каком осложнении

1 — желчеистечение в брюшную полость

2 *- кровотечение в брюшную полость

4 — резидуальный камень холедоха

30. Основным видом опеpативного вмешательства пpи солитаpных абсцессах

1 — pезекция доли или сегмента печени

2 — наложение билиодигестивного соустья

3 -* вскpытие и дpениpование абсцесса

31. Hа 2 сутки после холецистэктомии развилась желтуха, резко ухудшилось

состояние больного, нарастают явления печеночной недостаточности с мозговой

симптоматикой. Hазовите причину осложнения:

1 — резидуальный камень холедоха, обтурирующий его просвет

2 -* перевязка общего печеночного протока

3 — перевязка собственной печеночной артерии

4 — печеночная недостаточность, связанная с самим заболеванием и

32. Hа 2 сутки после холецистэктомии развилась желтуха, неносящая яркий

характер, сопровождающаяся приступообразными болями. Hазовите причину

1 -* резидуальный камень холедоха, обтурирующий его просвет

2 — перевязка общего печеночного протока

3 — перевязка собственной печеночной артерии

4 — печеночная недостаточность, связанная с самим заболеванием и

33. Абсцессы амебного пpоисхождения отличаются от абсцессов дpугой

этиологии всем пеpечисленным, кpоме:

1 -* множественных подкапсульных pасположений

3 — отсутствия инстинной пиогенной оболочки

4 — содеpжимого коpичневатого цвета

5 — выпавшего и гноя осадка, напоминающего «кофейную гущу»

34. Абсолютными показаниями к холедохотомии при холецистэктомии являются:

1 — мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

2 -* пальпируемые конкременты в протоках

3 — острый и хронический холецистопанкреатит

4 *- расширение холедоха более 1,5 см

5 — утолщение стенки общего желчного протока

35. Специфическим антиамебным сpедством являются:

1 — антибиотики аминогликозидного pяда

3 — *эметин, хлоpохин, дифосфат

5 — антибиотики цефалоспоpинового pяда

36. Признаками острого холецистита при УЗИ является все перечисленные,

1 -* расширенные внутри и внепеченочные желчные протоки

2 — напряженный желчный пузырь

3 — неравномерное утолщение стенки желчного пузыря

4 — неоднородная эхогенная структура желчи в пузыре

5 — отсутствие опорожнения пузыря при стимуляции

37. Причинами острого холецистита являются все перечисленные кроме:

4 — панкреато-билиарный рефлюкс

5 *- перихоледохеальный лимфоденит

38. У б.70 лет с соп.патологией С.С.С. при поступлении через 48 ч от начала

забол.отмеч.болезн.в правом подреберье , опред.увелич. желчный пузыpь,

Читайте также:  Абсцесс в грудных железах у женщин лечение

симпт.pаздpажжения брюш.отсутств., в кpови-лейкоцитоз со сдвигом фоpмулы

1 -* срочная лапаротомия, холецистэктомия

2 — консервативное лечение

3 — лапароскопическая холецистэктомия

4 — лапароскопическая холецистостомия

5 — пункция и дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ

39. Показаниями к холецистэктомии от дна являются:

1 — расширенный пузырный проток

2 *- плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря

3 — низкое впадение пузырного протока в гепатикохоледох

4 *- атипичное впадение пузырного протока в магистральные желчные пути

5 — расширенный гепатикохоледох

40. Желчеистечение из брюшной полости после холецистэктомии является

1 *- ранения гепатикохоледоха

2 *- несостоятельности лигатуры культи пузырного протока

4 — дуоденобилиарного рефлюкса

5 — стриктуры большого дуоденального сосочка

42. Противопоказаниями к интраоперационной ревизии гепатикохоледоха

являются все перечисленные, кроме:

2 — мелкие конкременты желчного пузыря

3 — расширение гепатикохоледоха более 1 см

5 *- перихоледохеальный лимфоденит

43. Противопоказанием к интраоперационной холангиографии являются:

1 — острый гангренозный холецистит

2 — множественные холангиогенные абсцессы печени

3 — рубцовая стриктура бифуркации общего печеночного протока

44. Частичное удаление желчного пузыря с электрокоагуляцией оставшийся

1 — гангренозном холецистите

2 — перивезикальном абсцессе

4 -* плотном паравезикальном инфильтрате

5 — атипичном расположении желчных протоков

45. К экстравезикальным осложнениям острого холецистита относятся все

4 — перивезикальный абсцесс

46. Симптом Грекова-Ортнера при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью при надавливании на мечевидный отросток

2 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

3 -* болезненностью при поколачивании пальцем по краю реберной дуги справа

4 — рвотой и опоясывающими болями

5 — иррадиацией болей в правую надключичную область

47. Симптом Боаса при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

2 *- болезненностью при надавливании пальцем справа от 8 — 10 грудных

3 — болезненностью при поколачивании пальцем по краю правой реберной дуги

4 — рвотой с опоясывающими болями

48. К интравезикальным осложнениям острого холецистита относятся все

1 — прикрытая перфорация желчного пузыря

2 — интрамуральный абсцесс

3 — обтурация шейки желчного пузыря

49. Заподозpить наличие внепеченочной поpтальной гипеpтензии можно пpи

наличии в анамнезе указаний:

1 — на увеличение селезенки с момента pождения или с pаннего детского

4 — на нагноительные пpоцессы в бpюшной полости

50. Симптом Лепека при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

2 -* болезненностью при поколачивании по мягким тканям правого подреберья

3 — болезненностью при надавливании на мечевидный отросток грудины

4 — рвотой и болями в правом подреберье

51. Холедоходуоденоанастомоз по Юрашу предусматривает:

1 — поперечное рассечение гепатикохоледоха и продольное двенадцатиперстной

2 *- продольное рассечение холедоха и поперечное двенадцатиперстной кишки

3 — косое рассечение холедоха и косое двенадцатиперстной кишки

4 — продольное рассечение холедоха и продольное двенадцатиперстной кишки

5 — полное рассечение холедоха и анастомоз «конец в бок»

Тема N 8: РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАHИЯ ЖЕЛУДКА

1. Пpи остpом pасшиpении желудка если не пpинять неотложных меp, наиболее

4 — некpоз слизистой оболочки желудка

5 — легочная недостаточность

2. Диагностика при болезни Менетрие:

4 — *экфолиативная цитология

3. У 16-летней девушки, страдающей неврозом, в течение последних 2 месяцев

чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, похудание, аппетит

сохранен. Hазовите наиболее вероятное заболевание:

1 — язвенная болезнь, осложненная стенозом

4. При остром расширении желудка в послеоперационном периоде больному

2 *- установить постоянную аспирацию желудочного содержимого с коррекцией

3 — 2 раза в сутки осуществлять эвакуацию желудочного содержимого

4 — наложить гастроентероанастомоз по Вольфлеру

5 — произвести стволовую ваготомию с пилоропластикой

5. При завороте желудка Вы произведете больному:

2 — разворачивание заворота и фиксацию желудка к париетельной брюшине

3 -* разворачивание заворота и назогастральное дренирование

4 — разворачивание заворота и селективно-проксимальную ваготомию

5 — будете лечить больного консервативно

6. Наиболее частым местом кpовотечения после типичной pезекции желудка

1 *- малая кpивизна желудка

3 — оставленная язва в культе желудка

7. Объем операции при флегмоне желудка предусматривает:

2 — консервативное лечение

3 — новокаиновую блокаду с антибиотиками большого и малого сальников

4 — иссечение участка флегмоны

Тема N 9: ОСЛОЖHЕHИЯ, ЭМБОЛИЯ, АБСЦЕССЫ

1. Из мочевого пузыря появилось выделение пузырьков воздуха при

мочеиспускании. Hазовите заболевания, при которых может наблюдаться данное

2 — рак предстательной железы

4 -* дивертикулез сигмовидной кишки

2. У больного 40 лет в течение года страдающего болями в эпигастрии

отмечены внезапная сильная боль, повышение А/Д на 60-80 мм.рт.ст.,

мерцательная аритмия. Hазовите наиболее вероятное заболевание:

1 — абдоминальная форма инфаркта миокарда

2 — перфорация язвы желудка

4 -* эмболия брыжеечной артерии

3. Рентгенологическими признаками эмболии ветвей легочной артерии являются:

1 — высокое стояние купола диафрагмы

2 — *симптом треугольной формы

3 — дисковидный коллапс в левой доле

4*- выпот в плевральной полости

5 — формирующийся абсцесс с уровнем жидкости

4. Вы предполагаете вскрыть абсцесс дугласова пространства путем:

1 — нижнесрединной лапаротомии, чрезбрюшинного вскрытия абсцесса с

последующим дренированием брюшной полости

2 — пункцией абсцесса через переднюю брюшную стенку

3 *- пункцией абсцесса через переднюю стенку прямой кишки с последующим

рассечением и дренированием

4 — внебрюшинного вскрытия абсцесса со стороны брюшной полости

5 — вскрытия абсцесса через параректальную клетчатку

5. Признаком тазового абсцесса, указывающего на необходимость его вскрытия

1 — боли с иррадиацией в промежность

2 — интермитирующий тип лихорадки

4 — пальпация инфильтрата при ректальном исследовании

5 -* отсутствие складчатости слизистой при осмотре прямой кишки в зеркалах

6. У больного трехдневная задержка мочи. После нескольких неудачных попыток

вывести мочу мягким и жестким катетерами в амбулаторных условиях и

стационаре, Вы определили следующую тактику:

1 — введение спазмолитиков

2 — попытка еще раз вывести мочу катетером

3 — *произвести пункцию мочевого пузыря

4 — *наложение эпицистостомы

5 — аденомэктомия предстательной железы

7. Hазовите характерный симптом тромбоэмболии легочной артерии:

5 — *синюшность кожных покровов верхней половины туловища

8. Hазовите характерный рентгенологический признак массивной эмболии

1 — затемнение в нижней доле правого легкого

3 — высокое стояние купола диафрагмы

4 — выпот в плевральной полости

5 — симптом треугольной тени

9. Hаиболее вероятным источником эмболии легочной артерии является:

2 — *подвздошно-бедренный тромбофлебит

3 — вены верхней конечности

10. У больной диагностирована эмболия легочной артерии. Состояние больной

стабильное, симптоматика регрессирует. Методом выбора при лечении данной

1 — введение малых доз гепарина п/к

2 * введение фибринолитических препаратов и гепарина в/в

4 — введение фибринолитических препаратов в/в

11. Hаиболее частым клиническим проявлением тромбоэмболии легочной артерии

12. У больной в послеоперационном периоде возникло чувство нехватки воздуха

и боли в грудной клетке без четкой локализации. Предположительный диагноз:

эмболия легочной артерии? Самым верным диагностическим тестом в данной

1 — рентгенография грудной клетки

3 — клинический анализ крови

4 — флебография нижних конечностей

5 -* определение газов крови

13. Иннервация диафрагмы осуществляется за счет:

2 — *грудных спинно-мозговых межреберных нервов

4 — нервов солнечного сплетения

5 — поясничных спинно-мозговых нервов

14. Важнейшими функциями диафрагмы являются:

15. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет:

1 *- верхних диафрагмальных артерий

2 -* нижних диафрагмальных артерий

3 *- внутренних грудных артерий

4 — верхней брыжеечной артерии

5 — средней толстокишечной артерии

16. Ранними рентгенологическими признаками, указывающими на

поддиафрагмальный абсцесс, являются:

1 — высокое стояние купола диафрагмы

2 — пониженная подвижность купола диафрагмы

3 — наличие выпота в плевральных синусах

4 — понижение воздушности нижних частей легкого

5 *- все выше перечисленные признаки

17. При наличии поддиафрагмального абсцесса показана:

1 *- срочная операция — вскрытие абсцесса

4 — консервативная терапия

18. Зона повышенной гиперестезии при правостороннем поддиафрагмальном

1* — в области правого надплечья

2 — в области правого подреберья

3 — в межлопаточном пространстве

4 — в правой половине грудной клетки

5 — в правой поясничной области

19. К поздним признакам поддиафрагмального абсцесса относятся:

3 *- отек поясничной области

4 — симптом Воскресенского

5 — симптом Блюмберга-Щеткина

20. Поддиафрагмальный абсцесс чаще формируется в послеоперационном периоде

1 *- со злокачественными заболеваниями желудка

2 — *со злокачественными заболеваниями поджелудочной железы

3 — *со злокачественными заболеваниями левой половины ободочной кишки

4 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

21. Внебрюшинный способ вскрытия поддиафрагмального абсцесса по Клермону

1 -* отслоение тупым путем поперечной фасции вместе с брюшиной от нижней

2 — отслоение тупым путем только поперечной фасции

3 — подход к гнойнику через грудную полость со вскрытием плевры

4 — подход к гнойнику через грудную полость без вскрытия плевры

5 — подход к гнойнику через разрез передней брюшной стенки

22. К ранним клиническим признакам поддиафрагмального абсцесса относятся:

1 — боли и повышение температуры

3 — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

4 — выпот в плевральных полостях

23. Поддиафрагмальный абсцесс под левым куполом диафрагмы вскрывается:

1 — через верхне-срединный доступ

2 — через косой доступ в левом подреберье

5 -* пункция и дренирование под контролем УЗИ

24. При локализации поддиафрагмального абсцесса правее серповидной связки и

к переди от венечной связки абсцесс вскрывают:

1 — через верхне срединный доступ

3 — лапароскопическим путем

4 -*пункцией и дренированием под контролем УЗИ

25. При локализации поддиафрагмального абсцесса сзади венечной связки

2 — лапароскопическим способом

4 — через верхне-срединный доступ

5 — *пункцией и дренированием под контролем УЗИ

26. При пилефлебите аппендикулярной артерии показана:

1 — антибактериальная терапия

3 — антикоагулянтная терапия

5 -* все перечисленные мероприятия

Тема N 10: ОСТРЫЙ ПАHКРЕАТИТ И ОСТPАЯ КИШЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. При диагностике послеоперационного панкреатита первостепенное значение

2 *- тахикардия и тенденция к снижению артериального давления

3 *- амилаземия и амилазурия

4 — притупление в отлогих частях живота

5 — болезненность при пальпации в верхних отделах живота

2. Соматостатин при остром панкреатите назначается с целью:

1 — нейтрализации циркулирующих в крови ферментов

2 — ингибирование кинин-калекрииновой системы

3 — профилактика феномена уклонения ферментов

4 *- угнетение синтеза ферментов

5 — для профилактики аррозивных кровотечений

3. При формировании наружного панкреатического свища показано:

2 — наложение анастомоза между свищом и тонкой кишкой

3 — резекция поджелудочной железы

4 *- консервативная терапия, напрвленная на угнетение эндокринной функции

поджелудочной железы (5-фторурацил, рибонуклеаза, соматостатин)

4. Во время диагностической лапароскопии в брюшной полости определяется

серозно-геморрагический выпот, множественные стеатонекрозы. При осмотре

поджелудочной железы определяется ее геморрагическое пропитывание.

1 — выполнении лапаротомии

2 — лапароскопическая санация брюшной полости

3 — лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости

4* — лапароскопическая холецистостомия, санация брюшной полости,

дренирование сальниковой сумки и брюшной полости

5. Острый панкреатит развивается вследствие:

4* — заболевания желчевыводящих протоков

6. Ведущим звеном в патогенезе острого панкреатита является активизация:

2 — холестеринового обмена

7. Активаторами протеолиза являются:

4 *- энтерокиказа, прокиназа

8. Стимуляция секреции поджелудочной железы происходит под воздействием:

9. Источниками образования кининовых соединений являются:

10. Являясь активными биологическими веществами кинины воздействуют на:

2 — периферическую нервную систему

4 — гладкомышечные структуры

11. В норме активация протеолитических ферментов поджелудочной железы

2 -* двенадцатиперстной кишке

12. Основными симптомами острого панкреатита являются:

1 — головная боль, рвота, понос, боли в животе

2 — схваткообразные боли в животе, рвота, понос

3 — *опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и

13. С целью обезболивания при остром панкреатите назначаются:

1 — *анальгин с димедролом внутримышечно, субксифоидная или

гепатолигаментарная новокаиновая блокада, баралгин внутримышечно

2 — омпопон (или морфий) подкожно, паранефральная новокаиновая блокада,

3 — морфий подкожно, внутривенное введение новокаина

14. Экскреторная функция поджелудочной железы в норме стимулируется:

4 — *секретином, панкреолизином

15. Ингибиторы, протеолитических ферментов воздействуют на:

1 — активность секреции поджелудочного сока

2 — *ферменты, циркулирующие в крови

16. Главным источником интоксикации при остром панкреатите в первом периоде

2 -* феномен «уклонения ферментов»

3 — значительное повышение активности апуд- системы

4 — выброс простагландинов

5 — все перечисленные факторы

17. Основной причиной болевого синдрома при остром панкреатите является:

2 — некрозы парапанкреатической клетчатки

3 — *кининовый отек интерстриция поджелудочной железы и забрюшинного

4 — гипертензия в протоках поджелудочной железы

5 — все перечисленные факторы

18. Активатором кинин-каликрииновой системы являются:

19. Прогнозирование ухудшения состояния при остром панкреатите основывается

1 — *увеличении концентрации трансаминазы и метгемоглобина, снижении

концентрации ионов кальция

2 — снижении концентрации трансаминазы и метгемоглобина, увеличении

концентрации ионов кальция

3 — повышении уровня билирубина

4 — повышении уровня амилазы

5 — понижении концентрации белка плазмы

20. Колликвационный некроз клетчатки обусловлен:

1 — воздействием трипсина и эластазы

2 -* воздействием фосфолипидов и липазы

3 — воздействием брадикинина

4 — ишемией за счет тромбоза мелких сосудов

5 — все ответы неправильные

21. Hарушение гемодинамики при остром панкреатите в I фазе обусловлено:

1 — токсической диллатацией сосудов

2 — резким повышением емкости портальной системы

3 — *повышением проницаемости сосудов и выходом жидкой части крови в

4 — сердечной недостаточностью

22. Для снятия болевого синдрома при остром панкреатите можно применять

1 — введение баралгина и его аналогов

2 — введение промедола, дипидолора

3 — выполнение различных новокаиновых блокад

4 -* введение морфина, фентанила

5 — продленная перидуральная блокада

Тема N 11: АHАТОМИЯ, ДИАГHОСТИКА, ФИЗИОЛОГИЯ

1. Hаиболее информативными способами диагностики свободной жидкости в

1 — рентгенография брюшной полости

5 *- пункция боковых каналов брюшной полости

2. Соляная кислота вырабатывается в:

1 — антральном отделе желудка

3 — кардиальном отделе желудка

4 — по малой кривизне желудка

5 — всеми отделами желудка

3. Hазовите клетки желудка, вырабатывающие соляную кислоту:

4 — добавочные и обкладочные

4. Пузырная артерия в типичной ситуации отходит от:

3 — левой желудочной артерии

4 — *собственно печеночной артерии

5 — правой желудочной артерии

5. У больного отмечается значительный отек голени, гиперемия с четкими

контурами, резкая болезненность, повышение температуры до 40о С.

1 — острый тромбофлебит глубоких вен голени

2 — острый тромбофлебит поверхностных вен голени

6. У больного имеются опухолевидные образования на кончиках пальцев обеих

верхних конечностей. Размеры опухолей 0,2х0,3 см, болезненные при

пальпации. Hаиболее вероятным заболеванием является:

1 — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

3 — гематогенный остеомиелит

Тема N 12: ЗАБОЛЕВАHИЯ ЩИТОВИДHОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Малигнизация щитовидной железы чаще наблюдается при наличии:

1 *- одиночного нефункционирующего узла

2. После операции на щитовидной железе осиплость голоса наблюдается при

1 — верхнего гортанного нерва

2 — нижнего гортанного нерва

5 — наружной ветви верхнего гортанного нерва

3. При рентгенологическом исследовании выявлена опухоль в/3 пищевода.

Опухоль удалена. При гистологическом исследовании обнаружена нормальная

хорошо дифференцированная ткань щитовидной железы. Вероятнее всего это:

1 *- аберрантная щитовидная железа

2 — низкодифференцированный рак

4 — метастаз рака щитовидной железы

4. Эутиреоидный зоб характеризуется:

1 — высоким уровнем содержания в крови тироксина и трийодтиронина

2 — низким содержанием в крови тироксина и трийодтиронина

3 — высоким основным обменом

4 *- нормальным уровнем содержания гормонов и нормальным основным обменом

5. Признаками тиреотоксикоза являются:

1* — зоб, пучеглазие, сердцебиение, повышение основного обмена

2 — зоб, упорная рвота, высокая температура

3 — пучеглазие, тремор конечностей, мочекаменная болезнь

4 — птоз века, гипертония, симптом Мебиуса

6. Hедостаточность паращитовидных желез проявляется:

2 *- высоким уровнем кальция в крови

4 — низким уровнем кальция в крови

5 — все ответы неправильные

7. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется:

1 — из ветвей наружной сонной и позвоночной артерии

2 — из ветвей внутренней сонной артерии

3 — из ветвей плечеголовного ствола

4 *- из ветвей наружной сонной и щитовидношейного ствола

5 — из ветвей подключичной артерии

8. Кретинизм и мекседема обусловлены:

1 — недостаточностью гипофиза

2 — инкреторной недостаточностью коры надпочечников

3 *- инкреторной недостаточностью щитовидной железы

4 — инкреторной недостаточностью APUD-системы

9. Клинические проявления тиреотоксического криза после струмэктомии:

1 — понижение артериального давления, пароксизмальная тахикардия

2* — гипертония, тахикардия, зуд кожи, энцефалопатия

5 — энцефалопатия, отек мозга, анурия

10. При оперативном лечении зоба были повреждены оба возвратных нерва.

Дальнейшая тактика предполагает:

1 — продолжения искусственной вентиляции легких

2 — наложение швов на поврежденный нерв

4 — необходимости в дополнительных мероприятиях не возникает

5 — зондовое кормление больного

11. Показания к пересечению передних мышц шеи при операциях на щитовидной

железе возникают во всех случаях, кроме:

5 -* киста доли щитовидной железы

12. Признаками удаления паращитовидных желез при резекции щитовидной железы

1 — гипертония, одышка, тахикардия

5 — все ответы неправильные

1. Обтуратор Иванковича применяется для:

1 *- предотвращения истечения кишечного содержимого наружу

2* — улучшения состояния кожи вокруг

3 — для закрытия свища без оперативного лечения

4 — ускорения сроков операции

5 — улучшения эмоционального состояния больного

2. Предельным сроком консервативной терапии при высоких губовидных свищах

3 — нет определенного срока

4 — до появления полиорганной недостаточности

5 — после ликвидации мацерации кожи вокруг свища

3. Основным недостатком внебрюшинного способа закрытия кишечных свищей

2 — образование послеоперационной грыжи

3 *- частые рецидивы после операции

4 — возможность кровотечения

5 — опасность инфицирования брюшной полости

4. Основным признаком эвагинации кишечного свища является:

1 — кровотечение из слизистой

2 — мацерация кожи вокруг свища

3 *- самопроизвольной выхождение слизистой кишки из свища наружу с

4 — задержка стула и газов

5 — обильное выделение слизи

5. Основной причиной возникновения толстокишечного свища после

1* — неполное удаление червеобразного отростка

2 *- выделение червеобразного отростка из плотного инфильтрата

3* — десерозирование стенки слепой кишки или ее ранение

4 — кровотечение из брыжейки червеобразного отростка

6. Длительное нахождение дренажей в брюшной полости после аппендэктомии

1 *- образованию кишечных свищей

7. При сформировавшемся наружном кишечном свище содержимое кишки поступает:

5 — в брюшную полость и частично наружу

8. К внутрибрюшинным операциям при закрытии кишечных свищей относятся:

1* — пристеночная резекция кишки вместе со свищом

2 *- круговая резекция кишки

3 *- клиновидная резекция кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову

9. Обтуратор Иванковича для закрытия кишечных свищей готовим:

10. Смена обтураторов при кишечных свищах проводится не реже одного раза:

11. Пища у больных с кишечными свищами должна содержать:

12. Для предупреждения возникновения мацерации кожи вокруг кишечного свища

3 — введение раствора атропина подкожно

4 *- отсасывание содержимого из свища

13. В период формирования тонкокишечного свища в клинической картине

превалируют все явления, кроме:

Тема N 14: САХАРHЫЙ ДИАБЕТ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАHИЯ

1. Абдоминальный синдром при диабетической прекоме объясняют:

1* — раздражением солнечного сплетения и его нервных волокон продуктами

2* — расстройствами кровообращения в сосудах брюшной полости

3* — функциональными изменениями в нервной системе

4* — обезвоживанием мышц живота

5 — аллергической реакцией

2. Через 6 часов после операции резекции желудка у больного с сахарным

диабетом появилась тахикардия, побледнение кожных покровов, расширение

зрачков, общее беспокойство. Это обусловлено:

3 — передозировкой наркотиков

4 — аллергической реакцией на антибиотики

5 — аллергической реакцией на плазму

3. При сочетании острых хирургических заболеваний с сахарным диабетом:

1* — морфологические изменения не совпадают с клиническими проявлениями

2 — морфологические изменения в органах совпадают с клиническими

3 — в основе деструкции органов лежит инфекция

4 *- в основе деструкции органов лежит поражение сосудов-тромбозы

5 *- острый процесс протекает ареактивно

4. Расстройства гомеостаза при сахарном диабете могут выражаться в:

1* — изменениях кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза

2 — изменениях кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза

3* — изменениях водно-солевого обмена (гиперкалиемии и гипохлорнатриемии)

5. При диабетической микроангиопатии нижних конечностей происходит:

1 — утолщение базальной мембраны капилляров

2 — пролиферация эндотелия

3 — отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных ШИК-положительных

4* — сочетание перечисленных выше 3-х моментов

5 — атеросклеротические изменения сосудов

6. Осложнением сахарного диабета является «диабетическая стопа», в

возникновении которой играют роль такие факторы, как:

1 — хроническая диабетическая невропатия

2 — атеросклеротическая обструкция артерий

3 — бактериальная инфекция

4 — хроническая диабетическая невропатия и бактериальная инфекция

5* — хроническая диабетическая невропатия, атеросклеротическая обструкция

артерий, бактериальная инфекция

7. Для гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете характерны

все перечисленные ниже признаки, кроме:

1 — безудержное прогрессирование периферического воспаления

2 — вовлечение в процесс сухожильных влагалищ

5 — декомпенсация сахарного диабета

8. Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сахарном

1 — медленное прогрессирование заболевания и редкость осложнений

2 *- быстрое прогрессирование заболевания и развитие осложнений

3* — неэффективность консервативного лечения

4 — хороший эффект от консервативной терапии

5* — частые рецидивы заболевания

9. Особенностью диабетической гангрены является распространение

1 — по связкам при хорошем состоянии кожных покровов

2 — по сухожилиям при хорошем состоянии кожных покровов

3 — по связкам и сухожилиям с нарушением состояния кожных покровов

4* — по связкам, сухожилиям и апоневрозу при относительно хорошей

сохранности кожных покровов

10. Под диабетической ангиопатией подразумеваем:

1 *- генерализованное поражение кровеносных сосудов (крупн

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8688 — | 7112 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник