Множественные абсцессы брюшной полости

После перфорации какого-либо органа брюшной полости (червеобразного отростка слепой кишки, желудка, толстой кишки) между петлями

тонкой кишки могут возникнуть множественные гнойно-септические очаги, которые нередко быстро распространяются по всей брюшной полости. В таких случаях обычно возникает и абсцесс Дугласова пространства. Подобным гнойно-сен-тическим процессом сопровождается и секвестрирующий панкреатит (см. стр. 645)после удаления секвестра.

Если во время операции обнаруживают такое состояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с помощью промывного и отсасывающего перитонеального дренирования способствовать освобождению брюшины от инфекции и в послеоперационный период.

Возникновение множественных абсцессов в брюшной полости —тяжелое осложение основного заболевания. Справиться с ним можно только во всеоружии современных достижений хирургии, но, к сожалению, далеко еще не всегда.

Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в результате перфорации какого-либо полого брюшного органа или тяжелого повреждения его стенки, которая становится проницаемой. Лишь в редких случаях его вызывает прободное ранение или ятрогенные вредности (осложнение после

операции). Разлитой гнойный перитонит всегда был весьма устрашающим осложнением в брюшной хирургии, угроза его в настоящее время только несколько уменьшилась. Во всяком случае, своевременное, планомерное и эффективное применение современных методов позволяет более успешно бороться с гнойным перитонитом, чем 30лет назад.

Эта клиническая картина в какой-то мере является крайней формой множественных абсцессов в брюшной полости: по всей или почти по всей перитонеальной полости обнаруживается гной. О разлитом гнойном перитоните говорят и в том случае, если отдельные участки брюшины (сальниковая сумка, поддиафрагмальное пространство, право- и левосторонняя щель вдоль поперечнообо-дочной кишки и др.) закрыты, изолированы и в них нет гноя.

Ранее, если хирург во время операции обнаруживал разлитой гнойный перитонит, то строго запрещалось промывать брюшную полость, чтобы не перенести с промывающей жидкостью инфекцию на еще не захваченные ею участки.

В настоящее время взгляды на этот вопрос в корне изменились. При разлитом диффузном перитоните применяется не только отсасывание гноя из брюшной полости, не только «высушива-ние» его салфетками, но и обильное промывание, прополаскивание брюшной полости в целях наиболее полного выведения оттуда инфицирующих и токсических веществ. Принято считать, что опасность распространения инфекции с промывающей жидкостью гораздо меньше, чем польза от удаления инфицирующего материала из брюшной полости. В ходе операции брюшная полость обильно промывается 15-20лизотонического раствора поваренной соли температуры тела. Гнойно-фибринозный эксудат стремятся удалить из самых отдаленных уголков брюшной полости. К солевому раствору можно добавить антибиотик (тетран), но суть состоит не в антисептическом действии, а в как можно более совершенной механической очистке брюшной полости.

Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не могут быть смыты с париетальной и висцераль-

ной брюшины и с фибрина, промывание следует продолжать и в послеоперационный период, пока организм больного не мобилизует все гуморальные и клеточные защитные механизмы и не преодолеет инфекцию.

Лучшим методом служитпромывающий и отсасывающий дренаж брюшной полости.Суть такого дренирования состоит в том, что операцию заканчивают выведением на брюшную стенку через специальные отверстия нескольких тонких дренажных трубок из верхней части брюшной полости, из каждой инкапсулированной полости отдельно (Дугласово, поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых дренажных трубок из нижней части брюшной полости. Через тонкие трубки в течение суток капельным путем вводится 3—4лфизиологического раствора или раствора Рингера (45-60капель в минуту), а толстые трубки подключаются на отсасывание поBiilauили на активное отсасывание.

Описать этот метод гораздо легче, чем правильно осуществить описанные мероприятия на практике, так как трубки часто закупориваются, не дренируют, введенная жидкость не вытекает из брюшной полости и т. д. В послеоперационный период нужно стремиться очень терпеливо к тому, чтобы дренирование было возможно длительным и эффективным. Исследования с контрастным веществом показали, что даже спустя3 4дня после операции еще нет такого слипания петель тонкой и толстой кишки, которое не позволяло бы провести обильное промывание брюшной полости (Lick).

Эффективное промывное и отсасывающее дренирование приводит к быстрой детоксикации больного. В этом отношении убедительны данныеВ. С. Савельева.

Можно решительно утверждать, что наряду с антибиотиками, а также поддержанием водио-солевого равновесия и переливаниями крови хорошо проведенное обильное промывное и отсасывающее дренирование брюшной полости в настоящее время оказывают наибольшую помощь в борьбе с разлитым гнойным перитонитом.

источник

Абсцесс брюшной полости может сформироваться под диафрагмой, в тазовой полости, а ещё в почке, селезёнке, поджелудочной железе, печени и других органах. Как правило, такая патология является последствием травм, воспалений или прободения кишечника.

В брюшной полости могут сформироваться такие абсцессы – внутрибрюшинные, забрюшинные, внутриорганные. Первые два типа болезни формируются в зоне анатомических каналов, карманов, сумок брюшины и межорганных пространствах. А внутриорганные формируются в самих органах, о чём и говорит название абсцесса.

Медики определили, что гнойник в теле человека начинает появляться после перенесённых травм, инфекционных болезней, прободений и воспалений. Поддиафрагмальный тип развивается в том случае, когда инфицированная жидкость из поражённого органа перемещается наверх брюшной полости. Новообразования в средней части пространства прогрессируют по причине разрыва или повреждения аппендикса, воспаления в кишечнике или дивертикулеза. Абсцессы полости таза образуются по тем же причинам, что и вышеперечисленные, а также при заболеваниях органов, которые расположены в этой области.

Формированию и прогрессированию недуга способствует наличие таких бактерий:

аэробные – кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки;
анаэробные – клостридии, бактероиды, фузобактерии.

Помимо бактерий, источником гнойного процесса может быть наличие паразитов в организме.

Появление гнойника в аппендиксе или поджелудочной железе провоцируется инфекционным воздействием. В межкишечном пространстве развивается абсцесс после деструктивного аппендицита, перфорации язвенных образований и перитонита гнойной формы.

Абсцессы в зоне таза у женщин формируются вследствие гинекологических патологий. Причины образования опухоли в иных органах брюшной полости могут быть такие:

в почках – провоцируется бактериями или инфекционными процессами;
в селезёнке – инфекция проникает в орган с кровотоком и повреждает селезёнку;
в поджелудочной – проявляются после приступа панкреатита острой формы;
в печени – злокачественные бактерии попадают из кишечника в печень по лимфатическим сосудам, из заражённого желчного пузыря, из места инфекции в брюшине или из другого органа.

Зачастую абсцесс не является первичной патологией, а только осложнением при разных недугах. Доктора диагностируют, что после проведения операции в брюшной полости может сформироваться такое гнойное образование.

В медицинской практике доктора неоднократно сталкивались с разными формами недуга. В связи с этим абсцессы брюшной полости разделяются на такие типы:

внутрибрюшинный;
забрюшинный;
внутриорганный.

По первоисточнику абсцесс разделяют по таким характеристикам:

после травм;
после операции;
метастатический;
перфоративный.

В зависимости от возбудителя, который спровоцировал гнойный процесс, подразделяется на:

бактериальный;
паразитарный;
некротический.

Абсцессы могут быть разного количества, а именно:

Также отмечают различие гнойного процесса в зависимости от места расположения:

пристеночный;
внутриорганный;
межмышечный;
поддиафрагмальный;
аппендикулярный;
тазовый.

В основном признаки недуга проявляются по-разному. Наиболее часто абсцесс брюшной полости характеризуется лихорадкой и дискомфортом в зоне живота. Также для прогрессирования недуга характерны тошнота, нарушенный стул, частое мочеиспускание, плохой аппетит и похудение.

Ещё у патологии есть характерные симптомы:

ускоренное сердцебиение;
напряжённые мышцы передней стенки живота.

Если болезнь развилась в поддиафрагмальной зоне, то к вышеупомянутым основным признакам добавляются и иные показатели:

болевые приступы в зоне подреберья, которые прогрессируют при вдохе и переходят на лопатку;
изменение в ходьбе больного – туловище наклоняется в сторону;
высокая температура тела.

Во время первичного осмотра пациента, доктору важно определить основные симптомы. При принятии горизонтального положения больной чувствует неприятные ощущения в районе гнойного процесса. Также, диагностируя абсцесс, важно учитывать состояние языка — появляется сероватый налёт и сухость слизистой рта. Живот при воспалении немного вздувается. Доктор обязательно проводит пальпацию передней брюшной стенки, во время которой пациенту прощупывают воспалённую зону. При обнаружении гнойника больной почувствует сильную боль.

После проведения физикального осмотра, больного направляют на проведение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи и кала.

Во время диагностирования недуга, ещё нужно провести такие инструментальные исследования:

УЗИ;
рентген;
КТ и магнитно-резонансная томография;
пункция.

Рентген позволяет обнаружить в теле больного с поражённой стороны купол диафрагмы, который немного приподнялся, в плевральной полости можно выявить реактивный выпот. А при поддиафрагмальном типе абсцесса, на снимке заметен газовый пузырь с определённым уровнем жидкости под ним.

В медицине лучшим методом исследования считается УЗИ. Во время такого исследования можно точно диагностировать недуг, рассмотреть состояние органа и определить локализацию, размер и плотность гнойника.

При осложнённом диагностировании болезни и в целях установления дифференциального диагноза доктора назначают компьютерную томографию и лапароскопию.

После того как доктором проведено УЗИ, и диагноз «абсцесс брюшной полости» подтверждён с помощью КТ, то можно назначать схему лечения. Самый эффективный и кардинальный способ лечения – операция.

Способ и объем хирургического вмешательства зависит от места расположения патологического процесса. При гнойном процессе обширных размеров производится разрез передней брюшной стенки с дальнейшим удалением гнойника.

Если же у пациента несколько абсцессов маленьких размеров, то используется метод дренирования. При этом делают несколько небольших проколов через кожу и, под контролем УЗИ аппарата, удаляют гной.

При лечении больного, врачи стараются найти более адекватные и консервативные способы устранения недуга для предотвращения разных осложнений. На любой стадии больному назначаются антибиотики. Такие препараты используются для уменьшения гематогенного размножения инфекции, поэтому медикаментозная терапия проводится до и после операции. Также доктор может назначить лекарства для подавления кишечной микрофлоры.

Так как абсцесс в брюшной полости — заболевание, которое может рецидивировать даже после проведения операции и очистки органа, то прогноз на жизнь зависит от многих факторов. Для установления предположительной продолжительности жизни, доктор учитывает показатели обследования, общее состояние пациента, его возраст, объем поражения инфекцией органа и место расположения гнойника.

По статистическим данным докторов, от абсцесса умирают 10–35% пациентов. Если же у пациента развилось несколько гнойников, то прогноз будет неблагополучным.

Дабы не допустить развития тяжёлой гнойной патологии, доктора советуют вовремя проходить обследование и своевременно устранять такие недуги:

гастроэнтерологические болезни;
острые хирургические патологии;
воспаления женских половых органов.

Предотвратить формирование гнойника довольно просто, если вовремя выявить причину и своевременно её ликвидировать.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

поддиафрагмальные,
межкишечные,
аппендикулярные,
тазовые (абсцессы дугласова пространства),
пристеночные
внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

В пособии приводятся методы исследования и семиологии при хирургических заболеваниях отдельных органов и систем, а также дается описание основных заболеваний и их лечение. Для студентов высших медицинских учебных заведений, хирургов.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская хирургия: конспект лекций (В. Ф. Гладенин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Лекция 7. Абсцессы брюшной полости. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение

В связи с высокими пластическими свойствами брюшины воспалительный процесс, исходящий из первичного очага инфекции, нередко принимает ограниченный характер. Развитию отграничения способствуют сращения, возникающие между органами, сальником и париетальной брюшиной. Формируется своеобразная пиогенная капсула, препятствующая распространению процесса. Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути.

К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости.

Клиника и диагностика. Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту. Характерно появление одышки.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. Может быть болезненным «френикус–симптом». При перкуссии определяется увеличение верхней границы печени; становится доступной пальпации и нижний край печени, что может создать ложное представление об увеличении размеров самой печени.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.

Решающую роль при поддиафрагмальном абсцессе играет рентгенологическое исследование. Отмечаются высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. Прозрачность легочного поля понижается за счет ателектаза нижней доли правого легкого или развития «содружественного» экссудативного плеврита. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение – хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. В связи с этим путь к поддиафрагмальному гнойнику должен быть наиболее коротким и без вскрытия серозных полостей. Известны 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу 11–12 ребра от паравертебральной до средне–подмышечной линии. Рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.

Следует помнить о возможности рецидива поддиафрагмального абсцесса при неполном его опорожнении или образовании гнойника в новом месте.

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 ?С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.

Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

источник

Стенки брюшной полости выстилает париетальная брюшина, а на наружной поверхности внутренних органов, расположенных здесь, лежит висцеральная брюшина. Между этими двумя листками имеется небольшое количество жидкости, которое обеспечивает свободное скольжение органов во время их сокращений. Листки брюшины очень хорошо снабжены сосудами и реагируют воспалением на любое попадание инфекции.

Брюшина имеет высокие пластические свойства. Это означает, что она способна быстро склеиваться вокруг первичного инфекционного очага, останавливая распространение гноя по всей брюшной полости. Нередко развивается спаечный процесс между петлями кишечника, сальником, внутренними органами. Это создает условия для формирования ограниченных участков гнойного воспаления – абсцессов брюшной полости.

По сути, такой абсцесс является ограниченным перитонитом. Он окружен плотной капсулой из листков брюшины и стенок органов. Расположение этого очага зависит от первичной локализации патологического процесса (желчный пузырь, аппендикс и так далее), а также от степени миграции гнойного содержимого под действием гравитации или распространения инфекции по лимфатическим или венозным путям.

Различают 4 основных вида абсцессов брюшной полости:

поддиафрагмальный;
малого таза;
периаппендикулярный;
межкишечный (одиночный и множественные).

Несмотря на общность патогенеза, клинические проявления этих заболеваний различаются. Хирург должен обладать большим опытом, чтобы распознать такие абсцессы на ранней стадии.

Диафрагма представляет собой мышечную стенку, отделяющую брюшную полость от грудной. Она имеет форму двух куполов, по окружности прикрепленных к ребрам и позвоночнику, а в центре приподнятых над внутренними органами. В этих отделах наиболее высока вероятность образования поддиафрагмального абсцесса. Патология возникает как у мужчин, так и у женщин и в половине случаев вызвана хирургическим вмешательством на органах брюшной полости.

Заболевания, которые могут осложниться поддиафрагмальным абсцессом:

В редких случаях причину образования гнойника установить не удается, и тогда он называется первичным поддиафрагмальным абсцессом.

Значительно чаще наблюдаются острые абсцессы, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Хронические гнойные очаги сохраняются в тканях под диафрагмой более полугода и не сопровождаются явными проявлениями.

Пациента беспокоят постоянные боли в правом или левом подреберье. Из-за раздражения окончаний диафрагмального нерва эти ощущения могут иррадиировать (распространяться) в верхнюю часть спины, лопатку, дельтовидную мышцу. Вследствие этой же причины возникает частая тошнота и икота.

Появляются рвота, потеря аппетита, постоянный кашель, затрудненное дыхание, потливость, в тяжелых случаях, особенно у пожилых людей, – спутанность сознания.

Для поддиафрагмального абсцесса типична затяжная лихорадка с ознобами. Сердцебиение и дыхание учащаются.

При осмотре врач отмечает вынужденное положение больного: пациент лежит на спине или боку, реже находится полусидя. Отмечается сухость языка и слизистых, язык обложен серым налетом. Часто регистрируется сухой кашель. Живот несколько вздут. При его пальпации возникает боль справа или слева в подреберье. Могут быть болезненны и межреберные промежутки в области VIII-XII ребер.

Если абсцесс очень большой, отмечается выпирание нижних ребер и межреберных пространств на соответствующей стороне. Грудная клетка становится асимметричной. Поколачивание по реберной дуге болезненно. Гнойник смещает печень вниз, поэтому ее нижний край становится доступным для пальпации (прощупывания). Если не определить верхний край печени, то может создаться неправильное предположение об ее увеличении.

В тяжелых случаях происходит сдавливание венозной системы брюшной полости. В результате возникают отеки ног, увеличение живота (асцит). Нарушение функции печени сопровождается желтушностью кожи. Перистальтика кишечника замедляется.

Больной часто растерян, встревожен и не понимает причин своего плохого самочувствия.

сепсис и септицемия при попадании микробов в кровоток;
общая слабость, истощение;
абсцессы мозга, легких или печени;
разрыв диафрагмы;
перикардит, медиастинит, пневмония;
обструкция нижней полой вены, через которую кровь возвращается к сердцу;
тромбофлебит;
плеврит, асцит, отеки;
менингит;
геморрагический синдром.

В анализе крови изменения соответствуют воспалительному процессу. Увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, возникает нейтрофилез и сдвиг лейкоформулы влево.

Важное значение в быстрой диагностике поддиафрагмального абсцесса имеет рентгенологическое исследование. Правый купол диафрагмы приподнимается вверх и уплощается. При рентгеноскопии определяется снижение его подвижности.

Нижняя доля правого легкого может сжиматься, возникает ее ателектаз. В отдельных случаях отмечается реакция плевры на воспаление с другой стороны диафрагмы, и развивается выпот в плевральную полость. Эти процессы приводят к снижению прозрачности легочного поля на стороне поражения.

Признак, специфичный для поддиафрагмального абсцесса, – пузырь с горизонтальным уровнем жидкости и полусферой газа над ним.

Используются и рентгеноконтрастные методы исследования органов пищеварения.

Наилучшая визуализация абсцесса достигается с помощью ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

Поддиафрагмальный абсцесс необходимо вскрыть и очистить (дренировать). Такая операция очень сложна технически, так как несет опасность попадания микробов во вскрытую брюшную или грудную полость. Из-за этого хирурги обычно применяют доступ со стороны спины. Разрез проводят от позвоночника до подмышечной линии, удаляют часть XI-XII ребер, отслаивают плевру, а затем вскрывают диафрагму и достигают абсцесса. Его очищают, оставляя в его полости тонкую трубочку, через которую оттекает содержимое гнойника.

В некоторых случаях при небольших поверхностных абсцессах возможно их чрескожное дренирование с помощью специальной длинной иглы, вводимой под контролем рентгеновских лучей или УЗИ.

При неполном очищении полости абсцесса возможно его рецидивирование.

Одновременно пациенту назначают массивную антибиотикотерапию, направленную на уничтожение микробов, которые могут случайно попасть в кровь. При длительном течении процесса необходима так называемая нутритивная поддержка – внутривенное введение питательных смесей для быстрого восстановления энергетического баланса организма.

Если такой абсцесс не лечить, он в большинстве случаев приводит к летальному исходу на фоне прогрессирующей интоксикации. Наилучшие результаты лечения достигаются при сочетании открытой операции и массивного применения антибиотиков.

Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов любой пациент, которому была сделана операция на органах грудной или брюшной полости, в первые 2 суток должен начать дыхательную гимнастику. Активные вдохи и выдохи заставляют диафрагму двигаться, что препятствует образованию ограниченного гнойника.

Такой гнойник возникает между петлями кишечника, сальником, брыжейкой. Размеры абсцессов обычно невелики, но их может быть несколько. Основные причины:

деструктивный аппендицит;
прободная язва желудка или кишечника;
остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита;
последствия оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

При появлении межкишечного абсцесса в послеоперационном периоде состояние больного ухудшается. Нарастает интоксикация, следствием которой является потеря аппетита, слабость, потливость. Возможны тошнота и рвота. Температура повышается в разной степени, к вечеру достигая фебрильных цифр.

Больной жалуется на умеренные тупые боли в животе, которые могут быть непостоянными. Болезненность часто локализована в области пупка. Иногда наблюдается вздутие живота. У детей возникает понос, в стуле появляется примесь слизи, реже кровь.

В отличие от острых хирургических заболеваний, живот при межкишечном абсцессе мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Лишь в месте локализации гнойника всегда отмечается болезненность при пальпации.

Если абсцесс имеет крупный размер и близко подходит к передней брюшной стенке, могут определяться признаки ее защитного напряжения – повышенная плотность мышц живота. Вероятен отек и покраснение кожи в этой области.

Межкишечный абсцесс может осложниться обтурационной (вызванной сдавлением) кишечной непроходимостью. В этом случае возникает задержка стула, отсутствие газов, вздутие и боли в животе.

Распознать межкишечный абсцесс довольно сложно. Изменения в крови неспецифичны и отражают воспаление: повышается СОЭ, растет количество лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. Рентгенологически определяется очаг затемнения. Уровень жидкости и газ видны очень редко. Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ, с помощью которого врач определяет размеры и локализацию гнойника. Обычно гнойные очаги можно увидеть посредством томографии органов брюшной полости.

В сомнительных случаях назначается лапароскопия для поиска абсцессов между кишечными петлями. Иногда требуется диагностическая лапаротомия.

Назначается антибактериальная терапия, общеукрепляющие средства, внутривенное введение растворов. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, межкишечный абсцесс лечится хирургически. Определяется зона точной проекции гнойника на брюшную стенку, проводится ее разрез, удаление гноя и дренирование полости абсцесса. Несколько раз в день ее промывают лекарственными растворами, через неделю дренаж удаляют.

Это патологическое состояние чаще всего развивается после острого аппендицита или гинекологических вмешательств. Он также может осложнить течение болезни Крона, дивертикулита или любой операции на органах брюшной полости. Абсцесс малого таза довольно долго протекает бессимптомно, порой достигая больших размеров.

У мужчин гной скапливается между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между маткой и задним сводом влагалища с одной стороны и прямой кишкой – с другой. Один из видов абсцесса малого таза – тубоовариальный. Он развивается у женщин репродуктивного возраста и может осложнить течение воспалительных заболеваний половых органов (яичники, маточные трубы).

Предрасполагающие факторы – сахарный диабет, беременность, болезнь Крона и иммунодефицит.

Вероятные признаки абсцесса малого таза:

общая интоксикация: лихорадка, тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
локальные симптомы: боль в нижней части живота, понос, болезненные позывы на дефекацию, выделение слизи из прямой кишки, частое мочеиспускание, выделения из влагалища;
болезненность и выбухание передней стенки прямой кишки при ректальном или вагинальном исследовании;
иногда – признаки частичной непроходимости тонкой кишки (боли в животе, вздутие, расстройства стула).

Дополнительные исследования включают общий анализ крови (определяются неспецифические признаки воспаления), УЗИ, компьютерную томографию органов малого таза.

Необходима госпитализация больного. После уточнения локализации гнойного очага его пунктируют с помощью особой иглы через стенку влагалища или прямой кишки, под контролем УЗИ или КТ. В некоторых случаях требуется пункция абсцесса в области над лобком. Иногда возникает необходимость в операции – лапароскопии или лапаротомии. Одновременно назначаются антибиотики.

После ликвидации абсцесса устраняют его причину, например, аппендицит или воспаление придатка.

Это осложнение аппендикулярного инфильтрата, который формируется через несколько дней после начала острого аппендицита. Инфильтрат включает купол слепой кишки, аппендикс, петли кишечника, сальник. При его нагноении и возникает периаппендикулярный абсцесс.

Образование такого гнойника сопровождается повторным ухудшением состояния пациента. Отмечается значительная лихорадка и ознобы. Усиливаются ранее стихшие боли в правой подвздошной зоне. При пальпации (прощупывании) там определяется болезненное образование, постепенно растущее и размягчающееся. Появляются положительные симптомы раздражения брюшины.

В анализе крови выявляются признаки воспаления. Для диагностики можно применять компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование.

Периаппендикулярный абсцесс нужно обязательно лечить хирургически. Если этого не сделать, гной неизбежно прорвется либо в просвет кишечника, либо в брюшную полость. В первом случае состояние пациента улучшится, боль уменьшится, появится понос с примесью большого количества гноя с неприятным запахом.

Если же гнойник прорвется в брюшную полость, микроорганизмы из него попадут в кровь и вызовут образование множественных абсцессов в печени, легких, других органах. Появятся признаки перитонита. Такое состояние опасно для жизни.

Доступ к абсцессу проводится внебрюшинно. Его полость вскрывают и дренируют, назначают антибактериальные препараты. После нормализации температуры дренаж удаляют.

Через 2 месяца пациент вновь проходит обследование. Если аппендикс за это время не подвергся расплавлению, выполняют плановую аппендэктомию.

Длительность нетрудоспособности зависит от типа операции (чрескожное дренирование абсцесса или лапаротомия). У пожилых людей время восстановления дольше. Также на продолжительность нетрудоспособности влияет микрофлора, вызвавшая нагноение. При ее лекарственной устойчивости период лечения и реабилитации удлиняется.

После операции пациент еще в течение нескольких недель получает лекарственную терапию, в частности, антибиотики. Ему не рекомендуется поднимать тяжелые предметы и ходить на длинные дистанции. В течение периода реабилитации работоспособность больного ограничена, но в дальнейшем он может вернуться к нормальной жизни.

Рекомендуется частое питание небольшими порциями. В первые дни больному дают бульоны, жидкие каши, морсы, затем постепенно переходят на протертые, паровые и запеченные блюда. Пища должна быть богата белками и витаминами для скорейшего восстановления защитных сил организма.

При подозрении на абсцесс брюшной полости необходимо обратиться к хирургу. Лучше, если это будет тот врач, который проводил перед этим операцию на органах брюшной полости. В диагностике нередко помогает врач-радиолог, анализирующий данные КТ или МРТ внутренних органов.

источник

Абсцесс брюшной полости – это неспецифический воспалительный процесс, при котором между внутренними органами формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Стенками образования могут выступать анатомические углубления, «карманы», листки сальника или связок. Заболевание обычно сопровождается интоксикацией организма и выраженным болевым синдромом.

Клиническая картина болезни зависит от локализации, вида и давности абсцесса. Характер и интенсивность жалоб также напрямую связаны с общим состоянием организма человека, болевым порогом. Встречаются случаи, когда пациента беспокоят лишь незначительные боли в животе и субфебрильная лихорадка.

волнообразная лихорадка от 37,5 °C до 39-40 °C с ознобом и потливостью;
учащенное сердцебиение (тахикардия) на фоне гипертермии;
общая интоксикация (головная боль, тошнота, ухудшение аппетита, слабость);
бледность или мраморность кожных покровов;
боли в животе различной интенсивности и локализации, которые могут распространяться на грудную клетку, поясничную область;
локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Возможно присоединение признаков пареза кишечника: запоры, сильное вздутие живота, рвота. В клиническом анализе крови обнаруживаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышенные значения СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Особенность клинической картины абсцесса также зависит от его локализации:

Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего образуется после оперативных вмешательств на брюшной полости, в результате травм. Типичная локализация – справа, в области печени. При таком расположении боли возникают в правом подреберье и могут иррадиировать в грудную клетку, правое надплечье, усиливаться во время ходьбы, при кашле.
Печеночные абсцессы. Зачастую имеют множественный характер, развиваются на фоне ранений, инфекций желчевыводящих путей. Болезненные ощущения локализуются в области правого подреберья, реже – в эпигастральной области, характерна постоянная тошнота. Быстрая ходьба, резкие наклоны вперед могут усиливать болевой синдром.
Аппендикулярный абсцесс. Появляется на фоне воспалительного инфильтрата вокруг измененного аппендикса. На первых стадиях характерно уменьшение болей в подвздошной области, снижение температуры тела. Спустя 6-7 суток симптомы возвращаются с новой силой, и пальпируется болезненное неплотное образование.
Абсцесс Дугласова кармана. Характеризуется скоплением гноя в позадиматочном пространстве в результате воспалительных заболеваний матки, яичников, маточных труб или аппендикулярного отростка. Кроме сильных болей внизу живота женщину могут беспокоить частые позывы на мочеиспускание, акт дефекации, чувство распирания в этой области, диарея.
Межкишечные абсцессы. Появляются за счет скопления гноя между петлями тонкой, толстой кишки; чаще всего множественные. Пациента беспокоят постоянные ноющие или острые боли в животе без точной локализации, тошнота, рвота. Парез кишечника сопровождается метеоризмом, запорами, асимметрией живота.

Полости с гноем в области поджелудочной железы, селезенки встречаются реже и имеют сходные признаки с острым воспалением этих органов (деструктивный панкреатит, спленит).

К формированию абсцессов в брюшной полости может привести:

хирургическое вмешательство с несоблюдением правил антисептики, «забытый» инструментарий, салфетки;
ножевые, тупые травмы живота, огнестрельные ранения;
острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва 12-перстной кишки или желудка;
острый флегмонозный аппендицит, воспаление придатков матки;
разлитой перитонит.

В формировании гнойных полостей большую роль играет микробная инфекция, некрозы тканей, несколько меньшую – паразитарные инвазии.

При появлении характерных для гнойного воспаления жалоб следует обратиться к терапевту, который после осмотра и опроса должен перенаправить пациента к соответствующему специалисту. Это может быть врач- хирург или врач-гинеколог. В случае острого развития симптомов или резкого ухудшения состояния, рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное отделение.

Для подтверждения диагноза, а также для поиска его причины могут быть назначены такие исследования:

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Методика отлично подходит для поиска осумкованного гноя в области печени, селезенки, под диафрагмой, в Дугласовом пространстве. УЗИ также может помочь определить причину болезни (острый аппендицит или панкреатит, гнойный сальпингоофорит и т.д.).
Компьютерная томография. Исследование назначается в случае малоинформативности УЗИ, для обследования труднодоступных зон. КТ позволяет выявить не только локализацию образования, но и количество абсцессов, их размеры.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Методика позволяет отличить поддиафрагмальный абсцесс от печеночного или межкишечного. Полости с гноем выявляются в виде округлых образований с уровнем жидкости.
Клинический, биохимический анализы крови, исследование крови на стерильность. В пользу воспалительного процесса говорит высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, высокие значения СОЭ, повышение печеночных ферментов, появление С-реактивного белка, прокальцитонина.
Диагностическая лапароскопия. Исследование брюшной полости выполняется через прокол в стенке живота с помощью специальной аппаратуры – эндоскопа. При необходимости такая диагностика может закончиться полноценной операцией.

Основной метод лечения сформировавшихся в брюшной полости абсцессов – хирургический. В обязательном порядке назначается один или несколько антибактериальных препаратов с широким спектром воздействия. При необходимости используют антипаразитарные средства, ингибиторы протеолитических ферментов, человеческие иммуноглобулины.

В большинстве случаев используют малоинвазивную методику – дренирование пункционной иглой образования с аспирацией гноя и введением в полость специальной резиновой трубки. Через нее осуществляется санация места воспаления путем введения антисептических растворов и антибиотиков.

При поддиафрагмальных, подпеченочных и при межкишечных абсцессах дренирование осуществляется через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Если гной скопился в малом тазу, то доступ происходит через прямую кишку или позадиматочное пространство.

При неэффективности предыдущего метода, в случае труднодоступного расположения абсцесса выполняется общий доступ путем срединного разреза. В обязательном порядке в брюшной полости оставляют дренажи для дальнейшего оттока гноя, регулярного промывания растворами антисептика.

Оперативное вмешательство не принесет желаемого эффекта без своевременного назначения системной антибактериальной терапии. Для этого используют антибиотики с широким спектром воздействия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны). В некоторых случаях прибегают к назначению антибиотиков резерва. Оптимальный метод введения – внутримышечный или внутривенный.

Ингибиторы протеолиза («Гордокс», «Контрикал») помогают остановить процессы распада ткани, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в место воспаления. При недостаточном ответе пациента на системную противомикробную терапию к лечению добавляют иммуноглобулины, которые содержат антитела против большого количества микроорганизмов.

При отсутствии должного лечения возрастает риск развития таких осложнений:

Разлитой перитонит вследствие разрыва капсулы абсцесса. Проявляется острой болью, ухудшением состояния, появлением сильного напряжения мышц брюшного пресса, тахикардией, лихорадкой.
Сепсис – системная ответная реакция организма на гнойное воспаление. Характеризуется выраженной интоксикацией, образованием некрозов во внутренних органах и полиорганной недостаточностью.

В случае проведения оперативного вмешательства, аспирации гноя и назначения адекватной антибактериальной терапии, прогноз заболевания является благоприятным — возможно полное излечение.

источник

Межкишечные ограниченные скопления гноя располагаются, как правило, в нижнем этаже брюшной полости, между петлями тонкой и толстой кишок, сальником и брюшиной. Послеоперационные межкишечные абсцессы (МА) обычно формируются на 15-17-е сут послеоперационного периода и чаще бывают резидуальными.

МА обычно возникают после оперативных вмешательств по поводу острых заболеваний, осложненных распространенным перитонитом. Причинами образования МА в послеоперационном периоде нередко становятся несостоятельность швов анастомоза и культей полых органов, нагноение гематом, травматичность операций, оставленные в брюшной полости ИТ и др. МА могут быть одиночными, однако чаще они множественны.

Резидуальные абсцессы встречаются у 10 % больных, перенесших операции по поводу различных форм гнойного перитонита, развившегося вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986]. Например, частота резидуальных абсцессов брюшной полости при остром аппендиците составляет от 1,8 до 5,7 % [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977], поданным же других авторов [Ю.М. Портной, 1984; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990], достигает даже 31 %. После холицистэктомии она составляет 13 %, ушивания прободной язвы желудка или ДПК — 8,3 %. Наиболее частой локализацией этих абсцессов является правая подвздошная область, что зависит от места оперативного вмешательства. Они чаше бывают множественными.

По данным многих авторов [М.Э. Комахидзе и соавт., 1984; К.И. Мышкин и соавт., 1986 и др.], в последние годы количество послеоперационных МА по сравнению с количеством абсцессов брюшной полости другой локализации увеличилось и составляет 20-30 %.

Ранние МА возникают через 1-2 нед. после первичной операции и часто бывают множественными или сочетаются с абсцессами другой локализации. Поздние МА образуются спустя 3-4 нед., а то и более после операции и обычно бывают одиночными, хорошо изолированными. Развиваются они чаще в результате нагноений послеоперационных инфильтратов. Ранние МА появляются в результате остаточного скопления гноя между петлями кишечника при разлитом перитоните. Эти абсцессы, особенно после аппендэктомии, встречаются в 2-3 раза чаше, нежели поздние [А.П. Подоненко-Богданова, 1980; Ю.М. Портной, 1984].

Развитию М А способствуют недостаточная санация брюшной полости или ее неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении кишечных швов. Некоторые хирурги [БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1986) обращают внимание на возможность образования МА после проведения перитонеального диализа. Эти абсцессы часто образуются в илеоцекальной области, в правом боковом канале и правом брыжеечном синусе. Однако они могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальным абсцессом и гнойниками полости малого таза.

Механизм образования МА типичен. В результате быстро возникающего слилчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Наиболее частыми возбудителями МА являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, анаэробы [О.Б. Милонов и соавт., 1990; A. Altemeier, 1973]; «стерильные» МА встречаются очень редко.

Клиническая картина. Клинические проявления МА во многом зависят от первоначальной причины их развития, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, иммунореактивности организма и других факторов.

Клиника резидуальных МА, несмотря на их различную локализацию и множественность, однотипна. Обычно 5-7 сут послеоперационного периода протекают нормально — «светлый промежуток», затем к концу первой и особенно второй недели после операции общее состояние больных постепенно начинает ухудшаться. Появляется субъективная симптоматика: слабость, вялость, отсутствие аппетита, жажда, боль в животе. Они постепенно усиливаются, нарастают явления пареза кишечника. Этому состоянию могут предшествовать усиления перистальтики, проявляющиеся тенезмами и поносами в результате раздражения петель кишечника воспалительным инфильтратом.

Межпетельные формы в начальных «разах развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к передней брюшной стенке, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе. Диагноз ставится тогда, когда к симптомам острого гнойного заболевания присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат

Боли в животе могут быть различными — от давящих постоянных до острых приступообразных. Частый симптом МА — НК, которая может быть как динамической, так и механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.

При множественных гнойниках клиническое течение заболевания тяжелее. Отмечаются бледность кожных покровов, вечерние подъемы температуры тела, ознобы. В начальной стадии субфебрильная температура сменяется гектической. Наблюдается повышенная потливость.

В брюшной полости начинают определяться инфильтрат с нечеткими границами в области локализации абсцесса, выраженная болезненность при ощупывании и умеренное напряжение мышц по сравнению с другими отделами брюшной полости. Если абсцесс подходит близко к париетальной брюшине, определяется положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Если же процесс развивается в глубине брюшной полости между петлями кишечника, то четких симптомов при пальпации установить не удается.

Обычно у таких больных зона болезненности не имеет выраженных границ; с течением времени границы инфильтрата и болезненность очерчиваются, отмечается асимметрия живота за счет выбухания брюшной стенки в области гнойника. Симптом Блюмберга—Щеткина обычно бывает положительным над абсцессом в тех случаях, когда одной из его стенок является париетальная брюшина. В запущенных случаях наблюдаются притупление над абсцессом при перкуссии, гиперемия кожи, пастозность мягких тканей, флюктуация.

В диагностике множественных абсцессов большое значение имеют РИ. Рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости производят в различных положениях больного, что позволяет выявить участки затемнения различной интенсивности, а иногда и уровень газа и жидкости в абсцессах. При контрастном исследовании бариевой взвесью выявляются смешение петель абсцессом, замедление пассажа, а также чаши Клойбера в результате выраженного сдавления кишечника инфильтратом или парезом кишечника [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986].

Для диагностики перикультийных абсцессов 40, возникающих после аппендэктомии, используют ирригоскопию [В.Н. Буценко, 1985]. Из специальных методов исследования наиболее информативными являются KT, в особенности при множественных глубоколежащих гнойных полостях, и УЗИ [А.И. Кишковский и соавт, 1987; Ю.Н. Нестеренко и соавт, 1987; К. Taylor, 1979; Ferrucci и соавт., 1981].

Эхографическая картина зависит от локализации и причины возникновения МА. При нагноении инфильтрата брюшной полости в центре появляется скопление гноя в виде эхонегативной зоны. Плотные включения в полости абсцесса определяются на эхограмме в виде эхопозитивных образований различной формы и размера, которые смещаются при изменении положения тела больного. Полость абсцесса обнаруживается, если ее диаметр достигает 5-6 см.

При увеличении диаметра абсцесса на эхограмме отчетливо увеличиваются контуры эхонегативной зоны. Абсцедирование гематом дает менее четкие контуры эхонегативной зоны в связи с наличием в полости, помимо гноя, лизированной крови. МА часто имеют эхонегативную зону неправильной формы (в результате сдавления прилегающими петлями кишок). Абсцессы, расположенные между париетальной брюшиной и петлями кишок, определяются по наличию плотной капсулы и эхонегативной зоны, фиксированных к брюшине и стенкам ТК.

Определенное диагностическое значение в выявлении МА имеет термография брюшной полости. Более информативными методами исследования, по сравнению с рентгенологическим и ультразвуковым, являются КТ и изотопное сканирование. КТ позволяет отличать бессосудистые участки некроза (гнойника) от зоны воспаления. Изотопное сканирование производится при помощи 67 Ja и 111 Jn.

Для диагностики МА используют и лапароскопию. Более ценные данные дает контрольно-динамическая лапароскопия. Многократный визуальный осмотр органов и тканей брюшной полости помогает в краткие сроки выявлять послеоперационные осложнения, контролировать их развитие в динамике и эффективность проводимого лечения [В.М. Буянов, 1984].

Для абсцессов любой локализации, особенно для межкишечных, характерны выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение количества грубодисперсных фракций).

Состояние больных, у которых МА осложняются НК, становится тяжелым. Быстро нарастают явления интоксикации. Таким больным показаны интенсивная непродолжительная предоперационная подготовка и срочная РЛ.
Весьма тяжелое осложнение МА — их вскрытие в свободную брюшную полость. Абсцесс может вскрыться и в просвет полого органа. Из других осложнений МА следует отметить кишечные свищи, НК, эвентрации, пилефлебит, абсцессы печени и др.

В первой фазе воспалительного процесса (стадия воспалительного инфильтрата) МА протекает без симптомов раздражения брюшины и при удовлетворительном состоянии больного. В этой фазе проводят консервативное лечение (покой, назначение антибактериальных средств, детоксикация, общеукрепляющая терапия, проведение физиотерапевтических процедур), холод на область воспалительной «опухоли» (при формировании МА) или высокое положение головного конца кровати, теплые ромашковые клизмы (при тазовом инфильтрате). Часто такое лечение дает эффект: абсцессы рассасываются. Хорошие результаты иногда дает рентгенотерапия, способствуя быстрому рассасыванию, даже исчезновению послеоперационного инфильтрата.

При формировании абсцесса, появлении локальных признаков абсцедирования (прогрессирующая интоксикация, гектическая температура, размягчение инфильтрата) показано срочное оперативное вмешательство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии (прорыв абсцесса в свободную брюшную полость), следует обязательно провести непродолжительную интенсивную предоперационную подготовку.

Оперативное вмешательство следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хорошее анестезиологическое обеспечение позволяет провести детальную ревизию зоны вмешательства в условиях воспаленных тканей, мероприятия по санации и дренированию брюшной полости. Наиболее трудный момент операции — оптимальный доступ к МА. Только внебрюшинное вскрытие абсцессов предотвращает загрязнение свободной брюшной полости гноем. Однако такое вскрытие возможно, если абсцессы непосредственно прилежат к париетальной брюшине и спаяны с ней. Чаще же абсцессы располагаются между петлями кишок, и последние своей стенкой прилежат к париетальной брюшине. В этих случаях вскрытие абсцессов без входа в свободную брюшную полость практически невозможно.

При МА брюшную стенку послойно рассекают наикратчайшим доступом к зоне патологического процесса, что позволяет произвести полноценную санацию.

Через центр выбухания пальпируемого образования после отграничения кожного разреза тупым путем разъединяют кишечные петли, гной аспирируют отсосом. Производят санацию полости гнойника и ее дренирование двухпросветной трубкой по H.H. Каншину. При необходимости вводят отграничивающие тампоны. В послеоперационном периоде применяют проточное промывание абсцессов растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина, диоксидина).

Более трудным является вскрытие без инфицирования свободной брюшной полости МА, расположенных в глубине между петлями кишок и не граничащих с париетальной брюшиной.

Манипуляции, связанные с рассечением брюшины, и в дальнейшем должны быть максимально щадящими и осторожными, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. После рассечения брюшины сразу виден гной. В этом случае под контролем пальца тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен глубже, то тупо пальцем разделяют инфильтрированные петли и сальник, достигая полости.

Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Опорожнив гнойник, полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые дренажные трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежня и кишечного свища. Применение сигаровидных дренажей, марлевых тампонов и перчаточной резины обосновано при неустранении источника перитонита, неуверенности в надежности гемостаза, необходимости ограничения свободной брюшной полости. Тампоны удаляют на 3-5-е, а резиновые выпускники — на 7-10-е сут после операции.

МА, располагающиеся в боковых каналах брюшной полости, предпочтительнее вскрывать внебрюшинно. Производят косой разрез в непосредственной близости от передневерхней подвздошной кости, соответствующей средней длине разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Держась ближе к кости таза, тупо продвигаются вглубь и затем медиально в сторону абсцедировавшего инфильтрата сквозь инфильтрированную заброшенную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняя и дренируя его. Дренажи меняют на 5-6-й день после операции.

В случаях глубокого межпетлевого расположения гнойника вначале приходится прибегать к вскрытию брюшной полости. При множественных МА всегда показано широкое срединное повторное чревосечение.

Из-за выраженного спаечного процесса вскрытие таких абсцессов представляет большие трудности. В этом случае манипуляции в брюшной полости должны быть крайне осторожными. При появлении гноя его аспирируют, затем вскрывают абсцесс более широко и полностью аспирируют его содержимое электроотсосом. Полость абсцесса временно тампонируют салфетками, смоченными хлоргексидином, после чего продолжают дальнейшее разъединение спаек и вскрытие других МА. После вскрытия всех абсцессов обильно промывают брюшную полость 6-8 л антисептических растворов. Если абсцессы расположены преимущественно в 1-2 областях брюшной полости, то вначале производят тщательный лаваж этих областей, затем — обильное промывание других [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].

Дренирование брюшной полости при широкой лапаротомии осуществляется способом из 4 отдельных разрезов. В нижние контрапертуры вводятся перчаточно-трубчатые дренажи, в верхние — полихлорвиниловые трубки. После вскрытия больших абсцессов к этому месту дополнительно подводят дренажные двухпросветные трубки.

Лапаротомная рана независимо от ее размеров не ушивается. Петли кишок укрываются марлевыми тампонами или поролоном с винилином. В последующем производится ежедневная ревизия полостей абсцессов сменой тампонов с растворами антисептиков. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и антибактериальные препараты, антшистаминные препараты, коррекцию волемических и электролитных нарушений путем активной инфузионной терапии, иммуностимуляцню и иммунокоррекцию.

Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры содержимого абсцессов. Для стимуляции иммунореактивности применяют декарис, переливание гипериммунной плазмы и антистафилококкового γ-глобулина.
Таким образом, МА — это одно из самых тяжелых осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Для их диагностики и адекватной санации необходим только широкий внутрибрюшной доступ. Профилактика МА — это своевременное удаление очагов инфекции из брюшной полости: тщательная санация и ее адекватное дренирование, надежный гемостаз, осторожное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств.

источник