Методы хирургических вмешательств при риногенном экстрадуральном абсцессе

Экстрадуральный абсцесс- скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он осложняет как острый средний отит, так и обострение хронического гнойного отита. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется либо в задней черепной ямке, либо в средней. Симптомы: головная боль, она чаще бывает постоянной и не очень интенсивной, при перисинузном абсцессе боль- в затылке или в области лба; при абсцессе в средней черепной ямке- в области чешуи височной кости; при глубоком абсцессе с вовлечением гассегова узла- в области лица. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом- обильное кровотечение из уха. Лечение: хирургическое. Неоходимо диагностировать с внутримозговым и субдуральным абсцессом. Исчезновение поле операции очаговых симптомов позволяет исключить наличие субдурального и внутримозгового абсцессов. Хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом- афазия при поражении височной доли у правшей. Отсутствие афазии при левосторонней локализации процесса может быть объяснено скрытой леворукостью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. При амнестической афазии больной не может называть знакомые предметы, иногда нарушается способность считать. При глубоком расположении абсцесса возникает полная афазия больной не произносит слова. Выявляются рефлексы Бабинского, Гордона. Гемианопсия- вовлечение в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Лечение: хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Для абсцесса мозжечка характена сильнейшая головная боль, чаще в области затылка. Отмечаются адиадохокинез на стороне поражения, грубый нистагм (чаще всего горизонтальный, крупноразмашистый; реже вертикальный и ротаторный), направленный также в сторону поражения, промахивания одной рукой, соответствующей стороне поражения. Найболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов. Тонические судороги, нарушение пульса и дыхания наблюдаются в терминальных стадиях. К офтальмологическим изменениям следует отнести нарушения остроты зрения, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Лечение: хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник

^ Операции при заболеваниях уха

Вид операционной раны при установленном шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — тре-панационный канал.

стия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки.

Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I является наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента операции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва.

Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддверия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ампулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Соответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление трепанации вдоль канала по его просвету.

Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскрытие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного канала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции.

Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших размеров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ориентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным полукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо выражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно которым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе

расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.

Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанавливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм.

Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фронтального полукружного канала, который располагается непосредственно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над горизонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum располагается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал.

На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукружный канал вскрыт сз;
182

Операции при заболеваниях уха

Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к расширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутричерепным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно.

После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскрытия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллельно задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт.

Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и свободного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки.

Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки задней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала.

Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым этапом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают снаружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала лицевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточно обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимической мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга.

После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лицевым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного завитка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху позади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала лицевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол-

ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой проход вскрывают после удаления улитки.

В результате этой операции формируется большая, хорошо обозримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость тампонируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости среднего уха.

^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в клинической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт.

Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при острых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риногенные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по клиническому течению и в прогностическом отношении они значительно тяжелее отогенных.

Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья единого патологического процесса. Едиными для них в основном являются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устранение первичного очага.

При выполнении соответствующих операций необходимо придерживаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в значительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отогенных и рпногенных осложнений.

Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных
внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво
дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря
мой зависимости от сроков ее проведения.
Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ
ного определения в предоперационном периоде формы, локализации
и распространенности внутричерепного процесса недопустима.
Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии
гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про
тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред
отвратить летальный исход.

184

Операции при заболеваниях уха

Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк
ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ*
хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой ‘
является и местная анестезия с использованием НЛА.
Операции на ухе и придаточных пазухах носа при

репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д

ступ.

Удаление кости во время операции следует производить щад^,
щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек
и лишь в крайнем случае долотом.
В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах
носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные
ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо.
лочку.
Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой
мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в
глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь
ных размеров.
С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки
при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа
тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению.
Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об
ласти венозных синусов.

Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче
репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши
роко, за пределы патологически измененных участков.
Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель
но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче
ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует.
При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать
все меры предосторожности для предупреждения инфицирования
окружающих тканей.
Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по
воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес
печивает возможность динамического наблюдения за течением бо
лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче
ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель
ства, если в этом возникает необходимость.
Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных
осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной
антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин
фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп
ляющей терапией.
Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут
ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания,
пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле
ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков

проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного.

^ Операции при экстрадуральном абсцессе

Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соответствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в средней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке.

Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при поражении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости.

Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основанием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить немедленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше.

При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абсцессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойного поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внутричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патологического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, производят вскрытие соответствующих придаточных пазух.

Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно обнажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распространенностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозговую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков.

Последовательно и тщательно удаляют все патологически измененные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные условия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.

186

Операции при заболеваниях уха

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками.

Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.

В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием разрушенной кости и вскрытием гнойника.

Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного отростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение костной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотливого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически измененной кости.

Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмолотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212).

При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке’ венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой
мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь
при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных
масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво
бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых
частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на
твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих
этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра
нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я

Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторожно, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обнаженную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследовать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.

Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей раны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни.

При положительной динамике заболевания на заушную рану накладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия.

При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечивается использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брюшины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необходимо сочетать с соответствующей консервативной терапией.

^ Операции при субдуральном абсцессе

Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное осложнение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутричерепными осложнениями. В зависимости от источника инфицирования субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или передней черепной ямке.

Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исключение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-

188

Операции при заболеваниях уха

Пункция субдурального пространства в области средней черепной ямки.
Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо
лочки.

ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энцефалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными осложнениями, его достаточно легко решить во время операции.

При остром гнойном отите, послужившем источником возникновения субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъятия патологического содержимого из первичного очага и широкого обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной.

Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдурального абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате

кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми прокладками.

При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ведущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозговую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях. Для предупреждения травмирования и дополнительного инфицирования подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда придают тангенциальное направление (рис. 214).

При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же, не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего остроконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дренирования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обнаженной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее наступает обратное развитие процесса.

Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной резины, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отношению к тканям материалами до прекращения выделения гноя (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления полного излечения не следует.

При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все приемы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной природы. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи, вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоровые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги.

Выздоровлению больного способствует комплексное использование в послеоперационном периоде современных методов и средств консервативного лечения.

^ Операции при гнойном лептоменингите

Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфицирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гнойного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются

190

источник

Операции при заболеваниях уха

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками.

Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса. Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я

Читайте также: Большой абсцесс у собаки

источник

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух могут приводить к различным осложнениям. Возникновение внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено несколькими причинами.

• Анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух; снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной.

• Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки.

• Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.

Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь. В отношении частоты источника инфекции внутричерепных осложнений большинство исследователей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта, затем лобную, верхне-

челюстную и, наконец, клиновидную пазухи. Следует отметить, что симптомы орбитальных осложнений часто совпадают, иногда одна форма переходит в другую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.

Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в условиях стационара, с привлечением офтальмологов и нейрохирургов.

2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения

Различают следующие орбитальные осложнения:

• реактивный отек век и клетчатки глазницы;

• орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);

• тромбоз вен клетчатки глазницы.

Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений характеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком — хемоз (рис. 2.38). Глазное яблоко смещается кнаружи: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления. В некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.

Общие нарушения характеризуются повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, иногда рвотой.

При реактивном отеке века и клетчатки глазницы отмечается припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации — его болезненность. Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя факторами: нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением.

Рис. 2.38. Риногенное орбитальное осложнение

Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы.

При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напряжено.

Ретробульбарный абсцесс — гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы — разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.

При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического типа. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосудистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пещеристого синуса.

Диагностика риногенного орбитального осложнения базируется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, данных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необходимости выполняют диагностическую пункцию пазухи, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику проводят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, опухолями глазницы.

Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое, с одновременной общей противовоспалительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным удалением патологически измененных тканей с формированием широкого соустья с полостью носа. Радикальную операцию можно сочетать с эндоскопической декомпрессией клетчатки орбиты.

Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера поражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флегмонах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резиновых дренажей. Положительный эффект дает декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.

2.7.2. Риногенный гнойный менингит

Риногенный менингит (meningitis rhinogena) — воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха. Возникает при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух: лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникновение гнойного менингита при травме ситовидной пластинки во время внутриносовых операций, при переломах основания черепа.

Клиника и диагностика. Для гнойного менингита характерны острое начало, высокая постоянная температура тела. Повышение внутричерепного давления обусловливает диффузную головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Кроме того, воспалительный процесс, в той или иной мере распространяясь на

головной мозг и черепные нервы, может быть причиной появления судорог, психомоторного возбуждения, потери сознания и появления патологических рефлексов — Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др.

Постоянными признаками менингита являются симптомы раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Диагностически достоверным и постоянным признаком менингита является изменение цереброспинальной жидкости — увеличение в ней количества клеток и содержания белка. Ликвор при спинномозговой пункции вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения внутричерепного давления, обусловленного резким увеличением продукции цереброспинальной жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или компьютерной томограммы позволяют выявить первичный гнойный очаг.

Лечение заболевания заключается в срочной расширенной радикальной операции на заинтересованных околоносовых пазухах с обнажением мозговой оболочки с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно-мозговые пункции.

Более полно материал о менингите представлен в разделе «Отогенный менингит».

2.7.3. Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуральный абсцесс (ограниченный пахименингит) — скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью, чаще всего возникает в результате распространения инфекции контактным путем при поражении лобной, решетчатой и реже клиновидной пазух.

Клиника малосимптомна, обычно случайно обнаруживают при хирургическом вмешательстве. Возможны локальная головная боль, которая усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, а также приступы тошноты и рвоты, затруднение отведения глазного яблока кнаружи.

Общее состояние характеризуется повышением температуры тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами поражения околоносовых пазух.

Данные КТ ОНП и результат спинно-мозговой пункции позволяют уточнить диагноз.

Лечение хирургическое — радикальная операция на околоносовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дренирование гнойника.

2.7.4. Риногенный абсцесс мозга

Риногенный абсцесс головного мозга — ограниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается на стороне пораженной пазухи (рис. 2.39).

В клинике можно выделить местные и общие симптомы.

Местные симптомы могут характеризоваться отеком век, отеком и гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне.

Общие симптомы характеризуются признаками инфекционного заболевания, менингеальными симптомами, общемозговыми и очаговыми (гнездными) симптомами.

В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии.

В начальной стадии наблюдается умеренное повышение температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость.

Скрытый (латентный) период — все симптомы слабо выражены, состояние больного улучшается, падает температура, состояние

Рис. 2.39. Компьютерная томограмма. Риногенный абсцесс в лобной доле головного мозга (дефект задней стенки лобной пазухи, субпериостальный абсцесс в области передней стенки лобной пазухи)

остается относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулируется, то состояние надолго нормализуется.

В явной стадии наряду с признаками инфекционного поражения: слабость, повышение температуры, потеря аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы — головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сонливость; менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Бехтерева и др. Характерны очаговые симптомы поражения лобной доли: расстройство психики, нарушение статики и походки, патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Расстройство психики выражается в снижении интеллекта и памяти. Наблюдается эйфория, неадекватность поведения, дурашливость, прожорливость.

Судороги, парезы и зрительные нарушения также характерны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судороги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности. Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства.

При распространении воспалительной реакции за пределами лобной доли возникают дислокационные симптомы — чувствительные и двигательные расстройства на стороне, противоположной абсцессу.

Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубыми нарушениями функций организма, обусловленные как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга.

Диагностика складывается из характерных жалоб, клинических и неврологических симптомов. При появлении первичных признаков заболевания показана КТ или МРТ, которые дадут точные данные в отношении наличия и локализации объемного процесса в черепе. Показана спинно-мозговая пункция, при которой выявляется белково-клеточная диссоциация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо помнить о возможности транстенториального или височного вклинения мозга и минимизировать забор ликвора.

Лечение риногенного абсцесса мозга заключается в экстренной хирургической элиминации гнойного процесса в околоносовых пазухах. Если источником абсцесса является лобная пазуха, хирургическую санацию сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стенки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиб-

розных налетов, грануляций. Пункция твердой мозговой оболочки производится после обработки йодом специальной толстой иглой с тупым концом на глубину 3-4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в полость абсцесса.

Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с массивной противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией в условиях реанимационного отделения.

2.7.5. Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса — образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки.

Заболевание может быть обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или при гнойном воспалении околоносовых пазух.

Клиническая картина тромбоза кавернозного синуса складывается из общих инфекционных, общемозговых, менингеальных и местных симптомов.

Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим септическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитирующим подъемом температуры, сочетающимся с ознобами, обильным потоотделением и слабостью.

Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте.

Менингеальная симптоматика характеризуется ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).

Из местных признаков отмечаются двусторонние отечность век и конъюнктивы, хемоз конъюнктивы, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц. Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа, выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек соска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке.

Диагностика тромбоза кавернозного синуса проводится на основании общеклинических данных, результатов спинно-мозговой пункции, КТ ОНП и рентгенологического исследования околоносовых пазух.

Лечение заключается в экстренной санации гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной антибактериальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.

Важное место в консервативной терапии отводится терапии антикоагулянтами по соответствующей схеме.

2.7.6. Сепсис — риногенный, тонзиллогенный, отогенный

Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.

Риногенный сепсис встречается относительно редко, характеризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления расположен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению риногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит кавернозного синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в нёбных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса; отогенный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистого синусов.

В клинической картине преобладают тяжелые общие и полиорганные нарушения, местные воспалительные симптомы выражены отчетливо.

Различают две формы сепсиса: септицемическая и септикопиемическая, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности протекания процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.

Септицемическая форма сепсиса не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции.

Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура обычно гектического типа, потрясающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние). В последующем присоединяются воспалительные изменения со стороны внутренних органов: почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.

Местные изменения характеризуются отечностью, гиперемией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обеих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Нарушение зрения вплоть до слепоты может наступить быстро.

Диагностика. Подозрение на сепсис возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появление немотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны — лейкоцитоз или лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, тромбоцитопения. Положительные результаты бактериологического исследования крови — обнаружение гемокультуры. Для получения достоверного результата необходим 3-кратный забор крови в объеме 20-30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры по возможности до начала антибиотикотерапии.

Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая срочную хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенетическое медикаментозное воздействие. До получения результатов бактериологического исследования проводится эмпирическая антибактериальная терапия в максимальной дозировке. Эффективно введение тобрамицина 3-5 мг/кг в сут в/в в сочетании с антибиотиком цефалоспориновой группы, метронидазола. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры. Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форсированного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикостероидной терапии (5-7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов. Проводится симптоматическая терапия, купирование сердечной недостаточности, вазодилататоры, анальгетики.

источник

Риногенные внутричерепные осложнения – это группа заболеваний, развивающихся при распространении инфекции из первичного очага в придаточных синусах или полости носа внутрь черепной коробки. Клинические проявления зависят от конкретной патологии, могут включать в себя интоксикационный, менингеальный, очаговый, оптохиазмальный, гипертензивный и общемозговой синдромы. Диагностика основывается на данных анамнеза и результатах физикального осмотра, люмбальной пункции, общего анализа крови, бактериального посева, ЭХО-ЭГ, МРТ, КТ. Лечение подразумевает санацию очага инфекции, антибактериальную и патогенетическую фармакотерапию.

Риногенные внутричерепные осложнения – достаточно редкие состояния в современной отоларингологии, что связано с широким использованием антибиотиков в медицинской практике. Согласно статистическим данным, они встречаются в 12-15 раз реже аналогичных патологий отогенного происхождения. Более чем в 70% интракраниальные осложнения возникают при обострениях хронических синуситов, и только у 1/4 больных – на фоне острых процессов. В 55-60% случаях источником инфекции является лобная пазуха, решетчатый и верхнечелюстной синусы – в 20-25% и 15-20% случаях соответственно. Чаще всего бактериальные осложнения наблюдаются среди лиц в возрасте от 11 до 35 лет. Соотношение частоты развития риногенных осложнений у мужчин и женщин составляет 2:1.

Основная причина развития этой группы заболеваний – распространение бактериальной микрофлоры из полости носа и/или придаточных синусов внутрь полости черепа. В качестве возбудителя обычно выступают стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, фузоспириллы, анаэробная микрофлора. Зачастую внутричерепные осложнения возникают в результате следующих состояний и процессов:

Воспаление носовой полости и придаточных синусов. Сюда относятся острые респираторные вирусные инфекции, которые приводят к острым ринитам, гайморитам, фронтитам, этмоидитам и сфеноидитам или обострению хронических форм перечисленных заболеваний. Второй вариант – наиболее частая причина формирования септических осложнений. Реже в роли пусковых факторов выступают специфические инфекционные заболевания: скарлатина, корь, краснуха и другие.
Гнойные заболевания области носа. Бактериальные процессы в зоне внутричерепных структур могут развиваться на фоне абсцесса носовой перегородки, фурункулов и карбункулов наружного носа и т. д.
Травматические повреждения. Сюда входят тяжелые открытые травмы, огнестрельные повреждения полостей носа и синусов с формированием проникающего отверстия в черепной коробке, реже – переломы основания черепа. Изредка причиной генерализации инфекции становятся проведенные хирургические вмешательства в этой области.

Отдельно выделяют предрасполагающие факторы, на фоне которых возрастает вероятность распространения инфекции в мозговые структуры. К ним относятся общее переохлаждение, врожденные аномалии развития лицевого черепа, иммунодефицитные состояния – ВИЧ-инфекция, раковые заболевания, онкогематологические патологии.

В основе механизма развития риногенных внутричерепных осложнений лежит проникновение гноеродных бактерий из первичного инфекционного очага к мозговым оболочкам. Больное значение в формировании осложнений имеет проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. При нарушении дренирования в синусах создаются благоприятные условия для размножения бактериальной микрофлоры и ее проникновения внутрь черепной полости гематогенным, контактным или лимфогенным путем.

Образование прямого соустья между первичным очагом инфекции и полостью черепа считается наиболее распространенным механизмом. Важную роль в этом играют анатомо-физиологические особенности, непосредственная близость параназальных синусов и передней черепной ямки. Гематогенный механизм передачи характеризуется проникновением инфекционных агентов к тканям головного мозга через вены или периваскулярные пространства. Лимфогенный путь распространения реализуется за счет лимфатических сосудов и наличия анастомозов между периневральными и эпиневральными оболочками обонятельного нерва.

К риногенным внутричерепным осложнениям относятся:

Арахноидит. Это воспаление паутинной оболочки головного мозга, зачастую – в зоне средней черепной ямки. Развивается при воспалении верхнечелюстных пазух. Клинически преимущественно проявляется оптохиазмальным синдромом.
Менингит. Представляет собой гнойное либо серозное воспаление оболочек головного мозга. Диагностируется при фронтитах и этмоидитах. Характеризуется односторонними очаговыми и менингеальными симптомами, синдромом повышения внутричерепного давления.
Абсцессы головного мозга. В эту группу относятся экстрадуральный и субдуральный абсцессы, которые представляют собой очаги гнойного воспаления твердой мозговой оболочки. Возникают при фронтитах, реже – этмиодитах. В клинике превалируют общемозговые признаки. Очаговая симптоматика наблюдается редко и на поздних этапах развития.
Тромбоз пещеристой пазухи. Это патология, которая проявляется образованием тромбов в полости венозного синуса или его полной закупоркой тромботическими массами. Обычно выступает в качестве осложнений этмоидитов, сфеноидитов, гайморитов. Клинически характеризуется общими неврологическими и офтальмологическими признаками.

У основной массы больных первичным проявлением при всех вариантах внутричерепных осложнений становится резкое обострение общего интоксикационного синдрома. Это проявляется резким повышением температуры тела до 39,5-41,0° C, ознобом, выраженной слабостью, недомоганием, учащением пульса и дыхания, спутанностью сознания. Также для многих риногенных поражений головного мозга характерны общемозговые симптомы: ярко выраженная диффузная головная боль, головокружение, тошнота, не приносящая облегчения рвота, лабильность настроения, генерализованные судороги и нарушения сознания – сомноленция, сопор или кома.

Ведущие проявления синдрома внутричерепной гипертензии – головная боль с локализацией в лобно-теменной области, ощущение внутреннего давления на глаза. Также наблюдается тошнота и рвота, усиливающаяся в утреннее время, выраженные вестибулярные нарушения, затуманивание зрения, чрезмерная раздражительность, бессонница. Менингеальный синдром проявляется светобоязнью, гиперакузией, повышенной чувствительностью к запахам, ригидностью затылочных мышц, вынужденной позой «взведенного курка», постоянной рвотой и невыносимой головной болью. У части больных развивается психомоторное возбуждение, бред с последующей потерей сознания.

Очаговая симптоматика зависит от расположения патологического процесса. Поражение лобной доли зачастую проявляется моторной дисфункцией: шаткостью ходьбы, повышенным тонусом мышц конечностей, парезами и параличами. Далее наблюдаются эпилептические приступы, нарушения речи, психические расстройства по типу «лобной психики» и возникновение примитивных рефлексов. При вовлечении в патологический процесс теменной доли отмечаются гиперестезии, дисграфия, дислексия, географическая агнозия. Поражение височной доли сопровождается корковой глухотой, возникновением шума в ушах и слуховых галлюцинаций, амнезиями, парциальными припадками. Локализация патологического очага в затылочной доле приводит к зрительной агнозии, визуальным галлюцинациям, гемианопсии или полной потере зрения.

Оптохиазмальный синдром преимущественно проявляется зрительными нарушениями. У больных выявляется прогрессирующее ухудшение зрения, возникновение центральных скотом, ухудшение цветового восприятия и концентрическое сужение зрительных полей. Головная боль наиболее выражена в лобной и затылочной областях, имеет жгучий, давящий характер. Несколько реже обнаруживается опущение век, косоглазие, диплопия, экзофтальм, гипосмия, обонятельные галлюцинации.

Состояние пациентов с риногенными внутричерепными осложнениями зачастую тяжелое и нестабильное, поэтому диагностика должна осуществляться в сжатые сроки. Диагноз выставляется отоларингологом совместно с анестезиологом-реаниматологом, неврологом или нейрохирургом. Основными диагностическими критериями являются анамнестические сведения и результаты объективных исследований. Полная программа обследования включает:

Сбор анамнеза, жалоб. При опросе больного или родственников определяется связь между перенесенными острыми ринитами или синуситами, обострениями хронических вариантов этих патологий, другими потенциальными этиологическими факторами и текущим состоянием. При выяснении имеющихся жалоб и последовательности их развития устанавливается характер и локализация поражений структур головного мозга.
Объективный осмотр. При физикальном исследовании отмечаются позитивные менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского, гипертонус затылочных мышц, специфическая поза и др. Если пациент в сознании, специалисты обращают внимание на работу всех анализаторов, ясность сознания и адекватность поведения.
Общий анализ крови. В ОАК определяется высокий лейкоцитоз в пределах 11-15´10 9 /л со смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анэозинофилия, диспротеинемия с повышением уровня a1-, a2-, g-глобулинов.
Люмбальная пункция. При воспалительных поражениях центральной нервной системы спинномозговая жидкость становится мутной или беловатой, вытекает под большим давлением. При ее микроскопическом исследовании обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз до 1,5 тыс. клеток на 1 мкл, повышенное содержание белка и низкий уровень глюкозы.
Бактериологическое исследование. Для бактериального посева используется материал, взятый из носоглотки, кровь и спинномозговая жидкость, которые высеваются на питательные среды. Это позволяет определить характер патогенной микрофлоры, ее чувствительность к различным группам антибиотиков.
ЭХО-энцефалография. Методика дает возможность выявить внутримозговую гипертензию, тромбоз пещеристого синуса, наличие ограниченных скоплений гнойных масс (абсцессы). Зачастую используется как метод предварительного исследования перед проведением КТ или МРТ, а при наличии противопоказаний к последним – заменяет их.
Лучевые методы визуализации. Выполняется КТ лицевого скелета, КТ и МРТ головного мозга. Первая методика позволяет визуализировать горизонтальный уровень гнойных масс в околоносовых синусах, гнойное расплавление костных стенок их полостей. Магнитно-резонансная томография отображает воспалительные изменения мозговых оболочек, наличие абсцессов, их точную локализацию и размеры. КТ головного мозга с контрастным усилением при синустромбозе визуализирует дефект наполнения, общую деформацию и расширение полости синуса.

Лечение риногенных внутричерепных осложнений проводится в экстренном порядке в условиях неврологического, нейрохирургического отделения или блока интенсивной терапии. Используется комплексный подход, включающий как хирургическое вмешательство, так и фармакотерапию. Терапевтическая схема выглядит следующим образом:

Оперативное лечение. Осуществляется немедленно или сразу после стабилизации состояния больного. Суть хирургических вмешательств заключается в санации первичного очага инфекции, дренировании сформировавшихся абсцессов головного мозга, удалении тромботических масс из венозной пазухи.
Антибиотикотерапия. Проводится при любом из внутричерепных осложнений риногенного происхождения. Предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер, которые назначаются в субмаксимальных или максимальных дозах. Применяются цефалоспорины II-III поколения, некоторые аминопенициллины и аминогликозиды, гликопептиды, фторхинолоны. После получения результатов бактериологического исследования используются медикаменты, к которым высеянная флора проявляет наибольшую чувствительность.
Патогенетическая фармакотерапия. Включает проведение дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, назначение противовоспалительных препаратов, коррекцию водно-электролитного баланса, поддержание нормального уровня артериального давления, вспомогательную витаминотерапию и иммунокоррекцию. При синустромбозе показано использование антикоагулянтов.

Прогноз при риногенных внутричерепных осложнениях всегда серьезный. Исход напрямую о пределяется быстротой и полноценностью оказания медицинской помощи. При современной диагностике и правильно выбранной терапевтической тактике средняя летальность для всех форм составляет около 6-12%. Самый высокий показатель летальности наблюдается при гнойном менингите и его сочетании с тромбофлебитом пещеристого синуса. Профилактика интракраниальных осложнений подразумевает полноценное лечение хронических синуситов, ринитов и абсцессов носовой области, предотвращение челюстно-лицевых травм, переломов основания черепа, общих переохлаждений, коррекцию иммунодефицитных состояний.

источник