Малоинвазивное лечение абсцессы печени

Абсцессы печени опасны тем, что могут привести к тяжелым последствиям, иногда вплоть до сепсиса и смерти. К слову, такое заболевание может быть как первичным, так и вторичным. Согласно статистике, абсцесс проявляется на фоне других болезней печени не чаще, чем в 3-5% случаев.

Тем не менее многие люди интересуются вопросами о протекании подобной патологии, ведь чем раньше будут замечены нарушения, тем быстрее человек получит соответствующее лечение. Так где печень у человека расположена и каковы основные причины ее поражения? Как определить первые признаки абсцесса? К каким осложнениям может привести заболевание? Необходима ли хирургическая операция или недуг можно лечить средствами консервативной медицины? Ответы на эти вопросы интересуют многих читателей.

Естественно, многие люди для начала хотят разобраться с основными анатомическими терминами и объяснениями. Где печень у человека расположена? Это большой орган, который находится в правом верхнем квадрате живота (правом подреберье).

Стоит отметить, что, в связи с отсутствием болевых рецепторов в органе, те или иные повреждения печени могут и вовсе не сопровождаться физическим дискомфортом или болями. Поэтому стоит внимательно следить за работой всего организма. Этот жизненно важный орган очищает кровь человека от токсинов и вредных веществ, принимает участие в обмене веществ, является депо гликогена (энергетические запасы), продуцирует желчные кислоты и регулирует процессы пищеварения.

К сожалению, некоторые люди сталкиваются со столь сложным диагнозом, как абсцесс. Что это такое? Это гнойное воспаление тканей, которое сопровождается их так называемым расплавлением. В результате такого процесса внутри абсцесса образуется полость, где начинают накапливаться гнойные массы. По мере развития образование увеличивается в размерах, а иногда может и разрываться, освобождая гнойное содержимое.

Согласно статистическим исследованиям, абсцессы печени, как правило, являются результатом других заболеваний этого органа. Мужчины страдают от подобной патологии немного чаще, чем представительницы женского пола. Заболевание наиболее распространено в регионах с низким уровнем санитарно-бытовых условий и загрязненной водой. К этой группе можно отнести Чили, Бразилию, Перу, Индию, Тибет, Непал, Пакистан, Ирак, Иран, страны Южной Африки.

На сегодняшний день существует множество схем классификации данной патологии. Например, абсцессы печени могут быть первичными (гнойный процесс образуется в паренхиме здоровой печени) и вторичными (появляется на фоне другого воспалительного заболевания). В зависимости от природы инфекции, болезни разделяют на паразитарные и бактериальные.

Если брать за критерий путь распространения инфекции, то выделяют:

гематогенные абсцессы (инфекция попадает с током крови);
холангиогенные формы болезни (возбудитель попадает из желчных путей);
контактные (воспаление распространяется из близлежащих органов);
посттравматические (речь идет об осложнении после ранения или операции);
криптогенные (причины таких форм патологии до конца не изучены).

Абсцессы печени могут быть одиночными или множественными, иметь крупные или мелкие размеры. Выделяют осложненные и неосложненные формы заболевания.

Наиболее часто причиной развития гнойного воспалительного процесса является проникновение в ткани инфекции. Как правило, роль возбудителя играют бактериальные микроорганизмы, включая кишечную палочку, стафилококков, стрептококков и некоторые другие.

Помимо этого, возможно и паразитарное поражение тканей. Например, широко известным является амебный абсцесс печени (тропическая форма заболевания). Также гнойное воспаление может развиваться на фоне инвазии аскаридами, эхинококками, альвеококками.

Итак, абсцесс и, как следствие его, нарушение функции печени могут развиваться при:

Проникновении болезнетворных микроорганизмов в печень через желчевыводящие пути. Подобное наблюдается при таких болезнях, как холангит, желчекаменная болезнь, холецистит, раковое поражение желчных проток.
Инфекция может проникать вместе с током крови через воротную или печеночные вены. Абсцесс может быть осложнением при септических поражениях сердца, кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы.
Иногда болезнетворные организмы проникают в ткани и клетки печени при наличии инфекционного воспаления близлежащих органов. Поэтому к факторам риска относят аппендицит, дивертикулез (воспаление соединительнотканных перегородок толстого кишечника), неспецифический язвенный колит, воспаление брюшины, гнойный перитонит.
Абсцесс может быть результатом травмы печени, что случается, например, при проникающем ранении в брюшную полость.
Инфицирование тканей может произойти во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Как проявляется абсцесс печени? Симптомы можно разделить на две группы. В ранний период развития заболевания проявляются в основном признаки интоксикации организма. Сначала, как правило, появляется лихорадка, общая слабость, озноб, ломота в теле. Пациент жалуется на постоянную усталость и сонливость, головокружения, шум в ушах, головные боли. Аппетит резко снижается.

В последующем симптомы становятся более выраженными. Например, можно наблюдать выделение большого количества липкого пота. Также возможна нечеткость зрения, галлюцинации, нарушения внимания и памяти. Пациенты жалуются на постоянную тошноту. Время от времени появляется рвота, причем содержимым кишечника.

По мере развития заболевания к симптомам интоксикации присоединяются и другие расстройства. Как правило, они свидетельствуют о том, что серьезное нарушение функции печени уже имеется.

Пациенты начинают жаловаться на боли в области правого подреберья. Сначала это лишь дискомфорт, который по мере роста абсцесса становится все более выраженным. Болевой синдром может обостряться в зависимости от приема пищи, физической активности, медикаментозной терапии других заболеваний и т. д.

В связи со снижением аппетита, тошнотой и рвотой наблюдается постепенное снижение массы тела. Во время медицинского осмотра врач может определить наличие гепатомегалии (увеличения печени в размерах) и спленомегалии (увеличения размеров селезенки).

С другой стороны, некоторые пациенты отмечают быстрый набор веса, что связано с развитием асцита. Свободная жидкость начинает накапливаться в брюшной полости, поэтому у больных увеличивается, даже выпячивается живот.

К признакам абсцесса можно отнести и желтизну кожных покровов, что связано с развитием желтухи. Нередко на фоне данной патологии наблюдается появление или обострение геморроя. Если воспаление тканей печени сопровождается повышением давления в печеночных сосудах, то возможно кровотечение из вен желудочно-кишечного тракта. Такое осложнение может проявляться, например, рвотой, по консистенции напоминающей кофейную гущу, или же образованием черного дегтеобразного стула.

При наличии симптомов срочно нужно обратиться к врачу. Гнойный абсцесс невероятно опасен. Чем скорее пациенту будет предоставлена квалифицированная помощь, тем выше шансы на успешное выздоровление.

Для начала специалист ознакомится с жалобами человека, проведет общий осмотр. В процессе диагностики крайне важным моментом являются анализы. Например, во время общего анализа крови можно отметить снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов. Наряду с этим повышается уровень СОЭ, значительно увеличивается количество лейкоцитов, что само по себе свидетельствует о наличии воспаления.

При абсцессе нередко наблюдается потемнение мочи. Во время лабораторных анализов можно заметить ненормальное количество эритроцитов и лейкоцитов. Также проводятся печеночные пробы, во время которых можно опередить повышение уровня щелочной фосфатазы, прямого и общего билирубина. Иногда дополнительно проводится коагулограмма, которая при абсцессе печени показывает снижение показателей свертываемости крови. Для данного заболевания характерно обесцвечивание кала. При анализе каловых масс можно выявить наличие крови.

Важным этапом диагностики являются и инструментальные исследования. Наиболее популярным и доступным является рентген органов брюшной полости, который может показать наличие округлой полости с четкими краями, размещенной в паренхиме печени — это и есть абсцесс. С помощью ультразвукового оборудования можно подтвердить диагноз и определить размеры гнойного образования.

Довольно точными, но и дорогостоящими являются такие исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Такие процедуры помогают точно поставить диагноз, определить точную локализацию, количество и размеры абсцессов, а иногда даже установить причину развития воспалительного процесса. Иногда пациентам назначают и биопсию — во время процедуры проводится забор внутреннего содержимого выявленного новообразования с последующим анализом в лаборатории.

Гораздо реже проводится диагностическая лапароскопия, во время которой врач осматривает внутренние органы (в данном случае печень) с помощью специальных камер, введенных внутрь сквозь прокол брюшной стенки. Процедура довольно опасна, так как высок риск повреждения абсцесса с мгновенным излитием гнойных масс.

Абсцессы печени — серьезные нарушения, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. При отсутствии лечения образование может разрываться, выделяя наружу гнойное содержимое. Последствием подобного разрыва может быть гнойный гастрит (гнойное содержимое попадает на ткани желудка), перитонит (после разрыва гнойные массы распространяются по брюшной полости), плеврит (содержимое абсцесса попадает в плевральную полость), перикардит (гной в полости перикарда, что крайне опасно для сердечной мышцы), энтерит (прорыв образование происходит в кишечник).

Есть и другие, не менее серьезные осложнения. Например, на фоне разрыва может развиваться поддиафрагмальный абсцесс, при котором большое количество гнойный масс накапливается непосредственно под диафрагмой. К последствиям можно отнести тяжелую кровопотерю в результате кровотечений из печени. Иногда у пациентов развивается асцит, который сопровождается скоплением большого количества жидкости в брюшной полости. В результате увеличения абсцесса возможна портальная гипертензия — состояние, которое связано с повышением кровяного давления в портальное вене, что, в свою очередь, сопровождается кровотечениями из вен пищеварительного тракта.

Как можно увидеть, больная печень — это не то, к чему можно относиться легкомысленно. При появлении малейших симптомов нужно обращаться к врачу.

Что предлагают врачи пациентам, которым поставили диагноз «абсцесс печени»? Лечение на начальных этапах может быть медикаментозным, особенно если воспалительный процесс прогрессирует медленно, новообразование не растет, нет риска его разрыва.

В первую очередь терапия направлена на удаление причины воспаления, т. е. на устранение инфекции. Во время диагностики врачам удается выяснить, под воздействием какого именно микроорганизма появился абсцесс. Если речь идет о бактериальной форме заболевания, то назначается прием антибиотиков. Наиболее эффективными на сегодня считаются цефалоспорины третьего поколения («Цефоперазол», «Цефтриаксон»), защищенные пенициллины («Амоксиклав», «Аугментин»), фторхинолоны третьего или четвертого поколения («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин», «Норфлоксацин»).

Если абсцесс связан с активностью паразитов, то пациенту назначают курс противопротозойной терапии, в частности, прием метронидазола или его аналогов. Сразу же стоит отметить, что лечение осуществляется в условиях стационара. Схема приема лекарств и дозы могут быть определены только лечащим врачом.

Кроме того, в зависимости от состояния пациента, назначают симптоматическую терапию:

детоксикация включает в себя введение раствора Рингера или же 5% глюкозы;
при наличии сильных болей назначают такие препараты, как «Но-шпа» (снимает спазм) и «Ибупрофен» (снимает болевой синдром и лихорадку, тормозит развитие воспалительного процесса);
также необходим прием энтеросорбентов, например, «Смекты» между приемами пищи;
при наличии внутренних кровотечений назначают этамзилат натрия, который останавливает потерю крови;
если пациент страдает от постоянной рвоты, возможно назначение противорвотных препаратов, например, «Метоклопромида» или «Церукала».

В некоторых случаях медикаментозное лечение не способно устранить абсцесс печени. Операция в таких случаях необходима. Кроме того, хирургическое вмешательство является обязательным при неотложных состояниях (например, разрыве абсцесса).

На сегодняшний день существует несколько способов хирургического лечения. Наиболее простым считается дренирование абсцесса. Суть процедуры такова: через небольшие надрезы в полость абсцесса вводятся две специальные трубки. Через одну из них постоянно подается раствор с антибактериальным препаратом, а через другую наружу выводиться содержимое гнойного образования. Как правило, такое лечение длится около 3-4 дней.

К сожалению, подобная методика не дает эффекта при разрыве абсцесса или же при наличии множественных поражений. В таких случаях проводится лапаротомия. Доступ к печени хирург получает через разрез брюшной полости. Во время операции каждый абсцесс вскрывается, затем, с помощью аспиратора, удаляют гнойное содержимое. Пустые капсулы промывают антисептическим раствором, после чего удаляют, одновременно ушивая здоровые ткани печени. Естественно, такая операция более опасная (есть риск инфицирования) и трудоемкая, да и реабилитационный период длится довольно долго. Тем не менее в некоторых случаях только так можно спасти жизнь пациента.

К слову, наряду с оперативным вмешательством довольно часто проводится и медикаментозная терапия. Стоит также отметить, что самолечение при данном заболевании категорически запрещено, так как любое непроверенное средство, будь то даже травяной отвар, может усугубить ситуацию. Только лечащий врач имеет право назначать лекарства.

Поскольку печень — орган, который напрямую связан с пищеварительным трактом и системой кроветворения, то питание имеет огромное значение для пациента, страдающего от тех или иных нарушений. Правильный рацион ускорит процесс терапии, поможет организму восстановиться после хирургического вмешательства, предупредит появление рецидивов.

Пациентам во время и после лечения абсцесса рекомендуют перейти на дробное питание — есть нужно часто (до 6-7 раз в день), а вот порции должны быть маленькими. Это облегчит процесс пищеварения и поможет предотвратить развитие процессов гниения и брожения в кишечнике.

Из рациона нужно исключить твердую и грубую пищу. Специалисты рекомендуют есть крупы и некоторые каши, овощные супы, нежирное мясо и некоторые сорта рыбы. Овощи и фрукты должны присутствовать в рационе, но ни в коем случае не свежие — их нужно варить, запекать, тушить. Также в меню можно включить кисломолочные продукты, но с низким процентом жирности. Пить рекомендуют чаи, отвар шиповника, компоты и морсы.

Есть продукты, с которыми на время лечения и реабилитации стоит попрощаться. К их перечню относят жирные, жареные, копченые кушанья, различные соленья, консервы и маринады, соусы, жирные сорта птицы и мяса, специи. Также пациентам стоит отказаться от сладостей и выпечки, яиц, цельного молока и газировки. Категорически противопоказан алкоголь.

Правильная и, главное, вовремя проведенная терапия дает хорошие результаты. Довольно часто удается достичь полного выздоровления.

источник

Абсцесс печени – это гнойно-деструктивное образование, которое ограничивается от окружающих тканей посредством капсулы. Болезнь может возникать по разным причинам: нарушение проходимости желчных протоков, заболевания кишечника, гнойные процессы другой локализации, травма печени. Мужчины болеют чаще, чем женщины, средний возраст возникновения патологии – 40 лет. Лечение должно проводиться в условиях стационара, назначаются антибиотики и малоинвазивные процедуры.

Абсцесс – это заболевание, которое характеризуется образованием ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Гнойный очаг может сформироваться в любом месте – как в правой, так и в левой доли печени. Абсцессы могут быть единичными или множественными, размеры также могут быть разными – от 1 мм до 10 см и более.

Возникновение абсцесса связано с попаданием в печень микроорганизмов – бактерий и паразитов. Чаще всего возбудителями болезни являются:

кишечная палочка;
клебсиелла;
стрептококки;
золотистый стафилококк;
амебы;
бактероиды;
протеи.

Как правило, гнойник развивается как осложнение других заболеваний. Микроорганизмы могут попадать в печень разными путями: через желчные протоки, с током крови и лимфы, также возможно прямое распространение инфекции из рядом расположенных органов.

В зависимости от способа распространения инфекции различают несколько видов заболевания – холангиогенный, гематогенный, кишечный, травматический, криптогенный.

Наиболее частая разновидность патологии. Инфекция распространяется по желчным путям. Гнойник формируется на фоне следующих заболеваний:

· холецистит (воспаление желчного пузыря);

· холангит (воспаление желчных проток);

· желчнокаменная болезнь (ЖКБ);

· нарушение проходимости желчных протоков – рубцовые стриктуры, стеноз, атрезия;

· злокачественные и доброкачественные новообразования.

Инфекция распространяется с током крови через воротную или печеночную вену. Причиной являются септические состояния (общее заражение крови).

Причиной формирования гнойного очага в печени являются воспалительные заболевания кишечника:

· деструктивные формы аппендицита;

Заболевание может развиваться после перенесенной тупой травмы живота. В результате образуется зона некроза, которая вначале заполняется кровью и желчью, а при присоединении бактериальной флоры – гноем.

В случае, когда причина формирования гнойника неизвестна, речь идет о криптогенном абсцессе. Причина может заключаться в латентно протекающем заболевании.

В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. Выраженность проявлений зависит от размера абсцесса и первичного заболевания. Может развиваться тяжесть или боль в подреберье, диспепсия, желтушность кожи, лихорадка и другие симптомы интоксикации.

Тяжесть или боль в правом подреберье часто появляется при поверхностных образованиях, которые давят на капсулу печени. Для болевого синдрома характерны следующие признаки:

· боль усиливается в положении лежа на левом боку;

· носит тупой, сдавливающий характер;

· присутствует постоянно, мало зависит от приема пищи.

Заболевание нередко сопровождается развитием диспептических явлений:

На фоне этого может значительно снижаться масса тела.

Желтушность появляется на поздней стадии болезни из-за компрессии желчных протоков. Сначала желтеют слизистые оболочки, а затем кожа.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела указывает на активный воспалительный процесс в организме. Характерна лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С).

Наличие очага гнойного воспаления приводит к интоксикации организма, что сопровождается следующими симптомами:

· общая слабость, вялость, повышенная утомляемость;

· нарушение сознания, дневная сонливость.

На что обращают внимание при диагностике:

симптомы, указывающие на поражение печени;
признаки интоксикации;
наличие основного заболевания, которое привело к формированию абсцесса;
данные физикального исследования: увеличение размеров печени, локальная болезненность;
данные дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.

Поставить диагноз только по клинической картине трудно, обязательно назначаются дополнительные анализы.

Результаты, особенности исследования

В ОАК выявляются признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, появление юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови выявляются признаки, указывающие на поражение печени: повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина (преимущественно прямого).

Бактериологическое исследование содержимого

Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев содержимого абсцесса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Один из основных методов диагностики. С его помощью можно обнаружить в печени полость, которая заполнена жидким содержимым. Определяется размер абсцесса и его локализация. Для визуализации доступны абсцессы более 1 см.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

На рентгеновском снимке можно увидеть очаг просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости.

Компьютерная томография (КТ)

Более информативный и специфический метод исследования, проводится в тех случаях, когда данных УЗИ недостаточно. Определяется точный размер образования, его локализация и расположение относительно паренхимы (поверхностный, глубокий), характер содержимого, толщина капсулы.

Тактика терапии в основном зависит от размера и количества абсцессов. При единичном образовании или небольших множественных используется консервативное лечение. Если размер полости больше 3 см (при множественных больше 1,5 см), проводятся хирургические процедуры.

Консервативное лечение заключается в применении антибактериальных средств. В начале лечения антибиотики подбираются эмпирически, после получения результатов бакпосева препарат могут поменять.

При выборе препарата ориентируются не только на чувствительность микрофлоры, но и на то, насколько хорошо антибиотик проникает в желчь.

Какие антибиотики могут назначаться для лечения патологии:

Метронидазол – антибактериальный и антипротозойный препарат. Назначается при подозрении на анаэробную или амебную этиологию.
Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон) – препараты широкого спектра действия, могут назначаться для лечения как анаэробной, так и аэробной инфекции.
Пенициллины и аминогликозиды – применяются для лечения аэробной инфекции.

Антибиотики применяются длительно, от 3 недель и более.

При неэффективности консервативного лечения или большом размере гнойника применяются хирургические методы лечения. Все они заключаются в эвакуации гноя из полости, ее промывании или дренировании.

Какие варианты оперативного лечения могут применяться:

Чрескожная пункция и дренирование – наименее инвазивный способ. Эвакуация гноя при помощи прокола гнойника через кожу или установку дренажа. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Используется при небольшом размере абсцесса.
Лапаратомия – радикальный и наиболее инвазивный метод лечения. Используется при труднодоступном расположении гнойника и при большом его размере.
При холангиогенном абсцессе печени нередко требуется проведение дополнительной операции, которая направлена на восстановление проходимости желчных путей.

Дополнительное лечение включает в себя постельный режим в активной фазе болезни, обильное питье и соблюдение диеты. Показано дробное питание 5–6 раз в сутки маленькими порциями. В рационе должно быть достаточное количество витаминов и белков, для этого нужно есть больше овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, мяса, творога.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Позднее начало лечения и наличие сопутствующей патологии часто приводят к развитию осложнений:

генерализация инфекции (сепсис);
прорыв гноя в брюшную полость или соседние органы;
кровотечение.

При развитии осложнений, большом размере гнойника или множественном поражении болезнь может закончиться летально.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Человеческие кости крепче бетона в четыре раза.

Первая волна цветения подходит к концу, но на смену распустившимся деревьям уже с начала июня придут злаковые травы, которые будут тревожить страдающих аллергие.

источник

При гнойниках печени микробного происхождения лечение хирургическое, которое включает как мероприятия по укреплению защитных сил организма, так и местное воздействие на патологический очаг. Последнее возможно в разных вариантах в зависимости от количества, размеров и топографии гнойников. При одиночных абсцессах целесообразно начинать лечение с пункции абсцесса [Patel J., Leger L., 1975].

Как уже говорилось в разделе диагностики, пункцию возможно осуществить через неповрежденную кожу соответственно расположению гнойника под контролем ультразвука или при лапароскопии. При получении гноя его отправляют на посев с целью выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Полость опорожняют и после промывания антисептическими жидкостями дренируют. Абсцессы содержат густой гной и участки секвестров печеночной ткани, поэтому просто пункции обычно бывает недостаточно, и прибегают к пункции абсцесса после вскрытия брюшной полости небольшим разрезом с дренированием достаточного диаметра дренажом.

По вскрытии брюшной полости визуально и пальпаторно определяют расположение гнойника, который виден на поверхности печени в виде белесоватого пятна округлой формы, в его зоне ткань печени уплотнена, что достаточно легко определяется пальпацией. После пункции хирург решает, ограничиться ли дренированием гнойника трубчатым дренажом или прибегнуть к его вскрытию. Если содержимое абсцесса представляет собой густой гной и секвестры, то лучше прибегнуть к вскрытию гнойника небольшим разрезом после отграничения области пункции и разреза от остальной брюшной полости.

Если брюшная полость вскрыта по Мельникову, то края разреза диафрагмы следует подшить к краям раны, чтобы отграничить поддиафрагмальное пространство от остальной брюшной полости.

Гнойник на диафрагмальной поверхности печени возможно вскрыть из разреза под двенадцатым ребром по М.М. Соловьеву.

При вскрытии абсцессов печени следует учитывать, что в непосредственной близости от полости гнойника имеется обширная сеть кровеносных сосудов, переполненных кровью из-за наличия воспалительного процесса. Отсюда вероятность массивного кровотечения из стенок полости, как во время вскрытия гнойника, так и в послеоперационном периоде. Во время операции кровоточащие сосуды, как в стенках полости, так и внутри нее, должны быть тщательно обшиты, а в послеоперационном периоде следует учитывать возможность аррозионного кровотечении.

При мелких множественных гнойниках возможно начинать лечение с трансумбиликальной инфузии антибиотиков широкого спектра действия и прибегать к оперативному вмешательству в случаях безрезультатности инфузионного лечения.

При больших гнойниках с выраженной пиогенной капсулой и при множественных абсцессах операцией выбора является резекция печени.

Первым удалил левую долю печени по поводу абсцесса Caprio (1931) (по Т. Tung, 1962). А.В. Мельников (1956) сообщил о 11 операциях, сделанных советскими хирургами. Т. Tung (1962) осуществил 132 резекции печени по поводу холангитических абсцессов и гнойников, вызванных внедрением аскарид в печень. Активную тактику при абсцессах печени защищают J. Patel, L. Leger (1975). Б.И. Альперович при гнойниках печени произвел 6 резекций печени без летальных исходов.

При паразитарных абсцессах тактика хирурга несколько иная. При описторхозных абсцессах из 21 пациента, лечившихся в клинике, пункционное лечение, вскрытие и дренирование произведены 11 пациентам (55%). У 7 больных успешно осуществлены резекции печени. Трое больных получали лечение в виде инфузий через пупочную вену, которое было успешным.

Лечение амебных абсцессов печени предусматривает общее лечение амебиаза эметином в сочетании с пункциями гнойника или гнойников. При этом производят отсасывание содержимого абсцесса и введение в его полость 5 мл 0,5% метронидазола или 5 мл 5% хлорохина (делагила) с антибиотиками. В полость абсцесса можно вводить раствор эметина 1:1 000. О.Г. Бабаев (1972) применил для лечения амебных абсцессов хлорохин, который, по его мнению, дает лучшие результаты.

Все хирурги, занимавшиеся лечением амебных абсцессов печени оперативным путем, отмечают высокую летальность при использовании хирургических методов лечения. В то же время лечение амебных абсцессов пункциями с введением хлорохина дает лучшие результаты. В случае сочетания микробной флоры с амебами следует прибегать к хирургическому вмешательству — вскрытию гнойников в печени. Прорывы амебных абсцессов также требуют хирургического вмешательства.

Исходы лечения абсцессов печени достаточно скромны. По данным большинства исследователей, летальность при микробных абсцессах высока и составляет от 20 до 30%. При амебных абсцессах комплексное лечение также дает 26% летальности [Бабаев О.Г., 1972].

Прогноз при абсцессах печени благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве. Если больной поправляется после дренирования гнойника в печени или резекции органа по поводу абсцесса, наступает выздоровление с сохранением трудоспособности. Выздоровление после вмешательств и лечения паразитарных абсцессов требует длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет.

источник

Миниинвазивное лечение абсцессов печени Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Королев Михаил Павлович, Спесивцев Юрий Александрович, Федотов Леонид Евгеньевич, Аванесян Рубен Гарриевич

В статье представлен опыт малоинвазивного лечения абсцессов печени с применением интервенционных оперативных вмешательств под ультразвуковым и рентгенологическим контролем у 72 больных. При анализе полученных данных отмечено, что определенных стандартных точек доступа к полости абсцесса в зависимости от локализации полости нет. Отмечено, что основным условием при дренировании жидкостных образований печени является установка нерабочей части дренажа в неизмененной паренхиме печени, тем самым обеспечивается герметичность при дренировании. Разработана тактика ведения больных в зависимости: от содержания или отсутствия в исследуемом материале бактерий, от причины возникновения полости гнойника. Благодаря применению миниинвазивных технологий при лечении больных с абсцессами печени , летальность составила 2,8%, что существенно ниже показателей летальности у данной категории больных после традиционных операций.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Королев Михаил Павлович, Спесивцев Юрий Александрович, Федотов Леонид Евгеньевич, Аванесян Рубен Гарриевич,

The experiment of miniinvasive treatment of liver abscesses with application of interventional operative interference under the ultrasonic and radiological control at 72 patients is presented. In analysing the data obtained it is noticed that there are no certain standard points of access to abscess cavity depending on localisation of a cavity. It is noticed that the basic condition in draining liquid formations of a liver is installing a non-working drainage part in unaltered liver parenchyma, thereby providing tightness of drainage. Tactics of conducting patients depends on: presence or absence of bacteria in an investigated material, the cause of abscess cavity appearance. Due to application of miniinvasive technologies in treating patients with liver abscesses lethality has made 2,8% that is essentially below lethality indicators at given category of patients after traditional operations.

УДК 613-616.36-002.3 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 4

М. П. Королев, Ю. А. Спесивцев, Л. Е. Федотов, Р. Г. Аванесян

МИНИИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Причинами возникновения абсцесса печени наиболее часто являются гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, послеоперационные осложнения, нагноения кист и гематом, новообразования печени. В последние годы наблюдается рост абсцессов печени микотической или туберкулезной этиологии [1]. Путями распространения инфекции могут быть: билиарные; портальные (аппендицит, дивер-тикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т. д.); артериальные (сепсис); контактные (распространение инфекции из прилегающих органов); травматические; криптогенные [1-3]. В. А. Лазаренко и соав. [4] считают, что в происхождении абсцессов печени можно выделить следующие факторы: лапаротомия в ближайшем анамнезе — 51,3% от общего числа больных, холангиогенные — 18,5%, инфицированные гематомы — 6%, нагноившиеся кисты — 2%, идиопатические — 22,2%. За последние два десятилетия участились случаи возникновения абсцессов печени у пациентов с билиарным острым панкреатитом при несвоевременном и неадекватном хирургическом или консервативном лечении воспаления поджелудочной железы и парапанкре-атической клетчатки [5]. Известны случаи возникновения абсцессов печени на фоне иммунодефицита, обусловленного приемом стероидов, ВИЧ-инфекцией, развившегося после трансплантации органов. При этом источником инфекции могут быть бактерии ротовой полости (Fusobacterium nucleatum) [6]. Возбудителями абсцессов печени являются: entamoeba histolitika, Escherichia koli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides, Enterococcus, Prevotella oralis [7-9]. Амебиаз — эндемическая болезнь, наиболее часто встречающаяся в Индии, в тропических станах Африки, Азии, Латинской Америки — также частая причина возникновения абсцессов печени [10].

С внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии своевременная диагностика абсцессов печени существенно упростилась [4]. Большинство авторов считают, что для определения локализации, размеров абсцесса, толщины капсулы, а иногда и функционального состояния ткани печени вокруг очага, достаточно выполнить ультразвуковое исследование [4, 11-13]. Кроме того, применение ультразвуковой диагностики позволяет практически во всех случаях провести дифференциальную диагностику между абсцессом печени и нагноившейся кистой, как паразитарной, так и непаразитарной этиологии [11, 14, 15]. ЭРХПГ, МРХПГ показаны в тех случаях, когда предполагаемая причина абсцесса печени обусловлена билиарной гипертензией [16, 17]. Лечебная тактика зависит от размеров, локализации абсцесса, наличия единичного или множественного поражения печени, имеющихся осложнений [18, 19]. Существуют три направления в лечении гнойников печени: 1) консервативная терапия; 2) открытые хирургические вмешательства; 3) малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или видеолапароскопии. В последнее десятилетие

доказано, что малоинвазивные вмешательства при лечении абсцессов печени являются наиболее эффективными. Их преимущество состоит в малотравматичности, в возможности выполнения процедуры в любом подразделении стационара и под местным обезболиванием, что немаловажно при лечении тяжелых больных, находящихся на лечении в реанимационных отделениях. Кроме того, малоинвазивные технологии экономически рентабельны [20, 21]. Опыт многих авторов показал, что пункция и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем являются простыми в исполнении и эффективными методами лечения, благодаря которым уменьшилось количество открытых операций, снизилось число послеоперационных осложнений, сократилась продолжительность пребывания больного в стационаре [17, 21-25]. Г. Г. Ахаладзе считает, что при холангиогенных абсцессах печени всегда необходимы те или иные дренирующие операции, тогда как при криптогенных абсцессах, особенно при небольших размерах полости, возможно начинать лечение с консервативной терапии, при неэффективности которой следует прибегать к хирургическому лечению [26]. И. В. Люлько и соав. [2], X. M. Zibari et al. [27] отдают предпочтение компьютерной томографии для контроля прохождения иглы и манипуляторов при дренировании абсцессов; ультразвуковой контроль применяют только в случаях поверхностного расположения абсцесса или при локализации абсцесса в левой доле печени.

Абсолютными противопоказаниями к применению пункционно-дренажных вмешательств под контролем ультразвука при лечении абсцессов печени являются: нарушение свертываемости крови, отсутствие внеплеврального доступа к полости гнойника [28].

Как видно из обзора литературы, в настоящее время при абсцессах печени применяется довольно широкий спектр видов лечения: консервативная антибиотикотера-пия, пункционное опорожнение и дренирование под контролем УЗИ или лапароскопа, а также экономные и обширные резекционные методики. Применение такого разнообразия лечебных тактик требует дальнейшего изучения этого вопроса [29].

Несмотря на множество публикаций до сих пор не выработана единая тактика ведения больных после дренирования полости абсцесса в зависимости от причины возникновения гнойника, не определены наиболее оптимальные точки доступа к полости абсцесса в зависимости от локализации ее в паренхиме печени. Целью нашей работы является определение: 1) тактики лечения больных в послеоперационном периоде; 2) удобных точек доступа к полости в зависимости от этиологии абсцесса; 3) возможности и эффективности применения дополнительных интервенционных операций при лечении абсцессов, вызванных билиарной гипертензией.

Материалы и методы. За период с 2006 г. по 2011 г. на 5-ом хирургическом отделении СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» на базе кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА 72 больным с абсцессами печени выполнено дренирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем, из них 46 (63,9%) больных мужского пола, 26 (36,1%) — женского. Возраст мужчин варьировался от 17 до 79 лет, женщин — от 22 до 83 лет. При малоинвазивных операциях использовались ультразвуковые аппараты: GE «Voluson 730 Pro» (США) и GE «Vivid 7 Pro» (США), конвексный датчик с диапазоном частот от 2,7 до 5 МГц. Исследование в В-режиме дополнялось допплеровским сканированием. При УЗИ определялись размер абсцесса, его локализация, оценивалась близость полости к основным сосудам и протокам. Размеры абсцессов колебались от 53 до 112 мм в диаметре. Следует отметить, что у большинства

больных (49 пациентов, 60,1%) капсула абсцесса при УЗИ четко не визуализировалась, что имело значение для дальнейшей тактики лечения этих больных. Учитывая отсутствие пиогенной капсулы или ее недостаточное развитие, при дренировании полость абсцесса печени легко спадается. Это обстоятельство также объясняет, что даже при достаточно большой полости абсцесса дренирование выполняли одним широкопро-светным дренажем. Дальнейшее наблюдение и ультразвуковой контроль определяет необходимость в дренировании гнойных затеков или дополнительных карманов, а иногда и вновь возникающих абсцессов. Обязательно при первичном осмотре выбирались наиболее безопасная трасса для проведения иглы или манипулятора в полость абсцесса и необходимый диаметр катетера для адекватного дренирования. Применялись дренажи фирмы СООК и МИТ с фиксирующим концом типа pigtail, диаметром от 7 до 14 F. После дренирования и эвакуации содержимого абсцесса, ультразвукового контроля выполненной процедуры, полость не промывалась в течение 5 суток во избежание распространения инфекции и гнойного содержимого за ее пределы. Однако для поддержания проходимости дренажа в его просвет ежедневно вводили 3-5 мл антисептика.

Рентгенологические исследования и контроль за интервенционными вмешательствами выполнялись на рентгенодиагностической хирургической передвижной установке РТС-612 ЗАО НИПК «Электрон», оснащенной электронно-оптическим преобразователем, в режиме реального времени. Показанием к рентгенологическому исследованию являлось наличие возможной связи полости с протоковой системой печени. Также рентгенологический контроль был необходим при выполнении дополнительных интервенционных операций, в частности, наружно-внутреннего дренирования и стентирования желчных протоков при билиарной гипертензии.

Во всех случаях выполнялись бактериологические исследования с использованием автоматического бактериологического анализатора «Vitek 2 Compact» производства компании «bio Merieux Inc.» (США), работающего по новейшей экспертной программе Global 2008, которая позволяет определить различные фенотипы резистентности микроорганизмов и рациональный выбор антибактериальной терапии.

Сопутствующая патология выявлена у 32 больных (44,4%), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распространение больных с абсцессами печени по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие заболевания Число больных

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 11

Хронический вирусный гепатит «С» 3

Абсцесс головного мозга 1

Хронический рецидивирующий панкреатит 4

Правосторонняя нижнедолевая пневмония 1

Сроки дренирования абсцессов печени — от 5 до 47 дней, в среднем — 20,5 дней (п = 72).

Результаты и их обсуждение. При проведении анализа причин возникновения абсцессов печени установлено, что они носят полиэтиологический характер, данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины формирования абсцессов печени

Этиология абсцесса печени Число больных

Закрытая травма живота 14

Деструктивный холецистит 8

Послеоперационные осложнения 3

Билиарная гипертензия, холангит 11

Этиология не установлена 26

Наиболее часто абсцессы формировались в результате перенесенных травм органов брюшной полости (14 пострадавших) и гнойно-воспалительных заболеваний панкреатобилиарной зоны (25 пациентов). Следует также отметить, что в 26 случаях причина абсцесса печени не установлена.

При микробиологическом исследовании содержимого абсцесса только в 22 (30,6%) случаях идентифицированы возбудители заболевания. При этом у 18 больных (25%) возбудитель выявлен в монокультуре: у 9 пациентов вегетировал Enterococcus faecalis, у 5 больных (6,9%) — Escherichia coli, в 2 случаях (2,8%) — Streptococcus и по одному разу выделены Acinetobakter и Klebsiella pneumoniae. У 4 больных (5,6%) выявлено сочетание двух микроорганизмов, а именно: Escherichia coli и Proteus miabilis. У остальных 50 больных (69,4%) роста флоры не было.

В 58 (80,6%) случаях абсцесс локализовался в правой и в 14 (19,4%) — в левой долях печени. Данные о локализации очага гнойной деструкции в сегментах печени и выборе точки доступа к ним представлены в таблице 3.

При анализе представленных данных нами установлено, что определенной системы точек доступа в зависимости от локализации абсцесса не существует. Данное обстоятельство объясняется тем, что дренаж необходимо установить в полость абсцесса через неизмененную паренхиму печени. При этом необходимо учитывать наличие в ткани печени крупных сосудов и протоков. В связи с этим трасса проведения иглы в каждом случае определяется с учетом соотношения полости абсцесса и окружающих тканей. Дренаж в полость абсцесса устанавливается по проводнику для предотвращения дислокации кончика катетера за пределы гнойника, учитывая недостаточно сформированную капсулу абсцесса печени. Также мы не установили зависимости между сегментарным поражением печени и причиной формирования абсцесса.

Таблица 3. Точки доступа к полости в зависимости от локализации абсцесса в печени

Локализация абсцесса Число больных Точки доступа

7 сегмент 12 6-ое межреберье по задне-подмышечной линии (7), по передне-подмышечной линии (3), в 7-ое межреберье по средне-подмышечной линии (2)

8 сегмент 8 7-ое межреберье по средне-подмышечной линии (3), 8-ое межреберье по задне-подмышечной линии (3), по средне-подмышечной линии (2)

5-6-7 сегменты 10 10-ое (6), 7-ое (4) межреберье по средне-подмышечной линии

5-6 сегменты 8 6-ое межреберье по средне-подмышечной линии (5), 7-ое межреберье по передне-подмышечной линии (3)

6-7 сегменты 9 9-ое межреберье по передне-подмышечной линии (5), 6-ое межреберье по средне-подмышечной линии (4)

5 сегмент 7 На 2 см правее мечевидного отростка (4), 7-ое межреберье по средне-подмышечной линии (3)

6 сегмент 4 7-ое межреберье по передне-подмышечной линии (4)

3 сегмент 8 На 2 см левее мечевидного отростка

2 сегмент 6 Под реберной дугой по левой парастернальной линии (4), на 2 см левее мечевидного отростка (2)

При лечении 14 больных с посттравматическими абсцессами установлено, что у 12 больных полость располагалась в правой доле подкапсульно в области 6, 7, 8 сегментов, у двух больных в левой доле в области 3 сегмента. При дренировании абсцесса печени, расположенного подкапсульно, мы руководствовались принципом прохождения иглы через неизмененную ткань печени, что предотвращало подтекание гноя рядом с дренажем в свободную брюшную полость (рис. 1).

Во всех случаях содержимым посттравматического абсцесса являлась гемоли-зированная кровь и/или сгустки крови. При контрольном УЗИ оценивали характер

остаточного содержимого. У 3 больных не удалось методом промывания полости эвакуировать сгустки крови. В этих случаях в полость абсцесса вводили раствор трипсина в объеме 2/3 объема полости в расчете 10 тыс. ед. трипсина на 2 мл физиологического раствора. После экспозиции в течение 1 ч дренаж открывали и эвакуировали содержимое. В данном случае, после получения результатов исследования, в течение 5 дней полость абсцесса промывалась раствором антисептика. В трех случаях, при формировании остаточной полости, выполнялась склеротерапия 96% раствором спирта и 3% раствором перманганата калия.

В восьми случаях абсцесс печени возник в результате деструктивного холецистита, при этом у 2 больных после холецистэктомии с повреждением общего печеночного протока в послеоперационном периоде — на 16 и 24 сутки; абсцессы локализовались в области 6-7 сегментов у одной больной и 7 сегмента у другой. В третьем случае у больной, которая перенесла приступ холецистита и не обратилась за помощью в стационар, абсцесс возник в связи с распространением инфекции через некротизированную стенку желчного пузыря в область 5-6 сегментов печени. При микробиологическом исследовании материала у больных, которые перенесли холецистэктомию, в полости абсцесса выявлены Acinetobacter в одном случае, комбинация Escherichia coli и Proteus miolabiris в другом. Дренирование полости абсцесса и внутриполостная терапия соответствовали общепринятой в клинике тактике. Длительность дренирования составила 14, 25 и 46 дней. Причиной столь длительного дренирования абсцессов являлась связь полости с протоковой системой печени. Свищ закрывается после восстановления проходимости через проток.

У 3 больных абсцессы формировались после резекции печени в результате повреждения мелких протоков и сосудов паренхимы. В двух случаях патологическое скопление жидкости возникло после резекции правой доли печени по поводу эхинокок-коза, в одном случае — в левой доле печени после резекции печени по поводу геман-гиомы. В первых двух случаях резицированы 6-7 сегменты, в третьем — 2-3 сегменты. Особенность течения данного рода осложнения заключается в том, что во всех случаях спустя несколько дней после эвакуации гнойного содержимого по дренажу поступала желчь. В связи с чем сроки дренирования полости были длительные. В наших наблюдениях дренажи установлены в одном случае на 35 дней, в двух случаях 47 дней. У одной больной в полости абсцесса обнаружен Enterococcus faecalis. Лечение больных не отличалось особенностями. Однако необходимо отметить, что длительное дренирование абсцесса способствует формированию фиброзных изменений как в полости патологического скопления жидкости, так и в окружающих тканях. При этом просвет желчного свища постепенно уменьшается, количество отделяемого снижается. При поступлении по дренажу менее чем 30-40 мл, дренаж перекрывается, внутрипро-токового давления при этом недостаточно для формирования новой полости, учитывая возникновение в результате рубцевания каркаса вокруг полости абсцесса, к тому же восстанавливается проходимость протока. При контрастировании полости связи с крупным протоком печени не вы-Рис. 2 явлено (рис. 2).

У 11 больных абсцессы возникли в результате желчной гипертензии. В одном случае был абсцесс 7-8 сегмента через 2 года после холедохоеюноанастомоза по поводу хронического гнойного панкреатита с протоковой гипертензией. Абсцесс дренирован в 6-ом межреберье по задне-подмышечной линии, в полученном содержимом микроорганизмов не выявлено. Лечение абсцесса проведено по принятой в клинике методике. Длительность дренирования — 34 дня. При фистулографии полость абсцесса сообщалась с желчными протоками (рис. 3, а, б).

У второго больного холангиогенный абсцесс левой доли возник в результате нарушения проходимости каркасного наружно-внутреннего дренажа желчных протоков, установленного по поводу стриктуры терминального отдела холедоха, которая возникла в результате несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. После дренирования абсцесса на 3-и сутки отмечено поступление желчи по дренажу. Кроме стандартного лечения, в данном случае выполнена также смена каркасного дренажа. При фистулографии связи с крупным желчным протоком не выявлено (рис. 4, а, б). При микробиологическом исследовании полости абсцесса выявлен Escherichia coli. Дренаж удален на 16-е сутки. У остальных больных холан-

гиогенные абсцессы печени возникали в результате билиарной гипергензии на фоне стриктуры терминального отдела общего желчного протока или стриктуры гепатико-энтероанастомоза. При стриктурах общего желчного протока, кроме дренирования полости абсцесса, выполняли каркасное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, анте- или ретроградное стентирование области стриктуры (рис. 5 и 6). В одном случае, кроме каркасного дренирования стриктуры анастомоза, была выполнена катетеризация правой ветви воротной вены с целью внутрисосудистого введения антибиотиков. Однако несмотря на выполненную декомпрессию желчных протоков, внутрипортальное введение антибиотиков и интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения, больная скончалась от сепсиса.

Дренаж в полости абсцесса

Тромбоз воротной вены у 6 больных был причиной формирования абсцессов. Кроме стандартной терапии по принятой в клинике методике, применялись также низкомолекулярные гепарины, выполнялся контроль МНО и допплеровского исследования сосудов печени. При микробиологическом исследовании материала у первого больного обнаружен Escherichia coli, у трех больных — Enterococcus haemoliticus. Необходимо отметить, что кроме общепринятых признаков для удаления дренажа у больных с абсцессами печени, связанными с тромбозом воротной вены, показанием к прекращению дренирования полости является также реканализация тромба и восстановление проходимости по системе воротной вены.

Метастатические абсцессы печени при сепсисе в наших наблюдениях встретились в двух случаях. У одного больного абсцесс сформировался в результате гематогенного заноса инфекции из абсцесса лобной доли головного мозга. На 14-е сутки после трепанации черепа с дренированием гнойника при УЗИ выявлен абсцесс правой доли печени в 6-7 сегментах. Выполнено дренирование абсцесса под реберной дугой по средне-подмышечной линии. При микробиологическом исследовании материала из полости гнойников головного мозга и печени роста флоры не было. Длительность дренирования составила 30 дней. У другого больного, страдающего правосторонней

нижнедолевой пневмонией и сахарным диабетом 2-ого типа, через 10 дней от начала воспалительных изменений в легком, сформировался абсцесс 5 сегмента печени. Дренаж установлен в 7-ом межреберье по средне-подмышечной линии, при исследовании материала из полости обнаружен Klebsiella pneumoniae. Длительность дренирования составила 23 дня.

Инородное тело в двух случаях было причиной формирования абсцесса правой доли печени. В первом случае хирургическая салфетка, оставленная во время холе-цистэктомии в правом поддиафрагмальном пространстве, через 3 месяца внедрилась в ткань печени и сформировала полость в большей части правой доли печени. Дренаж установлен в 7-ом межреберье по передне-подмышечной линии, одномоментно эвакуировано около 300 мл гноя. В дальнейшем выполненные КТ и ФГ полости инородного тела не выявили. Однако по дренажу не прекращалось отделяемое из полости, в связи с чем на 29-е сутки после дренирования выполнена лапаротомия, удаление инородного тела. Нужно отметить, что лапаротомия выполнена после стабилизации состояния больного и при отсутствии признаков интоксикации, а также полость абсцесса уменьшилась от 150 мм до 40 мм в диаметре. Данные обстоятельства предрешили благоприятный исход операции у 79-летнего пациента с множеством сопутствующих заболеваний. У второго больного причиной абсцесса 5 сегмента печени явился отломок иглы, который остался после ушивания ложа желчного пузыря. Дренирован абсцесс в 7-ом межреберье по средне-подмышечной линии, длительность дренирования составила 29 дней. При контрольном УЗИ через месяц и 3 месяца остаточной полости не выявлено, при рентгенографии миграции отломка иглы не отмечено.

Только в одном случае (1,4%) была необходимость в конверсии доступа, причиной возникновения абсцесса правой доли печени являлось инородное тело — хирургическая салфетка. В четырех (5,6%) случаях абсцессы правой доли печени рецидивировали. Повторные дренирования ликвидировали остаточную полость. Смертность составила 2,8% — умерло 2 пациента. Причина смерти одной больной описана выше. Второй больной скончался в связи с сепсисом, связанным со старым разрывом селезенки в результате закрытой травмы живота. При этом нужно отметить, что при лапаротомии полость абсцесса не определялась, дренаж был удален до повторной операции.

Таким образом, дренирующие операции под ультразвуковым контролем являются эффективным методом лечения абсцессов печени различной этиологии и в подавляющем большинстве случаев позволяют избежать открытых операций. Необходимо отметить, что тактика дренирования и внутриполостная терапия абсцессов зависит от локализации абсцесса, характера содержимого, связи полости с желчными протоками, а также наличия желчной или портальной гипертензии. Так, при абсцессах печени, возникших в результате билиарной гипертензии, показана декомпрессия желчных протоков — наружно-внутреннее дренирование, анте- или ретроградное стентирова-ние стриктуры, что обеспечивает адекватное дренирование полости абсцесса как через чрескожный дренаж, так и через просвет желчных протоков.

1. Вишневский В. А., Кубышкин А. В., Чжао А. В. и др. Операции на печени: руководство для врачей. М.: Миклош, 2003. 156 с.

2. Люлько И. В., Косульников С. О., Тарнапольский С. А. Миниинвазивный метод лечения абсцесса печени // Клинич. хирургия. 2001. № 4. С. 18-21.

3. Kurland J. E., Brann O. S. Pyogenic and Amebic Liver Abscesses // Current Gastroenterology Reports. 2004. Vol. 6. P. 273-279.

4. Лазаренко В. А., Охотников О. И., Чухраев А. М. и др. Малоинвазивная хирургия абсцессов печени // Вестн. хирургии им. Грекова. 2003. Т. 162, № 2. С. 88-91.

5. Костюченко А.Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей. 2-е изд. СПб.: Деан, 2000. 476 с.

6. Kajiya T., Uemura Т., Kajiya М. et al. Pyogenic Liver Abscess Related to Dental Disease // Internal Medicine. 2008. Vol. 47. P. 675-678.

7. Bahloul M., Chaari N., Bouaziz-Khlaf N. et al. Multiple pyogenic liver abscess // World Journal of Gastroenterology. 2006. Vol. 12, N 18. P. 2962-2963.

8. Chung Y. F. A., Tan Y. M., Lui H. F. et al. Management of pyogenic liver abscesses — percutaneous or open drainage? // Singapore Med J. Pictorial Essay. 2007. Vol. 48, N 12. P. 1158-1165.

9. Blessmann J., Binh H. D., DuongManh HungD. M. et al. Treatment of amoebic liver abscess with metronidazole alone or in combination with ultrasound-guided needle aspiration: a comparative, prospective and randomized study // Germany Tropical Medicine and International Health. 2003. Vol. 8, N 11. P. 1030-1034.

10. Nari G. A., Espinosa R. C., Ladrón de Guevara S. C. et al. Amebic liver abscesses. Three years’ experience // Revista Espanola de enfermedades digestivas. 2008. Vol. 100, N 5. P. 268-272.

11. Шалимов А. А., Медведев В. Е., Тарасюк Б. А. и др. Лечебные пункции абсцессов печени под контролем эхографии // Клинич. хирургия. 1984. № 9. С. 1-4.

12. Кривицкий Д. И., Паламарчук В. И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клинич. хирургия. 1990. № 1. С. 49-50.

13. Мартьянов С. Г., Карашуров Е. С., Цеханович К. Б. Чрескожная катетеризация абсцессов печени под ультразвуковым контролем // Хирургия. 1999. № 12. С. 57.

14. Ордабеков С. О., Онгарбаев С.Ж., Кайназаров Б. А. и др. Применение ультразвука в диагностике и лечении абсцессов печени // Клинич. медицина. 1991. Т. 69, № 9. С. 50-51.

15. Давдани С. А., Шкроб О. С., Лотов А. Н. и др. Лечение гидатидного эхинококкоза // Хирургия. 2000. № 8. С. 27-32.

16. Sandeep M. S., Banait V. S., Thakur S. K. et al. Endoscopic biliary drainage in patients with amebic liver abscess and biliary communication // Indian Journal of Gastroenterology. 2006. Vol. 25. P. 125-127.

17. Tan Y.-M., Chung A. Y.-F., Soo K.-C. Large pyogenic liver abscess open surgical drainage for all? // Annals of Surgery. 2006. Vol. 244, N 1. P. 163-164.

18. Пархисенко Ю. А., Глухов А. А., Новомлинский В. В. и др. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. 2000. № 8. С. 35-37.

19. Пархисенко Ю. А., Глухов А. А., Новомлинский В. В. и др. Новые направления в лечении при абсцессах печени // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. Т. 159, № 4. С. 53-55.

20. Лексунов О. Г. Инвазивные манипуляции под контролем ультразвукового сканирования в диагностике и лечении объемных поражений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. 20 с.

21. Vogl T. J., Estifan F. Pyogenic liver abscess: interventional versus surgical therapy: technique, results and indications // Rofo. 2001. Vol. 173, N 7. P. 663-667.

22. Архангельский В. В., Бедин В. В., Кулышев В. О. и др. Малоинвазивные методы лечения абсцессов печени под ультразвуковым контролем // Ультразвуковая функциональная диагностика. 2004. № 1. С. 150-151.

23. Курзанцева О. М. Абсцессы печени: возможности УЗ-исследования // Ультразвуковая функциональная диагностика. 2004. № 1. С. 152.

24. Siu-Man Ng. S., Lee J. F.-Y., Lai P. B.-S. Role and outcome of conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive therapy // World Journal of Gastroenterology. 2008. Vol. 14, N 5. P. 747-751.

25. Толстиков А. П. Выбор метода хирургического лечения больных с бактериальными абсцессами печени // Казанский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 265-269.

26. Ахаладзе Г. Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, № 1. С. 53-60.

27. Zibari G.B., Maguire S., Aultman D. F. et al. Pyogenic liver abscess // Surg Infect (Larchmt). 2000. Vol. 1, N 1. P. 15-21.

28. Zerem E., Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess // AJR. 2007. Vol. 189. P. 138-142.

29. Малоштан А. А. Абсцесс печени, вопросы истории (обзор литературы) // Украинский журнал хирургии. 2011. Т. 13, № 4. С. 255-259.

источник