Локальный статус при паратонзиллярном абсцессе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студент лечебного факультета

Паспортная часть

Возраст 28 лет Профессия: учитель

Дата поступления: Домашний адрес

Диагноз основной:

Операция: вскрытие абсцесса.

при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость.

Анамнез болезни

Заболела остро 21 мая 2004 г. ,по причине употребления холодного молока сразупослебани..Утромследующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38.5 С.. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику №6. Врач назначил антибиотики (амоксициллин),полоскание горла р-ром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5-и дней , но эффекта не было Ночью с 26-го на 27-ое мая с.г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38,9° С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику №6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с направительным диагнозом: паратонзиллярный абсцесс слева.

Анамнез жизни

родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации: везикулярное дыхание.

Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.

Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный

зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей.

Язык слегка обложен белым налетом, сухой.

Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре.

Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

Нос и его придаточные пазухи.

Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто

волосами, кожа бледно- розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета.

Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Носоглотку и гортань осмотреть не удалось из-за тризма.

Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной

раковины, козелка, заушной области безболезненна.

Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.

Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум ——- ———— Шепотная речь 6,0 6,0 Разговорная речь 6,0 6,0 C₁₂₈ В 30 сек 30 сек

Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба + + Пальцеукозательная проба + + Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез — —

Лабораторные исследования от

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Клинический диагноз Левосторонний передне — верхний паратозиллярный абсцесс

1. Жалоб: боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднения при открывании рта, слабость.

2. Общего осмотра: шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева.

3. Status localis: зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади,вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы ( подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

4. Данных лабораторных исследований:

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина.

1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера , которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.

2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.

3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии.

4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные.

1 .Оперативное 2. Консервативное

28 лет поступила 28.05.04г. в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры.

Из анамнеза: употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками.

Об-но: общее состояние средней тяжести, активна, в сознании.Кожные покровы бледной окраски, чистые .Язык обложен желтоватым налетом.В глотке: отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки.Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст . Живот мягкий б/б, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме

Выставлен диагноз: Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс.

Наличие клинической картины левостороннего передне-верхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке.

Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией.

Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% и инфильтрационной анаестезией р-ром Новокаина 2% скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объёме 3-4 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно.

а) Антибактериальная терапия

S. Развести в 200мл физ. раствора и в\в ежедневно.

б) Инфузионная терапия с целью детоксикации

Sol. Ac. ascorbiniti 10% — 4 ml

Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции (зубы), курс поливитаминов, закаливание.

1. «Оториноларингология», под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.: Учебник, С-П;Элби,2001.

2. «Методические указания по оториноларингологии», под ред. Сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000.

3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. «Оториноларингология», учебник; М, МЕДИЦИНА: 1987.

Дата_____________________ Подпись куратора_________________

источник

Паратонзиллярный абсцесс — острая воспалительная патология, сопровождающаяся поражением тканей, находящихся около миндалин. Воспаление может быть как одно-, так и двухсторонним. При этом присутствует болезненная симптоматика, усиливающаяся во время глотания. Болезнь развивается стремительно, и без терапевтических мероприятий переходит в тяжёлую стадию. Лечение подразумевает приём медикаментов и вскрытие паратонзиллярного абсцесса при помощи хирургического вмешательства.

Паратонзиллярный абсцесс — осложнение после различных болезней.

Патология крайне редко выступает в роли самостоятельной. Часто это происходит из-за попадания патогенных микроорганизмов в ткани, окружающие миндалины. Вследствие того, что организм при поражении бактериями ослабевает, возникают абсцессы на фоне:

• обострённого тонзиллита;
• недолеченной ангины или хронического синусита;
• стоматологических болезней (стоматит, гингивит и прочие);
• фарингита, протекающего в тяжёлой форме;
• патологий, снижающих иммунитет (ВИЧ-инфекция).

Нередко болезнь диагностируется у людей, злоупотребляющих вредными привычками, и, проживающих или работающих в неблагоприятных условиях. Кроме этого, паратонзиллярный абсцесс возникает в случае частых переохлаждений и при врождённой аномалии развития миндалин.

Обратите внимание. Чаще всего заболевание диагностируется в начале весеннего периода. Чтобы избежать развития патологии, важно в это время тщательно следить за здоровьем, больше употреблять овощей, фруктов и поливитаминов, повышающих иммунитет.

На фото паратонзиллярный абсцесс абсцедирующей формы.

Паратонзиллярный абсцесс имеет код по МКБ 10 — J36, и определяется как болезнь верхних дыхательных путей. В зависимости от вида патологических нарушений в области ротоглотки абсцесс делится на три формы:

1. Отёчная — при отёчной форме появляются припухлости в области тканей, окружающих миндалины. Другие негативные проявления, как правило, не возникают.
2. Инфильтративная — сопровождается повышением температуры тела и болевыми ощущениями в горле. На этой стадии гнойная полость ещё не сформирована, а вовремя начатый курс лечения поможет максимально быстро избавиться от заболевания.
3. Абсцедирующая — появляется на 4—7 сутки, сопровождается выраженной симптоматикой, повышается температура тела, а зев деформируется за счёт отёкших миндалин.

Кроме того, что заболевание различается по стадиям, есть ещё отличия по области расположения абсцессов:

1. Передневерхний или передний — распространённый вид патологического процесса. Очаги поражения локализуются над миндалиной, а также между ней и передней нёбно-язычной частью.
2. Задний — абсцесс образуется, как правило, между задней нёбно-глоточной стенкой и краем миндалины.
3. Нижний — в этом случае гнойное образование возникает между боковой стенкой глотки и нижним краем миндалины.
4. Наружный или боковой — наиболее неблагоприятное течение болезни отмечается при образовании боковых гнойных поражений.

При наружных и боковых абсцессах существует риск попадания инфекции в окологлоточную полость. Поэтому такое расположение очень опасно и требует немедленного хирургического вмешательства.

Симптомы появляются внезапно и усугубляются день за днём.

Первый симптом, который беспокоит пациента — внезапные болевые ощущения в горле, особенно, при глотании. Чаще всего боль ощущается с одной стороны, реже с двух. Характерная особенность заболевания — внезапное развитие и стремительное усиление симптоматики. Боли в области горла становятся всё сильнее, приобретают «режущий» характер, нередко отдают в область уха или нижнюю часть челюсти. Кроме этого, возникает:

• лихорадка с ознобом;
• головная боль ноющего характера;
• температура тела свыше 38°;
• слабость и апатия;
• сонливость и постоянная усталость;
• увеличение лимфатических узлов;
• потеря работоспособности;
• неприятный запах из полости рта.

При прогрессировании болезни отмечается спазм жевательной мускулатуры, который вызывает ограничение движений нижней челюсти. При этом нарушается речь и появляется гнусавость голоса. Из-за усиления болевого синдрома пациент наклоняет голову в сторону поражённой области.

Повороты головой становятся невозможными, так как при движениях появляются острые «рези» в области шеи. Самопроизвольный разрыв абсцесса чаще всего происходит на 3—7-й день, а при осложнённой форме болезни на 10—14-й день.

Важно! При возникновении первой симптоматики нельзя самостоятельно принимать медикаменты, применять прогревающие компрессы и прочее. Чтобы избежать развития тяжёлой формы, важно как можно быстрее обратиться к врачу, и начать курс лечения.

Паратонзиллярный абсцесс диагностируется в несколько этапов.

Первый этап — сбор полной информации о пациенте (когда ухудшилось самочувствие, до каких границ повышалась температура тела, есть ли хронические заболевания и прочее). Далее, проводится тщательный осмотр полости рта и пальпация лимфатических узлов (прощупывание). После этого врач производит фарингоскопию (осмотр зева с зеркалом), позволяющую выявить паратонзиллярный абсцесс, локальный статус которого имеет следующую клиническую картину:

1. Зев асиметричен, а его кровеносные сосуды переполнены кровью.
2. Часть мягкого нёба, а также дужек и верхней области миндалины напоминают шаровидное образование.
3. Слизистые оболочки воспалены, а язык сдвинут в противоположную сторону.
4. Поражённая миндалина отодвинута вниз к задней стенке горла.
5. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы, как правило, подвижны, болезненны и мягкоэластичные по консистенции. Их окружность около 10 мм.
6. Из полости рта отмечается неприятный запах.
7. Движения жевательных мышц ограничены.

Следующий этап — лабораторные исследования крови. Они показывают уровень воспалительного процесса и чувствительность к антибиотикам (для корректного назначения медикаментов). В завершение, для подтверждения диагноза назначаются дополнительные мероприятия — ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, рентген головы и компьютерная томография (КТ) шеи.

Терапевтические мероприятия подразумевают устранение воспалительных процессов, обработку полости рта, и дренирование гнойных образований. Для этих целей предназначены медикаменты различных групп и хирургические методики устранения абсцессов. Лечение в домашних условиях не предусмотрено, так как патология опасная и приводит к серьёзным осложнениям.

Медикаментозные средства при абсцессе подбираются индивидуально.

Первое, что назначает врач — антибиотические препараты. Чтобы правильно их подобрать, делается бактериальный посев (проба) на чувствительность к тому или иному антибиотику. Чаще всего применяются цефалоспорины, линкомицины, аминогликозиды или аминопенициллины.

Кроме антибактериальной терапии, пациенту выписывают препараты для облегчения состояния. Перечень лекарств зависит от симптомов, сопровождающих патологию. Это могут быть жаропонижающие, противорвотные, обезболивающие и прочие. Для обработки полости рта предназначены антисептические средства, растворы, спреи, мази и средства народной медицины.

Оперирование паратонзиллярного абсцесса делается под наркозом.

Вскрытие полостей с патогенным содержимым при паратонзиллярном абсцессе — обязательное условие. Если этого не сделать, то патология будет прогрессировать, что приведёт к серьёзным осложнениям. Операция проводится под контролем врача в условиях медицинского учреждения. Принцип выполнения манипуляций следующий:

1. Вводится местная анестезия.
2. Скальпелем делается надрез на абсцессе.
3. Удаляется гнойное содержимое.
4. Раны обрабатываются антисептиками.
5. Устанавливается дренаж.

После проведённой процедуры врач назначает медикаменты и средства для полоскания горла.

Если после дренирования будут рецидивы, то выполняется абсцесстонзиллэктомия. Методика подразумевает опорожнение заполненных гноем полостей с последующим удалением поражённой миндалины.

Важно! Многие пытаются самостоятельно вскрыть гнойник в надежде на скорое выздоровление. Этого делать нельзя, так как при неправильных манипуляциях и попадании инфекции в абсцесс ситуация усугубляется, а состояние пациента стремительно ухудшается.

Без лечения абсцесс приводит к опасным осложнениям.

Если патология диагностировалась на первой стадии развития и лечение начато вовремя, то прогноз благоприятный почти во всех случаях. Полное выздоровление при корректных терапевтических мероприятиях наступает, как правило, через 14—28 дней. В случае с осложнениями и попаданием гноя в другие органы прогноз не всегда благоприятен. Однако при соблюдении рекомендаций врача и регулярном употреблении медикаментов риск перехода болезни в хроническую или тяжёлую форму максимально снижается.

Бег — лучшая профилактика болезней.

Профилактические меры, прежде всего, подразумевают своевременное лечение вирусных и инфекционных заболеваний. Устранение болезни начинается при обнаружении первых негативных симптомов. Кроме этого, врачи рекомендуют укреплять иммунитет, чтобы повысить сопротивляемость организма к болезнетворным микробам. Для этого следует:

1. Отказаться от вредных привычек, пагубно влияющих на организм.
2. Вести активный образ жизни и выполнять физические упражнения.
3. Соблюдать режим сна, отдыха, питания и избегать стрессов.
4. Рацион должен быть сбалансированный, с достаточным количеством полезных веществ.

Если есть генетическая предрасположенность к каким-либо заболеваниям, то следует регулярно обращаться к врачу на профилактический осмотр. Для укрепления организма предназначены различные оздоровительные мероприятия — обливания холодной водой, контрастный душ, гимнастика и прочее.

Физические упражнения улучшают кровообращение, обменные функции и устраняют застойные процессы в организме. Это помогает повысить жизненный тонус и избежать встречи с опасными патологиями.

источник

На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 31.10.98, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании. Больной самостоятельно производил полоскание горла раствором фурациллина. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб. 02.11.98 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Вызвал участкового врача, по скорой помощи был доставлен в больницу с жалобами на: левостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб. Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в Ленинграде первым ребёнком в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании средней школы служил в армии, с 1975 года работает водителем.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины. Травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает. Вредные привычки: курит с 15 лет (1пачка в день), злоупотребление алкоголем и приём наркотических веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, вен. заболевания, гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев за пределы лен. области не выезжал. Последнее посещение стоматолога не помнит. Последняя флюорография сделана в марте 1998 года.

Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, без патологических примесей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции.

Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, обычной влажности, тургор обычный. Отеков нет.

Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы. Они мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

При пальпации пульс определяется на обеих руках, ритмичный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Не напряженный, удовлетворительного наполнения, величина и форма его не изменены.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Во всех точках выслушивания тоны сердца ясные, чистые, соотношение между тонами сохранено.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система.

ЧД — 21 в минуту.

Грудная клетка имеет правильную форму, обе половины активно и равномерно участвуют в дыхании.

При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.

При топографической перкуссии нижние границы легких в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Живот обычной формы, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

При пальпации печени край её за рёберную дугу не выступает, он мягкий, безболезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову — 9x8x7 см. Селезенку пропальпировать не удалось.

При перкуссии верхний полюс селезенки находится на уровне IX ребра, нижний полюс — на уровне XI ребра.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области деформаций не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Больной контактен. В пространстве и времени ориентирован. Зрачки симметричны, реакция на свет живая, аккамодация и конвергенция сохранены, нормальные.

Тремор рук, девиация языка, менингеальные симтомы отсутствуют.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии.. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены, слева гиперэмированы, отёчны.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. Зубная формула:

К- кариес, П- пломба, «-«-отсутствие зуба.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Гортань и гортаноглотка.

Конфигурация шеи не изменена. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная польпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Уши. Отоскопия.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

Стато-кинетический паспорт. Спонтанные вестибулярные расстройства.

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,9*10^12/л

Гемоглобин- 139 г/л

лейкоциты- 10,5* 10^9/л

палочкоядерные- 13%

сегментоядерные- 55%

лимфоциты- 30%

Общий анализ мочи.

Цвет жёлтый

Прозрачность- прозрачная

Уд. Вес -1013

Реакция кислая

Лейкоциты- 1 в п/з

Эритроциты, глюкоза, циллиндры, белок -отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб на боль в горле слева при глотании.

На основании анамнеза заболевания: заболел остро, появилась боль в горле слева при глотании. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб, затем температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой.

На основании объективных данных осмотра ротовой полости и фарингоскопии: язык обложен белым налётом, зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

На основании лабораторных данных: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ;

Можно поставить клинический диагноз:

Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Так как при созревании абсцесса не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно провести операцию вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового — в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий -горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.

В последующие 2-3 дня — полоскание горла антисептическими растворами.

Во всех стадия показано антибактериальное лечение.

Rp: Sol. Furacillini 0,02%-200ml

1. D.S. Для полоскания горла 5 раз в день.

Rp: Benzylpenicillinum- natrii 500000 ED

1. t. d. N 20
2. S. По 500000ED внутримышечно 6 раз в сутки в течении 7 дней.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика возникновения паратонзоиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий:

санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).

источник

Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс — воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом.

Первым субъективным симптомом паратонзиллярного абсцесса является боль при глотании. В периоде инфильтрации она принимает пульсирующий характер. Больных беспокоит сухость в горле и чувство напряжения, головная боль, познабливание и общая разбитость.

По мере развития процесса боли становятся спонтанными, не связанными с глотанием, что отличает околоминдалинный абсцесс от ангины и говорит о начинающемся нагноении. Боли иррадиируют в ухо или в зубы, мучительные, больные отказываются от приема пищи и питья. Проглатывание или отхаркивание слюны резко болезненно, пациенты предпочитают лежать на больной стороне или находиться в полусидячем положении с наклоненной вперед головой, чтобы слюна стекала через угол рта. Частое вытирание рта приводит к образованию трещин и дерматитов.

Развитие паратонзиллярного абсцесса может иногда сопровождаться ощущением удушья, которое является ложным. Обязательный симптом — болезненность и припухание региональных лимфатических узлов.

Как правило, возникает тонический спазм жевательных мышц, сопровождающийся иногда умеренным, в некоторых случаях резко выраженным тризмом. Последний может зависеть от болезненности региональных лимфатических узлов или от распространения воспалительного процесса на область челюстного сустава и на крыло-челюстную связку. В ряде случаев такой спазм может быть рефлекторным.

Вследствие инфильтрации мягкого неба и околоминдалинной области речь становится невнятной, с гнусавым оттенком; часть проглатываемой пищи, особенно жидкой, иногда попадает в нос или в гортань.

Изо рта — неприятный запах. Вследствие общей интоксикации, недосыпания, голодания и обезвоживания самочувствие больного прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38 — 38,5°С и выше.

Картина изменений в зеве, а частично и течение паратонзиллярного абсцесса во многом зависят от его локализации.

При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе краснота и припухлость выражены сильнее всего над верхним полюсом миндалины и в мягком небе. Верхние части дужек и половины мягкого неба отечны и на больной стороне резко ограничены в подвижности. Выпячивание обычно больше всего выражено на линии, соединяющей основание язычка с верхним последним коренным зубом больной стороны. Сама миндалина оттеснена вниз и кзади, но свободная ее поверхность изменена сравнительно мало; язычок сдвинут в противоположную сторону. Наиболее выраженными симптомами являются кажущееся ощущение удушья и боли, иррадиирующие в ухо.

Предминдалинный паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией передней дужки, которая в виде шаровидной припухлости прикрывает миндалину. Краснота и отечность мягкого неба выражены меньше, чем при передневерхнем абсцессе. Иногда на передней дужке просвечивает скопление гноя.

При заднем или задненижнем паратонзиллярном абсцессе инфильтрат и гиперемия резче выражены на задней дужке, которые распространяются иногда и на боковую стенку глотки. Задняя дужка отечна и принимает веретенообразную, резко утолщенную форму. Боли сильные, тризм, наоборот, обычно незначителен. Нередко наблюдается отек надгортанника, черпало-надгортанниковой складки и черпаловидного хряща.

При нижних паратонзиллярных абсцессах определяется резкая болезненность в результате надавливания на язык вблизи от инфильтрированной дужки; иногда наблюдается выпячивание нижнего полюса миндалины. При ларингоскопии обнаруживается вовлечение в воспалительный процесс боковой части корня языка, а иногда и входа в гортань.

При боковом паратонзиллярном абсцессе симптомы со стороны шеи преобладают над симптомами со стороны глотки. Припухлость тканей боковой поверхности шеи выражена всегда, часто наблюдается кривошея. Такое расположение абсцесса затрудняет самопроизвольный прорыв его и сопровождается нередко тяжелыми осложнениями. Боли при глотании выражены нерезко. При фарингоскопии можно отметить смещение в медиальном направлении всей миндалины и умеренную инфильтрацию окружающих тканей. При сильном выбухании миндалины незначительные остатки ее (после тонзиллэктомии в прошлом) могут быть приняты за миндалину больших размеров.

При абсцессе в самой миндалине наблюдается выпячивание, гиперемия ее и образование участка желтого цвета в месте наибольшего выпячивания на 4—5-й день заболевания. На фоне гиперемированной слизистой оболочки одной стороны зева миндалина представляется припухшей; слизистая оболочка свободной поверхности ее чаще больше выпячена в верхнем полюсе, иногда в средней части, где ощущается флюктуация. Передняя дужка гиперемирована и отечна.

Околоминдалинный абсцесс в 15-18% случаев наблюдается с двух сторон. Общее состояние и самочувствие больного при двустороннем абсцессе более тяжелы. При этом иногда абсцесс на другой стороне возникает не одновременно с первым, а лишь после хирургического или спонтанного вскрытия первого абсцесса.

Нередко наблюдаются рецидивы через 1-2 месяца после, казалось бы, полностью излеченного абсцесса: это свидетельствует об остающихся гнойных очагах в околоминдалинной ткани. Продолжительность заболевания при паратонзиллярном абсцессе составляет в среднем 10-12 дней; при передневерхнем — 8-9 дней, а при заднем — до 2 недель. Если абсцесс не был вскрыт хирургом, то он может самопроизвольно прорваться на 5-7-й день.

Иногда при нерациональном применении антибиотиков, а также у людей истощенных, ослабленных и ареактивных наблюдается медленное, длительное, вялое течение абсцесса, без ясно выраженных симптомов. Наоборот, при рано начатом и правильно проводимом лечении антибиотиками процесс иногда купируется без нагноения.

Иногда встречаются и бурно текущие процессы, сопровождающиеся большими некротическими изменениями в окружающих тканях.

Паратонзиллярный абсцесс распознается по острому началу температурной реакции, односторонней, значительно реже двусторонней локализации, спонтанной болезненности в горле, усиливающейся при глотании, носовому оттенку голоса, тризму, слюнотечению, припухлости и болезненности региональных лимфатических узлов. При фарингоскопии обращает на себя внимание асимметрия зева вследствие выпячивания миндалины и смещения язычка в здоровую сторону. При фонации подвижность пораженной половины мягкого неба отсутствует или становится ограниченной, в силу чего небная занавеска смещается в здоровую сторону.

При более редком двустороннем абсцессе язычок как бы зажат между сдвинутыми к средней линии миндалинами.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз 10 -15 х 109/л и выше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У многих больных наблюдается отсутствие эозинофилов и появление юных форм нейтрофилов, клеток Тюрка. Скорость оседания эритроцитов, как правило, не превышает 20 мм в час. Часто в моче обнаруживается белок.

В начальной стадии околоминдалинного абсцесса его приходится дифференцировать иногда с рожей глотки или односторонним воспалением гипертрофированной тонзиллы. Первая сопровождается диффузной гиперемией и отечностью слизистой оболочки, имеющей блестящий, как бы лакированный вид. При буллезной форме рожи на отдельных участках слизистой оболочки глотки, чаще на мягком небе, обнаруживаются пузыри. Диагноз облегчается, если рожа переходит на глотку с наружных покровов лица или головы. Иногда, наоборот, рожа глотки может распространиться через нос на кожу лица, через евстахиеву трубу на среднее ухо и через трахеостому на кожу шеи. При воспалении гипертрофированной миндалины диагноз решают анамнез и отсутствие асимметричного утолщения и неподвижности мягкого неба.

Иногда приходится исключать токсическую форму дифтерии, сопровождающуюся отеком слизистой оболочки. При ней тризм незначителен, явления общей интоксикации и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены резче, а температурная реакция меньше. Обычно при токсических формах дифтерии возникает пастозный болезненный перигландулярный отек. При паратонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах в противоположность токсическому отеку наблюдается резко выраженная воспалительная реакция. При дифтерии налет к концу первых суток имеет беловатый или сероватый студенистый вид и покрывает внутренние поверхности миндалин, дужек и язычка, затем он утолщается, делается блестящим, белым, серым и плотным. Диагноз дифтерии облегчается также микробиологическим исследованием.

При опухолях глотки или шеи выпячивание миндалины, боли и вторичные воспалительные изменения могут симулировать паратонзиллярный абсцесс. Медленное развитие процесса, пункция или биопсия помогают решению вопроса.

Гуммозная инфильтрация мягкого неба развивается медленнее, чем околоминдалинный абсцесс, отличается медно-красным цветом, мало болезненна и связана с незначительным нарушением глотания. В редко встречающихся случаях твердого шанкра имеется окруженное плотным инфильтратом изъязвление с гладкими краями и сальным дном, плотные, но болезненные лимфатические узлы. Все это позволяет легко отличить его от паратонзиллярного абсцесса.

Известны единичные случаи, когда паратонзиллярный абсцесс вследствие резко выраженного тризма челюстей принимается за начальную форму столбняка.

Иногда за паратонзиллярный абсцесс могут быть приняты аневризма сонной артерии или кровоизлияние в околоминдалинную клетчатку. В этих редких случаях диагноз устанавливается при помощи пункции. При дифференциальном диагнозе следует учитывать и ангину Симановского — Венсана, которая иногда осложняется вторичной инфекцией, а также некоторые заболевания крови и кровотворных органов.

001. Ангина это острое воспаление:

002. Предрасполагающее факторы возникновения ангин это:

а) лакунарное строение миндалин

г) хроническая обструкция полости носа

003. Причиной возникновения ангины чаще могут быть:

а) энтерококк, вирус гриппа

б) стрептококк, стафилококк, пневмококк

004. Для катаральной ангины характерно:

а) гиперемия дужек и небных миндалин

б) расширенные устья лакун небных миндалин

в) белые или светло-желтые налеты в лакунах

005. Для лакунарной ангины характерно:

а) гиперемия дужек и небных миндалин

б) расширенные устья лакун небных миндалин

в) белые или светло-желтые налеты в лакунах

г) нагноившиеся фолликулы на поверхностях небных миндалин

006. Для фолликулярной ангины характерно:

б) расширенные устья лакун небных миндалин

в) белые или светло-желтые налеты в лакунах

г) нагноившиеся фолликулы небных миндалин

007. Налеты желто-белого цвета в устьях лакун характерны для ангины:

008. Для лечения вульгарных ангин наиболее эффективно применение антибиотиков группы:

а) сульфаниламиды (бисептол)

б) синтетические пеннициллины (амоксиклав)

в) тетрациклины (доксициклин)

г) фторхинолоны (ципрофлоксацин)

009. Осложнением ангины у взрослых может быть абсцесс:

010. Первое место среди осложнений ангин занимают:

а) парафарингиты и парафарингеальный абсцесс

б) паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

011. При заболевании крови вторичная ангина наблюдается при:

г) гемморагическом васкулите

012. Плотные, грязно-серые, плохо снимаемые налеты на миндалинах, распространяющиеся на небные дужки свидетельствуют о:

013.При ангине налеты с миндалин удалять:

в) только при язвенно-пленчатой

014.Некротические изменения в глотке, налеты, в крови лейкопения, уменьшенное количество зернистых лейкоцитов. Диагноз:

в) агранулоцитарная ангина

г) язвенно-пленчатая ангина

015. В переводе с древне – греческого слово ангина означает:

016. Возбудителем ангины Симоновского – Венсана является:

а) симбиоз спирохеты полости рта и веретенообразной палочки

б) симбиоз В – гемолитического стрептококка и грибов рода Candida

в) симбиоз эпидермального стрептококка и синегнойной палочки

г) сперохеты полости рта и стрептококка

017. Токсический миокардит характерен для ангины:

018. Синоним флегмонозной ангины это:

а) внутриминдаликовый абсцесс

б) паратонзиллярный абсцесс

019. Феномен гашения сыпи Шульца – Чарлтона наблюдается при ангине:

в) сифилитическом поражении глотки

а) флегмона дна полости рта

б) ангина, возбудителем которой является симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта

в) это воспаление гортанной миндалины

021. Возбудителем ангины при инфекционном мононуклеозе является:

б) В – гемолитической стрептококк

022. Для инфекционного мононуклеоза характерно увеличение лимфоузлов:

а) системное с преимущественным поражением шейных

в) увеличены только подмышечные и паховые

023. Тонзилэктомия при ангине проводится:

б) в случае септических осложнений

в) при осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом

024. При паратонзиллярном абсцессе гной локализуется в:

б) лакунах небной миндалины

в) околоминдалликовом пространстве

г) в ткани небной миндалины

025. Самое опасное осложнение паратонзиллярного абсцесса:

в) тромбоз сигмовидного синуса

026. Для паратонзиллита характерно:

а) нагноение ткани миндалин

б) воспаление околоминдаликовой клетчатки

в) инфильтрация зачелюстной оболочки

г) воспаление заглоточных лимфат ических узлов

027. Для фарингоскопической картины при одностороннем

паратонзиллярном абсцессе характерно:

а) только выпячивание мягкого неба и передней дужки на стороне поражения

б) только гиперемия и инфильтрация небной миндалины

в) только смещение язычка в сторону поражения

028. При паратонзиллярном абсцессе необходимо провести:

а) пункцию с последующим вскрытием абсцесса

в) полоскание антисептиками

029. Паратонзиллярный абсцесс можно не дифференцировать с:

030. Односторонняя боль при глотании, температура 38 градусов, инфильтрация над миндалиной слева, язычок смещен вправо. Ваш диагноз:

г) паратонзиллярный абсцесс слева

001. Различают 2 формы хронического неспецифического тонзиллита по И.Б.Солдатову:

а) туберкулезный и сифилитический

б) простая и токсикоаллергическая

в) компенсированный и субкомпенсированный

г) компенсированный и декомпенсированный

002. При лакунарном строении небных миндалин, начинать лечение хронического тонзиллита лучше всего с:

б) системной антибиотикотерапии

003. К консервативному лечению хронического тонзиллита относится:

г) смазывание задней стенки глотки

004. К консервативному лечению хронического тонзиллита относятся:

г) смазывание задней стенки глотки

005. Показанием к тонзиллэктомии является:

г) неэффективность консервативной терапии

006. Хронический тонзиллит дифференцируют с:

б) гипертрофией небных миндалин

007. К осложнениям после тонзилэктомии относится только:

б) острый шейный лимфаденит

008. Для юношеской ангиофибромы характерна триада симптомов:

а) носоглоточная опухоль, заложенность носа, рецидивирующие носовые кровотечения

б) аденоиды, опухоль в носоглотке, субфебрилитет

в) изменение мягкого неба, насморк, приступы удушья

г) опухоль носовой перегородки, бледная слизистая полости носа, инъекция сосудов полости носа

009. Юношескую ангиофиброму необходимо дифференцировать с:

а) хроническим тонзиллитом

в) гипертрофией язычной миндалины

Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине.

Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную» сторону.

В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10-20х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше.

Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и травмы твердой пищей.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемированна, увеличена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями, в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Лечение хирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия в остром периоде — абсцесстонзиллэктомия. Одновременно назначается противовоспалительная антибактериальная терапия, антигистаминные средства, анальгетики.

Паратонзиллит (paratonsillitis) — заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. В паратонзиллярной клетчатке в результате проникновения вирулентной инфекции из нёбных миндалин возникает соответствующая клиническая картина. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом; последний диагностируется более чем у 80% больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к частым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30 лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Патогенная микрофлора проникает по продолжению — percontinuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нёба имеется добавочная долька нёбных миндалин; сохранение ее при тонзиллэктомии также может создавать условия для развития абсцесса (рис. 3.16).

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную (5% случаев), инфильтративную (20% случаев) и абсцедирующую (75% случаев).

По сути, эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки.

Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер. Обычно возникает после перенесенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложнения.

Паратонзиллит может иметь различную локализацию:

• передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки;

•задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой;

• нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;

• боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки.

На первом месте по частоте встречаемости стоит супратонзиллярный абсцесс (более 70%), на втором — задний (16%), далее нижний

Заболевание имеет общие и местные признаки. Общие признаки: относительно тяжелое состояние, слабость в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40 °С. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местные признаки: выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки. В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека.

В крови лейкоцитоз 10-15х109/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.

Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита.

Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с нёбными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области нёбно-глоточной дужки и боковой стенки глотки. Нёбная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечается отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Диагностика вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики не вызывает затруднений.

Лечение зависит от стадии паратонзиллита.

При отечной и инфильтративной стадиях в первые 2-3 дня заболевания показана противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового (амоксиклав, феноксиметилпенициллин), цефалоспоринового ряда (цефазолин, клафоран), или макролиды (кларитромицин и др.), дезинтоксикационная терапия; антигистаминная терапия; жаропонижающие средства и анальгетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму.

Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства — вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии.

Вскрытие абсцесса производится после местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии. Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего

конца передней дужки больной стороны (рис. 3.17). Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Таким же образом вскрываются абсцессы при другой локализации. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.

В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.

При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в анамнезе удаляются обе миндалины, при этом первой удаляется пораженная миндалина.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1% р-ром новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзиллэктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки нёбно-язычной и нёбно-глоточной нёбных дужек выделяют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки миндалины и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэктомию с другой стороны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

• Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
• Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
• Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

• Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
• Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
• Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

• Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
• Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
• Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
• Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

• Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
• Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
• Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
• Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×109/л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
• Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

• Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
• Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник