Меню Рубрики

Лечение абсцессов флегмон головы и шеи

С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.

Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.

642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8

Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи.а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)

Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие воспа-■ лительные очаги шеи опасны тем, что могуш распространяться по клетчатке в переднее и I заднее средостения, вызвать сдавление трахеи! или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести!; их расплавлению и тяжёлому кровотечение Аденофлегмоны шеи расположены в зоне oolновных регионарных лимфатических узлов. I

Основной принцип лечения абсцессов и I флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. РазрЛ должен быть строго послойным. После рассшчения покровов следует применять по возмоаи ности тупые инструменты (желобоватый зонш сомкнутые купферовские ножницы), чтобы н повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.

Лечение флегмон шеи зависит от их локя лизации.

• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства (spatium intera-Щ poneuroticum suprasternale) проводят попереч-1 ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под-1 кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её]подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб-1 ственную фасцию шеи (fascia colli propria), I образующую переднюю стенку надгрудин-1 ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем! При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).

• При флегмоне в области латерального тре-

угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-

Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи.1 —

подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).

• Основная локализация затёков при запущен-

ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-

ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение

Операции на органах шеи -О 643

и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-

судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу

(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.

♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.

♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-

644 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8

пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.

• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-

вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.

• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-

ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.

• Флегмоны позадивисцерального пространства

(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2730 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Так, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-теменно-затылочную область (regio fronto-parietoroccipitalis) и боковые височные области (regio remporalis) (рис. 1).

Рис. 1. Топографоанатомическос деление головы и шеи.

I — область свода черепа: 1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis), 2 — височная область (regio temporalis);

II — область лица: 1 — передняя область (regio facialis anterior), 2 — боковая область (regio facialis lateralis);

III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea): 1 — подподбородочная область (regio submentalis), 2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis);

IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea): I — передняя область, 2 — боковая область, 3 — задняя область

На шее, в которой различают надподъязычную (выше подъязычной кости — regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea) части, абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи (рис. 1). При этом надподъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению трапециевидной мышцы (m. trapezius).

В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатомические, области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойное разлитое (флегмона) или гнойное ограниченное (абсцесс) воспаление (рис. 2).

Рис. 2. Тогюграфоанатомические области головы и шеи: 1 — regio frontalis, 2 — regio temporalis, 3 — regio parietalis, 4 — regio occipitalis, 5 — regio orbitalis, 6 — regio infraorbitalis, 7 — regio nasaiis, 8 — regio oralis, 9 — regio mentalis, 10 — regio zygonwtica, 11 — regio buccalis, 12 — regio parotideomasseterica, 13 — regio submentalis, 14 — regio submandibularis, 15 — trigonum omotracheate, 16 — trigonum caroticum, 17 -.regio m. sternocleidomastoidei, 18 — trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 – regionuchae

Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в боковом отделе лицевой, части головы различают поверхностную и глубокую области (рис. 3). В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анатомические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наружного носа, губ, подбородка).

К глубокой области относятся челюсти и такие анатомические образования как глазница, полость носа и рта.

В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), а в глубокую — анатомические области и пространства, расположенные кнутри (медиально) от ветви челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Локализация абсцессов (флегмон) в боковой области головы: А — поверхностная область: 1 — regio parotidea, 2 — spatium submassetericum; Б — глубокая область: 3 — fossa infratemporalis, 4 — spatium pterygomandibulare, 5 — spatium parapharyngeum

При абсцессе, флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциальной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадкостничной клетчатке) (рис. 4).

Рис. 4. Варианты локализации абсцессов (флегмон) височной области: I — в подкожной клетчатке, II — в межапоневротическом (межфасциальном) пространстве, III — в подфасциальном клетчаточном пространстве, IV — в подмышечном клетчаточном пространстве

Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов, флегмон головы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации.

С патоморфологических позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале валом из грануляционной ткани, а позднее — соединительно-тканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Классификация абсцессов, флегмон головы и шеи (анатомо-топографическая)

1. Лобная область (regiofrontalis)

2. Теменная область (regie parietalis)

3. Затылочная область (regio occipitalis)

1. Височная область (regio temporalis)

Передний (средний) отдел лица

1. Область век (regio palpebralis)

2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)

3. Область носа (regio nasi)

4. Область губ рта (regio labii oris)

5. Область подбородка (regio mentalis)

1. Область глазницы (regio orbitalis)

2. Полость носа (cavum nasi)

4. Твердое небо (palatum durum)

5. Мягкое небо (palatum molle)

6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)

1. Скуловая область (regio zygomatica)

2. Щечная область (regio buccalis)

3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):

а) жевательная область (regio masseterica)

б) околоушная область (regio parotidis)

в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)

2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)

3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта)

1. Подподбородочная область (regio submentalis)

а) тело языка (corpus linguae)

б) корень языка (radix linguae)

3. Подъязычная область (regio sublingualis)

1. Поднижнечелюстная область (regio submandibularis)

II. Подподьязычная часть шеи

1. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale)

2. Сонный треугольник (trigonum caroticum)

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus)

2. Латеральная область шеи (regie colli lateralis)

1.Область трапециевидной мышцы (m. trapezius)

источник

Флегмона шеи — одно из опаснейших заболеваний, которое при несвоевременном лечении может завершиться летально. Это гнойное воспаление мягких тканей шеи, вызванное патогенными бактериями. При флегмоне развивается разлитое скопление гноя, которое может расширяться.

Разлитое воспаление тканей шеи развивается вторично. Сначала бактериальная инфекция возникает в других органах.

Затем с током крови и лимфы бактерии попадают в мягкие ткани шеи. Причина — золотистый стафилококк.

К развитию флегмоны приводят:

  • Заболевания зубов нижней челюсти, при которых есть очаги инфекции, это кариес, пульпит, периодонтит, воспалительные заболевания тканей, окружающих зубы.
  • Инфекционные процессы в горле и трахеи, ангина, фарингит и ларингит. Роль играет хроническое течение этих заболеваний, они требуют частого лечения антибиотиками.

В организме вырабатывается устойчивость к большому количеству бактерий, антибиотики слабо действуют, соответственно инфекция может распространиться на шею.

  • Воспалительные заболевания лимфатических узлов шеи, которые при неблагоприятном течении могут переходить на соседние участки.
  • Фурункулы, раны и царапины на шеи могут стать причиной поверхностных флегмон.
  • Общие инфекционные заболевания, корь, скарлатина, дифтерия. Инфекция попадает в область шеи с кровью или лимфой.
  • Переход гнойного воспаления с области дна полости рта.
  • В зависимости от глубины развития гнойного процесса, флегмоны шеи бывают поверхностными и глубокими.

    Поверхностные — располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие под мышечными фасциями шеи.

    В зависимости от места развития различают флегмоны:

    • Подбородочную.
    • Подчелюстную. Часто возникает как осложнение инфекционных процессов в области нижних коренных зубов.
    • Поверхностную, идущую по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
    • Межфасциальную. Образуется между поверхностной и глубокой фасциями шеи.
    • Поверхностные флегмоны передней и боковой поверхности шеи.
    • Флегмону передней поверхности трахеи.
    • Задней поверхности пищевода.
    • Ямки грудной кости.
    • Бокового шейного треугольника, который ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, трапециевидной мышцей, и ключицей.
    • Передней поверхности шеи.
    • Односторонние и двухсторонние;
    • Передней, боковой и задней поверхности шеи.

    Они бывают первичные и вторичные. Первичными считаются те, которые развиваются на шеи. Вторичные — возникают при переходе воспаления с других анатомических областей.

    Почти всегда течение флегмон области шеи средней тяжести или тяжелое.

    Симптомы зависят от места ее локализации:

    1. Пациенты жалуются на боли в шеи. Это может быть боль, локализирующаяся на передней поверхности шеи или где-то в глубине шеи, боль в подчелюстной области.
    2. Больной жалуется на боль при глотании, употреблении пищи и разговоре.
    3. Из-за сдавливания гортани гнойным содержимым флегмоны и отеком, может утрудняться дыхание.
    4. Страдает общее состояние больного. Часто он сидит, наклонив голову вперед.
    5. Температура тела повышается до 38-39.5 градусов Цельсия.
    6. Артериальное давление может падать.
    7. Речь невнятная, лицо удлиняется, за счет большого количества гнойного экссудата.
    8. Если флегмона поверхностная, наблюдается покраснение кожи в этой области, ее невозможно взять в складку.
    9. При глубоком расположении нагноения, кожа может быть обычного цвета, браться в складку, только выглядеть лоснящейся.
    Читайте также:  Абсцесс и гангрена легкого клинические рекомендации

    Наблюдается местный отек, выраженность которого зависит от размеров и глубины расположения флегмоны. Чем более поверхностно она располагается, тем более выраженный и локализированный отек.

    Если флегмона располагается глубоко, отек выглядит разлитым, шея увеличена в размерах. При флегмоне, размещенной перед трахеей или за пищеводом, отмечается хриплость голоса.

    Диагностика флегмон включает осмотр врача, и при необходимости, назначение лабораторных и инструментальных исследований.

    При осмотре врач отмечает увеличение шеи больного. При глубоких флегмонах общее состояние тяжелое.

    Больной бледный, тяжело дышит, артериальное давление понижено, температура высокая. Положение вынужденное, с наклоненной вперед головой. При пальпации (прощупывании) шеи наблюдается резкая болезненность и наличие плотного инфильтрата, без флюктуации.

    Пункция — самый достоверный метод диагностики флегмон. С помощью специального шприца, врач отсасывает содержимое гнойного очага. Если наблюдается появление желтовато-зеленоватой жидкости, это достоверный признак гнойного воспаления.

    В общем анализе крови наблюдается ускорение СОЭ до 40-50мм, увеличение количества лейкоцитов. Так как анализ крови занимает некое время, при тяжелом состоянии пациента, он не назначается.

    Лечение флегмоны шеи проводят консервативным и хирургическим методом.

    1. Консервативный метод заключается в использовании антибактериальных препаратов. Изолировано он используется редко, при разлитых гнойных воспалениях этого недостаточно.
    2. Главный метод лечения — хирургическое вмешательство, которое проводиться под общим обезболиваем. Хирург вскрывает гнойный очаг, с последующим его дренированием трубчатым дренажем.

    В связи с расположением в шее многих жизненно-важных органов и сосудов, питающих главный мозг, вскрытые флегмон может сопровождаться рядом осложнений.

    Может возникнуть аррозия — повреждение сосудов, или повреждение жизненно-важных органов, располагающихся в области шеи. Часто возникает асфиксия (удушение), требующая проведения трахеотомии.

    Для хирургического доступа разрезы часто делают по переднему краю кивательной мышцы или в области яремной ямки.

    После стабилизации состояния пациента, назначают медикаментозное лечение. Оно направленное на уничтожение бактерии, вызвавшей воспаление и образование гноя, на общее укрепление организма и ускорения заживления.

    В первый день после операции, больному может потребоваться внутримышечное введение обезболивающих препаратов.

    Какой антибиотик назначить решает врач, после определения возбудителя флегмоны. Антибиотикотерапию продолжают до полной нормализации состояния больного.

    Профилактика флегмон шеи сводится до минимизации возможности травм этой области, а если они все же возникли, их необходимо срочно обработать антисептическим раствором.

    Кариозные и воспалительные процессы необходимо вовремя пролечить. Важную роль в профилактике играют вовремя обнаруженные и вылеченные воспалительные процессы и заболевания внутренних органов.

    Воспалительные процессы с выделением гноя в тканях, которые заперты в определенном месте под кожей, называются — абсцессами. Не локализированные, появляющиеся под кожей воспаления с гноем — флегмоны. Вы слышали о целлюлите? При его упоминании имеют в виду серозные воспалившиеся процессы жировой клетчатки, но без гноя.

    Если эти заболевания не получается отличить, используют пункцию в целях диагностики, берут гной и ткань. Бактериологический анализ поможет определить возбудителя и его устойчивость к антибиотикам. Мы определили, что флегмоны и абсцессы — похожие, но абсолютно разные заболевания.

    Главной причиной флегмоны можно считать деление болезнетворных организмов. Стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и это далеко не весь список.

    Разлитый отек шеи появляется только на второй стадии развития. Инфекция поселяется в других органах. После распространяется по крови в мягкие ткани. Причиной развития становиться золотистый стафилококк.

    Более точные причины развития:

    1. Болезни зубов на нижней челюсти, вместе с развитым воспалительным процессом. Например, пульпит, кариес, воспаления десен, периодонтит.
    2. Инфекции дыхательных путей и органов, воспаления в горле и трахее. Особенно, когда такие воспаления принимают хроническую форму, их лечение будет требовать частого употребления антибиотиков. Организм не сможет бороться с бактериями, и они могут попасть в шею.
    3. Воспаление лимфатических узлов на шее.
    4. Различные раны на шее, возможно фурункулы, помогут стать причиной.
    5. Общие инфекционные болезни. Инфекцию переносится по крови в шею.
    6. Гнойное воспаление может спуститься из полости рта ниже по шее.

    Зачатки, которые в результате могут перевоплотиться в флегмону на шее — гнойники на лице либо воспаления в ротовой полости, верхних путях дыхания, остеомиелит шейных позвонков, раны на шее.

    Появления опухолей на шее определяется следующими факторами:

    • Сеть лимфоузлов хорошо развита;
    • Индивидуальная особенность строения шейных фасций.

    На шее образовывается припухлость нижней челюсти, подбородка. Опухоль сперва плотная, позже приобретает бугристый вид.

    Наиболее распространенные инфекции могут быть причиной развития серьезных заболеваний:

    Лицевая опухоль может усугубиться гнойным менингитом.

    Если же процесс воспаления начнет распространение на близлежащие ткани, возможно развитие:

    • Остеомиелита;
    • Гнойного плеврита;
    • Тендовагинита;
    • Гнойного артрита.

    Последний — наиболее опасное осложнение. Поскольку происходит процесс воспаления артериальной стенки, затем она растворяется, и происходит сильное артериальное кровоизлияние.

    Глубокие флегмоны конечностей — это воспаления с гноем, которые расходятся по межмышечным пространствам. Источником такого воспаления могут быть абсолютно разные раны на коже. Например, укус, царапина, ожог, либо болезни, панариций, гнойный артрит либо остеомиелит.

    Заболевание характеризуется болями в конечности, увеличивается температура тела, присутствует общая слабость организма. Болезнь долго не ждет и развивается стремительно. В результате виднеется отек тканей, лимфоузлы в регионе увеличиваются и конечно же конечность сильно увеличивается. Если же флегмона расположена на поверхности, можно наблюдать гиперемию и опухшую кожу.

    Гнойный медиастинит. Является гнойным воспалительным процессом, расположенным в клетчатке средостения.

    Обычно медиастинит бывает формой осложнения перфорации:

    • Пищевода и трахеи;
    • Гнойных образований в ротовой полости;
    • В легочных путях;
    • Осложнением флегмоны шеи;
    • Результат получения гематомы;
    • Остеомиелита грудины либо позвоночного столба.

    Эта проблема стремительно развивается, больной может испытывать сильные боли за грудиной, повысится температура тела. Боль перейдет в спину и шею. Шея и грудная клетка отекут. Чтобы уменьшить боль, люди часто находятся в сидячем положении и наклоняют голову вперед, видимо, этот метод действует.

    У людей увеличивался сердечный ритм, снижалось артериальное давление, расширялись вены на шее, и они жаловались на боли при глотании.

    Начнем с прополиса, зверобоя и гвоздики.

    • 150 мл водки;
    • 25 г прополиса;
    • 50 г зверобоя.
    • Измельчить в ступке прополис;
    • Влить в него водку;
    • Мелко нарубить зверобой и смешать;
    • Все это нужно старательно закрыть и оставить настаиваться около недели;
    • Иногда нужно стряхивать бутылку.

    Спустя неделю нужно процедить полученное средство и полоскать ротовую полость. Для этого 50 капель нужно разбавить в стакане воды, полоскать примерно 5 раз в день.

    • Насыпать в стакан с водой гвоздику (столовую ложку);
    • Прокипятить около 3 минут (медленный огонь);
    • Полученное средство нужно настоять примерно 1 час и процедить;

    Отвар можно использовать как компресс, либо пить 4 раза в день по столовой ложке.

    • Насыпать 3 столовые ложки гвоздики в 1 литр кипяченой воды;
    • Оставить настаиваться около 1 часа, процедить.

    Такой отвар можно использовать в качестве компресса, прикладывать к воспаленному суставу. Если же принимать внутрь, то нужно пить маленькими глотками в теплом состоянии.

    • Засыпать в стакан кипяченой воды 10 грамм почек;
    • Кипятить 15 минут (медленный огонь);
    • Процедить и прикладывать к проблемной зоне;
    • Принимать около 4 раз в день по столовой ложке.
    • Взять термос и засыпать в него 2 столовые ложки голубого эвкалипта;
    • Залить 500 мл кипятка;
    • Настаивать 1 час;
    • Употреблять 3 раза в день по 1/3 стакана.

    Профилактические меры этой болезни можно свести к минимальному получению травм в области шеи. Если все- травма была получена, требуется срочно обработать ее антисептиком. Воспалительные и кариозные процессы, фурункулы, пиодермии, нужно лечить вовремя.

    Вовремя лечить разные воспалительные процессы и болезни внутренних органов. При появлении первых симптомов воспаления и даже наименьшем подозрении на флегмону, нужно моментально обращаться к врачу.

    источник

    1. Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи
    Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии.

    Что касается конкретных лечебных мероприятий, то при выборе их следует учитывать:
    • стадию заболевания,
    • характер воспалительного процесса,
    • вирулентность инфекционного начала,
    • тип ответной реакции организма,
    • локализацию очага поражения,
    • сопутствующие заболевания,
    • возраст больного.

    В острой стадии заболевания основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону инфекционного процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и макроорганизмом.
    Достигается это снижением вирулентности инфекционного начала (вскрытие и дренирование инфекционного очага в мягких тканях, дренирование первичного инфекционного очага — удаление “причинного” зуба), и направленной регуляцией иммунологических реакций.

    Принцип немедленной эвакуации гноя был и остается основополагающим при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

    Хирургическое
    пособие Медикаментозная
    терапия Физиотерапевтическое лечение
    • Вскрытие флегмоны
    • Удаление “причинного зуба”
    Иногда:
    • Трахеотомия (наложение трахеостомы)
    • Некротомия
    • Некрэктомия I. а) консервативная терапия,
    б) интенсивная терапия.
    II. а) общее лечение,
    б) местное лечение.
    III. а) антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты . ),
    б) гипосенсибилизирующая терапия
    в) иммуномодулирующая терапия (иммуностимулирующая).
    г) витаминотерапия.

    2. Местное лечение гнойных ран челюстно-лицевой области. Правила вскрытия флегмон. Способы дренирования. Виды выпускников. Виды и методы антисептической обработки гнойных ран.
    Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами.
    • Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Выпускники из марли не обеспечивают адекватного дренирования гнойных полостей, поскольку хлопчатобумажная ткань быстро пропитывается гноем и по существу становится пробкой. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. До очищения раны и появления в ней грануляций смену повязки производят ежедневно. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническими растворами заменяют мазевыми повязками.

    • В местном лечении гнойных ран возможно применение аппликационной сорбции (вульнеросорбции), сущность которой заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из ран и раневых полостей при прямом контакте сорбентов с их поверхностью. Практически все сорбционные материалы адсорбируют на своей поверхности бактериальные клетки и проявляют бактериостатические свойства. Под влиянием сорбентов, кроме того, отмечено значительное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Так, чувствительность к стрептомицину и гентамицину при использовании вульнеросорбции возрастает от 60 до 100%. Сорбция раневого содержимого способствует нормализации биологических реакций всего организма в ответ на повреждение. Рана значительно быстрее (к третьим суткам) очищается от некротических тканей, заполняется жизнеспособными грануляциями, начинается краевая эпителизация. Все это позволяет в ранние сроки накладывать первично-отсроченные или ранние вторичные швы.

    • Диализ – промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный и непрерывный диализ. Различают фракционный и непрерывный диализ. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца или системы для переливания крови либо они поступают в рану в результате создания в ней вакуума.
    Высоким антибактериальным свойством обладают многие антисептические препараты. Широкое применение нашли поверхностно-активные вещества (ПАВ), в десятки раз усиливающие действие антибиотиков. Наиболее эффективными оказались 1% растворы этония и диоксидина, 0.04% раствор сульфанола, рокал в концентрации 0.001 %, 0.55 % раствор натрия лаурата и 0.002 % раствор хлоргексидина. Эти растворы применяют для промывания и орошения ран, смачивания тампонов с последующим использованием для обработки раскрытых костных и клетчаточных пространств после эвакуации из них гнойного экссудата.

    Энзимотерапия.
    Ферменты разрушают продуцируемые микрофлорой энзимы:
    гиалуронидазу, коагулазу, пенциллиназу. потенцируют действие антибактериальных (антибиотиков) препаратов, повышают их концентрацию в очаге воспаления. Обладают фибринолитическим действием — способствуют восстановлению микроциркуляции в очаге воспаления, тем самым уменьшают ацидоз.

    Применяемые в современной хирургической клинике ферменты являются производными поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин), бактериальных культур (стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, террилитин) или имеют растительное происхождение (бромелаин, папаин). Свойства: некролитические, противовоспалительные, дегидратационные. Способы введения различны: чаще местно в виде орошения и аппликаций раневой поверхности или вводят на турундах (реже: внутримышечно — обкалывая края раны, per os, внутриартериально, электрофорез).

    Местное применение ферментов основано на их способности лизиса нежизнеспособных, коагулированных белков и нуклеопротеидов, что обеспечивает быстрое очищение раны. В то же время жизнеспособные ткани оказываются защищенными от действия ферментов благодаря наличию специфических ингибиторов — антиферментов. Ферменты применяют сразу же после вскрытия гнойного очага. Очищают вскрытое клетчаточное пространство или полость от гноя, промывают их раствором перекиси водорода, осушают марлевыми тампонами и орошают 1. 2.5% раствором фермента. Применение трипсина, химотрипсина, химопсина наиболее эффективно при обширных тканевых некрозах, а рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы — при наличии густого гноя. Местное применение ферментов продолжают обычно в течение 6. 8 суток до полного очищения раны от некротических масс и появления грануляций, после чего на края раны могут быть наложены вторичные швы.

    Побочные явления — чаще аллергические реакции.
    Иммобилизированные ферменты обладают большей устойчивостью, чем выше названные, не оказывают болевого воздействия и не вызывают аллергических реакций (профезим, трицеллим, террилитин, террилидон). Активность действия этих препаратов возрастает во влажной среде, что легко достигается смачиванием тампона или орошением раны раствором Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида.

    3. Методы физиотерапевтического воздействия на гнойную рану.
    На ранней стадии при ограниченном патологическом очаге для замедления воспалительной реакции целесообразно применить местную гипотермию тканей в сочетании с УФ-облучением, которое проводят через день, начиная с 4 биодоз и увеличивая на 2 биодозы каждое последующее облучение, доводят до 8 — 10 биодоз. На курс лечения назначают 4 — 5 воздействий.

    В стадии выраженной инфильтрации и отека, занимающей 3 — 7 дней, в сочетании с УФ-облучением применяют микроволны по 5 — 7 мин интенсивностью 1 — 3 Вт, если воспалительный процесс ограничен, и электрическое поле УВЧ, если процесс разлитой и развивается по типу флегмоны. Воздействия проводят в атермической дозе, если есть надежда на купирование воспаления, и в олиготермической, когда ясно, что процесс пройдет все стадии.
    Хорошие результаты дает озвучивание инфильтрата в непрерывном режиме интенсивностью 0,4 Вт/см2 по 5-7 мин. Для снижения вирулентности микрофлоры назначают электрофорез антибиотиков — террамицина, окситетрациклина . по 20 минут. Для отграничения очага воспаления рекомендуется раннее назначение флюктуоризации первой формой тока в течение 10 минут при средней дозе. Для размягчения инфильтрата и ускорения абсцедирования назначают облучение инфракрасными лучами по 20-30 минут или флюктуоризацию первой формой тока при средней дозе по 8-12 минут.

    После хирургического вскрытия воспалительного очага продолжают флюктуоризацию, которая способствует отторжению некротических участков, усиленному выделению гноя и экссудата. При обширном некротическом распаде тканей применяют электрофорез 1% раствора трипсина в течение 20 минут, что вызывает расплавление некротических масс и приводит к быстрому очищению раны. При обильной экссудации для подсушивания проводят облучение раны инфракрасными лучами, не снимая повязки, в течение 20-30 минут.

    Читайте также:  Чем обрабатывать абсцесс у кота

    В период эпителизации раны для ускорения регенерации эпителия и активации иммунобиологических свойств тканей проводят УФ-облучение по указанной выше методике в субэритемной дозе, начиная с 1/2 биодозы, прибавляя по 1/2 биодозы и доводят до 2 — 2.5 биодоз к концу облучения. При больших раневых поверхностях целесообразно стимулировать эпителизацию парафином по 20-40 минут, что одновременно будет способствовать рассасыванию остаточного инфильтрата и предотвратит развитие грубой рубцовой ткани.

    Когда после рубцевания остается инфильтрат, для его рассасывания назначают тепловые процедуры: парафин, облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы или ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2 по 5-7 минут до полного рассасывания инфильтрата.
    Гипербарическая оксигенация тканей (ГБО) применяется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и обмена веществ в тканях больного с гнойно-инфекционными заболеваниями.
    ГБО усиливает коллатеральное кровообращение и восстанавливает нарушенную процессом воспаления гемодинамику, устраняя тем самым гипоксию и нормализуя в тканях процессы метаболизма. Губительно влияет на анаэробную микрофлору.

    4. Принципы медикаментозной терапии гнойной инфекции.
    Медикаментозная терапия направлена на нормализацию гомеостаза, активизацию общих защитных сил организма и подавление возбудителя заболевания.
    Медикаментозная терапия включает в себя различные виды: антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунологическую, гипосенсибилизирующую, антикоагулянтную, гормональную, симптоматическую и др.
    Антибактериальную терапию назначают с учетом состояния макроорганизма и свойств возбудителя заболевания; она слагается в основном из антибиотикотерапии и сульфаниламидотерапии.
    Современная практика антибиотикотерапии основана, прежде всего , на использовании бета-лактамидов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Выбор антибиотика определяется переносимостью его макроорганизмом и чувствительностью микрофлоры.

    Активность антибиотикотерапии определяется, во первых, их тропностью к отдельным тканям, во-вторых, достигаемой концентрацией в гнойно-воспалительном очаге и, в-третьих, — продолжительностью действия. Учитывая, что инфекционно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области часто вызываются ассоциациями микрофлоры, антибиотики назначают в ассоциации. Совместимость антибактериальных препаратов при их одновременном использовании определяют по таблице А.М.Маршака. Продолжительность лечения антибиотиками определяется особенностью течения инфекционно-воспалительного заболевания, но не может быть менее 6 — 8 суток. Антибиотикотерапия должна быть отменена спустя 4 — 5 суток после стихания острых явлений воспаления, нормализации температуры тела и показателей периферической крови больного, когда дальнейшее ее применение не показано. Срочная отмена антибиотиков может быть обусловлена развитием осложнений: токсикоза, аллергических реакций или дисбактериоза.

    Одновременно с антибиотиками, особенно широкого спектра действия, больные должны принимать противогрибковые препараты: нистатин по 500 000 ЕД 3..4 раза в сут или леворин по 500 000 ЕД 2. 4 раза в сут.
    Продолжительная антибиотикотерапия требует еженедельного контроля за ее эффективностью. Это достигается посевом отделяемого из раны и оценкой результатов роста микрофлоры на питательной среде. Кроме того, необходим контроль и за выраженностью токсического действия, степень которого особенно возрастает в условиях применения повышенных доз препарата. Для этого каждые 4-5 суток делают анализ крови больного: появление эозинофилии и нарастание лейкопении должны насторожить врача. Вероятность передозировки препарата может быть предупреждена или прекращена при определении повышенной концентрации антибиотика в крови. Проведение такого контроля особенно важно при использовании, в частности, аминогликозидов — антибиотиков, весьма эффективных, но обладающих ототоксическим и нефротоксическим свойствами.

    Бактерицидный эффект на грамположительную и грамотрицательную флору оказывают сульфаниламидные препараты (около 40 препаратов, побочное действие — аллергические реакции и токсикоз).
    Часто назначают сульфапиридазин внутрь: в первый день 1-1.5 г однократно, затем 0.5 г. Курс лечения — 5. 7 сут. Сульфален назначают по схеме: в первые сутки — 1 г , затем по 0.2 . 0.25 г в сутки.

    Иммунотерапия.
    Выбор иммунных средств определяется состоянием иммунного ответа организма больного, остротой и фазностью воспалительного процесса. В острый период его развития используют, прежде всего, методы пассивной иммунизации.
    Применяют: стафилококковый анатоксин, антистафилококковую гипериммунную плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, стафилакокковый антифагин, стафилококковый бактериофаг.
    Неспецифическая стимуляция иммунногенеза — прим. продигиозан в/м по схеме 0.2 мл. 0.5 мл. 0.7 мл. 1 мл. 1мл. 1мл с интервалом 4-5-7 сут.
    Тималин (экстракт вилочковой железы) вводят ежедневно в/м по 20 мг в течение 5. 10 сут. Показаниями для его применения являются отсутствие ожидаемого эффекта от проводимой антибактериальной терапии и низкий уровень иммунного ответа организма больного на возникшее и развивающееся инфекционно-воспалительное заболевание.

    5. Интенсивная терапия гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи. Методы коррекции гомеостаза. Способы экстракорпоральной детоксикации.
    Обильная кровопотеря всегда приводит к грубым метаболическим нарушениям и отрицательно сказывается на течении заболевания. Осуществление гемотрансфузий и введение высоко- и среднемолекулярных кровезаместителей не обеспечивает их устранения. В этих условиях более целесообразно применять низкомолекулярные кровезаместители, трансфузия которых улучшает тканевую перфузию, функцию печени и почек.
    Дезинтоксикационная терапия — борьба с токсемией. С этой целью прибегают к гемодилюции, для этого назначают обильное питье, парентерально вводят изотонические растворы и растворы глюкозы. Одновременно назначают препараты, обеспечивающие форсированный диурез, что достигается введением 10-20 % раствора маннитола (из расчета 1.5 г/кг массы тела) или лазикса и эуфиллина. Кроме того, с целью улучшения кровоснабжения тканей назначают в/в капельное введение реологически активных препаратов — кровезаместителей дезинтоксикационного действия (полидез, реополиглюкин, белковые гидролизаты, полиионные коллоидные растворы) в общей дозе до 3. 4 л/сут. С этой же целью может быть применен гемодез, 200. 400 мл на каждую трансфузию с одновременным введением 500. 1000 мл раствора Рингера и 500 мл 5% раствора глюкозы.

    Наряду с обменной трансфузией крови (1.5-2 л), применяют переливание отдельных частей крови — плазмы, сыворотки. Кроме того, используют отдельные белковые фракции, например нативный и антистафилококковый гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин.

    В последние годы, наряду с традиционной инфузионной дезинтоксикационной терапией, всё большее распространение получают методы экстракорпоральной детоксикации, эфферентной терапии.
    Эфферентное лечение представляет собой целый арсенал методов, направленных на удаление экзо- и эндогенных токсических субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма. Несмотря на множество нерешенных теоретических вопросов о механизмах действия и точках приложения эфферентных методов, они уже достаточно прочно вошли в арсенал лечебных методов, применяемых в клинической практике.

    На сегодняшний день можно выделить три основные группы эфферентных методов лечения. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных токсичных веществ и их последующего удаления (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, энтеросорбция), другая группа включает методы удаления токсичных веществ вместе с частью крови (гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация, каскадная плазмофильтрация, каскадная криоплазмофильтрация, плазмаферез, гепаринолипоаферез, криоаферез, цитоаферез), в третью группу входят все остальные методы эфферентной терапии и детоксикации (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, низкопоточная мембранная оксигенация крови, ксеноспленоперфузия, непрямое электрохимическое окисление крови, перитонеальный диализ, дренаж лимфатического протока и некоторые другие).

    Все перечисленные методы физико-химической медицины обладают определенными достоинствами и недостатками, которые следует учитывать при подходе к лечению той или иной патологии. В последнее время наметилась тенденция к сочетанному использованию этих методов. При многих одонтогенных воспалительных заболеваниях предпочтение отдаётся сочетанию плазмафереза, квантовой терапии и энтеросорбции, т.е. сочетанию эфферентного и иммунокоррегирующего эффекта. При некоторых острых патологиях — септическом и эндотоксическом шоке, на первом плане стоит детоксикация, которая наилучшим образом достигается гемосорбцией, также в сочетании с квантовой терапией для восстановления системы иммунной защиты.

    Детоксикация организма должна быть адекватной имеющемуся уровню интоксикации и не превышать допустимый предел “очистки” организма в каждом конкретном случае. Интенсивность её должна быть индивидуально подобрана и осуществляться под контролем динамичных лабораторных показателей. Одним из важных требований, предъявляемых к подобного рода показателям, является тесная корреляция с исходом заболеваний и эффективностью конкретных методов детоксикационной терапии.

    6. Особенности лечения абсцессов и флегмон у больных с сопутствующей патологией.
    Обратить внимание на особенности лечения больных пожилого и старческого возраста, а также больных с эндокринной патологией, заболеваниями крови .

    источник

    Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойновоспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица (рис. 3), в области дна полости рта.

    Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде Соли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере (рис. 5). При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки (рис. 5). Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.


    Рис. 5. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации. Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis (подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica (подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, II — regio temporalis (подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis

    После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

    При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

    К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».

    Таблица 1
    Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций

    М.М. Соловьев, О.П. Большаков
    Абсцессы, флегмоны головы и шеи

    источник

    Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
    Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.

    Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
    А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
    I. Флегмоны и абсцессы височной области.
    И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
    — щечной области;
    — поджевательной области;
    — околоушно-жевательной области.
    III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:
    — подчелюстной области;
    — подподбородочной области.
    Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.
    I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
    — крыловидно-челюстного пространства;
    — межкрыловидного пространства;
    — височно-крыловидного пространства.
    II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
    — подъязычной области;
    — языка;
    — околоминдаликовой клетчатки;
    — окологлоточного пространства;
    — дна полости рта.
    В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.
    I. Флегмоны дна полости рта.
    II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
    III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.
    IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
    V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.

    С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

    Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.

    Читайте также:  Лечение и профилактика паратонзиллярного абсцесса

    От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.

    При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

    1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
    2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
    3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

    Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.

    В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания — вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.

    Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).

    I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.
    II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.
    III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.
    IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.

    Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.

    Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.

    Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.

    Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:

    I — в подкожной клетчатке; II — в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III — в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.
    Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.

    Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными — опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).

    В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.

    Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.

    Ограничение открывания рта:1 — височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жевательная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства.

    Нарушение глотания из-за боли:5 — окологлоточное пространство; 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
    9 — тело и корень языка.

    Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 — височная область (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглазничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подбородочная область.

    Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.
    При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.
    Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
    При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.
    При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.
    Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.

    При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).
    Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства — может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.
    Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.
    В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.

    Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.

    Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:

    1 — припухлость тканей;
    2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
    3 — местное повышение температуры тканей.

    В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
    1 — боль;
    2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.

    При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

    Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран — единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).

    Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса — вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).
    Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).

    Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:

    I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.
    II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.

    Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.

    Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

    При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
    1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
    2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
    3. Полноценное дренирование гнойного очага.
    4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

    При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

    После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

    В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
    — с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
    — с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
    — путем диализа раны;
    — прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

    При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

    Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

    Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

    Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.

    Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

    Схема типичных разрезов на лице.

    Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.

    Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.
    Внутриротовой способ используется редко.
    Правила проведения типичных разрезов на лице.
    1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.
    2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.
    3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).

    При составлении статьи были использованы материалы книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.

    источник