История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Кафедра госпитальной хирургии
студентка 501 «Б» группы дневного
отделения медицинского факультета
Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).
Профессия и место работы: пенсионер.
Постоянное место жительства:
Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.
Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
сопутствующая патология: отсутствует.
Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% — 25,0 ml.
Послеоперационные осложнения: отсутствуют.
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.
При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.
Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.
Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.
Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая парастернальная линия, 4 межреберье
на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Поперечник сосудистого пучка — 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа
По левому краю реберной дуги
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6х4 см.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
6. Предварительный диагноз
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
4. Анализ кала на яйца глист
7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген
10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях
12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева
13. Цитологическиий анализ экссудата
14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки
15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам
8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.
► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):
Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.
► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):
Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.
► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):
БК методом люминисцентной микроскопии — отр.;
10. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:
Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;
Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;
Ø полостная форма периферического рака легкого.
Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.
Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.
11. Заключительный диагноз
ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
ü сопутствующая патология: отсутствует.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.
С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа
реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.
Для обезболивания в послеоперационном периоде:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
Benzylpenicillinum — Natrii 2 000 000 ЕД
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
S. Для введения в левую плевральную полость
через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;
S. В/в капельно 2 раза в день.
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Ringeri — Loccae — 200,0 ml.
Sol. «Reopologlucin» — 400,0 ml.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
S. В/в капельно 1 раз в день
S. В/в капельно 1 раз в день.
Муколитические и отхаркивающие препараты:
S. По 2 таблетки 3 раза в день
Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6
S. По 1 таблетке 3 раза в день
S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,
2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.
1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
13. Дневник наблюдения за больным
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа — с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.
Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа — везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.
Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:
источник
Резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела. Отек и гиперемия в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате. Вскрытие и дренирование абсцесса. Прогрессирование и лечение воспалительного процесса.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)
Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы
Место жительства: г.Саратов
Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы
На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной.
Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии.
Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир.
Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день
Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день
Вирусным гепатитом А,В,С не болела.
Венерические болезни отрицает.
В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась.
От столбняка и дифтерии не привита.
Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает
Объективное обследование больного (Status praesens objectives)
Состояние больной средней степени тяжести.
Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено.
Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
Подвижность легочного края 6 см.
ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет.
Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра.
Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения.
ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается.
Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см.
Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены.
Местные изменения (Status localis)
Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия
Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость.
Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы
Диагноз поставлен на основании
Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.
Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.
Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.
источник
Кафедра общей хирургии.
Клинический диагноз:
Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа
Студентка III курса, 3 группы
Паспортная часть:
Образование: среднее техническое
Домашний адрес: Ярославль, ул.
Дата поступления в клинику: 15.04.03
Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа
Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки
Послеоперационные осложнения: нет
При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.
Anamnesis vitae:
Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.
Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.
В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.
Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
Status praesens:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.
Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.
Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.
Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.
Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, , левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
| Линии: | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VIIребро |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | IX ребро | IX ребро |
| Позвоночная | На уровне остистого отростка TXI |
Подвижность нижнего края лёгких:
| справа | слева | |||||
| Линии | На вдохе | На выдохе | суммарная | На вдохе | На выдохе | суммарная |
| Срединно-ключичная | 3 cм | 3 см | 6 см | Не определяется | ||
| Средняя подмышечная | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см |
| Лопаточная | 2 см | 2 см | 4 см | 2 см | 2 см | 4 см |
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются.
При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками.
При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется.
Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.
Артериальное давление на плечевой артерии:
справа: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.,
слева: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.
Границы относительной сердечной тупости:
1. Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;
2. Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
3. Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
| Cлева | Справа | |
| II м/р | На 1см от левого края грудины | На 1см от правого края грудины |
| III м/р | На 0,5см кнаружи от парастернальной линии | На 1см от правого края грудины |
| IV м/р | По срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
| V м/р | На 1см кнаружи от Срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
1. Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
2. Правая — по левому краю грудины в III межреберье;
3. Верхняя – на IV ребре слева.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки.
Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.
Границы относительной тупости печени:
Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:
верхняя – на уровне VI ребра;
нижняя – по краю реберной дуги;
по срединной линии – на 4см ниже мечевидного отростка;
по левой рёберной дуге – на уровне прикрепления VII ребра;
Размеры печени по Курлову:
1. Большой прямой по linea medioclavicularis dextra –10 см
2. Малый прямой по linea parasternalis – 9 см
3. Косой по левой рёберной дуге — 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Нижний полюс селезёнки не пальпируется.
Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.
Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена.
Расстройств речи, координации движений нет.
Дермографизм красный (ваготонический).
Status localis
Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Предварительный диагноз.
жалоб больного: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
anamnesis morbi: заболеванию предшествовала травма; рана через два дня нагноилась; через 8 дней от дня травмы выраженность воспаления резко увеличилась — рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого ;
состояния при поступлении: хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Движения в локтевом суставе стали умеренно ограниченными из-за болезненности при максимальном сгибании руки в суставе, остальная поверхность локтевого сустава была не изменена, болезненности в других частях сустава не было, что характерно для бурсита в отличии от артрита.
положительных результатов лечения локтевого бурсита: вскрытие и дренирование синовиальной сумки, промывание ее растворами антисептиков, антибактериальной терапии, физиотерапии;
Status localis: В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Дополнительные методы исследования.
Анализ крови на мочевину. 16.04.03
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа
Е) Температура при поступлении: 36,7є С
Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа
З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа
И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа
Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40
Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.
Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.
В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.
Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.
Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.
Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).
Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.
Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.
Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективное обследование больного
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.
Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.
Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.
Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.
Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.
Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:
источник
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МАНИПУЛЯЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Часть 1. Поликлиническое
Обслуживание
Пример № 1. Обострение хронического
Периодонтита
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и при накусывании на 27.
История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хронического пульпита, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 нарастала. В анамнезе — грипп, аппендицит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27 под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На десне с вестибулярной стороны в области проекции верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.
На рентгенограмме: небный корень у 27 запломбирован до уровня физиологического верхушечного отверстия, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».
Варианты записи произведенных манипуляций
при обострении хронического периодонтита:
A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина — 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие вазоконстриктора — адреналин, либо его отсутствие) произведено удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:
B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел, больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвижные и безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта: 34 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в области 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.
На рентгенограмме 34: изменений в периапикальных тканях нет.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».
Варианты записи произведенных манипуляций
при остром гнойном периодонтите:
А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина), произведено удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:
В) Под двусторонней манднбулярной анестезией (анестетики см. выше, указать использование адреналина), произведено удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удален 12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.
Пример № 3. Острый гнойный периостит
Верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой области, повышение температуры тела до 38°С. Перенесенные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12- перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем — в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет припухлости в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 — коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделяется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значительно выбухает, при пальпации болезненная, определяется положительный симптом флюктуации.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 15,14,13».
Пример № 4. Острый гнойный периостит
Нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на припухлость в области нижней губы и подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челюсти и боль при накусывании в области 32, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела
История заболевания. После переохлаждения, неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в области 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе несколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей в области нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость мягких тканей в области нижней губы и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 32 частично разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается подвижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челюсти в области подбородка слева».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:
Под мандибулярной (торусальной, инфильтрационной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с_______________ по____________________ , выдан больничный лист №_________________________ . Явка_______________________________________________ (указать число) на
Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:
Состояние больного удовлетворительное (или средней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).
При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану введена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Наложена вазелиновая повязка на область щеки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область подбородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.
Пример № 5. Небный абсцесс
Варианты записи местных изменений:
Жалобы на боль в области твердого неба слева пульсирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.
История заболевания. Три дня назад появилась самостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусывании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., кардиосклероз.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована и отечна. В центре выбухания при пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Коронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24 отмечается кистогранулема в области 24.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс)».
Вариант записи произведенных манипуляций при
небном абсцессе:
Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки треугольной формы до кости в пределах всего инфильтрата, получен гной.
Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).
Больной нетрудоспособен с______________________________________ по_____________________________________________________________________ , выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка___________________________________________________________________ (указать
Вариант записи ведения дневника при небном
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области послеоперационной раны. Температура тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны выделение гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка_________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный
Остеомиелит нижней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потливость, неприятный запах изо рта.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров.
История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был удален, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в челюсти и общая слабость, появилось онемение кожи нижней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Пальпация основания нижней челюсти справа резко болезненная. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 резко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной части в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки удаленного 46 выделяется гной.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной и щечной областях справа».
Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти:
Под торусальной анестезией (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке до кости в области 45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости в области альвеолярной части с язычной стороны в пределах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками.
Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _____________________________________________________ по________________ _______________________________________________________ выдан больничный лист №_________________________________________________ . Явка_______________________________________________________ (указать число) на
Вариант записи ведения дневника при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:
Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьшение боли в области нижней челюсти. Температура тела уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полости рта: после удаления дренажа из раны получено небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или другим анестетиком), дренирована резиновой полоской.
Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.
Явка (указать число) на перевязку
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодически появляющуюся боль в области 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Считает себя практически здоровым.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется незначительное выбухание тканей в области проекции верхушки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, имеется пломба.
На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован цементом на 2/3.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Кистогранулема в области 12».
Вариант записи операции резекции верхушки корня:
Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и резцовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применяется) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отростка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке.
Отслоен слизистонадкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеолярного отростка (если таковая имелась), которая расширена бором. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, произведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурного бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фрезой до дна костной полости. В рану введен порошок стрептоцида (или другое вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с по , выдан больничный лист № . Явка
______ (указать число) на перевязку.
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на периодическую боль в области нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, непереносимость пенициллина.
История заболевания. Больным себя считает около 1 года. В феврале впервые почувствовал появление болезненной припухлости десны в области 37 и некоторое затруднение при открывании рта. Обратился в районную поликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти слева, принимал внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направлен на консультацию в областную поликлинику.
Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезался двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в сторону 37.
На боковой рентгенограмме нижней челюсти определяется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 37.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».
Вариант записи операции сложного удаления зуба
Под мандибулярной и инфильтрационной (или торусальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибулярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена бором с полным выделением коронки 38 и частично — его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или введено другое лекарственное вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо. В рану по переходной складке в области 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая полоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней челюсти слева.
Больной нетрудоспособен с_________________________________________________________________ по_________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №_______________________________________________ . Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка ________________________ (указать
Пример № 9. Перикоронит
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глотании, затрудненное открывание рта и прием пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Боль и затрудненное открывание рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется небольшая припухлость в левой поднижнечелюстной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диаметре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Открывание рта ограничено (2 см между центральными резцами), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 — отечна, гиперемирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 прорезался медиальными буграми. Пальпация тканей в области 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции слева определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 не отмечается.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Перикоронит в области 38».
Вариант записи операции рассечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) рассечен в ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком — указать, каким), в нее введен йодоформный тампон.
Больной нетрудоспособен с_______ по_____________________________ . Выдан больничный лист №________________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать какая). Явка________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи операции иссечения капюшона:
Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.
Больной нетрудоспособен с ________________________________________________________________________ по__________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №___________________________________ . Назначена медикаментозная
терапия (указать какая). Явка___________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после иссечения
или рассечения капюшона:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи — изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При насильственном разведении челюстей установлено, что йодоформная турунда хорошо фиксирована в области коронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йода. Медикаментозное лечение продолжать, явка______________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Железы нижней губы
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на образование шаровидной формы в области нижней губы справа, которое не болит, но мешает при приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина.
История заболевания. Около 3 месяцев назад во время еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образования в толще нижней губы справа, которое постепенно увеличивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшое изменение конфигурации лица за счет припухлости в области нижней губы справа. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней поверхности нижней губы справа определяется образование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающееся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы справа определяется округлой формы образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, подвижное.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы».
Вариант записи операции удаления ретенционной
кисты нижней губы:
Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассечена слизистая оболочка нижней губы справа над образованием. С помощью кровоостанавливающего зажима «Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выделена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область нижней губы. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ , выдан
больничный лист №________________________________________ . Явка___________
Вариант записи ведения дневника после операции удаления ретенционной кисты:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка__________________________________________________________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 11 .Папиллома языка
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие новообразования на кончике языка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствующие заболевания: практически здоров, аллергические реакции отрицает.
История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.
Отмечает постепенный рост новообразования.
Местные изменения. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не отмечено. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеется новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвижное. На слизистой оболочке новообразования имеются бахромчатые выросты, едва заметные при осмотре.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Папиллома языка».
Вариант записи операции иссечения доброкачественного новообразования языка (папилломы, фибромы и др.):
Под мандибулярной (или инфильтрационной, язычной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с____ по____________________________________________ , выдан больничный лист
№_____________________ . Явка__________________ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка_______________________ (указать число) на перевязку.
Пример № 12.Эпулис
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на наличие образования на десне верхней челюсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусывании твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ.
История заболевания. Три месяца назад отметил появление образования на десне верхней челюсти слева, постепенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограмме в области 24—25 имеется разряжение костной ткани.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Эпулис в области 24-25.
Вариант записи операции удаления эпулиса:
Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение образования в пределах здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной ложки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгутовым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный
лист №______________ с _________ по______ . Назначена медикаментозная терапия
(указать, какая). Явка на перевязку_____________________________________________________________________ (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления эпулиса:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хорошо фиксируют йодоформ ную турунду. Турунда туширована 3% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 13.Дольчатая Фиброма
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на невозможность пользования съемным протезом на нижней челюсти в связи с появлением образования в области 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.
История заболевания. Образование появилось спустя один год после протезирования, когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Рот открывает свободно. В полости рта — слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной складке обнаружено дольчатое образование, на широком основании, безболезненное при пальпации, относительно подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой, мягко-эластической консистенции.
Зубная формула (указать).
Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.
Вариант записи операции иссечения дольчатой
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение фибромы. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ ,
выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).
Вариант записи ведения дневника после операции
удаления дольчатой фибромы:
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной области справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют края послеоперационной раны, в этой области отмечается небольшой отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.
Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти
Вариант записи местных изменений:
Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.
История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом обратился к стоматологу.
Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшая припухлость мягких тканей верхней губы слева. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо собирается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание нижнего носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограниченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпации отмечается, что припухлость податливая, умеренно плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и 22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме: в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева определяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа.
Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в области 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».
Вариант записи операции цистэктомни:
Примечание: корни зубов, у которых производится резекция верхушки во время операции, заранее должны быть запломбированы фосфат-цементом.
Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (указать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в области 11, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке так, что будущая костная рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 11,21, 22, 23,24. Обнаружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачками. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В рану засыпан стрептоцид (или другое вещество — указать какое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область верхней губы.
Больной нетрудоспособен с _____ по________________________________ , выдан больничный лист №_______________ . Назначена медикаментозная терапия
(указать). Явка_____________________ (указать число) на перевязку.
источник