Меню Рубрики

История болезни при абсцессе легкого

История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Кафедра госпитальной хирургии

студентка 501 «Б» группы дневного

отделения медицинского факультета

Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10

Время выписки: продолжает лечение.

Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).

Профессия и место работы: пенсионер.

Постоянное место жительства:

Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.

Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

сопутствующая патология: отсутствует.

Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% — 25,0 ml.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.

Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.

3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.

Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.

Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая парастернальная линия, 4 межреберье

на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По левому краю реберной дуги

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

6. Предварительный диагноз

Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

4. Анализ кала на яйца глист

7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8. Определение группы крови и резус-фактора

9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях

12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева

13. Цитологическиий анализ экссудата

14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):

Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.

► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):

Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.

► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):

БК методом люминисцентной микроскопии — отр.;

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;

Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;

Ø полостная форма периферического рака легкого.

Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.

Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.

Читайте также:  Ретробульбарный абсцесс у кролика

11. Заключительный диагноз

ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа

реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.

Для обезболивания в послеоперационном периоде:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Benzylpenicillinum — Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

S. Для введения в левую плевральную полость

через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

S. В/в капельно 2 раза в день.

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Ringeri — Loccae — 200,0 ml.

Sol. «Reopologlucin» — 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

S. В/в капельно 1 раз в день

S. В/в капельно 1 раз в день.

Муколитические и отхаркивающие препараты:

S. По 2 таблетки 3 раза в день

Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6

S. По 1 таблетке 3 раза в день

S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,

2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.

1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.

Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.

13. Дневник наблюдения за больным

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа — с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.

Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа — везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.

Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1

Общие сведения (паспортная часть)

1. ФИО, год рождения: _____________
Профессия, место работы: не работает
Место жительства: _______________-
2. Дата и время поступления (название направившей организации): УЗ «ВГКБСМП»
3. Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1.
4. Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли правого легкого
5. Клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
6. Окончательный:
а)основное: Абсцесс верхней доли правого легкого.
б)осложнения: —
в) сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
7. Операции (название, дата): 06.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
07.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
8. Виды обезболивания: Интубация левого легкого(06.02.15).
Sol. Lidocaini 2%-16 м/а
9. Осложнения во время операции: нет
10. Гистологический диагноз: от 6.02.15 Стенка абсцесса с полнокровием сосудов, очагами пневмосклероза, хронического бронхита
11. Исход: продолжает лечение.

На умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов, болен в течение месяца, когда впервые появилась слабость и высокая температура (38,5-39°С), которая держалась около трех дней. С этими жалобами обратился в БСМП. Находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1. Проводилась консервативная терапия — с улучшением (явления интоксикации купированы). Направлен и госпитализирован в торакальное отделение ВОКБ для планового хирургического лечения.

Наследственность не отягощена. Перенесеные заболевания – простудные, хронический бронхит. Болезнь Боткина, туберкулез, онкопатологию, вензаболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции на введение лекарств – не отмечает. Оперирован в 2007 году по поводу проникающего ранения живота (объем операции не уточняет). Вредные привычки: курит около 20 лет.
Условия труда и быта оценивает как удовлетворительные.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Питание
удовлетворительное. Цвет кожных покровов
бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, эластичные,
умеренно подвижны, не спаянны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечная система: без особенностей.
Органы дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту. Одышки нет.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро —
срединно-ключичная линия 6 межреберье —
переднеподмышечная линия 7 межреберье —
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии: в верхних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей.
Аускультативная картина: дыхание проводится с обеих сторон – жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Органы кровообращения: пульс 70 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Положение пациента «стоя»
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70

Читайте также:  Как лечится абсцесс зуба

Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, имеется послеоперационный рубец (от пупка до наблолобковой области). При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Доступен глубокой пальпации во всех отделах.
Перистальтика кишечника выслушивается обычная. Перитонеальные симптомы не вызываются.
Границы печени:
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная — На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком —
Левая окологрудинная — Н.край реберной дуги —
Размеры печени по Курлову:
— по linea medioclavicularis dextra — 9см
— по linea mediana anterior — 8 см
— по левой реберной дуге -7 см.
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии)  6 см
длинник (по X ребру)  8 см.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Стул регулярный без патологических примесей.
Per rectum: сфинктер прямой кишки атоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Органы мочеполовой системы: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный. Доступен продуктивному контакту, адекватен, ориентирован в месте, пространстве и времени.

На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации — дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).

Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит вне обострения. ДН 0-1.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Биохимический анализ крови : сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты
Коагулограмма
RW, ИФА ВИЧ
Группа крови, Rh- фактор
ЭКГ
Rtg легких
Спирография
Посев мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам

Общий анализ крови от 6.02.2015:
Hb -149 г/л
Эритроциты 4,7 x 10 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 228 х 109/л
Лейкоциты – 13.7 х 109/л
Палочки — 16%
Сегменты — 50%
Лимфоциты — 21%
Моноциты -7 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ — 50 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

ОАМ от 4.02.15г.
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1017
Белок — нет
Плоский эпителий — 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Коагулограмма от 4.02.15г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1
Фибриноген А 3,1

Биохимический анализ крови от 4.02.15:
Общий белок — 85 г/л
Глюкоза – 4.2 ммоль /л
Билирубин общий — 9,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,2 мкмоль/л
Мочевина — 6.7 ммоль/л
Креатинин — 0,068 мкмоль/л
АЛТ — 40 Е/л
АСТ — 30 Е/л
Альбумины – 44г/л
Глобулины – 44 г/л
А-амилаза – 45 е/л

Анализ на группу крови и Rh 4.2.15: Ва(III)третья, Rh+(положительная)

Кровь на RW от 4.2.15: отрицательный

Анализ мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
Выделенные микроорганизмы: Streptococcus spp a-гемолитический
Чувствительный к азитромицину, доксициклину, офлоксацину, цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
Умеренно-чувствительный к ампициллину;
Устойчив к ко-тримаксозолу.

ЭКГ от 4.2.15: ритм синусовый, горизонтальное отклонение ЭОС, ЧСС 56 уд/мин.

Спирография от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.

Rtg ОГК от 28.01: Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли.

КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы.

Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого проводят в зависимости от периодов его развития. Так, в первом периоде его нужно отличать от пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, опухоли, бронхоэктазов.
Наиболее трудно отдифференцировать от начальной стадии абсцесса легкого пневмонию. Пожалуй, лишь только томографические исследования, дающие иногда возможность рано определить абсцедирование, могут оказать здесь существенную помощь. Следует заметить, что продолжающуюся более 3—3,5 недели пневмонию можно считать подозрительной в отношении абсцедироваиия.
Диагноз инфильтративного туберкулеза легких можно снять путем тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, на основании отрицательных туберкулиновых проб Манту и Пирке, учитывая отсутствие в мокроте при многократных исследованиях микобактерии туберкулеза. Кроме того, для инфильтративного туберкулеза легких не характерны высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, которые всегда сопутствуют недренируемым абсцессам легких.
При легочных опухолях, особенно с обтурацией бронха и наличием перифокальной реакции, отмечаются некоторые общие черты с начальной стадией развития абсцесса легкого, но при них, как правило, рентгенологически имеет место ателектаз соответствующей доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. Значительную помощь в установлении диагноза может оказать бронхоскопия с прицельной биопсией ткани, обтурирующей бронх.
Для бронхоэктазов характерны анамнестические данные, сезонность клинических проявлений. Бронхография позволяет разрешить диагностические сомнения.
Во второй стадии развития острые абсцессы легкого нужно дифференцировать отраспадающегося рака легкого, кавернозного туберкулеза легких, нагноившейся легочной кисты, осумкованной эмпиемы плевры.
Для распадающегося рака легких характерно очень тяжелое общее состояние больного, длительный период недомогания, болей в грудной клетке, сухого кашля. В крови не отмечается в отличие от аналогичных данных при остром абсцессе значительного лейкоцитоза со сдвигом влево, а имеются анемия, сильно увеличенная СОЭ. На рентгенограммах — ателектаз соответствующей части легкого, смещение средостения в больную сторону. В мокроте при цитологическом исследовании удается обнаружить атипичные клетки. Важную информацию можно получить путем бронхоскопической эндобиопсии. Все это дает возможность достаточно четко разграничить указанные заболевания.
Отдифференцировать острый абсцесс легкого от туберкулезной каверны можно лишь в процессе комплексной оценки анамнестических, клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте в значительной мере решает вопрос в пользу неспецифического абсцесса легкого. Кроме того, если для туберкулеза относительно специфичным признаком является лимфоцитоз, то при абсцессе легкого наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Наконец, рентгенодиагностика туберкулезных каверн легкого базируется на обнаружении двух главных признаков: замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, а также резкости внутренних границ стенки полости распада. Подобная рентгенологическая картина не наблюдается при абсцессе легкого.
Нагноившаяся киста, дренирующаяся в бронх, по своим клиническим проявлениям во многом напоминает абсцесс легкого. Решающей в дифференциальной диагностике этих заболеваний следует считать рентгенологическую картину. Так, для дренирующейся в бронх кисты характерны четкая округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости, отсутствие перифокальной реакции с инфильтрацией легкого. В то время как при абсцессе легкого полость всегда обнаруживается на фоне выраженного инфильтративного процесса.
Осумкованная эмпиема редко может дать повод для дифференциальной диагностики с острым абсцессом легкого. Диагностические сомнения легко разрешаются в процессе комплексного рентгенологического исследования, а также пункции плевры и бронхографии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации — дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).
Данных лабораторно-инструментального исследования: Rtg ОГК от 28.01: (Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли); КТ ОГК от 28.01.15: (Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы).
Дифференциального диагноза. Можно выставить клинический диагноз: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого яв¬ляются:
1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;
2) рациональная антибактериальная терапия (антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты);
3) повышение резистентности организма;
4) дезинтоксикациднная терапия;
6) коррекция нарушений функ¬ционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной сис¬тем и других внутренних органов;
7) симптоматическая терапия.
Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:
а) отхаркивающих средств, муколитиков;
б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промы¬ваются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;
в) постурального дренажа в сочетании с лечебной физ¬культурой: при правосторонней локализации гнойников рекомендуется положение больного на левом боку.
Наличие у пациента абсцесса в/доли правого легкого длительностью 1 месяц, не подающийся консервативному лечению является показанием к хирургическому лечению – торакотомии справа, верхней лобэктомии.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
Консервативное лечение:

1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап

2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д

Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12

Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап

С целью купирования бронхообструктивного синдрома – бронхолитик:

Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д

Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:

С профилактической целью (предупреждение развития язв 12-перстной кишки и желудка):

Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с

Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.

Оперативное лечение
6.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
Обезболивание: Интубация левого легкого.

Под однолегочным (левосторонним) интубационным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия справа в 4 межреберье. В плевральной полости выраженный спаечный процесс в прекции S3. Мобилизация легкого из спаечного процесса с пересечением легочной связки. Верхняя доля, в проекции вышеописанного сегмента уплотнена. Вскрыта медиастинальная плевра. Выполнена раздельная перевязка сосудов корня в/доли: выделена в/легочная вена, последняя перевязана, прошита аппаратом УКЛ-40, отсечена.Выделены три ветви легочной артерии, отходящие от основного ствола к верхней доле. Последние раздельно перевязаны, прошиты, пересечены. По междолевой щели при помощи аппарата УКЛ-40 верхняя доля отделена от прилегающих долей до сосудов. Мобилизован в/долевой бронх, отсечен. В/доля удалена. Культя его обработана открыто: ушита монофиламентной нитью «Полипрофилен» №4 отдельными узловыми швами. Зона швов укрыта гумостатической губкой. При экспресс-гистологии – абсцесс в/доли с карнифицирующей пневмонией. Контроль на гемостаз и герметичность культи в/долевого бронха и зон аппаратных швов – герметичность удовлетворительная. Гемостаз по ходу операции – сухо. Плевральная полость промыта физиологическим раствором, осушена, легкое расправлено. Плевральная полость дренирована ПВХ трубками во 2 и 5 межреберьях, послойно ушита наглухо. Активный дренаж. Ас.повязки.

7.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Обезболивание: Sol. Lidocaini 2%-16 м/а

Дата, время
9.02.15 Назначения
Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,5
Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 17 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02

Дата, время
10.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 16 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02

Читайте также:  Осложнения ангины заглоточный абсцесс

Дата, время 11.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 19 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 250 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 22.00 на 11.02-13.02

ЭПИКРИЗ.
Ф.И.О. : Химченко Виктор Викторович
год рождения:1962
Место жительства:г. Витебск, ул. Правды 61-2-512
Место работы: не работает
Госпитализирован в отделение торакальной хирургии планово 3.02.15г по направлению УЗ «ВГКБСМП»
Диагноз клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
Поступил с жалобами на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
Проведенные лабораторно-инстументальны исследования:

ОАК Эр. Нв. Ц.П. Лейк баз эоз юн пал. сегм. лимф. мон. СОЭ
6.02.15 4,7 149 0,9 1 16 50 21 5 50

ОАМ Цвет Реак. Уд.вес Прозр. Белок Сахар Эп. Лейк. Эр.
4.02.15 с/ж кисл 1017 полн нет Нет 1-2 2-3

Биохимия крови 4.02.15
АЛТ
АСТ
Глюкоза
Билирубин
прямой
Мочевина
Креатинин
Белок
Альбумин
Глобулин

Коагулограмма ПТИ АЧТВ Фибриноген А
4.02.15
Группа крови В(III) третья, Rh(+) положительный.
Rtg легких от 28.01.15 Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли
ЭКГ 4.02.15: ритм синусовый, ЧСС 56 уд/мин, горизонтальное отклонение ЭОС.
КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы
Спирометрия от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.
Проведенное лечение:
Операции: 06.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
07.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Медикаментозное лечение: трамодол, омепразол, левофлоксацин , ципрофлоксацин, лефлокс, амброксол, эуфилин,инфузионная терапия, биофлор.
Исход: продолжает лечение в ВОКБ торакальном отделении с улучшением

1. Лаптев, А.Н. Гнойно-некротические деструкции легких / А.Н. Лаптев // Мед. панорама.– 2008. – №13. – С. 21–26.
2. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков [и др.]; под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 1928 с.
3. Бисенков, Л.Н. Хирургия острых инфекционных деструкций легких: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков, В.И. Попов, С.А. Шалаев; под ред. д-ра. мед. наук, проф. Ф.Х. Кутушев. – СПб.: 2003. – 400 с

источник

При поступлении пациент жалуется на боль в левой части грудной клетки, которая усиливается при кашле, со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, а также повышение температуры до 38,2С.

Жалобы при лечении: боли в левой части грудной клетки, которые усиливаются при кашле, количество мокроты умеренное, серозно-слизистого характера, одышка, общая слабость, потливость, повышенная температура — 37,3 С.

Абсцесс легкого — история болезни

Впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, тупые боли в грудной клетке слева, а также повышение температуры до 38 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. Больной госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония.

Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости определяется абсцесс верхней левой доли левого легкого.

Вечером внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли грудной клетке слева, сильный кашель без увеличения количества мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса получены гнойные сгустки. На следующий день больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии с диагнозом: «Абсцесс верхней доли левого легкого с гнойным прорывом в плевральную полость». Левосторонняя эмпиема плевры.

Данные объективного обследования больного

Уровень состояния больного оценивается как средней тяжести. Сознание и память в норме. Двигательная активность активная. Температура тела 38,1 С. Телосложение нормальное. Питание умеренное. Внешность больного соответствует возрасту.

Слизистые оболочки и кожные покровы: чистые, с умеренной влажностью, эластичность и тургор присутствуют. Волосяной покров нормальный, по мужскому типу. Трофических язв и пролежней не обнаружено. Ногти правильной формы. Уровень дермографизма нестойкий, красный. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой достаточно выражен, отёчности и опухолевидных образований нет. Варикозное расширение вен не выявлено.

При пальпации периферических лимфоузлов не было выявлено болезненности и увеличений. Смещаются легко. Органы дыхания: частота дыхания составляет 23/мин, ритм правильный, глубина и частота дыхания умеренная. Голос ясный, носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормальная, под- и надключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой части грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Во время дыхания дополнительная дыхательная мускулатура участия не принимает. Деформации не определяются. При пальпации грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Наблюдается ослабленность голосового дрожания справа.

Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области.

Поля Кренига в ширину достигают 6 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек легких: сзади — на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка, а спереди — на 4 см выше ключицы. Уровень подвижности краёв лёгких составляет 2 см по всей окружности.

Аускультативно дыхание жестковатое, слева резко ослаблено; хрипы не прослушиваются. Крепитация, шум трения плевры отсутствует. Бронхофония слева понижена.
Мышцы на передней брюшной стенке расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. Шумы в кишечнике и желудке не выявлены. Форма живота овальная и симметричная, в акте дыхания не участвует.

Расширенности подкожных вен не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
Status localis: Лимфоузлы при пальпации не увеличеные, смещаются легко и безболезненно. Мышцы развиты достаточно и равномерно на всех частях грудной клетки. Частота дыхания 23/мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормальная, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Деформации отсутствуют.

При пальпации грудная клетка незначительно болезненна слева, но эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области, справа — чистый легочный. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Слева наблюдается отчасти пониженная бронхофония.

Заключительный диагноз, который будет содержать история болезни абсцесс легкого

Заключительный диагноз: «Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость». Осложнения основного заболевания: Левосторонняя эмпиема плевры. Левосторонний пневмоторакс. Сопутствующие патологии: отсутствует.

Бобрышев Тарас, www.rasteniya-lecarstvennie.ru
Google

— Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.
— Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!

источник

Описание работы: история болезни на тему Абсцесс области грудной клетки справа Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

источник