Меню Рубрики

История болезни хирургического больного абсцесс

Красноярский Государственный Медицинский Университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра хирургических болезней №2 им. проф.

заведующий кафедрой д.м.н. проф.

История болезни — абсцесс левой молочной железы

Место работы, профессия: учащийся

Место жительства: Красноярск

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит

Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Название операции: Лапаротомия. Аппендэктомия.

На боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4.

Со слов больного заболел 10.07.10 около 00:00 когда появилась боль в животе без четкой локализации, а затем в правой подвздошной области, появилась тошнота, сухость во рту. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в ГКБ№20 в ХО1

Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные в детстве заболевания не указывает..Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные, ВИЧ заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез- не отягощен.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Кровоподтеков, сыпи, расчесов, шелушений нет. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки не изменены. Отеков нет.

Мышечная, костная система без патологии.

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации не определяются.

Дыхание поверхностное, ритмичное.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка при пальпации безболезненная.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над всеми участками — ясный легочный звук.

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

По всем участкам проводится везикулярное дыхание.

Жалоб нет. При осмотре грудная клетка в области сердца без патологии. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, низкий. Пресистолическое и систолическое дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Левая граница:1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя граница: верхний край III ребра слева от грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница: по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая граница: 1 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Верхняя граница: верхний край IV ребра слева от грудины.

В пяти классических точках выслушивается два тона:

В области верхушки сердца выслушивается митральный клапан. Выслушиваются оба тона. Более громкий, низкий и продолжительный I тон.

Во II межреберье справа от грудины выслушивается аортальный клапан. Имеется акцент II тона над аортой.

Во II межреберье, слева от грудины выслушивается клапан легочного ствола. Оба тона не изменены. II тон более высокий, громкий.

На основании мечевидного отростка выслушивается трехстворчатый клапан. Оба тона. I тон громкий, продолжительный.

В точке Боткина-Эрба (место прикрепления III-IVребра). Выслушивается аортальный клапан, акцент II тона.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевой артерии: равный на обоих руках, умеренного наполнения, напряжения, ритмичный, 80 ударов в минуту. Венный пульс отрицательный.

Артериальное давление на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет.

В положении больного лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом 12ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии и пальпации не определяется, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание регулярное

Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

При осмотре полости рта запах отсутствует, язык розового цвета, сухой обложен серым налетом.

Живот не вздут, симметричный.

При поверхностной пальпацииживот напряжен, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского положительные. Симптом Щеткина –Блюмберга положительный в правой подвздошной области.

Видимого увеличения области печени и её пульсации не отмечается. При пальпации край печени мягкой консистенции, закруглен, безболезненный, ровный.

Перкуссия – размеры печени по Курлову:

Точка проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы френикус (справа и слева), Ортнера, Кера — отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Точка ее проекции болезненна.

Предварительный диагноз Острый аппендицит.

1. развернутый анализ крови

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на выраженные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4. анамнеза заболевания, данных клинического обследования (положительный симптом Ситковсого, Раздольского, Ровзинга, Воскресенского) можно поставить диагнозострый флегмонозный аппендицит.

Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочит отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифферениальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.

Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования.

Острый панкреатит. При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче — диастазы.

Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить «чаши» Клойбера.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением «кинжальных» болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивнсоть их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота — отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.

Заболевания внутренних женских половых органов.

Острые воспалительные заболевания. При остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном) и менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном) и иррадиируют в крестец. Отмечается болезненность при смещении шейки матки (положительный симптом Промптова). Пальпируется инфильтрат в области правых придатков. При окраске по Граму мазков влагалищного содержимого выявляются внутриклеточные диплококки.

Нарушенная внематочная беременность. Боли в нижних отделах живота, сопровождаются при этом клиническим признаками кровопотери, гиповолемии: головокружение, слабость, сухость во рту, тахикардия. Иногда бывает коллапс. В анамнезе удается выяснить факт задержки месячных. При вагинальном исследовании можно обнаружить опухолевидное образование в области придатков матки стой или другой стороны. Пункция свода влагалища может выявить наличие крови. При анализе крови — анемия.

Перекрут кисты или опухоли яичника справа. Боли носят резкий характер, локализуются в нижних отделах над лоном, часто не сопровождаются подъемом температуры. При бимануальном исследовании (через брюшную стенку и влагалище) определяется болезненное образование.

Разрыв Граафова пузырька возникает в середине менструального цикла. Имеются боли и определяется болезненность над лоном. Отсутствуют лихорадка и аппендикулярные симптомы.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, злокачественная опухоль молочной железы. Частота рака молочной железы наиболее высока в странах Западной Европы и Северной Америки. Среди женщин США это наиболее распространенный вид рака, на его долю приходится 27% всех новых случаев раковых заболеваний за год. У женщин моложе 40 лет встречается редко. Самая высокая частота регистрируется в возрастной группе от 45 до 65 лет. Важнейшим методом выявления рака молочной железы все еще остается пальпация (прощупывание). Лучший способ не пропустить возникновение опухоли – частое врачебное освидетельствование и ежемесячный самоосмотр. В случае обнаружения припухлости или узелка может потребоваться биопсия – небольшая хирургическая операция, при которой удаляют весь узелок или его часть для микроскопического исследования. Подозрительными признаками, при появлении которых необходимо обратиться к врачу, являются кровянистые выделения из соска, участки постоянной болезненности или «напряжения» в молочной железе и образование ранки (ссадины) на соске.

Важным достижением в диагностике стало внедрение рентгенологического исследования молочной железы посредством т.н. маммографии, позволяющей обнаруживать очень мелкие, непрощупываемые очажки роста опухоли. Женщинам старше 50 рекомендуется проводить маммографию ежегодно. Однако некоторые врачи скептически относятся к таким рекомендациям, опасаясь канцерогенного влияния частого рентгеновского облучения. Другой метод – термография – обладает меньшей точностью, поскольку при этом регистрируется лишь повышенное выделение тепла измененной тканью молочной железы. Этот метод применяется для выявления женщин, которых следует направлять на маммографию или биопсию. Когда присутствие рака установлено, необходимо определить распространенность процесса – произвести оценку его стадии. Международная система классификации рака по стадиям, используемая в настоящее время повсеместно, предусматривает учет размеров опухоли, состояния лимфоузлов и наличия метастазов, т.е. распространения процесса на другие области тела.

Мастодения (масталгия, болезнь Купера) — боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодения может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Причина — нагрубание молочных желёз, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией, в это время молочная железа увеличивается в объёме более, чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают диуретики, нарколут, бромкрептин, прегнин, парлодел.

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, в 90% — в виде одиночного узла. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Клинически определяетсяплотно-эластической консистенции образование, 1-4 см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, с ровной поверхностью, с чёткими контурами, пальпация безболезненная. Вероятность малигнизации фиброаденомы 1%. Диагностика: маммография, УЗИ

Листовидная фиброаденома— гигантская фиброаденома, состоящая из большого числа клеточных компонентов и имеющая характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, часто спаяна с кожей, имеет тенденцию к быстрому росту. Малигнизируется редко.

Аденома— редко встречающееся заболевание молочной железы. Обычно чётко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Лечение — секторальная резекция молочной железы.

Мастопатия.Фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением гормональной регуляции ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а также регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист.

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30-40% женщин, пик заболевания приходится на 45 лет и характеризуется множественными и, как правило, двусторонними кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла.

Наличие у больной клиники абсцесса левой молочной железы является показанием для оперативного вмешательства. Планируется операция: вскрытие, дренирование абсцесса .

аллергологический анамнез не отягощен.

Больная ознакомлена с объемом, характером оперативного вмешательства и возможными осложнениями. Согласие больной на операцию получено.

Дата: 31.03.2010 г. Время 11.30

Операция : Вскрытие , дренирование абсцесса левой молочной железы..

Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором хлоркегсидина дважды в проекции гнойника произведен радиальный разрез 4,0 см выделилось 40,0 мл сливкообразного гноя, полость гнойника ревизована, расположена интрамаммарно в субареолярной зоне верхне-внутреннего квадранта. Санация раствором фурацилина, перекиси водорода. Дренирована резиновым выпускником, повязка с левомеколем.

5. Ежедневные перевязки с левомеколем

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Объективно:

Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 37,2 С. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 73 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Локально:Отек, гиперемия молочной железы несколько уменьшилось, послеоперационная рана 4,0 на 1,5 см. с умеренным количеством гнойного отделяемого. Физиологические отправления в норме.

5. Ежедневные перевязки с левомеколем

Состояние без отрицательной динамики.

Больная ФИО, 28 лет находится на стационарном лечении в хирургическом отделении КККБ№1 с 31.03.10 с диагнозом: Абсцесс левой молочной железы. 31.03.10 проведена операция: Вскрытие абсцесса, дренирование левой молочной железы.

В послеоперационном периоде проводится лечение:

Ежедневные перевязки с левомеколем

На фоне получаемой терапии отмечается положительная динамика. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоровления.

источник

Обратилась в клинику с жалобами на:

резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток;

появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали;

интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра,

ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах

жар, озноб, стойкая температура 39 — 40 °С в течение последних суток,

сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.

При опросе больная предъявляет также жалобы

на периодические тупые боли в пояснице, частота которых усиливается при простудных заболеваниях ;

на частые простудные заболевания и ангину ;

на тошноту, появляющуюся при употреблении жареной и жирной пищи.

История настоящего заболевания:

Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро ( в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением ( со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь — остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью обратилась в районную поликлинику, откуда срочно санитарным транспортом была доставлена в гор. больницу №23. В 17.00 06 мая 1997 года в сознании больная поступила во ВТОРОЕ гнойное хирургическое отделение, была снята ЭКГ и после проведения предоперационной подготовки в экстренном порядке в 12.00 7 мая пациентка оперировалась. Под общим наркозом проведена поздняя хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей без наложения первичных швов. Сразу после операции были проведены необходимые мероприятия интенсивной терапии: дезинтоксикационная терапия, восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (в/венное вливание реополиглюкина 3 по 250 ml ), коррекция метаболических нарушений, сбалансированное парентеральное питание (изотонический раствор глюкозы в/венно 2 флакона по 500 ml) . Состояние больной было средней тяжести. К вечеру больная уже самостоятельно вставала с постели и передвигалась. Температура нормализовалась на 5-ый день после операции, интенсивность болей в ноге при движении и при пальпации тканей вокруг раны за неделю заметно уменьшилась. Из слов больной удалось выяснить, что лечащим врачем проводится каждое утро санация раны, перевязка, предписано следующее медикаментозное лечение : утром и вечером по 1/4 таблетки анальгин, а также внутримышечные инъекции антибиотиков(цефотаксин, кефзол) . Интенсивность болей при движении в ноге за неделю заметно уменьшилась, при надавливании пальцем разлитой характер болей не наблюдается, боли локализовались в области раны.

Пациентка родилась в городе Москве 18 ноября 1980 года. 1 -ый ребёнок в семье. роды были своевременными и проходили без осложнений. Вес при рождении 3кг 100 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 24 и 30 лет соответственно. Со слов больной: мать и отец здоровы.Ребёнок до 1,5 лет вскармли­вался материнским молоком. В физическом и умственном отразвитии от сверст­ников не отставал, рахитом не страдал. Говорить начал рано, ходить в 12 меся­цев.

В 7 лет пошла в школу. Закончила 8 классов общеобразовательной школы школы, устроилась работать кондитером на хлебопекарню. Параллельно учится в вечерней школе. Обучение сопряжено с трудностями, по определению пациентки: «всегда училась на «3». Трудовой стаж 1 год (с 1995 года по 1997 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные: проживают в коммунальной квартире на 4х человек( в том числе на 2х разнополых детей ) приходится 2 малогабаритных комнаты.

Читайте также:  Абсцесс у кошек сфинксов

Менструирует с 13 лет , каждые 30 дней, по 7 дней,с интенсивной болезненностью. Регу­лярные menses установились в 15 лет. Для снятия тягостных ощущений при menses принимает спазмолитик «Но — Шпу». Роды, выкидыши, искусственное преры­вание беременности пациентка отрицает. Половая жизнь с 15 лет.

Со слов больной, туберкулёз не переносила. Во время обучения в школев 1993году (12 лет) перенесла гепатит группы А. В декабре в 1996 г. после стресса на фоне сформировавшегося депрессивного состояния перерезала вены на левом предплечье, но своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы. С раннего детства часто страдает ангиной и простудными заболеваниями.

Семейное положение: девица. Семья состоит из 4х человек.

Бытовые условия: Проживает в коммунальной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Условия жизни неудовлетворительные: на 4 х человек (в том числе на двух взрослых разнополых ребёнка) приходится две малогабаритных комнаты.

Питается регулярно 3 раза в день горячей высококалорий ной пищей с преобладанием углеводов.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время ра­боты имеет отпуск 30 рабочих дней. Работает кондитером. Производственное помещение находится в подвале, условия работы не удовлетворительные: в цехе температура 50,0 °C, вентиляция практически не функционирует, чрезмерны физические нагрузки: приходится поднимать мешки с мукой весом по 25 — 30кг. Увлекается баскетболом, до 15 лет профессионально занималась женским футболом. Каждое утро совершает пробежки на расстояние 1 — 1,5 км, занимается утренней гимнастикой.

Вредные привычки: пациентка выкуривает с 14 лет по 20 папирос «LM», «Marlboro» в день.Со слов больной, выпивает она лишь по праздникам по 50 — 70 ml этилового спирта, однако есть основания полагать, что информация не достоверна: при проведении операции у неё была выявлена высокая толерантность к средствам для наркоза. По мнению пациентки, наркотическими, психостимулирующими и другими веществами психотропного действия она не злоупотребляет.

В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 10 лет проходила стационарное лечение по поводу появившегося после переохлаждения ночного недержания мочи и болей в области поясницы, после лечения тупые боли в пояснице сохранились. В 12 лет при общении с больным заразилась болезнью Боткина и в течении нескольких недель проходила лечение в стационаре. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга, через 12 часов с момента получения травмы была госпитализирована, проходила стационарное лечение в течении 1 недели. В 15 лет( декабрь 1996 года) после стресса произвела суициидальную попытку. Своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы.

Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Однако, отмечает выраженную аллегическую реакцию на красители, добавляемые в некоторые спиртные напитки и на отечественные лаки для волос. Аллергическая реакция проявляет себя кожной сыпью, зудом, местной гиперемией. Эти симптомы проходят самостоятельно через 7 дней.

Отягощения наследственности как со стороны матери, так и со стороны отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией , со слов пациентки, не болела.

В возрасте 7 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет — болезнь Боткина.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: Работает в кондитерском цехе при температуре 50°С, помещение сырое, так как находится в подвале, в воздухе повышенная концентрация мучной пыли, на которой обитают хлебные клещи.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедрен ном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль.

Выражение лица больного: спокойное.

Состояние психики: не изменена

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена — открытая рана (см. Status localis ) .Других изменений не отмечено. Осмотр проводился естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита нормально (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см).

Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. (см. Status localis ).

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности (см. Status localis ).

Костная и суставная системы:

Жалобы — боль при движении и ограничение подвижности правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Осмотр Телосложение нормостеническое. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль, в области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.

Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».

Суставы: Правый (см) Левый (см)
1. Плечевые 38 см 38 см
2. Локтевые 24 см 23,51 см
3. Лучезапястные 15,5 см 15 см
4. Коленные 35,5 см 34 см
5. Галеностопные 25 см 25 см

Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину. Болей в области грудной клетки не бывает. На отдышку, кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не жалуется. Носовых кровотечений не бывает.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 17 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

Таблица № 2 а.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

верхняя граница слева справа
спереди 3, 5 см 3 см
сзади на 0,5см выше на уровне

остистого отростка VII шейного позвонка

ширина поля Кренига 5, 3см 5см

Таблица № 2 б «нижние границы лёгких по топографическим линиям»

окологрудинная ————- 5-е межреберье
среднеключичная ————- VI ребро
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Субъективных жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Конъюнктива глаз бледная. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отек тканей в области бедра (см. Status localis ). Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья» не определяются.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая — левый край грудины;

Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца — 5,7 см.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5,3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

Жалобы : пациентка высказывает жалобы на полное отсутствие аппетита с момента развития воспаления в области ранения. Отрыжки, рвоты , затруднений при глотании не бывает. После того, как переболела желтухой заметила тошноту, которая появляется сразу после приема жирной и жареной пищи, часто бывает горечь во рту .

Исследование органов пищеварения. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно учавствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.

Нижняя граница желудка при перкуссии, методом глубокой пальпации, стетоакустической пальпации граница желудка определяется на 2,5см выше пупка. Методом перкуторной пальпации по Образцову также не удалось определить (пить воду больная отказалась).

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области напряжён. При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности не отмечено. Наблюдается пульсация в эпигастрии: в связи с кахексичностью пациентки, очевидно разновидность физиологической нормы (пульсация брюшной части аорты). Наблюдается диастаз прямых мышц живота. Окружность живота на уровне пупка 60 см.

При сравнительной перкуссии ярко выражен кишечный тимпанит в левой части живота, справа же укорочение перкуторного звука. Грыж нет. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.

При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Синдром Менделя «-» . Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии нет. При скользящей пальпации по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: плотной консистенции, перистальтирующая, диаметром около 1,6 см. При пальпации слепой кишки отмечается умеренная болезненность. В средней её трети пальпируется плотное образование размерами приблизительно 3,2 на 2,5 см. Поперечная ободочная кишка напряжена, плотной консистенции, лежит на 4 см ниже уровня пупка. Диаметром 2 см. При пальпации все отделы кишечника урчат под руками пальпирующего врача, кроме слепой кишки. Терминальные отделы тонкой кишки не пальпируются. Поперечная и нисходящая ободочные кишки не подвижны. Последняя диаметром 2,5 см; урчит.

Границы желудка при перкуссии и стетоакустической пальпации не определяются в связи с поликистозом поджелудочной железы и проведённой лапароскопией.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

Таблица № 3. «Границы печени».

ЛИНИИ ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ
Передне — подмышечная правая VІІ ребро X ребро 11,5см
Средне — ключичная правая VІ ребро край реберной

дуги

10см
Окологрудинная правая на уровне

VІ ребра

на 2см ниже края реберной дуги 9см
Передняя срединная на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины по Курлову

8 см

Граница левой доли на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

косой размер

Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница — на уровне ІX ребра,

нижняя граница — на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Осмотр перректум непроводился. Нарушения стула, изменения характера кала нет.

Жалобы. В 10 лет после переохлаждения появились тупые боли в поясничной области. С этого же момента появились непроизвольные ночные мочеиспускания( возможно энурез . ). После стационарного лечения дизурические явления исчезли, но тупые боли в поясничной области остались ( какую-либо закономерность при их появлении не отмечает). Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Исследование почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Удалось пропальпировать в горизонтальном положении нижний полюс правой и левой почки: примерно на одном уровне. Консистенция нижних полюсов почек мягко эластичная, поверхность гладкая. Отмечена болезненность при пальпации правой почки.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдала. Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Жалоб нет. Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости нет. В анамнезе выявлено сотрясение мозга в 14 лет, попытка суицида в 15 лет(см. перенесенные заболевания)

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль (см. Status localis ). Других патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный ,нестойкий

Состояние средней тяжести. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает, контактна.

Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное : правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Диаметр бедер на симметричных участках : в верхней трети правого — 56 см, левого — 54 см; в нижней трети правого — 38 см, левого — 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается.

При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей , гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман.

План обследования и лечения:

Лабораторные исследования (необходимые при поступлении и в процессе лечения):

-Общий анализ крови ( СОЭ, периферическая кровь, лейкоцитарная формула, коагулограмма)

-биохимия крови : белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге)

остаточный азот и его компоненты

на сахар, компоненты углеводного обмена

минеральный обмен в крови

активность ферментов крови

кислотно-основное состояние крови

-иммунологический статус с целью проведения целенаправленной избирательной иммунотерапии (показатели фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови

мазок из влагалища для определения микрофлоры

-посев крови ( на наличие бактериемию )

-посев экссудата из раны (для выяснения вида возбудителя гнойно-воспалительного процесса, для проведения адекватной антибиотикотерапии).

-общее анализ мочи по м. Ничипоренко (или м. Зимницкого),

на содержание сахара в моче и суточное количество

-анализ кала (на скрытое носительство ряда кишечных инфекций)

Проведение общих анализов крови и мочи каждые 4 дня (для предупреждения осложнений антибиотикотерапии, за наблюдением нормализации гомеостаза ворганизме).

Рентгеноскопия грудной клетки (на наличие туберкулеза легких)

В ранний послеоперационный период:

— перевязки и санация раны ( с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации.

— антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками, избегать, исходя из жалоб больной, на наличие нарушений в системе мочеотделения. Направить больную на консультацию с урологом)

— наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови , при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии корманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи /

— назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол), , индукторы эндогенного интерферона (полудан — поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день)

— восстановление двигательной функции правой конечности ( лечебная физкультура)

Рекомендуется осмотр и консультация следующих врачей:

-терапевта (для выявления причин хронических диспепсических явлений )

-гинеколога (в связи с жалобами на болезненные менструации)

-уролога (для выявления возможного наличия заболевания мочевыделительной системы)

-психиатра (в связи с наличием в анамнезе жизни суицидальных попыток)

глубокая флегмона бедра правой конечности

Осложнения основного заболевания:

временное ограничение двигательной функции правой нижней конечности.

В результате ножевого удара в переднемедиальную область правого бедра нанесена колотая рана; раннее осложнение — наружнее кровотечение. Результатом неправильной обработки раны явилось позднее осложнение (через 2 суток после ранения) — первичное нагноение, которое проявилось острым началом, быстрым нарастанием клинических признаков гнойно-воспалительного процесса : гиперемией и отеком и напряжение окружающих тканей, быстро усиливающиеся боли, локализованные в зашитой ране, появляющиеся при незначительной двигательной активности и при легкой пальпации , стали разлитыми, что привело к ограничению подвижности пораженной конечности, появление и быстрое прогрессирование симптомов интоксикации (резкое повышение температуры до 39 С, отсутствие аппетита, тошнота, слабость). На основании вышеперечисленного поставлен диагноз — глубокая флегмона правого бедра .

Для дальнейшего лечения выявленного заболевания и предупреждения возможных осложнений : распространения процесса из ложа медиальной группы мышц бедра через приводящий канал в подколенную ямку, по ходу прободающих сосудов в заднюю область бедра, в бедренный треугольник и через сосудистую лакуну в забрюшинную клетчатку, по ходу запирательной артерии через запирательный канал в подбрюшинную клетчатку , по паравазальной клетчатке сосудов в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а затем в клетчаточное пространствомалого таза, а также сепсиса — предлагается на основании проведенных мероприятий (см. Анамнез настоящего заболевания) следующий план лечения.

Издательство «Медицина», Москва 1993

2)Федор Леонидович Гребенев

Аркадий Александрович Шептулин

«Руководство по гастроэнтерологии »

том 1, 2. Издательство «Медицина», Москва 1995

Андрей Леонидович Гребенев

«Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание.

Издательство «Медицина», Москва 1995

4) Федор Леонидович Гребенев

Аркадий Александрович Шептулин

«Непосредственное исследование больного» учебное пособие.

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992

Андрей Леонидович Гребенев

«Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991

«Схема клинического исследования больного» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник»

«Медицинская радиология и рентгенология»

Издательство «Медицина», Москва 1993

8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича

«Патофизиология» курс лекций

Издательство «Медицина», Москва 1995

Струков Анатолий Иванович

«Патологическая анатомия» учебник 3-е издание

Издательство «Медицина», Москва 1993

под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича.

«Лекции по патологической анатомии болезней » ( частный курс)

источник

Белок в моче: не обнаружен Глюкоза в моче: нет Микроскопия Эритроциты: 1−5 в поле зрения Лейкоциты: 11−13 в поле зрения Эпителий плоский: следы Оксалаты: нет Заключение: анализ мочи в пределах нормы КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Клинический диагноз выставлен на основании: Пока процесс не зашёл слишком далеко пациентке показано оперативное лечение. Операция заключается во вскрытии абсцесса, санации полости. Читать ещё >

Постинъекционный абсцесс верхнего наружного квадранта левой ягодичной области (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной диагноз: Постинъекционный абсцесс верхнего наружного квадранта левой ягодичной области.

Сопутствующие заболевания: Нет.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 15.03.1970

3. Рост: 1 м 58 см. Вес: 90 кг

4. Пол: Женский.

5. Домашний адрес:

6. Место работы и должность: ДФСК Локомотив, тренер.

7. Семейное положение: Замужем, имеет двоих детей.

8. Кем направлена: Дорожная поликлиника.

9. Дата поступления в стационар:

10. Через какое время после начала заболевания госпитализирована: Через 11 дней.

11. Диагноз направившего учреждения: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.

12. Диагноз при поступлении: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.

13. Диагноз клинический:

Ш Основной: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.

Ш Осложнения: Нет.

Ш Сопутствующие заболевания: Нет.

14. Операция: Хирургическая обработка гнойного очага (10.05.2007 г.)

15. Послеоперационные осложнения: нет.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области, общую слабость. Боль имеет очаговый характер, без иррадиации; стойкая, неинтенсивная и ноющего характера; боли присутствуют всё время, усиливаются во время сидения. Имело место повышение температуры до 37,5 0 С.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной в течение последних двух недель. Указанные жалобы возникли после введения магнезии (препарат был введен бригадой скорой помощи по поводу гипертонического криза). Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре. До поступления в клинику лечилась народными методами.

1) Социально-бытовой анамнез: Пациентка проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Мерефа. Питание пациентки полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда пациентки соответственно сезона. Пациентка материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный анамнез: работает тренером в ДФСК Локомотив.

3) Перенесённые заболевания: Болеет 1−2 раза в год ОРВИ, без осложнений. Хронических заболеваний нет. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Перенесла болезнь Боткина в 1974 г.

4) Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулёз и сифилис отрицает. За пределы города за последние 6 месяцев не выезжала.

5) Эмоционально-нервно-психический анамнез: Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.

6) Вредные привычки: пациентка отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

7) Наследственный анамнез: не отягощён.

8) Аллергический анамнез: к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

9) Семейный анамнез: замужем, имеет двух детей.

10) Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3−4 дня с интервалом 28 дней. Было две беременности и двое родов. Родились живые доношенные мальчики массой 3200 гр. и 3600 гр.

11) Интоксикации, травмы и операции: отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное на боку, температура тела 36,7 0 С, пульс 75уд. /мин., давление 120/90 мм рт. ст., рост 1 м 58 см, масса тела 90 кг, телосложение гиперстеническое.

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное. Непроизвольных движений головы (трясение), ритмичных покачиваний, рубцов не обнаружено. Головные боли бывают иногда, головокружения отрицает.

Женственные черты лица. Одутловатости, ассиметрии мышц лица не обнаружено.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Отёк век («мешки» под глазами) не определяется. Форма и равномерность зрачков, реакция зрачков на свет без патологии.

Форма рта правильная. Углы рта симметричны. Окраска губ не изменена. Высыпаний, на губах нет. Слизистая оболочка ротовой полости чистая, розовая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, без трещин и налёта, сосочки выражены. Кровоточивость дёсен отрицает. Зубы правильной формы, расположения, без патологии. Местных патологических процессов на языке не обнаружено.

Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен не определяется. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

Окраска кожных покровов не изменена. Эластичность кожи сохранена. Кожные покровы чистые, розовые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Повышенную ломкость ногтей отрицает. Отёки не обнаружены. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

1. Костно-мышечная система: Атрофии мускулатуры нет. Судороги отрицает. Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Дефекты, искривления, выбухания и другие деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей не определяются. Переломы костей пациентка отрицает.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Отёчность и гиперемия близлежащих тканей не определяется.

Варикозного расширения вен, отёчности ног не обнаружено. Кожные покровы без изменений. Дрожание конечностей отрицает. Деформации, припухлости, гиперемии в области суставов, рубцов и язв не определяется. Поверхность и состояние ногтей не нарушено. Плоскостопие отрицает. Неравномерных утолщений нет.

2. Сердечно-сосудистая система Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухание грудной клетки в предсердечной области, деформаций и пульсаций не обнаружено. Отрицательный верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация не визуализируется. Видимая пульсация крупных артерий, набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствуют.

Пальпация. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1×1 см.

Пальпаторно верхушечный толчок нормальной высоты и силы, умеренно резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

IV межреберье у правого края грудины

V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

III межреберье по левой парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

IV межреберье у левого края грудины

V межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

IV межреберье по левой парастернальной линии

Аускультация. При аускультации: деятельность сердца ритмичная, ЧСС 75 уд/мин.

Первый тон на верхушке в проекции митрального клапана (5 межреберье на 0,5−1см кнаружи от левой среднеключичной линии) не изменен, совпадает с пульсом на сонной артерии. Второй тон на основании в точке проекции аортального клапана (2 межреберье справа от грудины) не изменен. Ритм «галопа», ритм «перепела» и маятникообразный ритм не выявлены. Аускультация клапанов легочной артерии (2 межреберье слева от грудины), трехстворчатого клапана (у основания мечевидного отростка грудины), и точки Боткина — Эрба (слева у грудины в месте прикрепления 3−4 ребра) без особенностей. Над сонными и подключичными артериями слабо выслушиваются два тона, шумы не выслушиваются. Над яремными венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шумы не выслушиваются. Систолический шум на верхушке сердца не выслушивается.

3. Исследование сосудов Осмотр. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над — и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, при пальпации без болезненны. Расширение вен грудной клетки, живота не выявлено. Изменение вен нижних конечностей не выявлено. Пульсация в эпигастрии не определяется.

Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 75 уд/мин. Пульс ритмичный, синхронный, не учащенный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен. Дефицит пульса не определяется. Артериальная стенка эластичная.

Перкуссия. Ширина сосудистого пучка определена методом тихой перкуссии: на уровне 2 межреберья находится в пределах ширины грудины и составляет 6 см.

Аускультация. Шум волчка, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на бедренной артерии не определяются. Артериальное давление измерено по методу Короткова.

Определение АД на руках с помощью сфигмоманометра:

Пульсовое давление 60 мм. рт. ст.

4. Дыхательная система Осмотр. Форма грудной клетки гиперстенического типа. Обе половины грудной клетки симметричны. Деформаций, увеличения или уменьшения в размерах одной из половин не обнаружено. Эпигастральный угол приближается к прямому. Подключичные ямки умеренно и равномерно выражены с обеих сторон. Межреберные промежутки и направление ребер без особенностей. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин при глубоком дыхании не обнаружено. Дыхание через нос, свободное, ритмичное поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз/мин. Дыхание обычной глубины, ритм дыхания правильный. Соотношение вдоха и выдоха одинаковое. Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стёкол и барабанных пальцев нет.

Пальпация. Болезненность при пальпации ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявлена. Резистентность грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях не изменена. Голосовое дрожание умеренно выражено. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки: спереди — в подключичных областях, с боков и сзади — над лопатками, между лопатками и под лопатками. Болезненность по ходу межреберных нервов не выявлена.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках определяется звук одинаковой силы, продолжительности и частоты. Определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы, экскурсия нижнего края легких достаточна. В проекции полулунного пространства Траубе при перкуссии определяется тимпанический звук. Ширина полей Кренига с правой и левой стороны по 6 см.

Результаты топографической перкуссии представлены ниже в виде таблицы.

Средняя подмышечная линия

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка

На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

На уровне 11-го грудного позвонка

На уровне 11-го грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края (по средней подмыш.)

Аускультация. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки спереди — на верхушках, под ключицами, во 2 межреберье, сбоку — подмышечная область по средней подмышечной линии, сзади — над лопатками, между лопатками и под лопатками выслушивается нормальное везикулярное дыхание. В месте проекции трахеи (в яремной ямке спереди и по обе стороны от 7-го шейного позвонка сзади) выслушивается бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное). Проведение голоса — бронхофония — над симметричными участками грудной клетки одинаковое. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не отмечается.

5. Пищеварительная система Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает в среднем 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта. Десны обычной окраски, не кровоточат, не отечны. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розового цвета, влажные, без кровоизлияний, рубцов, язв. Форма и размеры языка без особенностей. Язык влажный, чистый, сосочки выражены, ссадины, трещины, язвы не определяются. Зубы нормальной формы, блестящие, белые. Кариес не выявлен. Протезов и искусственных зубов нет. Миндалины без особенностей, не выступают из-за нёбных дужек. Гиперемии, припухлости, налета, гнойных пробок не определяется. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота. Живот обычного размера, симметричен. Вздутия, выбухания, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания слабо выражено. Видимой через переднюю брюшную стенку перистальтики, пигментации, расширения подкожных вен (симптом «головы медузы») не определяется. Форма и размеры пупка без особенностей. Выпирание пупка не определяется.

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова — Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 20−25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2−3 см, смещаемого на 3−5 см, не урчащего и редко перистальтирующего.

В правой подвздошно-паховой области — слепая кишка пальпируется в виде упруго, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3−4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2−3 см, урчащего при пальпации.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10−12 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1−1,5 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации. Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.

При пальпации по методу Василенко, восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3−4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Прямая кишка. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При пальпации печени по методу Образцова-Стражеско нижний край печени пальпируется в конце глубокого вдоха, на 1−2 см ниже рёберной дуги по правой среднеключичной линии, справа от неё печень не прощупать не удаётся. Нижний край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Жёлчный пузырь не пальпируется.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется.

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

При перкуссии печени по Образцова-Стражеско определяется:

Верхняя границаабсолютной тупости печени

Нижняя границаабсолютной тупости печени

На 3−6 см от нижнего края мечевидного отростка

Правая окологрудинная линия

На 2 см ниже нижнего края рёберной дуги

Правая среднеключичная линия

По нижнему краю рёберной дуги

Правая передняя подмышечная линия

Перкуссия печени по Курлову:

Первый размер — по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени — 10 см.

Второй размер — по передней срединной линии от условной верхней границы печени до нижней — 8 см.

Третий размер — по передней срединной линии от условной верхней границы печени до границы левой доли печени по краю рёберной дуги — 7 см.

Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Перкуторные размеры селезенки по Образцову:

Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Поясничные области не изменены.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются.

При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.

При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицателен.

7. Нервно — психический статус.

Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Сознание ясное, речь внятная. Легко вступает в контакт. Пациентка ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Патологических симптомов — Бабинского, Россолимо, Кернига, ригидности затылочных мышц — не выявлено.

Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.

При осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области определяется отек, припухлость, локальное покраснение, жар. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи.

При поверхностной пальпации в области верхнего квадранта левой ягодичной области определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом напряжена, ломится.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб пациентки на боли в левой ягодичной области в верхнем наружном квадранте, припухлость, уплотнение, данных анамнеза (проявление описанных жалоб после введения в/м магнезии) и объективного исследования (в верхнем наружном квадранте левой ягодичной области определяется уплотнение, болезненность, припухлость) выставляется предварительный диагноз: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.

Для установления окончательного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования пациентки.

ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

План дополнительного исследования:

1. Общий анализ крови.

Цель назначения — определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия).

Ожидаемый результат — норма.

2. Общий анализ мочи.

Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат — Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови:

Заключение: анализ крови без особенностей (17, https://westud.ru).

Общий анализ мочи:

Цвет мочи: желтый Прозрачность: прозрачная Реакция мочи: Кислая Удельный вес: 1,015

Белок в моче: не обнаружен Глюкоза в моче: нет Микроскопия Эритроциты: 1−5 в поле зрения Лейкоциты: 11−13 в поле зрения Эпителий плоский: следы Оксалаты: нет Заключение: анализ мочи в пределах нормы КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Клинический диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб пациентки на боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадранта левой ягодицы.

2. Данных анамнеза болезни (появление резкой болезненности, припухлости, уплотнения в наружном квадранте левой ягодичной области в месте введения в/м магнезии).

3. Данных объективного обследования пациентки (Болезненность, уплотнение, припухлость при пальпации в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области).

4. Данных лабораторных методов исследования (Общий анализ крови и мочи в пределах нормы).

Пациентке выставляется клинический диагноз:

· Основной диагноз — Постинъекционный абсцесс наружного квадрата левой ягодичной области.

· Сопутствующие заболевания — Нет.

1. Оперативное вмешательство.

2. Учитывая строгую ограниченность гнойного процесса — местное лечение раневого процесса в зависимости от фазы течения.

1. Оперативное вмешательство Описание операции:

Пока процесс не зашёл слишком далеко пациентке показано оперативное лечение. Операция заключается во вскрытии абсцесса, санации полости и дренирования, в последующем без наложения швов.

Местное лечение заключается в наложении повязок с мазью. При этом используется мазь «Левомеколь».

1. Оперативное вмешательство.

Пациентка Телямник Алла Николаевна, 37лет, госпитализирована в ДКБ 10 мая 2007 года с жалобами на болезненность, припухлость, уплотнение в верхнем наружном квадрате левой ягодичной области. Обострение болевых ощущений испытывает при сидении.

Anamnesis morbi: Появление первых признаков болезненности отмечает на протяжении одиннадцати дней, когда для купирования гипертонического криза бригада скорой помощи сделала инъекцию магнезии. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре, отвердевание. До поступления в клинику лечилась народными методами.

При объективном обследовании: При осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области определяется отек, припухлость, локальное покраснение, повышение температуры. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи.

При поверхностной пальпации в области верхнего квадранта левой ягодичной области определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильратом напряжена, ломится.

Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

Пациентке показана хирургическая обработка гнойника в условиях местного обезболивания.

Согласие пациентки на проведение операции получено.

Операция проведена 10 мая 2007 года.

Оценка операционно-анестезиологического риска

1) Оценка общего состояния пациентки:

a) Общее состояние пациентки удовлетворительное — 0,5 баллов.

2) Оценка объёма и характера операции:

a) Операция на поверхности тела — 0,5 баллов.

3) Оценка характера анестезии:

а) Местная анестезия — 0,5 баллов.

Определение степени риска: I степень (незначительный риск) — 1,5 баллов.

Вид обезболивания. Местная инфильтрационная анестезия — Раствор 0,5% новокаина, 60 мл.

Неотложным показанием является некроз.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и изолируется стерильным операционным бельём.

Произведён линейный разрез. Выделилось небольшое количество мутноватой жидкости. Иссечены некротизированные ткани. Полость обработана 3% раствором перекиси водорода, ввели тампоны, смоченные антисептическим раствором, наложена повязка.

2. Местное лечение Местное лечение заключается в ведении раны в зависимости от фазы раневого процесса:

v Наложении на рану пропитанной мазью «Левомеколь» стерильной марлевой салфетки.

Мазь «Левомеколь» является средством для лечения ран и язвенных поражений. Для лечения выбрана именно эта мазь, так как обладает такими свойствами:

Ш Оказывает противовоспалительное и антимикробное действие.

Ш Обладает широким спектром антимикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая стафилококки, синегнойную и кишечную палочки.

Ш Входящий в состав мази Метилурацил ускоряет заживление ран, оказывает противовоспалительное действие.

Ш Полиэтиленоксид — водорастворимая основа мази, усиливает и продлевает её антибактериальное действие, обладает выраженным и длительным осмотическим эффектом.

На фоне применения препарата происходит ликвидация перифокального отёка и очищение раны от гноёно-некротического содержимого. Данная мазь сохраняет терапевтическую активность в течение — 20−24 часов.

Температура вечером 36.8 0 С, утром 36.6 0 С. АД 13 090.

Жалобы: на боль, припухлость, небольшой отёк в верхнем наружном квадрате левой ягодицы.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение — активное. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные удовлетворительных характеристик.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

Физиологические отправления в норме.

Раневой процесс находится в первой фазе — гнойно-некротическая фаза.

Рана длиной 3 см, шириной 1 см и глубиной 1,5 см. Края раны ровные. Отделяется небольшое количество мутноватой жидкости. Видны небольшие участки некроза, последние иссечены острым путём. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Перед иссечением некротизированных тканей рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, введён в рану тампон с мазью Левомеколь, наложена новая асептическая повязка.

Температура вечером 36.6 0 С, утром 36.6 0 С. АД 12 080.

Жалобы: на боль, при перевязках неприятные ощущения.

Состояние пациентки улучшается.

Самочувствие удовлетворительное. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 14 в 1 (ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, нормальное везикулярное дыхание). Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1 (ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения). При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные; шумов не определяется. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Стул оформлен, не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Раневой процесс находится во второй фазе — фаза грануляций.

Рана длиной 3 см, шириной 1 см и глубиной 1,5 см. Края раны ровные. Отделяемого нет. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Виднеется образование в ней грануляций. Рана заживает вторичным натяжением. Осложнений нет. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, наложена асептическая повязка с применением мази на водорастворимой основе, мазь «Левомеколь».

Температура вечером 36.6 0 С, утром 36.8 0 С. АД 12 085.

Жалобы: пациентку немного беспокоят боли (со слов пациентки, боли как таковой нет, ощущает неприятные ощущения), других жалоб нет.

Кожные покровы розовые, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких — нормальное везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Раневой процесс находится в третьей фазе — фаза эпителизации.

Рана длиной 2 см, шириной 0,5 см и глубиной 0,5 см. Края раны ровные. Отделяемого нет. Отёка окружающих тканей нет. Видны участки эпителизации. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, наложена асептическая повязка с применением мази на водорастворимой основе, мазь «Левомеколь».

Пациентка продолжает лечение в условиях стационара.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Абсцессы мягких тканей постинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.

Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4−6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местное определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2−3 дня появляется флюктуация.

Диагноз абсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.

абсцесс инъекция гнойный хирургический

Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ультразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.

Прогноз благоприятный, зависит от основного заболевания — по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам.

Профилактика. Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8−9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.

Распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей. Ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев полушаровидной формы) с локально покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойников имеет флюктуация, обусловленные наличием жидкости в полости абсцесса.

Воспалительные явления могут занимать различную площадь и глубину в зависимости от размера абсцесса и его локализации. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом инфекции. Общие клинические проявления абсцесса не имеют специфических признаков и типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации. Они сводятся к повышению температуры тела от субфебрильных цифр до 41 о в тяжелых случаях, общему недомоганию, слабости, потере аппетита, головной боли. В крови отмечается лейкоцитоз до 20.000 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ, как правило, ускорено. Степень этих изменений зависит от тяжести течения патологического процесса.

При тяжелом течении абсцесса с преобладанием явлений интоксикации иногда возникают трудности в выяснении причин, определяющих тяжесть состояния больного. Такое состояние может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения, так и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. На гнойно-резорбтивную лихорадку указывает соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов местного гнойно-некротического процесса. В этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции. При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов неадекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.

Прогноз для жизни: благоприятный

Прогноз для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Прогноз для трудоспособности: трудоспособность будет сохранена.

ЭПИКРИЗ Пациентка 37 лет (15.03.1970 г.) была госпитализирована в хирургическое отделение ДКБ с жалобами на боль, припухлость, отвердевание в области верхнего наружного квадрата левой ягодицы, общую слабость. Основной жалобой пациентки была боль. Больной пациентка себя считает в течение последних двух недель.

Анамнез заболевания: Появление первых признаков болезненности отмечает напротяжении четырнадцати дней, когда для купирования гипертонического криза бригада скорой помощи сделала инъекцию магнезии. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре, отвердевание. До поступления в клинику лечилась народными методами.

Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования:

Эр. — 4,3*10 12 /л; Hb — 146 г/л; ЦП — 0,94; Лейк. — 9,5*10 9 /л; П/Я — 2%; С/Я — 78%; Лимфоциты — 14%; Моноциты — 4%

Цвет мочи: желтый; Прозрачность: прозрачная; Реакция мочи: Кислая; Удельный вес: 1,015; Белок в моче: не обнаружен; Глюкоза в моче: следы.

Микроскопия Эритроциты: 1−5 в поле зрения; Лейкоциты: 11−13 в поле зрения; Эпителий плоский: следы; Оксалаты: нет.

Пациентке проведено оперативное лечение:

§ Местное лечение — Наложение на рану пропитанной мазью «Левомеколь» стерильной марлевой салфетки.

Пациентке проведена хирургическая обработка гнойника в условиях местного обезболивания. В послеоперационном периоде заживление ран проходило вторичным натяжением.

На основе клинико-анамнестических данных выставляется клинический диагноз:

· Основной диагноз — Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.

· Сопутствующие заболевания — Нет.

Пациентка обследована стационарно. За время пребывания в стационаре состояние пациентки улучшилось, аппетит нормальный, самочувствие улучшилось, изменения массы тела нет.

Продолжает лечение в условиях стационара.

1. Кузин болезни: Учебник. — 1-е изд. — М.: Медицина, 1986. — 704 с.

2. Курбат H.М., Станкевич справочник врача. — Мн.: Выш. шк., 1996. — 495 с.

3. Машковский средства. Изд.8-е, перераб. и дополн. — М.: Медицина, 1977, т. I, II.

4. , Стручков хирургия. Учебник. — М.: Медицина, 1988. — 480 с.

5. Клиническая хирургия: Учебник / , , . — Мн.: Выш. Шк., 1998.558с.: илл.

6. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Под ред. д-ра мед. наук Ю. М Лопухина, д-ра мед. наук . — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 1074с.

7. Кондратенко по клинической хирургии, Донецк, 2005.

источник