Меню Рубрики

История болезни абсцессы печени

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит. Поддиафрагмальный абсцесс печени

Ф.И.О: __________
Домашний адрес: _____________
Место работы: инвалид I группы
Кем направлен: Шумилинская ЦРБ
Доставлен в стационар: по экстренным показаниям
Диагноз направившей организации: Поддиафрагмальный абсцесс справа
Диагноз при поступлении: Абсцессы печени. Вторичный плеврит справа. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Состояние после комбинированного лечения заболевания правой молочной железы
Диагноз клинический: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит.
Диагноз заключительный:
Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые, всего 1 раз.

Жалобы
На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота.

Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ.
Анамнез жизни
Родилась в Витебской области. г.п. Обаль.росла и развивалась соответствии с возрастом. Прививки согласно приказам МЗРБ соответствуют возрасту. Перенесенные заболевания: ОРИ, заболевание правой молочной железы (прошла комбинированную терапию 2013г.). в течение 9 лет страдает заболеванием, рассеянным склерозом.
Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатит, сифилис – отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Операции: Аппендэктомия, секторальная резекция правой молочной железы.
Трансфузиологический анамнез: не отягощен

Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Состояние психики: спокойное
Телосложение: гиперстеничное, ожирение 2 ст.
Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений
Лимфоузлы: не увеличены, безболезненные
Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы

Органы кровообращения
Пульс 94 уд.в мин., ритмичный, дефицита пульса нет. АД 130/70 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, шумов нет.

Органы дыхания
Число дыханий 16 в минуту, одышки нет, перкуторно ясный легочной звук слева, справа – притуплен в нижних отделах. Дыхание везикулярное слева, справа – дыхание ослабленно, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах справа.

Органы пищеварения
Рвоты нет, язык влажный обложен белым налетом, зев не гиперемирован, печень увеличена, выходит из под края реберной дуги на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; перистальтика обычна; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, обычного цвета, без примесей.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Симптом покалачивания:отрицательный.
Диурез достаточный.
План обследования
1. ОАК cito!
2. ОАМ
3. ЭКГ
4. УЗИ cito!
5. БАК (глюкоза, биллирубин, общий белок, мочевина, креатинин,АлАТ, АсАТ, холестерин)
6. РКТ грудной клетки
7. Гемостазиограмма

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
ОАК от 17.03.2015
Эритроциты – 3,2*1012
Hb –83г/л
Цв.п – 0,91
СОЭ – 60 мм/ч
Лейкоциты – 9,1*109
П/Я – 2
С/Я – 69
Э – 3
Мон – 8
ОАМ от 17.03.2015
Цвет – с/ж
Мутность – мутная
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1010

Белок – нет
Глюкоза – нет
Эпителий плоский – 1-2 в п.зр.
Лейкоциты – в большом количестве
Эритроциты – 12-13 в п. зр.
Бактерии +
Дрожжеподобные грибы +++
ЭКГ от 13.03.2015
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. ЧСС 86 уд.в мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
УЗИ от 12.03.2015
Заключение: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс.
РКТ грудной клетки от 12.03.2015
Заключение: Правосторонний пневмогидротоакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.
Анализ мочи на а-амилазу от 07.01.2015
Альфа-амилаза – 82,6 г/час л
БАК от 17.03.2015
Общий белок – 43 г/л
Мочевина – 2,0 Ммоль/л
Креатинин –0,045 Ммоль/л
АлАТ 37 Е/л
АсАт30 Е/л
Общий билирубин – 14,2 Мкмоль/л
Прямой билирубин -3,0 Мкмоль/л
Глюкоза – 4,0 Ммоль/л
Холестерин 3,9 Ммоль/л
Гемостазиограмма от 17.03.2015
АЧТВ – 22
ПТИ – 1,16
Фибриноген А – 5,4г/л
Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки (На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота), данных анамнеза заболевания (Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение, ожирение 2 ст., печень увеличена на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, состояние после комбинированного лечения рака молочной железы справа 2013г. ), данных лабораторных и инструментальных исследований (СОЭ 60, Л 9х109,ОАМ: Лейкоциты – в большом количестве,эритроциты – 12-13 в п. зр.,бактерии, дрожжеподобные грибы +++, заключение УЗИ: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс., БАК:билирубин 28,6, РКТ ГК, заключение: Правосторонний пневмогидроторакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.) можно выставить клинический диагноз: Абсцессы печени. Вторичный реактивный плеврит справа. Хронический калькулезные холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Заболевание правой молочной железы T2N0M0 St. IIa. Состояние после комбинированного лечения 2013 г. 4 кл.
Дифференциальная диагностика
Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пи-лородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.

В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в сиину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции.

Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.

План лечения
Режим палатный, стол – голод.
1)Ципрофлоксацин 0,2 в/в 3 р/д
2)Меропенем 1,0 в/в кап. 3 р/д
3)Флюконазол 0,2% 200,0 в/в кап 3 р/д
4)Р-р Рингера 1000 + Вит. В1 2,0 + Вит. В6 2,0 в/в капельно
5)Церукал 2,0х3 р/д
6) Ранитидин 2,5% 2,) 3 р/с.
7) Экстренная операция: холецистэктомия с дренированием.

Дневники наблюдений
24.03.2015
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет.
Кожный покров и видимые слизистые бледно- розового цвета, без высыпаний. В легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, остаточные хрипы справа. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд.в минуту, хорошего наполнения. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Диурез и стул в норме.
25.03.2015
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет.
Кожный покров и видимые слизистые бледно- розового цвета, без высыпаний. В легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 82 уд.в минуту, хорошего наполнения. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Диурез и стул в норме.

Эпикриз
Пациентка, Будневич Анна Антоновна, поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ 11.03.2015, где на основании жалоб пациентки (На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота), данных анамнеза заболевания (Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение, ожирение 2 ст., печень увеличена на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, состояние после комбинированного лечения рака молочной железы справа 2013г. ), данных лабораторных и инструментальных исследований (СОЭ 60, Л 9х109,ОАМ: Лейкоциты – в большом количестве,эритроциты – 12-13 в п. зр.,бактерии, дрожжеподобные грибы +++, заключение УЗИ: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс., БАК:билирубин 28,6, РКТ ГК, заключение: Правосторонний пневмогидроторакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.) можно выставить клинический диагноз: Абсцессы печени. Вторичный реактивный плеврит справа. Хронический калькулезные холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Заболевание правой молочной железы T2N0M0 St. IIa. Состояние после комбинированного лечения 2013 г. 4 кл.
Было проведено лечение: Режим палатный, стол – голод.1)Ципрофлоксацин 0,2 в/в 3 р/д, 2)Меропенем 1,0 в/в кап. 3 р/д, 3)Флюконазол 0,2% 200,0 в/в кап 3 р/д, 4)Р-р Рингера 1000 + Вит. В1 2,0 + Вит. В6 2,0 в/в капельно, 5)Церукал 2,0х3 р/д, 6) Ранитидин 2,5% 2,) 3 р/с., 7) Экстренная операция: холецистэктомия с дренированием.
В настоящее время находится в состоянии после операции, продолжает лечение.
Прогноз для жизни удовлетворительный.

источник

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бакте­риальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-тогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-лу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клини­ческие проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3″С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая сла­бость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, пред­ставляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограм­ме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) ме­нее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них яв­ляются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную по­лость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа лече­ния вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

источник

Абсцесс печени – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием в печени полости, заполненной гноем, вследствие каких-либо других заболеваний либо первичного повреждения (гораздо реже причина образования абсцесса остается невыясненной – в 10% случаев). Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.

Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. При активном внедрении современных методов, таких как МРТ, МСКТ и другие, диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Также разрабатываются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.

В гастроэнтерологии существует несколько классификаций данного заболевания. Различают единичный и множественные абсцессы. По месту возникновения выделяют абсцесс левой или правой доли печени. По этиологии абсцессы классифицируют на бактериальные и паразитарные.

Все абсцессы печени по причине возникновения могут быть первичными или вторичными. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).

Вторичные абсцессы разделяются по пути распространения инфекции в печень: по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей; по кровеносным сосудам при сепсисе; контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией. Также инфекционный агент может попасть при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем печени.

Основное условие образования гнойника в печени – это снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла; могут инициировать этот процесс и анаэробные микроорганизмы. Очень часто при посеве гноя выделяется смешанная флора. Замечено, что данным заболеванием чаще страдают мужчины. При этом амебная этиология встречается чаще в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная чаще отмечается после 40 лет.

Формирование абсцесса в ткани печени обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.

Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.

Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.

Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).

Для своевременной диагностики данного заболевания большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме пациента хронических очагов инфекции, а в анамнезе — тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).

Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.

По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.

Для уточнения диагноза проводится ряд дополнительных исследований. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.

В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.

Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной. Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.

Читайте также:  Что такое абсцессы после перитонита

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени.

Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются совместно гастроэнтерологом и хирургом. При необходимости привлекается инфекционист.

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного гнойника благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких абсцессах или отсутствии лечения одиночного гнойника летальный исход весьма вероятен.

Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены) и своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.

источник

Заболевание, которое развивается вследствие гнойного воспаления тканей печени. Образование может быть единичным или множественным и развиваться вследствие разнообразных причин.

Причины. Основной причиной абсцесса является инфекция (бактерии, паразиты), которая попадает в печень гематогенным путем (с током крови), с инфицированной жёлчью при воспалении желчных протоков (холангит), иногда абсцессы являются следствием травмы печени.

Лица, регулярно употребляющие алкоголь более рекомендованных доз (более 2 рюмок крепких спиртных напитков для мужчин и более 1 рюмки для женщин);

Больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, иммунодефицитным состоянием;

Лица, проживающие в эндемичных районах (паразитарные).

Больные с жёлчно-каменной болезнью при развитии осложнений заболевания в виде холангиолитиаза (попадания конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки), механической желтухи и холангита.

Клинические проявления. На начальной стадии характерно бессимптомное течение заболевания; на более поздних стадиях наблюдаются боли в правом подреберье и симптомы интоксикации: лихорадка, учащенное сердцебиение, общая слабость, тошнота, рвота.

Диагностика. Включает в себя следующие анализы:

клинический и развернутый биохимический анализ крови,

ультразвуковое обследование органов брюшной полости,

МСКТ (компьютерная томография),

Лечение. Определяется лечащим врачом-хирургом. Большинство абсцессов печени возможно вылечить с использованием минимально инвазивных технологий: пункции и дренирования полости абсцесса. Как правило, в процессе лечения назначаются антибиотики. Выбор антибиотика определяется причиной абсцесса, а также результатами исследования выделенных из гноя бактерий на чувствительность к тем или иным антибиотикам. Такое лечение бывает эффективным при абсцессах, имеющих единую гнойную полость. Нередко абсцессы представляют собой многокамерные жидкостные образования. Излечить такие абсцессы с помощью чрескожно устанавливаемых дренажей существенно сложнее. Мелкоячеистая структура абсцесса в виде «пчелиных сот», зачастую, исключает возможность дренажного лечения и предполагает необходимость выполнения резекции печени. Современные возможности развития хирургии печени позволяют и такие операции выполнять с применением минимально инвазивных технологий: резекцию печени можно выполнить лапароскопически. В любом варианте течения заболевания лечение целесообразно проводить в стационаре, специализированном на хирургии печени и имеющим опыт минимально инвазивных вмешательств на печени.

Наблюдение. При условии своевременного хирургического вмешательства- прогноз благоприятный. Успех лечения и риск рецидива заболевания во многом определяются полноценностью устранения причины формирования абсцесса. Это особенно актуально для пациентов с холангиогенными абсцессами, возникающими в результате абсцедирующего холангита. В связи с этим ключевое значение у этих пациентов приобретает устранение препятствия оттоку жёлчи (камней, рубцовой стриктуры и др.). В связи с этим пациенты с холангиолитиазом и стриктурами жёлчных протоков после хирургического лечения должны находится под постоянным наблюдением хирурга, специализирующегося в лечении хирургических заболеваний печени. Наблюдение предполагает регулярное (1 раз в 3-6 мес. выполнение УЗИ брюшной полости и сдачу анализов крови). Появление симптомов холангита (повышение температуры тела, озноб) является поводом для немедленного обращения пациента за специализированной помощью. Паразитарных абсцессы требуют длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет, даже при условии выздоровление после оперативного вмешательства и специфического лечения.

У большинства пациентов абсцессы возникают в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага, который зачастую остается невыявленным (кариесные зубы, хронические воспалительные заболевания различных органов и др.). Тем не менее, именно при таких абсцессах в случае их успешного лечения риск повторного возникновения гнойника в печени относительно невысок. Пациентам следует находится под наблюдением хирурга ближайшие нескольких месяцев после лечения. Отсутствие рецидива заболевания в течение года и более существенно снижает риск повторного возникновения болезни.

источник

История болезни: Абсцессы Аппендикулярные абсцессы Абсцессы брюшной полости Абсцессы мягких тканей Абсцесс печени

Абсцесс гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада. Возбудителем абсцесса мягких тканей чаще являются стафило и стрептококк, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит от причины его возникновения (например, при аппендикулярном абсцессе возбудителем обычно является кишечная палочка) в сочетании с неклостридиальной анаэробной флорой и кокками.

При абсцессе имеется четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В ранние сроки это грануляционная ткань, при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. При нарушении пиогенной мембраны (резкое повышение давления в полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками.

Лечение только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса.

Абсцесс аппендикулярный осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2% всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, который затем либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.

Симптомы, течение. В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В последнем случае через 23 дня болевой синдром уменьшается, температура снижается. При пальпации в правой подвздошной области определяется инфильтрат. С 5 7го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При пальпациинекоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимостипри обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследованииболезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В кровивысокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Лечение оперативное. Перед операцией необходима премедмкация антибиотиками и метронидазолом. Под общим обезболиванием производят вскрытие гнойника, лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периодедезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом.

Осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.

Прогноз серьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Абсцессы брюшной полости (дугласова пространства,1 поддиафрагмальные, межкишечные) являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

Симптомы, течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкостив полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочнокишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом.

Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играетультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная рентгеновская томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полоста.

Лечение зависит от локализации гнойников и их количества.

Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддарживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.

Лечение оперативное вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермонуразрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.

Абсцесс дугласова пространства обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, рех

    источник

    Абсцесс печени — ограниченное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления ткани в центре. Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.).

    Амебные абсцессы намного чаще встречаются в Индокитае, Корее, Вьетнаме, Китае. В этих странах 80-90% абсцессов — паразитарной природы [Бабаев О.Г., 1972; Tung Т., 1962]. Число паразитарных абсцессов в России и странах СНГ за последние годы снизилось в 6-11 раз. В связи с распространением мощных антибактериальных препаратов и уменьшения паразитарных заболеваний в последние годы количество абсцессов печени значительно уменьшилось.

    Причинами абсцессов печени могут быть проникновение инфекции в печень вследствие осложнений гнойных заболеваний органов брюшной полости. При остром гнойном аппендиците, осложненном холецистите, гнойных заболеваниях женской половой сферы гнойные эмболы из пораженных патологическим процессом органов по системе воротной вены могут заноситься в печень, вызывая в ней образование гнойного очага.

    При септических состояниях возможно проникновение в печень инфекции через посредство артериальной системы. Так, при фурункулезе, остеомиелитах, эндокардитах микробное обсеменение возможно гематогенным путем. При гнойных процессах в желчевыводящих путях (холециститы, гнойные холангиты) инфекция может проникать в печень восходящим путем по желчным путям. Гнойный тромбофлебит воротной вены (пилефлебит) также ведет к инфицированию печеночной ткани и образованию в ней гнойников.

    При травмах печени возможно нагноение гематом, образовавшихся в толще органа при закрытых травмах, и прямое инфицирование ткани печени при ранениях. Описаны абсцессы печени после диагностических и лечебных пункций органа, когда инфекция заносится в печеночную ткань инструментом, проходящим через инфицированные желчные протоки.

    Отдельно стоят абсцессы печени, образующиеся вследствие паразитарных поражений. Особенно часты они при амебиазе. В странах Средней Азии 80-90% абсцессов печени являются осложнениями этой инвазии (Борисов А.Е., 2003). Описаны абсцессы печени, развившиеся вследствие внедрения в ее ткань аскарид, которые вносят в печень инфекцию из кишечного тракта при миграции паразитов.

    Во Вьетнаме 75% холангитических абсцессов печени имеют паразитарное происхождение от заползания аскарид в желчные пути [Tung Т., 1962]. Абсцессы печени могут осложнять течение описторхозной инвазии, когда происходит нагноение описторхозных кист печени или описторхозные холангиты осложняются образованием гнойников в печени.

    В клинической практике преобладают одиночные абсцессы печени. Они встречаются у 76-88,6% больных. Множественные абсцессы наблюдаются у 8,6-20% исследованных больных.

    Возбудителями микробных абсцессов печени являются гноеродные микробы — стрептококки, стафилококки и анаэробные микробы. Могут развиваться гнойники в печени при инфицировании энтеробактериями

    Как редкую казуистику описывают абсцессы печени как осложнения бактериальной дизентерии и брюшного тифа. Развитие паразитарных абсцессов результат инфицирования организма амебами (Entamoeba histolytica), которые вызывают амебную дизентерию. Все исследователи отмечают, что при наличии других этиологических факторов алкоголизм способствует развитию абсцессов печени.

    источник

    Описание работы: история болезни на тему Абсцесс области грудной клетки справа Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

    Смотреть
    Скачать
    Заказать

    ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

    Е) Температура при поступлении: 36,7є С

    Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

    З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

    И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

    Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

    Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

    На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

    По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

    Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

    В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

    Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

    Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

    Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

    Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

    Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

    Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

    Наследственный анамнез: не отягощён.

    Аллергологический анамнез: не отягощён.

    Объективное обследование больного

    Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

    Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

    Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

    Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

    Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

    Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

    Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

    Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

    Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

    Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

    Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

    При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

    При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

    Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

    При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

    Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

    Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
    NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).

    Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

    МКБ-10 МКБ-9
    Код Название Код Название
    K75.0 Абсцесс печени 50.00 Гепатотомия
    50.22 Частичная резекция печени
    50.291 Дренирование абсцесса печени
    50.30 Лобэктомия печени
    51.39 Другой вид анастомоза желчного протока
    51.43 Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии
    51.87 Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток
    50.91 *Дренирование абсцесса печени и/или Чрезкожная аспирация печени

    Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

    Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.

    Категория пациентов: взрослые.

    Шкала уровня доказательности:
    Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
    Уровни доказательности

    Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения
    Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ
    1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ)
    1c Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз Исследовании «Все или ничего»
    2a Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
    2b Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с
    2c нет Исследование «исходов»; экологическое исследование
    3a Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
    3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай-контроль»
    4 Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
    5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
    Читайте также:  Абсцесс у ребенка члх

    Классификация по этиологическому фактору

    По этиологическому фактору По локализация По морфологической характеристике Отношение к билиарному тракту Осложнения
    Бактериальные (пиогенные)
    · билиарные (холангиогенные);
    · посттравматические;
    · послеоперационные;
    · абдоминальные (болезнь Крона, дивертикулёз, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства).
    Левая доля печени Солитарные Связанные с жёлчными протоками. Септический шок.
    Паразитарные
    · амёбные;
    · описторхозные.
    Правая доля печени Множественные Изолирован-ные от жёлчных протоков. Полиорган-ная недостаточ-ность
    Специфические
    · туберкулёзные;
    · актиномикотические.
    Обе доли печени Милиарные

    Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).

    Первичные абсцессы печени Вторичные нагноения печени
    Бактериальные:
    · кокковые;
    · бациллярные;
    · смешанные
    Нагноения патологических новообразований печени:
    · нагноение непаразитарной кисты печени;
    · нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы.
    Паразитарные:
    · амебные;
    · аскаридные;
    · эхинококковые;
    · редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).
    Посттравматические нагноения печени:
    · нагноения раны или гематомы печени;
    · нагноение вокруг инородного тела печени.
    Эта классификация наиболее приемлема, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача

    ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии.
    Жалобы:
    · повышение температуры тела выше 38˚С;
    · боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
    · чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
    · снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
    Анамнез жизни:
    · наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
    NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

    Физикальное обследование:
    Общий осмотр:
    · иктеричность склер;
    · желтушность кожных покровов;
    · кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
    · асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
    При пальпации:
    · болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
    · раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
    · При перкуссии:
    · обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;

    Лабораторные исследования:
    · ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
    · БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
    · коагулограмма — увеличение протромбинового времени.

    Инструментальные исследования:
    · рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
    NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
    · УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.

    Диагностический алгоритм:

    Алгоритм диагностики абсцесса печени

    ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии на стационарном уровне:
    Жалобы:
    · озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
    · боли в животе тупого характера;
    · тошнота и рвота;
    · боли в правом плече колющего характера;
    · диспноэ/одышка, кашель;
    · общая слабость и недомогание;
    · жидкий стул;
    · потеря массы тела (1-3 кг).
    Анамнез:
    · наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.

    Физикальное обследование
    Общий осмотр:
    · иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
    · кожный зуд;
    · боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
    · повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
    При пальпации:
    · опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
    · поднятие купола диафрагмы справа;
    · болезненность в области печени (края печени);
    · увеличение печени (гепатомегалия);
    · раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
    Аускультация:
    · хрипы в нижних отделах легких.

    Лабораторные исследования
    ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
    Биохимический анализ крови:
    · умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
    · увеличение протромбинового времени;
    · снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);

    Микробиологическое исследование
    Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

    Инструментальные исследования:
    · рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
    · УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.;
    · компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
    · МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
    · диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
    · пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.

    Диагностический алгоритм:

    Перечень основных диагностических мероприятий:
    · ОАК;
    · БАК;
    · Коагулограмма;
    · УЗИ органов брюшной полости (печени).

    Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    · КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
    · МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
    · диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
    · интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
    · интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.

    Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

    Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
    Абсцесс печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА.
    Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана.
    Амёбный абсцесс печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Увеличение размеров печени. Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры. Округлое гипо-, изо-, эхогенное объёмное образование в печени неоднородной структуры (определяется осадки), обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру.
    Холангит Жалобы (характерная триада симптомов в виде лихорадки, болезненности в правом подреберье и желтухи), эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Увеличение размеров печени, расширение желчных протоков и признаков закупорки желчевыводящих путей, билиарной гипертензии, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны).
    Альвеококкоз печени Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой».
    Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных
    Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка.
    Эхинококкоз печени Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами.
    Непаразитарные кисты Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Округлые слабоэхогенные образования овальной формы с ровными границами, иногда обнаруживаются перегородки.
    Геморрагическая киста, гематома Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Гладкие края, округлая форма, мелкие плавающие эхо-сигналы, вихрящиеся при постукивании, эхогенные сгустки. Островки с неровными границами. Обычно сочетается с другими кистами.
    Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости. Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. Полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы. Могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними. Контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок.

    Получить консультацию по медтуризму

    Получить консультацию по медтуризму

    Азитромицин (Azithromycin)
    Альбумин человека (Albumin human)
    Амброксол (Ambroxol)
    Амикацин (Amikacin)
    Атропин (Atropine)
    Ванкомицин (Vancomycin)
    Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)
    Дексаметазон (Dexamethasone)
    Декстроза (Dextrose)
    Дорипенем (Doripenem)
    Дротаверин (Drotaverinum)
    Имипенем (Imipenem)
    Калия хлорид (Potassium chloride)
    Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
    Каспофунгин (Caspofungin)
    Кетопрофен (Ketoprofen)
    Левофлоксацин (Levofloxacin)
    Меропенем (Meropenem)
    Метамизол натрия (Metamizole)
    Метоклопрамид (Metoclopramide)
    Метронидазол (Metronidazole)
    Микафунгин (Micafungin)
    Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
    Натрия хлорид (Sodium chloride)
    Пантопразол (Pantoprazole)
    Повидон — йод (Povidone — iodine)
    Трамадол (Tramadol)
    Тримеперидин (Trimeperidine)
    Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
    Флуконазол (Fluconazole)
    Хлоргексидин (Chlorhexidine)
    Цефазолин (Cefazolin)
    Цефепим (Cefepime)
    Цефотаксим (Cefotaxime)
    Цефтазидим (Ceftazidime)
    Цефтриаксон (Ceftriaxone)
    Циластатин (Cilastatin)
    Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
    Этамзилат (Etamsylate)
    Этанол (Ethanol)

    ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

    Тактика лечения:
    При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

    Немедикаментозное лечение: Диета №5:

    Медикаментозное лечение:
    Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
    При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.

    Перечень основных лекарственных средств:

    название МНН доза кратность (амп, фл и т.д.) способ введения продолжительность лечения примечание УД
    Опиоидный анальгетик
    трамадол 100 мг — 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде А
    Ненаркотические анальгетики
    кетопрофен 200мг 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально А
    Антибактериальная терапия по показаниям
    амикацин таб или 250мг-500мг 2 раза в день внутрь от 5–7 дней аминогликозиды А
    ципрофлоксацин таб 250мг-500мг 2 раза в день per os,
    в/в
    от 5-7 дней Фторхинолоны
    цефазолин натриевая соль
    или
    1-2 мг каждые 8 часов 15 в/м 7 дней цефалоспориновый антибиотик II поколения В
    цефтазидим
    или
    1-2 мг каждые 8 часов 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
    цефтриаксон
    или
    средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
    метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. 15 в/в 5 дней В
    Альтернативный режим по показаниям
    цефепим
    или
    0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр 7 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспоринов IV поколения А
    ципрофлоксацин
    или
    250мг-500мг 15 в/в, в/м 7 дней и более фторхинолон II поколения А
    левофлоксацин
    или
    в/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч 7 в/в 7 дней и более фторхинолон А
    меропенем
    или
    1-2 г каждые 8 часов 7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
    имипенем
    (не зарегистрирован)
    или
    0,5-1,0 г каждые
    6-8 ч (но не более 4,0 г/сут)
    7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
    Противогрибковые препараты по показаниям
    флуконазол 150 мг 3 однократно противогрибковые средства А
    Спазмолитик миотропного действия
    дротаверин 0,04-0,08 внутрь п/к 2-4 мл 15 по показаниям спазмолитик С
    Растворы для инфузий
    натрия хлорид
    или
    0,9% — 400мл 10 в/в капельно в зависимости от показания А
    глюкоза
    или
    5%, — 400 мл, 10 в/в капельно В
    аланин, аргинин, глицин, аспарагиновая кислота
    или
    500 мл 7 в/в капельно при гипопротеинемия С
    Антисептики
    хлоргексидин
    или
    0,0005 для обработки операционного поля, рук хирурга наружно по показаниям для обработки кожных покровов и дренажных систем В
    повидон – йод

    или

    10% ежедневно наружно В этанол
    или раствор 70% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно для обработки кожных покровов А гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для обработки во время операции наружно
    местно для обработки ран А

    Перечень дополнительных лекарственных средств:
    · ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
    · ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
    · ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
    · ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
    · каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
    · микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
    · флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.

    Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
    · сбор жалоб и анамнеза;
    · физикальное обследование;
    · термометрия;
    · анальгетическая терапия;
    · борьба и профилактика анафилактического шока;
    · транспортировка в стационар.

    Другие виды лечения: нет.

    Показания для консультации специалистов:
    · консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
    · консультация кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и других узких специалистов – по показаниям

    Профилактические мероприятия

    Первичная профилактика

    Профилактика амебиаза:
    · соблюдение принципов личной гигиены (обязательное мытье рук перед едой, употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов);
    · выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается);
    · ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).

    Вторичная профилактика:
    · своевременное лечение заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени (желчнокаменной болезни, аппендицита и др).

    Мониторинг состояния пациента: по месту жительства, согласно медицинской документации форма 067\у МЗ РК;

    Индикаторы эффективности лечения:
    · устранение очага поражения печени (абсцесса);
    · нормализация лабораторных показателей;
    · регресс симптомов болезни;
    · нормализация физикальных показателей организма;
    · нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

    Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень, с последующей транспортировкой в профильный стационар.

    Медикаментозное лечение:
    Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты см. амбулаторный уровень.

    ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Тактика лечения:
    Пациенты госпитализируются в стационар на оперативное лечение. При неэффективности консервативного лечения проводится минимальная предоперационная подготовка и выполняется чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого.

    Немедикаментозное лечение:
    Режим:
    · в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
    · на 2-3-е сутки после операции – режим II;
    · при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
    Диета:
    · в первые сутки после операции – голод;
    · далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

    Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
    Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры;
    • до получения результатов исследования – цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч); или цефотетан, можно всочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут. в 2-3 приёма);
    • для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены;
    • чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого;

    №п/п название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения УД
    Антибактериальные препараты по показаниям
    2 имипенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в от 7-10 суток А
    3 меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в; от 7-10 суток А
    5 цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в, от 7-10 суток А
    6 левофлоксацин 500-750 мг каждые 24 часа в/в от 7-10 суток А
    7 ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
    8 моксифлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
    9 ванкомицин + 500 мг в/в каждые 8 часов; 15-20 мг/кг каждые 8-12 часов в/в от 7-10 суток А
    10 ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
    11 моксифлоксацин + 400 мг каждые 12 часов в/в от 7-10 суток А
    12 цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в от 7-10 суток А
    13 цефтриаксон 1-2 г каждые 12-24 часов в/в от 7-10 суток А
    Противогрибковые препараты по показаниям
    2 микафунгин 100 мг один раз в день в/в один раз в день А
    3 флуконазол 800 мг перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. в/в один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. А
    №п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжительность лечения УД
    1. метамизол натрия 1-2 ml –
    25-50%
    2-3 раза в день внутрь,
    в/в,
    в/м
    по мере купирования боли С
    2. кетопрофен 300 мг;
    50-100 мг;
    100 мг;
    2-3 раза внутрь,
    в/в,
    в/м
    в течение 2-3 дней А
    3. цефазолин 4-5 мл 2-3 раза в сутки в/в,
    в/м
    от В
    4. цефтазидим 0,5-2,0 мл 2-3 раза в день в/в,
    в/м
    от 7-14 дней А
    5. цефепим 0,5–1 г 2-3 раза в/м,
    в/в
    от 7-10 дней А
    6. азитромицин 500 мл 1 раз в день в/в 3 дня А
    7. имипенем 0,5-1,0 г 2-3 раза в сутки в/в,
    в/м
    от 7-10 дней А
    8. цефтриаксон 1–2 г 1-2 раза в/в,
    в/м
    от 7-14 дней А
    9. пантопрозол 40-80 мг 1-2 раза внутрь 2-4 недели А
    10. калия хлорид 40-50 мл 1 раз в/в,
    для капельного введения
    в зависимости от показателей электролитов крови В
    11. метоклопрамид 5–10 мг,
    10-20 мг
    3 раза в сутки внутрь,
    в/м,
    в/в
    по показаниям В
    12. тримеперидин 0,01 -0,04 г через каждые 4-6 часов в/в,
    в/м
    от 1-2 дней В
    13. урсодеоксихолевая кислота 250-500 мг 1 раз внутрь длительно С
    14. калия и магния аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки в/в длительность зависит от уровня электролитов в крови С иск из ЛФ
    15. атропина сульфат 0,00025-0,001 мг перед операцией п/к,
    в/в,
    в/м
    для премедикации В
    16. дексаметазон 4-20 мг 1-4 раза в сутки в/м при аллергических реакциях В
    17. дротаверин 20-40мг 1-3 раза в день в/м,
    п/к
    По мере купирования спазма С
    18. амброксол 30 мг 2-3 раза в день внутрь от 7-10 дней В
    19. этамзилат 4,0 мл -12,5% 2 раза в день в/в,
    в/м
    до операции и в послеоперационном периоде В
    20. альбумин 100-200 мл – 5-10% ежедневно или через день в/в капельно или струйно в зависимости от состояния больного А
    21. эритроцитная взвесь лейкофильтрованная 350 мл 1-2 раза в/в
    капельно
    по показаниям А
    22. концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный 360 мл 1-2 раза в/в
    капельно
    по показаниям А
    23. свежезамороженная плазма 220 мл 1-2 раза в/в
    капельно
    по показаниям А

    Перечень основных лекарственных средств:
    Антибактериальные препараты
    · имипенем;
    · циластатин;
    · меропенем;
    · дорипенем;
    · цефепим;
    · левофлоксацин;
    · метронидазол;
    · ципрофлоксацин;
    · моксифлоксацин;
    · ванкомицин;
    · цефотаксим;
    · цефтриаксон.
    Противогрибковые препараты:
    · каспофунгин;
    · микафунгин;
    · флуконазол.

    Читайте также:  Что такое абсцесс волосистой части головы

    Перечень дополнительных лекарственных средств:
    · кетопрофен;
    · цефазолин;
    · цефтазидим;
    · цефепим;
    · азитромицин;
    · цефтриаксон;
    · калия хлорид;
    · метоклопрамид;
    · калия и магния аспарагинат;
    · атропина сульфат;
    · дексаметазон;
    · дротаверин;
    · амброксол;
    · этамзилат;
    · альбумин;
    · эритроцитная взвесь лейкофильтрованная;
    · концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный;
    · свежезамороженная плазма.

    Хирургическое вмешательство:
    · чрезкожное дренирование абсцесса печени;
    · лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцесса печени;
    · лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени.

    Показаниями к хирургическому лечению:
    · наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
    · наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
    Противопоказаниям к хирургическому вмешательству:
    · шок и полиорганная недостаточность.

    Другие виды лечения: нет.

    Показания для консультации специалистов:
    · консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
    · консультация анестезиолога – для определения вида анестезии и планирования анестезиологического обеспечения во время операции, при необходимости катетеризации центральной вены, проведения предоперационной подготовки и согласование тактики ведения предоперационного периода;
    · консультация других узких специалистов – по показаниям.

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
    • тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
    • в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

    Индикаторы эффективности лечения:
    · устранение очага поражения печени (абсцесса) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
    · регресс симптомов болезни;
    · нормализация физикальных показателей организма;
    · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

    Дальнейшее ведение:
    · ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
    · контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок — по показаниям;
    · флюорография через 6-9 месяца после операции;
    · контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
    · КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
    · диспансерное наблюдение в течении 2-х лет.

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Показания для плановой госпитализации: нет.

    Показания для экстренной госпитализации:
    · прорыв абсцесса печени в свободную брюшную полость/в желчевыводящие пути, с развитием механической желтухи и/или холангита, признаки интоксикации.

    1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
      1. 1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181. 2) Osler W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess // Johns Hopkins Hosp Bull. 1890. V. 1. P. 53. 3) Dieulafoy: Le foie appendiculaire: Abces du foie conscutifs a l’appendicite // Semin Med (Paris). 1898. V. 18. P. 449. 4) Fitz H.R. Perforating inflammation of the vermiform appendix // Am. J. Med. Sci. 1886. V. 92. P. 321. 5) Kramer S.E., Robinson W. Acquired suppurative diverticulitis with pylephlebitis and metastatic suppuration in the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. V. 42. P. 540–542. 6) Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature // Am. J. Surg. 1938. V. 40. P. 292–319. 7) Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and per¬ sonal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. V. 2. P. 47. 8) Pitt H.A. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 498–504. 9) Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы¬ водящих путей. С-Петербург: Скифия, 2003. Т. 1. С. 293, Т. 2. С. 524–529. 10) Alvarez Pérez J.A., González J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. of Surg. 2001. V. 181. N 2. P. 177–186. 11) Bowers D.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 128–132. 12) Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. V. 212. P. 655–662. 13) Ch/Yu S., HG/LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration // Clinical Radiology. 1997. V. 52. P. 912–916. 14) Huang C./J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. V. 223. P. 600–609. 15) Johannsen E.C., Sifri C.S., Lawrence C.M. Pyogenic liver abscesses // Infect. Disease Clinics of North America. 2000. V. 14. P. 47–56. 16) Meyers W.C., Kim R.D. Pyogenic and amebic liver abscess ¬ Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001. P. 1043–1055. 17) Ogawa T., Shimizu Sh., Morisaki T., Sugitani A. The role of per¬ cutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. V. 6. P. 263–266. 18) Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некото¬ рые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28. 19) Nordbach I.H., Pitt H.A., Coleman J. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. V. 115. P. 597– 603. 20) Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary¬intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. 1999. V. 46. N 25. P. 116–120. 21) Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S., Ker C.G. Pyogenic liver abscess: Multivariate analysis of risk factors // World J. Surg. 1991. V. 15. P. 372–377. 22) McDonald M.I., Corey R.G., Gallis H.A. Single and multiple pyo¬ genic liver abscesses: Natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneous drainage // Medicine. 1984. V. 63. P. 291–302. 23) Seeto R.K., Rockey D.C. Pyogenic liver abscess changes in etiol¬ ogy, management, and outcome // Medicine. 1996. V. 75. P. 99–113. 24) Caroli/Bosc Fr./X., Demarquay J./F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledo¬ choduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 152–156. 25) Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of long¬term percutaneous internal biliary drainage // Surgery. 1982. V. 91. P. 642–648. 26) Pitt H.A., Nakeeb A., Abrams R.A. et al. Perihilar cholangiocarci¬ noma: postoperative radiotherapy does not improve survival // Ann. Surg. 1995. V. 221. P. 788–798. 27) Liebert C.W. Jr. Hepatic abscess resulting from asymptomatic diverticulitis of the sigmoid colon // South Med. J. 1981. V. 74. P. 71–73. 28) Miedema B.W., Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyo¬ genic liver abscesses // Ann. Surg. 1984. V. 200. N 3. P. 28–35. 29) Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доман/ ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. С. 512–513. 30) Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver trans¬ plantation // J. Clin. Gastroenterology. 1997. V. 24. P. 176. 30. MacDonald G.A., Greenspan J.K., DelBuono E.A. et al. Mini¬ microabscess syndrome in liver transplant recipients // Hepatology. 1997. V. 26. P. 192. 31) Chou F.F., Shenn/Chen S.M., Chen Y.S., Chen M.C. Single and multiple pyogenic liver abscesses clinical course, etiology, and results of treatment // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 384–389. 32) Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Особенности хирургичес¬ кой тактики при остром гнойном холангите // Сов. меди¬ цина. 1977. N 2. С. 74–78. 33) Buchman T.G., Zuidema G.D. The role of computerised tomo¬ graphic scanning in the surgical management of pyogenic hepat¬ ic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. V. 153. P. 1–9. 34) Cohen J.L., Martin M.F., Rossi R.L., Schoetz D.J. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation // Arch. Surg. 1989. V. 124. P. 561–564. 35) Davidson J.S. Solitary pyogenic liver abscess // Br. Med. J. 1964. V. 2. P. 613–615. 36) Saxena R., Adolph M., Ziegler J. R. et al. Pylephlebitis: A case report and review of outcome in the antibiotic era // Am. J. Gastroenterology. 1996. V. 96. N 6. P. 1251–1253. 37) Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiologic Clinics of North America. 1998. V. 36. P. 377–389. 38) Dull J.S., Topa L., Balga V., Pap A. Non¬surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 126–132. 39) Wallack M.K., Brown A.S., Austrian R., Fitts W.T. Jr. Pyogenic liver abscess secondary to asymptomatic sigmoid diverticulitis // Ann. Surg. 1976. V. 184. P. 241–243. 40) Pitt H.A., Zuidema G.D. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. V. 140. P. 228–234. 41) Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Вишнев/ ский В.А., Стрекаловский В.П. Абсцесс печени манифести¬ рующий болезнь Крона // Клинич. медицина. 1999. № 10. С. 55–56. 42) Haight D.O., Toney J.F., Greene J.N. et al. Liver abscess following blunt trauma: A case report and review of the literature // South. Med. J. 1994. V. 7. P. 811. 43) Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenology. 1984. V. 42. P. 941–946. 44) Berger D.H., Carrasco C.H., Hohn D.C., Curley S.A. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post¬treatment management and com¬ plications // J. Surg. Oncol. 1995. V. 60. P. 116. 45) Chen C., Chen P.J., Yang P.M. et al. Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepa¬ tocellular carcinoma // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 2257. 46) De Baere T., Roche A., Amenabar J.M. et al. Liver abscess forma¬ tion after local treatment of liver tumors // Hepatology. 1996. V. 23. P. 1436. 47) Song S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoemboliza¬ tion for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. V. 12. N 3. P. 313–320. 48) Wong E., Khardori N., Carrasco C.H. et al. Infectious complica¬ tions of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer // Rev. Infect. Dis. 1991. V. 13. P. 583. 49) Brown R.K., Memsic L.D., Pusey E.J. et al. Hepatic abscess in liver transplantation. Accurate diagnosis and treatment // Clin. Nucl. Med. 1986. V. 11. P. 233. 50) Imigawa D.K., Busuttil R.W. Technical problems: Vascular. In Busuttil R.W., Klintmalm G.B.: Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders. 1999. Р. 626 51) Rabkin J.M., Orloff S.L., Corless C.L. et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis // Am. J. Surg. 1998. V. 175. P. 354. 52) Greenstein A.J., Lowental D., Hammer G.S. et al. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients // Am. J. Gastroenterology. 1984. V. 79. P. 217. 53. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications // Medicine. 1977. V. 56. P. 325. 53) Cheng D.L., Liu Y.C., Yen M.Y. et al. Causal bacteria of pyogenic liver abscess // Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih. 1989. V. 88. P. 1008. 54) Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Ком¬ пьютерная томография печени и желчных путей. М.: Пага¬ нель¬Бук, 1997. С. 129–140. 55) Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. V. 146. P. 487–491. 56) Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион¬ ные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 36–37. 58. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва: Медицина, 1988. C. 244–261. 57) Sugiama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary com¬ munication // Am. J. Surg. 2002. V. 183. P. 2. 58) McFadzean A./J.S., Chang K./P.S., Wong C.C. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by close aspiration and antibiotics // Br. J. Surg. 1953. V. 41. P. 141. 59) Bergamini T.M., Larson G.M., Malangoni M.A. et al. Liver abscess: Review of a 12-year experience // Am. Surg. 1987. V. 53. P. 596–599. 60) Herman A.D. Clinical aspects of grave pyogenic abscesses of liver. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. V. 149. P. 209–213. 61) Гринев М.В., Громов М.И., Кормакова В.Е. Хирургический сепсис // Санкт-Петербург – Москва. 2001. С. 199–209. 62) Reed R.A., Teitelbaum G.P., Daniels J.R., et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross¬ linked collagen with administration of prophylactic antibiotics // J. Vasc. Interv. Radiol. 1994. V. 5. P. 367. 63) Tazawa J., Sakai Y., Maekawa Sh. et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses: Characteristics of the patients and effi¬ cacy of percutaneous drainage // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 271–274. 64) Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вме¬ шательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах пе¬ чени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов¬гепатологов, 1996. С. 232–233. 65) Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошу/ ров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хи¬ рургия. 2000. № 8. С. 35–37. 66) Чикин А.Н., Федоров И.В. Лечение абсцессов печени с по¬ мощью чрескожных чреспеченочных манипуляции под ультразвуковым контролем // Вестн. Иван. мед. акад. 1997. № 3. С. 116. 67) Giorgio A., Tarantino L., Mariniello N. et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspira¬ tion with US guidance // Radiology. 1995. V. 195. P. 122–124. 68) Reynolds T.B. Medical treatment of pyogenic liver abscess // Ann. Intern. Med. 1982. V. 96. P. 373. 69) Herbert D.A., Rothman J., Simmons F. Pyogenic liver abscesses: Successful non-surgical therapy // Lancet. 1982. V. 1. P. 134. 70) Гельфанд В.Р. Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибак¬ териальная терапия абдоминальной хирургической инфек¬ ции. М.: Зеркало М, 2000. С. 15–20.
    АЛТ аланинаминотрансфераза
    АСТ аспартатаминотрансфераза
    АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
    БАК биохимический анализ крови в/в – внутривенно в/м – внутримышечно
    ВИЧ вирус иммунодефицита человека
    ЖКТ желудочно-кишечный тракт
    ИФА иммуноферментный анализ
    КТ компьютерная томография
    КТА компьютерная томография с ангиографией
    МНО международное нормализованное отношение
    МРТ магнитно-резонансная томография
    МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
    ОАК общий анализ крови
    ОАМ общий анализ мочи
    ПВ протромбиновое время п/к – подкожно
    ПТИ протромбиновый индекс
    РНГА реакция непрямой гемагглютинации
    СОЭ скорость оседания эритроцитов
    УЗИ ультразвуковое исследование
    УД Уровень доказательности
    ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
    ЭКГ электрокардиограмма
    ЭхоКГ эхокардиография

    Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
    1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председателя правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
    2) Сейсембаев Манас Ахметжарович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебно-методического совета, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
    3) Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета.
    4) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
    5) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. директора НЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе.
    6) Калиева Мира Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Список рецензентов:
    Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи».

    Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Метод оперативного и диагностического вмешательства
    Хирургическое лечение абсцесса печени
    (чрескожно-чреспеченочная пункция и дренирование под УЗ-контролем, лапароскопическое вскрытие и дренирование, лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени)

    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
    Цель проведения процедуры/вмешательства:
    · устранение абсцесса (гнойного очага) печени;
    · достижение удовлетворительного состояния самочувствия и характеристик по данным инструментальных методов исследования.

    Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
    Показаниями к хирургическому лечению абсцесса печени являются:
    · наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
    · наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
    Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат шок и полиорганная недостаточность.
    «Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
    «Немедленное вмешательство«: тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дренирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. амбулаторный уровень.

    Методика проведения процедуры/вмешательства
    Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии осложнений по показаниям.
    При абсцессах печени выполняются как, малоинвазивные (чрескожно-чреспеченочные, лапароскопические), так и традиционные (лапаротомии) вмешательства в зависимости от локализации и размеров абсцесса печени.
    При отсутствии экстренных показаний к лапаротомии применяли малоинвазивные методы. При мелких и средних размерах абсцессов печени использовали пункционное лечение (однократное или серию пункций), при крупных и гигантских гнойниках выполняли дренирование под контролем ультразвука. При эвакуации содержимого абсцессов — материал отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование, после чего осуществляли чрез игольную или чрез дренажную санацию полости гнойника.
    Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня.
    В некоторых случаях широко используется и лапароскопический подход. Этот минимально инвазивный подход позволяет обследовать всю брюшную полость.
    Для проведения лапароскопического вскрытия или удаления абсцесса из печени являются солитарные, поверхностно расположенные абсцессы, диаметром не более 5,0-7,0см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.
    Традиционные операции (лапаротомия) выполняется под эндотрахеальным наркозом и при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. При абсцессах печени (особенно многократных, множественном поражении) для определения плана операций и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.

    Выбор адекватного хирургического доступа:
    · при локализациях абсцесса в печени – правоподрёберный и/или верхнесрединная лапаротомия.
    · при диссеминированном абсцессе печени правой или левой доли наиболее приемлем (широкий) разрез Федорова или Рио-Бранко.

    Операция по поводу органов брюшной полости (печени) состоит из нескольких этапов:
    · адекватный доступ (лапаротомии, лапароскопия);
    · осмотр и ревизия органов брюшной полости;
    · обнаружение абсцессов, определение ее размеров, локализации, количества поражения;
    · вскрытие абсцесса;
    · строгое соблюдение известных принципов антисептики и антисептических средств для обработки полости;
    · ревизия остаточной полости, устранение желчных свищей;
    · дренирование полости абсцесса и брюшной полости.

    Способы:
    · закрытая – без вскрытия кисты (резекция органа с абсцессом);
    · открытая – с пункцией или вскрытием абсцесса и удалением ее содержимого;
    · сочетанная – при множественном абсцессе печени — сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других абсцессов.

    Методы ликвидации остаточной полости
    Атипичные резекции должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных абсцессах печени, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
    Во время операции по поводу абсцесса печени в случаях множественного поражения органов брюшной полости (печени) целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления дополнительных абсцессов.

    Индикаторы эффективности:
    · устранение очага поражения печени (абсцесса);
    · нормализация самочувствия;
    · нормализация лабораторных показателей;
    · регресс симптомов болезни;
    · нормализация физикальных показателей организма.
    · нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

    источник