История болезни абсцесс спины

Смотреть
Скачать
Заказать

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации
Уральская государственная сельскохозяйственная академия

Факультет заочного обучения
Кафедра хирургии и акушерства

Животное: Кот
Возраст : 3 года
Кличка :Ерофей
Диагноз: Поверхностный абсцесс в области левого предплечья.
Куратор: чахликневмэрущий . 5 курс
Проверил: щайтанбаба

1. Регистрация 3
2. Анамнез 4
3. Клиническое состояние животного 5
4. Диагноз 7
5. Прогноз 8
6. Дневник курации 8
7. Подготовка к операции 8
8. Техника операции 10
9. Дневник курации 10
10. Эпикриз 16
11. Заключение 19
12. Список литературы 20

1. Номер в амбулаторном журнале -№369
2. Дата поступления на амбулаторное лечение -17 октября 2012года
3. Дата выбытия с амбулаторного лечения- 23 октября 2012года
4. Количество лечебных дней на амбулаторном лечении -7 дней
5. Вид животного- Кошка;
6. Пол- Кот
7. Приметы- белый с чёрными отметинами; беспородный; кличка- Ерофей; возраст-3 года; масса тела-5 кг.
8. Принадлежит- Корлыханова Елена Александровна
9. Адрес владельца- г.Верхняя Пышма, ул. Испанских рабочих,14
10. Диагноз при поступлении – Поверхностный абсцесс в области левого предплечья
11. Диагноз окончательный- Поверхностный абсцесс в области левого предплечья
12. Лабораторные исследования- не проводились
13.Специальные исследования – не проводились
14.Операция- вскрытие абсцесса
15.Исход заболевания – полное выздоровление

1.(Anamnesis vitae)
Со слов хозяйки, животное содержится в частном доме. Кормят домашней пищей и иногда влажным кормом «Whiskas» 6-7 раз в день. Аппетит хороший. Вода в волю. Доступ на улицу свободный. Профилактические прививки не ставились.

Со слов хозяйки, у животного 3 дня назад (14.10.09) была обнаружена припухлость в области левого предплечья. Животное отказывалось от пищи. При попытке задеть возникала сильная болезненность. Через некоторое время припухлость начала расти. Появился отёк и покраснение. Лечебная помощь животному не оказывалась.

Клиническое состояние животного (Status praesens)

1) Status praesens соmmunis
1.Температура (Т)-38,7 °С
Пульс (П)-124 уд/мин.,
Дыхание (Д)-29 дых. дв. / мин.
Общее состояние больного животного удовлетворительное.

2.Габитус: Телосложение среднее. Упитанность средняя. Положение тела в пространстве естественное стоячее . Темперамент живой, нрав добрый, конституция нежная . Масса тела 5 кг,
3.Исследование кожи и её производных: Цвет на непигментированных участках кожи бледно-розовый. Влажность обычная . Местная температура : кожа умеренно теплая, и одинаковой температуры на симметричных участках, чувствительность не изменена. Кожа эластичная. Подкожная клетчатка выражена умеренно, равномерно распределена. Патологических изменений не обнаружено.
4.Состояние слизистых оболочек: Слизистая оболочка глаз бледно-розовая, влажность обычная; слизистая носовой полости влажная; слзистая ротовой полости бледно-розовая с синюшным оттенком. Целостные, без высыпаний. Патологических изменений не обнаружено.

5.Лимфатические узлы: Паховые лимфатические узлы без именений . Величина и форма в пределах нормы, подвижные, поверхность гладкая, и ровная, плотная консистенция, пальпация безболезненна. Температура : умеренно теплая. Болевая чувствительность не изменена.

6.Мышцы: Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации нет. Уплотнений нет.

7.Сердечно – сосудистая система: При осмотре было выявлено, что колебательные движения грудной клетки нормальные, боковой сердечный толчок, выраженность толчка мала, он диффузен. Дрожание грудной клетки, болезненность в области сердца и усиление сердцебиение не выявлено. При перкуссии болезненности нет. При аускультации сердечных тонов выявлено: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Частота пульса составляет 124 уд/мин.

8.Система органов дыхания :
Истечений из носовой полости не наблюдается, изменения голоса не наблюдается, слизистая носовой полости влажная, целостность не нарушена. Болевой чувствительности в области придаточных пазух нет, перкуторный звук не изменен. Лицевые кости черепа симметричны. При исследовании гортани припухлостей, отеков, изменения формы нет, температура над гортанью нормальная. Положение головы и шеи правильное. Трахея не деформирована. Кашель отсутствует . Форма грудной клетки анатомически правильная. Дыхание через нос свободное. Дыхательные движения ритмичные. Правильное чередование фаз вдоха и выдоха. Частота дыхания 29 дыхательных движений в минуту. При пальпации Болезненности межреберных мышц не наблюдалось. Перкуторный звук ясный, легочной без притуплений. Патологического очага не выявлено. При аускультации шумов и хрипов не обнаружено.

9.Система органов пищеварения: При приеме корма и воды расстройств не наблюдалось. Глотание не нарушено, безболезненное. Язык целостный, подвижный, плотный, имеется небольшой налёт. Прикус правильный, состояние зубов нормальное. Дёсна бледно-розового цвета, изъязвлений нет. При осмотре ротовой полости и рта: истечения отсутствуют, слизистая оболочка бледно-розовая с синюшным оттенком, влажная. При осмотре живота выпячиваний не обнаружено, пальпация безболезненная, брюшная стенка умеренно напряжена.

10.Система мочеотделения: Акт мочеиспускания сохранен, поза естественная, процесс мочеиспускания свободный. При мочеиспускании сила струи, частота, продолжительность и поза в норме специфично для данного вида животного. При пальпации почек болезненности не наблюдалось.

11.Нервная система: Общее состояние животного удовлетворительное. Форма костей черепа и позвоночника симметричны; искривления позвоночного столба отсутствуют; температура умеренно тёплая. Болевая чувствительность сохранена. Тонус мышц умеренный. Движения координированы, свободные.

12. Органы чувств : Зрение сохранено , Положение век правильное, глазная щель естественной формы, положение глазного яблока естественное, роговица прозрачная, гладкая, цвет радужной оболочки специфический. Слух сохранен, ушные раковины целостные, истечения отсутствуют, обоняние сохранено

13.Двигательный аппарат: Постановка конечностей анатомически правильная. Движения свободные.

2) Status praesens localis

Воспалительный процесс в области левого предплечья, припухлость 2 см ограниченной формы в виде полусферической полости, сопровождающаяся повышение местной температуры в результате гиперемии, при пальпации боль, которая является постоянным признаком и является результатом раздражения нервных окончаний токсическими продуктами гноя, флюктуация, отечность кожи и подкожной клетчатки. При диагностическом проколе получен гнойный экссудат, с неприятным гнилостным запахом.

Лабораторные исследования
Лабораторные исследования не проводились.
Специальные исследования
Специальные исследования не проводились.

Диагноз и дифференциальный диагноз (Diagnosis et diagnosis differentialis)
Диагноз – Поверхностный абсцесс в области левого предплечья. Дифференциальный диагноз. Дифференцировать абсцесс необходимо от гематом, грыж, лимфоэкстровазата, новообразований и флегмон.
Гематома образуется быстро, прокол её сопровождается выделением крови из иглы.
Содержимое грыжевого мешка обычно удаётся вправить в полость, при аускультации грыжевой припухлости прослушиваются перистальтические шумы.
Новообразования отличаются медленным увеличением припухлости, отсутствием воспалительных признаков и флюктуации.
При флегмонах наблюдается общее угнетение животного, чего при абсцессах обычно не бывает.
Лимфоэкстравазат- скопление лимфы во вновь образованной полости при закрытом механическом повреждении и разрыве лимфатических сосудов. При надавливании в нижней части припухлости жидкость свободно перемещается от верхней границы полости. При пункции выделяется лимфа. Болевая реакция отсутствует. Общая и местная температура обычно в пределах нормы.

Прогноз (Prognosis)
Прогноз в отношении жизни курируемого животного — благоприятный.

Дневник курации (Decursus morbi et therapia)
Описание операции
Обезболивание
Для инфильтрационной циркулярной анестезии использовали 0,5% новокаин — 5мл.

При обследовании животных и проведении лечебно-профилактических манипуляций необходимо строго соблюдать правила и приемы обращения с ними. Правильный подход к животному, применение эффективных способов его фиксации обеспечивают безопасность ветеринарных специалистов, обслуживающего персонала и успех проведения лечебно-профилактических манипуляций.
Выбор того или иного способа фиксации в каждом отдельном случае зависит от вида, пола, возраста, привычек, темперамента животного и характера оперативного вмешательства. При этом следует отметить, что все способы фиксации животного преследуют три основные цели:
1) придать животному такое положение, при котором можно обеспечить свободный доступ к оперируемой области;
2) ограничить защитные движения животного и обеспечить тем самым условия для безопасного проведения манипуляций;
3) устранить возможность нанесения повреждений животному как во время фиксации, так и после нее.
С животными следует обращаться спокойно, ласково и уверенно. Не следует допускать грубых окриков и побоев животных. Подходить к ним следует без резких движений, уверенно.

С кошками необходимо обращаться исключительно осторожно в целях защиты от их укусов, царапин.
Удеживая за спину фиксируем лапы

Подготовка рук хирурга к операции.

Способ Оливкова:
1. механическая очистка: коротко подрезают ногти, затем 3-4 минуты руки моют горячей водой с мылом и щеткой. После мытья руки вытирают насухо стерильным полотенцем;
2. Обработка антисептическими и дубящими веществами: кожу рук обрабатывают обтирая стерильным марлевым или ватным шариком, пропитанным этиловым спиртом. После смазывают подногтевые пространства и ногтевые ложа 5 %-м спиртовым раствором йода.

Хирургические инструменты:
При проведении операции использовались хирургические инструменты:
-для разъединения тканей (скальпели, ножи и др.)
-фиксационные инструменты ( пинцеты, щипцы и др.)
Стерилизация хирургических инструментов.

Перед стерилизацией инструменты протирают, удаляют с них смазку и проверяют их исправность. Ножницы, иглодержатели стерилизуют в полураскрытом виде, из игл удаляют мандрены. Режущие и колющие инструменты (скальпель, ножницы, иглы и пр.) обертывают марлей для предохранения от затопления. В коробку стерилизатора наливают дистиллированную или кипяченую воду, т. е. свободную от солей. Воду в стерилизатор наливают в таком количестве, чтобы она полностью покрывала инструменты, так как выступающие над водой части, подвергаясь действию смеси воздуха и влажного пара, покрываются темными пятнами и быстро выходят из строя. Инструменты, разложенные на сетке, погружают в кипящий раствор не ранее как через 3 мин после его закипания. К этому времени вода освобождается от углекислоты и свободно растворенного кислорода, что и предотвращает коррозию инструментов.
Время стерилизации с момента вторичного закипания не менее 15—30 мин.

Техника операции
Было проведено вскрытие абсцесса.
Место разреза обмываем водой с мылом. При помощи стерильных ножниц выстригаем шерсть, а затем по ходу роста волос выбриваем. Высушенное операционное поле дезинфицируем 5%-ным спиртовым раствором йода от периферии к центру. Раствор йода наносят на сухую кожу, так как в присутствии влаги он действует слабее.
Изоляция операционного поля от окружающей ткани при помощи салфетки с отверстием и бельевых цапок которые фиксируют салфетку.
Проводят местную инфильтрационную циркулярную анестезию 0,5% новокаином — 5мл.
Разрез делаем от центра к периферии, не повреждая демаркационной линии. Из раны начал вытекать гной бело-жёлтого цвета, жидкой консистенции, с неприятным запахом. Не следует допускать также повреждения скальпелем противоположной стенки полости, иначе гнойный процесс может перейти в здоровые прилегающие к абсцессу ткани. Полость вскрытого абсцесса промывают перекисью водорода и рыхло заполняют дренажем с линиментом Вишневского.

Дневник курации
Дата Т0С П уд./мин Д д.д./мин Течение болезни, симптомы Назначения (лечение, режим кормления и содержания, диета)
у в у в у в
17.10 38,7 38,7 124 120 29 27 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит несколько понижен; жажда сохранена. Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая ; конъюнктива- бледно-розовая. ТПД в норме. Припухлость полусферической формы в области левого предплечья. Гиперемия, отечность кожи и подкожной клетчатки. При пальпации флюктуация, повышенная местная температура, болезненность. Был проведен диагностический прокол в области левого предплечья и получен гнойный экссудат, жидкой консистенции, с неприятным запахом. После чего было проведено вскрытие абсцесса.
Подготовка операционного поля. Вначале: Выстригают шерсть стерильными ножницами против роста шерсти. Затем выбривают по росту шерсти, обрабатывается операционное поле 5% раствором йода.
Rp.: Sol. Jodi spirituosae 5%-10 ml
D.S. Наружно, для обработки операционного поля.
Изоляция операционного поля от окружающей ткани при помощи салфетки с отверстием и бельевых цапок.
Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5% новокаином — 5мл.
Rp.: Sol. Novocaini 0,5%-5 ml
D.S. Коту, для местной инфильтрационной анестезии 5мл.
Разрез делают от центра к периферии, не повреждая демаркационной линии (нижней границы стенки полости). Не повреждая скальпелем противоположной стенки полости, иначе гнойный процесс может перейти в здоровые прилегающие к абсцессу ткани. Разрез широкий, для заполнения грануляционной тканью. Полость вскрытого абсцесса промывают раствором перекиси водорода.
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости абсцесса при помощи стерильного шприца. Внутримышечно антибиотик
Rp.:Bicillini3-600000
D.t.d.№1 in flac.
S.Коту,развести в 5мл 0,5% новокаина; 1 мл в/м.
Rp.:Sol.Novocaini 0,5%-5мл
D.S.Для приготовления раствора бициллина.

После чего проводят дренирование с линиментом Вишневского.
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.

18.10 38,4 38,7° 123 122 27 29 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит понижен; жажда сохранена. Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая; конъюнктива -бледно-розовая. ТПД в норме. Припухлость ещё есть.
При пальпации отечность кожи и подкожной клетчатки, флюктуации нет, незначительная гиперемия, местная температура повышена, болезненность, в полости абсцесса незначительное количество гнойного экссудата. Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости абсцесса.
Применили дренирование полости абсцесса с линиментом Вишневского:
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.
.

19.10. 38,6° 38,8° 122 126 23 26 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит и жажда сохранены.Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая; конъюнктива -бледно-розовая. ТПД в норме. При пальпации отечность, гиперемия кожи, незначительная болезненность, местная температура немного повышена, незначительное количество экссудата.
Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости абсцесса.
Применили дренирование полости абсцесса с линиментом Вишневского:
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.

20.10. 38,7° 38,3° 129 129 31 28 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит и жажда сохранены. Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая; конъюнктива -бледно-розовая. ТПД в норме. При пальпации отечность, гиперемия кожи, незначительная болезненность, местная температура умеренно теплая, незначительное скопление экссудата.
Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости абсцесса.
Внутримышечно антибиотик
Rp.:Bicillini3-600000
D.t.d.№1 in flac.
S.Коту, развести в 5мл 0,5% новокаина; 1 мл в/м.
Rp.:Sol.Novocaini 0,5%-5мл
D.S.Для приготовления раствора бициллина.

Применили дренирование полости абсцесса с линиментом Вишневского:
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.
21.10. 38,4° 38,6° 126 124 24 31 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит и жажда сохранены.Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая; конъюнктива- бледно-розовая. ТПД в норме. При пальпации незначительная отечность , незначительная гиперемия кожи, болезненность отсутствует, экссудат отсутствует.
Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости. абсцесса.
Применили дренирование полости абсцесса с линиментом Вишневского:
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.
22.10. 38,9° 38,9° 123 125 24 25 Общее состояние животного удовлетворительное. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит и жажда сохранены.Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа- розовая; конъюнктива -бледно-розовая. ТПД в норме. При пальпации едва заметная отечность, незначительная гиперемия кожи, болезненность отсутствует, местная температура умеренно теплая, экссудат отсутствует.
Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту, для промывания полости абсцесса.
Применили дренирование полости абсцесса с линиментом Вишневского:
Rp.: Linimenti balsamici.Vischnevsky 40,0
D.S.Коту, наружно для обработки раны.
23.10. 38,9 38,8 122 126 26 29 Общее состояние животного удовлетворительное. Активное, игривое. На внешние раздражители реагирует положительно. Аппетит и жажда сохранены.Дефекация и мочеиспускание в норме. Видимые слизистые оболочки влажные, слизистая ротовой полости бледно-розового цвета с синюшным оттенком; слизистая носа -розовая;конъюнктива -бледно-розовая. ТПД в норме. Отёчность спала, гиперемия и болезненность отсутствуют. Полость абсцесса промыли раствором перекиси водорода:
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydati 3%-100 ml
D.S. Коту ,для промывания полости абсцесса.

Абсцесс (Abscessus ) или нарыв (гнойник)-это ограниченный воспалительный процесс в каком-либо органе или ткани с накоплением гноя во вновь образованной полости.
При абсцессах нагноительные процессы преобладают над некротическими. Абсцессы у кошек бывают в основном инфекционные, доброкачественные, злокачественные и метастатические. Протекают остро и хронически.

Этиология: абсцессы возникают в результате внедрения в ткани через поврежденную кожу или гематогенным путем гноеродных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и др.),а также под влиянием различных химических веществ. Предрасполагающими является аллергическое состояние организма животного.

Патогенез: в начале развития гнойного процесса появляется воспалительный инфильтрат, представляющий собой скопление в месте инфекта большого количества лейкоцитов. Токсины, образующиеся в результате жизнедеятельности микробов, способствуют некрозу клеток, а протеолитические ферменты, выделяющиеся из лейкоцитов, расплавляют погибшие клетки и ткани. Затем в центре воспалительного очага образуется полость, заполненная гноем, а по периферии -демаркационная зона, или так называемая пиогенная оболочка. Она представляет собой слой грануляционной ткани, являющейся стенкой абсцесса и отграничивающей его полость от окружающей здоровой ткани.

Клиническая картина: при осмотре животного на левом предплечье была обнаружена припухлость полусферической формы, которая сопровождалась гиперемией, отёчностью кожи и подкожной клетчатки, а при пальпации -болью, повышением местной температуры и флюктуацией. После диагностического прокола был получен гнойный экссудат, жидкой консистенции, с неприятным запахом.

Диагноз: ставят на основании анамнестических данных, клинических признаков и пробного прокола.
При сборе анамнеза, со слов хозяйки узнали, что у животного была обнаружена припухлость в области левого предплечья, которая спустя некоторое время начала расти .Припухлость сопровождалась сильной болью.
Основные клинические признаки: припухлость полусферической формы; местное повышение температуры- результат гиперемии; гиперемия, которая является ответной сосудистой реакцией на раздражение; боль- постоянный признак, вследствие раздражения нервных окончаний токсическими продуктами гноя; флюктуация, отёчность кожи и подкожной клетчатки имеют решающее значение. При этом состояние животного удовлетворительное и общего повышения температуры не наблюдалось.
При пробном проколе получен гнойный экссудат.
На основании анамнестических данных.клинических признаков и диагностического прокола был поставлен диагноз- Поверхностный абсцесс в области левого предплечья.

Дифференциальный диагноз: необходимо дифференцировать от:

Гематома (haematoma)-межтканевое кровоизлияние со скоплением крови во вновь образованной полости, вызванное разрывом сосудов. Гематома образуется быстро. Сопровождается напряжением кожи, пульсацией сосуда, болезненность может отсутствовать. При пункции- из иглы получают кровь.
Грыжа(Herniae)-смещение внутренних органов под кожу вместе с париетальным листком брюшины через анатомическое или травматическое отверстие. Содержимое грыжевого мешка обычно удаётся вправить в полость, при аускультации грыжевой припухлости прослушиваются перистальтические шумы.
Флегмона(Phlegmone)-разлитое распространяющееся воспаление рыхлой соединительной ткани, сопровождающееся образованием гнойного или гнилостного экссудата. Наблюдается общее угнетение животного, повышение температуры тела, нарушение функции.
Новообразование(tumor,neoplasma)-патологический процесс, возникающий под влиянием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующийся безудержным размножением клеток ,которые отличаются бесконтрольным автономным ростом. Характеризуется медленным увеличением припухлости, отсутствием воспалительных признаков и флюктуации.
Лимфоэкстравазат (lymphoextravasat)-скопление лимфы во вновь образованной полости при закрытом механическом повреждении и разрыве лимфатических сосудов .Характеризуется ограниченной флюктуирующей едва заметной припухлостью ,кожа над травмой имеет ссадины. Затем нижний её отдел становится мешкообразно выпуклым. При надавливании в нижней части припухлости жидкость свободно перемещается до верхней границы полости. Лёгкие удары по её стенке сопровождаются волнообразными движениями содержимого(ундуляция).При пункции выделяется лимфа .Болевая реакция отсутствует. Общая и местная температура в пределах нормы.

Прогноз: при своевременном лечение абсцесс не представляет угрозы для жизни. В отношении курируемого животного прогноз благоприятный.

Обоснование лечения: существует 3 способа лечении абсцессов: вскрытие, аспирация и экстирпация.

Для аспирации гноя используют иглу большого диаметра
К ней присоединяют шприц, с помощью которого опорожняют, затем промывают гнойную полость раствором хлорамина, хлоргексидина или фурацилина до появления чистого раствора. При глубоких и метастатических абсцессах в полость вводят раствор новокаина с антибиотиками.
Экстирпацию проводят при хронических абсцессах, когда хорошо развита соединительнотканная капсула и абсцесс можно легко вылущить, как доброкачественную опухоль.
Лучшие результаты получают от вскрытия абсцесса.
В нашем случае и был выбран такой способ лечения. Лечение было проведено с учетом стадии развития патологического процесса(стадия созревания).

Провели инфильтрационную циркулярную анестезию раствором 0,5% новокаина.
Разрез делают от центра к периферии, стараясь не повредить демаркационной линии. Не допускать повреждения скальпелем противоположной стенки полости, иначе гнойный процесс может перейти в здоровые прилегающие к абсцессу ткани. Разрез должен быть широким, чтобы полость его могла заполниться грануляционной тканью прежде, чем зарубцуется кожная рана. При выполнении оперативного приема необходимо помнить, что целью является обеспечение стока экссудата. В данном случае разрез проводился в области левого предплечья.
Животное поступило на лечение с признаками ограниченного воспаления тканей, флюктуацией, отеками кожи и подкожной клетчатки, с большим скоплением экссудата в воспалительном очаге, что и явилось основой для проведения вскрытия.
После вскрытия абсцесса применяется промывание патологической полости раствором 3% перекиси водорода для подавления жизнедеятельности микрофлоры. Внутримышечно ввели антибиотик бициллин-3 в дозе 1 мл .Антибиотик вводился 1 раз в 3 дня.
Для предотвращения образования карманов с затоками экссудата и некроза тканей применяют дренирование. В данном случае применялся линимент Вишневского.
Профилактикой осложнений является своевременное обнаружение и диагностирование заболевания. Лечение должно в себя включать подавление этиологических факторов и предотвращение их токсического действия в организме.

В клинику при «В. Пышминской ветеринарной станции по борьбе с болезнями животных» 17.10.12 года поступил кот Ерофей,3 года с такими клиническими признаками как припухлость, гиперемия, местное повышение температуры, боль, флюктуация и отёчность кожи в области левого предплечья. В ходе проведённых исследований был поставлен диагноз- поверхностный абсцесс в области левого предплечья.
Диагноз был поставлен на основании анамнестических данных, клинических признаков и после диагностического прокола с получением гнойного экссудата. При проведении лечения наступило полное выздоровление животного, что подтверждает правильную постановку диагноза и правильно выбранный способ лечения.
Излечение курируемого животного произошло в течение 7 дней.
На момент выписки животное было клинически здорово.

Список используемой литературы:

1. Шакалов Б.А., Поваженко И.Е.Частная ветеринарная хирургия-Л.:Агропромиздат.2010г
2. Петраков К.А. , Саленко П.Т., Панинский С.М. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных.- М. 2011г.
3. Лебедев А.В., Семенов Б.С.Общая ветеринарная хирургия.-М.2010г.
4. Усевич В.М. Курсовая работа – История болезни. Учебно-методическое пособие. – Екатеринбург: УрГСХА.2012 г.
5. Постников В.С.,Черкасова В.И.Клиническое исследование больного животного-М.,2011,32с.
6. Шалатонов И.С.Курсовая работа (История болезни).Методические указания – М.,2011,19с.

Смотреть похожие работы
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела. Отек и гиперемия в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате. Вскрытие и дренирование абсцесса. Прогрессирование и лечение воспалительного процесса.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Место жительства: г.Саратов

Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы

На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной.

Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии.

Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир.

Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день

Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день

Вирусным гепатитом А,В,С не болела.

Венерические болезни отрицает.

В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась.

От столбняка и дифтерии не привита.

Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает

Объективное обследование больного (Status praesens objectives)

Состояние больной средней степени тяжести.

Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено.

Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.

Подвижность легочного края 6 см.

ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет.

Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра.

Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения.

ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается.

Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см.

Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены.

Местные изменения (Status localis)

Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия

Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость.

Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Диагноз поставлен на основании

Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.

Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.

Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.

источник

Кафедра общей хирургии.

Клинический диагноз:

Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа

Студентка III курса, 3 группы

Паспортная часть:

Образование: среднее техническое

Домашний адрес: Ярославль, ул.

Дата поступления в клинику: 15.04.03

Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа

Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки

Послеоперационные осложнения: нет

При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.

Anamnesis vitae:

Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.

Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.

В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.

Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.

Status praesens:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.

Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.

Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.

Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, , левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края лёгких:

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются.

При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками.

При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.

Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется.

Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление на плечевой артерии:

справа: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.,

слева: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.

Границы относительной сердечной тупости:

1. Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;

2. Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

3. Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

2. Правая — по левому краю грудины в III межреберье;

3. Верхняя – на IV ребре слева.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки.

Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.

Границы относительной тупости печени:

Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:

верхняя – на уровне VI ребра;

нижняя – по краю реберной дуги;

по срединной линии – на 4см ниже мечевидного отростка;

по левой рёберной дуге – на уровне прикрепления VII ребра;

Размеры печени по Курлову:

1. Большой прямой по linea medioclavicularis dextra –10 см

2. Малый прямой по linea parasternalis – 9 см

3. Косой по левой рёберной дуге — 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Нижний полюс селезёнки не пальпируется.

Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.

Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена.

Расстройств речи, координации движений нет.

Дермографизм красный (ваготонический).

Status localis

Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.

Предварительный диагноз.

жалоб больного: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

anamnesis morbi: заболеванию предшествовала травма; рана через два дня нагноилась; через 8 дней от дня травмы выраженность воспаления резко увеличилась — рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого ;

состояния при поступлении: хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Движения в локтевом суставе стали умеренно ограниченными из-за болезненности при максимальном сгибании руки в суставе, остальная поверхность локтевого сустава была не изменена, болезненности в других частях сустава не было, что характерно для бурсита в отличии от артрита.

положительных результатов лечения локтевого бурсита: вскрытие и дренирование синовиальной сумки, промывание ее растворами антисептиков, антибактериальной терапии, физиотерапии;

Status localis: В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.

Дополнительные методы исследования.

Анализ крови на мочевину. 16.04.03

источник