Меню Рубрики

История болезни абсцесс и эмпиема плевры

История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Кафедра госпитальной хирургии

студентка 501 «Б» группы дневного

отделения медицинского факультета

Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10

Время выписки: продолжает лечение.

Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).

Профессия и место работы: пенсионер.

Постоянное место жительства:

Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.

Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

сопутствующая патология: отсутствует.

Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% — 25,0 ml.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.

Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.

3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.

Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.

Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая парастернальная линия, 4 межреберье

на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По левому краю реберной дуги

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

6. Предварительный диагноз

Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

4. Анализ кала на яйца глист

7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8. Определение группы крови и резус-фактора

9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях

12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева

13. Цитологическиий анализ экссудата

14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):

Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.

► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):

Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.

► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):

БК методом люминисцентной микроскопии — отр.;

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;

Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;

Ø полостная форма периферического рака легкого.

Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.

Читайте также:  Вскрыли абсцесс на щеке

Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.

11. Заключительный диагноз

ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа

реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.

Для обезболивания в послеоперационном периоде:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Benzylpenicillinum — Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

S. Для введения в левую плевральную полость

через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

S. В/в капельно 2 раза в день.

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Ringeri — Loccae — 200,0 ml.

Sol. «Reopologlucin» — 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

S. В/в капельно 1 раз в день

S. В/в капельно 1 раз в день.

Муколитические и отхаркивающие препараты:

S. По 2 таблетки 3 раза в день

Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6

S. По 1 таблетке 3 раза в день

S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,

2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.

1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.

Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.

13. Дневник наблюдения за больным

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа — с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.

Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа — везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.

Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

источник

  • Боли в левой половине грудной клетки, усиливавшиеся во время кашля. Сейчас они не беспокоят.
  • слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита
  • снижение веса на 3-5 кг в течение пары месяцев
  • кашель непостоянный, наиболее выражен в утренние часы. С незначительным отделением мокроты, бесцветной, без запаха.
  • одышка смешанного характера в покое и при незначительной физической нагрузке (25р/мин)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

В 1980 году перенес плеврит туберкулезной этиологии. Обратился в ОТД, откуда был направлен для лечения в ОТБ.

В 1985 году снят с диспансерного наблюдения.

В 1995 г. лечился по поводу плеврита туберкулезной этиологии: 2 месяца в стационаре и 6 месяцев долечивался на Даче ОТБ. Затем нигде не наблюдался.

Заболел повторно в 2001 году, обратился в ОТД. Был госпитализирован в ТБ с диагнозом: инфильтративный туберкулез S6-левого легкого в фазе распада. БК+. Лечился по II кат. ВОЗ с 10.09.-13.10.2001, со слов – с 3.05.01-10.09. Выписан после 4-х месячного лечения в плановом порядке на амбулаторный этап лечения. Амбулаторно не лечился.

Читайте также:  Дентальный абсцесс с распространяющимся целлюлитом

В начале ноября 2003 года простыл. Больной чувствовал слабость, быструю утомляемость, похудание, появился кашель с незначительным отхождением мокроты, преимущественно по утрам, по вечерам поднималась температура, появились боли в левой половине грудной клетки. После чего сам обратился в ОТД, где сделано рентгенографическое исследование, с направлением из ОТД больной поступил в диагностическое отделение ОТБ 1.11.2003 года для проведения курса лечения и определения активности процесса.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в срок, рос и развивался, не отставая от сверстников, со слов больного в детстве болел очень редко, какие из детских инфекций перенес в детстве не помнит. Закончил 7 классов, после школы сразу пошел работать. Работал шофером, мебельщиков, дворником, т.е. разнорабочим.

Постоянного места жительства не имеет, разведен, в последнее время проживал с внучкой и мамой. Питание неполноценное. С детства до 1975 года проживал в деревянном доме на цокольном этаже.

После армии (с 1976-го года) стал курить. Часто алкоголизировался. Последние полгода алкоголь не употребляет. Тифы, ревматизм, малярию, венерические заболевания отрицает.

Травмы и операции: Ножевое ранение в правую половину грудной клетки приблизительно 15 лет назад.

Семейный анамнез.

Отец умер от старости. Мать жива, со слов больного, ничем не болеет. Жена и дети здоровы.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость и побочное действие каких-либо лекарственных препаратов, пищевых продуктов и продуктов бытовой химии больной отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние больного удовлетворительное.

Состояние сознание ясное, ориентировка в себе, в месте и во времени сохранена.

Положение больного активное.

Выражение лица осмысленное.

Конституционный тип: астенический

Кожа: чистая, бледная. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, расчесов, телеангиэктазий, изъязвлений нет. Эластичность и тургор кожи снижены. Ногти нормальной окраски, округлой формы.

Видимые слизистые оболочки: Конъюнктива глаза умеренно-влажная, бледно-розовой окраски. Полость рта: десны бледно-розовые, без геморрагий и трещин; язык розовый, небо, зев, миндалины без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Другие группы узлов (шейные, надключичные, аксилярные) не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная.

Мышцы: развиты слабо, атрофичны, тонус нормален, при движении и пальпации мышцы безболезненны.

Кости, суставы не деформированы, безболезненны, движения в суставах в полном объеме.

Патологических изменений носа нет. Проходимость нововых ходов сохранена. Гортань без изменений, осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка цилиндрической формы без видимых деформаций, ход ребер практически горизонтальный, эпигастральный угол менее 90 градусов. Пальпаторно болевые точки не определяются. При сравнительной перкуссии: справа звук легочный, слева ниже угла лопатки – притупление легочного звука. Голосовое дрожание ослаблено над левым легким.

Топографическая перкуссия легких:

ЛИНИЯ СПРАВА СЛЕВА
Окологрудинная 5ое межреберье
Срединноключичная 6ое ребро
Передняя подмышечн. 7ое ребро -//-
Средняя подмышечная 8ое ребро -//-
Задняя подмышечная 9ое ребро -//-
Лопаточная 10ое ребро -//-
Околопозвоночная Остистый отросток

11го гр.позвонка

-//-
Подвижность нижнего края легкого 3 см 3 см

Высота стояния верхушек спереди справа: 3,0 см, слева: 4,0 см.

Высота стояния верхушек сзади справа: 2 см, слева: 2 см.

Ширина полей Кренига справа: 4,5 см, слева: 4,0 см.

При аускультации – справа дыхание везикулярное, слева – ослабленное, хрипов нет,

Сердце: видимого выпячивания, пульсации в области сердца не наблюдается.

Пальпация: верхушечный толчок не определяется.

При перкуссии границы абсолютной и относительной тупости находятся в пределах нормы.

При аускультации тоны приглушены, ритмичные.

Выпячиваний и видимой пульсации в области аорты не отмечается.

Пульс: одинаков на обеих руках, ритм регулярный, частота пульса – 76/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.

Полость рта: Десны бледно-розового цвета, без геморрагий и трещин. Губы розовые с трещинами, герпетических высыпаний нет. Язык розового цвета, умеренно-влажный, шероховатый, обложен белым налетом. Зубы без кариозных изменений и камня. Миндалины, твердое и мягкое небо без геморрагий, слегка гиперемированы, слизистая гладкая, блестящая.

Живот: обычной конфигурации, симметричен; признаки асцита, метеоризма, неравномерное выпячивание не наблюдаются. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, рубцов нет.

Живот мягкий, безболезненный, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок и кишечник: кишечник во всех отделах доступных пальпации расположен правильно, нормального диаметра, эластичный; стенка гладкая, ровная; подвижность достаточная; безболезненная; урчания нет. При перкуссии признаков наличия в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Болезненность отсутствует.

Печень: нижняя граница печени находится по краю реберной дуги, край печени ровный, заострен, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы желчного пузыря отрицательные.

Селезенка: не пальпируется.

Почки: не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система: рост и величина отдельных частей тела соответствуют общему развитию и возрасту. Кожа и слизистые физиологической окраски, гипо- и гиперпигментации нет. Лицо симметрично, нормальной формы. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук и век нет.

Нервная система: реакция зрачков на свет и конвергенцию сохранена, нормальная. Симптомов, свидетельствующих о поражении ЧМН не выявлено. Сухожильные рефлексы в норме. Интеллект нормальный. Сон спокойный, глубокий. Белый дермографизм.

План обследования.

  1. Общий анализ крови, общий анализ мочи
  2. Биохимический анализ крови, анализ белковых фракций крови
  3. Реакция Вассермана.
  4. Анализы мокроты на БК.
  5. УЗИ плевральной полости
  6. ЭКГ, ФВД
  7. Плевральная пункция
  8. Посев мокроты для определения вида возбудителя
  9. Определение чувствительности высеявшихся микроорганизмов к химиопрепаратам.
  10. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, при необходимости – уточняющие томограммы.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Показатель 5.11.2003г. 21.01.2004 Норма
Эритроциты 3.15*10 12 3,65 3.9-5.1* 10 12
Цветной показатель 0,76
Гемоглобин 82 122 120-140 г/л
СОЭ 25 63 1-10 мм/ч
Лейкоциты 6.6*10 9 6,3 4.0-9.0*10 9
Формула Эо – 0

Микроскопия: Анизоцитоз, пойкилоцитоз;

Заключение: в анализе от 5.11.2003 – выраженная гипохромная анемия, объясняющаяся, по всей видимости, не только интоксикацией на момент поступления, но также и предрасполагающим фоном – недостаточностью питания. Сдвиг формулы нейтрофилов влево (п/я 13%). Высокий уровень СОЭ, что говорит о воспалительном процессе.

В анализе от 21.02.2004 уровень гемоглобина повысился за счет снятия интоксикации. СОЭ повысилось в 3 раза. Лейкоцитарная формула нормализовалась. Лимфоцитоз умеренный (свидетельствует о специфичности воспалительной реакции).

Показатель 5.11.2003г. 21.01.2004 Норма
Цвет Св-ж. Св-ж
Прозрачность Прозр Прозр
Относительная плотность 1015 1005
Реакция 5,0 5,0
Белок 0,03 Отр
Глюкоза Отр Отр
Билирубин Отр Отр
Микроскопия осадка Эц единичные Эпит – единич, лейц до 5, Эц 0-1

Заключение: анализы мочи в пределах нормы.

  1. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
показатель 5.11.2003 21.01.2004 норма
Билирубин общий 16,2 18,4 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой 8,2 8,6 2,2-5,1
Билирубин непрям. 10,2 7,6
Общий белок 72,3 68-82 г/л
Глюкоза 5,7 5,3 3,5 — 5,7 ммоль/л
АСТ 0,22 0,19 до 0,45 мккат/л
АЛТ 0,2 0,46 до 0,68 мккат/л
Тимол проба 5,4 До 4
ХС 2,47 ЖЕЛ: нарушено соотношение ЖЕЛ и ФЖЕЛ при НП ДП. Слишком маленькое время выхода при НП ДП (1,42). Слишком большое время достижения ПОС.
  1. Консультация Окулиста 5.11.2003

Травма левого глаза 7 лет назад. Ангиопатия сетчатки обоих глаз, атрофия зрительного нерва левого глаза. Этамбутол противопоказан.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Левосторонний осумкованный гнойный плеврит. БК-.

Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: ангиопатия сетчатки обоих глаз, атрофия зрительного нерва левого глаза.

Жалобы больного (снижение веса более, чем на 5 кг за последние 2 мес; кашель, усиливающийся по утрам, с незначительным отхождением мокроты, бесцветной и без запаха; одышка смешанного характера в покое; слабость, вялость, снижение работоспособности; повышение температуры тела) говорят о воспалительном заболевании, протекающим с симптомами интоксикации и вовлечением бронхолегочной системы.

На основании анамнестических данных:

— перенесенный левосторонний плеврит туберкулезной этиологии в 1980, 1995 годах, а также в 2001 году – инфильтративный туберкулез S6-левого легкого в фазе распада. БК+.

На основании данных объективного исследования:

— частота дыхательных движений 24 раза в минуту в покое.

— При сравнительной перкуссии: слева ниже угла лопатки – притупление легочного звука. Голосовое дрожание ослаблено над задними отделами левого легкого.

— ослабленное дыхание при аускультации левого легкого.

Эти данные говорят о наличии уплотнения в левого легкого или о скоплении жидкости в плевральной полости.

На основании параклинических методов исследования:

1) В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, не соотносящийся с тяжестью интоксикации, свидетельствующий в пользу специфического характера воспаления. Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина отражает тяжесть интоксикации.

2) Повышение уровня С-реактивного белка, показателей тимоловой пробы, а также сдвиг белковых фракций в сторону грубодисперсных белков (глобулинов) говорят об активно протекающем воспалительном процессе. Гипопротеинемия может обуславливаться недостаточностью питания и интоксикацией.

3) Микроскопия плевральной жидкости на наличие МБТ дала отрицательный результат.

4) Исследование плевральной жидкости показало признаки, характерные для экссудативного отделяемого: жидкость мутная, проба Ривальта положительная. О гнойном характере экссудата говорит высокое содержание сегментоядерных нейтрофилов (85%), также цвет мясных помоев – характерен для гнойно-геморрагического процесса.

5) Рентгенография грудной клетки: прямая проекция — характерный для экссудативного осумкованного плеврита участок затемнения в нижней нижней доли левого легкого с косо восходящей верхней границей на уровне 3 ребра. В боковой проекции определяется на фоне затемнения нижней доли левого легкого спайки округлой формы

Осложнения: учитывая то, что у больного наблюдается одышка в покое до 25/мин, по данным спирографии: резкое снижение ЖЕЛ.

Сопутствующие заболевания: из консультации окулиста следует, что у больного: ангиопатия сетчатки обоих глаз, атрофия зрительного нерва левого глаза.

Таким образом, подтверждены все компоненты выставленного диагноза. Но для уточнения этиологии гнойного плеврита необходимо произвести посев плевральной жидкости. Учитывая, что у пациента периодически возникал плеврит левого легкого туберкулезной этиологии, то можно предположить, что в данном случае эмпиема развилась вследствие присоединения к фоновому заболеванию вторичной гноеродной флоры.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА.

Лечение больного должно быть комплексным и включает следующие назначения:

1) Режим палатный, так как большие физические нагрузки больному противопоказаны (ДН II).

3) Этиотропное лечение:

Больному показана специфическая химиотерапия туберкулостатическими препаратами по II категории ВОЗ. В настоящий момент больной не является бактериовыделителем, соответственно, идет поддерживающая фаза химиотерапии: 2 препарата: изониазид, рифампицин.

S.: По 2 таблетки 1 раз в сутки после еды

  1. S. По 3 капсулы 1 раз в сутки (не одновременно с другими препаратами!)

Это полусинтетический антибиотик, производное рифамицина. Препарат имеет яркий коричнево-красный цвет. Он окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжево-красноватый цвет. При приеме препарата возможны аллергические реакции (разной степени тяжести), хотя наблюдаются они относительно редко; кроме того — диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. При длительном приеме препарата необходимо периодически исследовать функцию печени и проводить анализы крови (в связи с возможностью развития лейкопении).

4) Патогенетическая терапия:

А) Десенсибилизирующие средства

Rр.: Sol. Calcii chloridi 10% — 10.0

Б) Плевральная пункция – с целью устранения функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов. (одномоментно удалять не более 1,5 л жидкости)

Rp: Sol.Natrii chloridi 0,9%-400 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

S.: Внутривенно капельно 1 раз в сутки

Глюкоза с аскорбиновой кислотой оказывают общеукрепляющее действие, улучшают процессы метаболизма в печени.

  1. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Препарат витамина В6. Показан больному, так как улучшает трофические процессы в нервной ткани. Улучшает также метаболизм в печени.

S.: По 1 таблетке 3 раза в день

Витамин В2. Препарат улучшает процессы метаболизма в печени и периферических нервах (активация ферментов цикла Кребса).

Хирургическое лечение – вследствие неэффективности проводимой консервативной терапии показана операция – плеврэктомия слева.

Мероприятия в тубочаге.

Члены семьи больного (мать и внучка) подлежат учету по IV группе диспансерного учета как контактные. Необходимо обследование в диспансере 2 раза в год, проведение пробы Манту и ревакцинация в случае неифицированности. Также в случае неинфицированности (что, однако, маловероятно), необходима будет первичная химиопрофилактика.

Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению.

Прогноз в отношении выздоровления больного, учитывая возраст, наличие неблагоприятных факторов (курение, алкоголизация, признаки поражения печени, отсутствие постоянного места жительства и работы, неполноценное питание) прогноз для выздоровления – благоприятный, прогноз для последующей трудоспособности – благоприятный.

источник

Острая эмпиема плевры протекает обычно с выраженными клиническими симптомами, характерными для тяжелой гнойной инфекции.

При парапневмоническом варианте течения наблюдается параллельное развитие пневмонии и образование гнойного экссудата в полости плевры.

Метапневмоническая эмпиема плевры возникает вслед за кризисом, при уже начавшемся литическом падении температуры после разрешения пневмонического фокуса и первоначально может ошибочно трактоваться врачом как рецидив воспаления легкого.

Клиническая картина острой эмпиемы плевры складывается из общих и местных симптомов.

Среди общих симптомов, прежде всего, следует отметить повышение температуры тела и появление или усиление симптомов интоксикации.

Температурные реакции на протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, могут быть весьма значительными, протекая по ремитирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто имеет гектический характер с суточными колебаниями около 3°С, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, иногда рвотой.

Степень гнойной интоксикации зависит преимущественно от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивности больного. Гнойная интоксикация проявляется в виде головной боли, слабости, понижения аппетита, прогрессирующего исхудания, утраты интереса к окружающему.

У многих больных с острой эмпиемой плевры гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами различной степени выраженности: от головных болей, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психомоторного возбуждения, делириозного синдрома, комы.

Среди местных симптомов, встречающихся при острой эмпиеме плевры, наиболее частыми являются боли в грудной клетке, одышка и кашель.

Боли в грудной клетке чаще обусловлены изменениями париетальной плевры, но при деструкции крупных легочных структур приобретают висцеральный характер. Они имеют постоянный ноющий характер, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклоне туловища в здоровую сторону и надавливании на межреберные промежутки. При этом напряжены мышцы верхних конечностей, особенно при верхушечном плеврите (симптом Поттенджера – Воробьева). Нередко из-за болей больной принимает вынужденное положение на больном боку, так как в положении на здоровом функциональная нагрузка на больную половину грудной клетки усиливается. Накопление экссудата уменьшает площадь соприкосновения плевральных листков, поэтому уменьшается боль при всё еще имеющемся воспалении.

Одышка при острой эмпиеме плевры обусловлена не только накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, но и гнойно-деструк-тивным процессом легочной паренхимы, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого, нарушением гемодинамики и бронхоспастическими реакциями. Интенсивность одышки зависит от объема гидроторакса и от локализации эмпиемы. При большом гидротораксе она возникает в покое. При ограниченных эмпиемах одышка появляется при физической нагрузке. Но при базальном гнойном плеврите, когда дыхательные движения при глубоком дыхании заметно ограничены из-за резких болей, она может наблюдаться и при ограниченной эмпиеме.

Кашель является постоянным симптомом при эмпиеме плевры. При изолированном поражении плевральной полости в начале заболевания наблюдается сухой кашель, который носит рефлекторный характер, что связанно с раздражением плевральных листков. По мере накопления выпота в плевральной полости кашель может исчезнуть и больше не появляться. В тех случаях, когда эмпиема плевры является осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких, кашель сопровождается выделением значительного количества гнойной мокроты. При наличии бронхоплеврального свища особенно много откашливается мокроты в положении больного на здоровом боку.

Во время осмотра больного острой эмпиемой плевры со значительным скоплением гноя в плевральной полости в первую очередь обращает на себя внимание его вынужденное положение в постели: обычно больной избегает поворачиваться на здоровый бок, предпочитая лежать на пораженной стороне (этим предупреждается смещение средостения экссудатом и сдавление противоположного легкого), а при выраженной одышке он занимает полусидячее или сидячее положение, упираясь руками в постель (ортопноэ). Напротив, при базальном плеврите для уменьшения болей в области диафрагмы больной вынужден лежать большую части времени на животе.

Осмотр грудной клетки позволяет отметить асимметрию грудной клетки за счет увеличения объема ее больной стороны, преимущественно в нижнебоковом отделе, и более высокое стояние плеча и соска на этой стороне. В большинстве случаев отмечается ограничение дыхательных движе­ний пораженной половины грудной клетки. Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной. При тотальных и распространенных острых эмпиемах плевры нередко имеются сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в плевральной полости. При значительном скоплении экссудата возможно искривление позвоночника выпуклостью в больную сторону; нередко можно отметить также напряжение шейных вен на соответствующей стороне, а при правосторонне плеврите – смещение сердечного толчка влево.

Пальпация грудной клетки у больных острой эмпиемой плевры часто обнаруживает некоторое утолщение покровов пораженной стороны (отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки), а также их болезненность. Кожная складка на больной стороне оказывается значительно толще, чем на здоровой – признак Винтриха (М. A. Wintrich, 1864). В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотными, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи, что свидетельствует о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки и может быть предвестником empyema necessitatis.

Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) в области скопления гноя обычно отсутствует или резко ослаблено.

При сравнительной перкуссии выявляется притупление звука на пораженной половине грудной клетки, усиливающееся книзу. При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллис–Дамуазо (1), верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. По мере накопления, гнойный экссудат постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого выражается появлением над линией Эллис–Дамуазо при перкуссии зоны тимпанического звука – феномен Шкода.

При тотальном заполнении плевральной полости гноем тупой перкуторный звук распространяется почти на всю половину грудной клетки, за исключением надлопаточной и подключичной зон, причем в последней при перкуссии можно выявить характерный тимпанит, нарастающий при открытии больным рта до звука разбитого горшка – трахеальный тон Вильямса. Этот звуковой феномен возникает вследствие проведения перкуторного звука над прижатой к крупным бронхам легочной тканью. Кроме линии Эллис–Дамуазо, при эмпиеме плевры перкуторно различают два треугольника. Первый – треугольник Гарленда (2), располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Эллис–Дамуазо. Второй – треугольник Раухфуса–Грокко (3), располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой – продолжение линии Эллис–Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При эмпиеме плевры обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения.

Левосторонний гнойный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желудка, определяется притупление перкуторного звука).

При прорыве в плевральную полость легочного абсцесса и формировании бронхоплевральных свищей верхняя граница располагается горизонтально, и выше нее определяется тимпанический звук.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного отсутствия его над большим количеством жидкости в полости, что обусловлено как спадением альвеол в участках коллабированного легкого, так и наличием различной толщины прослойки экссудата между грудной стенкой и смещенным легким. В последнем варианте при ослаблении дыхания оно приобретает бронхиальный оттенок в связи с достаточно хорошей проводимостью густым гноем дыхательных шумов из крупных бронхов поджатого легкого. Выше зоны тупости (т.е. в области тимпанического тона) также выслушивается: 1) бронхиальное дыхание, переходящее над ней в нормальное легочное (везикулярное) дыхание; 2) иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, указывающие на задержку мокроты в коллабированных участках легкого; 3) может быть слышен шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы; наиболее часто шум трения плевры выслушивается в ранних фазах экссудации или в периоде резорбции, когда количество жидкости не так велико, чтобы совершенно разобщить висцеральный и париетальный листки плевры. Бронхофония в области перкуторной тупости, как и голосовое дрожание, ослаблена.

При наличии значительных количеств газа в замкнутой плевральной полости у больных тотальной эмпиемой плевры дыхание в области его распространения обычно не проводится, а при встряхивании корпуса больного нередко выявляется шум плеска (succussio Hippocratis). У больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, напротив, последний симптом может не определяться при хорошем дренировании полости через бронх, но при этом аускультативно отмечается усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического.

При выраженной и длительно текущей гнойной интоксикации развивается дистрофия миокарда и энергодинамическая недостаточность сердца. Возникшая в результате этого сердечно-сосудистая недостаточность проявляется тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, артериальной гипотензией и замедлением циркуляции, акроцианозом. При обследовании определяется глухость тонов сердца, иногда экстрасистолия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. В последующем при сохранении гнойной интоксикации развивается легочно-сердечная недостаточность с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге, о чем свидетельствуют акцент II тона на легочной артерии, надчревная пульсация в связи с гипертрофией правого желудочка, сдвиг электрической оси сердца вправо на электрокардиограмме.

Как следствие гнойной интоксикации появляются признаки нарушений функций органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью (печень, почки, селезенка, костный мозг). При обследовании больных определяется увеличение печени, иногда небольшая иктеричность склер и кожных покровов.

При крайних, на грани с истощением, формах гнойно-резорбтивной лихорадки у больных развиваются отеки нижних конечностей и асцит. Происхождение их обусловлено гипо- и диспротеинемией.

В клинической картине некоторых форм острой эмпиемы плевры, кроме признаков дыхательной недостаточности, гнойной интоксикации и типичных данных физикального обследования, имеются дополнительные симптомы.

При ограниченной эмпиеме клиника во многом определяется локализацией скопления гноя. При этом различают верхушечное, пристеночное, наддиафрагмальное, междолевое и парамедиастинальное расположение гнойника.

При верхушечной эмпиеме могут наблюдаться отечность надключичной области и плеча, плексит, синдром Клода Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица на стороне поражения).

Для пристеночных эмпием характерны выраженные болевые ощущения и ограничение амплитуды дыхательных движений на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков, отечность подкожной клетчатки, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над областью скопления гноя.

При базальной (наддиафрагмальной) эмпиеме боли чаще бывают в нижней части грудной клетки и в подреберье. Они усиливаются при глубоком вдохе, нередко иррадиируют в область шеи и плеча. В связи с этим, характерным клиническим признаком диафрагмального плеврита является грудной тип дыхания. Больной при этом дышит только верхней частью грудной клетки, нижняя остается неподвижной. Иногда развивается болевой диафрагмальный синдром, обусловленный раздражением диафрагмального нерва и париетального листка брюшины, выстилающего диафрагму со стороны брюшной полости и проявляющийся иррадиацией болей в надключичную ямку по ходу диафрагмального нерва на шее, в область надчревья с одновременным рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки в этой зоне. В связи с этим может возникнуть необходимость в дифференциации с острыми заболеваниями брюшной полости.

Парамедиастинальная эмпиема может проявляться синдромом сдавления верхней полой вены.

Большие и даже средние по величине плевральные экссудаты могут вызвать дислокацию средостения и крупных сосудов в здоровую сторону, что при смещении влево может сопровождаться перегибом больших венозных сосудов, резким набуханием шейных вен, застоем в органах брюшной полости и уменьшением притока крови к сердцу. При смещении средостения вправо наблюдается смещение аорты и особенно легочной артерии, что также приводит к обеднению сердца артериальной кровью, к уменьшению систолического и минутного объема выбрасываемой крови. Большие смещения сердца и особенно крупных сосудов могут привести при резких движениях в кровати, при попытках сесть или встать к внезапной смерти.

Клиническое течение острых посттравматических эмпием определяется, прежде всего, характером повреждения грудной стенки, легкого и других внутренних органов. При закрытых травмах груди, ранениях без повреждения легкого и с незначительным повреждением тканей грудной стенки эмпиема развивается как нагноение гемоторакса. Эмпиема плевры после ранений с повреждением легкого протекает более тяжело, что обусловлено степенью повреждения легкого, наличием и характером бронхоплевральных сообщений. Чаще всего гнойный процесс начинается в плевральной полости как нагноение инфицированного гемоторакса. Однако нагноение может развиваться и в плевре, и в поврежденном легком. Клиническая картина в таких случаях соответствует клинической картине эмпиемы, протекающей с деструкцией легкого. Наиболее тяжело протекают эмпиемы после ранений с широко открытым наружным пневмотораксом. Гнойный процесс в таких случаях характеризуется бурным клиническим течением по типу раневого сепсиса, переходит на грудную стенку с развитием флегмоны. Прогноз часто неблагоприятный.

Клиническая симптоматика послеоперационных эмпием зависит не только от степени загрязнения плевральной полости, но и от характера перенесенного вмешательства. В связи с этим различают 4 группы послеоперационных эмпием плевры: 1) после пневмонэктомии; 2) после частичной резекции легкого; 3) после операций на пищеводе; 4) после кардиохирургических и других операций без повреждения легкого и других полых органов.

Анаэробные эмпиемы плевры отличаются крайне тяжелым течением. Молниеносные и быстропрогрессирующие формы анаэробной эмпиемы протекают с резчайшей интоксикацией, тахикардией до 120—140 уд/мин, гектической тем­пературой тела, психоэмоциональными расстройствами вплоть до коматозного состояния. Торпидные формы анаэробной эмпиемы тоже отличаются тяжелой общей интоксикацией. Отмечаются резкая бледность, желтушность склер и кожи, нарастающая одышка. При осмотре чаще выявляются отек подкожной клетчатки и кожи на пораженной стороне грудной клетки, усиление болезненности по ходу межреберий. При газообразующих формах анаэробных возбудителей можно уже в ранних стадиях обнаружить при пальпации характерный хруст газа в подкожной клетчатке грудной клетки.

Перечислите основные общие симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?

Перечислите основные местные симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?

Перечислите характерные признаки, наблюдаемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больного острой эмпиемой плевры.

Какие особенности в клиническом течении имеют различные формы осумкованной эмпиемы плевры?

В чем заключается угроза для жизни больного при большом гидротораксе?

источник