Ишиоректальный абсцесс история болезни

Дагестанская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургических болезней

Диагноз направившего учреждения: острый парапроктит.

Диагноз при поступлении: острый ишиоректальный парапроктит.

А) основное заболевание: Острый ишиоректальный парапроктит.

Б) осложнения основного заболевания: нет.

В) сопутствующие заболевания: нет.

Операция: вскрытие и дренирование острого парапроктита

Вид обезболивания: общее (внутривенное введение 1 г. Тиопентала Na)

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боли, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38,5С, при дефекации боль резко усиливается.

Со слов больного, заболевание началось 14.09.1012 г., когда появились интенсивные боли в области заднего прохода, возникающие вне зависимости от приема пищи и физических усилий. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности и боли при дефекации. Видимых улучшений не наблюдалось, трудоспособность снизилась. На дому применял новокаиновые свечи, которые эффекта не дали. Заболевание связывает с переохлаждением на работе. 19.09.2012 в связи с интенсивными болями обратился в скорую медицинскую помощь и был доставлен в М.Г.Б. №1 с диагнозом острый парапроктит.

Родился 09.04.1968 в с. ****. Наследственность не отягощена. Рос и развивался соответственно возрасту. До 6 лет находился на грудном вскармливании. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Условия труда не удовлетворительные (работа в холодном гараже). Вредные привычки – курит, пьет. Перенесенные ранее заболевания, операции и травмы отрицает. Аллергические реакции не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение крепкое, правильное. Тип конституции нормостенический. Рост 170 см., вес 84 кг., температура тела 38,5 С.

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти квадратной формы, розового цвета, чистые. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформации костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Сознание ясное. Настроение приподнятое. Сон нормальный. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Сухожильные, периостальные, кожно-брюшные, глоточные рефлексы сохранены. Чувствительность не нарушена. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Слух в норме.

Дыхание через нос свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

l.medioclavicularis – 7 ребро;

l.axillaris anterior – 7 ребро;

l.axillaris media – 8 ребро;

l.axillaris posterior – 8 ребро;

l.paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

l.medioclavicularis – 6 ребро;

l.axillaris anterior – 7 ребро;

l.axillaris media – 8 ребро;

l.axillaris posterior – 9 ребро;

l.paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края легких.

— спереди на 3,5 см выше ключицы;

— сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

— спереди на 3 см выше ключицы;

— сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками легких перкуторно определяется ясный легочной звук.

Дыхание везикулярное на всем протяжении легочных полей, хрипов нет.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя – на уровне 3 ребра между l.sternalis et l.parasternalis sinistrae;

Левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по левому краю грудины;

Верхняя – на уровне 4 ребра;

Левая – на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1 и 2 межреберьях.

Тоны сердца ритмичные, звучные.

Артериальное давление на момент поступления 110/70 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера — отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой средне — оксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Мочеполовая система.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без особенностей

В параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат в диаметре до 9см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Исследование прямой кишки невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей.

План обследования больного.

4.Анализ крови на свертываемость

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Анализ крови на глюкозу 19.09.12г

В крови повышенное содержание глюкозы

Анализ крови на свертываемость:

Протромбиновый индекс — 86%

В анализе повышено содержание лейкоцитов, ретикулоцитов, сегметоядерных нейтрофилов, показатель СОЭ, что свидетельствут о наличии воспалительного процесса в организме.

Эпителий плоский немного в п. зр.

Наличие повышенного количества лейкоцитов в поле зрения и слизи говорит о воспалительном процессе в организме.

Анализ крови на ВИЧ: отрицательный

Анализ кала на я/глист: отрицательный

Жалобы, объективный статус

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны возникающую при ходьбе. Температура в норме. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Перевязка: отмечается выраженный отек и гиперемия в области послеоперационной раны. Из раны отделяемое жидкое, мутное. Туалет раны — 3% раствором Н2О2 и хлоргексидином. Поставлены турунда с Диоксизолем и резиновый выпускник

2.Питание – щадящая диета стол №1б.

3.Кетерол 2.0 + анальгин 2.0 мл. в/м при болях, перевязки.

Жалобы на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны.

Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Движения в тазобедренном суставе активные, объём движений незначительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе.

Рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет.

Врачебные назначения выполняются

2.Питание – щадящая диета стол №1б.

3.Кетерол 2.0 + анальгин 2.0 мл. в/м при болях, перевязки.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на незначительные боли в послеоперационной ране при ходьбе.

Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет. Врачебные назначения выполняются

2.Питание – щадящая диета стол №1б.

3.Кетерол 2.0 + анальгин 2.0 мл. в/м при болях, перевязки.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб активных нет, температура в норме. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются.

2.Питание – щадящая диета стол №1б.

3.Кетерол 2.0 + анальгин 2.0 мл. в/м при болях, перевязки.

Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с:

· абсцедирующим фурункулом промежности

Для язвенного проктита и острого парапроктита характерны следующие симптомы: остро возникшие, нарастающие боли в прямой кишке, промежности, в области таза, в сочетании с общим недомоганием, слабостью, головной болью, ознобом, лихорадкой.

Но правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии: на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке (обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.

Для рака прямой кишки и острого парапроктита характерны следующие симптомы: чувство дискомфорта, напряжения в заднем проходе, нарастание болевого синдрома, анальный зуд.

При раке прямой кишки наблюдаются примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него.

Абсцедирующий фурункул промежности и острый парапроктит имеют общие признаки: выраженный отек, гиперемия, боли в области абсцесса, субфебрильная температура тела, в лабораторных показателях имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Но в отличие от парапроктита абсцедирующий фурункул промежности — это воспаление волосяного фоликула, он имеет гнойно-некротический стержень.

Таким образом, можно сделать вывод, что это острый парапроктит.

Обоснование диагноза основного заболевания и методов лечения больного

На основании жалоб больного — на боли, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38,5С, усиливающуюся боль при дефекации.

На основании анамнеза заболевания – 14.09.2012 появились интенсивные боли в области заднего прохода, возникали вне зависимости от приема пищи и физических усилий. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности и боли при дефекации. Видимых улучшений не наблюдалось, трудоспособность снизилась. На дому применял новокаиновые свечи, которые эффекта не дали.

На основании объективных данных — в параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат в диаметре до 9см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры.

Можно поставить следующий диагноз: острый парапроктит.

Обоснование проведения операции:

У больного имеется острый парапроктит, причиняющий ему выраженное болевое расстройство, дискомфорт, снижающий его трудоспособность, что является показанием для проведения операции. Планируется операция вскрытия и дренирования острого парапроктита. Противопоказаний нет. Обезболивание общее. Больной на операцию согласен.

Диагноз: острый ишиоректальный парапроктит

Операция: вскрытие и дренирование острого парапроктита

Оперировал: Адильгереева А.А.

Анестезиолог: Магомедов А.А.

Анестезия: в/в Тиопентал натрия 1 г

Подготовили операционное поле, обезболили пациента.

Обработали троекратно йодом и спиртом операционное поле.

Разрезом, длиной около 4 см, вскрыли острый парапроктит. При разведении зажимом вышел гной с примесью крови в количестве 40,0 мл, коричневого цвета с резким ихорозным запахом. Полость гнойника промыта 3 % перекисью водорода. Гемостаз по ходу операции. Рану обработали, наложили повязку с Диоксизолем.

Больной **** поступил в хирургическое отделение МБ №1 с жалобами на боли, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38,5С, усиливающуюся боль при дефекации.

Со слов больного, заболевание началось 14.09.2012 г., когда появились интенсивные боли в области заднего прохода, возникающие вне зависимости от приема пищи и физических усилий. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности и боли при дефекации. Видимых улучшений не наблюдалось, трудоспособность снизилась. На дому применял новокаиновые свечи, которые эффекта не дали. Заболевание связывает с переохлаждением на работе. 19.09.2012 в связи с интенсивными болями обратился в скорую медицинскую помощь и был доставлен в М.Г.Б. №1 с диагнозом острый парапроктит.

При обследовании установлено: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ. Был поставлен клинический диагноз: острый ишиоректальный парапроктит.

Проводилось лечение: 19.09.2012г., хирургическая обработка гнойного очага. После операции проводилась антибиотикотерапия и противоболевая терапия. В процессе лечения отмечено благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны проходит вторичным натяжением. Пациент готовится к выписке.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как больной выздоровел, в отношении жизни — благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни, в отношении трудоспособности — временная утрата трудоспособности.

1. Заремба А.А Клиническая проктология – Рига, 1978.

источник

Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины.
=002=—> Хронический парапроктит (ХП) — следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (2:1). Классификация

По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними

По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные

По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)

По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой

Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска — см. Парапроктит острый. Патоморфология

Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными

Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки

Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо).

Клиническая картина

Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода

Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища

У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд

Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода

Боль для ХП не характерна. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования

Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей

Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)

Фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)

Ректороманоскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей

Дифференциальный диагноз

Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)

Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки

Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом

Актиномикоз параректальной клетчатки

Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Лечение: Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1-7 сут.

Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры — до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.

Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов.

При выборе метода операции необходимо учитывать

Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки

Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу

Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя — высока вероятность развития инконтиненции.

Основной принцип операции экстрасфинктерного свища — иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения:

С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха

С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала

С проведением лигатуры. Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика — см. Парапроктит острый.

Пектеноз — замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода

Недержание кала при механическом повреждении сфинктера

Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов

Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.

Течение и прогноз.

Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара — 2-5 нед.

Сокращение. ХП — хронический Парапроктит

МКБ К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки

источник

Университет

История болезни

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Дата поступления: время 10.44

Аллергический статус: Популяция «А»

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит

На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сє.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: вынужденное
Телосложение: гиперстеническое,
Температура тела: 37.5
Вес, рост: 110кг, 174см
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Ногти здоровые
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Дыхание через нос: свободный
Форма грудной клетки: гиперстеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания брюшной
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Ритм правильный

Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

-число сердечных сокращений – 78 в мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании
Зев чистый, миндалины не увеличены.

Обычной формы
Симметричен.
Участвует в акте дыхания
Пупок без видимых повреждений.
Мягкий, безболезненный.

тимпанический звук на всем протяжении.
свободной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия: границы печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

Правая передней подмышечная-8 ребро.
Правая окологрудинная-6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
по передней срединной линии – 7-9 см.
по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.

Эндокринная система

Ожирение 2степени. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект резвый.
Поведение адекватное.
Уравновешен, общителен.
Никаких отклонений не наблюдается

Местные изменения (STATUS LOCALIS)

При положение больного на спине.

Кожа левой полуокружности гиперемирована. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.

Per rectum: резкая болезненность.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

План обследования

Общий анализ крови на сахар,

Лабораторные исследования

Hb = 126г/л
Эритроциты = 4,1*10 12 /л
Цветной показатель=0,8
Лейкоциты = 13*10 9 /л

Палочкоядерных=2%
Сегментоядерные=64%
Эозинофилы=2%
Моноциты=5%
Лимфоциты=27%
Тромбоциты= 320*10 9 /л
СОЭ = 20мм/ч

Цв соломено-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
Лейкоциты 2-3 в п. зр
Слизь
Белок отрицателен

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с

язвенным колитом,
полипами заднепроходного канала
и раком прямой кишки.

Больных язвенным проктитом иногда длительное время лечат от геморроя.

Правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:

на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке

(обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.

При лучевом проктите слизистая оболочка нередко напоминает трофическую язву. В просвете кишки обнаруживается много кровянистой слизи. Такой язвенный проктит не всегда легко дифференцировать от рака прямой кишки. Диагноз нередко устанавливают только после биопсии.

Воспалительный процесс иногда захватывает не только слизистую оболочку прямой кишки, но и распространяется на сигмовидную ободочную кишку. Тогда это заболевание расценивают уже как проктосигмоидит.

Этиология и патогенез

Чаще проктит является одним из проявлений воспалительных заболеваний толстой кишки: язвенного колита, болезни Крона или дизентерии.

Воспаление прямой кишки может развиться у больных, перенесших операции на прямой кишке, например по поводу геморроя, при трещинах заднего прохода, парапроктите и др. Проктит может возникать у больных с острыми кишечными инфекциями, вызываемыми кампилобактером, хламидиями, вирусами герпеса или цитомегаловирусом.

Причиной проктита могут также быть возбудители венерических болезней: гонореи и сифилиса. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки иногда вызывают лечение антибиотиками, лучевая терапия и применение клизм с раздражающими веществами.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли, припухлость, дискомфорт в области заднего прохода. ↑tє тела до 38-39Сє

Анамнез заболел остро неделю назад, после переохлаждения.

От консервативного лечения эффект только на момент действия препарата.

STATUS LOCALIS: При положение больного на спине.

Кожа левой полуокружности гиперемированна. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.

Per rectum: резкая болезненность.

Показания к операции

Острый гнойный процесс
Болевой синдром, общая интоксикация
Нет эффекта от консервативной терапии

Планируется операция радикальное вскрытие парапроктита под сакральной анестезией. С пациентом согласованно. Противопоказаний нет.

Осмотр анестезиолога

Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено

Больной в экстренном порядке взят в операционную по поводу острого парапроктита.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на основное заболевание.

Дыхание в легких проводиться с обеих сторон, везикулярное хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные АД 120/80 Пульс 74в мин.

Анамнез в 2002 году перенес ОИМ находиться на учете у кардиолога.

Аллергологический анамнез: Популяция «А»

Планируется сакральная анестезия: РА – IIст

Анестезиологическое пособие

Sol. Atropini Sulfati 1% — 0,5

Премедикация: в/м Sol. Relani 2,0

В асептических условиях произведена сакральная анестезия

Введено: Sol. Lidocaini 2% — 30,0(мг)

Течение анестезии гладкое, осложнений нет.

Гемодинамика: АД 120/80 мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.

Перелито в/в Sol. NaCl 0,9% — 400,0мг

По окончании операции 14.00ч больной в сознании переведен в палату под наблюдение лечащего врача.

Операция вскрытие острого парапроктита

Ход: На сакральной анестезии. После обработки операционного поля полулунным разрезом вскрыт острый парапроктит на 3часах. Получено ≈200мл густого зловонного гноя. В рану введен желобоватый зонд. Однако найти внутреннее отверстие не удалось. Рана ревизирована, пальцем имеется гнойный затёк в ишиоректальное пространство удалены гнойные карманы и перемычки. Рана промыта H2O2, осушена тампонирована с мазью.

После операционный диагноз: Острый ишиоректальный парапроктит.

С целью снятия болевого синдрома

Промедол 2% — 1,0 в/м
кеторолак 3% — 1,0 в/м
мазь левомиколь местно
цефзол 1,0 2р в день в/м после пробы

ЧСС- 80, АД – 120/80 мм.рт.ст. t 37,4°

Состояние больного соответствует тяжести, перенесенной операции.

Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Гемодинамика стабильная. Диурез через катетер.

Рана обработана, наложена мазевая повязка.

ЧСС- 80, АД – 120/80 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больного относительно удовлетворительное.

Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Гемодинамика стабильная. Снят катетер. Газы отходят, стул самостоятелен.

Локально удален тампон, кровотечений нет.

Рана глубокая с гнойным содержимым.

Наложена мазевая повязка с левомиколем.

ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,5°

Состояние больного относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных ран постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.

Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.

ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное. Боль в области послеоперационных ран постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализовался.

Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.

ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная.

Физиологические отправления в норме.

Пациент с улучшением выписывается домой на амбулаторное лечение.

Выписной эпикриз

14.02.1966 года рождения находился на стационарном лечении в отделении проктологии с … по …. с клиническим диагнозом: Острый парапроктит

Жалобы при поступлении: На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сє.

Анамнез: Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Локальный статус: При положение больного на спине.

Per rectum: резкая болезненность.

Проведены обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ Ректоромонаскопия.

Проведена операция вскрытие острого парапроктита, под сакральной анестезией

Послеоперационное течение гладкое.

Получал косервативное лечение:

Промедол 2% — 1,0 в/м
кеторолак 3% — 1,0 в/м
мазь левомиколь местно
цефзол 1,0 2р в день в/м после пробы

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой (на амбулаторное лечение)

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Наблюдение у хирурга по месту жительства
Избегать запоров и переохлаждений
Соблюдать диету и личную гигиену
Фурацилин мазь местно, до полного заживления раны.

Использованная литература

«Симптомы и синдромы в хирургии» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров’я» Киев-1975
«Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА

Издание третье, переработанное и дополненное.

«Общая хирургия» С.В Петров
«Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев

источник

Жалобы пациента на боль в области промежности, повышение температуры, общую слабость, озноб, потерю аппетита. Анамнез заболевания и жизни. План обследования, данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз – парапроктит.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

зав. каф. — д. м. н., проф. Клименко В. Н.

преподаватель — к. м. н., асс. Захарчук А. В.

Острый гнойный ишиоректальный парапроктит

Куратор: студентка 4 курса

Дата поступления в клинику: 5.02.11г.

Профессия и месть работы: фитнес-цент «Сити-Джем», инструктор

Госпитализирован: по неотложным показаниям

Диагноз при поступлении: острый парапроктит

Клинический диагноз: острый гнойный ишиоректальный парапроктит

Операция: 5.02.11 г. вскрытие, санация, дренирование гнойника

Исход: улучшение состояния

Больной предъявляет жалобы на пульсирующую, тянущую боль в области промежности, усиливающуюся к вечеру, повышение температуры до 38,3 С в течение недели, на общую слабость, озноб, потерю аппетита.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 2009 года, когда впервые заметил уплотнение возле промежности, которое периодически » надувалось и спадало».

1 февраля больной ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации. Больной принял обезболивающее (таблетку аспирина) и боли стихли. Своё заболевание пациент связывает с переохлаждением во время работы. Боли повторились утром 2 февраля, но также снимались двумя таблетками аспирина и таблеткой парацетамола. Вечером 3 февраля боли возобновились, поднялась температура до 37є С. Боли продолжались следующих 2 дня и аспирином уже не снимались, а только немного уменьшалась их интенсивность. Температура в эти дни держалась на уровне 38,3є С. Для того, чтобы снизить температуру больной принимал по одной таблетке парацетамола 2 раза в сутки и одной таблетке аспирина. Приём таблеток результата не давал, и температура ниже 38,3є С не опускалась. Утром 5 февраля по причине того, что состояние больного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта, больной обратился к дежурному хирургу в больнице » Вита — Центр», куда и был госпитализирован.

Больной родился 9.12.78г. в г. Запорожье, первым по счету ребенком в семье. Рос и развивался нормально, в школу пошел с 7 лет. Образование неполное высшее. Работает в течение 9 лет инструктором в фитнес-центре. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает простудные, вегето-сосудистую дистонию, страдает хроническим геморроем.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты — отрицает.

Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий и операций не было.

Аллергологический анамнез отягощен неперносимостью антибиотиков пенициллинового ряда.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное — на левом боку, обусловлено болями в области заднего прохода. Сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, вес 85 кг, рост 180 см, температура тела 37,4є С.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, видимые сыпи, рубцы, опухоли отсутствуют. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.

Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1 см). Видимые отёки отсутствуют, болезненность при пальпации не определяется.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус и мышечная сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствуют, уплотнения не пальпируются.

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена

Конфигурация сустава не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в тазобедренном суставе ограничены болью, возникающей при активных и пассивных движениях в этом суставе. В других суставах движения активные, в полном объёме.

Дыхание через нос, свободное, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет. Число дыхательных движений — 16 в минуту. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка правильной конфигурации, безболезненна при пальпации, резистентная. Ширина межрёберных промежутков 1 см. Голосовое дрожание умеренное, проводится одинаково с обеих сторон.

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Видимая пульсация сосудов отсутствует. При пальпации артерии плотные, не извитые. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, площадью в 1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. На лучевых артериях пульс одинаковый на левой и правой руке, с частотой 68 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, напряжённый. При аускультации артерий звуковых явлений не обнаружено. Тоны сердца ясные, выслушивается акцент I тона над аортой, сердечные шумы и шум трения перикарда не выслушиваются. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках.

Язык бледно-розовый, влажный, без налёта. Кариозных изменений зубов не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий.

Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые.

Запах изо рта отсутствует.

Живот обычной конфигурации, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимых пульсаций нет, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет.

При перкуссии над границами брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

При поверхностной пальпации напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Пальпация безболезненная.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации, при пальпации подвижна.

2. Нисходящая часть ободочной кишки — пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции, безболезненна, не урчит, подвижна

3. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, не урчит, подвижна, аппендикс не пальпируется

4. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа, эластична, подвижна, не урчит

5. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна, привратник не пальпируется

6. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности, подвижна, безболезненна, не урчит

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь при осмотре не увеличены.

Печень пальпируется по краю реберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненная. Перкуторно границы не изменены.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии — 9см

По передней срединной линии — 8см

По левой реберной дуге — 7см

При осмотре области проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке (правое подреберье) в фазе вдоха выпячиваний и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется

Стул регулярный, запоры, тенезмы, диарея не беспокоят. Консистенция каловых масс зависит от характера принятой на кануне пищи. Испражнения с обычным запахом, без примесей слизи, гноя, остатков непереваренной пищи.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода периодически беспокоят, иногда выделяются капли крови из прямой кишки.

Количество мочи за сутки в среднем ? 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает — отрицательный Симптом Пастернацкого. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь без особенностей.

При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Вторичные половые признаки выражены, по мужскому типу

Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Движения координированы.

В параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат в диаметре до 9см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Характерное нарушение функции — затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. Исследование прямой кишки невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей.

На основании жалоб больного — на пульсирующую, тянущую боль в области промежности, усиливающуюся к вечеру, повышение температуры до 38,3 С в течение недели, на общую слабость, озноб, потерю аппетита.

На основании анамнеза заболевания — в 2009г. впервые заметил уплотнение возле промежности, которое периодически » надувалось и спадало».

На основании местного статуса — в параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат в диаметре до 9см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Характерное нарушение функции — затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. Исследование прямой кишки невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей.

Можно предположить следующий диагноз: острый парапроктит

План обследования больного

4. Анализ крови на свертываемость

5. Исследование крови на сифилис

7. Ректальное исследование

9. Трансректальная ультрасонография

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Анализ крови на глюкозу 5.02.11г

В крови повышенное содержание глюкозы

Анализ крови на свертываемость:

Протромбиновый индекс — 86%

Эпителий плоский немного в п. зр.

Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с:

· абсцедирующим фурункулом промежности

Но правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:

на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке (обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.

При раке прямой кишки наблюдаются примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него. Это обусловлено локализацией новообразования в анальном канале, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению, что связано с дальнейшим ростом образования. При проведении трансректальной ультрасонографии оценивают глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определяют размер образования и выявляют наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.

Таким образом можно сделать вывод, что это острый парапроктит.

На основании предварительного диагноза, на основании данных инструментального исследования — абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ; на основании проведенного дифференциального диагноза — можно поставить окончательный диагноз:

Острый гнойный ишиоректальный парапроктит.

Современное состояние вопроса по данным литературы

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%). Среди лиц трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1% до 22,4 %.

С заболеваниями прямой кишки больные со свищами составляют 15,1%. Парапроктит — это заболевание взрослых. Возраст 90% больных 20-60 лет.

Мужчины болеют парапроктитом чаще чем женщины, это соотношение равно 7: 3.

В этологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Характер реакции организма, т.е. клиническая картина заболевания зависит от вида бактерий, их вирулентности, и массивности инвазии, с одной стороны, состояния организма больного, его восприимчивости и сопротивляемости — с другой. Внедрение ифекции в параректальную клетчатку и дальнейшее ее развитие и распространение являются патогенетическими факторами парапроктита.

Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, а также гематогенным и лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Большинство современных исследователей считают наиболее вероятным путем проникновения инфекции в параректальную клетчатку через протоки анальных желез.

В каждую анальную крипту открывается 6-8 анальных желез. Предрасполагающим к нагноению анальной железы фактором является большая величина и глубина анальной крипты, которая служит входными воротами инфекции.

Возникают отек и закупорка протока, соединяющего анальную железу с анальной криптой. В результате образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается, и инфекция попадает в перианальное и параректальное пространство. Инфекция из этих нагноившихся кист может распространятся не только контактным, но гематогенным и лимфогенным путем, что также ведет к образованию абсцесса в параректальной клетчатке. Эту теорию подтверждают находки железистого эпителия выстилающего свищевой ход.

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Острое начало. Вслед за коротким, не более 3-х дней продромальным периодом, выражающимся в недомогании слабости, головной боли, появляются озноб лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий, реактивности организма больного.

Порой в клинической картине преобладают общие симптомы интоксикации, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания — задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства могут затушевывать основные симптомы в результате чего диагностика затрудняется.

Лечение острого парапроктита только оперативное

Основные принципы операции:

1. Вскрытие и дренирование гнойника.

2. Ликвидация его внутреннего отверствия, через которое гнойная параректальная полость сообщается с прямой кишкой (рассечение свищевого хода в просвет прямой кишки, лигатурный способ).

У данного больного планируется вскрытие, санирование и дренирование гнойника.

2. Болевой синдром, общая интоксикация

3. Нет эффекта от консервативной терапии

Планируется операция радикальное вскрытие парапроктита, его санирование и дренирование под внутривенной анестезией. С пациентом согласованно. Противопоказаний нет.

Диагноз: острый гнойный ишиоректальный парапроктит

Операция: вскрытие, санация, дренирование гнойника.

Подготовили операционное поле, обезболили пациента.

Обработали троекратно йодом и спиртом операционное поле. Разрезом, длиной около 4 см, вскрыли острый парапроктит, удалены гнойно-некротические ткани. Получено ?200мл густого зловонного гноя. Рана ревизирована пальцем, имелся гнойный затёк в ишиоректальное пространство, удалены гнойные карманы и перемычки. Рана промыта H2O2, введено 5 салфеток с гипертоническим раствором и половина разрезанной по длиннику перчатки. Рану обработали, наложили повязку с Диоксизолем.

источник

Этиология, патогенез и симптоматика острого гнойного ишиоректального парапроктита. Анамнез жизни, настоящее состояние больного, постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Диагноз: острый гнойный ишиоректальный парапроктит

студент 4 курса, 21 группы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, при дефекации боль резко усиливалась, повышение температуры тела до 38, 6 Сє.

На момент курации жалоб не высказывает.

История настоящего заболевания

Со слов больного, заболевание началось за 5 дней до момента госпитализации. Появились интенсивные боли в области заднего прохода и прямой кишки, интенсивные и длительные, возникали вне зависимости от приема пищи и физических усилий. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности, боли при дефекации и гипертермия до 38-39 Сє.

Видимых улучшений состояния не наблюдалось, трудоспособность снизилась. С какой-либо причиной, связать возникновение заболевания больной не может. Через 5 дней обратился в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз острый парапроктит. Направлен на оперативное лечение в хирургическое отделение.

Ощущение сухости в носу, носовых кровотечений нет. Боли в горле при разговоре не отмечает. Болей в груди и одышки нет. Кашель и кровохарканье отсутствуют.

Усиленного сердцебиения не наблюдается, болей в области сердца и за грудиной нет. Ощущения перебоев в работе сердца нет.

Аппетит хороший, патологических привкусов во рту нет. Жажды не отмечает. Глотание свободное, отрыжки и изжоги нет. Боли и рвоты после приема пищи нет. Стул оформленный, без патологических примесей. Во время дефекации отмечаются интенсивные боли.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча без примесей. Болей в области почек и мочевого пузыря нет.

Нервная система и органы чувств:

Память хорошая, сон хороший, головных болей и головокружений не отмечает.

Родился в Запорожье в 1976 году в семье рабочих. Беременность и роды протекали без осложнений. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении. Работать начал в 17 лет. В данный момент работает машинистом на предприятии РПФ-3. Травм не было, три года назад был прооперирован по поводу острого гнойного парапроктита. ОРВИ и ангинами болел редко. Режим дня и характер питания нерегулярный. Туберкулез, психические и венерические заболевания, вирусный гепатит, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает. Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение больного в постели активное. Сознание ясное, выражение лица без болезненных проявлений.

Рост 176 см, вес 72 кг. Температура тела 36, 7 Сє.

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Рубцов и пролежней нет. Патологический изъязвлений не обнаружено. Волосы и ногти без особенностей.

Слизистые оболочки: бледно-розовые, без изъязвлений.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, распределена по туловищу и конечностям равномерно. Отеков на конечностях и туловище не обнаружено.

Лимфатическая система: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, подключичные, локтевые и паховые лимфатические узлы нормальных размеров (0, 5- 0, 8см), формы и консистенции, не спаянные с окружающими тканями. При пальпации безболезненные.

Мышцы: общее развитие мышечной системы хорошее, тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации мышц не отмечается.

Кости: болей в костном аппарате нет. Деформации костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей при осмотре не выявлено.

Суставы: припухлости суставов, вывихов и подвывихов не обнаружено. Подвижность суставов сохранена в полном объеме, анкилозов нет.

Голова: соотношение между лицевым и мозговым черепом не изменено.

Форма глазных щелей европеоидная, пучеглазия или западания глазных яблок нет. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Горнера и Грефе отрицательные.

Щитовидная железа: величина нормальная, консистенция и поверхность при пальпации без особенностей. Пульсации железы не наблюдается.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Дыхание через нос свободное, голос громкий, внятный. Ощупывание гортани безболезненное. При ларингоскопии наблюдается полное смыкание голосовой щели при разговоре, грушевидные синусы свободны. Слизистые оболочки не изменены.

Форма грудной клетки нормальная, деформаций ребер и грудины не выявлено, ассиметрии нет. Тип дыхания брюшной. Одышки и патологического дыхания не отмечается. ЧДД 18 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Межереберные промежутки без изменений. Перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Высота стояния верхушек легких — на 1, 5 см выше ключицы по среднеключичной линии.

Патологических выпячиваний в области сердца, сердечного горба не обнаружено. Верхушечный толчок определяется слева в 5 межреберье на 1 см медиальнее от среднеключичной линии. Толчок достаточной силы, разлитой, резистентный. Пульсации в подложечной области и яремной впадине не обнаружено. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости без патологических отклонений. Тоны сердца ясные, ритмичные, не изменяются при перемене положения тела. Шум трения перикарда не выслушивается. АД 110\70, пульс 75 ударов в минуту, ритм правильный, наполнение удовлетворительное. Пульсация выслушивается на бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерии.

4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Сухости губ и трещин в углах рта не наблюдается, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого неба без патологических особенностей. Кровотечения из десен нет. Язык влажный, без трещин, язв и рубцов. Миндалины нормальной величины, без налета и припухлостей.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз перистальтики и выступания подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Тонус брюшных мышц в норме.

Симптом Щеткина-Блюмберга — болевой синдром при медленном надавливании на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием — отрицательный.

Симптом Ровзинга — болевой синдром при надавливании собранными вместе пальцами левой руки на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки — отрицательный.

Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги — отрицательный.

Симптом Ситковского — боль в правой подвздошной области при при повороте больного на левый бок — отрицательный.

Симптом Бартомье — Михельсона — усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку — отрицательный.

Симптом Валя — через брюшную стенку можно увидеть перистальтику кишечника — отрицательный.

Болезненности в болевых точках Мак-Бурнея и Ланца не определяется.

При перкуссии живота симптома флюктуации, свободной жидкости и притупления в отлогих местах не выявлено.

Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Болезненности при пальпации желчного пузыря нет, симптомы Грекова-Ортнера и френикус-симптом отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Желудок без особенностей, болезненности в области поджелудочной железы при перкуссии и пальпации не выявлено. Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты — отрицательный.

Область заднего прохода гиперемирована и отечна, болезненна при пальпации. Наружных геморроидальных узлов, трещин и свищей не выявлено.

При осмотре поясничной области патологических выпячиваний не обнаружено. Пальпация области почек безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности при пальпации проекции мочеточников не выявлено. Мочевой пузырь без особенностей. Симптом кашлевого толчка отрицательный, содержимое мошонки без патологических отклонений.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект нормальный, настроение раздражительное, речь нормальная. Двигательная сфера не нарушена, симптом Ромбегра отрицательный. Судорог и фибриллярных подергиваний не отмечается, параличей и парезов нет.

Чувствительная сфера: парестезий, гипер и гипестезий не выявлено. Зрачковый, роговичный, коленный и ахиллов рефлексы без патологических отклонений.

Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный.

Зрение, слух и обоняние в норме.

На момент поступления область промежности при пальпации болезненна, определяется припухлость и флюктуация слева относительно заднего прохода. Наблюдаются участок гиперемии овальной формы, слева, на 9 часов, размерами 3х3 см. Отмечается небольшое количество гнойных выделений из заднего прохода. Ректальное исследование резко болезненное.

На момент курации пальпация промежности не вызывает болезненных ощущений, припухлости нет. Гиперемия слабо выражена. Через дренаж из раны отходит небольшое количество отделяемого.

гнойный ишиоректальный парапроктит лечение

На основании жалоб: боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, усиление боли при дефекации, повышение температуры тела до 38, 6 Сє; анамнеза жизни и болезни: операция по поводу острого парапроктита 3 года назад; на основании данных объективного исследования: наличия болезненности при пальпации промежности, припухлости и флюктуации слева от заднего прохода, наличия участков гиперемии размерами 3х3 см, наличие гнойного отделяемого, можно установить предварительный диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит.

3. Анализ крови на глюкозу

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Лейкоциты = 13*10 9 /л — уровень повышен, показатель воспалительного процесса

СОЭ = 22мм/ч — уровень повышен, показатель воспалительного процесса

Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.

Реакция Вассермана отрицательна

Анализ крови на глюкозу 5, 5 ммоль/л

На флюорограмме патологических изменений в легких не выявлено

Данное заболевание — острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит, по ряду признаков следует дифференцировать от следующих патологий, таких как: тромбоз геморроидального узла, эпителиальная копчиковая киста и трещина прямой кишки. Для всех патологий характерен выраженный болевой синдром, чувство дискомфорта и распирания в области промежности, затруднение и боли при дефекации. Вышеперечисленные симптомы есть и у данного больного. Однако при тромбозе геморроидального узла боль интенсивна, невыносима и непрерывна, при объективном исследовании можно увидеть темно-вишневые геморроидальные узлы, возможен некроз слизистой оболочки. У данного же пациента определяется лишь гиперемия и припухлость в области заднего прохода, что говорит в пользу параректального абсцесса. Трещину прямой кишки и параректальный абсцесс объединяет болезненность и чувство дискомфорта при дефекации, однако одним из главных симптомов, характерных для трещины является наличие крови на кале и туалетной бумаге, чего нет у данного пациента. Кроме того, исследование области промежности не выявило признаков трещины прямой кишки. Эпителиальная копчиковая киста, как и парапроктит, клинически может проявляться припухлостью и болезненностью в области заднего прохода, а также общими признаками воспалительного процесса, однако при осмотре киста представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком, а для данного пациента такая морфологическая картина не характерна. На основании вышеперечисленных различий. Можно утверждать, что диагноз острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит верен.

На основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных физикального исследования, на основании лабораторных и инструментальных методов исследования, а также проведенной дифференциальной диагностики можно поставить окончательный клинический диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит.

Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. coli. В этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Ряд исследователей считает парапроктит довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Гнойные процессы в клетчаточных пространствах вокруг прямой кишки наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, уретры, парауретральных, куперовских желёз, органов женской половой сферы (периметриты, бартолиниты), иногда при остеомиелите костей таза, туберкулёзе позвоночника. Распространение инфекции при парапроктите идет со стороны прямой кишки. Входными воротами являются анальные крипты, куда открываются протоки анальных желез, либо (значительно реже) поврежденная слизистая оболочка анального канала. Вначале воспаляется какая-либо крипта, где и формируется внутреннее отверстие свища. Затем инфекция проникает по протокам анальных желез в их разветвления, локализующиеся в подслизистом или межмышечном слоях. При проникновении инфекции через поврежденную слизистую оболочку кишки дальнейшее ее распространение возможно по межтканевым щелям, а также лимфогенным и гематогенным путем. В связи с рыхлостью подслизистого слоя кишки гнойники этой локализации легко и быстро распространяются вверх, отслаивая слизистую оболочку. Затеки гноя, распространяясь по ходу сосудистых ветвей, проникают в межмышечные пространства между циркулярным и продольным слоями мышц кишечной стенки. Распространяясь по разветвлениям анальных желез и разрушая их, гной проникает в параректальные клетчаточные пространства (подслизистое, подкожное, подвздошно-прямокишечное, тазово-прямокишечное и позадипрямокишечное). В зависимости от степени вирулентности флоры, реактивности организма процесс может быть отграниченным в какой-либо одной области или распространенным по клетчатке соседних анатомических областей. При распространении гнойного процесса имеют значение и условия оттока. Если гнойник хорошо дренируется по широкому сообщению с кишкой или имеет выход на кожу, можно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может образоваться множество гнойных ходов с затеками в различные клетчаточные пространства. Возможны прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). При парапроктите описаны свищевые отверстия на мошонке, бедре, передней брюшной стенке. Кроме того, не исключена вероятность прорыва абсцесса в просвет кишки на уровне ампулярного отдела ее и даже в брюшную полость.

При формировании парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться и воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

Данному больному показано оперативное вмешательство.

D.s.: вводить в прямую кишку с турундой в течении 3-4 дней

30.05.2011 — ЧСС- 80, АД — 120/80 мм.рт.ст. t 36, 6°

Состояние больного средней степени тяжести.

Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Гемодинамика стабильная. Диурез в норме. Живот мягкий.

Рана обработана, наложена мазевая повязка с левомеколем.

01.06.2011 — ЧСС- 80, АД — 120/80 мм.рт.ст. t 36, 7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалоб нет. Из раны через дренаж поступает отделяемое

Гемодинамика стабильная. Газы отходят, стул самостоятелен, дефекация затруднена ввиду послеоперационного состояния.

Наложена мазевая повязка с левомеколем.

03.06.2011 — ЧСС- 80, АД — 120/20 мм.рт.ст. t 36, 5°

Состояние больного удовлетворительное. Боли в области послеоперационных ран нет. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.

Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Острый гнойный парапроктит является абсолютным показанием к оперативному лечению, т.к. имеется высокая вероятность развития общих осложнений (сепсис) и резкого ухудшения общего состояния.

Противопоказаний к проведению хирургической операции нет.

2. Санация и дренирование полости абсцесса

После обработки операционного поля под общим обезболиванием кетамином, радиальным разрезом около 3, 5 см с иссечением кожного лоскута рассечены ткани над местом наибольшей болезненности. Эвакуированно около 30 мл желто-зеленого гноя. Гнойная полость занимает ишиоректальный участок, распространяется под слизистой прямой кишки на расстоянии около 10 см.

Ревизия полости раны пальцем. Туалет полости гнойника перекисью водорода. В рану установлен резиновый дренаж и турунда с йоддицерином.

Больной. 1976 г.р. поступил в хирургическое отделение 26.05.2011 с жалобами на боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, при дефекации боль резко усиливалась, повышение температуры тела до 38, 6 Сє.Из анамнеза жизни стало известно, что больной раннее перенес оперативное вмешательство по поводу острого гнойного парапроктита 3 года назад. При проведении объективно осмотра местно было обнаружено: промежность при пальпации болезненна, определяется припухлость и флюктуация слева относительно заднего прохода. Наблюдаются участок гиперемии овальной формы, слева, размерами 3х3 см. Отмечается небольшое количество гнойных выделений из заднего прохода. Ректальное исследование резко болезненное.

После проведенных инструментальных и лабораторных методов исследования и дифференциальной диагностики был поставлен окончательный клинический диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит. Было проведено вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса. Послеоперационное состояние стабильное.

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный. Больному рекомендовано избегать переохлаждений, соблюдать диету и правила личной гигиены. Выписан 5.06.2011 в хорошем состоянии.

Список использованной литературы

1. М.П.Захараш — Хiрургiя (Факультетська) К.: Медицина, 2006, стр 403-407

2. Г.Е. Островерхов — Оперативная хирургия и топографическая анатомия М.: ООО «МИА», 2005, стр 663-665, 683-684

3. И. Литтманн — Оперативная хирургия — Издательство академии наук Венгрии, 3-е издание 1985, стр 544-546

4. Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

источник