Меню Рубрики

Иглы для пункции абсцесса

Пункция абсцесса головного мозга — это хирургическое вмешательство, в процессе которого специальной пункционной иглой выполняется прокол гнойника (абсцесса), локализирующегося в головном мозге.

Данная манипуляция может иметь диагностическую или лечебную цель и является очень информативной, поскольку позволяет исследовать флору патологического отделяемого, определить чувствительность к определенным антибиотикам и назначить целесообразное лечение. Абсцесс головного мозга — это достаточно тяжело текущее заболевание, которое в 50% случаев приводит к инвалидности, поэтому очень принципиально его своевременно диагностировать и назначить грамотное лечение. Введение контрастного вещества в абсцесс посредством пункции позволяет определить наличие и конкретизировать границы капсулы гнойника на снимках КТ или МРТ.

Данная хирургическая манипуляция показана в случае, если абсцесс головного мозга находится на стадии церебрита, общее состояние больного является удовлетворительным и есть необходимость в следующем:

  • введения контрастного вещества в полость абсцесса головного мозга;
  • в аспирации патологического содержимого из гнойника в головном мозге;
  • определения патологической флоры гнойника и ее чувствительности к антибактериальным препаратам;
  • диагностике и лечении абсцессов множественного характера, локализирующихся в головном мозге;
  • в дифференциальной диагностике (исключение других патологий с похожей симптоматикой).

Любые вмешательства на головном мозге требуют высокой квалификации и внимательности специалиста, пункционные манипуляции также не является исключением. Подготовка к пункции абсцесса головного мозга начинается с разъяснительной беседы с пациентом, в процессе которой ему излагается цель, этапы процедуры, то, как он должен себя вести в процессе выполнения пункции и каковы риски данного вмешательства.

Уточняется наличие у пациента чувствительности к анестетикам и выполняется проба на обезболивающий препарат, который планируется применять в процессе вмешательства. По результатам компьютерной томографии определяется точка, в которой целесообразней всего наложить фрезевое отверстие и ввести иглу.

В процессе данной манипуляции используется специальная стерильная остроконечная пункционная игла. Волосы в области операционного поля сбриваются, а кожа обрабатывается раствором йода. В случае применения инфильтрационной анестезии, одноразовым шприцом в мягкие ткани головы вводится анестетик.

Если применяется наркоз — препараты для наркоза вводятся внутривенно. Доктор производит рассечение мягких тканей, накладывает фрезевое отверстие и вводит пункционную иглу в головной мозг. Все движения контролируются с помощью КТ, изображение выводится на экран монитора в реальном времени.

Далее ход операции зависит от ее целей и является индивидуальным (аспирируется гной, вводится контрастное вещество и т.д.). После удаления пункционной иглы рассеченные края мягких тканей ушиваются и накладывается асептическая повязка. Если целью пункции была диагностика, полученное гнойное отделяемое направляется в лабораторию для дальнейшего исследования, по результатам которого и назначается определенная антибиотикотерапия. Лечение абсцесса головного мозга является достаточно сложным, трудоемким процессом и его пункция выступает одним из важнейших элементов на пути к достижению положительных результатов. После пункции пациенту необходимо находиться под наблюдением доктора и четко выполнять все его рекомендации. Обычно с целью контроля послеоперационных осложнений больному еще несколько раз выполняют КТ зоны головы.

источник

Для проведения пункции гематомы или абсцесса необходимо иметь 20,0 мл шприц с анестетиком и иглу большого диаметра. После надевания стерильных перчаток и обработки операционного поля выбирают место вкола иглы. Для этого находят точку максимального размягчения мягких тканей над образованием. В этой точке проводят инфильтрационную анестезию и, заменив иглу на иглу большего диаметра, вкалывают шприц с иглой вглубь до ощущения провала. Подтягивают поршень шприца и визуально определяют качество содержимого (гнойное отделяемое или кровь). Затем этим же шприцем откачивают содержимое, не извлекаю иглы, либо подсоединяют к игле вакуумный отсос и таким образом эвакуируют его содержимое.

Техническое оснащение: 20,0 мл шприц, игла большого диаметра, муляж для пункции гематом.

Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения.

При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля, соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инструменты — все это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций.

Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. В связи с тем, что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается дальнейшим распространением инфекции, местное обезболивание обычно не применяется, вместо него используют общее обезболивание.

Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя. Следует обратить внимание на необходимость широкого вскрытия способствующих застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками, а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и соединительной ткани, то все эти перегородки следует разрушить. Если вследствие анатомических причин это невозможно, то следует обеспечить отдельный выход гноя из каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это ведет к дальнейшему распространению инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за инфекцией. Лечение скрытого заболевания или удаление инородного тела ускорит процесс излечения инфицированной области. При иссечении нагноившейся операционной раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие инородные тела.

Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3—4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием.

Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует вскрывать как можно раньше. При выжидании воспаление и нагноение распространяются, охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному жизнь.

При местном лечении вскрытой раны используются антисептические растворы, антибиотиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства.

источник

IV. Инструменты для защиты тканей от повреждения

Оперативная хирургическая техника

Осуществление гемотрансфузии

  1. Согреть кровь: флакон с переливаемой трансфузионной средой должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 минут, в экстренных случаях его нагревают на водяной бане до 37 0 С. Контроль температуры нагрева осуществлять при помощи термометра.
  2. Зарядить систему (должна быть одноразовая система с капроновым фильтром;
  3. Произвести пункцию вены реципиента, взять 10 мл крови. Перепроверить группу крови донора и реципиента Холодовым способом без подогрева; результаты показать врачу.
  4. Провести пробу на индивидуальную совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
  5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус – фактору;
  6. Результаты проб на индивидуальную совместимость показать врачу;
  7. Провести биологическую пробу, под контролем врача.
  8. Провести гемотрансфузию. Во время проведения гемотрансфузии продолжать наблюдение за пациентом.
  9. Оставить в контейнере 100 мл трансфузионной среды, поместить контейнер в холодильник на сутки.

Классификация хирургического инструментария

I. Инструменты для разъединения тканей:

II. Инструменты для зажима (захвата) тканей, а также фиксации:

1. кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота и др.)

2. пинцеты (анатомические, хирургические, лапчатые)

3. зажим Микулича для брюшины

4. жом кишечный эластический изогнутый

5. зажим (жом) кишечный раздавливающий изогнутый

6. раздавливающий желудочный зажим Пайра

10. фиксационные костные щипцы Фарабефа

11. зажим печеночный Федорова

III. Инструменты для расширения раны и естественных отверстий:

1. крючок однозубый острый

2. крючки 2-, 3-, 4-зубчатые – тупые и острые

3. крючок пластинчатый Фарабефа

5. зеркало (крючок) печеночное

6. ранорасширитель Микулича

7. ранорасширитель (трахеорасширитель) Труссо

V. Инструменты для соединения тканей:

2. иглы хирургические (колющие, режущие)

Набор для первичной хирургической обработки раны.

  1. Скальпель.
  2. Ножницы.
  3. Иглодержатель, иглы кожные.
  4. Шовный материал шелк, кетгут.
  5. Пинцеты анатомический, хирургический.
  6. Кровеостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, типа «москит».
  7. Крючки Фарабефа, остроконечные (зубчатые) крючки..
  8. Зонды: желобоватый, пуговчатый.
  9. Шприц с иглами, раствор новокаина для местной анестезии.
  10. Спирт, бриллиантовая зелень, йодонат для обработки кожи вокруг раны.
  11. Раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода, гипертонический раствор (10% раствор натрия хлорида).
  12. Стерильные шарики, тампоны, салфетки, пеленки.
  13. Цапки.
  14. Корнцанг.

Набор для вскрытия абсцесса.

Набор для трахеостомии.

  1. Скальпель (остроконечный, брюшистый).
  2. Ножницы.
  3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера, типа «Москит»).
  4. Пинцеты анатомический, хирургический, зубчато-лапчатый.
  5. Трахеорасширитель Труссо.
  6. Однозубый крючок.
  7. Трахеостомические трубки 1-2.
  8. Иглодержатель, иглы, шовный материал.
  9. Крючки 3-зубчатые острые.
  10. Цапки.
  11. Корнцанг.
  12. Йодонат, спирт.
  13. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.

Набор для лапароцентеза (пункции брюшной полости).

  1. Скальпель остроконечный.
  2. Пинцеты хирургический, анатомический.
  3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера).
  4. Ножницы.
  5. Троакар.
  6. Иглодержатель, иглы, шовный материал.
  7. Шприц, игла, 0,25% — 0,5% раствор новокаина.
  8. Цапки.
  9. Корнцанг.
  10. Йодонат, спирт.
  11. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
  12. Лейкопластырь или клеол.

Набор для аппендэктомии.

  1. Скальпель – 2.
  2. Ножницы.
  3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера).
  4. Зажим Микулича.
  5. Крючки Фарабефа.
  6. Брюшные зеркала.
  7. Зеркало печеночное.
  8. Пинцеты анатомические, хирургические.
  9. Иглодержатель, иглы (колющие, режущие), шелк, кетгут.
  10. Цапки.
  11. Корнцанг.
  12. Стерильный перевязочный материал: шарики, тампоны, салфетки.
  13. Йодонат, хлоргексидин, спирт.

Набор для пункции суставов.

  1. Йодонат, спирт.
  2. Шприцы 10, 20 мл, игла.
  3. Пункционная игла диаметром не более 2 мм.
  4. Раствор новокаина 0,5%.
  5. Пинцеты.
  6. Корнцанг.
  7. Стерильная пробирка для бактериологического исследования.
  8. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
  9. Бинты для наложения повязки.
  10. Пробирки

Набор для пункции мягких тканей.

  1. Шприц 10—20 мл.
  2. Набор игл различной длины и толщины.
  3. Пинцет.
  4. Корнцанг.
  5. 0,25 – 0,5% раствор новокаина,
  6. Йодонат, спирт.
  7. Стерильный перевязочный материал.
  8. Клеол, лейкопластырь.
  9. Бинт.
  10. Пробирки.

Набор для венесекции.

  1. Скальпель.
  2. Ножницы.
  3. Кровеостанавливающие зажимы.
  4. Пинцеты анатомический, хирургический.
  5. Иглодержатель, иглы, шелк, кетгут.
  6. Игла Дешана.
  7. Острозубые и пластинчатые крючки.
  8. Катетер для введения в вену.
  9. Корнцанг.
  10. Цапки
  11. Спирт, йодонат.
  12. Гепарин.
  13. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки, пеленки.
  14. Капельная система для в/в введения.

Набор для постановки подключичного катетера.

  1. Йодонат, спирт.
  2. 0,5% раствор новокаина.
  3. Шприц, иглы.
  4. Игла с широким просветом со срезом под углом 45 0 длиной 10-15 см.
  5. Стерильный, длительного срока хранения набор для катетеризации подключичной вены: полиэтиленовый катетер, леска-проводник, 2-3 резиновые колпачки-заглушки.
  6. Иглодержатель, игла, шелк.
  7. Корнцанг.
  8. Цапки.
  9. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки, пеленки.

Набор для трепанации черепа.

  1. Распаторы Фарабефа: прямой, изогнутый.
  2. Коловорот. Фрезы.
  3. Проводник.
  4. Пила Джигли.
  5. Кусачки Люэра.
  6. Костные ложечки.
  7. Кровоостанавливающие зажимы Москит, Кохера.
  8. Цапки.
  9. Скальпели (остроконечный и брюшистый).
  10. 2, 3, 4-х зубые крючки – по 1 паре.
  11. Крючок Фарабефа.
  12. Пинцеты (анатомический и хирургический) – по 2.
  13. Корнцанги прямые и изогнутые.
  14. Ножницы хирургические (прямые и изогнутые, тупоконечные и остроконечные).
  15. Иглодержатели.
  16. Иглы – хирургические, режущие, изогнутые.
  17. Шовный материал.
  18. Йодонат, спирт.
  19. Стерильный перевязочный материал.
  20. Электроотсос.

Набор для люмбальной пункции.

  1. Стерильные марлевые шарики и салфетки.
  2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствор новокаина, клеол.
  3. Пинцет анатомический.
  4. Стерильные простыни.
  5. Бельевые цапки.
  6. Шприцы 5 мл с иглами.
  7. Иглы для спинномозговой пункции (Бира) – 2.
  8. Стерильные пробирки – 2.
  9. Стеклянная трубка – манометр.

Набор для скелетного вытяжения.

1. Стерильные марлевые шарики, салфетки.

2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,5% раствор новокаина, клеол, фурацилин 0,04%.

9. Ключ для натягивания спиц.

10. Стерильные пробки от пенициллиновых флаконов – 6.

12. Толстая леска или шпагат.

13. Шина Белера или отводящая шина ЦИТО.

Набор для пункция мочевого пузыря (1 вариант).

  1. Стерильный лоток.
  2. Пункционная игла Бира или игла длиной 12 – 15 см.
  3. Дренажная трубка.
  4. Зажимы.
  5. Пинцеты.
  6. Корнцанг.
  7. Шприц с инъекционными иглами.
  8. Раствор новокаина 0,5%, спирт этиловый 70%, йодонат.
  9. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь.

Набор для пункция мочевого пузыря (2 вариант).

  1. Стерильный лоток.
  2. Троакар.
  3. Скальпель.
  4. Кровоостанавливающие зажимы.
  5. Иглодержатель, кожные иглы, шовный материал.
  6. Дренажная трубка.
  7. Пинцеты.
  8. Корнцанг.
  9. Цапки.
  10. Шприц с инъекционными иглами.
  11. Раствор новокаина 0,5%, спирт этиловый 70%, йодонат.
  12. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь. Стерильные пеленки.

Набор для эпицистостомии.

  1. Стерильный лоток.
  2. Скальпель.
  3. Кровоостанавливающие зажимы + длинный зажим.
  4. Иглодержатель, кожные иглы, шовный материал.
  5. Дренажная трубка (трубка Пецера).
  6. Пинцеты.
  7. Корнцанг.
  8. Цапки.
  9. Шприц Жанэ.
  10. Раствор фурацилина.
  11. Шприц с инъекционными иглами.
  12. Раствор новокаина 0,5%, спирт этиловый 70%, йодонат.
  13. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь. Стерильные пеленки.
  14. Мочеприемник с переходниками.

Набор для геморройдэктомии.

  1. Ректальное зеркало.
  2. Геморроидальный зажим Люэра.
  3. Цапки.
  4. Скальпели (остроконечный, брюшистый).
  5. 2, 3, 4-х зубчатые крючки.
  6. Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота).
  7. Пинцеты (анатомический, хирургический).
  8. Корнцанги.
  9. Ножницы.
  10. Иглодержатель, набор игл.
  11. Шовный материал.
  12. Йодонат, спирт.
  13. Стерильный перевязочный материал.

Набор для ампутации конечности.

  1. Цапки.
  2. Скальпели (остроконечный, брюшистый).
  3. 2, 3, 4-х зубчатые крючки.
  4. Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота).
  5. Пинцеты (анатомический, хирургический).
  6. Корнцанги.
  7. Ножницы.
  8. Иглодержатели, набор игл, шовный материал.
  9. Рамочная пила.
  10. Ампутационный нож.
  11. Кусачки Листона.
  12. Игла Дешана.
  13. Костный распатор Фарабефа (прямой, изогнутый).
  14. Ретрактор.
  15. Рашпиль.
  16. Однозубый крючок.
  17. Артериальный жгут.
  18. Йодонат, спирт.
  19. Стерильный перевязочный материал.

Набор для инструментальной перевязки раны.

  1. Стерильный перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики.
  2. Йодонат, 70% раствор спирта, 3% раствор перекиси водорода, 0,5% спиртовой раствор гибитана, фурацилин 0, 04%.
  3. Пинцеты (анатомические, хирургические) — 3.
  4. Ножницы.
  5. Шпатель.
  6. Зонд.
  7. Дренажи, турунды.
  8. Шприц для промывания раны.
  9. 4-5м мензурок (стаканов).
  10. Ранозаживляющие мази.
  11. Бинт, клеол.

Набор для плевральной пункции.

  1. Стерильный перевязочный материал: марлевые шарики и салфетки.
  2. Пинцет анатомический.
  3. Флаконы с 70% раствором спирта, раствор йодоната, 0,25% раствор новокаина, клеол.
  4. Шприц 20 мл с иглами – 2.
  5. Игла для пункции с резиновой трубкой и канюлей.
  6. Кровоостанавливающий зажим.
  7. Таз.
  8. Стерильные пробирки – 2.
  9. Плевроаспиратор (аппарат Боброва, шприц Жане).
  10. Лейкопластырь, перчатки.

Набор для наложения и снятия швов.

2. Иглодержатель, набор игл, шовный материал.

5. Стерильный перевязочный материал.

6. Шприц, иглы, раствор новокаина 0,5%.

3. Стерильный перевязочный материал.

Набор для дренирования плевральной полости.

  1. Скальпель остроконечный.
  2. Пинцеты хирургический, анатомический.
  3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера).
  4. Ножницы.
  5. Троакар.
  6. Дренажная трубка.
  7. Иглодержатель, иглы, шовный материал.
  8. Шприц, игла, 0,25% — 0,5% раствор новокаина.
  9. Цапки.
  10. Корнцанг.
  11. Йодонат, спирт.
  12. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
  13. Лейкопластырь или клеол.
  14. Плевроаспиратор (аппарат Боброва).
Читайте также:  Общие принципы лечения абсцессов и флегмон чло

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 9721 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Бесплатная консультация врача по телефону

ООО «Ваш Врач»

Адреса медицинских центров в Москве (единая справочная) +7 (495) 255-45-59

Хирургические центры в Москве

Абсцесс – это скопление гнойных образований в тканях организма человека. И в таких случаях очень важно проведение такого обследования, как пункция абсцесса. Результат играет огромную роль.

Но не каждое медицинское учреждение может предоставить такую услугу. Стоит отметить, что в районных больницах даже, если и проводится пункция абсцесса, дождаться очереди на ее проведение достаточно сложно. Чтобы не ждать долгое время, лучше всего обратиться в частное учреждение, например, наше.

Полезная информация по теме:

Чтобы выше написанное не оказалось голословными, следует понимать, в чем состоят преимущества нашей клиники.

  • В первую очередь – это точность результата.
  • В нашей клинике практикуют исключительно профессиональные врачи и другой медицинский персонал, которые имеют специальное образование и необходимый опыт.
  • Все анализы и обследования выполняются на новейшем оборудовании, а также в соответствии с самыми современными методиками.
  • Привлекательная стоимость всех услуг.
  • Качественное обслуживание.

Таким образом, обращаясь в наше медицинское учреждение, каждый клиент получает не только качественное медицинское обслуживание, но и приветливое и прекрасное отношение к себе. Мы предлагаем посетить такого специалиста, как хирург, чтобы он провел не только пункцию абсцесса, но и занялся его лечением.

Полезная информация о приеме хирурга в клинике:

Как уже отмечалось, что абсцесс – это гнойное образование в тканях, которое непременно следует ликвидировать. Благодаря проведению такого обследования, как пункция абсцесса, можно достичь следующих целей:

  • Уточнить диагноз.
  • Обследовать содержимое гнойного содержания.
  • Понять, какой вид микроорганизмов вызвал инфекцию.
  • Определить четкие границы абсцесса.

Хирург, имея такие данные в своем распоряжении, может провести удаление нагноения с максимальной точностью и без лишних последствий для организма.

Врач, обладая информацией о типе микроорганизмов, правильно подберет терапию антибиотиками. На разные микроорганизмы различные лекарственные средства действуют различным образом.

С какими симптомами обращаются к хирургу:

Пункция любого абсцесса выполняется в соответствии с определенной методикой, которая подразумевает определенные действия.

  • Пациент подготавливается к проведению процедуры, как в физическом, так и психологическом плане.
  • Проводится обезболивание тканей, а также их дезинфекция.
  • Затем производится разрез тканей и вводится пункционная игла. Игла имеет тупой конец, который не повредит расположенные рядом сосуды.

Стоит отметить, что после ввода иглы зачастую гной выходит самостоятельно, но если этого не происходит, то присоединяется шприц, которым проводится отсасывание гнойного содержимого.

Извлеченное содержимое абсцесса подлежит подробному лабораторному обследованию. В исследовании используют микроскоп, благодаря которому определяются природа нагноения и тип присутствующих микроорганизмов.

Также в результате обследования проводят определение чувствительности бактерицидных микроорганизмов на антибиотики. Это помогает выбрать наиболее точную и действенную антибактериальную терапию для получения максимального результата.

Таким образом, в нашей клинике вам качественно возьмут такой анализ, как пункция абсцесса, а при желании назначат действенное и эффективное лечение.

Мы ждем в стенах своего заведения каждого, кому требуется качественная медицинская помощь.

Методы диагностики в хирургии:

источник

Техника пункции весьма проста по идее, но весьма кропотлива по выполнению и требует к себе большого внимания. Основные технические условия для пункции достаточно хорошо всем известны, но, к сожалению, очень часто грубо нарушаются даже опытными хирургами.

А так как нарушение этих правил в большинстве случаев влечет за собой тяжелые последствия — вторичное инфицирование и образование свища, то необходимо еще раз уточнить требования рационального производства пункций натечных абсцессов. Эти требования следующие (смотрите рисунок ниже).

Правила пункции натечного абсцесса (схема)

а — неправильная пункция — в центр с образованием прямого канала, растягивающегося при наполнении полости; 6 — правильная пункция — сбоку, косо со смещением кожи, образованием косого хода и клапанного отверстия, сдавливающегося при наполнении; в — при плоских абсцессах прямой укол может еще больше сузить полость; г — следует предварительно сдавить одни край полости и делать укол сбоку (скомпановано по Кало).

  1. Соблюдать строжайшую асептику:
    • производить пункции в особой пункционной комнате или в чистой перевязочной хирургически обработанными руками, лучше в стерильных перчатках (надевать стерильные халаты, колпаки и маски);
    • тщательно очищать и дезинфицировать кожу в области пункции (мыло, вода, спирт, йодная настойка);
    • пользоваться только свежепростерилизованными иглами, насаживая их инструментом на конец шприца и не прикасаясь к ним пальцами.
  2. Производить прокол не в центре выпячивания, а сбоку от опухоли, не в измененных (воспалительных или истонченных) тканях, а в неизмененных, видимо здоровых тканях, и не из нижележащих по отношению к натечнику отделов, а из вышележащих.
  3. Избегать образования прямых каналов, производя пункцию косо из боковых отделов, сдвигая кожу, чтобы после удаления иглы остался зигзагообразный ход в окружающих мягких тканях (кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы), а в стенке — клапанообразная щель, препятствующая выходу содержимого (смотрите рисунок выше).
  4. Избегать излишней травматизации тканей, ограничиваться по возможности одним проколом, точно направляя конец иглы в центр абсцесса, а не производить поиски гноя многократными вколами и выколами через стенку абсцесса.
  5. Защищать от возможного повреждения концом иглы противоположной стенки абсцесса, а также прилежащих органов (брюшина, кишечные петли, крупные кровеносные сосуды), отводя их в сторону.
  6. Производить прокол возможно тонким (но достаточно толстым для полного опорожнения абсцесса) инструментом, главным образом специальной иглой диаметром в 3 мм и длиной в 6 — 12 см, которая насаживается на 5 — 10-граммовый шприц (смотрите рисунки ниже); при наличии особо густого гноя или свертков фибрина можно пользоваться троакаром со стилетом, причем в некоторых случаях приходится прибегать к отсасыванию шприцем Жанэ.
  7. После откачивания гноя в полость ничего впрыскивать не надо, а для разжижения особо густого содержимого или свертков можно вводить лишь «модифицирующие» жидкости, главным образом йодоформ-глицериновую эмульсию (на 100 частей обеспложенного глицерина добавить 10 частей кристаллического порошка йодоформа; перед употреблением взвесь слегка подогревают и встряхивают) в количестве 5 — 10 см 3 ; от применения других средств (камфора — нафтол, жидкость Кало и др.) мы отказались. Быть может, исключение придется сделать в отношении стрептомицина, впрыскивание которого в полость абсцесса (0,25 — 0,5) в ряде наших случаев принесло пользу.
  8. Производить пункцию под местной анестезией, впрыскивая в толщу кожи 2 — 5 см 3 полпроцентного раствора новокаина; для меньшей травматизации на месте укола иглой следует производить надрез кожи копьевидным ланцетом, а при проколе троакаром — делать разрез скальпелем (1 — 2 см) с последующим наложением 1 — 2 швов.

Инструменты для пункции натечного абсцесса

а — иглы для анестезии кожи; 6 — иглы для пункции с мандреном — короткие и длинные; в — ланцет для надреза кожи; г — троакары со стилетом, тонкие и толстые; д — игла с тупым концом; е — бировская игла; ж — шприцы.

Пункция натечного абсцесса

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

источник

— удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна, рассечения тканей

— удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры

— перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации

— тщательный. Полный и окончательный гемостаз

— восстановление анатомимической целости поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование ран

Показания: обширные раны мягких тканей с размноженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей, все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

Противопоказания: шок, острая анемия, коллапс, развитие гнойного воспаления.

Инструменты:

— цапки для укрепления операционного белья – 8 шт.

— скальпели брюшистые и остроконечные – 4 шт.

— пинцеты хирургические – 4 шт.

— зажимы кровоостанавливающие Бильрота и Кохера – 15 шт.

— ножницы изогнутые Рихтера – 1 шт.

— крючки острые 3-х зубые – 2 шт.

— игла Дещана лигатурная – 1 шт.

— корнцанги прямые и изогнутые – 2 шт.

— иглы режущие разные – 15 шт.

— шприцы и иглы к ним разных размеров – 5 шт.

* см. перечисленный инструментарий в пособии «Общий хирургический инструментарий

Набор инструментов для вскрытия абсцесса и техника вскрытия гнойников.

Показания: подкожные панарации, абсцедирующие фурункулы, абсцессы и др.

Оснащение: шприц 2-5 мл, иглы инъекционные, 0,5% раствор новокаина, растворы антисептиков, скальпель. Ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, пуговчатый зонд, стерильное операционное белье, салфетки, шарики, турунды, дренажи, перчатки, спирт, йодонат.

Последовательность действий:

1. Обработать операционное поле антисептиком и отгранить его стерильным бельем.

2. Провести местную анестезию.

3. Путем втыкания остроконечного скальпеля в наиболее истонченное место вскрыть гнойник, рассекая кожу на 1,5 – 2 см.

4. С помощью салфеток, шариков и турунд и путем промывания антисептиков удаляется гной.

5. Полость гнойника осушивается и дренируется (вставляется резиновый выпускник, турунда с 10% раствором натрия хлорида или резиновая полосочка).

6. Накладывается асептическая повязка и фиксируется лейкопластырем или бинтом.

Набор инструментов для плевральной пункции

Пункцию плевры производят для уточнения диагноза, для удаления жидкого содержимого из полости плевры, для удаления воздуха из полости.

Показания: эксудативные и гнойные плевриты, гемопневмоторакс.

Инструменты: 2 шприца емкостью 20 мл (один с 0,5% раствором новокаина, второй – пустой), толстая игла длиной 6-8 см для пункции с резиновой трубкой и канюлей, кровоостанавливающий зажим с надежным замком.

Техника проведения: больного усаживают на перевязочный стол в положении сгибания туловища и с приподнятой рукой соответствующей стороны. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5 % раствором новокаина. После подготовки операционного поля производят пункцию в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальными и рентгеновским исследованием.

Левой рукой фиксируют кожу, оттягивая ее по ребру вниз, а правой рукой производят укол иглы с трубкой, пережатой зажимом, непосредственно над верхним краем ребра. Иглу проводят на глубину 3-4 см строго по краю ребра для исключения повреждения сосудисто-нервного межреберного пучка. Сестра открывает зажим в момент отсасывания жидкости и закрывает его по указанию хирурга в конце отсасывания. Эвакуировать жидкость надо медленно в количестве не более 1 литра за 15 минут, избегая тем самым смещения средостения. После удаления иглы место прокола обрабатывают йодонатом и заклеивают марлевой стерильной салфеткой.

Набор инструментов для спинномозговой пункции

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях оттека мозга; введение лекарственных веществ и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Инструменты: спирт, йодонат, 0,25% раствор новокаина, 3 шприца емкостью 5 мл иглы, игла Бири с мандреном, корнцанг. Перчатки хирургические. Стеклянные пробирки (для сбора спинномозговой жидкости), салфетки, шарики марлевые.

Положение больного при спинномозговой пункции и предлагаемое место прокола.

Техника операции: после обработки кожи местная анестезия 0,25% раствором новокаина – 10 — 15 мл. Йодонатом проводят прямую линию, соединяющие наивысшие точки гребешков подвздошных костей.

Указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со средней линией позвоночника. Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка у поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по средней линии и проводят ее перпендикулярно поверхности поясницы, иглу проводят на глубину 4-6 см. При проникновении в канал мандрен извлекается, из канюли начинает каплями вытекать спинномозговая жидкость.

Набор инструментов для венесекции

Показания: затруднена венепункция из-за слабого развития вен, наличие толстого подкожножирового слоя, плохое наполнение вен при коме и коллапсе, необходимость длительной инфузионной терапии.

— шприц для анестезии – 20 мл, игла инъекционная

Техника выполнения:

— после обработки операционного поля, обкладывания его операционным бельем производится местная анестезия предполагаемого места разреза

— кожа и подкожножировая клетчатка рассекается на 3-4 см (скальпель)

— остановка кровотечения (пинцеты анатомические, кровоостанавливающие зажимы)

— выделение вены Х зажим Бильролта и анатомические пинцеты)

— под вену проводят 2 кетгутовые лигатуры (игла Дешана) или зажим

— выше наложенной лигатуры кончиком острых ножниц вскрывают в поперечном направлении просвет вены

— верхний край отверстия вены захватывают зажимом Гольстеда (москит) и приподнимают его

— в просвете заводят заостренный срез стерильного сосудистого катетера

— затем его фиксируют, рану зашивают наглухо

— шелковой лигатурой катетер фиксируют к коже, асептическая повязка

Набор инструментов для операции при костном панариции

Панариций – острогнойное заболевание тканей пальца. Костный панариций представляет по существу вторичный остеомиелит фаланг пальцев.

В зависимости от распространенности процесса операция может заключаться в рассечении тканей пальца, секвестрэктомии и лечении в дальнейшем как гнойной раны или в ампутации пальца на уровне поражения.

Инструментарий:

— шприц с инъекционной иглой для местной анестезии по Оберсту-Лукашеви

— новокаин 0,5 %, жгутик (резинка)

— скальпель, зажим Бильрота или Гольстеда

— остроконечная ложечка Фолькмана

— кусачки Люэра – для скусывания острых выступов при ампутации

— распатор прямой и изогнутый

— при формировании культи – иглодержатель с кожными иглами, шовный материал

Набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла

Стерильная укладка содержит:

— банка (50-100 мл) для новокаина – 1 шт

— шприц емкостью 20 мл – 1 шт

— игла инъекционная для местной анестезии – 1 шт

— игла пункционная (Дюффо) – 1 шт

— перчатки хирургические – 2 пары

— пробирки стеклянные для сбора содержимого – 4 шт

— предметные стекла для приготовления мазков – 4 шт

— лоток почкообразный большой – 1 шт

Все выше указанной необходимо и при взятии мазка – отпечатки из опухоли.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-25; Нарушение авторского права страницы

источник

МЕТОДИКА ЧРЕСКОЖНЫХ ПУНКЦИЙ ПРЕНИРОВАНИЙ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ

Г. С. РЫБАКОВ, М. Г. БАРСУКОВ, М. А. ПРОСПЕРОВ

Читайте также:  Можно ли вылечить абсцесс ягодицы без операции

Высокая разрешающая способность УЗИ создаёт условия для практически безопасной чрескожной пункции гнойного очага. В зависимости оТ расположения абсцесса по изображению на экране монитора, выбирают зону пункции и определяют оптимальную траекторию канала с тем, чтобы избежать повреждения расположенных рядом органов (стенка кишки, желудок, желчный пузырь, крупные кровеносные сосуды и др.), с условием хорошей визуализации абсцесса.

При забрюшинных абсцессах чрескожное дренирование осуществляется только через забрюшинное пространство.

Все вмешательства мы выполняли на аппарате Bruel & Kjer 1846 с секторным датчиком, работающим в режиме 3,5 МГц, со съёмной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей, предназначенной для наведения иглы на орган-мишень и задающий траекторию пункции. Угол наклона, задаваемый пункционной приставкой, а следовательно, и ход иглы, совпадают с маркерной линией на экране телемонитора.

Пункционные вмешательства выполняли иглой диаметром 1,3 мм, длиной 15 см со стилетом.

Для чрескожного дренирования используют разные модификации катетеров с диаметром просвета 5-14 F по шкале Шарьера.

Катетер должен обеспечивать:

1) адекватный дренаж жидкостного образования; качество дренажа прежде всего определяется его диаметром, числом и размером боковых отверстий;

2) хорошую фиксацию в патологической полости с помощью разных приспособлений на дистальном конце катетера;

3) простую установку, удаления и замену благодаря своей конструкции.

Разработаны десятки видов катетеров, но чаще всего используются 3-4 вида. Наиболее популярен Pigtail-катетер, суживающийся кончик которого закручен в виде «свиного хвостика», что не даёт дренажу выпасть из патологической полости. В то же время при необходимости удаления потягивание за дренаж обеспечивает беспрепятственное раскручивание кончика и легкое отхождение катетера. На конце катетера имеется отверстие. Овальные отверстия расположены так же по боковой его поверхности. Дренаж является рентгенконтрастным.

Accordion-катетер, или «катетер — гармошка», разработан для иглы Hawkins (22g), выполняющей функции стилета, и предназначен для одномоментного дренирования. От S-образного конца катетера через его просвет и боковые отверстия проведена нить, при натягивании которой кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, что препятствует его смещению. На конце катетера имеется отверстие диаметром 0,71 мм, которое пропускает кончик иглы. На S-образной части дренажа имеются множественные боковые отверстия. После дренирования иглу Hawkins удаляют, при натяжении нити кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, нить фиксирует путем завязывания на катетере. Для удаления дренажа нить разрезают, кончик катетера приобретает линейную конфигурацию и дренаж легко извлекается. Указанный катетер предназначен для длительного дренирования желчных протоков, желчного пузыря, абсцессов.

Баллонный катетер МсGahan-Phillips имеет дистальные боковые отверстия и проксимальнее их раздувающийся баллон. После чрескожного дренирования стоящий в патологической полости баллон раздувается по специальному каналу воздухом, что препятствует смещению катетера. При удалении дренажа воздух из баллона эвакуируют, катетер легко отходит.

Отечественная промышленность выпускает полиэтиленовые стилет-катетеры с корзинкой на конце с наружным диаметром 1,5; 3; 5 мм с соответствующими стилетами (разработчик , опытное производство при Горьковском институте травматологии и ортопедии). Конец катетера имеет конусовидное сужение, позволяющее фиксировать его на утолщении стилета. При фиксации и натяжении катетер на стилете лопасти корзинки распрямляются и не препятствуют проведению катетера в патологическую полость. После удаления стилета корзинка возвращается в исходное положение за счет «памяти материала», что препятствует выпадению катетера из полости. Удалить катетер можно, лишь введя в него стилет и растянув им корзинку.

Мы располагаем значительным личным опытом применения описанного стилет-катетера с корзинкой отвечает всем перечислен выше требованиям, предъявляемым к катетерам для чрескожного дренирования под контролем УЗИ.

Все инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли в специально оборудованной операционной в асептических условиях. Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5% раствором хлоргексидина.

Больного натощак подавали для манипуляции на лежачей каталке после премедикации, включающей 1-2% раствор наркотических анальгетиков и седативные препараты.

Кожу живота больного трижды обрабатывали 3% раствором йода. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25% раствор новокаина или лидокаина (с учётом лекарственной непереносимости). С целью беспрепятственного прохождения стилет — катетера, кожу, подкожную клетчатку и апоневроз рассекали специально изготовленным обоюдоострым скальпелем на протяжении 1-1,5 см.

Дренирования абсцессов осуществляли одним плавным движением при задержке дыхания пациентом, контролируя положение дистального конца стилет — катетера по монитору ультразвукового аппарата, работающего в режиме реального времени.

После того, как «корзинка» дренажа оказывалась в просвете абсцесса, дальнейшее продвижение инструмента прекращали и, удерживая в этом положении катетер, удаляли стилет.

Катетеры всегда фиксируют к коже, чаще всего путём подшивания завязывания нитей на лейкопластыре вокруг дренажа. Фиксация должна обеспечивать катетеру возможность совершать свободные колебательные движения вместе с окружающими его органами.

Точка для выполнения инвазивных вмешательств выбирается ивидуально, в зависимости от расположения гнойной полости и соотношения с внутренними органами.

Поскольку по эхографической картине затруднительно судить о содержимом жидкостного образования, чрескожному дренированию часто предшествует диагностическая пункция тонкой иглой под контролем УС с последующим изучением аспирата с помощью описанных выше методик. При этом не следует полностью эвакуировать содержимое, так как после этого полость коллабируется, что затрудняет ее визуализацию, а следовательно, и дренирование.

Пункция абсцесса сопровождается лечебной манипуляцией, которая заключается в аспирации гнойного содержимого с направлением полученного материала для бактериологического исследования к промывании полости абсцесса антисептическим раствором. При этом количество вводимого раствора по своему объёму не должно превышать количество эвакуированного гноя, чтобы избежать растяжения полости гнойника и возможного нарушения целостности его капсулы и стенки, отграничивающих гнойную полость.

При внутрибрюшных гнойниках это более важно чем при абсцессах паренхиматозных органов.

Иногда после пункции сразу же отделяется небольшое количество крови. Это связано с травматичностью манипуляции. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.

Показания к завершению лечебной манипуляции только пункцией с аспирацией гноя или чрескожному дренированию определяется каждый раз индивидуально. Они зависят от величины, локализации формы гнойной полости, характера её стенок и содержимого.

При небольших абсцессах или очагах деструкции объёмом до 5,0-6,0 мл можно ограничится пункцией с максимальной аспирацией содержимого и промыванием полости. Степень опорожнения гнойной полости контролируется по изображению на экране телемонитора. Контрольные исследования и при необходимости повторные пункции осуществляют с учетом клинической симптоматики через 2-3 дня.

При крупных абсцессах, содержащих значительное количество вязкого гноя или примесь детрита и казеозных масс, при визуализации утолщенных стенок выявленного абсцесса, мы считаем необходимым выполнить дренирование гнойной полости стилет — катетеров по описанной ранее методике.

После возможно полной аспирации содержимого абсцесса его полость промывают антисептическим раствором и повторяют это 3-4 раза в сутки. В последующие дни осуществляется визуальный контроль за размерами и формой полости, повторно исследуют в бактериологической лаборатории, а при длительно сохраняющейся полости осуществляют контрольные фистулографии, которые могут выявить дополнительные признаки, имеющие значение для дальнейшей лечебной тактики.

Наш опыт позволяет использовать метод чрескожных пункций и дренирований в случаях выявляемого при ультрасонографии скопления жидкости в брюшной полости без чёткого отграничения. В наших наблюдениях при наличии скопления желчи или жидкой крови, удалось успешно дренировать и аспирировать эту жидкость и избежать повторных операций.

Существуют следующие критерии эффективности дренирования и удаления катетера:

1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3 дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезнавение клинических симптомов;

2) рентгенологические: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ, фистулографии, компьютерной томографии;

3) катетерные: незначительное колличество прозрачного отделяемого по катетеру или отсутствие отделяемого.

При наличии всех трех критериев для удаления катетера необходимо выждать ещё 3-4 суток, во избежании скопления жидкости по ходу дренажного канала и рецидива жидкостного образования.

Признаками неадекватного дренирования являются сохранение клинических симптомов гнойника через 3-4 дня после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии.

Очень важно вовремя распознать, что дренаж работает неадекватно и принять необходимые меры: повторное или дополнительное дренирование, а при необходимости хирургическое лечение.

Результаты чрескожного дренирования во многом зависят от этиологии абсцесса,

однако попытка дренирования показана при любом гнойнике, к которому имеется безопасная пункционная траектория. Успешным лечение считается в том случае, если после дренирования не понадобилась открытая операция. При чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости хороший результат получают у 75-90% больных.

У части больных с абсцессами в брюшной полости, находящихся в критическом состоянии, чрескожное дренирование может быть выполнено в качестве паллиативной меры в качестве предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного.

Инвазивные вмешательства под контролем УЗИ при внутрибрюшных абсцессах по своим результатам значительно превосходят традиционные открытые методы хирургического лечения гнойников брюшной полости.

Единственным противопоказанием является отсутствие акустического окна т. е., когда траектория предполагаемой пункции или дренирования проходит через внутренние органы, повреждение которых приведет к необходимости выполнения открытой операции.

Возможные причины неэффективности дренирования

1. Инфицированная свернувшаяся гематома.

2. Флегмона окружающих тканей (перипанкреатит).

3. Инородное тело в полости абсцесса.

4. Нагноение злокачественной опухоли или метастазов. Пункция и чрескожное

дренирование абсцессов сопровождаются значительно более низкими летальностью и частотой осложнение при проведении этих манипуляций отсутствует необходимость в наркозе, который у больных с сепсисом может усугубить уже имеющую полиорганную недостаточность. При послеоперационных абсцессах пункция и дренирование под контролем УЗИ служат альтернативой релапаротомии. Хирургическое вмешательство должно применятся только при неэффективности дренирования или в тех случаях, когда из-за отсутствия хорошей визуализации полости или безопасной траектории пункции чрескожное дренирование выполнить не удаётся.

источник

Большое значение имеет инструментарий для пункции абсцесса мозга. Применяя обычные иглы, к тому же небольшого калибра, иногда при пункции абсцесса гноя не получают. Это связано с тем, что при густой концентрации гной не насасывается в шприц. Затем попадание кусочков мозгового вещества в полость иглы также препятствует отсасыванию гноя. Такое явление отмечали многие авторы. Для эгой цели предложен ряд канюль, троакаров, в виде полых трубок или с мандреном, как предложил Мезрин. Лучше всего применять иглу с широким просветом, кончик у которой должен быть несколько спилен, чтобы острие при пункции не вызывало повреждения мозговых сосудов. Тупая игла отодвигает сосуд в сторону и этим избегается опасность кровоизлияния.

Глубина, на которую следует вводить иглу, не должна превышать 4—5 см. При большой глубине возникает опасность попадания в желудочек мозга. В ряде случаев пункция желудочка проходит бесследно, но всегда нужно помнить о возможном заносе инфекции из полости абсцесса в желудочек мозга, что очень ухудшает прогноз.

В статистике, приведенной Демидовым П., из 3 случаев абсцесса височной доли, леченных пункциями, было 2 выздоровления. Из 12 случаев абсцесса мозжечка 9 кончились выздоровлением. При разнообразии клинической картины абсцесса мозга, при операции в различной стадии образования гнойника, при различной величине гнойника трудно найти способ, который был бы приемлем для всех случаев. Большие абсцессы мозга, сопровождающиеся размягчением мозгового вещества, мало подходящи для консервативного лечения. В этих случаях необходимо широкое вскрытие гнойника и дренирование его.

Абсцессы, имеющие капсулу, целесообразнее лечить консервативно — пункциями. В некоторых случаях гнойников, леченных пункциями, позднее приходится прибегать к вскрытию и дренированию их. Выбор способа лечения зависит от учета всей клинической картины, операционных находок и опыта хирурга.

Оперативный подход к абсцессам мозжечка должен быть в том месте, в котором инфекция из среднего уха и сосцевидного отростка проникла в заднюю черепную ямку. При поражении лабиринта и полном выключении функции его производят предварительно операцию па лабиринте с обнажением задней черепной ямки и последующем вскрытии гнойника. Чаще всего для подхода к мозжечку служит траутмановский треугольник. В тех случаях, когда наряду с абсцессом мозжечка имеется синустромбоз, в заднюю черепную ямку проникают через синус. При больших абсцессах мозжечка требуется обнажение кости позади синуса и дренирование абсцесса.

Опыт показал, что разрез и дренаж абсцесса мозжечка дает значительный процент смертности. В этих случаях пункция абсцесса и отсасывание гноя являются наиболее рациональными, и статистика отмечает значительный процент выздоровления при таком способе лечения.
Необходимо помнить, что пункцию мозжечка; не следует производить па значительную глубину из-за опасности повреждения сосуда и последующего кровотечения.

Из всех способов лечения абсцесса мозжечка наиболее благоприятным оказался консервативный способ лечения, предложенный Спасокукоцким и Бакулевым.
Наряду с удалением первичного очага в височной кости и опорожнением абсцесса, необходимо лечение сопутствующего менингита. На нашем материале из 25 случаев абсцесса большого и малого мозга 12 случаев были осложнены сопутствующим гнойным менингитом и 5 синустромбозом. Комбинация этих двух интракраниальных осложнений значительно ухудшает прогноз.

Поэтому при наличии гнойного лептоменинтита мы производим ежедневные люмбальные пункции, выпуская спинномозговую жидкость, и вводим в спинномозговой канал 20—30 тыс. един. пенициллина, растворенного в 5 см3 физиологического раствора. Внутримышечно назначаем пенициллин по 50 тыс. един, через каждые 4 часа. Внутривенно вводится 40% раствор глюкозы от 25 до 50 см3.

Обычно явления менингита быстро идут на убыль. Ежедневный контроль за составом спинномозговой жидкости показывает быструю санацию ее. Мы наблюдали случаи повторных вспышек менингита при имевшемся абсцессе мозга, который сообщался с субарахноидальным пространством. Инфекция иэ полости абсцесса пюступала временами в субарахноидальное пространство, давая повторные вспышки менингита. В ряде случаев картина менингита затушевывала признаки существовавшего абсцесса мозга.

Поскольку при вскрытии абсцесса путем ли широкого разреза твердой мозговой оболочки, или повторных пункций гнойника возникает большая опасность попадания инфекции в субарахноидальное пространство, то с целью предупреждения менингита следует назначать внутримышечные инъекции пенициллина в вышеуказанной дозе.
При отсутствии пенициллина следует давать больному сульфонамидные препараты: стрептоцид до 10—12 г в сутки, сульфадиазин или сульфатиазол по 6 г в сутки.

Если абсцесс вызывает отек мозга, то следует давать меркузал по 1—2 см3 под кожу, повторяя его через 3 дня.
Меркузал уменьшает отек мозга.

Особенно ценны инъекции меркузала при абсцессах мозжечка, которые часто дают отек ствола мозга1, кончающийся летально.

Читайте также:  Антибиотик при абсцессе века

Покойным академиком Бурденко был предложен способ лечения интракраниальных воспалительных заболеваний введением раствора пенициллина во внутреннюю сонную артерию. Обычно инъецируется 5 см3 раствора пенициллина в концентрации 10 тыс. един, в 1 см3. Инъекции повторяют через каждые 2—3 дня. В отоларингологической практике интракаротидное введение пенициллина не нашло широкого, применения.

Лечение пенициллином начинается с первого дня поступления больного в стационар, когда устанавливается наличие внутричерепного осложнения. Продолжительность применения препарата различна в каждом случае. Пенициллинотерапию прекращают по исчезновении менингеального синдрома.

У тяжелых больных с абсцессом мозга наблюдается резко обложенный язык с сильным faetor et ou. Поэтому особое внимание необходимо обращать на состояние полости рта. Протирание языка и десен раствором перекиси водорода или марганцевокислого калия является необходимым у этих больных. Так как больные прикованы на длительный срок к постели, то нужно следить за состоянием кожи, с целью предотвращения пролежней. Мы наблюдали больных с большими абсцессами мозга, у которых пролежни возникали в первые дни пребывания в стационаре.

Регулярное ежедневное протирание кожи спины и особенно крестца камфорным спиртом является необходимым мероприятием для предупреждения пролежней, наряду с резиновым кругом, подкладываемым под тазовую область больного.

— Вернуться в оглавление раздела «неврология»

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Люмбальной пункцией называют диагностическую или лечебную процедуру, в ходе которой производится прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в поясничной области. Манипуляция проводится под местной анестезией, очень редко — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.

Люмбальную пункцию по праву можно считать одним из информативнейших способов диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить лечащий врач, определяющий целесообразность процедуры.

В последние десятилетия число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря широкому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако некоторые заболевания требуют качественного и количественного анализа ликвора, удаления его избытка, введения в подпаутинное пространство лекарств, что невозможно сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.

Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благоприятно, однако риск осложнений все же есть, поэтому лечащий врач должен быть предельно внимателен и аккуратен во время пункции, а пациент — после нее, информируя специалистов обо всех негативных ощущениях.

Чаще всего пункцию спинномозгового канала производят врачи анестезиологи, которые таким образом могут обеспечить взятие ликвора на исследование, а также обезболивание при самых разных хирургических вмешательствах.

При соблюдении правильной техники пункции, она происходит практически безболезненно для пациента, но зато способна дать достаточное количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

  • Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
  • Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
  • Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
  • Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
  • Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
  • Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

  1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
  2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
  3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
  4. Окклюзионная гидроцефалия;
  5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

  • Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
  • Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
  • Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
  • Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты. Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Перед манипуляцией персонал операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы разного строения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Обязательное условие — наличие препаратов и устройств для оказания экстренной помощи при острых аллергических реакциях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента укладывают на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или усаживают с максимально согнутой спиной. Для наибольшей неподвижности обследуемого, его помогает удерживать ассистент, если пациент — ребенок, то родители. В зависимости от позы разнится и техника выполнения манипуляции.

Если планируется пункция в лежачем положении больного, то его попросят принять так называемую эмбриональную позу подобно тому, как растущий плод располагается в матке: спина сгибается до предела, согнутые ноги приводятся к стенке живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в поясничной области.

Сидячее положение довольно удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы увеличить пространство между позвонками, пациента просят как можно сильнее изогнуть спину в виде дуги.

Лежачее положение предпочтительнее при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

  1. Подготовку необходимого инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (два раза йодом и три – спиртом);
  2. Определение точки пункции, введение местных анестетиков;
  3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специальной иглой с мандреном, извлекаемым только тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
  4. Извлечение ликвора либо введение лекарств;
  5. Удаление иглы только после возврата мандрена в исходное положение внутри нее.

Точку пункции определяет анестезиолог или хирург. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже третьего, на уровне которого расположен спинной мозг. Эти точки признаны наиболее безопасными, ведь спинной мозг оканчивается выше, поэтому риск его повреждения минимален при соблюдении правильного алгоритма процедуры.

Когда врач определит и отметит место пункции, кожные покровы обрабатываются трижды антисептическим средством, а затем мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый практически не чувствует дискомфорта благодаря анальгезии. Маленьким пациентам прокол производится в условиях общей анестезии.

В перечень инструментов для спинномозговой анестезии входят специальные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проводится между остистыми отростками, осторожно и плавно, чтобы не повредить нервы и сосуды. Игла вводится ровно посередине, параллельно направлению остистых отростков.

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твердую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает хирург (на глубине до 7 см у взрослых и около двух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена. Для определения положения иглы врач может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.

При диагностической пункции извлекается всего несколько миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а затем мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Зона прокола смазывается антисептическим средством, накладывается стерильная повязка. На протяжении нескольких часов после манипуляции нужно будет лежать на животе, соблюдая полный покой.

Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в самом деле возможна, но только в момент первого укола, посредством которого производится анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин пропитывают ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и дальнейшие действия врача уже не доставляют никакой болезненности.

Если игла случайно заденет нервный корешок, то может возникнуть острая внезапная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Это явление не представляет опасности, но пациенту следует незамедлительно сообщить о своих ощущениях врачу, чтобы он скорректировал ход иглы.

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

  • Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
  • Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
  • Краниалгии;
  • Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
  • Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
  • Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
  • Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
  • Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

источник