Меню Рубрики

Хирургия фурункул карбункул абсцесс флегмона

Гнойные патологии кожи и жирового слоя клетчатки чаще (до 90% историй болезни) вызываются инфицированием стафилококком. О том, в чем разница между фурункулом и карбункулом, каковы отличия последнего от гидраденита, абсцесса кожи, и флегмоны, расскажем вам сегодня.

Основные факторы, способствующие развитию патологий:

  • уменьшение местной сопротивляемости тканей внедрению патогенов;
  • снижение иммунитета;
  • переохлаждение, распространение микробной флоры с кровью из мест воспалений.

Чаще больные сталкиваются с такими видами нагноений, как фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, возникающие на различной глубине, в разных видах тканей. Грамотная диагностика и дифференциация (отличие) гнойных патологий способствует быстрому назначению правильной схемы терапии.

Нередко появляются трудности при диагностировании гидраденита, который путают с назревающим карбункулом. Поэтому следует различать карбункул от фурункула, абсцесса, флегмоны и гидраденита.

Про удаление карбункула и его особенности смотрите в данном видео:

Давайте для начала разбремся, как отличить фурункул от карбункула.

Фурункулом называют острое нагноение, возникающее вокруг сальной железы луковицы волоса, возбудителем которого является самый вредоносный золотистый стафилококк. Фурункулы появляются лишь на участках роста волос. Внешне фурункул выглядит как крупный плотный гнойник, красный и болезненный. Если фурункул большой, воспаленная ткань вокруг него горячая на ощупь.

Причины фурункулов — внедрение болезнетворных микробов в места повреждений – эрозии, ссадины, трещинки на фоне:

  • несоблюдения гигиены, загрязнения кожи;
  • снижения местной защитной реакции кожи и общей сопротивляемости;
  • дефицита витаминов, переохлаждения;
  • сахарного диабета, аутоиммунных болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит, герпесные инфекции, гепатиты).

Как выглядит фурункул и карбункул (фото)

Карбункул — это объединение на ограниченном участке нескольких фурункулов, сливающихся вокруг смежных волосяных фолликулов и формируют общий инфильтрат с некрозом клеток кожи и жировой клетчатки.

Карбункул обычно разрастается со втягиванием в процесс соседние фолликулы и распространением нагноения вглубь. Воспаление возникает на лице, голове, шее, ягодицах, в подмышках.

За 4 – 5 суток образуется темно-красное выпуклое уплотнение около 7 – 10 см, крайне болезненное при ощупывании. После формирования областей некроза воспалительный очаг приобретает темный сине-багровый цвет. На уплотнении появляются мелкие отверстия, похожие на «сито», из которых истекает гной с сукровицей и элементами мертвых клеток.

После излития основного объема гноя сначала образуются отдельные язвенные углубления с зеленовато-желтым некротическим стержнем, затем они сливаются, формируя крупное изъязвление с неровными краями, уходящее в толщу клетчатки.

Выздоровление длится до 4 недель, поскольку отторжение здоровой тканью стержня, заполнение раны новой соединительной тканью и рубцевание происходит достаточно медленно.

Наименование Описание симптомов
Типичные общие и локальные (местные) Проявления острого гнойного воспаления с интоксикацией (отравлением) ядами, которые выделяют гноеродные микробы:
резкая общая слабость; аномальная утомляемость, потеря аппетита; бледность кожи и слизистых; приступообразная рвота.
Специфические симптомы почечного воспаления тупые, тянущие боли в пояснице; потрясающие ознобы на фоне лихорадки (до 40 – 41C); обильный холодный пот, стекающий каплями; олигоурия (выраженное уменьшение объема мочи); снижение артериального давления.
Локальные (проявляются не всегда) защитное напряжение мышц при надавливании на брюшину и поясницу; выраженная болезненность при легком постукивании поясницы в области почки (симптом Пастернацкого); заметное увеличение и болезненность органа при прощупывании.
Абдоминальные Проявления, симулирующие совокупность симптомов «острого живота»:
резкие боли в желудке и животе (разлитые и локализованные); тошнота и частая рвота; задержка газов, запор; напряжение брюшины при попытке пальпации (прощупывание); А также:
болезненность и отечность тканей поясницы в области расположения почки (поздний симптом); высокий уровень лейкоцитов: 10 – 20×109/л, но при возникновении карбункула в первый раз — на раннем этапе болезни моча, как правило, стерильная; пиурия средней степени (появление гноя в моче).
Гастроинтестинальные Признаки, симулирующие развитие дизентерии:
спазматические и тупые боли в области желудка и живота; частый стул с болью и раздражением области ануса, ложные позывы; тошнота, рвотные приступы; наличие в кале крови, слизи.
Клиника сердечно-сосудистых патологий тахикардия или, наоборот, брадикардия (снижение частоты сокращений миокарда); понижение или повышение кровяного давления; симптомы острого расстройства кровоснабжения тканей сердечной мышцы; недостаточность функции правого желудочка; нарушение в проводимости миокарда; отеки конечностей.
Нейропсихоморфная симптоматика У пациентов с почечным карбункулом реальная клиническая картина «стирается», а доминируют признаки психоневрологических расстройств:
чрезмерная активность, возбуждение; бессонница, бред, возможны галлюцинации; аномальное возбуждение подкорковых слоев мозга в сопровождении тонических (длительный спазм мышц) и клонических (цикличный спазм) судорог; симптомы нарушения функций стволов центральной нервной системы В этом сложном случае только анализ опытного специалиста-диагностика позволяет установить истинное происхождение неврологических признаков, вызываемых тяжелой интоксикацией при нагноении в почке.
Гепатопатические и нефропатические Наблюдают случаи, когда местные признаки карбункула выражены слабо, состав мочи практически не изменен, а на первом плане оказываются симптомы серьезного поражения печени:
остро развивающаяся желтуха с выраженным пожелтением кожи, слизистых, склер; тупые тянущие боли в правом подреберье; увеличение органа и болезненность при ощупывании; тошнота с позывами на рвоту; признаки острых нарушений функции печени и почек. Такие симптомы наблюдают у людей пожилых, ослабленных, чаще с наличием множественных карбункулов в почке, а также и при их локализации в обеих почках.
Стертые симптомы Наблюдают отсутствие:
болей и гипертермии (повышения температуры); изменений в картине крови или изменения, не свойственные острым нагноениям; изменений в составе мочи. Доминируют общие симптомы невыявленных расстройств в работе организма и предшествующих заболеваний.
Нетипичная симптоматика часто обусловливает постановку неверного диагноза и лечебной тактики.
Легочные Иногда развивается тромбоэмболия сосудов мозга и легких — закупорка просвета сосуда сгустком патогенных бактерий. При неправильном диагностировании пациент погибает, а карбункул почки выявляют только на вскрытии.
  • А также дополнительные антибиотики, действующие на золотистый стафилококк: Миноциклин, Ципрофлоксацин, Ванкомицин (в тяжелых случаях – внутривенно).
  • Если медикаментозное лечение малоэффективно, проводят операцию под общим наркозом, при которой полностью иссекаются мертвые ткани, пропитанные гноем. Далее – гемостаз, дренаж и лечение по схеме терапии гнойных ран.

Абсцессы возникают не только в подкожной клетчатке, но в мышечной и костной ткани, внутренних органах и полостях между ними, нередко — при проникновении в ткани инородного объекта, колотых ранах, неправильно выполненных инъекциях.

Абсцесс — это воспаление со скоплением гноя на ограниченном участке, которое сопровождается гибелью клеток и гнойным расплавлением (разрушением) тканей. Особенностью абсцесса является образование так называемой пиогенной гранулемы из молодых клеток и интенсивно разросшихся капилляров, которая окружает гнойный очаг и ограничивает его от здоровых участков.

Сначала появляется болезненный и твердый узел с заметным покраснением. Через 4 – 7 дней (острая форма) или недель (вялотекущая форма) клетки гибнут, ткани разрушаются, а в середине абсцесса образуется капсула с гноем и элементами погибших клеток. На этом этапе при ощупывании зоны гнойника наблюдается флюктуация (ощущение движения ткани над гнойником).

Далее — по краям очага формируется красно-розовая пиогенная оболочка. Не осложненный абсцесс обычно разрывается с излитием наружу или в анатомические полости густого желтоватого гноя с кисло-сладким запахом. В гное содержатся живые лейкоциты, но микробы в нем полностью уничтожены. Рубцевание полости проходит за 5 – 7 дней, если отток гноя из капсулы не затруднен.

Если отток гноя нарушен, то, после истечения его основного объема образуется узкий канал – свищ, соединяющий гнойную капсулу с местом, куда имеется выход для излития гноя.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

Название протокола: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ- ультразвуковое исследование
ЭКГ- электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторномуровне):

Диагностические критерии [1,2,3,4]

• боль в области инфильтрата.

Физикальное обследование[1,2,3,4]

Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с чернойточкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.

Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.

Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования:

источник

Фурункулом,или чиреем, называют гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы вместе с окружающей их рыхлой клетчаткой. Развитие большого числа фурункулов на разных участках тела называютфурункулезом. Возбудитель – стафилококк.

Карбункулпредставляет собой острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и сальных желез вместе с окружающей их кожей и подкожной клетчаткой. При карбункуле в отличие от фурункула гнойную инфильтрацию и распад тканей наблюдают одновременно и на большом участке. Припухлость имеет полушаровидную форму, на ней образуются множественные гнойные головки, а затем отверстия, через которые выделяется гнойно-некротическая масса. В дальнейшем отдельные отверстия сливаются, образуя большие отверстия в коже. Общее состояние животного тяжелое, отмечают высокую температуру тела, угнетение, расстройство аппетита.

Абсцесс (Abscessus) – нарыв, гнойник.

Абсцесс — это ограниченный воспалительный процесс, сопровождающийся скоплением гнойного экссудата в искусственно образованной полости.

Абсцессы могут быть как самостоятельное, так и каквторичное проявление патологических процессов, флегмоны, периостита, флебита, кариеса кости. Абсцесс может быть и в результатеметастаза.

По месту расположения абсцессы могут быть поверхностные, глубокие.

Глубокие абсцессы бывают в органах и в глубоколежащих тканях: печени, легких.

Скопление гноя в естественных полостях называется эмпиемой.

Абсцессы, вскрывающиеся в брюшной полости, называются перитонитом, а в грудной – плевритом, в сустав – гнойным артритом.

1. горячие(характеризуются острыми местными явлениями воспаления, быстрым формированием и острым течением; обладают самопроизвольным вскрытием),

2. холодные(возникают в результате развития туберкулезной инфекции, грибков: актиномикоза, ботриомикоза),

3. метастатические(образуются в органах и тканях вследствие переноса бактерий током крови из первичного воспалительного очага (мыт, туберкулез)).

Этиология.Абсцессы могут образовываться вследствие внедрения гнойной инфекции: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная, пневмококки и некоторые виды грибков (актиномицеты).

Способствующими факторами могут быть механические повреждения покровов кожи, слизистых оболочек, физические воздействия: ожоги, обморожения, простуда, сквозняки.

А могут возникать в раневых областях наглухо закрытыми швами при недостаточной хирургической обработке и неполном смыкании раневой щели в глубине, при вспышке дремлющей инфекции, (т.е. рана зажила, а микроб остался) и при пониженной резистентности организма.

Читайте также:  Мазь от гнойного абсцесса

Патогенез.В ответ на внедрение гнойной инфекции организм отвечает защитно-приспособительной реакцией, т.е. воспалением; (прежде всего процесс начинается с гиперемии, гидратации).

1 стадияназываетсясерозным пропитыванием ткани. В этой стадии наблюдается развитие ацидоза, увеличивается проницаемость стенок сосудов.

2 стадия – стадия иммиграции форменных элементов(лейкоцитов) из расширенных кровеносных сосудов.

Микробы размножаются, выделяют свои продукты жизнедеятельности, а организм отвечает воспалением, происходит регенерация, или стадия барьеризации, т.е. 3 стадия.

Если организм преодолел микрофлору, то происходит созревание абсцесса, следовательно, наступила 4 стадия – абсцедирования.

Далее наступает 5 стадия – самоочищения. Очищение происходит рассасыванием экссудата по лимфосистеме или же прорывом гноя и с помощью сокращения мышц он выливается наружу.

6 стадия– когда полость зарастает соединительной тканью и называется стадиейрубцевания или стадией эпителизации.

Клинические признаки. При абсцессе возникает припухлость, при пальпации – флюктуация, наблюдается повышение местной температуры, болезненность, по краям припухлости формируется уплотнение.

При вскрытии доброкачественногоабсцесса гной густой, беловатый, сладковато-кислого запаха. Дно и стенки гнойной полости выстланы грануляционной тканью розового или красного цвета.

Стрептококковыйабсцесс – гной неприятного запаха, сливкообразный, серовато-белый с примесью большого количества мертвых тканей, крови, хлопьев фибрина.

Стафилококковыйабсцесс – гной сладковато-кислого запаха, сметанообразный, густой, желто-белого цвета.

Кишечная палочка– гной жидкий, зловонного запаха, коричневого цвета.

Синегнойная палочка– гной густой, бледно-зеленого цвета или серо-зеленый.

Туберкулезная палочка– гной абсцесса жидкий, с примесью хлопьев и творожистых масс.

При бруцеллезе– гной кровянистый с беловато-желтоватыми творожистыми массами, далее гной становится серовато-желтый, маслянистый.

Дифференциальный диагноз. Гематома: формируется в течение несколько часов, при пальпации наблюдается крепитация, в пунктате – кровь.

Аневризмарасполагается по ходу кровеносных сосудов, безболезненна, без признаков воспаления, при надавливании уменьшается, слышны шумы пульсовой волны, в пунктате – кровь.

Грыжаимеет грыжевое кольцо, грыжевое содержимое; (кишечник, сальник), может прослушиваться перистальтика, при ущемленных грыжах пунктат содержит каловые массы.

Новообразованиярастут медленно, отсутствуют признаки острого воспаления и флюктуации, местная температура остается в пределах нормы.

Флегмонахарактеризуется разлитой, болезненной твердой припухлостью с резким повышением местной и общей температуры на 2-3 0 , сильным угнетением животного, резким снижением его работоспособности и продуктивности.

Лечение абсцесса.В начальный период до появления флюктуации применяют тепло в виде лампы соллюкс в сочетании с согревающими компрессами 2% раствора соды, 60% раствора спирта с 10-20% ихтиола или 2% креолина. Вскрывать абсцесс при условии абсцедирования. Вскрытие до абсцедирования способствует проникновению в мягкие ткани гноя и образованию флегмоны. Разрез делают от середины к периферии, чтобы не было затоков и карманов.

Полость орошают теплым спиртовым раствором 10-20% хлорида Na. После чего применяют жидкость Оливкова.

Если обеспечен сток гноя, то можно применять порошок по Плахотину:

Если нет стока гноя, то можно применять дренаж.

Далее лечат как открытую инфицированную рану.

Флегмона (Phlegmone) – острое гнойное разлитое воспаление рыхлой клетчатки с преобладанием некротических явлений, склонное к диффузному распространению и некрозу. Возбудители – гноеродные микробы: стафилококки и стрептококки, реже – гнилостные.

Стадии развитияфлегмоны: 1) серозного пропитывания ткани, 2) клеточной инфильтрации, 3) прогрессирующего некроза, 4) барьеризации или абсцедирования и 5) самоочищения.

Классификацияфлегмон. Различают следующие:

по этиологическим признакам: стафилококковую

по месту локализации: флегмона холки, бедра,

вокруг сустава – параартикулярная,

вокруг прямой кишки – парапроктит,

вокруг околопочечной клетчатки – паранефральная, вокруг глазницы – ретробульбарная и др.;

по глубине поражения тканей: поверхностная,

парахондральная (окружающая хрящ);

по характеру экссудата: серозная,

по клиническим признакам: отграниченные и

Клиника.Общее состояние угнетенное, повышение температуры тела на 2-3 градуса С. Разлитая деревенеющая припухлость, при пальпации – болезненность. Выражены все 5 признаков воспаления. В центре припухлости – зыбление и может произойти самовскрытие. После прорыва гноя температура приходит к норме, т.е. признаки лихорадки исчезают. Хромота подвешенного типа.

4. Лечение местной гнойной инфекции.

Лечениедолжно быть комплексным, соответствующим стадиям развития гнойно-инфекционного воспаления; учитывающим биологические особенности инфекта.

Создание покоя. Охрана рецепторов и нервных центров от перераздражения в начальных стадиях развития гнойной инфекции, может быть достигнута путем применения новокаиновых блокад, внутривенных введенийновокаин-антибиотиковых растворов, а также различных видоввлажного и сухого тепла. С этой целью используют содовые, спирто-ихтиоловые, спирто-камфорные и другие согревающиекомпрессы, лампы соллюкс, Минина (синий свет), парафиновые или озокеритовые аппликации и пр.Как известно, тепловые процедуры уменьшают боль, усиливают функцию ретикулоэндотелиальной системы. Необходимо помнить, чтона стадии абсцедирования нельзя применять влажное тепло в виде согревающих компрессов и ванн. Под влиянием их, особенно при гиперергическом воспалении, усиливаются преимущественно пассивная гиперемия, отек, внутритканевое давление, ухудшается кровообращение.

В сравнении с тепловыми процедурами лучший лечебный эффект наблюдается от применения новокаиновых блокад 0,25% -ным раствором новокаина с антибиотиками (пенициллин, стрептомицин, мономицин и др.).На стадии воспалительного отека такое лечение вызывает слабое раздражение рецепторного аппарата, улучшает физиологическое состояние тканей, активирует защитные механизмы и подавляет инфект.

На стадии абсцедирования, при накоплении в анатомических полостях гноя и при созревании гнойно-некротических очагов целесообразно систематически применять пункции с целью эвакуации гноя из закрытых полостей(абсцесс, флегмона, артрит, тендовагинит и др.). Эвакуацию гнойного экссудата желательно сочетатьс промыванием гнойных полостейрастворамифурацилина(1:5000),сульфаниламидами(альбуцид, норсульфазол и др.). В тех случаях, когда в гнойной полости отсутствуют мертвые ткани, такое лечение может заменить оперативное вмешательство.

Предвидя значительное кровотечение, необходимо за 12-24 часа до оперативного вмешательства ввести внутривенно10% раствор хлорида кальция.При общейслабости,обусловленной гнойно-резорбтивной лихорадкой, внутривенно вводят40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В.

Располагать разрезы нужно так, чтобы при минимальных рассечениях, травмировании мышц, сосудов и нервных стволов обеспечить свободный и наиболее полный выход для экссудата.

Рассекать ткани, особенно на конечностях, желательно в межмышечных желобах. После рассечения кожи, общих и частных фасциальных «футляров» тупым путем проникают под соответствующую мышцу и, не повреждая последней, обеспечивают выход гноя наружу.

Дренирование открытых гнойных очагов. С этой целью следует применять марлевые дренажи, пропитанные одним из гипертонических 5-10% растворов средних солей с добавлением хлорамина до 2%, марганцовокислого калия до 0,5%, фурацилина до концентрации 1:5000 или других антисептических средств.

Перед введением дренажей необходимо остановить кровотечение из крупных сосудов механическими приемами, а из мелких – введением во вскрытую полость или рану марлевой салфетки.

Марлевое дренирование с гипертоническими растворами и добавлением к ним йода до 1:500, 1:1000, а скипидара до 4% способствует более быстрой секвестрации мертвой ткани.

Необходимо учитывать, что марлевые дренажи, пропитанные бальзамической мазью Вишневского, обладают менее выраженными дренажными свойствами, чем не масляные марлевые дренажи.

Правильно примененные марлевые дренажи с гипертоническими или антисептическими растворамивыполняют отсасывающую роль и улучшают течение вскрытого инфекционного очага или инфекционной раны.

После гнойной операции первую перевязкуи извлечение дренажа необходимо производить через 24-48 часов. Трубчатые дренажи извлекают через 5-6 дней по мере закупорки их. В таких случаях дренажи постепенно извлекают и укорачивают.

Как только инфекционный очаг или рана освободятся от мертвых тканей, покроются нормальными грануляциями и уменьшится гноеотделение, дренирование следует прекратить.

Перед назначением того или иного антибиотика необходимо определить микробов, содержащихся в инфекционном очаге. Для внутримышечного введенияпенициллин следует брать в дозе 2000 ЕД,стрептомицин– 1500-2000 ЕД на 1 кг веса животного. Обеспечить больных животных кормами, обильно содержащимивитамины, или давать последние в виде концентратов (особенно витамин В1и аскорбиновую кислоту).

Большинство антибиотиков перед введением растворяют в 0,5-0,25% растворе новокаина, к которому иногда добавляют собственную кровь больного.

Местно может быть применен бициллин. При дозе 10000 ЕД на 1 кг веса животного, обладая пролонгирующим действием, обеспечивает более высокую концентрацию пенициллина в крови.

Тетрациклиниспользуют при тяжелой местной и общей хирургической инфекции и в целях профилактики инфекционных осложнений при хирургической.

Суточная доза основания тетрациклина 0,03 г на 1 кг живого веса; ее целесообразно делить на 2-3 приема.

Местное применение антибиотиковосуществляется путем орошений, использования марлевых дренажей и аппликаций марлевыми салфетками, обильно пропитанными растворами или эмульсиями антибиотиков, а также путем обильного припудривания стенок гнойных полостей ран после проведенной хирургической обработки (иссечение мертвых тканей). Желательно, чтобы раствор был введен и под его основание.

источник

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Основными гнойными заболеваниями кожи и подкож­ной клетчатки являются фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флег­мона и рожистое воспаление.

Фурункул является частой формой гнойных заболева­ний кожного покрова преимущественно открытых частей тела. Большин­ство больных лечится амбулаторно. При ухудшении состояния и появле­нии осложнений их направляют в стационар.

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.

В дальнейшем процесс переходит на окружающую соединительную ткань.

Течение фурункула проходит три стадии:

формирование и отторжение гнойно-некротического стержня,

Особенность течения фурункулов в том, что возникающий инфиль­трат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка ме­ханическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончить­ся распространением инфицированных тромбов из очага по венам и ге­нерализацией процесса.

Неосложненный фурункул лечится только консервативно.

При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создает благоприятные условия для раз­вития инфекции

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу при­жигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия (УВЧ), лазеротерапия.

При формировании гнойно-некротического стержня нужно способ­ствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два ме­тода:

На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салици­ловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повяз­ку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.

После обработки кожи антисептиком производят механическое уда­ление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Пере­вязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после ис­чезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сут­ки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими.

Общее лечение обычно не требуется.

Исключение составляют фурункулы на лице, осложненные фурунку­лы, а также фурункулы на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и пр.). В этих случаях дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются про­тивовоспалительные средства, УФ-облучение крови, больного госпитализируют.

Фурункулезом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, при этом часто они находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие развиваются после за­живления предыдущих. Лечение каждого фурункула проводится по обыч­ной методике. Кроме того, обязательной является тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФ- и лазерное облучение крови, использование левамизола, Т-активина, анти­стафилококкового иммуноглобулина, а в тяжелых случаях при неэффек­тивности других мероприятий — ронколейкина, интерферонов и др.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспа­ление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного ин­фильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку.

В начальной стадии отмечается образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Последний резко болезненный, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.

Быстро нарастают общие явления: характерна высокая лихорадка до 39-40°С, озноб и другие признаки тяжелой интоксикации.

Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится черного цвета, при этом через образовавшиеся в местах воло­сяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (сим­птом «сита»).

При карбункуле в начальной стадии возможно назначение консерва­тивной терапии (аналогично лечению стадии инфильтрации при фурун­куле). Однако этот период очень короткий. Основным же методом лече­ния карбункула является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше.

Читайте также:  Сознание при абсцессе легкого

Операция при карбункуле называется: «рассечение и иссечение кар­бункула». Ее отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Производится крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затеки, промывают рану 3% перекисью во­дорода и вводят тампоны с анти­септиками. В последующем про­водят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Применение общих методов лечения обязательно.

Необходимо проводить анти-биотикотерапию, дезинтоксика-ционную терапию (обычно доста­точно инфузионной терапии с применением кровезамените­лей дезинтоксикационного дей­ствия), иммунокоррекцию (УФ-или лазерное облучение крови, антистафилококковый у-глобу-лин и др.). У больных сахарным диабетом необходим контроль уровня глюкозы в крови и его коррекция.

Гидраденитом называется гнойное воспаление по­товых желез.

Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже — в паховой и перианальной областях. Предрасполагающие к его развитию факторы — по­вышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Внача­ле он покрыт неизмененной кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляет­ся флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Процесс развивается довольно длительно — 10-15 дней. Часто гидраденит имеет подострое течение, которое растягива­ется от несколько недель до 1-2 месяцев. Нередко наблюдаются рецидивы болезни.

В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентге­нотерапию.

При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование (обычно полос­кой перчаточной резины). В последующем больных пере­вязывают, применяя антисептические средства, используют физиотерапию (УВЧ).

При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвра­щения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигают тщательной обработкой кожи антисептиками с элементами дубления (этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зе­леным и пр.).

В подавляющем большинстве случаев общее лечение не показано. При подостром и рецидивирующем течении возможно применение антибио­тиков и средств иммунокоррекции.

Фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона.

Больной В. 50 лет, во время бритья получил маленькую поверхностную рану в области угла нижней челюсти. Обработал ее раствором йода, в течение 4-х дней больного ничего не беспокоило. Затем, отметил в этой зоне небольшую бо­лезненную припухлость, без гиперемии и гипертермии, которая постепенно увели­чивалась. К врачу не обращался. Местно прикладывал ежедневно теплую грелку. Боль, однако, не проходила. Инфильтратстал размером — 4×5 см, плотным, появилась незначительная гиперемия над ним, температура тела субфеб­рильная. На 8-е сутки температура повысилась вечером до 39 градусов, ут­ром — 37,2. В области инфильтрата появилась флюктуация, затруднение от­крывания рта. После чего был вынужден обратиться к врачу.

Дайте четкое определение этой нозологической формы.

С какими гнойными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, учитывая эту локализацию?

О чем свидетельствует симптом флюктуации?

Абсцесс подчелюстной области.

Абсцесс — это скопление гноя в тканях или органах, ограниченное пио­генной капсулой.

Гнойный паротит, подчелюстной лимфаденит, одонтогенная флег­мона.

Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (гной, кровь, экссудат).

Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Больная Ф., 70 лет, поступила через 7 суток сначала заболевания с жалобами на припухлость и боли в правой ягодичной области, повышение тем­пературы тела до 38,2 градусов. Со слов больной, в связи с повышением АД до 190 и 120 мм рт. ст. «скорая» сделала ей неделю назад в/м инъекцию сернокислой магнезии. Через 2 дня появилось болезненное уплотнение н правой ягодице. Де­лала «йодную сетку» по совету соседей, прикладывала горячую грелку. Боль уси­лилась, температура тела поднялась до 38,2 градусов Цельсия, всвязи с чем обра­тилась в больницу. Состояние средней тяжести. PS — 100 ударов в мин. АД 160 и 100 мм. рт. ст. В области верхне-наружного квадранта правой ягодицы плотный, резко болезненный инфильтрат 10×14 см, гиперемия кожи, местная гипертермия. Флюктуация в центре. В правой паховой области умерено болезненные 2 образова­ния 1,0х 1,5 см, подвижные, без гиперемии.

Наиболее частый микробный возбудитель патологии?

С чем необходимо дифференцировать образования в паховой об­ласти?

Какие дополнительные методы исследования можно применить для под­тверждения основного диагноза?

1. Постинъекционный абсцесс правой ягодицы, паховый лимфаде­нит справа, гипертоническая болезнь.

Дифференциальный диагноз с гидраденитом, фурункулами, актино- микозом, метастазами рака, туберкулезным лимфаденитом, сифилисом, лимфолейкозом и лимфогранулематозом.

УЗИ, пункция инфильтрата в центре флюктуации.

Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника., антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

У больной 32 лет на фоне повышенной потливости и раздражения кожи в правой подмышечной области появилась болезненная припухлость, которая увеличивалась, повысилась температура тела до 37,7 градусов Цель­сия, через 2 дня обратилась к врачу. При осмотре в правой подмышечной об­ласти имеются несколько спаянных между собой плотных, резко болезнен­ных образований 2×15 см, спаянные с кожей, умеренно подвижные, незначи­тельная гиперемия в центре. Флюктуация не определяется.

Пути проникновения инфекции и возможная локализация этой пато­логии?

1. Подмышечный гидраденит справа.

Инфекция чаще всего проникает через выводные протоки потовых же­лез, Помимо подмышечной области гидраденит может локализоваться в па­ховой области, промежности, у женщин — в области ареолы соска.

Дифференциальный диагноз проводят с фурункулом, карбункулом, лим­фаденитом, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, мета­стазами рака в лимфоузлы, лимфогранулематозом, лимфолейкозом. При лока­лизации в области промежности — с парапроктитом. При локализации в паху — с ущемленной бедренной грыжей, в области ареолы — с маститом.

Сбрить волосы в подмышечной яме, обработать кожу антисептиками, создание покоя для верхней конечности (косыночная повязка), местно — фи­зиотерапия, обкалывание новокаином с антибиотиками. Внутримышечное введение антибиотиков.

Показанием к хирургическому лечению является гнойный гидраденит -когда появляется флюктуация или воспалительный процесс переходит на под­кожную клетчатку.

У больной А. 35 лет, из-за тесной обуви появилась инфицированная по­тертость на 1 пальце правой столы. Место прикладывала бактерицидный пла­стырь. Через 3 дня в правой паховой области появились болезненные образования, 2-3 шт., размером 1,0×1,5 см., умеренно подвижные, кожа над ними не изменена, К врачу не обращалась, не лечилась. Еще через неделю в правой паховой области появился плотный болезненный инфильтрат без четких границ, гиперемия кожи над ним. Флюктуации нет. Температура тела — 38,5 градусов Цельсия.

2. Патогенез данного заболевания?

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

1 . Аденофлегмона правой паховой области.

2. Входные ворота для гнойной инфекции — инфицированная потертость стопы. Далее инфекция мигрировала по лимфатическим сосудам в паховые лимфо­узлы с развитием пахового лимфаденита. В связи с тем, что больная не лечилась, воспаление из лимфатических узлов перешло на подкожную клетчатку с развитием аденофлегмоны.

3. Гидраденит, абсцесс паховой области, карбункул, ущемленная бедренная грыжа, специфический лимфаденит различной этиологии.

4. Местное лечение — вскрытие и дренирование флегмоны, взятие посева, лечение первичного очага. Ежедневные перевязки, промывание антисептиками, повязки с левомеколем, физиотерапия.

5. Общее лечение: антибактериальная терапия, иммунотерапия.

У больного 56 лет на задней поверх­ности шеи появился зуд, затем резко болезненная припухлость. Накладывал местно повязки с мазью Вишневского. Боль и припухлость увеличивались, температура тела повысилась до 38,3 °, Только через 6 дней обратился к врачу. При осмотре — состояние средней тяжести,PS- 98 уд. в мин. Язык су­хой, жажда, На задней поверхности шеи плотный, резко болезненный ин­фильтрат 10×10 см, сине-багрового цвета, в центре его несколько гнойных пустул, вокруг них участок кожи 3×3 см грязно-серого цвета. Лейкоциты -14,3×109, Глюкоза крови 10,2 ммоль/л.

Назовите основной и фоновый диагноз?

Правильное ли лечение было до обращения к врачу?

Перечислите возможные осложнения основного заболевания?

Местное лечение данной патологии в стационаре?

Карбункул задней поверхности шеи на фоне сахарного диабета (впер­вые выявленного).

При наличии гнойного воспаления в данном случае применение мази Вишневского не показано. Позднее обращение к врачу.

Лимфаденит, лимфангит, абсцесс, флегмона, флебит, тромбофлебит, менингит, сепсис.

Вскрытие карбункула крестообразным разрезом с иссечением некроти­ческих тканей, промывание раны Н2О2, протеолитическими ферментами, повязки с левомеколем. Ежедневные перевязки. Физиоте­рапия местно.

Антибактериальная терапия в/м и в/в, инфузионная дезинтоксикацион­ная терапия, иммунотерапия, коррекция сахарного диабета инсулином.

Больная 65 лет выдавила фурункул подбородочной области. Через 3 дня отметила усиление болей в этой области, появилась гиперемия, напряжен­ный отек, местная гипертермия. Лечилась самостоятельно, применяла по­вязки с мазьюВишневского. Через 3 дня повысилась температура до 38 граду­сов Цельсия, увеличилась гиперемия, боли, отек в подбородочной области. В центре на месте бывшего фурункула, участок грязно-серого цвета 2х2 см. Отмеча­ется флюктуация. Через 6 суток обратилась к врачу, было выполнено хирургиче­ское вмешательство с дренированием раны резиновыми выпускниками.

2. Наиболее частый микробный возбудитель данной патологии?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патоло­гию?

4. Какое хирургическое вмешательство было выполнено у данной боль­ной?

5. Лечение данной патологии в послеоперационном периоде?

1. Флегмона подбородочной области.

3. Карбункул, рожистое воспаление, абсцесс.

4. Вскрытие флегмоны широким разрезом с иссечением некротических тканей, дренирование раны.

5. Антибактериальная терапия, санация раны перекисью водорода, еже­дневные перевязки с антисептиками и мазями на гидрофильной основе, применение протеолитических ферментов, физиотерапия местно.

Больной К. находясь на даче, получил укус насекомого в область левой щеки. Ночью был сильный зуд в области укуса, что привело к расчесу в этом месте. Через два дня приехал домой с дачи, обнаружил на месте укуса припухлость, болезненность без явной гиперемии. Обработал эту область спиртом, принял таблетку димедрола. К врачу не обращался, ходил на ра­боту. Через 3 дня стал отмечать недомогание, слабость, повысилась темпера­тура до 38,2 градусов Цельсия, припухлость в области левой щеки увеличи­лась, усилилась боль, появилась гиперемия, отек перешел на параорбиталь­ную клетчатку с обеих сторон, отмечается флюктуация в центре инфильт­рата.

Какое осложнение основного заболевания развилось у данного больного?

Какое наиболее грозное осложнение может возникнуть у больного?

Укажите все классификации основной нозологической формы, имеющейся у больного?

Какое лечение дополнительно (помимо основного) надо назначить больному в связи с развившимся осложнением?

По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный. По локализации: подкожная, эпифасциальная, субфасци­альная, межмышечная, параоссальная.

У больной М., после ушибленной рапы мягких тканей волосистой части головы на 3-й день повысилась температура до 37,8 градусов Цельсия, усилились боли вокруг раны. К врачу не обращалась. Через 3 дня — температура — 38,6 граду­сов Цельсия, появился отек и гиперемия в области раны с переходом на лобную область, тахикардия до 110 уд/мин, сухость во рту, жажда, нарастающая головная боль, слабость, в связи с чем обратилась к врачу.

2. Какая причина развития данного осложнения?

3. Профилактику каких видов инфекции необходимо выполнять всем боль­ным со случайными ранами?

4. Техника выполнения профилактических мероприятий больным со слу­чайными ранами.

5.Лечение данного осложнения?

1. Ушибленная рана мягких тканей головы, флегмона мягких тканей головы.

2. Не выполнена ПХО раны, как основной метод лечения всех свежих слу­чайных ран, что привело к развитию флегмоны.

3. С целью профилактики острой гнойной неспецифической инфекции в данном случае необходимо было выполнить ПХО рапы с применением антисепти­ков и антибиотиков. Кроме того, всем больным со случайными ранами необходимо проведение экстренной профилактики столбняка.

4. Под местной анестезией, после промывания раны антисептиками, необ­ходимо иссечение размозженных краев раны с наложением первичного шва в сроки 12-24 часа с момента получения раны, т.е. ПХО.С целью экстренной профилактики столбняка всем больным вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина, а если больной не был привит ранее — то 3000 мс противостолбнячной сыво­ротки по Безредко.

5. Вскрытие флегмоны головы широкими параллельными разрезами,

сообщающимися между собой, туалет ран антисептиками, дренирование ран. Про­ведение антибактериальной и, по необходимости, инфузионной дезинтоксикаци­онной терапии. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно.

Больной С., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на нали­чие плотного, болезненного инфильтрата в области верхней губы, головные боли, недомогание, повышение температуры до 37,4 градусов Цельсия. При осмотре — инфильтрат на верхней губе 1,0х1,5 см, с гиперемией кожи и оте­ком вокруг. Больному наложена повязка с мазью Вишневского, назначены антибиотики, после чего он был отпущен домой. Через 2 суток у больного температура повысилась до 40 градусов Цельсия, инфильтрат увеличился в размерах, появился гнойный стержень в центре, резко выраженные головные боли, озноб, и он был госпитализирован по скорой помощи.

2. Верна ли тактика врача поликлиники?

3. В какое отделение был госпитализирован больной?

4. Какими осложнениями чревата данная патология?

Читайте также:  Что такое абсцесс что такое ординат

2. Больного с такой локализацией фурункула необходимо срочно гос­питализировать.

З. В гнойное хирургическое отделение.

4. Карбункул лица, флегмона, тромбофлебит, лимфаденит и лимфан­гит, менингит, сепсис.

5. Постельный режим, обработка фурункула антисептиками, протеоли­тическими ферментами, антибиотикотерапия, физиотерапия. Показанием к вскрытию является абсцеднрование.

Карбункул — гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и подкожной жировой клетчатки вокруг них. Излюбленная локализация-затылочная область и спина. Переходу фурункула в карбункул способствуют его травматизация, сахарный диабет.

Симптомы, течение. Болезненный инфильтрат с резкой гиперемией кожи, где имеются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым и некротическим дном. Инфильтрат иногда довольно значителен, без четких границ. Температура высокая, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение оперативное. Под общим обезболиванием производят широкое крестообразное рассечение инфильтрата с иссечением некротических тканей. Если, несмотря на достаточный разрез, воспалительные изменения прогрессируют, показана массивная антибиотикотерапия. Прогноз обычно благоприятный.

ФЛЕГМОНА — гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. В зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфисциальной и межмышечной флегмоне. Флегмона может образоваться и в средостении, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. Возбудитель инфекции — стрептококки, анаэробные и гнилостные микроорганизмы.

Входные ворота инфекции — чаще раны. Вначале местно имеется серозная инфильтрация тканей, но на 2-3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) появляется серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилококки) или ихорозное (гнилостная инфекция) отделяемое. Область ин-фицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение оперативное, как правило, под наркизом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

Деревянистая флегмона (флегмона Реклю) — результат инфицирования слабо вирулентными микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, «твердого, как доска», инфильтрата мягких тканей шеи. При разрезе определяются студенистые ткани и незначительное количество темного экссудата.

Гнилостная флегмона — особо тяжелая форма заболевания. Важнейшими возбудителями являются кишечная палочка, протей, анаэробы. В течение первых же суток отмечается повышение температуры, боль и образование серозного экссудата, затем быстро присоединяется некроз тканей, завершающийся гнилостным распадом, отсюда тяжелые токсические явления. Секрет раны становится грязно-коричневым, приобретает неприятный запах. Если в гнилостном секрете выявляется газообразование, говорят о газовой флегмоне (не путать с анаэробной газовой инфекцией). Гнилостная флегмона брюшной стенки нередко возникнет после операций на ободочной кишке; наложения противоестественного заднего прохода, колостом.

Лечение гнилостной флегмоны представляет значительные трудности. Необходимы широкие разрезы, хорошее дренирование раны, тщательные ежедневные перевязки с ревизией раны (возможны рецидивы). Прогноз при обычной флегмоне благоприятный. При гнилостной флегмоне всегда очень серьезен.

ФУРУНКУЛ — гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, незамеченные небольшие повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Преимущественная локализация: лицо, затылок, паховые области, ягодицы, руки.

Симптомы, течение. Вначале возникают боль, покраснение и отек в области волосяного мешочка. Затем происходит формирование зоны некроза и гнойное расплавление его. Исследование крови на лейкоцитоз и СОЭ показано в основном для динамическою наблюдения за течением заболевания, кроме того, оно позволяет исключить лейкоз. Определение сахара крови (сахарный диабет).

Иногда необходимо дифференцировать фурункул от редких случаев туберкулезных холодных абсцессов (флюктуирующее образование без гиперемии кожи, повышения температуры и болезненности. Холодный абсцесс чаще локализован в области шеи и паха).

Лечение до гнойного расплавления — покой, антисептические повязки. Нежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. При поверхностном гнойнике можно без обезболивания удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. В ходе операции необходимо взять материал для бактериологического исследования. Антибиотикотера-пия обычно не показана, в основе лечения-адекватное хирургическое вмешательство. Фурункулы лица угрожают распространением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. Все манипуляции при фурункулах этой области должны быть строго ограничены, показана антибиотикотерапия в условиях стационара. Необходимо ограничение разговора и жевания.

Абсцесс, фурункул и карбункул

Абсцесс — это отграниченное скопление гноя в тканях, обусловленное попаданием патогенных микроорганизмов или инородных тел и сопровождающееся некрозом. Фурункул — это острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Фурункул развивается как осложнение стафилококкового фолликулита и представляет собой глубокий, красный, горячий на ощупь и болезненный узел (абсцесс). Карбункул возникает в результате слияния нескольких фурункулов с образованием зоны разлитого воспаления мягких тканей. Синонимы: abscessus; furanculus; carbunculus.

Эпидемиология и этиология

Дети, подростки, молодые люди.

Возбудитель — как правило, Staphylococcus aureus. Остальные микроорганизмы — намного реже. Абсцессы бывают асептическими, то есть развиваются как реакция на инородное тело, например при разрыве имплан-тационной кисты. Парадентальный абсцесс может проявиться в любом месте на лице, иногда на значительном отдалении от места своего возникновения. Инъекционный абсцесс может возникнуть в месте любой инъекции; бывает асептическим.

Обсеменение стафилококками слизистой носа, подмышечных впадин, промежности и кишечника. Сахарный диабет, ожирение, пренебрежение личной гигиеной, снижение бактерицидной активности нейтрофилов (например, при хронических гранулемато-зах), нарушения хемотаксиса, синдром гиперпродукции IgE.

Обычно больной обращается к врачу через несколько дней после начала заболевания.

Пульсирующая боль в покое и чрезвычайно сильная болезненность при пальпации.

Карбункулы могут сопровождаться лихорадкой и недомоганием.

• Абсцесс. Может возникнуть в любом органе или ткани. Абсцессы, которые видны снаружи, локализуются в дерме (см. рис. 23-5), подкожной клетчатке, мышцах или в глубжележащих структурах. Сначала возникает болезненный узел. Со временем (через несколько суток или недель) в центре образуется полость, заполненная гноем (рис. 23-6). Для сформировавшегося абсцесса характерна флюктуация (зыбление).

‘ Фурункул. Фурункул часто развивается на подбородке, верхней губе или шее как осложнение стафилококкового фолликулита. Сначала образуется плотный болезненный узел диаметром 1 —2 см с центральным некротическим стержнем (рис. 23-7). Некротический стержень сверху обычно прикрыт пустулой. После того как под некротическим стержнем сформируется абсцесс, появляется флюктуация. После разрыва пустулы и отхождения некротического стержня остается узел с полостью внутри. Фурункул бывает окружен зоной разлитого воспаления мягких тканей.

• Карбункул. Карбункул проходит те же стадии развития, что и фурункул. Он образован несколькими слившимися между собой фурункулами (рис. 23-8). Характерны множественные многокамерные абсцессы, расположенные в дерме и подкожной клетчатке, поверхностные пустулы, некротические стержни и так называемое «сито» — множество отверстий, из которых выделяется гной.

Пальпация. Уплотненные, очень болезненные образования. Форма. Круглая.

Расположение. Одиночное образование или группа образований. Локализация

• Абсцесс. Любой участок кожи. Нередко — в месте колотых ран (рис. 23-6). Абсцессы с локализацией в верхней части туловища — обычно результат разрыва имплан-тационной кисты.

Рисунок 23-5. Абсцесс: возбудитель — Staphylococcus aureus. Это паронихия, очень болезненный абсцесс ногтевого валика. В данном случае паронихия сопровождается разлитым воспалением тканей дисталь-ной фаланги. Хорошо виден дефект эпидермиса — предполагаемые ворота инфекции

Рисунок 23-6. Абсцесс: возбудитель — Staphylococcus aureus. Абсцесс пятки у больной, страдающей диабетической нейропатией. Поражение очень болезненно, на фоне эритемы отчетливо видно скопление гноя. Причиной заболевания послужил обломленный кончик швейной иглы, который застрял в мягких тканях

• Фурункул и карбункул. Участки кожи, на которых растут волосы. Излюбленная локализация — подбородок, верхняя губа, затылок, задняя поверхность шеи, подмышечные впадины, ягодицы.

Разрыв эпидермальной или волосяной кисты, гидраденит (промежность, подмышечные впадины), хронический язвенный герпес.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Грамположительные кокки, свободные или в цитоплазме нейтрофилов.

Гной. Посев гноя позволяет выделить Sta-phylococcus aureus и определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Кровь. Посев крови показан при лихорадке и других признаках сепсиса. Кровь для посева берут до начала лечения. Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. Позволяет выявить штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к мети-циллину, чтобы вовремя изменить схему лечения.

Гнойное воспаление волосяного фолликула, распространяющееся на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку (фурункул). Многокамерные абсцессы (карбункул).

Клиническая картина, подтвержденная окраской мазка по Граму или посевом.

Фолликулит, фурункул и карбункул представляют собой последовательные стадии развития стафилококковой инфекции. Эти заболевания возникают у носителей Staphylococcus aureus. Для профилактики и лечения фолликулита, фурункулов и карбункулов следует устранить носительство Staphylococcus aureus.

Обычно для излечения требуется вскрытие и дренирование абсцесса и антибиотикоте-рапия. Фурункулез иногда осложняется бактериемией и обсеменением клапанов серд- ца, суставов, позвоночника, длинных трубчатых костей, внутренних органов (особенно почек). С венозной кровью стафилококки могут попасть в пещеристый синус и стать причиной тромбофлебита пещеристого синуса и менингита. Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к рецидивирующему фурункулезу. Все чаще встречаются штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину.

Абсцессы, фурункулы и карбункулы вскрывают, обеспечивают отток гноя и назначают антибиотики внутрь или парентерально.

Больным, предрасположенным к образованию фурункулов и карбункулов, рекомендуют регулярно пользоваться антисептическим мылом. Это позволяет устранить носительство Staphylococcus aureus. Для устранения стафилококков со слизистой носа используют мупироцин (2% мазь).

Для лечения абсцессов, фурункулов и карбункулов прибегают к вскрытию и дренированию, при этом часто удается обойтись без антибиотиков. При вмешательствах на карбункуле необходимо с помощью ножниц или скальпеля вскрыть все гнойные полости. В противном случае выздоровление задерживается, и антибиотики не помогают. При парадентальных абсцессах часто некротизирована пульпа зуба, поэтому нужно депульпировать либо удалить зуб.

Воздействие теплом на область поражения ускоряет созревание абсцесса и способствует самопроизвольному вскрытию.

Антибиотики всего лишь ускоряют выздоровление; основной метод лечения — хирургический. Абсолютное показание к назначению антибиотиков — высокий риск бактериемии (например, у больных со сниженным иммунитетом).

• Диклоксациллин: взрослым по 250— 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение Юсут.

• Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40—50 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение Юсут.

Рисунок 23-7. Фурункул: возбудитель — Staphylococcus aureus. Течение фолликулита осложнилось фурункулом. На верхней губе — чрезвычайно болезненный воспаленный узел, в центре которого виден некротический стержень

• Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут, каждые 8 ч в течение 10 сут (клавулановая кислота — ингибитор р-лактамаз).

• Макролиды назначают при аллергии к пе-нициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен:

— эритромицина этилсукдинат: взрослым 1—2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут;

— кларитромицин: по 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут;

— азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5—7 сут;

— клиндамицин: взрослым по 150—300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 10 сут.

Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину

• Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.

• Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.

• Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.

• Ванкомицин: назначают в/в, применяют в тяжелых случаях.

Рецидивирующий фурункулез Обычно обусловлен носительством Staphylococcus aureus (слизистая носа, подмышечные впадины, промежность, кожные складки). Местное лечение

• Душ с антисептическим мылом или гелем (повидон-йод, бензоилпероксид).

• Мупироцин, 2% мазь — в ноздри и на участки тела, обсемененные стафилококками.

• Фузидиевая кислота, 2% мазь или крем — на участки тела, обсемененные стафилококками.-

Антибиотики. Препараты продолжают принимать до тех пор, пока все фурункулы полностью не заживут, после чего переходят на поддерживающее лечение (прием антибиотика 1 раз в сутки в течение многих месяцев).

• Рифампицин: 600 мг/сут внутрь в течение 7—10 сут для устранения носительства Staphylococcus aureus.

Рисунок 23-8. Карбункул: возбудитель — Staphylococcus aureus. Огромная воспаленная бляшка на шее усеяна многочисленными пустулами. Некоторые из них вскрылись и дали выход гною. Карбункул образуется в результате слияния нескольких фурункулов; он вызывает сильную боль. Эритема и отек — признаки разлитого воспаления мягких тканей, распространяющегося вплоть до поверхностной фасции

источник