Хирургическое вмешательство при абсцессе панариции

Панариций – это гнойное заболевание пальцев рук. Оно возникает при попадании микроорганизмов через мелкие ссадины и незначительные ранки под кожу. Проявляется покраснением, отеком и болью. Начальная стадия поддается консервативному лечению, используя медикаментозные средства и народную терапию. В запущенном случае, когда появляется гнойник, необходимо оперативное вмешательство. Мягкие ткани пальцев содействуют распространению нагноения костей, сухожилий и суставов. Несвоевременное лечение панариция на пальце может привести к серьезным последствиям.

Острое нагноение пальцев рук (реже ног) развивается в результате жизнедеятельности стрептококков, стафилококков и кишечной палочки. Для их активизации достаточно на поверхности кожи наличия мелких ссадин, потертостей, мозолей, ранок, а также подкожных попаданий заноз, осколков стекол, металлических стружек. Чаще панариций встречается у детей и у людей молодого и среднего возраста, получивших травму на производстве. Больше всего повреждаются первый, второй и третий пальцы правой руки. Развитию панариция способствует переохлаждение, воздействие химических веществ, вибрация и ослабление иммунной системы. Ладонная поверхность пальцев имеет большое количество сухожилий, нервов, сосудов, капсул суставов.

Подкожная клетчатка в этой области руки состоит из многочисленных эластичных, прочных волокон и пучков соединительной ткани. Она разделена на мелкие ячейки и напоминает пчелиные соты. При таком строении гнойный процесс легко проникает вглубь тканей и в него вовлекаются суставы, сухожилия, кости и полностью вся ткань пальца.

Классифицируется заболевание по месту расположения и характеру поражения тканей. Существуют следующие виды панарициев:

• кожный – гнойник располагается в толщине кожи, считается самой легкой формой;
• костно-суставной – в результате прогрессирования суставного панариция воспаляются суставы концов костей фаланг;
• околоногтевой (паронихия) – воспаление находится около валика ногтя;
• костный – гнойный процесс развивается в кости;
• подногтевой – локализуется под пластиной ногтя;
• подкожный – развивается в подкожной клетчатке на поверхности пальца со стороны ладони;
• суставной – поражаются пястно-фаланговые или межфаланговые суставы;
• сухожильный – располагается в районе сухожилия.

Консервативная терапия используются только при поверхностной негнойной форме инфекции. При несвоевременно начатом лечении обязательно хирургическое вмешательство. Этот метод позволяет вскрыть панариций, расположенный под кожей, ногтем, в костной ткани или сухожилии. В зависимости от сложности операция проводится под местным или общим наркозом. Для предупреждения кровотечения накладывается жгут на предплечье и основание пальца. При воспалении подногтевой пластины приходится удалять ее частично или полностью. В костях и сухожилиях, поврежденных воспалением, также удаляются некротизированные участки тканей и очищаются гнойники. В тяжелых случаях проводят ампутацию пальца.

Во время операции хирург промывает рану антисептическими растворами и делает дренирование. После вскрытия панариция рану зашивают и назначают регулярные перевязки с антисептическими мазями. При необходимости используют антибиотики широкого спектра действия. Кроме этого, для укрепления иммунитета, назначается «Антистафилококковый гамма-глобулин». Для ускорения заживления раневой поверхности обязательно применяют физиотерапию: УВЧ, электрофорез, рентгенотерапию, ультразвук. После операции очень важно придать пальцу и кисти фиксированное положение, поэтому обязательно накладывают лангету.

При лечении используется следующая тактика:

• вовремя начатое оперативное лечение – вскрытие панариция;
• абсолютное обезболивание;
• обескровливание операции – правильное наложение жгута;
• рациональные разрезы, открывающие доступ к очагу поражения;
• полное удаление поврежденных тканей и хорошая антибактериальная обработка раны;
• правильная терапия послеоперационного периода.

Панариций должен быть вскрыть сразу после установленного диагноза. Не следует ждать, когда гнойный процесс поразит более глубокие слои тканей, сухожилий или суставов.

Это самый легкий панариций. Абсцесс возникает под кожей после незначительного повреждения: мозоли или ожога второй степени. После обработки операционного поля, хирург производит вскрытие панариция и иссекает поврежденный эпидермис. Поверхность раны обрабатывается антисептиком, внимательно осматривается, чтобы не пропустить свищевой ход. Затем накладывают спиртовую повязку. Для заживления ранки делают ванночки со слегка розовым раствором калия перманганата.

Антибактериальная терапия применяется только при осложнениях. В качестве физиотерапевтического лечения назначается ультрафиолетовое облучение. Срок заживления панариция после вскрытия составляет четыре дня, раневая поверхность полностью затягивается.

Он часто встречается и требует уже серьезного оперативного вмешательства. Больного мучают боли в зоне очага, происходит отек фаланги, температура тела может быть незначительно повышена. Операцию проводят под местным наркозом. Для вскрытия гнойника делают эллипсовидный разрез по боковой поверхности фаланги параллельно ладони. В рану вставляют дренаж в виде резиновой полоски, что дает возможность оттоку гноя. После вскрытия обработка панариция проходит под контролем хирурга. Рану промывают антисептическим средством и делают повязку с противомикробным и ранозаживляющим средством. Для лечения назначают облучение кварцем, сеансы УВЧ. Ежедневно делаются промывания раны через дренажи и перевязки с антисептическими средствами до ликвидации воспалительного процесса. Иногда встречается панариций в виде запонки, когда один очаг расположен в коже, а второй – в подкожной клетчатке. Их сообщение происходит через свищ. Удаление только кожного очага не приводит к облегчению и после вскрытия панариция болит палец, так как гнойный процесс не остановлен. Больному предстоит еще одна операция.

Часто воспаление валика около ногтя происходит после неудачного маникюра или появления заусеницы. Наблюдается покраснение и отек, затем образуется гнойник, который просвечивает через кожу. В области воспаления появляется боль. Гнойник может вскрыться самопроизвольно, но лучше обратиться за помощью в медицинское учреждение, чтобы не допустить осложнения. Доктор определит лечение: операция либо противомикробная терапия, при которой используются противогрибковые средства или антибиотики. При оперативном вмешательстве удаляется отслоившийся эпидермис или часть ногтевой пластины, под которой находится гной.

Обычно подногтевой панариций – это осложнение после паронихии, но может он появиться и после попадания занозы или маленькой ранки около края ногтя. В случае небольшого поражения ногтевого ложа у свободного края делают резекцию части ногтевой пластины, удаляя гной и отмершую ткань.

При образовании гнойного процесса у основания ногтя выполняют операцию Канавела. Для этого делают два параллельных разреза с тыльной стороны пальца. При этом стараются как можно меньше травмировать ткани ногтевого ложа, чтобы не привести к деформации новую отрастающую ногтевую пластину. Поврежденную часть ногтя срезают, ложе чистят. Под отслоенный ноготь вставляют резиновую пластинку, которую через двое суток удаляют. Закончив операцию, ногтевое ложе обрабатывают антисептиком. Для лечения ногтевого панариция, после хирургического вскрытия, не требуется прием антибиотиков. На больное место накладывается повязка с лекарственным средством «Левомеколь» или «Левосин».

Назначается УВЧ, УФО и криотерапия. Заживление раны занимает 5 – 6 дней.

Он в большинстве случаев является осложнением подкожного панариция из-за неправильного лечения или не обращения за медицинской помощью. Воспаление из мягких тканей распространяется на костную ткань. Это приводит к нарушению в ней обменных процессов, в результате происходит разрушение кости. Для лечения делается клюшкообразный разрез. Через который ножницами иссекают поврежденную подкожную клетчатку. После этого пораженный участок кости выскабливается. Гнойная полость очищается с помощью вакуума и ультразвука, делается дренаж, и рана зашивается. На больной палец накладывается гипсовая лангета. После вскрытия лечение панариция проводится в полном объеме: назначается противовоспалительная и лазерная терапия. Контроль за динамикой лечения осуществляется с помощью рентгена.

Тендовагинит относится к тяжелой форме панариция, когда нарушается не только функция пальца, но ухудшается и общее состояние пациента. Его мучают интенсивные боли пульсирующего характера, которые усиливаются при движении пальца. Палец равномерно опухает и находится в полусогнутом состоянии, разогнуть его полностью невозможно из-за сильной боли. У пациента повышается температура, наблюдается спутанность сознания и возможен бред. Лечение производится в стационаре.

После хирургического вмешательства, требующего большого количества надрезов, назначаются высокоэффективные антибиотики, которые вводятся при помощи инъекций. После проведения операции и удаления гнойных выделений, в полость вставляют несколько дренажей, чтобы лучше очистить рану. После вскрытия панариция палец болит и требуется назначение обезболивающих средств. При позднем обращении за медицинской помощью может нарушиться функция пальца и кисти. Чаще всего палец приходится ампутировать.

У ребенка панариций появляется в виде покраснения мягких тканей около ногтевой пластины. Это результат проникновения патогенных микроорганизмов в эпидермис кожи при легкой травме пальца: незначительной царапины, ссадины или попадании занозы. Родителям следует внимательно следить за руками ребенка. Самые незначительные повреждения необходимо обрабатывать антисептиками. Для этого можно использовать «Мирамистин», «Хлоргексидин», «Фурацилин», «Бриллиантовый зеленый», «Перекись водорода». Простые препараты позволять предотвратить возникновение гнойно-воспалительного процесса. Надо учесть, что болезнь быстро прогрессирует, и при появлении гнойничка, сильной дергающей боли, повышении температуры тела, необходимо обратиться к врачу или отвести ребенка в травматологическое отделение. Скорей всего потребуется операция, которая проводится под местным наркозом. Хирург разрезает ткань в области поражения, удаляет омертвевшие слои кожи. После вскрытия панариция пальца все тщательно дезинфицируется, делается дренирование, накладывается стерильная повязка. При необходимости назначают антибиотики.

Для профилактики заболевания необходимо соблюдать следующие простые правила:

• часто и тщательно мыть руки;
• использовать увлажняющий крем, чтобы не образовывались микротрещины;
• при работе пользоваться перчатками;
• при разделывании рыбы следить, чтобы не повредить пальцы рук. При уколе костью необходимо сразу продезинфицировать ранку;
• не травмировать кожицу околоногтевой пластины при маникюре;
• осторожно работать с иголкой, крючком, ножницами и спицами;
• ежедневно осматривать пальчики ребенка.

При повреждении пальцев своевременно обращайтесь за медицинской помощью, это позволит избежать серьезных проблем.

Всякая форма панариция опасна и может закончиться тяжелыми последствиями. Микроорганизмы с током крови и лимфы могут из очага воспаления попасть в любые внутренние органы, ткани и привести к заражению крови. В запущенной форме суставной и сухожильный панариций приводит к потере функций пальца, а иногда ладони и предплечья. В некоторых случаях заболевание заканчивается ампутацией. Не следует несерьезно относиться к панарицию и заниматься самолечением. При своевременном обращении в медицинское учреждение врач вскроет панариций и проведет соответствующее послеоперационное лечение.

источник

а) Показания для операции при панариции:
— Абсолютное показание: после установления диагноза.
— Альтернативные операции: отсутствуют.

б) Подготовка к операции. Подготовка пациента: предоперационная антибиотикотерапия при каких-либо признаках системного воспаления.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Вовлечение сухожильного влагалища и сустава
— Уменьшение объема движений

г) Обезболивание. Кольцевая или аксилярная блокада, или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, столик для руки, турникет.

е) Доступ. Зависит от локализации, с должным вниманием к кожным линиям, не пересекая разрезом оси движения суставов под прямым углом.

ж) Этапы операции при панариции:
— Локализация
— Разрез
— Дренаж
— Вскрытие сухожильного влагалища
— Смежный подковообразный абсцесс

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Анатомические особенности подкожных тканей ладони способствует распространению инфекции в глубину и вдоль сухожильных влагалищ, тем самым, создавая необходимость в ранней хирургической ревизии.
— Часто причиной являются минимальные повреждения, при этом входные ворота инфекции иногда невозможно определить.
— Всегда исключайте какое-либо подкожное распространение кожного панариция в виде распространения инфекционного процесса в мягких тканях.
— Сухожильный панариций: болезненность по ходу сухожильного влагалища. При малейшем подозрении показано его тщательное обнажение в проксимальном и дистальном направлениях с промыванием.
— Пуговчатый абсцесс под мозолью: если имеется выраженная боль в области мозолей на ладони без видимых признаков воспаления, то всегда следует помнить о возможности подкожного скопления гноя в этом месте.

и) Меры при специфических осложнениях. Если признаки воспаления не стихают, то дренаж недостаточен и требуется ревизия. Используйте контрапертуру.

к) Послеоперационный уход после операции по поводу панариция:
— Медицинский уход: иммобилизация на шине выше локтя; увеличивайте объем движений при очевидном уменьшении признаков воспаления.
— Физиотерапия: показана в тяжелых случаях.
— Период нетрудоспособности: 2 недели, иногда значительно дольше.

л) Оперативная техника при подкожном панариции:
— Локализация
— Разрез
— Дренаж
— Вскрытие сухожильного влагалища
— Смежный подковообразный абсцесс

1. Локализация. Подкожный панариций — это абсцесс пальца на ладонной поверхности кисти. При развитии синдрома замкнутого пространства в воспалительный процесс могут быть вовлечены все прилежащие структуры, такие как суставы (суставной панариций), сухожильные влагалища (сухожильный панариций), кость (костный панариций), а также сосуды пальца. Лечение включает быстрое и полное вскрытие панариция для дренирования скопления гноя.

2. Разрез. При наложенном турникете после кольцевой или подмышечной блокады, если необходимо, под общим обезболиванием, выполняется боковой разрез на лучевой или локтевой поверхности пальца, после чего производится зондирование в глубину. Очаг инфекции дренируется, все некротизированные ткани удаляются.

3. Дренаж. После эвакуации гноя гнойная полость дренируется с обеих сторон дренажом Пенроуза. Чтобы избежать рецидива инфекции, следует поддерживать дренажный канал открытым.

4. Вскрытие сухожильного влагалища. Если вовлечено сухожильное влагалище, его следует вскрыть и промыть через катетер. Промывание необходимо повторять через постоянный катетер до тех пор, пока не будет получено чистое отделяемое. Сухожильное влагалище оставляется открытым для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

5. Смежный подковообразный абсцесс. Сухожильные влагалища большого пальца и остальных пальцев имеют V-образное соединение, поэтому требуется ревизия сухожильных влагалищ всей кисти; лечение проводится с помощью промывных трубок.

источник

Воспалительный процесс на внутренней поверхности пальцев рук, сопровождающийся гнойными образованиями, называется панарицием. Основная причина развития заболевания – попадание болезнетворных микробов в маленькие ссадины, царапины, трещины на коже рук. Отек и покраснение кожных покровов, боль свидетельствуют о начальной стадии заболевания, лечение которой возможно с помощью консервативной терапии.

При образовании гнойника необходимо только хирургическое вмешательство. В силу особенностей внутреннего строения тканей в кистях рук заражение распространяется не поверхностно, а вглубь тканей. Воспаление очень быстро может затронуть сухожилия, суставы и даже кости. Отсутствие адекватного лечения может привести к крайне неприятным последствиям – развитию флегмоны, сепсиса и ампутации пораженного пальца. Врачи нашего Центра обладают большим опытом лечения разных форм панариция в амбулаторных условиях.

Высокая квалификация врачей

Мы успешно лечим формы панариция, которые возможно прооперировать в амбулаторных условиях.

Эффективное и быстрое лечение

Оперативное лечение панариция возможно в день обращения пациента в Центр.

Сочетание классических инструментов и современных медикаментов позволяет минимизировать болевой синдром, сократить период восстановления и добиться высокого косметического эффекта.

• Гнойно-воспалительное образование на ладонной поверхности пальцев, сопровождающееся покраснением, отеком, повышением температуры тела.
• Гнойно-воспалительное образование, сопровождающееся очень сильной болью и бессонницей

В зависимости от глубины поражения тканей выделяют следующие формы панариция:

• Кожная. Гнойник располагается под эпидермисом, на поверхности кожи образуется пузырек.
• Подкожная. Самая часто встречающаяся форма панариция. Очаг воспаления локализуется в подкожной клетчатке. Эта форма заболевания требует обязательного хирургического лечения.
• Околоногтевая и подногтевая. Панариций образуется в области ногтевого валика (в результате микротравм) или под ногтем (в случае попадания занозы). Эти формы панариция могут протекать и без образования гноя.
• Сухожильная. В большинстве случаев развивается как осложнение кожной и подкожной форм панариция. Сопровождается постоянной сильной болью, отечностью пальца, невозможностью согнуть или разогнуть его.
• Костная. Также возникает в результате осложнений поверхностных форм, чаще всего – на концевой фаланге пальца из-за особенностей строения кости.
• Суставная. Встречается нечасто и обычно возникает в результате ранения боковой поверхности пальца. При отсутствии лечения разрушается не только сустав, но и окружающие ткани: хрящи, сухожилия, кости.
• Пандактилит. Форма панариция, при которой поражаются все ткани пальца. Характеризуется тяжелым течением с острой интоксикацией, сильной болью, высокой температурой тела.

Наши хирурги проводят операции при любых формах панариция, однако в амбулаторных условиях возможно лечение только поверхностных форм (кожной, подкожной, около- и подногтевой).

При диагностике панариция важно дифференцировать его от других заболеваний: рожистого воспаления, карбункула, фурункула и т.д. В ходе осмотра врач Центра определяет форму заболевания, глубину поражения тканей.

При наличии гноя делают пункцию с забором экссудата для определения флоры и чувствительности к антибиотикам. Кроме того, перед операцией наши пациенты проходят стандартное обследование: сдают анализы крови (общий, биохимический, инфекционную группу, на определение группы крови и резус-фактора, уровня глюкозы) и мочи.

Тактика хирургического лечения панариция зависит от формы заболевания и глубины поражения тканей, однако в любом случае врач выполняет манипуляции по удалению гноя и созданию нормального оттока экссудата из очага воспаления.

Лечение кожного панариция. Врач с помощью ножниц удаляет нечувствительный слой кожи и вскрывает гнойный пузырь для оттока его содержимого. Процедура завершается наложением повязки с антисептической мазью. Как правило, лечение кожной формы панариция проводится без использования анестезии.

Лечение подкожного панариция. Операция выполняется с использованием проводниковой анестезии. На пораженном пальце хирург делает два боковых разреза, через которые удаляется гнойное содержимое. Во избежание проникновения заражения в более глубокие области врач иссекает омертвевшую подкожную клетчатку. Заключительный этап операции – наложение антисептической повязки.

Лечение около- и подногтевого панариция. Хирург вскрывает гнойную полость и удаляет мертвые мягкие ткани околоногтевого валика. Если гной находится под ногтевой пластиной, врач удаляет ее полностью или частично. После этого накладывается повязка с антисептической мазью.

Основные симптомы заболевания (боль, отечность, покраснение) проходят практически сразу после проведения операции. Процесс заживления раны длится 5–7 дней. В это время необходимо ежедневно выполнять перевязки с использованием рекомендованных врачом препаратов (антисептической или ранозаживляющей мази, коллагеновой губки и т.д.) и обеспечить максимальный покой для поврежденного пальца и конечности в целом. Также пациентам назначают курс антибактериальной терапии.

В ходе восстановительного периода важно строго соблюдать рекомендации врача по продолжительности курса лечения, чтобы избежать рецидива заболевания и поражения более глубоких тканей.

Для получения подробной информации об особенностях лечения панариция и записи на прием к специалисту Центра хирургии «СМ-Клиника» звоните по телефону +7 (495) 777-48-49.

источник

Флегмона — гнойное воспаление мягких тканей, которое возникает вследствие размножения в подкожной жировой клетчатке гноеродных бактерий. Воспаление быстро распространяется и не имеет чётких границ. Флегмона сопровождается болью, повышением температуры. Это заболевание может быстро распространиться и привести даже к ампутации конечности.

Лечение флегмоны требует антибиотикотерапии и хирургического вмешательства и проводится только в условиях стационара. Оперативное вскрытие и дренирование флегмоны при необходимости проводится под общим наркозом.

Абсцесс — полость в мягких тканях (например, в подкожной жировой клетчатке), заполненная гноем. Гнойная полость может самостоятельно вскрываться, однако, даже в этом случае необходим осмотр хирурга для того, чтобы убедиться в том, что всё содержимое полости удалено и рана не представляет опасности для состояния пациента.

Если абсцесс не вскрывается самостоятельно, необходимо хирургическое вмешательство, которое проводится в стационаре под наркозом. После вскрытия абсцесс дренируется для создания благоприятных условия для оттока гноя. После полного очищения раны дренаж убирают и проводят регулярные перевязки до заживления.

Панариций — гнойное воспаление тканей пальца. Панариций может быть как поверхностным, так и глубоким. Он обычно располагается около или вокруг ногтя. Несмотря на широкое распространение околомедицинских способов лечения этого заболевания, вскрытие панариция следует доверять врачам, поскольку вследствие неквалифицированного вмешательства велик риск развития осложнений, могущих привести к развитию гангрены и ампутации пальца.

Панариций — это сборное понятие объединяет различные формы острого гнойного воспаления пальцев. Чаще наблюдается воспаление концевой фаланги. Раз­личают кожный, подногтевой, подкожный, сухожильный, костный панари­ций.

Кожный панариций: симптомы и лечение

Кожный панариций — одна из наиболее легких форм гнойного воспаления пальцев, при которой процесс локализуется в толще кожи под эпидермисом. Симптомы кожного панариция. Экссудат, скопившийся на небольшом участке, отслаивает эпидермис и просвечивает сквозь поверхностные слои кожи в виде небольшого гнойника. В редких случаях можно наблюдать явления, лимфангита. Боли умеренные. Функция пальца обычно не нарушена. Лечение кожного панариция заключается в удалении отслоившегося эпидермиса ножницами без анестезии, так как процедура безболезненна. На ранку накладывают повязку с мазью Вишневского. Первую перевязку на­значают через 24 ч, последующие производят 1 раз в 3—4 дня. Заживление наступает быстро.

Подногтевой панариций: признаки и лечение

Подногтевой панариций обычно развивается в результате колотых ран и попадания заноз под ноготь.

Симптомы подногтевого панариция: Через 2 — 3 дня после травмы появляются крас­нота на этом участке и дергающие боли в кончике пальца. Вскоре стано­вится заметным скопление гноя под ногтем. Боли в этот момент дости­гают значительной силы. Даже небольшое давление на ноготь вызывает резкую боль. В некоторых случаях может страдать общее состояние ребен­ка, температура повышается до 37,5 —38 °С.

Лечение подногтевого панариция хирургическое. Во-первых, необходи­мо извлечь неудаленную занозу. В тех случаях, когда свободный конец ино­родного тела отсутствует, под местной анестезией по Лукашевичу произво­дят клиновидное иссечение края ногтя. После удаления занозы воспали­тельный процесс быстро заканчивается.

В очень редких случаях, когда заноза проникла далеко и конец ее остался под ногтем, клиновидное иссечение нецелесообразно. Для оттока гноя кончиком скальпеля делают отверстие в ногте над инородным телом, удаляют его и накладывают гипертоническую повязку. К операции удале­ния ногтя прибегают тогда, когда он весь приподнят скопившимся гноем.

Подкожный панариций: симптомы и лечение

Подкожный панариций — самая частая форма острогнойного воспале­ния пальцев, при которой процесс локализуется в мякоти концевой фалан­ги. Подкожный панариций чаще наблюдается у подростков.

Симптомы подкожного панариция: Заболевание начинается остро. Больной ощущает пульсирующую боль в кончике пальца, интенсивность которой меняется с развитием процесса. В самом начале боль терпимая, но затем становится все сильнее, достигая максимальной выраженности к концу 3 — 4-х суток. В это время обычно имеются указания на бессонную ночь из-за резких бо­лей. При осмотре обнаруживают отек пальца, более всего выраженный в области концевой фаланги, гиперемию кожи и болезненность при ощупы­вании. Палец прямой; движения в суставах сохранены, но умеренно болез­ненны. Ощупывание основания пальца вызывает значительно меньшую бо­лезненность. Нередко подкожному панарицию сопутствует общее недомо­гание и повышение температуры тела до 38 — 39 °С. Очаг гноя появляется сравнительно поздно. Вначале в глубине мягких тканей развивается некроз, а затем нагноение.

В запущенных случаях возможен ряд осложнений. Кожа ладонной по­верхности плотна, в силу чего гной легче проникает вглубь, нежели проры­вается наружу. Поэтому процесс может распространиться на кость, сустав, сухожильное влагалище.

Диагноз подкожного панариция затруднений не встречает. Для выбора метода лечения весьма важно определить, имеется ли очаг скопления гноя, подлежащий вскрытию. Феномен зыбления (флюктуация) выявить трудно, поэтому приходится ориентироваться на другие признаки, из которых на­иболее ценным является локализованная резкая боль. Осторожное исследо­вание пуговчатым зондом позволяет выявить зону наибольшей болезненно­сти. При длительном течении процесса производят рентгеновский снимок пальца для выявления костных изменений.

Лечение подкожного панариция может быть консервативным и опера­тивным. Консервативное лечение применяют в самом начале заболевания, когда боли не столь интенсивны и не определяется зона наибольшей болез­ненности. Внутрь назначают антибиотики. Из местных средств основными являются УВЧ-терапия и применение тепла в виде горячих ванночек по 35 — 40 мин несколько раз в сутки.

Оперативное пособие показано в тех случаях, когда консервативное ле­чение в течение 1—2 сут не дает успеха, усиливаются боли. Считаем важным подчеркнуть необходимость раннего и достаточно глубокого раз­реза до кости. Это ведет к излечению, если гнойника не было. При позднем обращении, если выявляется зона интенсивной локальной болезненности, в особенности если больной провел бессонную ночь, также немедленно оказывают оперативную помощь.

Техника операции вскрытия панариция. Под местной анестезией по Лукашевичу на ладонно-боковой поверхности фаланги де­лают небольшой (длиной 1,5 — 2 см) разрез. У детей, учитывая малые раз­меры пальцев, разрезы должны быть щадящими; при этом к широкому ис­сечению некротических тканей прибегать не следует. После опорожнения гнойника рану дренируют тонкой резиновой полоской, смоченной мазью Вишневского. У детей старшего возраста при обширном поражении фалан­ги прибегают к двум разрезам со сквозным дренированием их.

Дренирование раны осуществляют в течение 3 — 4 дней. В этот отрезок времени применяют повязки с гипертоническим раствором и меняют их ежедневно. Палец фиксируют в шине. После удаления дренажа наклады­вают мазевую повязку, которую меняют на следующий день. Далее пере­вязки становятся более редкими: через день, а потом 1 раз в 4 —5 дней— до заживления. После стихания острых воспалительных явлений назначают физиотерапевтические процедуры (тепловые ванны, УВЧ), а также лечеб­ную гимнастику.

Костный панариций: признаки и лечение

Костный панариций или остеомиелит, обычно ногтевой фаланги, возни­кает как осложнение подкожного, вследствие травм, уколов, ссадин, раны и пр.

Клиническая картина. В ранней стадии признаки костного панариция не отличаются от подкожного, но симптомы выражены более остро. Харак­терным клиническим признаком костного панариция является колбообразное утолщение концевой фаланги без зоны локальной болезненности. Диаг­ноз решает рентгеновский снимок, на котором выявляют изменение струк­туры кости. В тех случаях, когда костный панариций остается нераспоз­нанным и его лечат как подкожный, после разреза рана длительное время не заживает, образуется свищ с избыточными грануляциями, скудным се­розным или гнойным отделяемым.

Лечение костного панариция у детей базируется на сберегательном принципе, в стационаре. В ранней стадии показана антибактериальная тера­пия. Хирургическое вмешательство ограничивается вскрытием мягких тка­ней до кости. Следует избегать ошибки — поверхностного вскрытия при на­личии гноя под кожей.

Течение процесса в кости контролируют рентгеновскими снимками, ко­торые производят через 7 — 10 дней. Обязательна фиксация пальца в шине или гипсовой лонгете. Мелкие секвестры, как правило, рассасываются, и удаления их оперативным путем не требуется. Процесс регенерации кости занимает обычно 1 — 1 1/2 мес. До полного восстановления кости осущест­вляют иммобилизацию, назначают препараты кальция, витамины.

Сухожильный панариций: симптомы и лечение

Сухожильный панариций (синовит, тендовагинит). Гнойное воспаление сухожильных влагалищ пальцев у детей наблюдается реже прочих форм острого гнойного поражения пальцев и кисти. Процесс развивается как ос­ложнение подкожного панариция в результате запоздалого или плохого лечения.

Сухожильные влагалища пальцев по анатомическому строению не одинаковы (рис. 66). Влагалища II, III и IV пальцев изолированы: они простираются от концевой фаланги до уровня дистальной ладонной складки и заканчиваются слепыми мешками.

Рис. 66. Схема сухожильных влагалищ кисти.

Воспалительный процесс в них (гнойный синовит) носит ограниченный характер. Сухо­жильные влагалища I и V пальцев, начинаясь также от концевой фаланги, не заканчиваются слепо, а сообщаются с вышележащими синовиальными сумками ладони — лучевой и локте­вой, которые проходят через карпальный канал и оканчиваются в нижней трети предплечья в пространстве Пирогова — Парона. При возникновении тендовагинита I и V пальцев про­цесс распространяется на указанные анатомические образования.

Клиническая картина гнойного синовита характеризуется болезнен­ностью, равномерным отеком и гиперемией пальца, который находится в полусогнутом положении. Активные движения в пальце отсутствуют, а пассивные вызывают резкую боль, особенно разгибание. При ощупыва­нии болезненность равномерная на уровне всех фаланг, ярко выражена по ходу сухожилия. Отмечаются недомогание, головная боль, повышение тем­пературы тела.

Течение гнойного тендовагинита может иметь ряд осложнений: сустав­ной и костный панариций, нагноение срединного ладонного пространства, лучевой и локтевой тенобурсит, омертвение сухожилия и др. В этом отно­шении наиболее опасны тендовагиниты I и V пальцев, при которых наблю­дается еще одно тяжелое осложнение — «У»-образная флегмона, т. е. пере­крестное одновременное поражение синовиальных сумок I и V пальцев.

Лечение сухожильного панариция в основном хирургическое, но в начальном периоде заболевания не следует отказываться от консерва­тивных мер. Проводят антибактериальную терапию. Местно применяют полуспиртовые компрессы. Абортивное действие оказывает прокол сухо­жильного влагалища с отсасыванием экссудата и введением раствора антибиотиков. Пункцию производят на основной фаланге по лучевому краю. Количество растворителя не должно быть большим: обычно 50000 — 75000 ЕД пенициллина разводят в 0,25 мл 0,25% раствора новокаина.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (нарастание бо­лей, отека) или при позднем обращении больного ставят показания к раз­резам. Необходимо сразу оговориться, что при всех видах сухожильного панариция, тем более если имеется необходимость хирургического вмеша­тельства, ребенка помещают в стационар. Ограничение возможности ане­стезии в амбулаторных условиях, нежность детских тканей, риск повредить сухожилия, сосуды и нервы — все это выводит вмешательство при сухо­жильном панариции из ряда амбулаторных. Если же в силу особых местных условий возникает необходимость разрезов, то в первую очередь они должны быть щадящими и выполняться с учетом анатомических осо­бенностей сухожильных влагалищ. Анестезия местная или рауш-наркоз. На руку накладывают жгут.

Техника вскрытия сухожильного панариция. Для вскрытия сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев делают два парал­лельных разреза длиной 1 — 1,5 см по переднебоковой поверхности основ­ной фаланги. Раны дренируют резиновыми полосками, причем через одну рану дренаж продвигают вверх, а через другую — вниз. При тендовагините I и V пальцев производят также разрезы, но так как процесс обычно сопро­вождается лучевым или локтевым тенобурситом, то соответственно делают дополнительные разрезы (рис. 67). Дренажи и повязки с гипертоническим раствором меняют ежедневно. Руку фиксируют в гипсовой лонгете или ши­не. После удаления дренажей (по прекращении выделения гноя) наклады­вают масляно-бальзамические повязки, которые сменяют редко — 1 раз в 2 — 3 дня. Параллельно назначают тепловые ванны с калия пермангана-том, УВЧ, раннюю лечебную гимнастику. До нормализации температуры внутримышечно применяют антибиотики.

Рис. 67. Схема разрезов на кисти при гнойных процессах. Стрелкой показаны места наиболее поверхностного расположения сосудов и нервов.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

источник

Панариций — хирургическое заболевание, характеризующееся развитием гнойновоспалительного процесса в тканях пальца и протекающее в острой или хронической форме. В подавляющем большинстве случаев панариций развивается после микротравмы пальца (уколы металлическими предметами, занозы, небольшие порезы, микротрещины кожи, травмы около ногтевого валика при маникюре и т. п.). Возможно развитие панариция как осложнения тяжелых травм и повреждений тканей пальца.

В зависимости от локализации, глубины поражения тканей пальца, а также тяжести клинического течения различают неосложненные (поверхностные) и осложненные (глубокие) формы панариция. К неосложненным формам следует относить внутрикожный (кожный), подкожный, подногтевой панариций, паронихию. Осложненные формы включают в себя костный, суставной, костно-суставной, сухожильный (тендовагинит) панариций и пандактилит— поражение всех анатомических структур пальца.

В течении панариция выделяют две стадии: серозную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую). При лечении различных форм панариция в гнойно-некротической фазе процесса ведущую роль играет хирургическое вмешательство. Операция при данном заболевании должна сопровождаться выполнением минимального количества разрезов на пальце для снижения риска повреждения сосудисто-нервных пучков и развития в отдаленном послеоперационном периоде дерматогенных рубцовых контрактур. Разрезы производят с обязательным учетом прохождения магистральных сосудисто-нервных пучков пальца, поскольку их повреждение во время операции или при перевязках в послеоперационном периоде может привести к формированию ишемической гангрены пальца или его сегмента. Операцию вскрытия и дренирования панариция начинают с обработки операционного поля. Следует использовать специальные инструменты: набор для операций на кисти Розова, глазные скальпель и ножницы, набор стоматологических алмазных дисков, фрез и шлифовальных камней.

Обезболивание: кратковременный внутривенный или масочный наркоз. При неосложненных формах панариция с локализацией очага инфекции в пределах дистальной фаланги допустимо

использование проводниковой анестезии (по Оберсту — Лукашевичу, по Усольцевой и т. п.).

Кожный(внутрикожный) панариций.

Оперативный прием. После обработки операционного поля острыми ножницами Купера или глазными ножницами вскрывают отслоенный эпидермис и эвакуируют содержимое гнойной полости. Отслоенный эпидермис осторожно приподнимают пинцетом и иссекают по краю фиксации, не оставляя карманов.

Завершение операции. Операцию завершают тщательным туалетом раны 3% раствором перекиси водорода и наложением асептической влажно-высыхающсй спирт-гипсртонической повязки. В послеоперационном периоде перевязки выполняют ежедневно до полной эпителизации раны.

Воспаление околоногтевого валика носит название «паронихия».

Вскрытие поверхностной паронихии производят острыми ножницами Купера или глазными ножницами с иссечением отслоившегося эпидермиса. Послеоперационные мероприятия выполняют так же, как при кожном панариции. При глубокой форме паронихии операцию следует производить под обезболиванием (допустимо выполнение регионарной анестезии).

Оперативный прием. Разрез околоногтевого валика производят скальпелем через центр инфильтрата по продольной оси пальца. Эвакуируют гной. Производят тщательную ревизию

и туалет раны. Углы раны иссекают клиновидно. При тотальном поражении околоногтевого валика производят два параллельных разреза с лучевой и локтевой стороны начиная от

основания ногтевой пластинки. Край валика приподнимают, и ложкой Фолькманна выполняют кюретаж полости. При этом важно не повредить ногтевое ложе и матрикс, что может привести в послеоперационном периоде к деформации ногтевой пластинки.

Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода под околоногтевой валик вводят турунду с раствором антисептика или гипертоническим раствором.

На палец накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде производят ежедневные перевязки.

Подногтевой панариций.

Оперативный прием. В зависимости от локализации и распространенности гнойника используют различные варианты оперативного вмешательства. При расположении гнойного очага у дистального края ногтевой пластинки острыми ножницами Купера резецируют только дистальную отслоенную часть ногтя. Производят эвакуацию гноя и тщательный туалет раны с использованием 3% раствора перекиси водорода. При локализации гнойника у проксимального края ногтевой пластинки околоногтевой валик приподнимают и тупо отслаивают от ногтевой пластинки. Ножницами Купера резецируютпораженную проксимальную часть ногтевой пластинки.

Ногтевую пластинку, не отслоенную гноем от подлежащей основы, удалять не следует, так как в подавляющем большинстве случаев это лишь увеличивает операционную травму и значительно удлиняет сроки нетрудоспособности пациента. При тотальной и субтотальной (более половины площади ногтевого ложа) отслойке ногтевой пластинки ее следует удалить полностью. Для этого пластинку захватывают зажимом Кохера за дистальный край и «вывихивают» из ногтевого ложа.

Гной эвакуируют, и производят тщательный туалет раны. Налет фибрина удаляют механически.

Завершение операции. Операцию при подногтевом панариции заканчивают туалетом раны 3% раствором перекиси водорода с обязательным удалением очагов некроза, налета фибрина и наложением повязки.

Подкожный панариций.

Оперативный прием. При локализации гнойного процесса на дистальной фаланге целесообразно производить продольные разрезы с иссечением явно некротизированных тканей

очага. Выполнение двусторонних параллельных разрезов на ногтевой фаланге опасно ввиду возможности некроза участка кожи между ними. При локализации гнойного очага в области бокового края или угла ногтевой пластинки возможно выполнение Г-образного (или клюшкообразного) разреза в пределах пораженных тканей. Если гнойный очаг локализуется на проксимальной или средней фаланге, то следует произвести односторонний срединно-боковой разрез в пределах одной фаланги на стороне максимального напряжения тканей.

Срединно-боковой (нейтральной) является линия, соединяющая вершины межфаланговых складок кожи при максимальном сгибании пальца. Переднебоковые или заднебоковые доступы (к сожалению, широко применяемые практикующими хирургами) проходят в проекции сосудисто-нервных пучков, что обусловливает возможность возникновения интраоперационного кровотечения и повреждения нервов. Кроме того, послеоперационные рубцы, возникающие после передне- и заднебоковых разрезов, приводят к формированию тугоподвижности сегмента и значительно ухудшают функциональные результаты лечения. Выполнение двух параллельных среднелатеральных разрезов в пределах одной фаланги (по Клаппу) следует считать порочным,

так как при подкожном панариции практически не наблюдается тотального норггжения клетчатки. Проведение двух параллельных разрезов может сопровождаться вскрытием синовиального

влагалища сухожилий сгибателей и повреждением его брыжейки, что является причиной развития ятрогенных сухожильных панарициев. После эвакуации гноя и ревизии раны необходимо выполнить некрэктомию. Данную манипуляцию удобно начинать костной ложкой Фолькманна. Не повреждая здоровые ткани, сосудисто-нервные пучки и сухожилия, ложка Фолькманна позволяет произвести полную ревизию основного очага, затеков или карманов, снизить риск развития кровотечения.

Завершение операции. Операцию завершают туалетом раны 3% раствором перекиси водорода, установкой марлевой турунды и наложением асептической повязки. В послеоперационном периоде обязательны ежедневные перевязки с туалетом раны и продолжением лечения в соответствии со стадией течения раневого процесса.

Сухожильный панариций.

Оперативный прием. Производят односторонний срединно-боковой разрез в пределах пораженной фаланги без пересечения межфаланговых складок кожи. После разреза (вскрытия)

синовиального влагалища из операционной раны выделяется мутная жидкость или сливкообразный гной. После промывания раны перекисью водорода и (или) растворами антисептиков визуально оценивают целость и жизнеспособность сухожилия. Жизнеспособным считается сухожилие, имеющее блестящую поверхность, без участков разволокнения, свободно скользящее при пассивных движениях пальца. При наличии у больного первичной гнойной или послеоперационной раны исследование и операционный доступ выполняют через имеющийся дефект. При этом определяют глубину и распространенность гнойного процесса, для чего пуговча-

тым зондом производят ревизию гнойной полости. Следует помнить о том, что в пределах здорового синовиального влагалища продвижение зонда практически невозможно. Для дренирования гнойных затеков в дистальном направлении производят среднелатеральный разрез на средней фаланге. Если гной распространяется на кисть, то выполняют доступ на ладонной

поверхности кисти в проекции межпястного промежутка. Все разрезы следует производить в шахматном порядке, что позволяет избежать зияния послеоперационной рапы, повреждения кольцевидных связок межфаланговых суставов, а также деформирующих дерматогенных контрактур пальца в послеоперационном периоде. Через одну из ран вдоль сухожилия

проводником устанавливают перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку с внутренним диаметром 3 мм. В качестве проводника можно использовать кровоостанавливающий

зажим («москит»). Для I—IV пальцев это достигается выводом дренажа через контрапертуры на уровне дистальной фаланги пальца и на границе дистальной и средней третей соответствующей пястной кости.

Завершение операции. После тщательного промывания дренажа 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидин, катапол, пливосепт, стерилекс и др.) операциюзаканчивают. Швы на операционную рану не накладывают.

Костный панариций.

Прикостном панариции гнойно-воспалительный процесс поражает костную ткань фаланги. Суставные поверхности остаются интактными. Костный панариций может протекать в хронической (свищевой) и острой (без свища) формах. По характеру и объему поражения костной ткани выделяют краевой, субтоталь ный и тотальный тип секвес трировапия.

Показания к операции: поражение костной ткани, наличие свищевого хода, переломов или открытых повреждений фаланги пальца в анамнезе.

Оперативный прием. Объем и техника оперативноговмешательства зависят от вида костного панариция. Приострой форме оперативное лечение целесообразно проводитьв два этапа. Задачей первого этапа являются вскрытие гнойного очагав месте наибольшего напряжения мягких тканей и его дренирование. После опорожнения гнойной полости выполняют тщательнуюревизию раны, для этого целесообразно использовать костнуюложку Фолькманна, а при достаточных размерах

раны — палец хирурга. При выявлении костных секвестров и очагов некроза производят экономную нскрэктомию (острыми ножницами, костной ложкой). Острые края полости полируют

рашпилем или шлифовальным камнем.

Завершение операции. Выполняют туалет раны. Если после некрэктомии образуется полость, то через мягкие ткани проводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану не зашивают.

Второй этап хирургического лечения. После стихания острых воспалительных явлений выполняют второй этап оперативного вмешательства, включающий в себя радикальную остео-

некрэкгомию и наложение вторичных швов. После обязательной рентгенографии через первую операционную рану костной ложкой Фолькманна производят тщательный кюретаж костной полости. При этом удаляют как костные секвестры, так и очаги остеопороза, легко поддающиеся выскабливанию. После тщательного туалета рану зашивают наглухо узловыми швами (или накладывают швы по Донати) с проведением через сформировавшуюся полость перфорированной полихлорвиниловий дренажной трубки. В послеоперационном периоде в течение 3-4 дней производят фракционное промывание дренажной трубки антисептическими растворами 2 раза в сутки. Дренаж удаляют на 3 — е сутки, швы снимают на 6—7-е сутки после операции. При хронической (свищевой) форме костного панариция операцию можно произвести в один этап. В качестве операционного доступа целесообразно использовать имеющееся свищевое отверстие

или первичную операционную рану. Измененные мягкие ткани иссекают на всю глубину, вплоть

до кости. Ложкой Фолькманна производят остеонекрэктомию (удаляют свободно лежащие секвестры, размягченную костную ткань). Критерием полноты выполненной манипуляции является ощущение соскальзывания инструмента с костной фаланги. Неровные края костной полости полируют рашпилем или шлифовальным камнем.

Завершение операции. Производят тщательный туалет раны с использованием перекиси водорода и растворов антисептиков. Через дополнительные контрапертуры по дну раны проводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану зашивают узловыми швами или швами по Донати. Послеоперационное ведение такое же, как при острой форме костного панариция.

источник

Обезболивание. Выполнение хирургической обработки гнойной раны на кисти и пальцах в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной анестезии, что дает возможность радикально удалять очаги некротичес­ких тканей. Наилучшим образом данные условия обеспе­чивают различные виды общего обезболивания, вид кото­рых определяется анестезиологом в зависимости от длительности и травматичности предстоящей операции. Если выполнение оперативного вмешательства под общим обез­боливанием по тем или иным причинам невозможно следует прибегать к проводниковой анестезии или внутрикос­тному обезболиванию. Местная инфильтрационная анес­тезия не всегда полностью купирует болевой синдром. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения болевых ощуще­ний, что в ряде случаев служит поводом для отказа от опе­рации. Проведение дополнительной инфильтрации тканей раствором новокаина болезненно, усугубляет нарушения местной микроциркуляции, способствует распространению инфекции, наносит дополнительную травму тканям.

Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу— Оберсту*(* См. рис. 5.2, 5.3, 5.4.) . Кожу обрабатывают спиртом. По средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широкое распространение находит модификация метода, ког­да первичный вкол иглы производится по тылу основной фаланги с последующим продвижением к ладонной по­верхности. При этом новокаин предпосылается, инфильт­рируя мягкие ткани.

Обезболивание по Лукашевичу не производится при по­вторных оперативных вмешательствах, при панарициях сред­ней, проксимальной фаланги и осложненных формах гной­ной патологии пальцев. Следует помнить, что данный вид анестезии вызывает сдавливание сосудисто-нервных пуч­ков, а в ряде случаев может вызвать гангрену пальца [8, 12].

Наиболее типичной ошибкой при выполнении данной бло­кады является наложение жгута на основание пальца до момента начала выполнения операции , что заставляет хирурга производить инфильтрационный вид обезболивания. Резуль­татом подобных манипуляций является неадекватное обез­боливание, выраженная гидропрепаровка мягких тканей ра­створом анестетика, некачественно выполненная операция. Рекомендуемое некоторыми авторами добавление в анестезирующий раствор адреналина вызывает длительный спазм сосудов пальца. В результате углубляются явления ишемии и гипоксии дистальных отделов, возрастает опас­ность вторичного некроза. Кроме того, длительный ангиоспазм в ряде случаев приводит к формированию сухого некроза пальца.

Известно, что новокаин теряет свои анестетические свойства в кислой среде. В зоне перифокального воспа­ления рН среды сдвигается в кислую сторону, что обус­ловливает значительный процент неудовлетворительной глубины анестезии.

При локализации гнойного процесса на средней и основ­ной фаланге возможно проводниковое обезболивание пальцевых нервов по Е. В. Усольцевой*(* См. рис. 5.4 ). Его целесооб­разно проводить проксимальнее места деления общих паль­цевых нервов между пястными костями [19]. Данный уро­вень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового суставаIпальца, к локтевому краю пясти. В шприц набирается теплый 0,5-1% раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится бо­лее длинная игла: она постепенно продвигается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. В конце продвижения игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15-20 мл раствора новокаина. Полная анестезия пальцев наступает через 3-6 минут и продолжается свыше 1 часа.

Существенным недостатком данного метода анестезии, на наш взгляд, является введение больших объемов высо­ко концентрированного раствора анестетика, что может вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-со­судистой системы даже у вполне здорового человека.

Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к операции за 30—40 минут до анестезии проводится преме­дикация. На уровне средней трети плеча накладывается ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневма­тическая манжета. После подготовки операционного поля и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кос­ти по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое вещество кости на 1,0—1,5 см. Затем накачивается воздух в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (мак­симальное давление в манжете не должно превышать 200-250 мм рт. ст. и быть постоянным в течение операции).

После извлечения мандрена через иглу шприцем мед­ленно вводится 0,5% раствор новокаина до 50 мл. В тече­ние первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появля­ются бледные участки, наступает анестезия. По ходу опе­рации необходимо следить за временем с момента наложения жгута. Перед окончанием операции больному подкожно вводится 2% раствор кофеина, затем выпуска­ется воздух из манжеты, останавливается послежгутовое кровотечение, делается гемостаз и ушивается рана.

Отрицательные стороны внутрикостной анестезии. Со­здание обескровливания более чем на 1,5 часа чревато на­рушениями периферического кровообращения, выражаю­щимися в послеоперационном отеке кисти, венозном зас­тое, ангиотрофоневрозе, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, диабетом и другими нару­шениями обменного характера. Наиболее частым ослож­нением являются парез и паралич вследствие длительного сдавления нервных стволов жгутом. При внутрикостной анестезии затруднен тщательный гемостаз, что в дальней­шем приводит к скоплению гематом в глубине тканей. В ряде случаев больные чрезвычайно тяжело реагируют на сдавление пневматическим жгутом. При наличии гнойного или воспалительного очага на кисти не исключена возмож­ность развития остемиелита лучевой кости. Всегда следу­ет помнить о возможности интоксикации новокаином.

Лечение кожного панарициятолько оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Производится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником об­рабатывается спиртом. Операция не требует обезболивания. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается остроконечными маникюрными ножницами. Оставление даже небольших участков эпидермиса может привести к дальнейшему распространению воспалительного процес­са за счет слипания краев и скопления экссудата. Обна­женная поверхность обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивается и осматривается на наличие свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций мо­жет быть элементом «запонки». При нахождении свища операция проводится как при подкожном панариции. Операция завершается наложением повязки с 0,02% раство­ром хлоргексидина или водорастворимой мазью (левосин, левомиколь и пр.).

В послеоперационном периоде необходимы ежеднев­ные (в среднем 2—5 дней) перевязки до полного купиро­вания явлений острого воспаления. При наличии восходя­щего лимфангита целесообразно лимфотропное введение антибиотиков (2—3 дня).

При поверхностной паронихии без обезболивания иссекается отслоенный эпидермис. Производится туалет раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (диоксидиновая мазь, левосин и др.)

Глубокая форма паронихии требует проведения опера­ции Канавелла. Обезболивание — общее или проводниковая блокада. На стороне очага производится разрез или два разреза при центральном расположении гнойника, на­чинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пла­стинки в проксимально- ладо ином направлении, длиной 8— 10 мм (Рис. 1.7). Разрез должен отклоняться к ладони, т.к. только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпонихия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, отодвигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана произ­водится удаление некротизированных тканей и грануляций. Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При распространении гноя под ногтевую пластинку необходи­ма обязательная резекция ее основания. Удаление всей ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.

Лечение подногтевого панариция уже с ранних ста­дий заболевания оперативное. Если причиной воспале­ния является инородное тело, то необходимо его удале­ние и тщательная хирургическая обработка раневого канала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя трепанация ногтевой пластинки. Предлагаемые в литера­туре способы (трепанация бором, скальпелем и пр.) весь­ма травматичны и болезненны. Целесообразным является термотрепанация ногтевой пластинки. Для этого можно использовать канцелярскую скрепку, которая прогревается докрасна над огнем (спиртовка, спичка, горелка). Без физических усилий раскаленный металл расплавляет но­готь. Теплоемкости скрепки хватает лишь на ногтевую пла­стинку, избыток тепла гасится содержимым гематомы. Процедура совершенно безболезненна. Ожога и повреж­дения подногтевого ложа и костной фаланги не бывает. После опорожнения гематомы полость промывается стру­ей антисептика из шприца, накладывается давящая асеп­тическая повязка. Главное преимущество данного спосо­ба в том, что в отдаленном послеоперационном периоде не происходит расщепления и продольного разволокнения ногтевой пластинки.

Хирургическое лечение подногтевого панариция за­ключается в частичном удалении ногтевой пластинки. Опе­рация производится под анестезией. Во всех случаях произ­водится резекция лишь отслоенной гноем части ногтевой пластинки вплоть до зоны ее плотной фиксации к ложу. Так, если очаг располагается у свободного края ногтя, острыми ножницами осуществляется его клиновидная резекция. При локализации гнойника в проксимальной части выполняется резекция корня ногтевой пластинки. Необходимо помнить о сохранении целости ногтевого валика и матрикса. Для этого ткани иссекаются только острым путем (скальпель, ножни­цы), ни в коем случае не производится выскабливание ног­тевого ложа из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя и повреждения костной фаланги. Удаление всей ногтевой пластинки производится толь­ко при ее тотальной отслойке гноем от своего ложа. При удалении ногтя остроконечными ножницами ногтевая пла­стинка рассекается по средней линии вдоль всей длины. Для этого одна бранша ножниц вводится между ногтевой пластинкой и ложем, другая располагается сверху. Каж­дая из образовавшихся половин фиксируется зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляется вначале одна, а затем другая половина ногтевой пластинки.

Следует помнить, что удаление всей ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограни­чивает трудоспособность больного на длительное время.

Сохранение небольшого участка ногтя вне зависимости от локализации является опорной площадкой для даль­нейших перевязок и защитой от случайных травм. Полная регенерация ногтя происходит в среднем в течение 4 ме­сяцев.

В первые дни послеоперационного периода целесооб­разно наложение мазевых повязок. После эпителизации раны необходимо оберегать палец от загрязнения и травмы.

Хирургическое лечение подкожного панариция. Операция выполняется под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Главной задачей оперативного вмешательства должно являться проведение разреза че­рез центр гнойно-некротического очага по кратчайшему пути, максимально полное иссечение гнойно-некротичес­ких тканей, создании условий для длительного адекватно­го дренирования очага (зияние раны).

Подкожный панариций ногтевой фаланги. Гнойный очаг в области полюса ногтевой фаланги развивается после колотых ран у края ногтя. Разрез производится вдоль хода раневого канала, гнойный очаг иссекается. При распрост­ранении гноя под ногтевую пластинку целесообразно вы­полнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуще­ствить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Туск­лые соединительнотканные волокна аккуратно иссекают­ся острым путем. Рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка.

При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подушки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным раз­резом непосредственно над центром очага. При этом це­лесообразно в пределах здоровых тканей вырезать веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки вместе с первичным раневым ходом, т.к. в послеопераци­онном периоде именно здесь формируется гнойный свищ. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некро­тических тканей заживает быстрее (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все ви­зуально различимые гнойно-некротические участки мякотной подушки удаляются острым путем (рис. 1.8). После этого производится кюретаж краев и дна раны костной ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не по­вреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект со­скальзывания), в то время как тканевой детрит и некроти­зированные фасциальные волокна легко удаляются.

Рис. 1.8. Хирургическое лечение подкожного панари­ция ногтевой фаланги.

Вскрытие гнойного очага и иссечение гнойно-некротических тка­ней.

Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пластинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверхности дренируется вертикальным разрезом в виде хоккейной клюшки. После получения гноя производится кю­ретаж некротизированных тканей костной ложечкой. Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически полностью исключает возможность повреждения прохо­дящих в проекции разреза артериальных сосудов. При­крепленные к краям и дну раны фасциальные элементы под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные края раны овально иссекаются. Зияющая рана промыва­ется 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло там­понируется.

Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гной­ный очаг вскрывается поперечным или овальным разре­зом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интраоперационно тщательно исследуются прилежащие ткани на наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.

Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения до­полнительного среднелатерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланговых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж.

При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фалан­ги и частичной потере кожи хирург должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Произ­водится некрэктомия только явно нежизнеспособных тка­ней. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспо­собность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.

Подкожный панарицийсредней и основной фаланги. Принцип разреза непосредственно над очагом сохраня­ется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланги. При наличии первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохра­нению целостности кожи на «рабочей поверхности» паль­ца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляю­щем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичной раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вер­тикальный разрез в соответствии с нейтральными линия­ми пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5-6 мм, то в послеоперационном перио­де возможно открытое ведение раны. В случаях массив­ного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной повер­хности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.

При отсутствии первичной раны целесообразно прове­дение односторонних среднелатеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Обра­зующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничиваю­щего движения пальца. Для исключения сухожильного па­нариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище.

Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно-воспалительного процес­са на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5 см. Через полученный доступ производится ревизия клетчат­ки и выполняется некрэктомия. Между оперативными до­ступами подкожно проводится перфорированный дренаж нужного диаметра.

Следует помнить, что обязательным условием хирур­гического лечения панариция является некрэктомия. Вы­полнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспали­тельного процесса и переходу на глубже лежащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панари­ция.

В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются уча­стки сочных грануляций, явления перифокального воспа­ления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из раны продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементов, ги­перемия кожных краев раны приобретает синюшный от­тенок, имеется тенденция к распространению отека мяг­ких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некрэктомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.

При отсутствии положительной динамики после пер­вой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и прогрессировании гнойного процесса продолжение лече­ния должно осуществляться в стационаре.

Хирургическое лечение осложненных форм пана­риция

Частота встречаемости пациентов с осложненными фор­мами гнойной патологии пальцев составляет 8,4 %. Все осложненные формы панариция в подавляющем большин­стве случаев подлежат оперативному лечению в условиях стационара. Все операции должны проводиться под об­щим обезболиванием. Целесообразно придерживаться тактики двухэтапного хирургического лечения.

Задачей первого этапа является санитарное дрениро­вание гнойного очага с минимальным объемом некрэктомии. Удалению подлежат лишь девитализированные тка­ни, пораженные влажным некрозом, и свободно лежащие костные секвестры. При наличии на пораженном пальце операционных разрезов или свищей, полученных в резуль­тате предыдущего лечения, оперативные вмешательства предпочтительно проводить через уже имеющиеся раны. Дренирование необходимо выполнять вдоль оси сегмен­та, учитывая ход сухожилий, сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. В качестве дренирующего ма­териала можно использовать полихлорвиниловые трубки нужного диаметра.

Второй этап выполняется при переходе гнойного про­цесса во вторую фазу и предполагает радикальное опера­тивное вмешательство с полным закрытием раны швами. Основная цель этого этапа — формирование функциональ­но активного сегмента конечности. При наличии сухожиль­ного панариция в гнойной или некротической фазе про­цесса происходит нарушение целостности синовиального влагалища сухожилия и прорыв гноя в околосухожильную клетчатку пальца, при сухожильном панариции необходи­мо проводить односторонние оперативные доступы. При этом дренирование синовиального влагалища должно со­провождаться и дренированием парасухожильной клетчат­ки. Послеоперационное ведение раны следует проводить закрытым способом (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Хирургическое лечение сухожильного панари­ция.

Применяемые разрезы и схема дренирования сухожильного па­нариция.

Хирургическое лечение костного панариция на первом этапе заключается в адекватном дренировании очага вос­паления. Второй этап подразумевает остеонекрэктомию ложечкой Фолькмана до здоровой костной ткани. В случа­ях тотального поражения костной фаланги возможен ме­тод формирования бескостной фаланги. Оперативное пособие первого этапа при костно-суставном панариции включает в себя экономную некрэктомию и наложение через полость сустава ПХВ-дренажа. При этом предпоч­тительно выполнять тыльно-ладонное косое направление дренирования (рис. 1.10). При наличии выраженной ин­фильтрации и отека периартикулярных мягких тканей швы на раны не накладываются. На втором этапе выполняется остеонекрэктомия. Рану закрывают швами с оставлением ПХВ-дренажа.

Рис. 1.10. Хирургическое лечение костно-суставного панариция:

1 — разрез, применяемый при лечении костного панариция; 2 — схема вскрытия и дренирования костно-суставного панариция.

В послеоперационном периоде второго этапа иммоби­лизации не проводится. Лечение направлено на форми­рование гиперваскулярного ложного сустава. Резекция пораженного сустава нежелательна ввиду крайней трав­матичности и формирования анкилоза.

Пандактилит как правило, сочетает в себе все виды осложненных форм панариция. Конечной целью лечения является сохранение функционально активного пальца. По­казания к ампутации пальца или его части должны быть ограничены.

источник