Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскрытия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.
Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают трахеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.
Рис. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)
Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в поднижнечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.
Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).
Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.
При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.
При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.
Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространства. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.
Рис. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы
При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.
При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.
источник
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. Для раскрытия пораженных пространств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, -послойно разделяя ткани — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
Классификация абсцессов и флегмон шеи
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)
3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)
4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).
5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)
6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).
7. Флегмона окологлоточного пространства.
8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).
9. Флегмона заглоточного пространства.
10. Подтрапецевидная флегмона.
11. Предпозвоночная флегмона.
8.Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
Дата добавления: 2017-01-14 ; Просмотров: 1328 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.
Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.
642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи.а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)
Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие воспа-■ лительные очаги шеи опасны тем, что могуш распространяться по клетчатке в переднее и I заднее средостения, вызвать сдавление трахеи! или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести!; их расплавлению и тяжёлому кровотечение Аденофлегмоны шеи расположены в зоне oolновных регионарных лимфатических узлов. I
Основной принцип лечения абсцессов и I флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. РазрЛ должен быть строго послойным. После рассшчения покровов следует применять по возмоаи ности тупые инструменты (желобоватый зонш сомкнутые купферовские ножницы), чтобы н повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.
Лечение флегмон шеи зависит от их локя лизации.
• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства (spatium intera-Щ poneuroticum suprasternale) проводят попереч-1 ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под-1 кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её]подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб-1 ственную фасцию шеи (fascia colli propria), I образующую переднюю стенку надгрудин-1 ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем! При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).
• При флегмоне в области латерального тре-
угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-
Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи.1 —
подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).
• Основная локализация затёков при запущен-
ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-
ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение
Операции на органах шеи -О 643
и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).
♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-
судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.
♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.
♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-
644 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.
• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-
вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.
• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-
ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.
• Флегмоны позадивисцерального пространства
(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2738 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Границы переднего отдела подподъязычной части шеи (рис. 84): сверху — подъязычная кость (os hyoideum) и заднее брюшко m. digastricus, снизу — край яремной вырезки грудины (incisura jugularis), сзади — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц (m. sternocleidomastoideus).
Рис. 84. Мышцы шеи: 1 — os hyoideum, 2 — m. thyreohyoideus, 3 — мышцы глотки, 4 — m. omohyoideus (venter superior), 5 — m. sternohyoideus, 6 — m. sternothyreoideus, 7 — m. sternocleidomastoideus (cms posterior), 8 — m. sternocleidomastoideus (crus anterior), 9 — m. digastricus (venter posterior), 10 — m. splenius capitis, 11 — m. levator scapulae, 12 — m. scalenus medius, 13 — m. scalenus anterior, 14 — m. omohyoideus (venter inferior)
Подподъязычная часть шеи срединной линией делится на два срединных треугольника шеи (trigonum colli mediale), каждый из которых, в свою очередь, делится передним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) на лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale) и сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 84).
Рис. 85. Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко): 1 — m. platysma, 2 — т. sternocleidomastoideus, 3 — т. sternohyoideus, 4 — т. sternothyreoideus, 5 — gl. thyroidea, 6 — m. omohyoideus, 7 — oesophagus, 8 — m. scalenus anterior, 9 — m. Trapezius
Послойная структура (рис. 85). Кожа тонкая, подвижная. Поверхностная фасция (первая фасция шеи по В. Н. Шевкуненко) образует влагалище для подкожной мышцы (m. platysma). Под мышцей и первой фасцией располагаются поверхностные сосуды и нервы (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (рис. 86). Далее располагается собственная фасция шеи (вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), которая вверху прикрепляется к краю нижней челюсти, внизу — к переднему краю рукоятки грудины. В латеральном направлении эта фасция образует влагалище для m. sternocleidomastoideus, а затем переходит в боковой треугольник шеи и на m. trapezius.
Рис. 86. Вены шеи (по М.Г. Привесу с соавт.): 1 — a. facialis, 2, 3 — a. facialis, 4 — v. jugularis interna, 5 — v. jugularis externa, 6 — v. jugularis anterior, 7 — arcus venosus juguli, 8 — v. brachiocephalica sinistra, 9 — v. subclavia
Следующая фасция подподъязычной области — лопаточно-подъязычная (третья фасция по В.Н. Шевкуненко) — имеет ограниченное протяжение. Вверху она срастается с подъязычной костью, внизу — с задним краем рукоятки грудины, с боков — заканчивается, образуя влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoidei). По средней линии вторая и третья фасции сращены друг с другом, образуя «белую линию». Лишь на высоте 3-4 см над грудиной листки фасций разделены хорошо выраженным скоплением жировой клетчатки (spatium interaponeuroticam suprasternale). Непосредственно над грудиной в клетчатке этого пространства находится arcus vetiosus juguli. Третья фасция образует влагалище для четырех пар мышц: mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei (располагаются по обеим сторонам от средней линии шеи впереди трахеи) и mm. omohyoidei (проходят в косом направлении от больших рожков подъязычной кости к верхнему краю лопатки).
Под названными мышцами расположена fascia endocervicalis (четвертая фасция по В.Н. Шевкуненко), состоящая из париетального и висцерального листков. Последний окружает органы шеи и образует для них фасциальные капсулы. Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции впереди трахеи имеется клетчаточное пространство — spatium previscerale (pretracheale), продолжающееся книзу в клетчатку переднего средостения. Париетальный листок четвертой фасции по бокам от трахеи образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), известное под названием spatium vasonervorum. Клетчатка, содержащаяся в этом влагалище, по ходу сосудисто-нервного пучка также имеет сообщение с клетчаточным пространством переднего средостения, что предопределяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса в средостение и развитие медиастинита.
Позади гортани, трахеи и пищевода на глубоких длинных мышцах шеи (mm. longus colli, longus capitis) расположена предпозвоночная фасция (пятая фасция по В.Н. Шевкуненко). Между четвертой и пятой фасциями позади пищевода находится позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale), имеющее непосредственное сообщение с клетчаткой заднего средостения.
Таким образом, в переднем отделе шеи имеются межфасциальные пространства, содержащие скопления клетчатки, в которых может возникать гнойно-воспалительный процесс (рис. 87). Эти клетчаточные пространства можно разделить на две группы: 1) относительно замкнутые и 2) сообщающиеся с соседними областями. Замкнутым клетчаточным пространством является надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). К незамкнутым клетчаточным пространствам относятся spatium previscerale (сообщается с передним средостением), spatium retroviscerale (сообщается вверху — с окологлоточным пространством, внизу — с задним средостением), а также spatium vasonervoram (сообщается с передним средостением).
Рис. 87. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в переднем отделе подподъязычной области шеи:
1 — в подкожножировой клетчатке, 2 — в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, 3 — в предграхеальном клетчаточном пространстве, 4 — в межфасциальном клетчаточном пространстве переднебокового отдела подподъязычной части шеи, 5 — в клетчатке фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, 6 — в околопищеводном пространстве, 7 — в паратрахеальном пространстве, 8 — в ретровисцеральном пространстве
Распространение гнойно-инфекционных процессов в области шеи может происходить также лимфогенным путем (рис. 88).
Рис. 88. Лимфатические сосуды и узлы шеи (по М.Г. Привесу с соавт.): 1 — nodi lymphatici submentales, 2 — nodi lymphatici submandibulares, 3 и 6 — nodi lymphatici cervicales profundi, 4 — nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. — nodi lymphatici supraclaviculares
Абсцесс, флегмона подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи
Основные источники и пути проникновения инфекции
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, распространение инфекционно-воспалительного процесса из подкожножировой клетчатки соседних анатомических областей (подподбородочной, поднижнечелюстной, грудино-ключично-сосцевидной областей).
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны пбдкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи
Жалобы на боль в переднем отделе шеи умеренной интенсивности.
Объективно. Припухлость тканей переднего отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный по площади, с четкими контурами (при абсцессе), или занимающий значительную площадь, без четких контуров (при флегмоне). Кожа над инфильтратом гиперемирована, давление, оказываемое на инфильтрат при пальпации, вызывает боль. Может определяться флюктуация.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подкожножировая клетчатка смежных анатомических областей шеи и передней поверхности грудной клетки.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Для вскрытия гнойно-воспалительных очагов в подкожной клетчатке (рис. 89, А) используют разрезы, ориентированные на направление кожных складок — горизонтальные разрезы кожи, проходящие через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 89, Б, В).
3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 89, Г).
4. После гемостаза в рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 89, Д).
Рис. 89. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи
5. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны, нагноение гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных анатомических областей.
Характерные местные признаки
Жалобы на боль, пульсирующего характера в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при разгибании шеи, при глотании.
Объективно. Определяется припухлость тканей в нижней части переднего отдела шеи над грудиной за счет воспалительного инфильтрата, пальпация которого вызывает боль. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом умеренно гиперемированы или имеют обычную окраску.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В связи с относительной замкнутостью надгрудинного межапоневротического пространства распространение инфекционно-воспалительного процесса за его пределы наступает относительно поздно, после того, как произойдет гнойное расплавление второй или третьей фасции шеи. В первом случае, при нарушении целостности lamina superficialis fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) по подкожножировой клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки. Во втором случае, при нарушении целостности lamina produnda fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) за грудину, а при нарушении целостности париетального листка этой фасции — в предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) и далее в переднее средостение.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Для вскрытия абсцесса надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 90, А) используется разрез кожи, параллельный верхнему краю рукоятки грудины (рис. 90, Б, В).
3. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией (fascia colli superficialis) и, разводя края раны крючками вверх и вниз, обнажают поверхность второй фасции шеи (lamina superficialis fasciae соlli propriae) (рис. 90, Г).
4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 90, Д).
Рис. 90. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства
5. Тупо расслаивая клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима (во избежание повреждения яремной венозной дуги!), продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной (рис. 90, Е).
6. Тупо расслаивая клетчатку в боковых направлениях, осуществляют ревизию так называемых слепых мешков (recessus lateralis), расположенных позади нижнего конца m. sternodeidomastoideus (рис. 90, Ж). Гемостаз.
7. В гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные дренажи из перчаточцой резины или полиэтиленовой пленки (рис. 90, 3).
8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны, проникающие в предтрахеальное клетчаточное пространство, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства), а также лимфогенным путем (в клетчатке пространства имеются лимфатические узлы).
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства
Жалобы на боль в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при глотании, кашле, повороте и запрокидывании головы.
Объективно. Положение больного вынужденное — голова наклонена вперед. Яремная впадина сглажена за счет припухлости тканей нижней части переднего отдела шеи. При пальпации определяется воспалительный инфильтрат над трахеей, давление на который вызывает боль. Смещение гортани в боковых направлениях также вызывает боль. Из-за глубокой локализации гнойно-воспалительного процесса гиперемия кожных покровов может отсутствовать. При возникновении отека подсвязочного пространства гортани может появиться осиплость голоса, затрудненное дыхание.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Наиболее вероятный путь’распространения инфекции — в переднее средостение (!). Кроме того, может наблюдаться распространение гнойно-воспалительного процесса в окологлоточное клетчаточное пространство, а оттуда — в позадиглоточное пространство и заднее средостение.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
Рис. 91. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства
2. При изолированном поражении spatium pretracheale (рис. 91, А, Б) вскрытие абсцесса, флегмоны выполняют срединным доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины верхнего края рукоятки грудины по средней линии до перстневидного хряща (рис. 91, В, Г).
3. После рассечения поверхностной фасции шеи (рис. 91, Г, Д, Е) с помощью марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции (lamina superficialis fasciae соlli propriae).
4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны.
5. С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися в ней сосудами (arcus venosus juguli) от третьей фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Осуществляют гемостаз.
6. Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив lamina profunda fasciae colli propriae, рассекают ее (рис. 91, Ж, З). Расположенный под ней париетальный листок четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) рассекают таким же образом — над разведенными браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима (рис. 91, И, К). Такое послойное рассечение тканей под контролем зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом клетчаточном пространстве сосудов (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus impar) и перешейка щитовидной железы.
7. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 91, Л).
8. После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи (рис. 91, М).
9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подсоединение их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки.
Методика операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства, связанного с распространением инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства или влагалища сосудисто-нервного пучка шеи
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный).
Рис. 92. Основные этапы операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства и фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи
. Разрез шеи проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от грудино-ключичного сочленения до нижнего края щитовидного хряща (рис. 92, А, Б).
3. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis). Вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. оmоhyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus (рис, 92, В, Г, Д).
4. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) (рис. 92, Е).
5. Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 92, Ж).
6. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата в предтрахеальном клетчаточном пространстве, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 92, 3).
7. Из того же доступа, расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в боковое окологлоточное пространство, осуществляют его ревизию и, при наличии в нем гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной.
8. После отведения крючками m. sternocleidomastoideus латерально обнажают поверхность фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного листками fascia endocervicalis.
9. При наличии инфильтрации клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи надсекают стенку фасциального влагалища, вводят под нее кровоостанавливающий зажим, оттесняя тем самым внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию (v. jugularis interna, a. carotis communis), и под контролем зрения рассекают стенку фасциального влагалища над слегка разведенными браншами зажима, на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 92, И).
10. С целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага целесообразно завершить операцию отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А.Груздев (рис. 92, К).
11. После окончательного гемостаза к гнойно-воспалительным очагам подводят через рану трубчатые дренажи из мягко-эластичной пластмассы (рис. 92, Л).
12. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором. Подсоединение трубчатых дренажей к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки.
Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulodigastricus) (рис. 93). Гнойно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны области сонного треугольника.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны сонного треугольника
Жалобы на боль в области сонного треугольника шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи.
Объективно. Припухлость тканей в области сонного треугольника шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleidomastoideus в области ее верхней трети определяется плотный инфильтрат, давление на который вызывает боль. Оттягивание m. sternocleidomastoideus кнаружи также сопровождается появлением боли.
Рис. 93. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны области сонного треугольника шеи
Пути дальнейшего распространения инфекции
Из сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс по паравазальной клетчатке может распространяться в нижние отделы spatium vasonervorum, далее в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную области.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи
При локализации гнойного очага в сонном треугольнике (рис. 93, А, Б):
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня угла нижней челюсти до середины этой мышцы (рис. 93, В, Г).
3. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 93, Д, Е).
4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus (рис. 93, Ж).
5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 93, З).
6. Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую клетчатку и отведя крючками m. sternocleidomastoideus вверх и кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного лучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis).
7. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем, проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища.
8. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 93, И).
9. После окончательного гемостаза в spatium vasonervorum вводят ленточные или трубчатые дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 93, К).
10. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
источник
Оперативный доступ к шее при флегмонах и абсцессах. Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией. — презентация
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемГамзат Зайпуллаев
Презентация на тему: » Оперативный доступ к шее при флегмонах и абсцессах. Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией.» — Транскрипт:
1 Презентация на тему. Оперативный доступ к шее при флегмонах и абсцессах. Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией.
2 Нередко в области шеи возникают острогнойные процессы этому способствует большое количество источников инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе. Наряду с богато развитой сетью лимфатических сосудов и узлов, а также в связи с особенностями строения фасциальных листков и клетчатки шеи эти условия благоприятствуют развитию воспалительных процессов. Наличие в области шеи ряда важнейших образований крупных сосудов, нервов, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы создает известные опасности в течении этих процессов и затрудняет их оперативное лечение. Поэтому врач, который будет оказывать таким больным оперативную помощь, должен хорошо знать топографическую анатомию области шеи, особенно расположение вместилищ клетчатки, ограниченных фасциальными листками, расположение лимфатических узлов, направление лимфатических, кровеносных сосудов и их взаимоотношение. Различают пять фасций в области шеи. Между ними полностью или частично образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. Это в значительной степени определяет расположение и дальнейшее распространение гнойников.
3 1,2 trigonum colli laterale; 1 trigonum omotrape- cio >
5 Топография гнойных скоплений на шее: 1 заглоточный абсцесс; 2 экстрадуральный абсцесс; 3 абсцесс при остеомиелите остистого отростка; 4 абсцесс между трахеей и пищеводом; 5 предгрудинный абсцесс; 6 абсцесс spatium intraaponeuroticum suprasternal; 7 абсцесс spatium praeviscerale; 8 абсцесс позади пищевода.
7 Локализация флегмон на шее: 1 скопление гноя в фасциальном пространстве m.sternocle >
9 Наиболее частая форма флегмон шеи аденофлегмоны, потому что здесь густо развита сеть лимфатических узлов и лимфатических сосудов и много источников инфекции, распространяющейся в дальнейшем по этим путям. Большое значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подбородочные лимфатические узлы, связанные с подчелюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами. Последние могут быть поражены при дальнейшем развитии воспаления. Таким образом, наличие многочисленных лимфатических узлов, щелей и пространств, ограниченных фасциями, определяет локализацию более или менее ограниченных или распространенных скоплений гноя на передней и боковой поверхности шеи.
10 Границы переднего отдела подподъязычной части шеи : сверху подъязычная кость (os hyo >
11 Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко): 1 m. platysma, 2 т. sternocle >
12 Подподъязычная часть шеи срединной линией делится на два срединных треугольника шеи (trigonum colli mediale), каждый из которых, в свою очередь, делится передним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyo >
14 Послойная структура: Кожа тонкая, подвижная. Поверхностная фасция (первая фасция шеи по В. Н. Шевкуненко) образует влагалище для подкожной мышцы (m. platysma). Под мышцей и первой фасцией располагаются поверхностные сосуды и нервы (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (рис. 86). Далее располагается собственная фасция шеи (вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), которая вверху прикрепляется к краю нижней челюсти, внизу к переднему краю рукоятки грудины. В латеральном направлении эта фасция образует влагалище для m. sternocle >
15 Вены шеи : 1 a. facialis, 2, 3 a. facialis, 4 v. jugularis interna, 5 v. jugularis externa, 6 v. jugularis anterior, 7 arcus venosus juguli, 8 v. brachiocephalica sinistra, 9 v. subclavia
16 Следующая фасция подподъязычной области лопаточно- подъязычная (третья фасция по В.Н. Шевкуненко) имеет ограниченное протяжение. Вверху она срастается с подъязычной костью, внизу с задним краем рукоятки грудины, с боков заканчивается, образуя влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyo >
17 Под названными мышцами расположена fascia endocervicalis (четвертая фасция по В.Н. Шевкуненко), состоящая из париетального и висцерального листков. Последний окружает органы шеи и образует для них фасциальные капсулы. Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции впереди трахеи имеется клетчаточное пространство spatium previscerale (pretracheale), продолжающееся книзу в клетчатку переднего средостения. Париетальный листок четвертой фасции по бокам от трахеи образует влагалище для сосудисто- нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), известное под названием spatium vasonervorum. Клетчатка, содержащаяся в этом влагалище, по ходу сосудисто-нервного пучка также имеет сообщение с клетчаточным пространством переднего средостения, что предопределяет возможность распространения инфекционно- воспалительного процесса в средостение и развитие медиастинита.
18 Позади гортани, трахеи и пищевода на глубоких длинных мышцах шеи (mm. longus colli, longus capitis) расположена предпозвоночная фасция (пятая фасция по В.Н. Шевкуненко). Между четвертой и пятой фасциями позади пищевода находится позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale), имеющее непосредственное сообщение с клетчаткой заднего средостения. Таким образом, в переднем отделе шеи имеются межфасциальные пространства, содержащие скопления клетчатки, в которых может возникать гнойно-воспалительный процесс (рис. 87). Эти клетчаточные пространства можно разделить на две группы: 1) относительно замкнутые и 2) сообщающиеся с соседними областями. Замкнутым клетчаточным пространством является надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). К незамкнутым клетчаточным пространствам относятся spatium previscerale (сообщается с передним средостением), spatium retroviscerale (сообщается вверху с окологлоточным пространством, внизу с задним средостением), а также spatium vasonervoram (сообщается с передним средостением).
19 Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в переднем отделе подподъязычной области шеи: 1 в подкожножировой клетчатке, 2 в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, 3 в предграхеальном клетчаточном пространстве, 4 в межфасциальном клетчаточном пространстве переднебокового отдела подподъязычной части шеи, 5 в клетчатке фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, 6 в околопищеводном пространстве, 7 в паратрахеальном пространстве, 8 в ретровисцеральном пространстве
20 Лимфатические сосуды и узлы шеи : 1 nodi lymphatici submentales, 2 nodi lymphatici submandibulares, 3 и 6 nodi lymphatici cervicales profundi, 4 nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. nodi lymphatici supraclaviculares
21 Основные источники и пути проникновения инфекции Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, распространение инфекционно- воспалительного процесса из подкожножировой клетчатки соседних анатомических областей (подподбородочной, поднижнечелюстной, грудино- ключично-сосцевидной областей). Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны пбдкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи Жалобы на боль в переднем отделе шеи умеренной интенсивности. Объективно. Припухлость тканей переднего отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный по площади, с четкими контурами (при абсцессе), или занимающий значительную площадь, без четких контуров (при флегмоне). Кожа над инфильтратом гиперемирована, давление, оказываемое на инфильтрат при пальпации, вызывает боль. Может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Подкожножировая клетчатка смежных анатомических областей шеи и передней поверхности грудной клетки.
22 Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи 1. Обезболивание местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз. 2. Для вскрытия гнойно-воспалительных очагов в подкожной клетчатке (рис. 89, А) используют разрезы, ориентированные на направление кожных складок горизонтальные разрезы кожи, проходящие через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 89, Б, В). 3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойно- воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 89, Г). 4. После гемостаза в рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 89, Д).
24 Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства 1. Обезболивание наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Для вскрытия абсцесса надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 90, А) используется разрез кожи, параллельный верхнему краю рукоятки грудины (рис. 90, Б, В). 3. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией (fascia colli superficialis) и, разводя края раны крючками вверх и вниз, обнажают поверхность второй фасции шеи (lamina superficialis fasciae соlli propriae) (рис. 90, Г). 4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 90, Д).
25 5. Тупо расслаивая клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима (во избежание повреждения яремной венозной дуги!), продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной (рис. 90, Е). 6. Тупо расслаивая клетчатку в боковых направлениях, осуществляют ревизию так называемых слепых мешков (recessus lateralis), расположенных позади нижнего конца m. sternode >
27 Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства 1. Обезболивание наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. При изолированном поражении spatium pretracheale (рис. 91, А, Б) вскрытие абсцесса, флегмоны выполняют срединным доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины верхнего края рукоятки грудины по средней линии до перстневидного хряща (рис. 91, В, Г). 3. После рассечения поверхностной фасции шеи (рис. 91, Г, Д, Е) с помощью марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции (lamina superficialis fasciae соlli propriae). 4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны.
28 5. С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися в ней сосудами (arcus venosus juguli) от третьей фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Осуществляют гемостаз. 6. Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив lamina profunda fasciae colli propriae, рассекают ее (рис. 91, Ж, З). Расположенный под ней париетальный листок четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) рассекают таким же образом над разведенными браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима (рис. 91, И, К). Такое послойное рассечение тканей под контролем зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом клетчаточном пространстве сосудов (a. thyreo >
30 Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum) Основные источники и пути проникновения инфекции Вторичное поражение в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulodigastricus) (рис. 93). Гнойно- воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны области сонного треугольника. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны сонного треугольника Жалобы на боль в области сонного треугольника шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи. Объективно. Припухлость тканей в области сонного треугольника шеи. При пальпации под передним краем m. sternocle >
32 Пути дальнейшего распространения инфекции Из сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс по паравазальной клетчатке может распространяться в нижние отделы spatium vasonervorum, далее в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную области. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи При локализации гнойного очага в сонном треугольнике (рис. 93, А, Б): 1. Обезболивание наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocle >
источник
Подкожные флегмоны могут локализоваться в любой области шеи. Источником инфицирования клетчатки служат гнойничковые заболевания шеи — фурункул, карбункул, нагноившиеся раны.
Клинические проявления ничем не отличаются от подкожных флегмон других локализаций: боль, гиперемия кожи, припухлость тканей, болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ. При абсцедировании его определяют флюктуацию.
Подкожную флегмону вскрывают разрезом через центр инфильтрата по всей его длине. Направление разреза кожи выбирают в соответствии с кожными складками, при флегмоне переднего отдела подподъязычной области это горизонтальные разрезы.
Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.
Боль над грудиной усиливается при глотании, кашле, разгибании шеи и запрокидывании головы. Определяют сглаженность контуров, припухлость яремной ямки. Кожа чаще не изменена, редко гиперемирована, при пальпации определяют болезненный инфильтрат.
Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.
Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.
Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.
В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы.
Отмечают припухлость, сглаженность контуров, болезненный инфильтрат в надключичной впадине. При УЗИ определяют размеры, структуру инфильтрата. Появление очагов деструкции указывает на его нагноение.
При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.
При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки.
При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом.
При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи.
Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.
источник