Меню Рубрики

Границы флегмон и абсцессов

Возникающее под жевательной мышцей гнойное воспаление чаще встречается в форме абсцесса, реже в форме флегмоны.

Топографическая анатомия. Заметного скопления клетчатки под жевательной мышцей у места прикрепления ее к углу и восходящей ветви нижней челюсти не наблюдается.

При своевременном вскрытии гнойников этой области обнаженной кости не обнаруживается, что свидетельствует о скоплении гноя не поднадкостницей, а между нею и мышцей. Поскольку образование гнойника обычно связано с одонтогенвой инфекцией, то наиболее .вероятно распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным (венозным) путям (и окружающей их клетчатке), идущим от околозубных тканей. Локализация гнойников на наружной поверхности угла нижней челюсти дала основание именовать их ангулярными, или подмассетериальными. По существу они занимают часть околоушно-жевательной области.

Клиника. Заболевание выражается в припухлости нижнего отдела околоушно-жевательной области. Центральная часть этой припухлости сосредоточена над углом нижней челюсти, на месте прикрепления жевательной мышцы. Отечность и покраснение кожи могут распространяться и в сторону подчелюстного треугольника и .виска (рис. 130).

Несмотря на наличие всех признаков воспаления и данных, указывающих на скопление гноя, флюктуация определяется не всегда; этому мешает мощный слой жевательной мышцы с покрывающей ее фасцией (fascia parotideo-masseterica). В таких случаях сомнение разрешает пункция при помощи шприца с толстой иглой. В то же время отрицательный результат пункции не говорит еще об отсутствии гноя, так как не всегда удается проникнуть иглой в нужный очаг.

Заболевание связано с одонтогенной инфекцией, в частности с перикоронаритом, пародонтозом, хроническим перицементитом.

В отдельных случаях развитие подмассетериального абсцесса может быть обусловлено периоститом нижней челюсти. Кроме того, эти абсцессы часто сопутствуют остеомиелиту нижней челюсти. Однако все это не исключает существования самостоятельно протекающих форм.

Боли и припухлость возникают сразу или появляются исподволь в течение 3—7 дней. Температура колеблется в пределах 38°. Рот открывается с ограничением — тризм II—III степени. Общее состояние сердней тяжести. Подчелюстные и верхние шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

В случае прогрессирования процесса воспалительные явления распространяются на область скуловой дуги, появляется припухлость височной области, захватывается также позадичелюстная ямка. Создается картина воспаления околоушно-жевательной области.

Описываемое заболевание следует отличать от абсцесса и флегмоны щеки, развивающихся из щечного или супрамандибулярного лимфатического узла. Последние имеют более поверхностное расположение.

В запущенных случаях ангулярный абсцесс нередко заканчивается некрозом и последующей секвестрацией края нижней челюсти в области угла, а иногда и участка ветви нижней челюсти по направлению к полулунной вырезке.

Лечение. Доступ к гнойнику наиболее удобен снаружи со стороны угла челюсти. При этом производят окаймляющий дугообразный разрез до кости в области припухлости, начиная от заднего края ветви нижней челюсти на 2—3 см выше угла и спускаясь вниз по краю челюсти. Длина всего разреза 5—7 см (рис. 130а). Отсекают частично m. masseter в области прикрепления, а затем, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают эту мышцу тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда доступнее вскрыть гнойник непосредственно в области его расположения, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку и фасцию, а затем раздвигая тупым пут„ем мышечные волокна до обнаружения гнойника.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Читайте также:  Как снять боль при абсцессе

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

У детей обычно абсцессы развиваются при гнойном поражении лимфатических узлов или после травмы при инфицировании мягких тканей.

Клинически при абсцессе наблюдается уплотнение тканей, сопровождающееся появлением припухлости лица. Кожа над гнойником гиперемирована, в начале развития абсцесса появляется боль, по мере его распространения – стихает. Важным признаком абсцесса является флюктуация в центре очага. Общие симптомы интоксикации слабо выражены и могут сильнее появляться у детей младшего возраста. Из-за тонкости кожи у детей возможно самостоятельное вскрытие абсцесса с образованием свища. Через свищ выделяются отторгшиеся некротические ткани. Клинически сформировавшийся абсцесс выглядит как выбухающий, куполообразный, ярко геперимированный участок. Кожа над ним истончена, пальпация резко болезненна.

Более тяжело протекают абсцессы, расположенные в глубине тканей: в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и др. Эти абсцессы протекают с более выраженными общими явлениями интоксикации, нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта). Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребёнка.

Дети жалуются на боль в очаге, слабость, недомогание, затем появляется отек и повышается температура, отмечается бледность и сухость кожных покровов.

Одонтогенные флегмоны характеризуются теми же признаками только в более выраженной степени. Местно развивается: обширная припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов, разлитой, плотный, болезненный инфильтрат. Выражена интоксикация организма: высокая температура до 39-40 О С, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ до 35-45 мм/час.

В результате интенсивного всасывания продуктов распада и токсинов общее состояние значительно ухудшается. Заболеванию подвергаются дети начиная с грудного возраста. Источником инфекции могут быть зубы, ЛОР органы, травматические повреждения, в том числе и пост инъекционные.

Клинически удетей на первый план выступают быстро нарастающие симптомы общей интоксикации: динамичность, заторможенность, вялая контактность, резкая слабость и потливость. Очень часто с флегмонами ЧЛО диагностируют сопутствующие заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмонию, отит, экссудативный диатез.

Затем появляются выраженные местные изменения: разлитая припухлость в одной или нескольких анатомических областях с ярким изменением цвета кожи. Припухлость болезненна, имеет плотную консистенцию. Трудность в постановке диагноза возникает на ранних стадиях процесса, когда одна стадия воспаления переходит в другую.

Диагностика при абсцессах и флегмонах предусматривает уточнение локализации и характера воспалительного процесса, оценку вирулентности инфекционного начала и типа ответной реакции организма.

Дифференциальная диагностика включает в себя топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов и их сочетаний. Следует проводить дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с остеофлегмонами, фурункулами и карбункулами лица, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагноившимися кистами.

При одонтогенном абсцессе и флегмоне воспаление захватывает пародонт 1-2 зубов, при одонтогенном остеомиелите – поражение челюсти большей протяженности (боль при перкуссии, подвижность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей).

Основным отличием фурункулов и карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие гнойно-некротических стержней. Симптомами, которые отличают одонтогенную флегмону от сиалоаденитов, являются: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при наличии слюнного камня в протоке его можно определить рентгенологически или пальпаторно. Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон заключается в том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному процессу предшествовало появление образования мягко-эластичной консистенции.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области. Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи – внутренняя поверхность тела в нижней челюсти, спереди и сзади – переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху – глубокий листок фасции шеи, снизу – поверхностный листок фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена. Основной источник инфицирования этой области — жевательные зубы нижней челюсти или при распространении воспаления из подъязычной, подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крылочелюстного и окологлоточных пространств, поднижнечелюстной железы, или лимфогенным путем.

Абсцессы и флегмоны подбородочной области. Границами в этой области являются: спереди и сверху – нижний край подбородочного отдела нижней челюсти; сзади – челюстно-подъязычная мышца; снаружи – передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы, снизу – подъязычная кость. В этой области расположены лимфатические узлы. Инфекция сюда проникает чаще лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаденита, а затем – аденофлегмоны. Другой путь инфицирования – очаги в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярного отростка.

Абсцесс и флегмоны языка. Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной его части, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы языка возникают в результате инфицирования ран, или внедрения инородного тела. Гнойно-воспалительный процесс в области корня языка может распространяться с язычной миндалины, из подъязычного, подбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств, реже источник одонтогенного происхождения. Течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен, движения его затруднены, рот полуоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, боль может иррадиировать в ухо.

Флегмоны дна полости рта. Дно полости рта разделено на два этажа. Границами верхнего этажа являются: сверху – слизистая оболочка дна полости рта, снизу – челюстно-подъязычная мышца, спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади – основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху – челюстно-подъязычная мышца, спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы, снизу – кожа поднижнечелюстных и подбородочных областей. Очаги инфицирования – зубы нижней челюсти, слизистая оболочка дна полости рта, по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств, ангины, тонзиллиты, лимфадениты. Течение этой флегмоны тяжелое: рот полуоткрыт, язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, речь нарушена, слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, подъязычные валики приподняты, резкий отек тканей дна полости рта.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области. Границами являются: сверху – нижний край скуловой дуги, спереди – передний край жевательной мышцы, снизу – нижний край тела нижней челюсти, сзади – наружный слуховой проход и задний край ветви нижней челюсти. В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, служащие причиной заболевания. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной области, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Абсцесс и флегмона щечной области. Границами щечной области является: сверху – нижний край скуловой кости, спереди – линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади – передний край жевательной мышцы. Через комок Биша щечная область сообщается со многими клеточными пространствами. Здесь расположены лимфоузлы, принимающие лимфу от кожи щеки, носа, век. Основным источником инфекции являются жевательные зубы на верхней и нижней челюсти и инфекция из подглазничной околоушно-жевательной области и подвисочной ямки.

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Границами подглазничной области являются: сверху – нижний край глазницы, внутри – боковая стенка носа, снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи – скулочелюстной шов. В клыковой ямке расположен носогубной лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица. Основными источниками инфицирования являются верхние резцы, клыки. Клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой орбиты. Клиническая картина похожа с таковой при гнойном периостите. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность слизистой оболочки по переходной складке.

Особенностью околочелюстных флегмон мягких тканей у детей является меньшая плотность фасций и апоневрозов, большая рыхлость подкожножировой и межмышечной клетчатки, что обуславливает сравнительно низкие барьерные свойства околочелюстных мягких тканей.

Для воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей характерно, что осложнения в виде нарушения развития зубов и челюстей, деформация прикуса могут выявляться спустя годы перенесенного заболевания.

Лечение абсцессов и флегмон не отличается от такового у взрослых. При абсцессах вскрывают очаг и удаляют причину воспалительного очага, рану промывают и дренируют. Лечение флегмон комплексное: неотложное хирургическое вмешательство, антибактериальная и противовоспалительная терапия, борьба с общей интоксикацией организма. Лечение детей с небольшими абсцессами может проводится амбулаторно. Наличие глубоких абсцессов и флегмон является показанием к госпитализации ребенка. Больные с разлитыми гнойно-воспалительными процессами, сопровождающиеся осложнениями, подлежат лечению в палате интенсивной терапии с участием не только хирурга-стоматолога, но и специалистов реаниматологов.

Главным действием врача при лечении гнойно-воспалительных одонтогенных заболеваний является удаление причинного зуба с широким раскрытием гнойников и рациональным их дренированием. Основным методом лечения является хирургический. При проведении оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области необходимо адекватное обезболивание, у детей – общее или комбинированное, с обязательной премедикацией. Оперативные доступы при гнойных заболеваниях лица и шеи должны обеспечить косметическое и наименьшее травматичное обнаружение патологического очага с учетом хода ветвей лицевого нерва. Разрезы должны быть достаточными, но не большими, чтобы обеспечить эвакуацию экссудата. Принцип ухода за раной такой же, как у взрослых. Лечение гнойной раны под марлевыми повязками с различными лекарственными препаратами наиболее распространен. Применяют мази: левонорсин, левосин, левомеколь, полисорб, гранулы кверцетина, полиметилсилоксан, протеолитические ферменты, димексид, 0,5 % диоксидин, 0,1-0,2 % хлоргексидин. Разработаны биологически активные перевязочные материалы, диспертрованные волокнистые углеродные сорбенты, повязка сорбирующая бактерицидная, двухслойная коллагенсодержащая повязка, гигроскопическая репаративная и др. Медикаментозное лечение включает антибактериальное, дизинтоксикационное, общеукрепляющее лечение, иммунотерапию, физиолечение.

Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 1381 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Границы области глазницы соответствуют стенкам полости глазницы с ее содержимым.
Стенки полости глазницы: верхняя — глазничная поверхность лобной кости и малое крыло клиновидной кости; нижняя — глазничная поверхность верхней челюсти, наружная — скуловая кость и большое крыло клиновидной кости, внутренняя — глазничная пластинка решетчатой кости и слезной костью. Нижнеглазничная щель соединяет между собой глазницу с крылонебной и подвисочной ямками.
Вход в полость глазницы представлен плотной фасцией, которая называется глазничной перегородкой (septum orbitale). Данная фасциальная пластинка с одной стороны фиксируется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, а с другой — к хрящам век. Исходя из этого, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или пометь век и глубокий, или собственно область глазницы, где расположены глазное яблоко, сосуды, мышцы, нервы и жировая клетчатка. Глазное яблоко окружено плотной соединительнотканной капсулой, поверх которого располагается жировое тело глазницы. Это жировое тело глазницы заполняет пространство между глазным яблоком и костными стенками глазницы, способствует легкости движения глазного яблока как своеобразного шарообразного сустава. Позади него имеется глубокое клетчаточное пространство (ретро-бульбарная клетчатка), представляющее собой большое скопление жировой клетчатки, покрывающей проходящие здесь сосуды и нервы.

Основные источники инфекции и пути её проникновения: флегмона поверхностного клетчаточного пространства возникает при инфицированных ранах кожи век, сальных желез, нагноении гематомы и др, а флегмона глубокого — при наличии очагов одонтогенной инфекции в области клыков и 15,14,13,23,24,25 зубов, тромбофлебите угловой вены, а также при фронтитах, этмоидитах и др. Вторичное поражение в результате распространения гноя из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подглазничной, щечной, подвисочной и крылонебных ямок.

Объективно: наблюдается отек век и конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм. Гиперемия кожи век. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены.

Внешний вид пациента с поверхностным абсцессом обсласти глазницы

Внешний вид пациента с глубокой флегмоной области глазницы

Давление на глазное яблоко вызывает боль. Нарушено зрение (диплопия).

Пути распространения инфекции: венозные синусы твердой мозговой оболочки, подвисочная и крылонебная ямки, оболочки головного мозга, головной мозг, роговицы глаза.

Техника: при вскрытии поверхностного абсцесса в области верхнего века разрез кожных покровов производят через центр флюктуации инфильтрата в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты. При локализации инфильтрата в области нижнего века используют разрезы вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступя от него соответственно на 0,5см в одном случае книзу, а в другом кверху.

Схема разрезов глазницы

При использовании верхненаружного разреза для вскрытия глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века проводят отслойку нижнего края раны от надкостницы .

Вскрытие и дренирование глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века

Надсекают глазничную перегородку в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты. Вскрытие гнойника производят путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы и далее с помощью кровоостанавливающего зажима проходят за глазное яблоко, ориентируясь на костные стенки глазницы.

«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.

источник

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Читайте также:  Щипцы для вскрытия абсцесса

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

  1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
    • подглазничной области;
    • скуловой области;
    • орбитальной области;
    • височной ямки;
    • подвисочной и крылонёбной ямок.
  2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
    • подбородочной области;
    • щечной области;
    • подчелюстной области;
    • окологлоточного пространства;
    • крыловидно-челюстного пространства;
    • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
  3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
  4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Рис. Схема локализации флегмон.
а — крылонёбной и подвисочной ямок:
1 — головка нижней челюсти;
2 — воспалительный инфильтрат;
3 — медиальная крыловидная мышца;
б — височная область:
1 — жевательная мышца;
2 — нижняя челюсть;
3 — скуловая кость;
4 — височная кость;
5 — воспалительный инфильтрат

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Рис. Схема локализации окологлоточного пространства:
а — фронтальная плоскость:
1 — жевательная мышца;
2— медиальная крыловидная мышца;
3 — латеральная крыловидная мышца;
4 — височная мышца;
5 — воспалительный инфильтрат;
6 — нижняя челюсть;
7 — боковая стенка глотки;
б — горизонтальная плоскость:
1 — жевательная мышца;
2 — медиальная крыловидная мышца;
3 — околоушная железа;
4 — глоточно-предпозвоночная фасция;
5 — воспалительный инфильтрат;
6 — нижняя челюсть;
7 — шилодиафрагма;
8 — нёбная миндалина;
9 — внутренняя сонная артерия;
10 — внутренняя яремная вена;
11 — задний отдел окологлоточного пространства

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства:
1 — челюстно-подъязычная мышца;
2 — двубрюшная мышца;
3 — воспалительный инфильтрат
Рис. Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 09. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

После проведенного медикаментозного лечения уровень лизоцима в смешанной слюне и крови восстанавливается не ранее, чем через 2-3-4 недели после выписки больных (в зависи­мости от тяжести заболевания).

Следовательно, автором выявлено, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — пониженного содержания лизоцима слюны и крови, который не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокоррегирующей терапии.

Нами определена фармакокинетика антибиотика в крови и тканях воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении больным острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о це­лесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лим­фаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Поэтому при лечении все наши меро­приятия были направлены на повышение защитных сил организма больного (Тимофеев А.А., 1988).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри -боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скулоче­люстной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо-анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Основными источниками его инфицирования являются верхние резцы, клыки и премоляры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (серозный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич­ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поража­ются вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогубная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под­глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо­дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под­глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки.

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если распавшийся лимфатический узел не был удален).

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри- или внеротовым разрезом. Глубоко располо­женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи­мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич­ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан­тисептическими растворами.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней грани­цей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глаз­ницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно­го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч­ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Читайте также:  Как проявляется гнойный абсцесс

Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо­жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при­пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране­нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про­водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про­водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас­твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно-жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подслизистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.

Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу — щечно- глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи — внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена кры­ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла основной кости (рис. 9′.4.2). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловид­но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.

Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те­менной костей; снизу — подвисочный гребень основной кости; спереди — скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей. Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а — в крыловидно- нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно-жевательной области; в — в окологлоточном пространстве; г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько)

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно-жевательной области. Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных ча­сов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введе­ния антисептического раствора.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы.К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная свер­ху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди — передним краем жевательной мышцы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, сзади — наружным слуховым проходом и задним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глу­бокие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фасцией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис. 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства).

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а, з — височной области; б — подвисочной ямки; в — крыловидно- нижнечелюстного пространства; г — дна полости рта; д — окологлоточного пространства; е — глубокого отдела околоушно-жева-тельной области; ж – паротонзил-лярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва­ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти). Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти.

Лечение. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слу­хового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

источник