Гнойный пиелонефрит — весьма опасное и тяжелое заболевание, которое сопровождается неспецифическим воспалением почечных структур. В патологический процесс, как правило, вовлечены лоханки, чашечки и паренхима. При отсутствии терапии воспаление распространяется на клубочки и кровеносные сосуды, при этом в тканях начинают накапливаться гнойные массы.
Разумеется, многие люди интересуются дополнительной информацией. Почему развивается гнойный пиелонефрит почек? Симптомы и лечение, диагностика и факторы риска — это важные сведения, которые не стоит игнорировать. Так насколько опасным является данный недуг и можно ли как-то избежать его развития?
Для начала стоит разобраться с основной информацией о данной патологии. В некоторых случаях воспаление тканей почки сопряжено с образованием и скоплением гнойных масс — именно в этом случае врачи говорят об остром гнойном пиелонефрите. МКБ-10 относит данную патологию к группе тубулоинтерстициальных нефритов, которая обозначается кодом N10. Если возникает необходимость идентифицировать инфекционный агент, используют дополнительные коды — B95-B98.
Недуг, как правило, развивается на фоне активности бактерий. В большинстве случаев гнойный пиелонефрит поражает лишь одну почку, крайне редко регистрируются случаи двухстороннего воспаления.
Гнойный пиелонефрит — весьма опасное заболевание, которое сопровождается серьезными поражениями почек. Воспалительный процесс в данном случае спровоцирован активностью неспецифических условно-патогенных микроорганизмов, в частности стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, энтерококков, синегнойной палочки. Иногда бактерии попадают в ткани почки через мочевыводящие пути, а иногда вместе с кровью из других очагов воспаления.
Стоит отметить, что некоторые пациенты более склонны к развитию подобных патологий. Список факторов риска следующий:
- мочекаменная болезнь;
- различные врожденные аномалии в развитии выделительной системы;
- синдром нейрогенного мочевого пузыря;
- венерические заболевания;
- иммунодефицитные состояния;
- сахарный диабет;
- заболевания эндокринной системы;
- длительное дренирование почек;
- продолжительное дренирование мочевого пузыря при помощи катетера;
- ранее перенесенная трансплантация почки;
- хронические формы почечной недостаточности;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
- ранее перенесенные гинекологические операции (если речь идет о женщинах);
- доброкачественная гиперплазия простаты;
- механические повреждения почки;
- наличие в организме очагов хронического воспаления.
Недуг может приобретать различные формы — здесь многое зависит от стадии развития воспалительного процесса и прочих факторов.
- Наиболее распространенным является апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит. В данном случае в тканях почки формируются множественные мелкие гнойнички, именуемые апостемами.
- Примерно в 40 % случаев гнойничковое воспаление осложняется образованием карбункула. В данной ситуации речь идет о формировании ограниченного уплотнения в коре почки, внутри которого накапливаются гнойные массы.
- Абсцесс является наиболее сложной формой гнойного пиелонефрита. При подобной форме заболевания в тканях почки формируется полость, защищенная капсулой, внутри которой накапливается гной и прочие жидкости. Абсцесс постепенно увеличивается в размерах и иногда может разрываться (даже без видимой причины), освобождая гнойное содержимое.
Клиническая картина зависит от стадии развития недуга и наличия сопутствующих заболеваний. На начальных этапах присутствуют общие признаки воспалительного процесса, в частности лихорадка, ломота в теле, озноб, слабость, тошнота, сонливость. О том, что имеются проблемы с почками, свидетельствует лишь боль в пояснице — порой она весьма выражена. Именно такими являются первые симптомы гнойного пиелонефрита у женщин и мужчин.
Если отток мочи нарушается, то симптомы становятся более выраженными. Артериальное давление резко падает, самочувствие пациента значительно ухудшается, наблюдается выраженная тахикардия.
При значительном скоплении гноя появляются симптомы почечной недостаточности — наблюдается отечность, склеры глаз и кожа больного приобретают желтоватый оттенок. Замедляются процессы образования мочи. В самой же моче нередко можно заметить примеси крови. Ни в коем случае нельзя игнорировать гнойный пиелонефрит. Операция порой должна быть проведена немедленно.
Гнойный пиелонефрит почек — заболевание весьма серьезное. Ни в коем случае не стоит отказываться от терапии или игнорировать симптомы. Как уже упоминалось, на фоне воспалительного процесса в тканях почки формируются гнойные очаги, а порой и полноценные абсцессы. Иногда абсцесс разрывается, в результате чего гнойные массы попадают в брюшную полость — это может привести к развитию перитонита, а в особо тяжелых случаях и к сепсису, что чревато летальным исходом.
Кроме того, на фоне воспалительного процесса ткани почки повреждаются, орган сморщивается и частично, а порой и полностью, теряет функциональность. В таком случае пациент должен постоянно находиться на учете у нефролога — при дальнейшем прогрессировании недуга может требоваться пересадка.
Гнойный пиелонефрит — заболевание, которое нужно диагностировать как можно раньше. Как правило, после общего осмотра и сбора анамнеза врач отправляет пациента на дополнительные исследования.
- Информативным является лабораторный анализ мочи — на фоне воспалительного процесса повышается уровень белка. Также в моче появляются эритроциты и лейкоциты.
- Анализ крови подтверждает наличие очагов воспаления в организме.
- Проводится УЗИ почек, а также урография (в том числе и контрастная).
- Наиболее информативной является магнитно-резонансная томография.
- Иногда дополнительно проводится ангиография — это позволяет оценить кровоснабжение почек.
Лечение гнойного пиелонефрита почек обязательно включает в себя прием антибиотиков, поскольку воспалительный процесс всегда связан с активностью тех или иных бактерий. В данном случае применяются такие препараты, как «Амоксициллин», «Цефтазидим», «Гентамицин», «Офлоксацин». Могут быть применены как таблетки, так и растворы для внутримышечного/внутривенного введения.
Стоит отметить, что при подобной форме пиелонефрита требуется длительная терапия. Пациенты, как правило, принимают антибиотики на протяжении 4-6 недель, причем в первое время требуется прием максимальных доз. Решение о прекращении антибактериальной терапии принимает врач исходя из результатов анализов.
Иногда в схему лечения включаются противогрибковые препараты, в частности «Нистатин», «Леворин» (бактериальная инфекция нередко осложняется грибковой). Применяются антигистаминные препараты, комплексы витаминов, противовоспалительные средства и прочие вспомогательные лекарства.
Лечение гнойного пиелонефрита обязательно должно включать в себя и правильную диету.
- Пациенту нужен полноценный рацион, но пища должна быть легкой и быстро усваиваться.
- Важно отказаться от употребления соли, так как этот продукт напрямую сказывается на функционировании почек. Максимальное дневное количество соли — 6 г.
- Запрещена острая пища, копченые продукты, пряности.
- Категорически запрещены напитки, содержащие алкоголь.
- Полезными будут свежие фрукты и овощи, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса. Блюда можно варить, запекать, готовить на пару, но ни в коем случае не жарить.
- Важно поддерживать правильный питьевой режим — не менее 1,5 л чистой воды в сутки (негазированной, очищенной).
Очень важно придерживаться вышеприведенных правил. Это поможет снять нагрузку с выделительной системы и ускорить процесс выздоровления.
Гнойный пиелонефрит — тяжелое заболевание. К сожалению, хирургическое вмешательство в данном случае неизбежно. Во время процедуры врач рассекает фиброзную капсулу, после чего тщательно осматривает ткани почки, проверяет на наличие гнойных полостей. Абсцессы нужно вскрыть, вычистить от гнойных масс и тщательно обработать дезинфицирующими средствами и антибиотиками.
Поскольку процесс заживления сопряжен со скоплением гноя и серозной жидкости, то устанавливается временный дренаж. Для отвода мочи хирург поставит специальную трубку — нефростому. Дренажи удаляют после выздоровления пациента — свищи быстро заживают самостоятельно.
Кстати, образцы гноя нередко направляют на лабораторный анализ — исследование дает возможность точно определить возбудителя и подобрать эффективный антибиотик.
Сразу же стоит отметить, что применять любые средства народной медицины можно лишь с разрешения врача.
- Выраженными антисептическими и антибактериальными свойствами обладают плоды шиповника. 150 г свежих плодов (подойдут и замороженные) нужно выложить в литровую банку и залить кипятком, после чего накрыть крышкой и дать настоятся. Кстати, плоды лучше предварительно разрезать — так в настой попадет больше полезных веществ. Нужно пить по стакану средства 3-4 раза в сутки, после приема пищи.
- Положительно на состоянии выделительной системы и иммунитета скажется отвар из плодов брусники.
- При гнойном пиелонефрите также применяется отвар из травы зверобоя.
- Цветки ромашки обладают выраженными противовоспалительными свойствами — их можно заваривать вместо чая.
Вышеописанные лекарства не могут заменить полноценной медикаментозной терапии. Самолечение при столь серьезном заболевании недопустимо и неэффективно.
Гнойный пиелонефрит — крайне опасное заболевание, лечение которого сопряжено с массой трудностей. К сожалению, специфической профилактики не существует. Но можно значительно снизить риск развития воспаления, следуя простым правилам.
- Важно пытаться избегать переохлаждений (особенно если речь идет об области поясницы и бедер), всегда одеваться по погоде.
- Стоит придерживаться правильного питьевого режима, употребляя не менее литра чистой, негазированной воды в сутки — это поддерживает функционирование почек на нужном уровне.
- Все простудные и воспалительные заболевания должны вовремя поддаваться лечению, так как пиелонефрит нередко представляет собой осложнение других патологий.
- Врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать случайных половых контактов.
- Важно регулярно проходить медицинские обследования, даже если симптомы каких-либо нарушений отсутствуют — так можно обнаружить наличие заболевания на ранней стадии развития.
- Правильное питание, отказы от алкоголя и курения, физическая активность — все это положительно скажется на функционировании иммунной системы и сделает организм менее восприимчивым к воздействию различных факторов риска.
Конечно, о появлении первых же признаков нужно сообщить специалисту. Чем раньше будет начата терапия, тем выше вероятность успешного и полного излечения.
источник
Гнойный пиелонефрит — форма заболевания, отличающаяся тяжелой симптоматикой. Поражение заключается в распространении неспецифического инфекционного и воспалительного процесса в области паренхимы, чашечки и почечной лоханки. На конечной стадии диагностируют и поражение кровеносной системы и клубочков.
Гнойный тип патологии занимает треть от всех случаев диагностированного пиелонефрита. Женщины болеют в 5 раз чаще, чем мужчины и дети, также в зоне риска пациенты пожилого возраста.
Заболевание очень распространено и существует множество его разновидностей, которые усложняют диагностику, но их обязательно нужно учитывать при подборе индивидуального курса лечения.
Различают такие разновидности патологии:
- острая, хроническая форма — по особенности протекания и характеру;
- одно- и двухсторонний — в зависимости от распространения воспаления;
- обструктивная и необструктивная форма — касается проходимости мочевыводящих путей;
- нисходящий и восходящий — по способу проникновения микроорганизмов;
- калькулезный, ксантогранулематозный и гнойный — по таким особенностям, как характер симптомов, морфологические признаки и особенности поражения.
Гнойный пиелонефрит классифицируют так:
- Апостематозный — поражение почек, отличающееся формированием множественных абсцессов в мозговом веществе одной или двух почек.
- Карбункул почки — осложнение острой формы, возникающее вследствие инфицирования (локализованный гнойно-некротический процесс).
- Абсцесс почки — гнойно-деструктивный очаг в ткани органа.
Гнойный тип пиелонефрита — причина серьезных осложнений, которые опасны для здоровья пациента и могут привести к летальному исходу.
Гнойная форма заболевания развивается у каждого 4-го человека, страдающего острым воспалением почек, то есть, патология полиэтиологическая и не возникает внезапно. Развитию такого типа пиелонефрита способствуют такие факторы риска:
- патогенные микроорганизмы в полости почки;
- нарушение кровотока в поясничной зоне, возникающее в результате гинекологических заболеваний, травм, нарушения целостности сосудистой сетки;
- застои в почках, вызванные физическими преградами — опухолями, камнями;
- рефлюкс (забрасывание урины из пузыря обратно в почку);
- внезапное снижение иммунитета (в результате длительной изнуряющей болезни, острой или хронической патологии);
- неправильное лечение болезней мочевыделительной системы;
- аномалии, вызывающие обструкцию мочевыводящего канала.
Сочетание нескольких причин повышает вероятность развития заболевания. Самый высокий риск возникновения патологии зафиксирован при выявленной обструкции, сниженном иммунитете и наличии болезнетворных бактерий в почках.
Патология проявляется остро и основными ее признаками будут симптомы отравления. Проявления гнойного пиелонефрита:
Лихорадка, интенсивность боли колеблется в зависимости от стадии воспаления.
Пиелонефрит обладает выраженной симптоматикой и требует серьезного своевременного лечения, только симптоматической терапии будет недостаточно.
Диагностика гнойного пиелонефрита начинается со сбора анамнеза и пальпации зоны поясницы. Болезненные ощущения указывают на локализацию воспаления, защитное напряжение мышечных волокон в поясничной зоне, на животе также заметно.
Возможно обнаружение увеличенной почки. Лабораторные анализы крови выявляют повышенный уровень лейкоцитов, признаки анемии, исследования мочи — бактериурию и лейкоцитурию. Из аппаратных методик применяют рентген и ультразвуковую диагностику.
Комплексное лечение гнойного пиелонефрита направлено на:
- восстановление оттока мочи;
- детоксикацию организма (плазмаферез, гемосорбция);
- симптоматическое лечение;
- иммунокоррекция;
- проведение патогенетической, антибактериальной и этиотропной терапии.
Курс лечения подбирается, исходя из стадии пиелонефрита (первичный, вторичный, острый) и состояния пациента на момент начала терапии — успех всех мероприятий во многом снижается из-за сопутствующих патологий, сильной интоксикации и снижения защитных сил организма.
Самый распространенный метод лечения — хирургический, с последующей медикаментозной терапией в послеоперационном периоде.
Операции, применяемые при гнойном пиелонефрите:
- установка нефростомы для отвода мочи;
- ревизия пораженного органа;
- декапсуляция карбункула;
- дренаж околопочечного пространства, абсцесса.
Современная медицина также использует чрескожное дренирование гнойно-деструктивных новообразований паренхимы или органа, консервативную терапию.
Назначение курса антибиотиков — обязательная часть лечения:
- используются максимально допустимые дозы;
- проводятся исследование на чувствительность к антибиотику;
- курс также максимально длительный.
Противомикробные препараты лучше всего действуют на начальной стадии развития болезни, и к тому же переносятся гораздо легче, когда организм еще не сильно пострадал от интоксикации и не ослаблен длительным течением патологии.
Антибиотики комбинируют с противогрибковыми препаратами, антигистаминными средствами и витаминными комплексами. Рекомендованы также иммуностимуляторы и иммуномодуляторы — они помогут организму легче справится с изнуряющей болезнью и тяжелым и длительный курсом терапии.
Важно не допустить развития гнойного пиелонефрита, для этого важно избегать переохлаждений, своевременно лечить воспалительные процессы, возникающие в различных органах, соблюдать питьевой режим и не пренебрегать правилами личной гигиены.
Бессимптомное протекание заболевание несет опасность запускания болезни, поэтому важно проходить периодические профилактические осмотры и внимательно относится к изменениям самочувствия.
источник
Воспаление почек – распространенное заболевание.
Но многие люди обращаются к врачу только когда «прижмет», станет совсем плохо.
Итог может быть плачевен: гнойный пиелонефрит.
Пиелонефрит – это инфекционная болезнь мочеполовой системы, поражающая чаще всего почечные лоханки или одну из почек. Иногда он охватывает весь орган.
- Первичным. Возникает в результате застарелой или скрытой инфекции в организме: ОРВИ, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, даже глубокий кариес.
- Вторичным. Медики зовут его хроническим, так как в прошлом пациент страдал острой стадией патологии, перешедшей в гнойный пиелонефрит. Самый распространенный вид данного недуга.
Гнойная форма болезни – очень коварная. Она угрожает здоровью человека, сложна в лечении и требует долгой реабилитации больного. Иногда применяют оперативное вмешательство.
В популяции апостематозный нефрит или абсцесс почки встречается у 100 человек на 100 тысяч. Представительницы прекрасного пола страдают чаще, в том числе примерно 6 процентов беременных. У детей возникает редко, в 0,1% случаев, а вот лица преклонного возраста бьют рекорды – 50 процентов.
Основная причина – самолечение. На втором месте – неправильно подобранная терапия острой разновидности пиелонефрита, которая изначально поражает человека. То есть гной – это осложнение.
В Международной классификации болезней гнойный пиелонефрит стоит под кодом №11 и носит название хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Первый по частоте встречаемости возбудитель – кишечная палочка. Основными врагами почек помимо этого являются стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка и другие.
Специалисты выделяют несколько самых распространенных причин развития патологии:
- Несвоевременное лечение основного заболевания;
- Травмы, затрагивающие мочевыделительную систему;
- Мочекаменная болезнь;
- Гинекологические заболевания у женщин;
- Различные новообразования.
У детей факторами риска являются врожденная аномалия мочеполовой системы и иммунодефицит, у взрослых – хроническая почечная недостаточность, операции и проблемы с мочевым пузырем.
Гнойный пиелонефрит обычно протекает тяжело. Медики выделили несколько его типов:
- Апостематозный нефрит;
- Карбункул почки;
- Абсцесс.
Главным признаком всех трех форм болезни является гной в почках.
У человека наступает тяжелая, острая интоксикация организма. Все проявления ярко выражены:
- Лихорадка, озноб с быстрым и резким повышением температуры тела вплоть до 40 градусов;
- Боль в суставах, пояснице. Невозможно точно сказать, где именно она локализована. Но становится сильнее при резком движении, чихании, в ночное время суток, отдает в половые органы;
- Сильная головная боль;
- Тошнота, возможна рвота;
- Жажда.
Если боль в области поясницы нарастает, моча приобретает бурый оттенок и резкий запах, немедленно вызовите скорую помощь. При пиелонефрите у детей жалобы будут на болевые ощущения в животе.
Еще один характерный симптом – пациент не может нормально мочиться: происходит задержка мочи. У некоторых отмечается учащенное сердцебиение и красноватый оттенок лица.
Из-за ярких характерных проявлений заболевания, врач-уролог обычно сразу распознает пиелонефрит с гноем. Любой прием начинается с осмотра и фиксирования жалоб. Для постановки точного диагноза назначаются следующие исследования:
- Общий анализ мочи;
- Общий анализ крови. При необходимости биохимический;
- Бак посев мочи;
Для чего сдавать бак посев читайте в нашей статье.
При гнойном пиелонефрите в клиническом анализе крови выявляется сильный лейкоцитоз, преимущественно с повышением нейтрофилов, ускорение СОЭ.
В моче больного – превышение допустимого количества лейкоцитов, протеинурия, то есть белок.
Бактериологическое исследование покажет тип микробов, поразивших организм.
УЗИ также эффективный метод. Оно определит увеличение почки в размерах, место инфицирования, наличие гноя.
Обзорная урография и КТ используется для уточнения диагноза в особо сложных случаях и дифференцировки его от других заболеваний.
Терапия гнойного пиелонефрита проводится в стационаре и включает в себя консервативное лечение и хирургическое (при тяжелом течении).
Здесь без антибиотиков уже не обойтись. Надо срочно избавиться от нагноения. Поэтому врач тщательно подбирает несколько вариантов антибиотикотерапии, которое будет максимально эффективно именно в данном случае. Например, могут быть назначены:
Антибиотики придется принимать не менее двух недель, причем очень важно соблюдать дозировку, определенную врачом. Часто при этой форме недуга препараты вводят внутривенно.
Когда истекут 14 дней, прибегают ко второй схеме антибактериальной терапии. Одновременно с этим прописывают противогрибковые средства, например, лекарства на основе нистатина, а также витамины внутримышечно (B1 и B12), противовоспалительные препараты (Диклофенак).
Больной должен соблюдать диету, которая заключается в минимизации потребления соли.
Пребывание в больнице – обязательно. Уролог тщательным образом подбирает антибиотики, берет анализ на чувствительность к ним у ребенка. Строго соблюдается диета и питьевой режим (важное правило: больше воды). В питании следует избегать мясных продуктов, сладостей, масла и хлеба.
Обычно для детей применяют следующие антибактериальные препараты:
Часто используют спазмолитики: Но-шпа.
Когда острая фаза проходит, ребенка отправляют на физиопроцедуры, массаж.
К оперативному вмешательству прибегают в случаях, когда консервативная терапия не дает желаемых результатов, а также, если доктора диагностируют карбункул, или когда гноя слишком много. Специалисты стараются удалить только пораженный участок, максимально сохраняя почку.
После операции усилия врачей направлены на недопущение распространения микробов в организме, на восстановление пациента и устранения интоксикации. Для этого назначают антибиотики широкого спектра действия, глюкозу, а также препараты для поддержания деятельности сердца и сосудов.
Гнойный пиелонефрит – грозное осложнение острой стадии заболевания. Поэтому самая большая опасность – это летальный исход. Однако, если терапия назначена вовремя, особенно при первичном нагноении, прогноз в большинстве случаев – благоприятный.
Существуют возможные осложнения пиелонефрита с нагноением. Это хроническая почечная недостаточность, инвалидность в следствие удаления части почки.
После выздоровления таким пациентам назначается поддерживающая терапия на всю жизнь. Детей ставят на учет у уролога, они каждые полгода сдают анализы мочи и крови.
Также показано санаторно-курортное лечение, ЛФК, и ежегодная диспансеризация.
Чтобы не допустить развития такого опасного заболевания как гнойный пиелонефрит, необходимо следить за своим здоровьем, правильно питаться, вовремя лечить основные заболевания и в случае необходимости сразу обращаться за помощью к врачу.
Кратко и по существу о гнойном пиелонефрите расскажут в видео-ролике:
источник
Гнойный пиелонефрит является одной из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевых путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением количества больных, сложностью выбора оптимальной активной тактики лечения, последующей реабилитацией и динамическим наблюдением за пациентами данной категории. Все вышеперечисленное определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы.
Под пиелонефритом понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены в разной степени почечная лоханка, чашечки и паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. В конечной гнойно-деструктивной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.
Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек, одну треть его составляют гнойные формы — апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Данному заболеванию подвержены все возрастные группы.
Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100000 населения, причем женщины заболевают в 5 раз чаще мужчин. Пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у детей составляет 0,1% и занимают второе место после заболеваний органов дыхания, у лиц старше 60 лет — 60%. Среди острых необструктивных пиелонефритов гнойные формы составляют 23 — 59%, а при обструктивных — 40 — 43%. Следует так же отметить, что количество пациентов с данным заболеванием почек неуклонно возрастает.
Истинная частота встречаемости острого гнойного пиелонефрита, по-видимому, гораздо выше. Длительное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в амбулаторной практике способствует пониженной сопротивляемости организма инфекции, формированию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и, как следствие, снижению эффективности или неэффективности антибактериальной терапии. Кроме того, возникновению пиелонефрита способствуют наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих его течение.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита, однако наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 году Н.А. Лопаткиным (представлена в виде схемы).
Пиелонефрит:
- односторонний или двусторонний;
- первичный или вторичный;
- острый или хронический;
- серозный, гнойный или некротический папиллит;
- фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
- апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.
Согласно современной классификации инфекции мочевых путей принято разделять на осложненные и неосложненные. К осложненным инфекциям мочевых путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.
Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей в различных возрастных группах представлены в таблице (J.D. McCue, 1999).
Эстрогенная недостаточность
К осложненным инфекциям мочевых путей относятся так же воспаления, развивающиеся на фоне следующих состояний:
- длительное дренирование почек с помощью внутренних мочеточниковых стентов, продолжительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером;
- наличие более 100 мл остаточной мочи;
- мочекаменная болезнь;
- врожденные аномалии развития мочевой системы;
- артифициальный мочевой пузырь;
- нейрогенный мочевой пузырь;
- хроническая почечная недостаточность;
- трансплантация почки, иммуннодефицитные состояния, сахарный диабет.
Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер-ассоциированными.
Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки. Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии.
Реже инфекция в почку проникает урогенным (восходящим) путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием «восходящего» пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.
Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.
Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки.
В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.
При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.
Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.
Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале тёмно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки.
В большинстве случаев острый гнойный пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционное заболевание, которое представляет угрозу для жизни больного.
Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути инфекцирования — местные симптомы. Как правило, характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).
Ознобы бывают потрясающими с резким повышением температуры до 39-40 °С, иногда до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется обильный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с высокой температурой и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.
Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.
Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.
Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом. Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.
Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.
Гнойные формы пиелонефрита могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, которые значительно ухудшают прогноз, а ряд из них опасны для жизни.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, озноб, боли в пояснице, дизурия) и данных лабораторно-инструментальных исследований.
Анализ крови показывает общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.
Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования.
Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.
Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре.
При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Достоверным результатом на наличие бактериурии считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (≥ 10 3 /мл).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании.
При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.
Обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит).
На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.
Ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).
Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.
Радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
Острый гнойный пиелонефрит является заболеванием хирургического профиля. Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, и включает в себя следующие аспекты:
- восстановление уродинамики с последующим устранением причины, вызывающей нарушение пассажа мочи,
- этиотропную антибактериальную, патогенетическую терапию,
- иммунокоррегирующую и симптоматическую терапию,
- различные методы детоксикации, включая плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию и др.
Для определения тактики лечения больных пиелонефритом важное значение имеет генез пиелонефрита: первичный или вторичный, стадия острого воспалительного процесса в почке. В большинстве случаев, течение гнойного пиелонефрита тяжелое, обусловленное декомпенсацией сопутствующих заболеваний, выраженным интоксикационным синдромом, снижением иммунной реактивности организма.
До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного гнойного пиелонефрита являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства.
В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики, использования современных антибактериальных препаратов появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом: наряду с открытым оперативным лечением применяются чрескожные методы дренирования почек и гнойно-деструктивных образований паренхимы почек, а также консервативная терапия (в основе которой антибиотикотерапия).
Стадия апостематозного воспаления. В данной стадии заболевания применяют консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя, дезинтоксикационную терапию с динамическим контролем за эффективностью лечения (ультразвуковой мониторинг).
Стадия единичного карбункула. При отсутствии ретенции чашечно-лоханочной системы и признаков абсцедирования карбункула показано консервативное лечение, основой которого является адекватная антибактериальная терапия. По данным отечественной литературы (В.П. Авдошина и соавт.) в комплексном консервативном лечении с применением низкоинтенсивной лазерной терапии пациентов с карбункулами почек отмечалось купирование гнойно-воспалительного процесса в почке и замещение его рубцово-склеротической тканью. В результате отказа от операции пациентам с карбункулами почки без нарушения пассажа мочи проводилось консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, проведение сеансов гипербарической оксигенации и плазмафереза. На фоне проведения данной терапии отмечено успешное излечение первичного гнойного деструктивного пиелонефрита.
Стадия абсцесса почки. При единичном абсцессе почки показана чрескожная пункция и дренирование абсцесса. На основании данных как зарубежной, так и отечественной литературы при абсцессе почки и паранефральной клетчатки предпочтение следует отдавать чрескожному пункционному дренированию под ультразвуковым наведением. Преимуществами его являются простота выполнения, малая инвазивность, а так же то, что при данном методе лечения послеоперационная летальность существенно ниже, чем при других методах. При множественных абсцессах показано открытое оперативное вмешательство — ревизия почки, вскрытие, дренирование абсцессов и возможна нефрэктомия.
Стадия апостематозного воспаления. В данной стадии заболевания показано дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в комплексе с антибактериальной терапией (цефалоспоринами 3 генерации, фторхинолонами или карбапенемами) с последующим устранением причины обструкции в фазе латентного воспаления. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина обструкции не может быть ликвидирована немедленно, необходимо прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, в случае инфравезикальнои обструкции — цистостомическим дренажем.
Несвоевременное восстановление пассажа мочи и дренирования гнойного очага может привести к возникновению гнойного процесса в противоположной почке со всеми вытекающими отсюда последствиями. Выбор метода восстановления уродинамики из пораженной почки зависит от причины обструкции, формы гнойного пиелонефрита, тяжести состояния, пола, возраста больного, длительности заболевания и решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Чрескожная пункционная нефростомия является наиболее предпочтительным методом, так как позволяет устанавливать дренажи значительного диаметра (до № 18 Ch) и обеспечивать адекватное дренирование почки на необходимый срок. По данным отечественной литературы (Мартов А.Г. и соавт.) важным преимуществом ЧПНС является то, что под ультразвуковым наведением можно пунктировать даже мало расширенную чашечно-лоханочную систему почки с наименьшей травмой ее паренхимы.
Данный метод применяется в различных возрастных группах: у пациенток молодого возраста без выраженных деструктивных изменений почечной паренхимы; у больных пожилого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации и непереносимости открытого оперативного вмешательства; при бактериотоксическом шоке является методом выбора.
Стадия апостематозного воспаления в сочетании с карбункулами. Показана открытая операция — ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов. Антибактериальная терапия проводится с использованием препаратов резерва. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита.
Решающее значение в лечении острого гнойного пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия.
Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.
Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии, определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов.
В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. При длительном лечении антибиотиками следует назначать противогрибковые препараты (нистатин, леворин), витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и при необходимости антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и др.).
Оперативное лечение гнойного пиелонефрита включает в себя органосохраняющие и органоуносящие операции и выполняется при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения в течение 48-72 часов от начала терапии. Органосохраняющая операция заключается в нефростомии, ревизии почки, удалении камней чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника, декапсуляции почки, рассечении или иссечении карбункулов, выполнении биопсии почки и взятии на посев почечной ткани и мочи из лоханки.
У больных пожилого и старческого возраста при гнойном пиелонефрите отмечается наиболее тяжелое, атипичное течение заболевания, сопровождающееся декомпенсацией сопутствующих заболеваний, а так же трудности диагностики, поздняя госпитализация и как следствие вышеизложенного неудовлетворительные результаты оперативного лечения, летальность составляет более 30%.
У больных с клинической картиной сепсиса или при декомпенсации сахарного диабета предпочтение следует отдавать нефрэктомии, так как на фоне гнойного процесса в почке риск возникновения полиорганной недостаточности достаточно велик, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При гнойном пиелонефрите формируется так называемый «порочный круг», а частота нефрэктомий по данным различных авторов составляет от 8,2 до 48,5 % при сахарном диабете.
Показания к нефрэктомий должны определяться строго индивидуально с учетом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния и возраста пациента, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения.
Нефрэктомия абсолютно показана:
- при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс 2/3 и более массы почки,
- при множественных карбункулах,
- при длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке.
Нефрэктомия показана и в следующих случаях:
- пациентам пожилого и старческого возраста с сопутствующим сахарным диабетом в стадии декомпенсации,
- при продолжающемся гнойно-деструктивном процессе в почке на фоне адекватного дренирования почки с помощью чрескожных методов (ЧПНС),
- при сепсисе, а так же после перенесенного бактериотоксического шока, если на фоне восстановленной уродинамики не удается стабилизировать состояние важных функций организма.
Иногда нефрэктомию выполняют вторым этапом, так как тяжесть состояния пациента не позволяет провести открытую операцию при поступлении, а возможно выполнение только ЧПНС или дренирование околопочечного гнойного процесса (паранефрита).
При несвоевременном обращении пациента и возникновении выраженных гнойно-деструктивных изменений в почке, неэффективности вышеперечисленных методов лечения необходимо выполнение открытого оперативного вмешательства. Формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изначально неправильная тактика лечения, безусловно, осложняют течение и прогноз гнойного пиелонефрита и диктуют необходимость выполнения органоуносящих операций.
Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, метода лечения. Применение чрескожных методов дренирования позволяет в большинстве случаев добиться адекватного дренирования мочевых путей и гнойно-деструктивных образований почек, в более короткие сроки (1,5-2 раза) ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в почке с восстановлением ее функционального состояния и предотвратить или уменьшить степень выраженности отдаленных осложнений.
Наиболее выраженное нарушение секреторно-экскреторной функции почек возникает у больных с наиболее тяжелым гнойно-деструктивным поражением почек, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.
Декапсуляция почки, которая выполняется всем больным при открытом вмешательстве по поводу вторичного гнойного пиелонефрита, с одной стороны выполняет положительную роль для создания оттока гнойного отделяемого из очагов деструкции, но с другой стороны приводит к спаянию почки с окружающими тканями, ограничению ее подвижности. В дальнейшем это способствует ухудшению лимфооттока и нарушению внутрипочечного кровообращения, что приводит к возникновению или прогрессированию уже имевшейся артериальной гипертензии, а так же способствует развитию хронического пиелонефрита. Кроме того, у больных, которым выполняется открытая операция или инвазивные методы лечения велика вероятность приобретения госпитального штамма, резистентного к антибактериальным препаратам.
После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и динамическое наблюдение за больными.
Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, гнойный пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа — почки.
По данным отечественной литературы (Ф.П. Капсаргин и соавт.) нефрэктомия (удаление почки) была выполнена у 21% больных с первичным острым гнойным пиелонефритом, что авторы объясняют поздним поступлением больных и далеко зашедшим гнойно-деструктивным процессом. По данным тех же авторов, летальность при остром гнойном пиелонефрите составляет от 3,9 до 48,5%.
При сахарном диабете по данным различных авторов частота нефрэктомий по поводу гнойного процесса в почке составляет от 8,2 до 44,6%. Наиболее высокие цифры летальности (33,3% по данным З.А. Павловской и соавт.) отмечались у больных с сахарным диабетом. Высокая летальность отмечена у больных с такими осложнениями гнойных заболеваний почек и паранефрия, как бактериемический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, сепсис. При развитии уросепсиса летальность достигает 28-80%.
У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.
Современное комплексное лечение с помощью открытой операции или малоинвазивных вмешательств и антибактериальной терапии не гарантирует полного прерывания воспалительного процесса в дальнейшем. Такие осложнения как нефросклероз, уролитиаз (мочекаменная болезнь), некротический папиллит, обострение воспалительного процесса, артериальная гипертензия могут возникать в любые сроки от начала заболевания. Именно поэтому пациенты с доказанной клинически и подтвержденной бактериологически ремиссией должны быть обеспечены динамическим наблюдением пожизненно.
В доступной литературе имеется недостаточное количество данных о функциональном состоянии почек в зависимости от проведенного метода лечения больных гнойным пиелонефритом. Отсутствует анализ частоты возникновения рецидивов, характера, времени и степени выраженности осложнений в различные сроки наблюдения. Таким образом, учитывая возрастающий удельный вес осложненных инфекций мочевых путей в структуре воспалительных урологических заболеваний, функциональное состояние почек после перенесенного гнойного пиелонефрита требует дальнейшего изучения у данной категории больных.
С учетом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, включает:
- мониторинг артериального давления (ежедневно для пациентов, перенесших открытую операцию по поводу гнойного пиелонефрита),
- ультразвуковое исследование с допплерографией,
- динамическую нефросцинтиграфию,
- общий анализ мочи,
- бактериологическое исследование мочи,
- рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям),
- обследование на инфекции, передающиеся половым путем (индивидуально, по показаниям),
- своевременное выявление фоновых урологических и других сопутствующих заболеваний, их лечение.
У больных первичным гнойным пиелонефритом, которым проведена консервативная терапия алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:
- УЗИ с допплерографией через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Данные сроки наблюдения обусловлены тем, что окончательное восстановление магистрального кровообращения и перфузии паренхимы в зоне имеющегося ранее карбункула происходит не ранее, чем к 6 месяцам наблюдения. При карбункулах более 3 см в диаметре полное восстановление кровообращения отмечено через 12 месяцев после лечения при отсутствии отягчающих факторов. Поэтому считаем необходимым УЗИ-мониторинг именно в эти сроки;
- Параметрический анализ — непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия через 6, 12 месяцев. При выполнении динамической нефросцинтиграфии через 6 месяцев при стандартной обработке сцинтиграмм установлено, что у большинства обследованных (больные молодого и среднего возраста) функциональное состояние почек восстанавливается. Локальные же нарушения кровообращения можно выявить только с помощью параметрического анализа. Контрольное исследование больных пожилого и старческого возраста, а так же пациентов с сопутствующим сахарным диабетом целесообразно выполнять не раньше, чем через 12 месяцев, что обусловлено более поздним восстановлением почечной функции у этой категории пациентов.
У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведено предварительное чрескожное дренирование, алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:
- УЗИ с допплерографией (через 1, 3, 6 месяцев);
- Использование рентгенологических методов исследования (обзорная и экскреторная урография по показаниям) для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
- Динамическая нефросцинтиграфия показана через 6 месяцев для оценки функционального состояния почек у больных молодого и среднего возраста. Для пациентов пожилого и старческого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета — через 12-24 месяцев;
- Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи необходимо выполнять 1 раз в 6 месяцев при отсутствии обострений заболевания. Особенно значимы эти исследования для больных, страдающих мочекаменной болезнью, так как на камнях формируется биопленка, а инфекция мочевых путей в свою очередь способствует рецидивному камнеобразованию. Своевременное выявление лейкоцитурии, бактериурии позволит провести адекватную антибактериальную терапию и предотвратить развитие острого пиелонефрита.
У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведена открытая операция, алгоритм динамического наблюдения должен включать:
- УЗИ с допплерографией через 1,6, 12 месяцев после проведенной операции, для контроля за пораженной почкой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
- Рентгенологические методы (по показаниям) обязательны для больных страдающих мочекаменной болезнью, для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
- Динамическая нефросцинтиграфия показана не раньше, чем через 60 месяцев после проведения операции, что обусловлено длительным восстановлением функционального состояния почек и преимущественно у больных молодого возраста без наличия отягчающих факторов. У больных пожилого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета для оценки состояния почечной функции пораженной почки нефросцинтиграфию следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае в сроки свыше 60 месяцев;
- Ежедневный мониторинг артериального давления обязателен для больных этой группы, так как в 41% случаев после перенесенного гнойного пиелонефрита отмечено прогрессировать артериальной гипертензии.
источник