Гнойный абсцесс при вич

Осложнения ВИЧ-инфекции — вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например, некоторые неврологические нарушения).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулёз как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммуно-реактивность) при туберкулёзе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфической гранулёмы. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология специфического воспаления существенно не меняется, на стадии СПИДа гранулёмы просто не формируются. Особенность туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией — тяжёлое течение заболевания с поражением бронхов и образованием свищей плевры, перикарда и лимфатических узлов. Как правило, в 75-100% случаев у больных ВИЧ-инфекцией возникает лёгочная форма туберкулёза, однако, по мере нарастания иммунодефицита, у 25-70% пациентов отмечают диссеминацию и развитие внелёгочных форм заболевания. Туберкулёз — одна из основных причин смерти пациентов (на стадии СПИДа) в Украине. Процессы, происходящие в лёгких больных СПИДом людей, — формирование корневой аденопатии и милиарных высыпаний; возникновение преимущественно интерстициальных изменений и образование плеврального выпота. При этом отмечают снижение количества случаев, сопровождающихся распадом лёгочной ткани, а следовательно, и числа больных, в мокроте которых при микроскопии и посеве обнаруживают микобактерии туберкулёза. Весьма характерным считают частое развитие туберкулёзной микобактериемии у больных СПИДом, как правило осложнённой септическим шоком и нарушением функций различных органов. Нередко наблюдают поражение лимфатических узлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек и органов пищеварительной системы: описаны абсцессы простаты и печени. Примерно у 60-80% ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулёз протекает только с поражением лёгких, у 30-40% выявляют изменения других органов.

Группу возбудителей «нетуберкулёзных» микобактериозов составляют представители различных видов микобактерии (свыше сорока). Заболевания у человека вызывают восемнадцать разновидностей микобактерии. четыре вида микроорганизмов обладают сравнительно высокой патогенностью для людей, а четырнадцать видов относят к условно-патогенным. Атипичный микобактериоз, вызванный М. avium (входят в состав комплекса М. avium complex — MAC), — суперинфекция. составляющая группу СПИД-ассоциированных оппортунистических инфекций. До пандемии ВИЧ-инфекции атипичный микобактериоз диагностировали крайне редко, как правило, у лиц с выраженной иммуносупрессией (например, при трансплантации органов и тканей, после длительной кортикостероидной терапии, у онкологических больных). У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, иногда развивается диссеминированная форма МАС-инфекции. В терминальной стадии регистрируют локализованную или генерализованную формы заболевания. При локализованной МАС-инфекции обнаруживают абсцессы кожи и поражения лимфатических узлов, а при генерализованной — общеинтоксикационный и желудочно-кишечный синдромы, а также синдром экстрабилиарной обструкции. Признаки общеинтоксикационного синдрома — лихорадка, астенизация, снижение массы тела, тяжёлая анемия, лейкопения, повышение активности аланиновои трансаминазы в сыворотке крови. При желудочно-кишечном синдроме возникает хроническая диарея, боли в животе: отмечают гепатоспленомегалию, мезаденит и синдром мальабсорбции. Экстрабилиарная обструкция обусловлена перипортальным и перипанкреатическим лимфаденитом, приводящим к билиарному блоку и токсическому гепатиту. Основой диагностики атипичных микобактериозов считают выделение гемокультуры микобактерии.

Ранее возбудителя этого заболевания относили к простейшим, но генетический и биохимический анализ P. carinii показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам. Существуют три морфологические формы P. carinii — спорозоит (внутрицистное тельце диаметром 1-2 мкм). трофозоит (вегетативная форма), циста с толстой стенкой диаметром 7-10 мкм (состоит из восьми грушевидных спорозоитов).

В природе пневмоцисты обнаруживают у крыс, мышей, собак, кошек, свиней, кроликов и других млекопитающих, но заражение человека возможно только при контакте с человеком. Инфицирование происходит воздушно-капельным, аэрогенным, ингаляционным и трансплацентарным путём (редко). Пневмоцисты обладают высокой тропностью к лёгочной ткани, поэтому даже в фатальных случаях патологический процесс редко выходит за пределы лёгких (это связывают с крайне низкой вирулентностью возбудителя). Микроорганизмы прикрепляются к пневмоцитам, вызывая их десквамацию. Основные клинические признаки пневмоцистоза — интерстициальная пневмония и реактивный альвеолит. Симптомы неспецифичны. Продолжительность инкубационного периода пневмоцистной пневмонии варьирует от 8-10 дней до 5 нед. Начало заболевания невозможно отличить от банальных инфекций респираторного тракта. Клинические симптомы у больных СПИДом развиваются медленнее, чем у пациентов с гемобластозами. Одышка возникает очень быстро (частота дыхательных движений до 30-50 в минуту) и сопровождается сухим или влажным кашлем со скудной, вязкой (иногда пенистой) мокротой, цианозом, повышением температуры тела. Плевральные боли и кровохарканье возникают редко. При аускультации выслушивают жёсткое или ослабленное дыхание (локально или над всей поверхностью лёгких), сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологическая картина в начале неспецифическая, затем обнаруживают прикорневое снижение пневматизации лёгочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев визуализируют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания — обильные очаговые тени («ватное» лёгкое). В начале заболевания нормальную рентгенологическую картину обнаруживают у трети пациентов. Раннее вовлечение ацинусов создает на рентгенограммах картину так называемой воздушной бронхограммы (нередко ошибочно связывают с интерстициальным поражением). Однако в дальнейшем на рентгенограммах определяют преимущественно паренхиматозную природу пневмонии. В 10-30% случаев отмечают асимметричные, как правило, верхнедолевые инфильтраты. При проведении КТ обнаруживают периферические инфильтраты (иногда с очагами распада), снижение прозрачности («матовое стекло») и эмфизематозные участки. Пневмоторакс — наиболее часто возникающее осложнение.

При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до 50х10 9 /л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови обнаруживают повышение активности ЛДГ до 700-800 МЕ/л. Определение РаО₂ позволяет выявить артериальную гипоксемию. Обнаружение антител к P. carinii — неспецифичный тест; культуральные методы отсутствуют. Поэтому диагноз ставят на основании прямой морфологической визуализации пневмоцист в биологическом материале с помощью различных методов (иммунофлюоресценция, методы окрашивания образцов Романовского-Гимзы и Грама, использование реактива Шиффа и др.), а также проводят ПЦР-диагностику.

Открытую биопсию лёгкого выполняют при прогрессирующем течении заболевания. Макроскопически во время операции лёгкое больного выглядит увеличенным, уплотнённым, консистенция его напоминает резину; отмечают буллёзные и эмфизематозные изменения, обнаруживают полости распада. Интраальвеолярный пенистый экссудат, диффузные альвеолярные повреждения, эпителиоидные гранулёмы, десквамативный интерстициальный пневмонит, интерстициальные лимфоидные инфильтраты — гистологические изменения в ткани лёгкого при пневмоцистной пневмонии. Выживаемость больных СПИДом при развитии пневмоцистной пневмонии не превышает 55%. Прогноз значительно ухудшается, если лечение начинают на фоне острой дыхательной недостаточности, тяжёлой гипоксии или при лейкопении. Летальность вследствие пневмонии и острой дыхательной недостаточности у больных СПИДом составляет, по разным данным, от 52,5 до 100%, а при осуществлении ИВЛ — 58-100%.

Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием цитомегаловирусом, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме. Генерализованная цитомегаловирусная инфекци, сопровождающаяся возникновением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных пациентов. Данную патологию регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. Цитомегаловирусная инфекция — непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Вероятность возникновения и тяжесть течения цитомегаловирусной инфекции связывают со степенью иммуносупрессии. Если количество СД4+-лимфоцитов в крови составляет 100-200 клеток в 1 мкл, то манифестную цитомегаловирусную инфекцию диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных людей. При уменьшении числа СД4+-лимфоцитов до 50-100 клеток в 1 мкл вероятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается почти в четыре раза. При тотальном исчезновении СД4+-лимфоцитов (менее 50 клеток в 1 мкл) заболевание регистрируют практически у половины инфицированных пациентов.

Если содержание СД4+-лимфоцитов в крови достаточно велико (более 200 клеток в 1 мкл), то манифестацию цитомегаловирусной инфекции отмечают редко. Данное заболевание, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники. предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °С. слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса; реже — потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении лёгких указанные симптомы дополняет постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. При вскрытии умерших пациентов, страдавших цитомегаловирусным поражением органов дыхания, нередко обнаруживают фиброателектаз лёгких с кистами и инкапсулированными абсцессами. Наиболее тяжёлый признак цитомегаловирусной инфекции — ретинит (диагностируют у 25-30% пациентов). Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами, затем происходит снижение остроты зрения. Потеря зрения необратима, поскольку данный процесс развивается в результате воспаления и некроза сетчатки. При офтальмоскопии на сетчатке обнаруживают экссудаты и периваскулярные инфильтраты. При цитомегаловирусном эзофагите у больного при глотании возникает боль за грудиной. При эндоскопии в типичном случае визуализируют обширную поверхностную язву слизистой оболочки пищевода или желудка. Гистологические методы позволяют обнаружить клетки цитомегалии в биоптате: с помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса. Цитомегаловирусная инфекция может поражать различные органы пищеварительной системы, но чаще всего развивается колит. Пациента беспокоят боли в животе, жидкий стул, похудание и потеря аппетита. Перфорация кишки — наиболее грозное осложнение. Как возможные клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции диагностируют также восходящий миелит и полиневропатию (подострого течения): энцефалит, характеризующийся деменцией; цитомегаловирусный гепатит с одновременным поражением жёлчных путей и развитием склерозирующего холангита; адреналит. проявляющийся резкой слабостью и снижением артеирального давления. Иногда возникает эпидидимит, цервицит. панкреатит.

Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра — морфологическая особенность патологического процесса при цитомегаловирусной инфекции. Для постановки клинического диагноза цитомегаловирусной инфекции необходимо проводить лабораторные исследования. Как показали исследования, наличие в крови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), a также присутствие вирионов в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недостаточно ни для установления факта активной репликации вируса, ни для подтверждения диагноза манифестной цитомегаловирусной инфекции. Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности цитомегаловируса, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит титр ДНК цитомегаловируса. При повышении концентрации ДНК вируса в плазме в 10 раз вероятность развития цитомегаловирусного заболевания возрастает в три раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое Т. gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объёмных образований в ЦНС (в 50-60% случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28% случаев). Токсоплазма — внутриклеточный паразит; заражение человека происходит при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза — реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако примерно у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Т. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в детском возрасте. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обострение или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже десятилетий после инфицирования ВИЧ. В форме цист токсоплазмы сохраняются до 10-15 лет. преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионарные лимфатические узлы, затем проникают в кровеносное русло и распространяются по органам и тканям. Во второй фазе происходит фиксация токсоплазмы в висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных изменений и образованию мелких гранулём. В течение третьей (заключительной) стадии токсоплазмы формируют в тканях истинные цисты; воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения). При отсутствии адекватного лечения наблюдают спутанность сознания, оглушённость, сопор и кому в результате отёка головного мозга. При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже — единичный очаг. Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнцефалопатией и туберкулёмами. Почти в каждом случае диагностируют преимущественное поражение определённых органов и систем. Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объёмных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориоретинит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом регистрируют в 1,5-2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговых локализаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50% случаев). Диссеминацня (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности правильно установить диагноз. При биопсии в поражённых участках наблюдают воспаление с зоной некроза, расположенной в центре.

Саркома Капоши — многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с вирусом герпеса человека 8-го типа, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у гомосексуалистов). В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. Инвазивный рост для данной опухоли нехарактерен.

При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧ-инфицированных пациентов протекает неодинаково. У одних больных диагностируют лёгкую форму заболевания, у других — более тяжёлую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, лимфатических узлов, органов пищеварительной системы и лёгких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отёку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учётом гистологических данных. При биопсии поражённых участков отмечают пролиферацию веретенообразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка — первый признак поражения лёгких при саркоме Капоши. иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях лёгких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых лимфатических узлов. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищеварительной системы, а в тяжёлых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс жёлчных путей приводит к развитию механической желтухи.

Смерть больных ВИЧ-инфекцией наступает либо от прогрессирования вторичных заболеваний, либо от любых других сопутствующих заболеваний, не связанных с ВИЧ. Генерализованный туберкулёз — основная причина гибели больных СПИДом. Кроме того, причиной смерти считают лёгочную патологию (с последующим развитием дыхательной недостаточности) и манифестную цитомегаловирусную инфекцию. В последнее время регистрируют увеличение летальности вследствие цирроза печени, обусловленного развитием вирусного гепатита С на фоне хронической алкогольной интоксикации. Прогрессирование хронического гепатита в цирроз у таких пациентов происходит в течение 2-3 лет.

источник

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-

2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-

ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.

Научная новизна исследования

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).

Практическая значимость

Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-

ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ и врачей ГКБ № 50 11 октября 2008. Результаты работы доложены на Европейском Конгрессе “Intensive Care and Emergency Medicine” в Брюсселе в 2007 году.и на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале, включённом в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % — женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

источник

Гнойно-септические осложнения ВИЧ-инфицированных больных Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тимербулатов В.М., Сибаев В.М., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В., Валишин Д.А.

Острая хирургическая патология у больных с ВИЧ-инфекцией протекает значительно тяжелее из-за иммунодефицита, оппортунистических и сопутствующих инфекций, особенно при генерализации коинфекции и неопластических процессов.Цель исследования выявление основных патофизиологических факторов, влияющих на результаты лечения гнойно-септических состояний у ВИЧ-инфицированных больных и поиск путей их улучшения.В результате исследования выявлено решающее влияние на тяжесть течения гнойно-септических абдоминальных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных таких факторов, как исходный фон, включающий продолжительность заболевания, стадия ВИЧ-инфекции , эффективность антиретровирусной терапии (АРТ), наличие коморбидной патологии. Гнойно-воспалительные поражения мягких тканей при ВИЧ инфицировании отличаются слабо выраженными признаками местного воспаления, поэтому для уточнения обширности и глубины поражения диагностические исследования необходимо дополнить УЗИ. Своевременная стартовая антибактериальная терапия крайне важна для купирования гнойно-воспалительного процесса. При этом необходимо практически во всех случаях учитывать наличие смешанной микрофлоры.Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции , систематически проводимая АРТ, адекватное вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение при этом миниинвазивных технологий, таргентная антибактериальная терапия позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тимербулатов В.М., Сибаев В.М., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В., Валишин Д.А.,

The course of an acute surgical pathology at patients with HIV infection is much severe because of an immunodeficiency, the opportunistic and accompanying infections, especially at generalization of a coinfection and neoplastic processes.Research objective is >HIV infection stage, effectiveness of antiretroviral therapy (ART), existence of comorb >HIV infection differ in poorly expressed signs of local inflammation, therefore, it is necessary to enhance diagnostic tests with ultrasonography for specification of extensiveness and depth of lesion. Timely starting antibacterial therapy is extremely important for arresting pyoinflammatory process. At the same time it is necessary to cons >HIV infection which is systematically carried out by ART, adequate opening and a drainage of suppurativefocuses, usage of mini-invasive technologies, targent antibacterial therapy allow to improve the results of treatment of this category of patients.

ме, особенно их катаболического пула. Накопление ВН и СММ в эритроцитах следует рассматривать как механизм обезвреживания ЭТ путем связывания с гликокаликсом. Уменьшение выведения ВН и СММ с мочой отражает нарушение экскреторной функции почек, но не указывает на развитие ЭИ. Уровень ВН и СММ в плазме, эритроцитах и моче зависит от степени тяжести и периода ГЛПС. Некоторые осмотически активные ЭТ (моче-

вина, креатинин и МСМ (254 нм)) не выводятся почками при ГЛПС в результате развивающейся ОПН, но утрачивают токсичность при образовании связи с гликокаликсом эритроцитов. Кишечные же токсины являются составной частью ВН и СММ плазмы крови, но не инактивируются гликокаликсом эритроцитов, не выводятся почками при ОПН и, обладая свойствами ЭТ, участвуют в развитии интоксикации у больных ГЛПС.

Сведения об авторах статьи:

Бородина Жанна Ивановна — ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Труда, 17. E-mail: jannaborodina@yandex.ru.

Каменщикова Татьяна Михайловна — ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Труда, 17. E-mail: tmkamenshikova@gmail.com.

Малинин Олег Витальевич — к.м.н., доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Труда, 17. E-mail: oleg.malinin@yahoo.com.

Манахов Константин Михайлович — врач-ординатор кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Труда, 17. E-mail: kmanakhov@yandex.ru.

1. Дьяченко, И.И. Информационный бюллетень: анализ работы инфекционной службы Удмуртской республики за 2015 год/ И.И. Дьяченко, Н.С. Кирпичёва. — Ижевск, 2016. — 64 с.

2. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России / В.Г.Морозов [и др.] // Медицинский совет. — 2017. — № 5. — С.156-161.

3. Фазлыева, Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан / Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хуна-фина, Ф.Х. Камилов. — Уфа: Изд-во Башкирский государственный медицинский университет, 1995. — 242 с.

4. Малахова, М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. — 2000. — Т. 6, № 4. — С.3-14.

5. Медицинские лабораторные технологии: справочник / А.И. Карпищенко [и др.]. — СПб.: Изд-во Интермедика, 1999. — Т. 2. — 653 с.

6. Гиттер, А. Справочник по клиническим и функциональным исследованиям / А. Гиттер, Л. Хейльмейер. — М.: Медицина, 1966. — 612 с.

УДК 616.988:616.94 © Коллектив авторов, 2017

В.М. Тимербулатов, В.М. Сибаев, Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов, Д.А. Валишин ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России г. Уфа

Цель исследования — выявление основных патофизиологических факторов, влияющих на результаты лечения гнойно-септических состояний у ВИЧ-инфицированных больных и поиск путей их улучшения.

В результате исследования выявлено решающее влияние на тяжесть течения гнойно-септических абдоминальных заболеваний у ВИЧ- инфицированных больных таких факторов, как исходный фон, включающий продолжительность заболевания, стадия ВИЧ-инфекции, эффективность антиретровирусной терапии (АРТ), наличие коморбидной патологии. Гнойно-воспалительные поражения мягких тканей при ВИЧ инфицировании отличаются слабо выраженными признаками местного воспаления, поэтому для уточнения обширности и глубины поражения диагностические исследования необходимо дополнить УЗИ. Своевременная стартовая антибактериальная терапия крайне важна для купирования гнойно-воспалительного процесса. При этом необходимо практически во всех случаях учитывать наличие смешанной микрофлоры.

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, систематически проводимая АРТ, адекватное вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение при этом миниинвазивных технологий, таргентная антибактериальная терапия позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, гнойно-септические осложнения.

V.M. Timerbulatov V.M. Sibaev, Sh.V. Timerbulatov, M.V. Timerbulatov, D.A. Valishin PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Research objective is identification of major pathophysiological factors influencing the results of treatment of purulent-septic states at HIV-positive patients and searching of paths of their improvement.

The research resulted in determination of decisive influence on the severity of the course of purulent — septic abdominal diseases at HIV — infected patients of such factors as the initial background including the disease duration, the HIV infection stage, effectiveness of antiretroviral therapy (ART), existence of comorbid pathology. Pyoinflammatory lesions of soft tissues at HIV infection differ in poorly expressed signs of local inflammation, therefore, it is necessary to enhance diagnostic tests with ultrasonography for specification of extensiveness and depth of lesion. Timely starting antibacterial therapy is extremely important for arresting pyo-inflammatory process. At the same time it is necessary to consider nearly in all cases existence of mixed microflora.

Early diagnosis of HIV infection which is systematically carried out by ART, adequate opening and a drainage of suppurative focuses, usage of mini-invasive technologies, targent antibacterial therapy allow to improve the results of treatment of this category of patients.

Key words: HIV infection, purulent — septic complications.

Острая хирургическая патология у больных с ВИЧ-инфекцией протекает значительно тяжелее из-за иммунодефицита, оппортунистических и сопутствующих инфекций, особенно при генерализации коинфекции и неопластических процессов. Поэтому трудна не только диагностика, но и выбор тактики и метода лечения. Основные ошибки в лечении острой хирургической патологии у больных с 4Б-5-й стадиями ВИЧ-инфекции, которые составляют 22% случаев и делятся на диагностические и тактические в пред- и послеоперационном периодах [1-4].

Довольно часто у больных СПИДом встречаются абсцессы печени [2,5]. Гнойные процессы в печени чаще всего отличаются множественностью поражения и довольно крупными размерами полостей деструкции (до 10-15 см). Вне зависимости от генерализации оппортунистических инфекций, методом выбора лечения является хирургический -наружное дренирование под КТ-контролем, при его невозможности или неэффективности выполняют лапаротомию и санацию патологического очага. При небольших абсцессах ( 3 см) целесообразно наружное дренирование под контролем КТ, при его неэффективности необходима ла-паротомия с ликвидацией патологического очага и последующим дренированием.

Внеорганные абсцессы при терминальной стадии ВИЧ-инфекции с локализацией в брюшной полости и забрюшинном пространстве — наиболее частая острая хирургическая патология. Абсцессы брюшной полости выявляются в 25-50% случаев [6, 8, 9], их диагностика может вызывать сложности при наличии сопутствующего асцита. МСКТ с контрастным болюсным усилением позволяет выявлять не только топическую локализацию абсцессов, но и ее связь с просветом кишки. Довольно часто клиническая картина абсцессов брюшной полости у больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции не соответствует тяжести состояния пациентов. При небольших абсцессах (до 1-3 см) показано ми-ниинвазивное хирургическое лечение (дренирование), при крупных (>3 см) — лапаротомия. Внеорганные забрюшинные абсцессы встречаются реже, чем абсцессы брюшной полости [3,4], но клинически протекают тяжелее из-за более частой почечной недостаточности. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов практически всегда наблюдаются явления сепсиса. У больных с терминальной стадией СПИДа забрюшинные абсцессы устраняют хирургически, проводят санацию и дренирование забрюшинного пространства.

Особенно тяжело у ВИЧ-инфицированных больных протекает перитонит, причем при морфологическом исследовании во всех случаях обнаруживается туберкулезная инфекция [5,6]. У больных с асцит-перитонитом тяжесть состояния обусловлена выраженным полисерозитом, полиорганной недостаточностью, сепсисом, наличием большого количества свободной жидкости в брюшной и в грудной полостях. Таким больным показаны программированные лапаротомии и повторное дренирование грудной полости. Послеоперационная летальность в данных случаях достигает 40%.

Цель исследования — выявление основных патофизиологических факторов, влияющих на результаты лечения гнойно-септических состояний у ВИЧ-инфицированных больных, и поиск путей их улучшения.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с гнойными ослож-

нениями ВИЧ-инфекции и СПИДа за 20122016 годы, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г. Уфы — клинической базе кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Экспресс-диагностика ВИЧ-инфекции иммунохромотаграфическим методом с помощью тест-полоски у больных с подозрением на данную инфекцию, поступающих в экстренном порядке, проводится в клинике с 1.08.2012 года. Чувствительность данного метода 100%, специфичность — 98,4%. Ежегодно экспресс-диагностика на ВИЧ-инфекцию проводится 200-300 больным. У 85% больных ВИЧ-инфекция подтверждается при углубленном исследовании.

Обследование и лечение исследуемых больных проводились в соответствии с протоколами диагностики, лечения и национальными клиническими рекомендациями по основному заболеванию, а также с учетом осложнения (синдрома), определяющего тяжесть патологического процесса, состояния больного и являющегося поводом для госпитального лечения. Обследование включало общеклиническое и лабораторное исследования, биохимический анализ крови, экссудатов, пунктатов, цитологическое, микробиологическое исследование пунктатов, выпотов, экссудатов, операционных образцов, эндоскопические (ФЭГДС, ФКС, лапароскопия) и лучевые (ультразвуковые, рентгенологические, КТ-, МРТ-исследования) исследования, при необходимости проводилось контрастное исследование сосудов с помощью КТ или инва-зивной ангиографии.

На стационарном лечении за 2012-2016 годы находилось 425 больных, из них 246 (57,88%) мужчин и 179 (42,12 %) женщин (рис. 1). Средний возраст составил 46 лет, у мужчин — 48, у женщин — 45 лет.

Рис. 1. Динамика госпитализации больных по годам периода наблюдения

Данные о распределении госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией по спе-

циализированным отделениям представлены в табл. 1. Профиль отделения при госпитализации определяли в зависимости от характера осложнения, определяющего ведущий синдром, тяжести патологического процесса и состояния конкретного больного.

Сведения о госпитализации больных с осложнениями _ВИЧ-инфекции в профильных отделениях_

Профиль отделения Количество больных

Отделение абдоминальной хирургии 22 5,1

Отделение интенсивной терапии

Наиболее часто больные с ВИЧ-инфекцией при наличии осложнений были госпитализированы в отделения неврологического профиля — неврологическое, отделение с нарушениями мозгового кровообращения и нейрохирургическое отделение. В целом поражения ЦНС составили 41,6%, среди них инфекционные осложнения (туберкулез, ток-соплазмоз, криптококкоз, герпес) — 54,8%. В ОРИТ первично были госпитализированы 18,3% больных. Показаниями для направления в данное отделение были тяжелое состояние больных (по шкале АРАСНЕ более 20 баллов), проявление синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), признаки сепсиса (чаще при установленном источнике), тяжелые поражения головного мозга, выраженная кардио-респираторная недостаточность.

На втором месте по частоте находятся гнойно-септические поражения внутренних половых органов — гнойный аднексит, тубо-овариальные воспалительные опухоли, большие и гигантские злокачественные опухоли (саркомы) (17,6%).

У госпитализированных больных про-грессирование иммунодефицита варьировало в широких пределах, причем определенное прогностическое значение для прогрессирования ВИЧ имеют следующие факторы, которые учитывались при выборе стратегии лечения: наличие коморбидности; лекарственная полипрагма-зия; алкоголизм; наркомания; длительная инсоляция; проведение АРТ и ее регулярность.

Кроме того, необходимо учесть, что основной причиной летальных исходов ВИЧ-

инфицированных больных являются так называемые вторичные заболевания, которые определяют клиническую картину и тяжесть состояния больных.

Основной причиной смертности ВИЧ-инфицированных больных были заболевания легких, осложненные сепсисом.

Среди наблюдаемых нами больных у 114 была выявлена пневмония, чаще правосторонняя (48%), реже двухсторонняя (34%) и левосторонняя (18%). Мужчин среди них было 75%, женщин — 25%. Психоактивные препараты употребляли 58% больных пневмонией, 30% страдали алкоголизмом. Уровень СБ4 был определен у 46 больных с ВИЧ-инфекцией и пневмонией, при этом выявлено, что показатель СБ4 более 500*109/л наблюдался у 26 (22,8%), от 201 до 500х109/л — у 51 (44,7%) и менее 200х109/л — у 37 (32,4%) больных. Следует отметить, что распространенность воспалительного процесса в легких коррелирует с показателями уровня СБ4. Двухсторонняя пневмония с сепсисом была выявлена у ВИЧ- инфицированных больных с показателями СБ4 менее 200* 109/л. У этих же больных в последующем выявлялись абсцессы легких, как правило, множественные, вне-легочные осложнения в виде плеврита, экссу-дативного перикардита. Указанные тяжелые осложнения также встречались у ВИЧ-инфицированных больных в продвинутых стадиях заболевания (4Б и 4В стадиях).

Клиническая картина пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется выраженной лихорадкой — температура тела повышалась до 39,5°С и, несмотря на массивную антибактериальную, антипирети-ческую терапию, температура сохранялась в течение более 10 суток. Характерными признаками также были распространенная лим-фаденопатия и увеличение печени. При УЗИ выявлено увеличение лимфатических узлов до 7мм (в среднем 7,1±0,63 мм), печени — до 1,5 см (1,5±0,23 см). Потеря массы тела у больных колебалась от 10% и более, у 12 (10,52%) больных была установлена кахексия. При лабораторном исследовании во всех случаях выявлена анемия, в том числе у 22,8% -тяжелая (НЬ менее 70 г/л), ускорение СОЭ (39,84±1,92 мм/час), лейкопения (3,18±1,06 109/л). При биохимическом исследовании крови выявлено увеличение уровня печеночных трансфераз: показатель АЛТ составил в среднем 70,43±2,46 мкмоль/л; креатинин -123,48±4,12мкмоль/л.

При стандартном исследовании на наличие патогенных и условно-патогенных микро-

организмов крови при ВИЧ-инфицировании цитомегаловирус (ЦМВ) выявлен у 40% больных, вирус простого герпеса (ВПГ) — у 38%, грибы рода Candida в ротовой полости — у 13%. При микробиологическом исследовании мокроты высевались различные микробные ассоциации: St. aureus, St.epidermidis, St. haemolyti-cus, Str. pneomoniae, E.coly, Klebsiella pneomo-niae. У 10 (8,7%) больных установлена пнев-моцитная пневмония.

При лечении больных за период стационарного лечения были использованы 2-3 препарата антибиотиков (цефалоспорины, кар-бапенемы, полусинтетические пенициллины).

В ходе исследования установлено, что все больные с пневмонией, у которых развился сепсис, употребляли внутривенно наркотики. Во всех случаях были отмечены клинико-лабораторные проявления острого повреждения почек — в первые 2-3 дня в виде олигоану-рии, далее до 7-8-го дня — в виде полиурии.

Стационарное лечение больных в этой группе было в 1,8 раза длительнее, чем у больных с пневмонией без ВИЧ-инфицирования.

Абсцессы печени были выявлены у 13 больных, что составило 15,47% от числа больных с острой абдоминальной хирургической патологией. Особенностью данного вида гнойного осложнения у ВИЧ-инфицированных больных было наличие нескольких, иногда множественных абсцессов размерами до 10 см и более в диаметре. Диагноз абсцесса печени уточняли при УЗИ и МСКТ.

Клиническая картина абсцессов печени достаточно скудна: у больных отмечали лихорадку (более 38,5%), неприятные ощущения, незначительные боли в правом подреберье, лейко- и нейтропению, тромбоцитопению, гипопротеин- и гипоальбуминемию, у 4 больных наблюдалась желтуха (уровень билирубина составил более 40ммоль/л).

При наличии абсцессов печени под контролем УЗИ или КТ производили пункцию абсцесса и наружное чрескожное дренирование (n=9). При множественных абсцессах (n=4) наружное чрескожное дренирование выполняли под контролем лапароскопии и дополнительно УЗИ. В трех случаях ввиду смещения дренажей и их неэффективности проведено повторное дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде проводились инфузионная интенсивная антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного обмена. Особенностью при абсцессах печени при ВИЧ-инфекции явились длительное очищение полостей абсцессов, необходимость промывания полостей растворами анти-

септиков, а продолжительность дренирования достигала 10-18 дней.

Абсцессы селезенки — наиболее частая форма гнойных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных, они выявляются у всех больных при генерализации процесса сепсисом. Наиболее характерными являются мелкие множественные (10- 30 мм в диаметре) абсцессы, которые сочетаются с абсцессами других локализаций (легких, печени, поджелудочной железы, внеорганные). УЗИ и МСКТ были не всегда информативными при их диагностике абсцессов, более ценной является МРТ. Мелкие множественные абсцессы селезенки не требовали специального хирургического лечения. Только у двух больных во время лапаротомии при перитоните и больших размерах абсцессов с разрушением большей части селезенки была выполнена спленэктомия.

Перитониты и внеорганные (межпетельные, тазовые, поддиафрагмальные, под-печеночные) абсцессы встречались в 34,3% случаев среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Внеорган-ные абсцессы достигали 4,5-5,0 см в диаметре, чаще в количестве 2-3. Крайне тяжелое течение перитонита наблюдалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б и В — 5ст.) с развитием абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН). У 48% больных при микробиологическом исследовании были высеяны туберкулезные бактерии, в остальных случаях — смешанная флора с присутствием микобактерий. Чаще перитонит протекал по типу асцита — перитонита с обильным экссудатом в брюшной полости, проявлением синдрома кишечной недостаточности II- III степеней. При КТ выявляли значительное количество выпота в брюшной полости, а также в плевральных полостях. Перфорации кишечника чаще были множественными, при лапароскопии и лапаротомии обнаруживали распространенный гнойно-казеозный процесс, значительное утолщение стенок кишечника и брыжейки. Летальность у этих больных была крайне высокой и наступала на фоне сепсиса и некупированного перитонита (рис. 2).

Во всех случаях гнойно-воспалительных осложнений выявляли лимфаденопатию. Генерализованная лимфаденопатия (42%) наблюдалась у больных с тяжелой гнойной инфекцией при наличии органной дисфункции или ПОН, генерализации инфекции (сепсис) и проявлялась в увеличении не менее двух лимфатических узлов до размеров более 1 см в двух группах лимфатических узлов и более в тече-

ние 3 месяцев и более. Лимфатические узлы, как правило, безболезненны, не спаяны между собой, мягко-эластической консистенции, размерами от 1 до 5 см. У 12 больных выявлено инфицирование лимфатических узлов (у 8 -паховых, у 4 — подмышечных) с развитием гнойного лимфаденита. Ввиду атипичности течения лимфаденита, для уточнения диагноза было использовано ультразвуковое исследование, которое позволило установить точный диагноз. Всем больным выполнено хирургическое лечение — вскрытие, санация и дренирование гнойников.

Рис. 2. Формирующийся абсцесс брюшной полости

Если при ЫП стадиях ВИЧ-больные относительно удовлетворительно переносят хирургическое вмешательство, то при ^-У стадиях послеоперационный период характеризуется различными осложнениями.

Среди наблюдаемых нами больных у 58 возникли следующие гнойные осложнения мягких тканей: инфицированная рана — у 6 (10,34%), абсцессы (в т.ч. постинъекционные) -у 12 (20,68%); флегмоны — у 22 (37,93%); нагноившаяся гематома — у 11 (18,96%); тромбофлебит — у 7 (12,06%).

Особенностью гнойных заболеваний мягких тканей при ВИЧ- инфекции явилось развитие у 39 (67,24%) больных сепсиса даже после своевременного радикального вскрытия и дренирования гнойников. Диагноз сепсис был подтвержден при бактериологическом исследовании крови (выделены 81. аигеш, Е.со1у, клебсиелла, клостридии, чаще смешанная флора) высокими показателями С-реактивного белка (СРБ) — 180±12,5 мг/л, прокальцитонина — 8,6±1,8 нг/мл.

К особенностям гнойно-септических процессов при ВИЧ-инфекции можно также отнести относительно слабо выраженные местные проявления воспаления со стороны кожи, хотя процессы протекали по типу цел-люлита, мионекроза, некротизирующего фас-циита. Поэтому для уточнения диагноза и оценки топографоанатомических параметров важное значение имеет ультразвуковое иссле-

дование, которое позволяет определить распространенность деструктивного процесса, его глубину, вовлеченность фасций и мышц в воспалительный процесс, нередко выявить газ.

Гнойно-воспалительные процессы при ВИЧ-инфекции протекали на фоне выраженной лейкопении, нейтропении (менее 3 тыс./л), дефиците СБ4 клеток (табл. 2,3).

Гематологические показатели у больных с ВИЧ-инфекцией и гнойными осложнениями_

Виды гематологических нарушений Количество

Анемия (гемоглобин менее 100г/л) 19 12,3

Нейтропения (абс. число нейтрофи-лов менее 1300/мкл) 18 10,7

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 120 тыс/мкл) 17 8,1

Гематологические нарушения при гнойно- септических заболеваниях у больных с ВИЧ- инфекцией и СПИДом, %

Виды гематологических нарушений При ВИЧ-инфекции При СПИДе

Во время операции наблюдали клинические признаки целлюлита, мионекроза, некротизирующего фасциита. Экссудат был скудный, мутный с геморрагической примесью, что соответствует картине неклостри-диальной анаэробной инфекции. В ходе хирургических вмешательств проводили широкое вскрытие гнойника, его затеков в мышцах и под фасциями, обширную некрэктомию, широкое проточное дренирование полостей для послеоперационного промывания.

В послеоперационном периоде двум третям больных потребовалось в среднем 2,6 дополнительных вмешательств в виде повторных вскрытий, дренирования новых затеков, некрэктомий. У этих больных отмечено вялое течение раневого процесса, что обусловливало длительные сроки стационарного лечения (26,4±4,7 дня). Аутодермопластика для закрытия обширных дефектов кожи потребовалась 8 пациентам.

Массивная стартовая антибиотикотера-пия при гнойно-септических осложнениях у ВИЧ-инфицированных больных часто не способствует купированию воспалительного процесса и не препятствует прогрессирова-нию местного процесса, а также генерализации инфекции, развитию сепсиса, септического эндокардита, который был отмечен у 22 (37,93%) больных. Оценку эффективности стартовой антибактериальной терапии проводили через 24 и 48 часов по динамике уровня СРБ. Установлено, что у 37 (63,79%) больных

терапия была неэффективной, поскольку не было отмечено существенного снижения уровня СРБ (исходный уровень составил 180±12,5мг/л, через 24 часа — 168,6±20,4 мг/л, через 48 часов — 154±18,7мг/л (Р>0,05)). Указанная ситуация требовала пересмотра антибактериальной терапии, перехода на антибиотики резерва, что существенно повлияло на стоимость лечения.

Часто в послеоперационном периоде вследствие размножения оппортунистической флоры, иммунодепрессии, резистентности к антибиотикам значительно повышается риск дополнительных системных осложнений, развития ПОН и, в конечном итоге, неблагоприятного исхода. При исследовании микрофлоры на чувствительность к антибиотикам в 3 случаях был высеян штамм клебсиеллы, обладающей резистентностью ко всем антибиотикам.

Летальность при гнойно-септических осложнениях у ВИЧ-инфицированных больных составила 22,41%. Основными причинами были тяжелый сепсис, полиорганная недостаточность (13 случаев) и тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА — 2 случая). Риск смерти у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными осложнениями и тяжелой анемией (НЬ менее 80 г/л) в 7 раз был выше по сравнению с больными, имеющими легкую анемию (табл. 4).

Выраженность анемии у выживших и умерших

ВИЧ- инфицированных больных с гнойными осложнениями

Исход Уровень гемоглобина, г/л ОР:95%ДИ*

Умершие Менее 80 4,83:3,76-7,68

*ОР:95%ДИ — относительный риск с 95% доверительным интервалом.

1. Гнойно-воспалительные поражения мягких тканей при ВИЧ инфицировании отличаются слабо выраженными признаками местного воспаления, поэтому для уточнения обширности и глубины поражения диагностические исследования необходимо дополнить УЗИ, которое в данном случае является целесообразным для определения объема хирургического вмешательства.

2. При хирургическом вмешательстве следует отдавать предпочтение пункционным методам вскрытия гнойников под контролем УЗИ и КТ. В случае их невозможности гнойники должны вскрываться широко, дренироваться с установкой проточно-промывной системы.

3. Своевременная стартовая антибактериальная терапия крайне важна для купирования гнойно-воспалительного процес-

са. При этом необходимо практически во всех случаях учитывать наличие смешанной микрофлоры.

4. Прогностически высокоин-

формативным лабораторным методом кон-

троля эффективности антибактериальной терапии является определение уровня С-реактивного белка. Отсутствие достоверного его снижения является показанием для назначения антибиотиков резерва.

Сведения об авторах статьи: Тимербулатов Виль Мамилович — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: timervil@yandex.ru.

Сибаев Вазир Мазгутович — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: ahrb@ yandex.ru. Тимербулатов Шамиль Вилевич — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: timersh@yandex.ru. Тимербулатов Махмуд Вилевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: timerm@yandex.ru.

Валишин Дамир Асхатович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: damirval@yandex.ru.

1. Результаты десятилетнего выявления ВИЧ-инфекции в стационаре скорой медицинской помощи / Н.А. Беляков [и др.] // Медицинский академический журнал. — 2014. — № 14. — С. 48-54.

2. Структура обращений ВИЧ-инфицированных больных в стационар скорой помощи / С.Ф. Багненко [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — N° 3. — С. 81-87.

3. Леонова, О.Н. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов / О.Н. Леонова, EB. Степанова, Н.А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2017. — № 9. — С. 55-64.

4. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России / Н.А. Беляков [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2016. -№ 3(8). — С. 9-25.

5. Савельева, Т.В. Особенности абдоминальной патологии у ВИЧ-инфицированных с клинической картиной «острого живота» -возможности лучевых методов диагностики (МСКТ и МРТ) / Т.В. Савельева, Т.Н. Трофимова, Д.М. Гинзберг // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — № 2. — С. 31-36.

6. Каримов, И.Р. Гнойно-воспалительные и септические поражения у ВИЧ-инфицированных наркозависнмых лиц как факторы и показатели прогрессии ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] / И.Р. Каримов, Л.М. Киселева, Ю.И. Буланьков // Современные проблемы науки н образования. — 2012. — № 6: URL: http://www.science-education.ru/106-7678 (дата обращения: 07.12.2016).

7. Россохин, В.В. Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции. Эпидемиология, патогенез, формы опухолей. Ч. 1 / В.В. Россо-хин, А.В. Некрасова, Н.Б. Михайлова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2017. — № 9. — С. 7-21.

8. Major abdominal operations in aequired immunodefieiency syndrome / D. J. Dezel [et. al.] //Ann. Surg. — 1990. — N 56(7). — P. 445-450.

З.М. Исламгалеева, Л.Н. Мингазетдинова, А.В. Кабилова, А.Б. Бакиров ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ С ПОЛИМОРФИЗМОМ ГЕНОВ SELP И VEGF У ЖЕНЩИН

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Целью исследования явились изучение функционального состояния эндотелия у женщин с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией, а также установление взаимосвязи распределения генотипов полиморфизма генов с эндоте-лиальной дисфункцией.

В исследование включено 126 женщин с артериальной гипертонией, из них у 104 определялся метаболический синдром, у 22 — только артериальная гипертония. Метаболический синдром установлен по критериям NCEP-ATP III (2004), среди которых ведущим является абдоминальное ожирение. Изучение функции эндотелия проводилось путем определения молекул межклеточной адгезии (VCAM-1, ICAM-2, sP-селектин), васкулотромбоцитарного фактора VEGF, эндотелина-1, фактора Виллебранда, адгезии тромбоцитов. Анализ генетического полиморфизма осуществлялся методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК гена SELP (sP-селектин) и гена VEGF. Установлено, что у женщин с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией наблюдаются признаки дисфункции эндотелия, представленные максимальными значениями молекул адгезии VCAM-1 и sP-селектина, повышением показателей фактора роста VEGF, эндотелина-1. Полиморфизм генов молекулы адгезии SELP и фактора VEGF, установленный у больных с артериальной гипертонией, ассоциирован с показателями иммунного воспаления при метаболическом синдроме.

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, эндотелиальная дисфункция, молекулы межклеточной адгезии, полиморфизм генов SELP и VEGF.

Z.M. Islamgaleeva, L.N. Mingazetdinova, A.V. Kabilova, A.B. Bakirov INTERDEPENDENCE OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION

WITH POLYMORPHISM OF SELP AND VEGF GENES IN WOMEN WITH METABOLIC SYNDROME AND ARTERIAL HYPERTENSION

источник