Гнойный абсцесс после гнойного аппендицита

Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.

Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:

1. Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
2. Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
3. Неэффективная схема лечения.
4. Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.

На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат – скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или забрюшинное пространство. Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.

Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:

• общее недомогание;
• озноб;
• подъем температуры тела;
• повышенное потоотделение;
• боли в правой подвздошной области.

По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:

1. Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
2. Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
3. Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
4. При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.

Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.

Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:

1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента – при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
2. Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
3. УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.

На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.

Лечение проводится в стационарных условиях и включает:

• соблюдение постельного режима;
• прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни – тепла;
• введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
• специальная диета.

В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Это обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.

При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.

Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода – проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.

Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.

При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:

• гнойный перитонит – воспаление брюшины;
• инфекции мочевыводящих путей;
• флегмона – гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
• параколит – воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
• абсцесс печени – разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
• спаечная кишечная непроходимость;
• гнойный тромбофлебит – образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
• свищи брюшной стенки – каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.

Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.

Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.

Аппендикулярный абсцесс – серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.

источник

Воспалительный процесс в отростке аппендикса приводит к распространенному заболеванию брюшной полости — аппендициту. Его симптомы: болезненность в брюшной области, повышение температуры и расстройства пищеварительной функции.

Единственным правильным лечением в случае приступа острого аппендицита является аппендэктомия — удаление отростка хирургическим путем. Если этого не сделать, могут развиться тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу. Чем грозит невылеченный аппендицит — наша статья как раз об этом.

Воспалительный процесс в аппендиксе развивается с разной скоростью и симптоматикой.

В некоторых случаях он переходит в хроническую стадию и может никак себя не проявлять долгий срок.

Иногда между первыми признаками заболевания до наступления критического состояния проходит 6 – 8 часов, поэтому медлить нельзя ни в коем случае.

Распространенные осложнения аппендицита:

• Перфорация стенок аппендикса. Наиболее частое осложнение аппендицита. При этом наблюдается разрывы стенок аппендикса, а его содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию сепсиса внутренних органов. В зависимости от продолжительности течения и типа патологии может наступить тяжелое инфицирование, вплоть до летального исхода. Такие состояния составляют примерно 8 – 10% от общего числа пациентов с диагнозом аппендицита. При гнойном перитоните увеличивается риск летального исхода, а также обострения сопутствующих симптомов. Гнойный перитонит по статистике встречается примерно у 1% пациентов.
• Аппендикулярный инфильтрат. Происходит при спайке стенок близлежащих органов. Частота возникновения составляет примерно 3 – 5% случаев клинической практики. Развивается примерно на третий – пятый день после возникновения заболевания. Начало острого периода характеризуется болевым синдромом нечеткой локализации. С течением времени интенсивность болевых ощущений снижается, в брюшной полости прощупываются контуры воспаленной области. Воспаленный инфильтрат приобретает более выраженные границы и плотную структуру, тонус расположенных вблизи мышц немного повышается. Примерно через 1,5 – 2 недели опухоль рассасывается, боли в животе стихают, уменьшаются общие воспалительные симптомы (повышенная температура и биохимические показатели крови приходят в норму). В ряде случаев воспалительная область может стать причиной развития абсцесса.
• Абсцесс. Развивается на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или после операции при ранее диагностированном перитоните. Обычно развитие болезни происходит на 8 – 12 сутки. Все абсцессы необходимо вскрывать и санировать. Для улучшения оттока гноя из раны выполняется дренаж. В лечении абсцесса широко используется антибактериальная терапия.

Наличие таких осложнений является показанием для срочной хирургической операции. Реабилитационный период также занимает много времени и дополнительный курс медикаментозного лечения.

Операция, даже проведенная до наступления тяжелых симптомов, также может дать осложнения. Большинство из них является причиной летальных исходов пациентов, поэтому насторожить должны любые тревожные симптомы.

Распространенные осложнения после операции:

• Спайки. Очень часто возникают после удаления аппендикса. Характеризуются появлением тянущих болей и ощутимым дискомфортом. Спайки очень трудно диагностировать, ведь их не видят современные приборы УЗИ и рентген. Лечение обычно состоит из приема рассасывающих препаратов и лапароскопического метода удаления.
• Грыжа. Достаточно часто появляется после операции удаления аппендицита. Проявляется как выпадение фрагмента кишечника в просвет между мышечными волокнами. Обычно появляется при невыполнении рекомендаций лечащего врача, или после физических нагрузок. Визуально проявляется как припухлость в районе операционного шва, которая со временим может значительно увеличиться в размерах. Лечение обычно хирургическое, заключается в подшивании, усечении или полном удалении участка кишки и сальника.

Фото грыжи после аппендицита

• Послеоперационный абсцесс. Чаще всего проявляется после перитонита, может привести к инфицированию всего организма. В лечении используются антибиотики, а также физиотерапевтические процедуры.
• Пилефлебит. К счастью, это довольно редкие последствия операции удаления аппендицита. Воспалительный процесс распространяется на область воротной вены, брыжеечным отростка и брыжеечной вены. Сопровождается высокой температурой, острыми болями в брюшной полости и тяжелым поражением печени. После острой стадии возникает абсцесс печени, сепсис и, как следствием — смертью. Лечение этого недуга весьма затруднено и обычно включает введение антибактериальных средств непосредственно в системы воротной вены.
• Кишечные свищи. В редких случаях (примерно у 0,2 – 0,8% пациентов) удаление аппендикса провоцирует появление кишечных свищей. Они образуют своеобразный «тоннель» между полостью кишечника и поверхностью кожи, в других случаях — стенками внутренних органов. Причинами появления свищей является плохая санация гнойного аппендицита, грубые ошибки врача во время операции, а также воспаления окружающих тканей при дренировании внутренних ран и очагов абсцесса. Кишечные свищи очень трудно поддаются лечению, иногда требуется резекция пораженного места или удаление верхнего слоя эпителия.

Кроме того, в послеоперационный период могут возникнуть и другие состояния, требующие консультации врача. Они могут быть свидетельством различных недугов, а также вообще не иметь отношения к перенесенной операции, а служить признаком совершенно другой болезни.

Повышение температуры тела после операции может быть показателем разных осложнений. Воспалительный процесс, источник которого был в аппендиксе, может легко перекинуться и на другие органы, что вызывает дополнительные проблемы.

У женщин чаще всего наблюдается воспаление придатков, что может затруднить диагностику и определение точной причины. Часто симптомы острого аппендицита можно спутать именно с такими недугами, поэтому перед операцией (если она не срочная), обязательно необходим осмотр гинеколога и ультразвуковое обследование органов малого таза.

Повышенная температура также может быть симптомом абсцесса или других заболеваний внутренних органов. Если температура поднялась после аппендэктомии, необходимо дополнительное обследование и сдача лабораторных анализов.

Расстройства пищеварения можно рассматривать в качестве основных симптомов и как последствия аппендицита. Зачастую функции желудочно – кишечного тракта нарушаются после операции.

В этот период хуже всего переносятся запоры, ведь пациенту запрещено тужиться и напрягаться. Это может привести к расхождению швов, выпячиванию грыжи и другим последствиям. Для профилактики расстройств пищеварения необходимо придерживаться строгой диеты и не допускать закрепления стула.

Это симптом также может иметь различное происхождение. Обычно болевые ощущения проявляются еще какое – то время после операции, но полностью проходят на три – четыре недели. Обычно именно столько понадобится тканям для регенерации.

В некоторых случаях боли в животе могут свидетельствовать о формировании спаек, грыжи и других последствий перенесенного аппендицита. В любом случае, самым удачным решением будет обратиться к врачу, а не пытаться избавится от дискомфортных ощущений при помощи обезболивающих средств.

Чтобы этого не произошло, важно своевременно обращаться за помощью в больницу, а также не игнорировать тревожные сигналы, которые могут указывать на развитие болезни. Чем опасен аппендицит, и к каким осложнениям он может привести, рассказано в этой статье.

источник

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция — гангрена отростка

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

источник

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита, с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление воротной вены — пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита, то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат, то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

• Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
• Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
• Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
• Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
• Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном — нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

• Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
• Нарастание симптомов интоксикации.
• Тахикардия, озноб.
• Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

• Быстрое ухудшение общего самочувствия.
• Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
• Признаки интоксикации.
• В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

• Распространение боли по всем отделам живота.
• Повышение температуры до 39 градусов.
• Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
• Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
• Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

• Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
• Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
• Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
• Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
• Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

• Резкий скачок температуры тела, ознобы.
• Пульс частый и слабый.
• Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
• Увеличение печени и селезенки.
• Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

• Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
• Несоблюдение техники операции.
• Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране — содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

источник

Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

• Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
• Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
• Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

• больного тошнит, возможно появление рвоты;
• появляется сильная слабость;
• боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
• наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
• повышается температура тела.

При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

[42], [43]

В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

1. Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
2. Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
3. Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

[44], [45], [46], [47], [48]

При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

• сепсис – системная воспалительная реакция;
• гангренозное поражение внутренних органов;
• спаечный процесс;
• перитонит;
• печеночная недостаточность.

В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

[49], [50], [51], [52]

При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

• с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
• с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• с перфорацией язвы желудка;
• с острым приступом холецистита;
• с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
• с острым воспалением поджелудочной железы;
• с острым энтероколитом;
• с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
• с дивертикулитом и его перфорацией;
• с острой кишечной непроходимостью;
• с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
• с пельвиоперитонитом;
• с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

• Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
• Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
• Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
• Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

• инфракрасное лазерное лечение;
• ультразвуковое лечение;
• пелоидетерапия;
• низкочастотная магнитотерапия;
• ДМВ-лечение.

Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

• Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
• Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
• Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

• Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
• Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
• Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

• Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
• Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
• Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
• Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник