Меню Рубрики

Флегмоны и абсцессы твердого неба

Полость рта делится альвеолярными краями челюстей и зубными рядами на два отдела: преддверие и собственно полость рта. Преддверие спереди и с боков ограничено, соответственно, слизистой оболочкой губ и щек. На уровне 2-3 верхних моляров в преддверие рта на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое нёбо, нижней — дно полости рта, основу которого составляет m. mylohyoideus (диафрагма дна полости рта). Оно имеет сложное строение и включает в себя несколько анатомических областей: подъязычную область (regio sublingualis dext. et sin.), поднижнечелюстную область (regio submandibularis dext. et sin.), подподбородочную область (regio submentalis). Co стороны нижней поверхности дно полости рта покрыто кожей и топографически относится к верхнему отделу шеи (regio suprahyoidea).

На слизистой оболочке дна полости рта под языком по обе стороны от уздечки находятся подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), где открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти вместе с зубами образуют границу между преддверием и собственно полостью рта. К анатомическим структурам полости рта, наиболее часто поражаемым гнойно-воспалительными процессами с развитием флегмоны, абсцесса, относятся: твердое нёбо, мягкое нёбо, надкостница челюстей, область языка.

Абсцесс твердого нёба (palatum durum)

Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток.

Рис. 33. Костная основа твердого нёба (palatum durum): 1 — for. incisivum, 2 — for. palatinum majus, 3 — а. palatina

Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor). Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33).

Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба.

Характерные местные признаки абсцесса твердого нёба

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре. Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

Методика операции вскрытия абсцесса твердого нёба

1. Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34).

Рис. 34. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого нёба

3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз.

Абсцесс мягкого нёба (palatum motte)

Мягкое нёбо образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) с прикрепляющимися к ней мышцами и слизистой оболочки, покрывающей их сверху и снизу.

Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральнее которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina).

Рис. 35. Мышцы мягкого нёба (схема М.Г. Привеса с соавт.): 1 — m. palatoglossus, 2 — т. palatopharyngcus, 3 — т. uvulae, 4 — т. tensor veil palatial, 5 — т. levator veil palatini

Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация — ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки мягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит.

Характерные местные признаки абсцесса мягкого нёба

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, разговоре. Объективно: асимметрия зева со смещением язычка нёба в здоровую сторону. Пораженная часть мягкого нёба увеличена в объеме за счет воспалительной инфильтрации его тканей, покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Давление на инфильтрат (инструментом, при пальпации) усиливает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

Методика операции вскрытия абсцесса мягкого нёба

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (предварительно может быть осуществлена аппликационная анестезия 1%-м раствором дикаина) на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке (рис. 36).

Рис. 36. Место и направление разрезов слизистой оболочки при абсцессах мягкого нёба

3. Разведение краев раны и продвижение к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.

4. Так как дренаж в ране мягкого нёба удерживается плохо, с целью предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм, либо периодически разводить края раны.

источник

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Входными воротами чаще всего являются верхние клыки и первые премоляры. Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов. В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавленней и раздражением нижнеорбитального нерва.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены — в орбиту.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1 — 2—3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Абсцессы и флегмоны скуловой области. Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди — к подглазничной ямке, книзу — к щечной, сзади — к околоушно-жевательной области. Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Абсцессы и флегмоны орбитальной области (верхнее и нижнее веки). При абсцессах веки резко отечны, очень плотные, глазная щель сомкнута, пальпация их болезненная, в то время как подвижность глазного яблока и зрение не страдают.

Хирургическое вскрытие абсцессов век производят по месту наибольших изменений (выпячивание, краснота кожи), направление линий разрезов — по кожным складками век вокруг глазного яблока. Затем производят неглубокое раздвигание тканей века тупым путем до появления гноя и вводят дренажную резиновую полоску.

В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: а) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; б) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; в) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; г) из «собачей» ямки по нижнеглазничному каналу.

В единичных случаях мы наблюдали возникновение гнойного целлюлита ретробульбарной клетчатки в результате деструкции задней стенки гайморовой полости при гайморите и при распространении гноя в глазницу через нижнеглазничную щель.

Больная М. поступила в клинику 18/11 1977 г. Из анамнеза выяснено, что 9/II 1977 г. по поводу хронического гранулематозного периодонтита закончено лечение ]6 зуба, 11/11 1977 г. зуб запломбирован. 13/11 1977 г. после переохлаждения отмечено обострение воспаления, произведены периостеотомия и удаление зуба. Боли стихли, но появился отек век и незначительно выраженный экзофтальм. Госпитализирована в экстренном порядке, диагностированы флегмона крылонебной и подвисочной ямок, одонтогенный гайморит. Произведено вскрытие флегмоны внутриротовым разрезом. Состояние улучшилось, но через 2 сут отмечен гнойный затек в подчелюстном треугольнике слева, который вскрыт разрезом со стороны кожи. Состояние улучшилось, отделяемое прекратилось. С диагностической и лечебной целью производилась пункция гайморовой полости, наличие одонтогенного гайморита подтверждено. Через лунку удаленного |6_зуба сообщения с полостью не было. Назначено комплексное лечение гайморита, через 3—6 мес должен быть решен вопрос о показаниях к операции на гайморовой полости. Выписана 7/1V в хорошем состоянии.

Клиническое течение флегмоны глазницы тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.

Лечение больного с флегмоной глазницы производят после совместного осмотра окулиста, стоматолога, нейрохирурга. Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю глазницы. После вскрытия кожи, клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т. е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку).

При хирургическом вскрытии флегмоны глазницы необходимо иметь в виду возможные осложнения. Так, ревизию клетчатки должны осуществлять с детальным учетом особенностей хирургической анатомии этой области, так как при дополнительной травме могут нарастать явления целлюлита (воспаление клетчатки периневрального пространства), который сопровождается сдавлением зрительного нерва. Имеются особенности и в осуществлении дренирования гнойной полости, связанные с узким длинным раневым каналом, который вместе с резиновой полоской сдавливается отечными и инфильтрированными тканями глазницы. Принимая во внимание тот факт, что длительное сдавление зрительного нерва может привести к его атрофии, т. е. потере зрения, в тяжелых, упорных случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10—15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.

Абсцессы и флегмоны височной ямки. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади — полулунная линия; спереди — лобный отросток скуловой кости; снизу — височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Таким образом, височная ямка, заполненная височной мышцей с трех сторон, надежно ограничена от соседних областей, тем более что покрывающий ее снаружи апоневроз плотно сращен по указанным границам с костями черепа. В противоположность этому нижняя граница лишь условная, так как ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крылонебной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель — с глазницей. Все эти сообщения заполнены рыхлой клетчаткой и являются проводниками для распространения гнойника.

В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. Из подмассетериального пространства гной в височную ямку проникает реже, так как на уровне скуловой дуги к венечному отростку ветви нижней челюсти прикрепляется височная мышца и сообщения практически нет.

В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги; третий, самый глубокий, — под височной мышцей (рис. 1).

Читайте также:  Вскрытие абсцесса у коровы лечение

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа (фурункул, травма и т. д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлечена, поэтому воспалительный контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид «песочных часов», так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата мы производим сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану височной области, выводим через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении — длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны подчелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

С целью осуществления полноценного дренирования гнойника, расположенного выше скуловой дуги, необходимо избегать «песочных часов», которые образуются в результате выведения зажима, которым перфорировали гнойник, не с раздвинутыми, а с сомкнутыми браншами.

Абсцесс в межапоневротическом треугольном пространстве над скуловой дугой самостоятельного значения не имеет, так как его дренируют в общий подапоневроти-ческий гнойник и вскрывают описанным выше методом. Только иногда этот гнойный процесс возникает в результате инфицирования со стороны скуловой области без поражения височной ямки. В таких случаях производят вскрытие основного очага — скулового, а вход в межапоневротическую щель расширяют тупым путем, т, е. зажимом, и вводят резиновую трубку.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного слоя вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок. Анатомическими границами подвисочной ямки являются: сзади— мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди — бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную ямку, латерально — ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой. Кроме того, через нижнеглазничную щель имеется сообщение с глазницей, вниз — через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. И если все описанные сложные переплетения мышц сообщающихся клетчаточных пространств дополнить расположенным в этой области крыловидным венозным сплетением, имеющим прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами, то станет понятным важность этой области с точки зрения своевременного целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения гнойных процессов с целью предупреждения опасных осложнений.

Инфицирование подвисочной и крылонебной ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в 1-е сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На 2-е сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем — отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба. В мягкое небо инфекция проникает либо непосредственно из околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, либо при распространении гноя из подвисочной ямки по ходу шилонебной мышцы.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчаточные пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещено в здоровую сторону, мышцы его в состоянии пареза.

Лечение флегмоны и абсцесса мягкого неба хирургическое, производят сагиттальный разрез по месту наибольшего выпячивания гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по протяжению из области околоверхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых располагаются ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают трудности в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и ущемляют дренажную полоску. Для предотвращения задержки оттока экссудата рекомендуют иссекать небольшой участок тканей по краю разреза, т. е. формировать дренажное отверстие.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Читайте также:  Абсцесс почки к чему приводит

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток. Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor).

Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33). Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба.

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре.

Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

1. Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34).

3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз.

Мягкое нёбо образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) с прикрепляющимися к ней мышцами и слизистой оболочки, покрывающей их сверху и снизу. Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральное которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina). Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация — ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки мягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит.

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, разговоре. Объективно: асимметрия зева со смещением язычка нёба в здоровую сторону. Пораженная часть мягкого нёба увеличена в объеме за счет воспалительной инфильтрации его тканей, покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Давление на инфильтрат (инструментом, при пальпации) усиливает боль.

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (предварительно может быть осуществлена аппликационная анестезия 1%-м раствором дикаина) на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке (рис. 36).

3. Разведение краев раны и продвижение к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.

Читайте также:  Абсцесс большой поясничной мышцы

4. Так как дренаж в ране мягкого нёба удерживается плохо, с целью предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм, либо периодически разводить края раны.

источник

Воспаление представляет собой сложную защитную, адаптивную и в то же время патологическую, локальную и общую реакцию организма, которая возникает на определенной стадии филогенетического развития, выраженная в чередующихся экссудативных и пролиферативных изменениях (J. Hunter). Клинически – симптоматический комплекс локальных реакций, описанных по Цельсию и Галену – tumor (опухоль, отёк), calor (жар), rubor (краснота), dolor (боль), functio laesa (нарушение функций) и комплекс общих реакций – адинамия, сонливость, коллапс, сердечно-сосудистые и респираторные расстройства и лихорадка.

Абсцесс представляет собой острое воспаление мягких тканей ограниченного размера и образование полости, окруженной лейкоцитарным валом и заполненной гнойным содержимым. Флегмона представляет собой острое диффузное воспаление мягких тканей без образования полости и с появлением новых вспышек в соседних тканях. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области развиваются с некоторыми специфическими особенностями, которые определяются рядом факторов:

  1. Наличие зубной системы и ее патология
  2. Связанные тканевые пространства с зубо-челюстной системой
  3. Наличие жировой соединительной ткани, способствующей динамическому распространению воспалительного процесса
  4. Богатое кровоснабжение и инерция, а также соседнее расположение с дыхательной, зрительной, пищеварительной и центральной нервной системами
  5. Слюнные железы, верхнечелюстные пазухи, лимфатическая система и их участие в воспалении создают дифференциальные диагностические трудности
  6. Повышенный локальный иммунитет, вызывает сопротивление мягких тканей в области воспаления

Клиническая картина абсцессов и флегмон также зависит от природы агента (аэробной, анаэробной, моно- или полиинфекции), его вирулентности, иммунного статуса пациента, локализации процесса и текущего состояния и инвалидности отдельных органов и систем. Существуют симптомы, которые являются общими для всех абсцессов и флегмон в челюстно-лицевой области независимо от локализации процесса. Местные симптомы абсцессов и флегмон следующие:

  1. Боль – пульсирующая, облучающаяся с постоянно увеличивающейся интенсивностью. Интенсивность зависит от продуктов распада воспаления, которые раздражают нервные рецепторы, а также от функциональной активности тканей. Обычно боль резко уменьшается после выхода гнойной коллекции. Воспалительные процессы, развивающиеся в глубоких слоях или в четко определенных долях, вызывают сильную боль из-за увеличения внутреннего тканевого давления. В более поверхностных воспалительных процессах ткани вокруг опухоли более восприимчивы, внутреннее давление слабее, а боль менее интенсивна.
  2. Воспалительный инфильтрат в области очага – его размер также зависит от локализации процесса. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах воспалительный инфильтрат мал или отсутствует, а на поверхности он более выражен. Как правило, он плотный и болезненный, с сильно выраженным коллатеральным отеком. На более продвинутой стадии он некротизируется в своей центральной части.
  3. Растянутая, красноватая, блестящая кожа в области воспалительного очага
  4. Повышенная локальная температура
  5. Удаление естественных складок кожи над очагом
  6. Эрозии на слизистой оболочки полости рта
  7. Лимфатические узлы увеличены
  8. В случае спонтанного прорыва образуются свищи, из которых выделяется гной
  9. Тромбоз в области воспаления (особенно в вирулентных инфекциях), кожа темнеет, теряет свою эластичность и некротизируется
  10. При вовлечении жевательных мышц возникает рефлекторная контрактура (спазм – при воздействии m pterygoideus medialis, masseter и temporalis), что приводит к непроизвольному открытию рта, выталкиванию языка вперед, сухости в полости рта
  11. При вовлечении мышц лица, асимметрии и искажения
  12. Оральная щель, носовой лоскут, носогубная складка и веки могут деформироваться, что приведет к функциональным нарушениям
  13. При вовлечении тканей полости рта в воспалительный процесс, развивается глоссодиния, дисплазия, дисфония, дисфагия
  14. Наблюдаются количественные изменения в слюне (гипо-, гиперсаливаци). Слюна темнеет, становится липкой
  15. Неприятное дыхание (Foetor ex ore)
  16. Есть сопутствующий отек из-за нарушения кровообращения и тромбоза

Общие симптомы абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области выражаются в различной степени, в зависимости от интоксикации организма, вызванной микроорганизмами и их токсинами. Изменения наблюдаются во всех органах и системах:

  1. Нервная система реагирует с тяжелыми, прогрессирующими головными болями, бессонницей или сонливостью, что развивает сильную тревогу или депрессию
  2. Сердечно-сосудистая система реагирует путем развития тахикардии, нарушениями ритма, сильным снижением артериального давления. В других случаях артериальное давление повышается – это зависит от индивидуальной реактивности организма.
  3. Пищеварительная система – через рвоту и отсутствие аппетита
  4. Система разделения – через токсический нефрит, мочевой белок, уробилинурию, кетонурию, снижение количества мочи с повышенным относительным весом, наличие эритроцитов, лейкоцитов и мочевых белковых цилиндров
  5. Температура тела повышается выше 38 градусов по Цельсию. Не всегда рост коррелирует с тяжестью процесса. При повышение на 1 градус пульсовые сокращения увеличиваются на 10 ударов, а артериальное давление на 10 мм Рт. Нарушение этой зависимости является плохим прогностическим знаком.

Некоторые симптомы воспаления в челюстно–лицевой области, специфичны для отдельных локализаций. Например, при абсцессе верхней губы, наблюдается опухоль, охватывающая всю губу, и направляется вперед и вверх. Кожа и слизистая оболочки краснеет. Сильная боль, есть расстройства речи и питания. При пальпация наблюдается твердый и болезненный инфильтрат, иногда есть флюктуация. Преддверие рта не наблюдается. Общее состояние нарушается в разной степени.

При абсцессе fossa canina на начальных стадиях клиническая картина очень напоминает субмукозный (подслизистый) абсцесс. Однако, как только процесс прогрессирует, эксудат распространяется более заметно, от juga alveolaria, охватывая жировую соединительную ткань вокруг m. levator anguli oris. Носогубная складка удаляется. Крылья носа подняты, ткани напряженные и гиперемированные. Подглазничные и буккальные области вовлечены в коллатеральный отек. Вестибулярная складка гладкая. Слизистая оболочка отечна и гиперемированная. Пальпаторно обнаруживается болезненный инфильтрат над juga alveolaria. При особенно вирулентной инфекции сосуды могут забиваться тромбами, в следствие чего кожа будет приобретать синий оттенок.

При подглазничном абсцессе или флегмоне во всей подглазничной области наблюдается отек. Периферический отек также включает ткани щек и нижнего века, боковую поверхность носа и внутренний угол глаза. Иногда отек распространяется на скуловую кость. Объективно кожа растянута, блестящая и красная, глаз часто закрыт. Боли сильны из-за раздражения ветвей n. infraorbitalis. Пациент обнаруживает болезненный инфильтрат, который не позволяет пропальпировать заглазничный край; но альвеолярные возвышения верхней челюсти пальпируются. Венозные анастомозы с vv. ophtalmicae представляют риск возникновения орбитальных и внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса).

При флегмоне скуловой области наблюдается припухлость в области скуловой кости. Иногда флегмона распространяется на соседние области – височная, инфраорбитальная и буккальная. Отек распространяется и на преддверье полости рта, открытие рта ограничено. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат, связанный с основной костью. Появляются боли, иррадиирующие в височную область.

При флегмоне щечной области, объективно кожа натянута, блестящая и покрасневшая. Носогубная складка гладкая. Крылья носа подняты, угол рта висит. Нос смещен на здоровую сторону, верхняя губа припухшая. Нижнее веко отекшее, разрез глаза сужен, в следствие чего сам глаз полузакрыт. При локализации процесса в слизистой оболочке щеки вышеупомянутые явления выражены слабее. Слизистая оболочка набухает и на ней отпечатаются зубы. Открытие рта ограничено, есть признаки дисфагии и дисфонии, foetor ex ore. Тяжесть клинического течения зависит от расположения гнойного экссудата – под кожей, между мышцами или между всеми слоями. Чтобы точно локализовать процесс, необходимо использовать бимануальную пальпацию или пункционное исследование. Общее состояние нарушается при наличии высокой температуры, интоксикации, головной боли, депрессии и обезвоживании. Абсцесс лимфатических узлов на щеке или лимфоузлах нижней челюсти протекает более вяло, по сравнению с флегмоной этой области.

Пациенты жалуются на ограниченное открытие рта и боль в щеке или над нижним краем нижней челюсти перед жевательной мышцей. Наблюдается также увеличение отечности и покраснения кожи. Пальпаторно находятся болезненные уплотнения различной величины, с гладкой поверхностью, несращены с окружающими тканями. Возможно развитие лимфангита. Динамика процесса является относительно медленной пока он развивается под капсулы лимфатического узла. Позже развивается периаденит из-за прорыва гнойного экссудата через капсулу лимфатического узла и вынесением его в окружающие ткани. Кожа становится красной и цианотической. Наблюдается флюктуация. Процесс развивается медленно и ограничено, при отсутствии вмешательств фистула появляется самостоятельно. Температура субфебрильная. При периодических обострениях наблюдаются гнойные свищи, которые после каждого обострения меняют свое место локализации, из-за этого некоторые авторы называют ее мигрирующей-гранулемой.

Абсцессы и флегмоны в области орбиты являются тяжелыми воспалительными процессами, требующими лечения со стороны офтальмолога и нейрохирурга. При воспалении в челюстно – лицевой области, есть целый ряд предрасполагающих факторов для возникновения орбитальных осложнений: узкие анатомо-топографические связи между придаточными пазухами носа и орбитой, наличие прямых сосудистых связей между ЧЛО и орбитой (анастамозы между a. facialis и a. ophtalmica), богатство жировой соединительной ткани вокруг и в самой орбитальной полости.

Абсцессы и флегмоны орбиты

Наблюдаются следующие виды гнойных воспалительных процессов (Г. Георгиев, 1998): абсцесс век, субпериостальный абсцесс орбиты, орбитальный целлюлит, ретробульбарный абсцесс и орбитальная флегмона. Абсцесс века может возникнуть двумя путями – первичный воспалительный отек века с последующим абсцедированием или прорыванием субпериостального абсцесса в мягкие ткани века. В последнем случае абсцесс локализуется чаще всего посередине верхнего века или ближе к внутреннему углу глазницы. Объективно, на фоне сильно красного, опухшего и болезненного века, возникает ограниченное и колеблющееся опухание. Спонтанная фистуализация возможна, после чего наступает облегчение.

Субпериостальный абсцесс орбиты развивается почти всегда как осложнение от перенесенного остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости или гнойного синусита. В зависимости от локализации, процессы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные процессы охватывают надкостницу, передние отделы орбиты и чаще всего являются осложнением воспаления передней группы пазух. Глубокие формы являются следствием воспаления задней группы синусов. Клинически определяется отек и покраснение кожи на крае орбиты, она сильно уплотненна и болезненна. В зависимости от пораженного синуса один или оба век реагируют воспалительным отеком. Может возникнуть небольшое ограничение подвижности глазного яблока.

Абсцесс твердого неба развивается между processus palatinus и слизистой оболочкой неба. Появляется отечность слизистой оболочки неба, она краснеет и отделяется от кости. Давление внутри абсцессной полости увеличивается из-за неупругости слизистой оболочки, и это вызывает сильную боль. Дисплазия, дисфония и трудность при жевании развиваются на фоне сильного отека, что также затрудняет дыхание. При пальпации опухоль очень болезненна.

При абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области наблюдается плотный отек, охватывающий угол челюсти и жевательные мышцы. Ограниченное пространство не дает возможности быстрому развитию процесса. Захват жевательных мышц вызывает сложности с открыванием рта. Общее состояние нарушается не только от боли, интоксикации, но и от дегидратации и недоедания в результате тризма (затрудненного открывания рта). Несвоевременное лечение может повредить кость и вызвать остеомиелит нижней челюсти.

При абсцессах и флегмонах языка, воспаление вызывает сильную и невыносимую боль из-за богатой иннервации и сильной подвижности языка. Язык опухает, попадает между зубов и выходит за пределы полости рта. Развивается дисфагия, дисфония и гипоксия. Эти явления наиболее выражены, когда процесс диффузный или локализован в корне языка. Когда абсцесс расположен в теле или на кончике языка, возникает отек, который искажает симметрию и отводит кончик языка в сторону. При пальпации ограниченного воспалительного процесса обнаруживается болезненный твердый инфильтрат, а в диффузных формах он охватывает весь язык. Температура повышается. Пациент напряжен, тяжело дышит. Наблюдается дегидратация, рот открыт, снижается слюноотделение.

При флегмонозных воспалениях клиническая картина особенно тяжелая. Процесс начинается с лимфатических узлов или свободной соединительной ткани между двумя mm. genioglossi или между m. genioglossus и m. hyoglossus. Сначала рот открывается свободно и язык не меняет конфигурацию. Впоследствии на корень языка распространяется жесткий болезненный инфильтрат, который захватывает соединительную ткань во внутримышечных пространствах, поэтому наблюдается тризм. Из-за сильной болезненности язык является практически неподвижным, и больной не может говорить и глотать. Попытка вытащить язык вперед вызовет сильную боль. Позже язык набухает и выходит из рта, и на нем отпечатаются окклюзионные поверхности зубов. Дышать трудно, голос хриплый. Губы бледнеют или приобретают цианотический оттенок. Боль становится невыносимой. Лицо бледное, с цианотическим оттенком. Слюна густая и липкая.

Возникновение и клиническое течение абсцессов и флегмон в детском возрасте имеют ряд особенностей. Они определяются как общими, так и локальными факторами, связанными с анатомическими, физиологическими и иммунобиологическими особенностями организма ребенка.

К. Анастасов определяет три фактора, влияющие на клинический курс абсцессов и флегмон у детей.

  1. Прежде всего недостаточное развитие ЦНС, поэтому дети реагируют более защитными механизмами и более общими реакциями.
  2. Второй особенностью является быстрая регенеративная и репаративная способность тканей у детей, что также определяет быстрое восстановление нарушенных функций и поврежденных тканей.
  3. Третья особенность – постоянный рост и изменение, которым подвергается организм ребенка.

Иммунологическая реактивность организма имеет большое значение для формирования воспалительной реакции. Стабилизация неспецифического иммунитета заканчивается в возрасте от 3 до 7 лет, после чего его показатели постепенно выравниваются с показателями пожилых людей. Однако значительные различия в уровне неспецифической иммуносупрессии были обнаружены в разных возрастных диапазонах, что является причиной значительных индивидуальных различий в клиническом течении абсцессов и флегмон. К местным факторам относятся анатомо-физиологические особенности челюстной кости и зубов, наличие молочных и постоянных зубных рядов в разной степени развития, более слабая минерализация и повышенное органическое содержание костной ткани, поэтому гнойный экссудат идет быстрее в периферический мягкие ткани, соответственно, эволюция процесса происходит быстрее, чем у взрослых. Все эти особенности организма ребенка являются причиной более конкретной клинической картины абсцессов и флегмон у детей. Эволюция процесса значительно быстрее, чем у взрослых – для особенно вирулентных инфекций и истощенных детей в течение нескольких дней можно достичь очень тяжелого общего состояния даже с риском для жизни пациента. В то же время, однако, из-за хороших репаративных и восстановительных способностей растущего организма, восстановление происходит быстро, а период редукции короче.

источник