Меню Рубрики

Флегмоны и абсцессы шеи фото

Абсцессы и флегмоны шеи

В области шеи различают несколько клетчаточных пространств, которые заключены в фасциальные влагалища. Патогенез и клинику флегмон этой области целесообразно рассматривать в соответствии с пятью фасциями, которые приводит в своих работах В. Н. Шевкуненко.

В подкожный жировой слой шеи инфекция, как правило, проникает со стороны кожи при травматических ее повреждениях, фурункулах, карбункулах. Одонтогенный путь в генезе поверхностных гнойных процессов в этой области имеет меньшее значение.

Для клинического течения поверхностных гнойных процессов характерны удовлетворительное общее состояние больного при значительно выраженных воспалительных симптомах: отек, инфильтрация, значительная распространенность, быстрое вовлечение в процесс кожных покровов. Поверхностная фасция шеи не прикреплена к подлежащим костным образованиям, поэтому флегмона, распространяющаяся как над поверхностной фасцией, так и под ней, имеет «подушкообразный» тип, без выраженных границ, беспрепятственно распространяется ниже проекции подъязычной кости и ключицы, переходит на переднюю поверхность грудной клетки, не проникает в переднее средостение.

Хирургическое вскрытие флегмоны подкожных клетчаточных пространств шеи производят по ходу шейных складок, ориентируясь нижней границей гнойника, дренируют резиновыми трубками. При относительно легком течении подкожных гнойных процессов все же возможны осложнения. В практике хирурга-стоматолога встречается обширный некроз кожи над распространившимся гнойником.

Это объясняется следующими причинами: неблагоприятные условия кровоснабжения покровных тканей при их отслойке от материнской почвы, сосудистый стаз в связи с интоксикацией и наличие в микробном симбиозе штамма стафилококка, обладающего дермонекротическими свойствами.

Больной К. Поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны нижнего отдела дна полости рта с распространением по ходу подкожной жировой клетчатки на всю переднюю поверхность шеи. В день поступления флегмона широко вскрыта по шейной складке на уровне нижней границы гнойника. Получено большое количество гноя, состояние больного улучшилось. Несмотря на полноценность Дренирования, воспаление приняло характер вялого ползущего процесса, который продолжал распространяться ниже разреза. Затеки гнойного экссудата были вскрыты еще дважды. С целью стимулирования собственных защитных сил производились повторные переливания крови, плазмозаменителей, назначены витамины группы В, С, Метацил, десенсибилизирующие средства. Распространение процесса Удалось остановить, однако произошел некроз кожи на значительной площади верхней трети грудной клетки. В области образования обширной раневой поверхности произведена свободная пересадка тонких кожных аутотрансплантатов, значительная часть которых прижилась, что улучшило условия для эпителизации раны. При бактериологическом исследовании обнаружен патогенный стафилококк, обладающий всеми основными агрессивными свойствами: гемолизом, гемокоагуляцией, дермонекрозом. Выздоровление.

Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) по ходу расщепляется и образует несколько фасциальных влагалищ для мышц (трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных) и подчелюстных слюнных желез. Фасция прикрепляется к краю нижней челюсти, подъязычной кости, ключице и грудине.

Эти прикрепления ограничивают распространение гнойников. Особое значение в этом принадлежит подъязычной кости.

Отмеченные особенности клинического течения гнойников дают основание согласиться с мнением анатомов и особенно клиницистов, которые относят клетчаточные пространства, располагающиеся выше подъязычной кости, ко дну полости рта, а ниже — к шейной области. При прорыве гноя через барьер фасциального узла подъязычной кости в процесс включаются клетчаточные пространства шеи. Чаще всего гнойный экссудат распространяется по щелевидным промежуткам, располагающимся вдоль передневнутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по ходу сосудисто-нервного пучка; один из них является продолжением переднего отдела окологлоточного пространства, второй — заднего отдела.

По указанным щелевидным клетчаточным пространствам гнойный затек беспрепятственно доходит до ключиц и рукоятки грудины, где задерживается на короткий срок, и по ходу сосудисто-нервного пучка распространяется в переднее средостение (рис.9).

Гнойные затеки по ходу клетчаточных щелей шеи зачастую клинически протекают с малыми симптомами: состояние больного удовлетворительное, боли в области шеи незначительные, дыхание и глотание в большинстве случаев не нарушены. Бессимптомность распространения гнойника по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи объясняется не только отсутствием фасциальных преград, но и отсутствием мышц, которые могли бы реагировать на воспаление, так как грудино-ключично-сосцевидная мышца в связи с наличием плотной фасции в процесс не вовлекается. Лишь при очень тщательной пальпации можно уловить незначительные инфильтрацию, отек и боль под передним краем мышцы, а также неприятные ощущения при повороте головы в противоположную сторону.

Разрезы при хирургическом вскрытии гнойных затеков по клетчаточным пространствам шеи производят в зависимости от уровня их нижней границы. Так, если после наружного вскрытия флегмоны окологлоточного пространства гнойник спустился вниз на 3—4 см, то к имеющемуся горизонтальному разрезу достаточно добавить небольшой вертикальный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, закончив его несколько ниже уровня гнойника.

При ареактивном течении воспалительного процесса распространение гнойника сопровождается некрозом клетчатки, особенно после перенесенных снижающих реактивность заболеваний, а также при наличии анаэробной микрофлоры.

Для более надежного дренирования гнойника образовавшийся кожно-клетчаточный лоскут до стабилизации воспаления на несколько дней можно отвернуть книзу и угол его фиксировать в таком положении швом к коже шеи (рис.10).

При гнойном затеке в надключичном и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с имеющимся горизонтальным разрезом в подчелюстной области необходимо сделать второй широкий горизонтальный разрез в надключичной области.

В единичных случаях, при гнилостно-некротической флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, оба горизонтальных разреза целесообразно соединить вертикальным и полностью открыть клетчаточное ложе. Это дает возможность 2—3 раза 8 сутки орошать полость гнойника антисептиками, проклитическими ферментами, антибиотиками и производить ультрафиолетовое облучение обширной гнойно-некротической раны. В ране оставляют рыхлый марлевый тампон, смоченный раствором антибиотиков и протеолитических ферментов.

Указанный широкий разрез позволяет произвести ревизию нижнего отдела гнойника, уходящего под рукоятку грудины, а также вскрыть и дренировать гнойник, достигший верхнего отдела средостения.

Больной К. поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны окологлоточного пространства справа, распространившейся на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и надключичной ямки; подозрение на медиастинит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки медиастинит не обнаружен. Разрезом в подчелюстной области вскрыта флегмона окологлоточного пространства; разрезом в надгрудинной и надключичной областях вскрыта флегмона клетчаточных пространств нижней трети шеи. При ревизии полости отмечено, что гнойник распространяется сюда по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, клетчатка в состоянии некроза, грязно-серого цвета. Для профилактики аррозионного кровотечения вертикальным разрезом вскрыто ложе, сосудисто-нервного пучка шеи, произведено длительное орошение всей обширной раневой поверхности 1% раствором перекиси водорода. После тщательной обработки раны произведена ревизия надгрудинного участка полости гнойника, где обнаружено его продолжение по ходу сосудов под грудину в сторону переднего средостения. В процессе расширения раны под рукояткой грудины и под ключицей отмечен затек. При кашлевом толчке гнойный экссудат из глубины с силой выбрасывался в рану. Гнойный затек обработан, опорожнен. В рану рыхло введен тампон, смоченный раствором пенициллина (2 000 000 ЕД в 20 мл изотонического Раствора натрия хлорида), перевязки 3 раза в сутки. Ножной конец кровати приподнят. Состояние больного стало медленно улучшаться, выбрасывание гноя при кашле прекратилось через 12 сут. На 24-е сутки наложены вторичные направляющие швы. Выздоровление. Выписан на 34-е сутки.

Операцию вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи производят под общим обезболиванием с послойным рассечением тканей, Разведением краев раны крючками и гемостазом в течение всей операции. Это имеет значение как для предупреждения случайного повреждения сосудов и нервов, так и для осуществления постоянного контроля за окружающими клетчаточными пространствами с точки зрения тщательного осмотра и выявления дополнительных затеков гноя.

В связи с распространенностью гнойного процесса, сопровождающейся выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, отеком корня языка и надгортаника, в ряде случаев приходится прибегать к наложению трахеостомы и для осуществления наркоза, и для предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.

Особые трудности возникают при лечении флегмоны шеи у тучных людей с короткой шеей (гиперстеников) клетчаточные пространства у них широкие, клетчатка рыхлая, что способствует быстрому распространению гнойника в средостение; гнойники располагаются на большой глубине, а это в свою очередь затрудняет их дренирование и делает необходимым производить особенно широкие разрезы и добиваться зияния раны.

Отек шеи, особенно у гиперстеников, в первые 2 сут после операции может нарастать, т. е. увеличивается опасность возникновения асфиксии. Кроме того, если применена трахеостомическая трубка недостаточной длины и слабо фиксирована марлевой полоской вокруг шеи, то за счет нарастающего отека трубка может выскользнуть из трахеостомы. При распространении гнойника до ключицы и надгрудинной ямки трахеостомическая трубка одновременно может служить проводником для распространения гноя вдоль трахеи в переднее средостение. Это заставляет предусматривать полноценное дренирование гнойной полости, располагающейся в непосредственной близости от трубки. Эти больные нуждаются в особенно тщательном уходе, частых перевязках с обработкой трубки, санацией трахеи.

Ангина Людвига (гнойно-гангренозная флегмона дна полости рта). Инфекция при ангине Людвига в верхний отдел дна полости рта проникает из периапикальных очагов нижних моляров. Воспалительный процесс развивается атипично: очень плотный инфильтрат, выраженная интоксикация, распространение инфильтрата происходит почти независимо от топографоанатомических особенностей строения фасциальных футляров. Это объясняется тем что инфильтрируется не только клетчатка, но сразу же в процесс вовлекаются окружающие фасциальные листки и мышцы, без тенденции к образованию гнойника. Кроме того, для патологической картины ангины Людвига характерен некроз вовлеченных в процесс тканей, особенно мышц, которые уже в самом начале заболевания приобретают вареный вид.

Вследствие массивного всасывания токсинов развивается лейкопения, кожные покровы бледные, отмечаются интенсивные головные боли, липкий пот, может быть затемнено сознание.

При ангине Людвига нет гноеобразования, поэтому не наблюдается затеков в соседние клетчаточиые пространства. Плотный солитарный конгломерат быстро, в течение 2—3 сут, захватывает всю толщу дна полости рта и корень языка. Это сопровождается нарушением речи, глотания и дыхания. Рот открыт, слизистая оболочка языка сухая, изо рта вытекает густая тягучая слюна с неприятным запахом. В развившейся фазе болезни в подъязычной области иногда появляются очаги размягчения и пузыри, которые самопроизвольно прорываются, из них вытекает грязно-серого цвета жидкость с гнилостным запахом.

Изменяется цвет кожи подподбородочной области, появляются багровые пятна с синюшным оттенком. Указанные особенности в клиническом течении ангины Людвига обусловлены анаэробной флорой, чаще всего фузоспириллярным симбиозом, а иногда анаэробами газовой гангрены.

Лечение ангины Людвига сложное. Наряду с комплексом мероприятий интенсивной консервативной терапии, несмотря на отсутствие гнойников, хирургическое лечение является обязательным и неотложным. Цель операции — широкое рассечение инфильтрата для уменьшения напряжения и создании условий для оксигенации тканей. Разрез производят по краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см, от одного угла до другого с пересечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При таком разрезе образуется большой языкообразный лоскут тканей дна полости рта с основанием у подъязычной кости, который за счет ретракции тканей отходит от края нижней челюсти, при этом образуется полноценное дренирование верхнего и нижнего отделов дна полости рта. При тяжелом клиническом течении флегмоны, особенно с вовлечением в процесс корня языка, дополнительно приходится прибегать к разрезу по средней линии подподбородочной области.

При рассечении инфильтрата выделяется жидкость грязно-серого цвета. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поверхности 1 % раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30—40 капель в минуту. Непременным условием этого метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд.

Если, по данным литературы прежних лет, летальность при ангине Людвига достигала высоких цифр, то в настоящее время благодаря сочетанию описанного хирургического метода с интенсивной консервативной терапией процент летальности снижен почти до уровня летальности при обычных флегмонах.

Послеинъекционные абсцессы и флегмоны. Послеинъекционные флегмоны возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при проводниковых анестезиях: нарушение стерильности обезболивающих растворов, которое может быть допущено во время стерилизации или во время наполнения шприца; нарушение процесса стерилизации шприцев и инъекционных игл; небрежное подведение иглы к месту прокола слизистой оболочки, когда допускается касание острием иглы зуба или языка.

Нестерильный материал подводится к месту создания депо анестетика, чаще всего это бывает в крыловидно-челюстном пространстве, реже — в области бугра верхней челюсти.

Характер клинического течения послеинъекционной флегмоны определяется двумя основными моментами: во-первых, видом анестезии, т. е. анатомической областью, куда подведен инфекционный агент; во-вторых, состоянием реактивности макроогранизма и характером флоры.

В отношении анатомической характеристики после-инъекционных флегмон обычно затруднений не бывает: после мандибулярной и торусальной анестезии возникает гнойный процесс в крыловидно-челюстном пространстве, после туберальной анестезии — в крылонебной и подвисочной ямках. Исходя из этого, и топическая симптоматика не отличается от таковой при одонтогенных гнойниках соответствующей локализации, описанных в соответствующих разделах.

Симптоматика, связанная с патогенезом процесса, своеобразна: в течение более или менее длительного времени (от 3—5 дней до 2—3 нед) отмечается латентный период, что обусловлено сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактными окружающими тканями, обладающими нормальной сопротивляемостью.

Единственными симптомами начинающегося латентно протекающего воспаления являются чувство дискомфорта в этой области и «беспричинная» воспалительная контрактура.

Латентный период процесса заканчивается, как правило, под воздействием на организм какого-либо параллергена, например простудного фактора, обострения сопутствующего заболевания и др., в связи с чем снижается сопротивляемость организма и развивается обострение по типу одонтогенной флегмоны или абсцесса.

Обострение воспалительной реакции с разрешением в нагноение может произойти и в связи с извращением иммунологического фона организма.

Лечение послеинъекционных воспалительных процессов в латентном периоде консервативное, направлено на обратное развитие воспаления по приведенной выше схеме. Иногда даже длительное консервативное лечение не меняет вялого характера процесса. В таких случаях назначают провоцирующие процедуры: термическую дозу УВЧ, парафинотерапию, аутогемотерапию, новокаиновые блокады и т. д. В некоторых случаях на такие «провокации» организм реагирует повышением реактивности и сопротивляемости; этого оказывается достаточно для выздоровления.

Если же воспалительный процесс переходит в нагноение, то применяют хирургические методы лечения, ничем не отличающиеся от операций при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

Острый лимфаденит, аденофлегмона. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи развивается в результате распространения микрофлоры, чаще лимфогенным путем, в регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления различной локализации.

Вначале развивается катаральный лимфаденит, который при неблагоприятных условиях, т. е. при недостаточно выраженной сопротивляемости организма, может перейти в гнойную фазу с некрозом ткани лимфатического узла. В этот период собственная оболочка лимфатического узла предотвращает распространение гнойного экссудата и заболевание протекает по типу абсцесса. При прогрессировании воспаления оболочка узла расплавляется и в процесс вовлекается окружающая клетчатка, воспаление принимает характер периаденита, а затем флегмоны, называемой аденофлегмоной.

В дифференцировании аденофлегмоны от первичной одонтогенной флегмоны важное значение имеет анамнез. Клиническое течение аденофлегмоны отличается меньшей тяжестью, так как внутрикостного очага воспаления при этом практически нет. Важным дифференциальным признаком аденофлегмоны является ее локализация, типичная для мест скопления регионарных лимфатических узлов, особенно таких, как подподбородочная и подчелюстная группа. Гной в начале развития аденофлегмоны не имеет контакта с жевательными мышцами, чем объясняется длительное отсутствие воспалительной контрактуры.

Значительно меньше выражены воспалительные изменения со стороны крови (СОЭ, лейкоцитоз).

Лечение лимфаденитов в фазе серозного воспаления консервативное: определяют и санируют первичный очаг. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие средства, салицилаты, сухое тепло (соллюкс) или УФ-облучение рефлексогенной зоны. При затяжном ареактивном лечении полезно назначить стимулирующее лечение: аутогемотерапию, пентоксил (метацил), токи УВЧ, повязку с желтой ртутной мазью по Бердыгану, новокаиновую блокаду по типу проводниковой анестезии и т. д.

Читайте также:  Абсцесс на ягодице начальная стадия

В стадии нагноения лечение хирургическое. Гнойник вскрывают по тем же принципам, что и одонтогенные флегмоны, руководствуясь топографоанатомическими особенностями строения данной области. Послеоперационное течение нетяжелое, процесс быстро купируется, через 3—4 дня полость очищается и края раны слипаются.

источник

Флегмоны — это гнойные воспаления жировой клетчатки. Патологический процесс протекает остро и за короткое время может охватить окружающие область воспаления ткани и распространиться на сухожилия, мышцы, клеточные пространства. В данной статье мы поговорим подробнее об этом заболевании, ниже будут описаны симптомы, причины и принципы лечения данного недуга.

Прежде всего следует четко разделять понятия «абсцесс» и «флегмона». Это не одно и то же. В отличие от абсцесса, который имеет ограничительную капсулу, у флегмоны нет четких границ, поэтому воспалительный процесс имеет разлитый характер. Флегмоны — это заболевания, которые развиваются в результате бурного размножения болезнетворных микроорганизмов: стафилококка, стрептококка, синегнойной палочки, клостридий, кишечной палочки и др.

Проникнуть в жировую клетчатку вредоносные организмы могут различными путями. Чаще всего это происходит в результате нарушения целостности кожных покровов при ранении, травме, после оперативного вмешательства и инъекций. Также инфекция может попасть с током лимфы или крови. Возможен и контактный путь заражения, если гнойный очаг с пораженного органа прорвется в расположенную рядом жировую ткань. Определенную опасность представляет и запущенный ограниченный процесс (карбункул, абсцесс). Организм, как правило, стремится ограничить любое развивающееся воспаление, формируя капсулу. Однако при истощении, снижении иммунитета, продолжительных хронических патологиях, алкоголизме такая защитная капсула не образуется, и гнойный процесс беспрепятственно распространяется с самого начала заболевания. Кроме того, некоторые патогены (например, неклостридиальная флора, клостридии) способны выделять особые вещества, растворяющие защитную оболочку, в результате чего гной также может проникнуть в здоровые ткани.

Недуг характеризуется довольно типичными внешними проявлениями, схожими с признаками воспалительного процесса: краснота, припухлость кожи, потепление кожных покровов в месте поражения, болезненные ощущения.

По характеру расположения флегмоны бывают поверхностными (поражение тканей до мышечного слоя) и глубокими (поражение мышечного слоя и жировой клетчатки, расположенной вокруг внутренних органов). Поверхностная флегмона проявляется интенсивной болью в области воспаления, отеком, уплотнением. При вовлечении кожи в патологический процесс развивается покраснение и местное повышение температуры. Очень скоро наблюдаются общие симптомы интоксикации организма: озноб, лихорадка, жажда, сухость во рту, выраженная общая слабость. Если развивается глубокая флегмона, симптомы общего характера преобладают над местными. Может подняться температура тела до 40-42 °С, появляются головные боли, вялость, сонливость, кожные покровы приобретают желтушный оттенок, снижается артериальное давление, пульс — слабый, частый. Нарушается деятельность дыхательной (сбивается дыхание, при незначительной физической нагрузке или даже в состоянии покоя появляется отдышка) и выделительной (уменьшается количество мочи, вплоть до ее полного отсутствия) систем. Также при глубокой флегмоне увеличивается в размерах та или иная область в сравнении со здоровым симметричным участком.

Данный недуг может развиться на абсолютно любом участке, где есть подкожный жир. Флегмона шеи — это заболевание, течение которого непредсказуемо. А последствия могут быть тяжелейшими и даже представлять опасность для жизни.

При заболевании поражаются межфасциальные и межклеточные пространства шеи. Так как эта часть тела имеет сложное анатомическое строение, флегмона может иметь различную локализацию.

Очень важно вовремя диагностировать болезнь. Флегмона может по-разному проявляться, все зависит от глубины залегания и локализации. Если воспаление небольших размеров и расположено глубоко, обнаружить его достаточно сложно. В таком случае какие-либо проявления на коже отсутствуют, температура тела до высоких значений не поднимается, признаки интоксикации выражены слабо. Наружная или обширная флегмона шеи проявляется так же, как и поверхностная флегмона других участков тела. При пальпации будет ощущаться флюктуация (скопление жидкости), напряженность кожных покровов и выраженная болезненность. Состояние пациента — средней степени тяжести или тяжелое. При такого рода патологии глотание может быть затруднительным. При подчелюстной флегмоне возникают трудности с открыванием рта и пережевыванием пищи. Рот постоянно находится в приоткрытом состоянии, зачастую может наблюдаться неприятный запах. При прогрессирующем патологическом процессе состояние больного стремительно ухудшается, нарастают проявления интоксикации. Анализы крови показывают картину острого воспаления, показатели СОЭ повышаются до 40-50 мм/час.

Флегмоны — это воспаления, при которых гной очень быстро распространяется из одного пространства в другое, образуя при этом разлитые обширные области поражения. В частности, флегмону шеи могут провоцировать осложненное течение катаральной и лакунарной ангин, вскрытие перитонзиллярных и заглоточных абсцессов, альвеолит, периодонтит, остеомиелит нижней челюсти, отиты, поражение позвоночника (остеомиелит затылочной кости или шейных позвонков), болезни щитовидной железы, гнилостная инфекция (кариозные зубы), травмы. Возбудитель инфекции очень легко распространяется по рыхлой межфасциальной клетчатке, поражает соединительную ткань, сосуды, мышцы, а также лимфатические узлы.

Неправильная и несвоевременная диагностика заболевания может привести к тяжелейшим последствиям, часто несовместимым с жизнью:

к воспалению срединного пространства грудной клетки — медиастениту;

к разъеданию гноем стенок сосудов и, как следствие, к профузным кровотечениям;

к менингиту, сепсису, абсцессу в других органах;

к асфиксии (в результате сдавливания гноем дыхательных путей);

к прорыванию гноя в легкие, гортань.

Прежде всего для подтверждения инфекционной природы воспаления врачом должен быть проведет тщательный осмотр пациента и изучена история болезни. Флегмона, как правило, устраняется хирургическим путем. Применение антибиотикотерапии, новокаиновых блокад, проведение физиотерапевтического лечения, введение медикаментов, укрепляющих защитные силы организма, возможно только на начальной стадии заболевания. Если быстрый положительный эффект не наступает (боли не прекращаются, температура тела держится на высоком уровне, общее самочувствие и показатели анализов крови не улучшаются), а симптомы интоксикации стремительно нарастают, необходимо экстренное оперативное вмешательство. Проведение хирургических манипуляций на ранних этапах заболевания позволяет предотвратить отравление организма и распространение гнойного процесса. При оперативном лечении следует учитывать, что флегмоны шеи, в большинстве своем, располагаются подфасциально, и для того, чтобы не повредить важные образования (нервы, сосуды и др.), необходимо крайне осторожно послойно рассекать ткани.

Однако на этом терапия не заканчивается. После того как будет удалена флегмона, лечение в послеоперационный период предполагает активные терапевтические действия. В рану вводятся дренажи, для того, чтобы было возможным длительное проточное промывание и активная аспирация экссудата. Также пациенту необходимо обеспечить постельный режим и обильное питье. В больших дозах вводятся физиологический раствор, глюкоза и т. п. Показано применение антибиотиков, обезболивающих, сердечных средств, проведение оксигенотерапии.

Для предупреждения такого опасного заболевания необходимо избегать микротравм в быту и на производстве, незамедлительно оказывать медицинскую помощь при травмах, ранениях, внедрении инородных тел. Профилактические меры относительно флегмоны шеи заключаются в своевременном лечении ангин и регулярном посещении стоматолога, чтобы вовремя выявить и лечить заболевания зубов и десен.

Флегмоны — это тяжелейшие, опасные для жизни воспаления. При первых проявлениях патологии незамедлительно обращайтесь к врачу. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, это может привести к необратимым последствиям.

источник

Флегмона шеи или абсцесс шеи могут располагаться либо в подкожной клетчатке (поверхностные флегмоны шеи и абсцессы), либо в глубокой клетчатке шеи, т. е. под собственной фасцией шеи (глубокие флегмоны шеи). Если поверхностные абсцессы и флегмона шеи, как правило, не отличаются особой тяжестью, то глубокие шейные флегмоны могут давать ряд осложнений и представлять опасность для жизни больного.

Благодаря фасциям шеи (собственной фасции шеи и др.) и их отросткам вся глубокая клетчатка шеи делится на ряд клетчаточных или фасциальных пространств, в которых могут развиваться и распространяться острогнойные процессы.

Основными фасциальными или клетчаточными пространствами шеи являются: подчелюстные, надключичное; срединное и около-сосудистое. Во всех этих клетчаточных пространствах могут развиваться глубокие флегмоны шеи.

Так как эти пространства так или иначе сообщаются между собой, то возможно дальнейшее распространение инфекционно — воспалительного процесса не только в пределах самой шеи, но и в переднее или заднее средостение, где может возникнуть весьма опасный острогнойный медиастинит. Опасность флегмон шеи состоит также и в том, что скопления гноя могут вызвать сдавливание тех или иных органов шеи, в частности трахеи, и тем самым привести к асфиксии.

Довольно частую форму гнойных заболеваний шеи представляет собой заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс шеи, возникающий в результате острого воспаления лимфатических узлов и клетчатки позадиглоточного пространства. Заглоточный абсцесс особенно часто встречается у маленьких детей. При этом возникает не только скопление гноя в клетчатке заглоточного пространства, но происходит и отслойка слизистой оболочки глотки спереди. В результате этого суживается полость глотки, что препятствует не только глотанию, но и дыханию.

Флегмона шеи причины. Причинами абсцессов и флегмон шеи чаще всего являются заболевания полости рта — ангины и особенно часто — кариозные зубы (одонтогенная флегмона шеи). Причиной глубоких флегмон шеи могут быть также различные повреждения шеи и ее органов и воспаление глубоких лимфатических узлов шеи Саденофлегмоны или пери — и паралимфадениты). В более редких случаях абсцессы и флегмоны шеи возникают гематогенным или лимфогенным путем, например при некоторых инфекционных болезнях (скарлатина и др.). Заглоточные абсцессы возникают после ангины, рожи, скарлатины, дифтерии, кори, гриппа и других инфекционных заболеваний или после незначительных повреждений слизистой оболочки рта и зева.

Флегмона шеи признаки и симптомы. Симптомы абсцессов и флегмон шеи обычные для подобных гнойных процессов, следует лишь отметить, что глубокие флегмоны шеи, как правило, протекают при высокой температуре, общем тяжелом (септическом) состоянии и сильной интоксикации. Лицо больного приобретает землистый цвет, дыхание и глотание затрудняются, появляется септический понос и т. д. Особенно тяжело протекают аденофлегмоны, наблюдающиеся иногда в качестве осложнения при скарлатине . В некоторых случаях могут появиться грозные признаки асфиксии.

При заглоточном абсцессе шеи ребенок беспокоен, отказывается от пищи, держит голову запрокинутой назад и наклоненной в больную сторону. У ребенка наблюдается «тяжелое дыхание» и затруднение при глотании, иногда удушье, общее тяжелое состояние и повышение температуры.

Характерно, что в горизонтальном положении дыхание улучшается. При осмотре ротовой полости на задней стенке глотки легко определяется обычно одностороннее выпячивание с покрасневшей слизистой оболочкой и гиперемией зева . При ощупывании выпячивания пальцем отмечается тестоватость и зыбление. Определяя наличие флюктуирующей опухоли на задней стенке глотки, следует помнить о редкой возможности появления здесь «холодного» натечного абсцесса при туберкулезе шейного отдела позвоночника.

Однако этот «холодный» абсцесс шеи отличается от обычного заглоточного «горячего» абсцесса медленным развитием и отсутствием резких общих и местных явлений. Кроме того, при туберкулезе шейного отдела позвоночника наблюдается ограничение движений шеи и болезненность при поколачивании по остистым отросткам.

Флегмона шеи осложнения: асфиксия, кровотечение, медиастинит и сепсис.

Флегмона шеи неотложная помощь. Все больные с абсцессами и флегмонами шеи подлежат направлению в хирургическое или отолярингологическое (с заглоточным абсцессом) отделение больницы. При явлениях асфиксии — срочная госпитализация или срочный вызов хирурга для вскрытия абсцесса на месте.

При задержке с госпитализацией — общая и местная антибиотикотерапия и др.

источник

Среди острых одонтогенных воспалительных за­болеваний большую группу представляют гной­ные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с об­разованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфас-циальной клетчатки — флегмона.

Этиология. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой пре­обладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кок­ков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигат-ные и факультативные анаэробы. Существует пря­мая зависимость увеличения числа микробов, ви­рулентных их свойств и соответственно увеличе­ния концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфек-ционно-воспалительного процесса. Отмечено так­же ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.

Патогенез. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апи­кальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонти­те, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радику-лярной кисте, при инфицировании лунки уда­ленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей го­ловы и шеи иногда сопутствуют острому и хро­ническому одонтогенному остеомиелиту и раз­виваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза.

Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что свя­зано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в

развитии абсцессов и флегмон, а именно наиболь­шее число заболеваний в летне-осенний период.

Развитие и течение острых гнойных воспалите­льных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, об­щих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных орга­нов и систем организма, а также анатомо-топо-графических особенностей тканей. Они определя­ют характер воспалительной реакции — нормер-гический, гиперергический и гипергический.

При небольшом токсическом воздействии мик­робов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развива­ется абсцесс или флегмона в одном или двух клет-чаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические осо­бенности областей свода черепа, лица и шеи и со­седство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образования­ми, прилежащими к верхней или нижней челю­сти. Общие и местные симптомы абсцесса и флег­моны отражают нормергическую воспалительную реакцию.

Усугубление повреждающих факторов (увеличе­ние их числа, вирулентности, токсигенности и со­ответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных меха­низмов защиты, в том числе иммунитета (дисба­ланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое вос­паление. От многих факторов реактивности орга­низма и высокой степени сенсибилизации, лока­лизации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит харак­тер защитно-приспособительных реакций орга­низма: компенсированный, субкомпенсирован-ный или декомпенсированный.

У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями забо­левания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных суб­станций на фоне сформировавшихся к ним спе­цифических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, нема­ловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специ­фических, в том числе развитие повышенной чув­ствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характери­зуется течение абсцессов и флегмон с гипергиче­ской воспалительной реакцией у людей пожилого возрастал Нерациональное применение антибио­тиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмо-

нах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

Патологическая анатомия. При развитии гной­ного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соедини­тельной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникно­вение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалите­льную реакцию тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануля­ционного вала.

Читайте также:  Что делать после вскрытия абсцесса в горле

Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной ли­тературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи.

При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экс­судация в клетчатке и далее отграничение гнойно­го воспаления в виде полости, стенки которой об­разованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначите­льно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу.

При флегмонах стадии отека, серозного и гной­ного воспаления сменяются в разной степени вы­раженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тка­нях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четко­го отграничения воспалительного очага нет. В по­раженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилост­но-некротических флегмонах преобладают про­цессы альтерации, характеризующиеся значитель­ным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого оте­ка тканей развиваются участки плотной инфиль­трации с очагами кровоизлияний, в центре кото­рых образуются сливные участки некроза клетчат­ки, фасциальных прослоек мышц и самих мышеч­ных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани про­исходит ограничение воспалительного очага. По-

степенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восста­навливается нормальное кровоснабжение. Разви­вается соединительная ткань, замещающая погиб­шие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тка­невой реакции, а также снижение иммунитета мо­гут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.

личества лейкоцитов (10— 12 • 10 9 /л). СОЭ увели­чена от 10 до 40 мм/ч.

Флегмоны двух областей и более с тенденцией > к распространению имеют признаки гиперергиче-ского воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной кар­тины гнойного воспалительного процесса, показа­телей лабораторных исследований необходимо следующие фазы _ряг.прпстрянр.ттых

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

  • одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
  • интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
  • гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
  • муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
  • саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

  • гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
  • нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
  • абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

  • легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
  • средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
  • тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

  • недомогание и чувство хронической усталости;
  • увеличение температуры тела;
  • быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

  1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
  2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
  3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
  4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
  5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

  1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
  2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
  3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
  4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
  5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
  6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
  7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
  8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
  9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
  10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

  • степенью самого воспаления;
  • распространенностью процесса;
  • общим состоянием больного;
  • плановая ли операция или экстренная;
  • наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

  • введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
  • промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
  • катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

  1. Противовоспалительные средства (НПВП)
  2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
  3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
  4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
  5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
  6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
  7. Стрептококковый анатоксин.
  8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

  • в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
  • в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
  • на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

  1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
  2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
  3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

  • санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
  • строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
  • прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
  • своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.

Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
I. Флегмоны и абсцессы височной области.
И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
— щечной области;
— поджевательной области;
— околоушно-жевательной области.
III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:
— подчелюстной области;
— подподбородочной области.
Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.
I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
— крыловидно-челюстного пространства;
— межкрыловидного пространства;
— височно-крыловидного пространства.
II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
— подъязычной области;
— языка;
— околоминдаликовой клетчатки;
— окологлоточного пространства;
— дна полости рта.
В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.
I. Флегмоны дна полости рта.
II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.
IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.

С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Читайте также:  Абсцесс на ноге у собаки фото

Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.

От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.

При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.

В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания — вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.

Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).

I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.
II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.
III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.
IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.

Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.

Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.

Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:

I — в подкожной клетчатке; II — в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III — в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.
Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.

Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными — опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).

В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.

Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.

Ограничение открывания рта:1 — височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жевательная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства.

Нарушение глотания из-за боли:5 — окологлоточное пространство; 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
9 — тело и корень языка.

Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 — височная область (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглазничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подбородочная область.

Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.
При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.
Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.
При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.
Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.

При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).
Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства — может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.
Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.
В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.

Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.

Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:

1 — припухлость тканей;
2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
3 — местное повышение температуры тканей.

В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
1 — боль;
2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран — единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).

Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса — вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).
Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).

Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:

I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.
II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.

Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.

Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

Схема типичных разрезов на лице.

Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.

Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.
Внутриротовой способ используется редко.
Правила проведения типичных разрезов на лице.
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.
3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).

При составлении статьи были использованы материалы книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.

источник