Эпидуральный абсцесс спинного мозга

Спинальный эпидуральный абсцесс представляет собой очаговое гнойное поражение эпидурального пространства позвоночного столба. В медицинской практике заболевания подобного типа встречаются довольно редко. Следует рассмотреть подробно причины формирования спинальных эпидуральных абсцессов, их характерные проявления и способы лечения.

Эпидуральное пространство изнутри сдерживается твердой мозговой оболочкой, а с внешней стороны стенкой позвоночника. Оно состоит из рыхлой жировой клетчатки с вкраплениями соединительной ткани. Указанное пространство имеет разветвленную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует быстрому распространению инфекционного процесса.

Эпидуральный абсцесс может произойти в любой части позвоночного столба. Но чаще всего он наблюдается в его поясничном и грудном отделах. Патология может носить острый или хронический характер.

Механизм развития заболевания не сложен. В большинстве своем возбудителями гнойного процесса являются патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, анаэробы). Очаг инфекционного процесса, инициирующий микробы, может находиться в любом месте человеческого организма. Инфекция попадает в эпидуральное пространство путем заноса через кровь и лимфу, а также через близлежащие ткани. Вторичные воспаления через образовавшиеся свищи, кровь или лимфу способны к дальнейшему активному распространению.

Источниками эпидуральных абсцессов острой формы являются:

фурункулы;
септикопиемия;
стоматологические болезни;
урогенная инфекция;
легочные заболевания и др.

Причины хронических гнойников эпидурального пространства:

остеомиелит;
последствия при переломе позвонка;
туберкулез;
ретроперитонеальный абсцесс;
фарингеальная инфекция и др.

Особенностью протекания указанной патологии в острой форме является невозможность проникновения инфекции в спинной мозг и на мягкие оболочки спинномозгового столба из-за непреодолимой преграды в виде твердого слоя мозговой оболочки. А вялотекущие процессы хронического абсцесса способны вызвать глубокие изменения в клетчатке эпидурального пространства и разрушить твердую оболочку спинного мозга.

Факторами, способствующими развитию указанного заболевания, надо считать:

алкоголизм и наркоманию;
сахарный диабет;
старческий возраст;
любое гнойное образование в организме;
гематому при травме спины;
операционные вмешательства на спинном мозге.

В основе распространения по организму человека гнойникового процесса лежит ослабленный иммунитет, который не в состоянии отразить атаку патогенных микроорганизмов.

Теперь следует разобраться с симптомами эпидурального абсцесса. Проявления болезни острой и хронической формы будут различными.

Динамика бурного развития острого абсцесса эпидурального пространства характеризуется следующими симптомами:

острой болью, охватывающей место поражения;
гиперемией;
отечностью больного участка позвоночника;
высокой температурой тела;
ознобом;
корешковым синдромом;
неврологическим дефицитом (парестезией, дизестезией и др.);
парезами;
сбоями в работе тазовых органов;
недержанием мочи и кала;
расстройством двигательных функций верхних и нижних конечностей;
полным параличом тела.

От начала болезни до полного паралича при остром развитии процесса может пройти всего несколько суток.

Хронический эпидуральный абсцесс может нарастать постепенно, в течение нескольких месяцев. В этом случае симптоматика сильно сглажена, лихорадочные явления отсутствуют. Температура тела не поднимается выше 37,5 °С. Больной человек чувствует себя хорошо.

При определенных условиях острый воспалительный процесс может перейти в хроническую форму. В этом случае отмечается стабилизация клинического состояния больного, снижение температуры тела, сглаживание симптомов компрессии спины.

Жизнь и здоровье больного с эпидуральным абсцессом во многом зависит от своевременного обращения к специалисту. В связи с бурным развитием острой формы заболевания на проведение тщательной диагностики остается мало времени.

Для назначения эффективного лечения необходимо точно определить наличие абсцесса в эпидуральном пространстве и разграничить его со схожими по симптоматике заболеваниями (от арахноидита, доброкачественных или злокачественных опухолей, туберкулеза и пр.).

Диагностические мероприятия по обнаружению указанной патологии включают в себя:

лабораторные исследования крови, мочи и гнойного содержимого;
компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию;
миелографию.

По лабораторным исследованиям медики определяют возбудителя инфекции и некоторые характеристики заболевания.

Запрещено проводить информативную люмбальную пункцию из-за опасности дальнейшего распространения гнойной инфекции.

Полное инструментальное исследование позволяет выявить место локализации очага воспаления, способы проникновения инфекции в эпидуральное пространство, плотность костных тканей и многие другие показатели и сделать соответствующие выводы.

Лечение абсцесса эпидурального пространства включает в себя следующие важные этапа:

срочное оперативное вмешательство;
антибактериальную терапию;
симптоматическую терапию;
период восстановления.

Оперативное вмешательство призвано удалить гнойник. Для этой цели часто применяется ламинэктомия, в ходе которой вместе с абсцессом устраняется часть тела позвонка. Впоследствии проводится обязательное дренирование гноя. При необходимости производится трансплантация разрушенных костей.

Современная медицина предлагает малоинвазивные способы лечения абсцесса. Под контролем специальных компьютеров делаются проколы в месте нахождения гнойника и устанавливаются дренажные катетеры для оттока гнойного содержимого. Такие способы лечения не только позволяют полностью очистить эпидуральное пространство от гнойника, но и сохранить целостность всех оболочек спинномозгового канала позвоночного столба.

Массивная антибактериальная терапия начинает проводиться с момента установления возбудителя инфекции и на протяжении нескольких недель. Могут быть использованы следующие лекарственные препараты:

Антибиотики сначала вводятся внутривенно, а затем перорально. При выявленной туберкулезной этиологии проводится противотуберкулезная терапия.

Одновременно с указанным лечением необходимо у больного устранить и другие негативные симптомы. Для снятия мышечных спазмов назначаются миорелаксанты (Баклофен, Мидокалм). В качестве обезболивающих препаратов используются глюкокортикоидные средства (Дексаметазон). Часто назначаются препараты, благотворно влияющие на структуру позвоночника.

В восстановительный период часто применяется физиотерапия, ЛФК, лечебный массаж.

При своевременном и грамотном лечении прогноз лечения эпидурального абсцесса положительный. Запущенные формы болезни заканчиваются летальным исходом.

источник

«NEIRODOC.RU — это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача.»

Спинальный эпидуральный абсцесс или эпидуральный абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками. Наиболее частое расположение – грудной отдел позвоночника (около 50%), затем поясничный отдел (35%) и шейный (15%). Кроме того, по отношению к дуральному мешку (оболочке, покрывающей спинной мозг с нервными корешками), может располагаться сзади и спереди. Спинальный эпидуральный абсцесс часто бывает на фоне остеомиелита позвоночника или спондилита (воспаления тела позвонка с некрозом), дисцита (воспаления межпозвонкового диска), спондилодисцита (воспаления тела позвонка и межпозвонкового диска).

Существует временная классификация спинального эпидурального абсцесса.

Выделяют следующие периоды:

Острый (продолжительностью до 12-16 дней), который характеризуется наличием явного гноя в эпидуральном пространстве.
Хронический (продолжительностью более 12-16 дней), характеризуется образованием грануляционной ткани в эпидуральном пространстве, может существовать несколько месяцев.

Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно очень сильная. Может быть болезненность при постукивании по позвоночнику.
Неврологическая симптоматика, которая заключается в поражении нервных корешков, а затем и спинного мозга (только если абсцесс находится выше 1-2 поясничных позвонков, так как ниже этих позвонков спинного мозга уже нет, а есть только нервные корешки). Проявляется в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, парезами (слабость в конечностях) вплоть до плегии (отсутствие движений в конечностях) и нарушением функции тазовых органов (мочевой пузырь и кишечник). При абсцессах на поясничном и грудном уровнях вышеописанные нарушения возникают в ногах, а при абсцессах на шейном уровне – в ногах и руках.
Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб.
Послеоперационный спинальный эпидуральный абсцесс может проявляться только местной болью в области операции и неврологической симптоматикой, а остальные симптомы или минимально выражены или могут отсутствовать совсем, например, отсутствие лихорадки, лейкоцитоза в общем анализе крови и так далее.

Чаще всего гематогенное распространение, то есть распространение с кровью (в 26-50% случаев). Возбудитель инфекции попадает непосредственно в эпидуральное пространство или же в позвонок или диск с последующим распространением в эпидуральное пространство.

Чаще всего кожная инфекция (фурункул, абсцесс, карбункул, рожистое воспаление, флегмона и д.р.)
Парентеральная инфекция, то есть после внутривенных вливаний, особенно при внутривенном употреблении наркотиков.
Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
Мочевая инфекция.
Дыхательная инфекция (отиты, синуситы, пневмония).
Зубной и глоточный абсцессы.

Прямое распространение, то есть через местные ткани.

Пролежни.
Абсцесс поясничной мышцы.
Проникающая травма (ранение брюшной или грудной полости, шеи).
Глоточная инфекция.
Медиастенит (воспаление средостения).
Паранефральный абсцесс на фоне пиелонефрита (воспаления почек).

После операций на позвоночнике.

Открытая операция по поводу травмы позвоночника, грыжи диска и других дегенеративных заболеваний позвоночника.
Закрытое вмешательство, например, установка люмбального наружного дренажа или эпидурального катетера для эпидуральной анестезии, люмбальная пункция.

Надо отметить, что открытые операции и закрытые вмешательства крайне редко вызывают инфицирование позвоночника.

Недавняя травма спины.
Неустановленный источник.

Сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождаются нарушением иммунитета:

Сахарный диабет.
Внутривенное злоупотребление наркотиками.
Хроническая почечная недостаточность.
Алкоголизм.
Рак.
Повторные мочевые инфекции.
ВИЧ.

Бактерии:

Чаще всего золотистый стафилококк (более 50% случаев).
Аэробные и анаэробные стрептококки.
Кишечная палочка.
Синегнойная палочка.
Пневмококки.
Энтеробактер.
Микобактерия туберкулеза (в 25% случаев спинальных эпидуральных абсцессов). Такие абсцессы обычно сочетаются с остеомиелитом позвоночника.

Грибки:

Криптококкоз.
Аспергиллез.
Бруцеллез.

Паразиты: эхинококкоз.
Множественные возбудители (около 10% случаев).

Методы диагностики эпидурального абсцесса позвоночника:

Наличие симптоматики, которая описана выше.
Общий анализ крови: в случае острого спинального эпидурального абсцесса часто бывает лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) в среднем до 16,7х10 9 , при хроническом количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, в среднем до 9,8х10 9 , СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 30 мм/ч.
Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя.
Диаскинтет используют для исключения туберкулезного поражения позвоночника, заключается в постановке внутрикожной пробы, которая вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, более эффективен, чем проба Манту.
ПЦР диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя инфекции, а частички его ДНК.
МРТ (магнитно-резонансная томография) – метод выбора, обязателен при диагностике спинального эпидурального абсцесса, остеомиелита позвоночника и дисцита.
КТ (компьютерная томография): в литературе есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала при спинальном эпидуральном абсцессе, но КТ более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный эпидуральный абсцесс.

В случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможна консервативная терапия, суть которой заключается в применении антибиотиков и иммобилизации позвоночника шейным воротником, если инфекция в шейном отделе позвоночника и грудным или поясничным корсетами, если инфекция в соответствующих отделах позвоночника.

Если возбудитель и источник спинального эпидурального абсцесса неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения + Ванкомицин + Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!).

Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.

После 3-4 недель лечения внутривенным введением антибиотиков обычно достаточно 4-недельного курса приема антибиотиков внутрь. При сопутствующем остеомиелите позвоночника курс внутривенного лечения антибиотиками может составлять 6-8 недель. На продолжительность курса лечения могут влиять повторные анализы СОЭ (в случае положительного эффекта СОЭ должна снижаться, хотя СОЭ снижается медленно) и картина МРТ. Во время лечения антибиотиками требуется иммобилизация позвоночника в среднем 6 месяцев.

Цели хирургичсекого лечения эпидурального абсцесса:

Установление возбудителя (берется ткань для посева на бактериальную флору) и диагноза.
Удаление гноя и грануляционной ткани в случаях сдавления нервных структур (развития стеноза позвоночного канала) и появления неврологического дефицита (пареза, плегии, нарушения функции тазовых органов, нарушения чувствительности) или стойкого болевого корешкового синдрома.
Радикальная санация и стабилизация позвоночника.

В большинстве случаев спинальный эпидуральный абсцесс располагается кзади от дурального мешка, поэтому для доступа к нему необходима ламинэктомия или гемиламинэктомия – операция, при которой удаляется дужка позвонка или половина дужки соответственно (задние костные структуры позвонка). Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – в тела позвонков через корни дужек (ножки) вводятся титановые винты, которые затем скрепляются продольными балками и иногда поперечной. Если выявлен гной, то ТПФ выполнять опасно, так как металлоконструкция все-таки инородное тело и может привести к хронизации гнойного процесса. В таком случае ТПФ обычно выполняется вторым этапом только после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии или гемиламинэктомии на одном уровне и антибактериальной терапии антибиотиками нестабильность обычно не развивается. При выявлении гноя операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется. При сочетании эпидурального абсцесса, расположенного впереди дурального мешка, с остеомиелитом позвоночника показана радикальная санация, сопровождаемая реконструкцией передней части позвоночного столба титановыми кейджами и прочной фиксацией. То есть удаляются пораженные тела позвонков с межпозвонковыми дисками, вместо которых устанавливаются титановые импланты. Цель – избавиться от очага инфекции и добиться стабилизации позвоночника. Отсутствуют неблагоприятные последствия, связанные с применением кейджей в присутствии активной гнойной или туберкулезной инфекции.

Летальные исходы эпидурального абсцесса наблюдаются в 18-23% случаев, но в основном у пожилых пациентов и пациентов с парализацией до операции ввиду развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.

Улучшение выраженного неврологического дефицита встречается редко, даже если операция выполнена в первые 6-12 часов после его развития.

У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.

Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
Зиятдинов, К М. Диагностика и оперативное лечение туберкулезного спондилита / К.М. Знятдинов, В.Н. Лавров, А.Б. Кожевников II Сб, науч. тр./ МНИИТ.- М., 1998 С.
Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно- септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1997 С.
Лавров, В,Н, Новые технологи» о хирургическом лечении туберкулезного спондилита / В.Н. Лавров // Пробл. Туберкулеза -2002 № 2.-С.
Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. № 2 2006 С.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

источник

Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.

Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.

В литературе по неврологии спинальный эпидуральный абсцесс можно встретить под синонимичным названием «ограниченный гнойный эпидурит». Частота встречаемости эпидурального абсцесса спинного мозга в среднем составляет 1 случай на 10 тыс. госпитализаций. Наиболее часто, примерно в половине случаев, наблюдается абсцесс среднегрудного отдела позвоночника. Около 35% приходится на эпидуральные абсцессы поясничного отдела, 15% — на шейный отдел. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 40 до 75 лет с пониженной сопротивляемостью иммунной системы. Современная тенденция к росту заболеваемости, по всей видимости, обусловлена увеличением численности пожилого населения и количества лиц с пониженным иммунитетом.

Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.

Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.

Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.

Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.

Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.

Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.

Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.

Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.

Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.

Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.

Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.

Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.

От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.

источник

• следует подозревать у пациента с болью в спине, ↑ Т и болезненностью позвоночника
• основные факторы риска: диабет, в/в злоупотребление наркотиками, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм
• может приводить к значительной миелопатии, иногда с резким ухудшением
• часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение, сильный озноб
• классический вариант с кожным фурункулом встречается только в ≈15% случаев

Хотя следующие временные классификации спинального эпидурального абсцесса (СЭА) используются, но корреляция с истинной продолжительностью инфекционного процесса является неопределенной:

• острый (продолжительность , чем при остром СЭА): грануляционная ткань в эпидуральном пространстве. Может существовать в течение нескольких мес

СЭА часто наблюдается на фоне остеомиелита позвоночника (в одной серии из 40 случаев СЭА остеомиелит позвоночника наблюдался во всех случаях переднего СЭА, в 85% окутывающего СЭА и ни в одном случае заднего СЭА) и межпозвокового дисцита.

Частота: в начале 70-х гг. частота была 0,2-1,2 случая на 10.000 госпитализаций/год. Средний возраст составил 57,5±16,6 лет.

Наиболее частая локализация, указываемая в литературе, — грудной уровень (≈50%), затем поясничный (35%), затем шейный (15%). В серии из 39 пациентов в 82% случаев была задняя локализация и в 18% — передняя.

Клинические проявления

Обычно проявляется очень сильной болью в позвоночнике, болезненностью при перкуссии. Наблюдаются радикулярные симптомы, к которым затем присоединяются симптомы дистального поражения СМ, часто начинающиеся с нарушений функций мочевого пузыря или кишечника, вздутия живота, мышечной слабости, которая затем может прогрессировать до пара- или тетраплегии. Средний срок от возникновения боли до появления корешковых симптомов – 3 д; от корешковых симптомов до возникновения мышечной слабости – 4,5 д; от слабости до параплегии – 24 ч.

Часто наблюдаются лихорадка, профузное потоотделение и сильный озноб. Фурункул удается обнаружить только в 15% случаев.

Может наблюдаться энцефалопатия средней или тяжелой степени, что может привести к задержке постановки диагноза. Могут быть положительные менингеальные симптомы.

В случае послеоперационного СЭА помимо местной боли может быть min кол-во симптомов (напр., отсутствие лейкоцитоза, лихорадки и т.д.).

Патофизиология нарушений функций спинного мозга

Хотя некоторые симптомы со стороны СМ могут быть обусловлены его прямой компрессией (включая случаи с коллапсом тела позвонка), обнаруживается она далеко не всегда. Предполагается, что определенную роль могут иметь сосудистые механизмы; описаны различные варианты артериальной и венозной патологии (в одной серии аутопсийных наблюдений было показано незначительное нарушение артериального кровоснабжения, но значительная венозная компрессия и тромбозы, тромбофлебит эпидуральных вен и самого СМ, с возможным распространением на мягкую мозговую оболочку.

Подозрение на СЭА должно возникать в случаях боли в спине, лихорадки и болезненности позвоночника.

1. менингит
2. острый поперечный миелит (паралич обычно наступает быстрее, данные рентгенологического обследования в норме)
3. выпадение межпозвонкового диска
4. опухоль СМ
5. послеоперационный СЭА может выглядеть как псевдоменингоцеле

• гематогенное распространение является наиболее частым (в 26-50% случаев) или непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок с последующим распространением в него. Упоминаемые источники:
A. кожная инфекция (наиболее частая причина): фурункул удается обнаружить в 15% случаев
B. парентеральная инфекция, особенно при в/в злоупотреблении наркотиками
C. бактериальный эндокардит
D. мочевая инфекция
E. дыхательная инфекция (включая отит среднего уха, синуситы и пневмонию)
F. зубной и глоточный абсцессы

• прямое распространение из:
A. пролежня
B. абсцесса поясничной мышцы: большая поясничная мышца прикрепляется к поперечным отросткам, телам позвонков (ТП) и межпозвонковым дискам, начиная с нижнего края тела Т12 и до верхней части тела L5
C. при проникающей травме, включая раны брюшной полости, раны шеи
D. глоточной инфекции
E. медиастенита
F. околопочечного абсцесса в результате пиелонефрита

• после операций на позвоночнике (у 3 из 8 таких пациентов уже до операции были установлены следующие источники инфицирования: периодонт, мочеиспускательный тракт и артерио-венозная фистула)
A. открытые операции: особенно поясничная дискэктомия (частота ≈0,67%)
B. закрытые вмешательства: напр., установка эпидурального катетера для спинальной эпидуральной анестезии, ЛП и т.д.

• в анамнезе часто имеется указание на недавнюю травму спины (вплоть до 30%)

• в некоторых сериях источник инфицирования не удалось установить вплоть до 50% случаев

В серии из 40 больных в 65% случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождались нарушениями иммунитета. Среди них: сахарный диабет – 32%, в/в злоупотребление наркотиками – 18%, ХПН – 12%, алкоголизм – 10%, рак, повторные мочевые инфекции, болезнь Потта, положительная реакция на ВИЧ – у 1-2 больных.

Наиболее надежным способом определения возбудителей являются посевы, взятые во время операции. Эти посевы могут быть отрицательными (вероятно чаще в тех случаях, когда пациенты до операции получали АБ), но в этих случаях положительными могут быть посевы крови. Негативные результаты могут наблюдаться в 29-50% случаев.

1. золотистый стафилококк: наиболее частый возбудитель (высевается в >50% случаев), вероятно в результате того, что он чаще вызывает образование абсцессов, его распространенности, способности заражать как здоровых людей, так и лиц с нарушениями иммунитета (эти факты позволяют объяснить, почему во многих случаях СЭА возникает в результате первичного кожного очага)

2. аэробный и анаэробные стрептококки: второй наиболее частый вид возбудителя

8. хронические инфекции:
A. наиболее частой является ТБ. Хотя он стал менее распространенным в США, все равно на его долю приходится 25% случаев СЭА; обычно он сочетается с остеомиелитом позвоночника (болезнь Потта)
B. грибковая: криптококкоз, аспергиллез, бруцеллез
C. паразитарная: эхинококкоз

9. множественные возбудители в ≈10% случаев

10. анаэробы высеваются в ≈8% случаев

Развернутый анализ крови: при остром СЭА часто наблюдается лейкоцитоз (в среднем кол-во лейкоцитов =16.700/мм3), при хроническом кол-во лейкоцитов часто нормальное (в среднем =9.800/мм3).

СОЭ: в большинстве случаев повышена, обычно >30.

ЛП: производится с осторожностью в подозрительных случаях на уровне, отдаленном от клинически подозреваемого (для проведения миелографии может потребоваться пункция промежутка С1-2) с постоянной аспирацией для обнаружения гноя по мере продвижения к дуральному мешку (опасность распространения инфекции в САП). При обнаружении гноя следует сразу же остановиться, послать жидкость на посев и прекратить процедуру. Кол-во белка и лейкоцитов в ЦСЖ обычно повышены, кол-во глюкозы нормальное (показатель параменингеальной инфекции). В 5 из 19 случаев был получен рост тех же организмом, что и в абсцессе.

Посев крови: в некоторых случаях может быть полезен для определения возбудителя.

Анализы анэргии: (напр., при паротите или кандидамикозе) для оценки состояния иммунной системы

Краниограммы: обычно нормальные, за исключением случаев остеомиелита прилежащих ТП (чаще при инфекционных процессах, локализующихся впереди ТМО); проверьте есть ли литические очаги, деминерализация, фестончатость костных пластинок (для появления этих изменений может потребоваться 4-6 нед).
МРТ: метод выбора. Исключает необходимость ЛП, чувствительность соответствует чувствительности КТ-миелографии, позволяет дифференцировать другие состояния (особенно поперечный миелит и инфаркт СМ) лучше, чем КТ-миелография. Типичные признаки: в режиме Т1 → гипо- или изотензивное эпидуральное объемное образование; остеомиелит позвоночника проявляется в виде понижения сигнала в кости; в режиме Т2 → эпидуральное объемное образование высокой интенсивности, которое часто накапливает КВ (гадолиниум). Могут наблюдаться 3 типа КУ: 1)плотное, гомогенное, 2)негомогенное с разбросанными областями, не накапливающими КВ, 3)тонкий ободок периферического КУ. В острой фазе, когда абсцесс состоит из одного гноя с небольшим кол-вом грануляционной ткани, КУ может быть min. Остеомиелит позвоночника дает повышение сигнала в кости, сопутствующий дисцит вызывает ↑ сигнала в диске и исчезновение внутриядерного расщепления. При бесконтрасной МРТ в некоторых случаях можно не обнаружить СЭА, использование гадолиниума несколько повышает чувствительность исследования.

Миелография: обычно выявляются признаки экстрадуральной компрессии (напр., «вид кисточки» в случае полного блока). В случае полного блока для определения его верхнего уровня требуется С1-2 пункция (если только на КТ после миелографии не будет видно КВ выше очага поражения). См. предосторожности, касающиеся проведения ЛП.

КТ: есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала на обычных КТ. КТ может быть особенно информативна после миелографии.

В тех случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможно проведение иммобилизации (при инфекции в шейном отделе с помощью головного обруча и грудного корсета, для остальных отделов с помошью грудного-поясничного-крестцового корсета) и АБ. Некоторые авторы рекомендуют оперативную эвакуацию очага в сочетании с АБ в качестве метода выбора на основании сообщений о том, что в случаях только АБ лечения (даже соответствующими имеющейся у больного флоре АБ) возможно развитие быстрого и необратимого ухудшения у пациентов, не имевших неврологического дефицита. Рекомендуется применять консервативное лечение у следующих больных:

1. с повышенными факторами риска для хирургического лечения
2. при большой продолжительности зоны поражения спинномозгового канала
3. полным параличом >3 д
4. при отсутствии выраженного неврологического дефицита (NB: это положение спорно)

Целями являются установление диагноза и возбудителя, удаление гноя и грануляционной ткани, при необходимости костная стабилизация. В большинстве случаев СЭА располагается кзади от дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется обширная ламинэктомия. В случае заднего расположения СЭА и при отсутствии признаков остеомиелита позвоночника после проведения простой ламинэктомии и АБ терапии нестабильности обычно не наступает. Рану закрывают ограниченными проволочными швами. В тех случаях, когда имелась только грануляционная ткань и не было гноя, оставление дренажа не требуется. При повторной инфекции может потребоваться реоперация и установка приточно-отточной промывной системы.

У пациентов с остеомиелитом позвоночника после проведения ламинэктомии может развиться нестабильность позвоночника, особенно если имеется существенная деструкция кости. Поэтому при передних СЭА, который обычно наблюдается на фоне остеомиелита (болезнь Потта), всегда, когда это возможно, показан задне-боковой внеполостной доступ (у ослабленных больных следует избегать трансабдоминального или трансторакального доступов) с удалением нежизнеспособной кости с последующей задней инструментальной фиксацией. В случае болезни Потта в качестве распорки можно использовать трансплантат, взятый у пациента (ребро или мальберцовая кость), с небольшим риском его инфицирования.

Если возбудитель и источник СЭА неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. Эмпирические АБ:

1. цефалоспорин-3, напр., цефотаксим (Claforan®)
И
2. ванкомицин: пока не будет исключен МУЗС. После его исключения можно перейти на синтетический пенициллин (напр., нафциллин или оксациллин)
И
3. рифамипин РО

АБ меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника [напр., у лиц, злоупотребляющих в/в наркотиками, чаще встречаются Грам(-) организмы].

Читайте также: Абсцесс у ребенка в паху

При СЭА после 3-4 нед лечения в/в АБ обычно достаточно 4 нед курса РО АБ. При сопутствующем остеомиелите позвоночника в/в курс должен составлять 6-8 нед (хотя некоторые авторы отмечают, что гистологически остеомиелит имеется практически во всех случаях, даже если его не удается обнаружить рентгенологически; поэтому лечение в обеих группах должно быть одинаковым). Повторные анализы СОЭ также могут влиять на продолжительность лечения (при отсутствии снижения СОЭ следует предполагать повторную инфекцию). Во время лечения АБ требуется иммобилизация в течение по крайней мере 6 нед.

Летальные исходы наблюдаются в 18-23% случаев (возможно чаще у пожилых больных и с парализацией до операции). Улучшение выраженного неврологического дефицита наблюдается редко, даже если операция производится в течение 6-12 ч после его возникновения. Обратное развитие парализации сакральных сегментов СМ, существующей более нескольких часов, наблюдается редко (исключение: 50% восстановление при болезни Потта). Смертность обычно обусловлена первичным очагом инфекции или осложнениями параплегии (напр., ТЭЛА).

источник

Эпидуральный абсцесс – гнойно-воспалительный процесс, который имеет границы и возникающий в эпидуральном пространстве позвоночника. Это заболевание встречается в одном случае на 10 тысяч человек. Чаще всего он появляется в среднегрудном отделе, 35% приходится на область поясницы, и реже всего он встречается в области шеи.

Чаще всего болезнь возникает у людей в возрасте от 40 до 75 лет с нарушениями в иммунной системе.

Основная причина эпидурального абсцесса позвоночника – инфекция, которая попадает в позвоночный столб. Чаще всего причиной становятся стафилококки, стрептококки, анаэробы, палочка туберкулёза, грибки.

Инфекция попадает в позвоночник из отдалённых инфекционных очагов по крови или по лимфе. Источником может быть фурункул, заглоточный абсцесс, киста, эндокардит, пиелонефрит, цистит, периодонтит, отит, пневмония.

К другим причинам можно отнести распространение гнойного воспаления из структур, которые расположены рядом, это может быть остеомиелит, туберкулёз позвоночника, пролежни. Примерно в 30% всех случаев инфекция проникает внутрь позвоночника при травме спины, может образовываться гематома, которая затем нагнаивается и становится источником заболевания.

В самых редких случаях патология становится следствием эпидуральной анестезии, люмбальной пункции или хирургического вмешательства на область позвоночника.

Также в формировании воспаления большую роль играет сниженный иммунитет, который может развиться в результате алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, пожилого возраста.

Эпидуральный абсцесс позвоночника имеет свои симптомы. Всё начинается с боли в спине и повышения температуры. Через некоторое время развивается корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов — эта стадия считается второй. Без медицинской помощи наступает третья стадия, при которой диагностируются парезы и нарушения в работе тазовых органов. Четвёртая стадия – полный паралич всего тела, который появляется очень быстро.

Каких-либо специфических симптомов нет. Вялые параличи регистрируются на уровне абсцесса, а ниже диагностируются центральные параличи и сенсорные нарушения. В том месте, где расположен абсцесс, на коже может наблюдаться гиперемия и отёчность.

Время от одной стадии до другой может быть самым разным. Если процесс протекает остро, тогда параличи наступают буквально в течение нескольких суток от появления первых симптомов. Если процесс хронический, тогда они возникают не раньше, чем через пару недель. При этом повышенной температуры тела нет, чаще всего она не превышает 37,5 градусов.

Если острый процесс переходит в хронический, тогда наблюдается небольшая стабилизация общего состояния, снижение температуры, однако это не значит, что пациент может считать себя полностью здоровым.

Достоверно поставить правильный диагноз по одним только симптомам невозможно. Если в качестве диагностики используется анализ крови, тогда при остром процессе будет наблюдаться повышенное СОЭ и большое количество лейкоцитов. Хронический процесс даёт минимальные изменения. Но для того, чтобы выявить возбудителя, следует провести посев крови на стерильность.

Рентгенография позволяет выявить или, наоборот, исключить остеомиелит или туберкулёзный спондилит. Пункция возможна, только если абсцесс расположен на уровне грудного отдела позвоночника, но не ниже.

Спинальный эпидуральный абсцесс диагностируют и с помощью миелографии, которая покажет наличие частичного или полного сдавливания спинного мозга, однако показать, что стало причиной этого состояния – гематома, абсцесс или опухоль, такая диагностическая процедура не сможет. Поэтому самым лучшим выбором считается КТ или МРТ — исследование.

Контактные эпидуральные абсцессы спинного мозга – это показание для срочного хирургического вмешательства. Операция проводится по типу ламинэктомии и дренирования субдурального пространства для удаления очага. Если причина – остеомиелит, тогда одновременно проводится удаление всех мёртвых тканей и фиксация позвонков.

Обязательно лечение антибиотиками, причём начать его следует как можно раньше. Чаще всего назначается сразу несколько препаратов из разных групп. Первые несколько дней лекарства вводятся только внутривенно. Продолжительность лечения составляет до 2 месяцев.

Последствия эпидурального абсцесса позвоночника могут быть самыми разными. Практически в четверти всех случаев бывает смертельный исход в результате сепсиса, либо тромбоэмболии артерий. Хуже всего прогноз у пожилых пациентов, у которых операция была проведена после развития параличей.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

Бесплатные книги: «ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать» | «6 правил эффективной и безопасной растяжки»
Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе — бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины — Александра Бонина
Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника — в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

источник

Источниками эпидуральных абсцессов острой формы являются:

фурункулы;
септикопиемия;
стоматологические болезни;
урогенная инфекция;
легочные заболевания и др.

Причины хронических гнойников эпидурального пространства:

остеомиелит;
последствия при переломе позвонка;
туберкулез;
ретроперитонеальный абсцесс;
фарингеальная инфекция и др.

Факторами, способствующими развитию указанного заболевания, надо считать:

алкоголизм и наркоманию;
сахарный диабет;
старческий возраст;
любое гнойное образование в организме;
гематому при травме спины;
операционные вмешательства на спинном мозге.

В основе распространения по организму человека гнойникового процесса лежит ослабленный иммунитет, который не в состоянии отразить атаку патогенных микроорганизмов.

острой болью, охватывающей место поражения;
гиперемией;
отечностью больного участка позвоночника;
высокой температурой тела;
ознобом;
корешковым синдромом;
неврологическим дефицитом (парестезией, дизестезией и др.);
парезами;
сбоями в работе тазовых органов;
недержанием мочи и кала;
расстройством двигательных функций верхних и нижних конечностей;
полным параличом тела.

От начала болезни до полного паралича при остром развитии процесса может пройти всего несколько суток.

Диагностические мероприятия по обнаружению указанной патологии включают в себя:

лабораторные исследования крови, мочи и гнойного содержимого;
компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию;
миелографию.

Запрещено проводить информативную люмбальную пункцию из-за опасности дальнейшего распространения гнойной инфекции.

Лечение абсцесса эпидурального пространства включает в себя следующие важные этапа:

срочное оперативное вмешательство;
антибактериальную терапию;
симптоматическую терапию;
период восстановления.

В восстановительный период часто применяется физиотерапия, ЛФК, лечебный массаж.

Спинальные эпидуральные абсцессы спинного мозга нечасто встречаются в повседневной нейрохирургической практике. Самый ранний документированный случай был зафиксирован в 1830 году. С тех пор менее 100 подобных диагнозов было зарегистрировано в медицинской литературе.

С помощью современных антибиотиков и нейрохирургических методов сегодня можно практически полностью предотвратить развитие осложнений этого состояния, однако при условии, что все процедуры будут проведены своевременно.

Поскольку спинальные эпидуральные абсцессы могут произойти в любом месте вдоль позвоночника, последствия, как и при любых патологиях спинного мозга развиваются в зависимости от того, какие нервные центры затронуты. Наиболее распространенным местом для эпидурального абсцесса позвоночника является задний грудной отдел спинного мозга.

В этом материале мы подробнее остановимся на этом заболевании – расскажем нашим читателям о симптомах, общих принципах лечения и возможных последствиях спинальных эпидуральных абсцессов.

Спинальные абсцессы возникают в паренхиме нервных тканей спинного мозга, могут быть одиночными или множественными, смежными или изолированными, хроническими или острыми, в зависимости от организма и индивидуальных особенностей пациента. Как и следовало ожидать, одиночное повреждения более распространены, и, скорее всего, появятся в грудном отделе позвоночника.

Некоторые авторы разделяют эти нарывы на первичные и вторичные, в зависимости от источника инфекции. Абсцессы считаются первичным, когда никакой другой источник инфекции не может быть найден в пределах досягаемости.

Вторичные абсцессы возникают из другой инфекционно-зараженной области, когда возбудители поступают в место очага с током крови, либо вплотную прилегают к спинному мозгу, находясь в непосредственной близости.

Второй вариант чаще всего является следствием поражений в легких, позвоночнике, клапанах сердца, мочеполовой системе и средостении. Однако подобная классификация редко влияет на лечение или исход болезни.

Спинальные абсцессы мозга встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, с пиком заболеваемости в первой и третьей декаде жизни. Слишком мало случаев было зарегистрировано для определения какой-либо расовой предрасположенности.

У больных с историей внутривенного употребления наркотиков – наиболее высокий риск, как и других пациентов с ослабленным иммунитетом, например, страдающих ВИЧ, сахарным диабетом или полиорганной недостаточностью.

Наиболее распространенные микроорганизмы, культивируемые из абсцесса спинного мозга, включают роды стафилококков и стрептококков. Смешанная флора также не редкость. Их более редких форм микроскопической жизни здесь можно встретить актиномикозы, листерий, протея, псевдомонаса и гистоплазм.

Сплетение Батсона (стечение эпидуральных вен в спинномозговой канал) может способствовать возникновению абсцесса, позволяя микроорганизмам концентрироваться здесь и таким образом развиваться в спинном мозге и окружающей его паренхиме.

Как и большинство неврологических заболеваний, признаки и симптомы спинального эпидурального абсцесса зависят от локализации очага и продолжительности патологического процесса. В острых случаях симптомы инфекции, например, лихорадка, озноб, боль в спине, недомогание, являются общими.

Неврологические симптомы и признаки включают в себя слабость, парестезию (ложная чувствительность – покалывание, онемение и так далее), дизестезию (извращение чувствительности – холод вместо тепла и подобное), а также расстройства в виде недержания сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Острая параплегия (паралич обеих конечностей) также не редкость.

В более хронических случаях, признаки и симптомы абсцесса сходны с таковыми у спинальной опухоли, с преобладанием неврологических признаков над системной инфекцией. Неврологическое прогрессирование происходит постепенно, но весьма уверенно, поэтому на точную диагностику отводится крайне мало времени, а это требует высокой квалификации специалиста.

Кроме того, врач должен правильно отличить хронический абсцесс спинного мозга от его острой стадии течения, а также – от раковой опухоли, что является крайне затруднительной задачей.

Прогноз, при условии своевременного лечения, как правило, благоприятен наряду с соответствующим применением антибиотиков и хирургическим лечением. Тем не менее, расположение абсцесса определяет остаточные явления неврологического дефицита.

Степень сепсиса в конечном счете, прогнозирует общую смертность. С появлением современных лекарств и менее инвазивных хирургических процедур, большинство абсцессов успешно лечатся. А при помощи стероидов и более точно определения очага абсцедирования с помощью МРТ, неврологические нарушения могут быть сведены практически к нулю.

Тем не менее, пациенты могут пострадать от серьезных неврологических осложнений. Общие показатели смертности варьируются от 10 до 20%. Кроме того, около 70% пациентов демонстрируют остаточные неврологические последствия даже после соответствующего лечения.

Важно отметить, что значительное количество пациентов показывают рецидив абсцесса. Следовательно, регулярный мониторинг после успешно проведенного лечения крайне полезен в подобных случаях.

Лечение абсцесса спинного мозга включает в себя сочетание 3-х методов:

Хирургического дренажа полости абсцесса.
Идентификацию возбудителя.
Введения соответствующих антибиотиков на основании результатов идентификации.

В течение всего курса лечения, стероиды используются для уменьшения отечности тканей спинного мозга, которая является постоянным спутником этой патологии.

Во время лабораторных исследований, идентификация микроорганизмов в полости абсцесса должна обязательно включать в себя тесты на аэробные и анаэробные бактерии, грибы и туберкулез. Времени на подобного рода исследования может уйти немало, поэтому чтобы его не терять, используется общая антибиотикотерапия без привязки к определенному виду возбудителя.

Как правило, для этой цели применяют антибиотики пенициллинового ряда.

После определения точной локализации абсцесса при помощи МРТ, выполняется, так называемая ламинэктомия – операция, которая позволяет иссечь ткани абсцесса и его содержимое.

Внутривенную терапию антибиотиками продолжают в течение как минимум 6 недель после операции. Дексаметазон можно использовать во время послеоперационной фазы, чтобы уменьшить отек мозга. Стероиды вводят на отсроченной основе, например, после 2 недель основного лечения.

Инфекционные поражения позвоночника часто сопровождаются активным образованием продуктов распада тканей, иммунных клеток и бактерий. Наиболее серьезными последствиями для нормального функционирования спинного мозга грозит прорыв жидкой массы в спинномозговой канал и ее накапливание в пространстве между оболочками и внутренним костным слоем позвонков. Такие скопления экссудата называются «эпидуральные абсцессы», т.к. между гнойными массами и спинным мозгом находится твердая оболочка (лат. Dura mater).

Гнойный экссудат образуется в результате поражения костных и мягких тканей позвоночного столба специфическими (гноеродными) бактериями и активной иммунной реакции организма.

В ответ на инфекционную инвазию иммунная система реагирует адекватным образом:

в место поражения увеличивается приток крови с повышенной концентрацией лейкоцитов (нейтрофилов, Т-лимфоцитов);
под действием провоспалительных медиаторов увеличивается просвет и проницаемость сосудов. Лейкоциты проникают в ткани сквозь стенки сосудов вместе с жидкостью (плазмой). Ускоренное медиаторами тромбирование капилляров препятствует оттоку крови, что вызывает отек воспаленных тканей и повышение температуры;
Т-лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы уничтожают возбудителя, но при этом погибают сами. Разрушенные клетки также распадаются на фрагменты под действием ферментов, в большом количестве выделенных бактериями и лейкоцитами.

Сложный «коктейль» из биологически активных и цитотоксических веществ способен инициировать вторичные воспалительные процессы в местах, куда может проникнуть через свищевые отверстия, или распространиться по кровеносным и лимфатическим протокам.

Возбудители первичных воспалений в мягких и костных тканях:

золотистый стафилококк (> 50%);
стрептококки (аэробная и анаэробная формы);
возбудитель туберкулезного спондилита «палочка Коха» (Mycobacteria tuberculosis);
синегнойная палочка;
кишечная палочка;
энтеробактер.

В качестве инициаторов вторичного воспаления в спинномозговом канале могут выступать возбудители грибковых (аспергиллез, бруцеллез) и паразитарных заболеваний (эхинококкоз).

Инфекции проникают в подвижные сегменты позвоночника двумя путями:

гематогенный (через кровь) — из пораженных внутренних органов и систем (легких, почек, печени, сердечнососудистой системы);
травматический — через раны и повреждения тканей позвоночника.

Экссудат проникает в спинномозговой канал через прободения кортикального слоя (плотной костной стенки тела позвонка) или из паравертебральных гнойных воспалений (стафилококковых), септикопиемий.

В списке заболеваний, способных стать возбудителями вторичного инфицирования, упоминаются:

фурункулез (кожные инфекции);
околопочечные инфекции, проявляющиеся при пиелонефрите;
инфекции дыхательных путей (пневмония, синусит, отит);
заболевания мочевыводящей системы;
инфекционный эндокардит.

Механизм развития и симптомы

Специфика спинальных эпидуральных абсцессов состоит в достаточной свободе распространения жидкости в промежутке между твердой оболочкой мозга и надкостницей внутренней поверхности позвонков, т.к. между ними находится рыхлая соединительная ткань, содержащая большое количество жировых клеток. Сеть венозных капилляров, опутывающая мешок оболочки, может способствовать активному распространению инфекции.

По характеру развития абсцессы подразделяются на два вида:

Острые, вызванные гематогенным распространением гноеродных бактерий или травматическим повреждением костной ткани позвоночника.
Хронические, инициированные заболеваниями позвоночника, повреждающими структуру костной ткани (остеомиелит, туберкулез) или воспалительными процессами, протекающими в областях, близких к позвоночнику. К таким инициирующим факторам относятся абсцессы мышц спины, пролежни, фарингеальные инфекции, послеоперационные осложнения.

Наибольшей опасности воспаления эпидуральной области подвергается грудной отдел, где объем спинномозгового канала не настолько велик, как в поясничном отделе, но пространство между плотной оболочкой и стенками канала более выраженное. Малоподвижный грудной отдел позвоночника по статистике является местом зарождения абсцессов в более 60% общего количества случаев заболевания. Следующий по степени подверженности воспалительным процессам – поясничный отдел (30%). В шейном отделе гнойные образования появляются достаточно редко (10%).

Внутри канала абсцессы локализуются на задней стенке в 80% случаев. Боковые и передние воспаления соответственно формируются значительно реже. Чаще это связано с направленностью повреждений костных стенок позвонков.

Болевые синдромы различной тяжести и продолжительности являются неотъемлемыми симптомами эпидуральных абсцессов позвоночника. Боли локализуются в месте скопления экссудата и распространяются на области тела, соединенные с сектором спинного мозга, подвергающимся давлению со стороны накапливающейся гнойной массы.

В зависимости от расположения абсцесса в спинномозговом канале относительно центральной оси столба болезненные ощущения различаются по интенсивности и ареалу распространения: параплегии при двухсторонней компрессии и боли в соответствующей стороне тела при нахождении скопления на боковой стороне канала.

Компрессионное воздействие на спинной мозг, создаваемое увеличивающимся «пузырем» абсцесса, может вызвать проблемы двух типов:

прервать связь между центрами получения и обработки сенсорных сигналов, находящихся в головном мозгу, и участками тела, соединенными со спинным мозгом корешками спинномозговых нервов (выражается в снижении чувствительности);
прекратить передачу управляющих нервных сигналов из головного мозга в те же участки тела (снижение мышечной силы (парез), искажение вида ответной реакции на раздражение, паралич мускулатуры и нарушение функционирования внутренних органов).

Кроме того, спинной мозг сам является «управляющим центром», создающим простые рефлекторные реакции, сигналы которых передаются по тем же спинномозговым нервам.

Активное воспаление, вызванное реакцией иммунной системы и сопровождающее в большинстве случаев образование абсцесса, определяется по симптомам:

локальное повышение температуры;
отекание мягких тканей, окружающих позвоночный столб;
покраснение кожных покровов.

В наиболее активной фазе заболевания у больного могут наблюдаться высокая температура (39-40о), лихорадка, озноб и общая физическая слабость.

Симптоматическая картина развития острого эпидурального абсцесса, образовавшегося в нижнегрудной или поясничной области позвоночника, выглядит следующим образом:

Сильные тупые боли в области образования. Перкуссия (простукивание) вызывает острые болезненные ощущения.
«Корешковый синдром». Боли ощущаются в грудной клетке, мускулатуре туловища и ног. Нарушается деятельность пищеварительной и мочевыделительной системы (в частности процессы мочеиспускания и дефекации). Мышечная слабость в нижней половине тела. Средняя продолжительность срока от появления болей до ощутимой мышечной слабости – 3-4 дня.
Потеря чувствительности и парез, переходящий в паралич мускулатуры нижней половины тела. От появления корешкового синдрома до параплегии нижних конечностей может пройти от 4 дней до недели. Особенно быстро развивается конечная стадия парализации (в течение 1 суток).

Хронический абсцесс развивается по схожему сценарию, но продолжительность процесса от возникновения до наступления параплегий может занимать несколько недель. При этом возможно изменение внутреннего давления, обусловленное затуханием воспалительного процесса и уменьшением объема жидкой составляющей экссудата. Содержимое абсцесса может уплотняться и гранулироваться. В периоды такой «ремиссии» симптомы ослабевают.

В грудном отделе воспалительный процесс может распространиться на позвоночно-реберные соединения.

Кроме нарушения проводимости нервных волокон спинного мозга и корешков значительному воздействию подвергаются сплетения венозных сосудов, пронизывающие соединительную ткань между плотной оболочкой и позвонками. В меньшей мере давление воздействует на артерии, пролегающие вдоль спинномозгового канала.

В результате нарушения притока крови нервные ткани страдают от дефицита питания, что приводит к неврологическому дефициту. Сдавливание основных венозных протоков и окружающих капилляров становится причиной тромбофлебита и тромбозов. Наиболее серьезным исходом закупорки кровеносных сосудов может быть повреждение мягкой оболочки спинного мозга, содержащей сеть капилляров, непосредственно питающих нервные ткани.

Статистика показывает, что средний возраст больных, абсцессы у которых возникали в результате гематогенного занесения, превышает 50 лет. Посттравматические и послеоперационные инфекции возникают независимо от возраста. Заболевание как результат травм или операций проявляется в 1-2 случаях из 10 000 и настолько же редко инициируется при инфекционных заболеваниях позвоночника.
к содержанию ↑

Симптоматика развития острых эпидуральных абсцессов в общей картине соответствует многим быстроразвивающимся воспалительным заболеваниям и посттравматическим осложнениям. Для подтверждения диагноза требуется провести комплексные исследования, включающие применение технических средств визуализации и анализы состава крови и содержимого абсцесса.

Первостепенное значение имеет выявление микроорганизма-возбудителя инфекционного заражения. Для определения масштабов иммунной реакции проводится общий анализ крови на уровень СОЭ, концентрацию лейкоцитов. Берутся жидкости на посев: кровь, моча, ЦСЖ и содержимое абсцесса. В случае угрозы нарушения целостности «пузыря» в эпидуральном пространстве посев производят из мочи и крови.

Результаты анализа крови показывают, относится очаговый воспалительный процесс к острым (уровень СОЭ – высокий) или хроническим.

С помощью технических методов визуализации уточняется зона поражения, объем гнойных масс, конфигурация абсцесса. В диагностике заболевания используются все существующие средства «непроникающего контроля»:

миелография с и пользованием контрастных веществ, имеющих плотность, меньшую или большую, чем ЦСЖ, выявляет места блокирования постоянно циркулирующей спинномозговой жидкости. Рентгеновские снимки указывают место и форму блокады. Ввиду неспособности контрастного состава растворяться в жидкостях (крови, ЦСЖ) применение миелографии ограничено возможностями последующего удаления вещества;
компьютерная томография используется для определения способов проникновения инфекции в спинномозговой канал и наличия газовых скоплений. Объемные снимки области позвоночника позволяют определить плотность костных тканей в зоне поражения;
магнитно-резонансная томография – наиболее информативный способ визуализации состояния мягких тканей спинного мозга (в частности оболочек). Применение контрастных веществ, содержащих соединения гадолиния, улучшает качество изображения. Препятствием к использованию веществ, содержащих гадолиний, может быть индивидуальная непереносимость (аллергические реакции в виде головокружений, тошноты, головной боли, измененных ощущений).

МРТ позволяет оценить количество и плотность жидкой фазы, наличие грануляции в области абсцесса. Параллельно выявляется плотность костных тканей, наличие расщеплений и каверн.

По результатам комплексного обследования проводится дифференциальная диагностика. Сопоставление показателей предназначено для исключения заболеваний со схожими симптомами (опухоли доброкачественные или онкологические, остеомиелит, туберкулез позвоночника).
к содержанию ↑

Высокий риск появления неврологических осложнений заставляет проводить активные комплексные лечебные мероприятия в виде консервативной медикаментозной терапии и хирургического воздействия, направленного на удаление содержимого очага воспаления. Эффективность лечения зависит от оперативности при постановке диагноза и последующих действий.

Медикаментозное лечение может быть начато еще до получения окончательных результатов анализа (посевов) крови, мочи и ЦСЖ. Вероятность того, что возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, составляет более 50%, и поэтому для лечения используются соответствующие антибиотики (цефалоспорины, ванкомицин, синтетические пенициллины). После получения результатов анализов лечение может быть скорректировано.

Антибиотики и противовоспалительные средства замедляют отделение экссудата, снижают внутреннее давление в эпидуральном пространстве и тем самым уменьшают вероятность появления серьезных последствий в виде парезов и параплегий, нарушения дыхательного ритма и деятельности сердечнососудистой, пищеварительной и выделительной систем.

Удаление эпидурального абсцесса производится несколькими способами. Наиболее распространенной операцией является ламинэктомия, в ходе которой удаляется часть тела позвонка над очагом. Количество сегментов, подвергаемых «вскрытию», зависит от размеров абсцесса (в среднем 4-5 единиц). Через открытую поверхность производится дренирование содержимого. В заключение операции производится стабилизация позвоночника. При необходимости (если кости разрушены остеомиелитом или туберкулезом) проводится установка трансплантата из материала, взятого из других костей пациента.

Развитие вертебральной хирургии направлено на увеличение малоинвазивных способов воздействия. Применение дренажных катетеров, направляемых в зону абсцесса через проколы под контролем визуализирующих приборов (компьютерных томографов и МРТ), позволяет уменьшить до минимума повреждение здоровой костной ткани позвонков. Последовательное проникновение в нескольких местах и откачивание содержимого абсцесса с последующей медикаментозной очисткой зоны заражения позволяет не только ликвидировать компрессию и связанные с ней неврологические нарушения, но и сохранить целостность оболочек и системы кровоснабжения спинного мозга.

Ликвидация должна проводиться в максимально сжатые сроки, до проявления неврологического дефицита или инфаркта спинного мозга.

Прогноз развития спинального эпидурального абсцесса зависит от многих факторов: от локализации, объема воспаления, зоны распространения по оси спинномозгового канала, источника заражения, состояния иммунной системы пациента. Согласно официальной статистике риск летального исхода превышает 20% даже при применении оперативных мероприятий. Особенно велика вероятность неблагоприятного результата для пациентов в преклонном возрасте. Восстановление сегментов позвоночника, подвергнувшихся парализации в течение нескольких часов, происходит крайне редко. Обнадеживает, что методы лечения развиваются в направлении эффективной и быстрой ликвидации абсцессов.

Медучреждения, в которые можно обратиться Общее описание

Спинальный эпидуральный абсцесс (G06.1) — это гнойное очаговое воспаление эпидуральной клетчатки в области спинного мозга.

Средний возраст: 57,5 ± 16,6 лет.

Возбудители инфекции: чаще — золотистый стафилококк, реже — грамотрицательные палочки, стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грибы. Источники инфекции: фурункулы, урогенная инфекция, хронические заболевания легких, заболевания зубов, остеомиелит позвоночника, ретроперитонеальный абсцесс, абсцесс большой поясничной мышцы, пролежни.

Факторы риска: сахарный диабет, алкоголизм, употребление наркотиков, хроническая почечная недостаточность. Предрасполагающими факторами являются предшествующая травма спины, хирургические операции на спинном мозге.

Чаще развивается в среднегрудном (50%) и нижнепоясничном (35%) отделах позвоночника.

Первые симптомы — интенсивная боль в спине на уровне поражения, высокая лихорадка, озноб (на протяжении нескольких дней, недель). Отмечается разлитая интенсивная боль в области поражения с распространением в ноги, возникают чувства онемения или покалывания в течение 3–5 дней (80%). В последующем постепенно нарастает слабость в ногах (60%). Появлению слабости в конечностях, отсутствию движений в них часто сопутствуют онемение и расстройство тазовых функций (50%).

При объективном исследовании выявляют изменения:

Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы.
В результате исследования чувствительности — болезненность при перкуссии остистых отростков позвоночника на уровне поражения и при пальпации соответствующих паравертебральных точек, симптомы натяжения (Нери, Ласега), гипестезия или анестезия по сегментарному типу, проводниковые нарушения чувствительности.
Парез нижних конечностей до развития плегии, тазовые дисфункции.
Локальные изменения в виде гиперемии и отека в области патологического образования.

Общий анализ крови: высокий лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов.
Посев крови (определение возбудителя).
Исследование ликвора: цереброспинальная жидкость стерильна, белково-клеточная диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз до 200 клеток в 1 мкл, содержание глюкозы нормальное.
Рентгенография позвоночника (признаки остеомиелита позвоночника).
Магнитно-резонансная томография спинного мозга (визуализация образования).
Миелография (признаки экстрадуральной компрессии — полный или частичный блок).
Компьютерная томография (обнаружение газа внутри позвоночного канала, особенно информативна после миелографии).

Острый поперечный миелит.
Вторичный гнойный лептоменингит.
Острое нарушение спинального кровообращения.
Кистозный спинальный арахноидит.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с дренированием очага инфекции, проводится антибактериальная терапия.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Ванкомицин (антибиотик группы гликопептидов). Режим дозирования: взрослым в/в 1 г 2 раза в сутки; детям — 15 мг/кг 3 раза в сутки. Длительность курса лечения определяется индивидуально.
Цефтриаксон (цефалоспориновый антибиотик III поколения). Режим дозирования: для взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 1-2 г 1 раз/сут. или по 0,5-1 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза — 4 г. Препарат вводят в/м и в/в (струйно или капельно). Длительность курса лечения определяется индивидуально.
Рифампицин (антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: внутрь, за 30-60 мин. до еды, 900-1200 мг/сут. в 2 приема, после исчезновения симптомов лечение продолжают еще в течение 2-3 дней.

Рекомендуется консультация нейрохирурга, магнитно-резонансная томография спинного мозга.

•	Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
	директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
•	Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
	Professor Duke Samson, USA.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины	Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0.01	0.01	0.2	2	7	12	12	0.01	0.01	0.2	2	7	12	12

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

источник