Абсцесс легкого развивается при проникновении в ткань легкого гноеродных микроорганизмов. Микробы заносятся в легкое несколькими путями: непосредственно ранящим оружием (штыком) или инородным телом (пулей, осколками разрывных снарядов) при слепых огнестрельных ранениях, причем гнойник развивается вокруг инородного тела; через бронхи с аспирированными инородными телами, например, семечками, кусочками миндалин при операции удаления последних; с частями рвотных масс во время наркоза; из соседних бронхоэктатических полостей; по лимфатическим сосудам из гнойников в верхнем этаже живота и пр.
В условиях мирного времени абсцесс легкого чаще всего представляет осложнение пневмонии. Нагноительный процесс развивается при ослаблении защитной реакции организма и при наличии благоприятствующих местных условий, из которых весьма существенным является закупорка мелкого бронха слизью. Вследствие закупорки бронха ателектазируется соответствующий участок легкого и в нем прекращается дыхательная и самоочистительная деятельность легкого. Нарушается иннервация, крово-и лимфообращение, и создаются благоприятные условия для развития абсцесса. Иногда болезнь возникает метастатически, путем заноса микробов из отдаленных гнойных очагов (при язвенном эндокардите, при тромбофлебитах, после операций на среднем ухе и пр.).
Различают первичные абсцессы, образующиеся в здоровом до того легком, например, после ранений, в результате аспирации инородных тел, и вторичные, развивающиеся на почве предшествующих заболеваний легкого, например, пневмонии, бронхоэктазии, рака легкого и пр.
Гнойники легкого встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (4 : 1), обычно в среднем возрасте. Особенно часто они располагаются в нижней доле правого легкого.
Абсцессы легких подразделяются на аэробные и анаэробные. Очень редко встречаются амебные абсцессы легких — спутники амебной дизентерии и амебных абсцессов печени.
Аэробные абсцессы — обыкновенные гнойники, содержащие гной без запаха. Флора их состоит обычно из нескольких видов гноеродных микроорганизмов, реже в гнойнике содержится один вид, чаще стрептококк. При аэробных абсцессах здоровые ткани быстро отграничивают гнойник грануляционным валом и затем капсулой.
Анаэробные абсцессы легкого содержат гной с запахом. При умеренном запахе они носят название гнилостных (путридных), при особенно резком запахе — гангренозных. В первом случае запах обусловливается загниванием гноя или разложением мелких кусочков омертвевшей ткани легкого, во втором — гниением крупного секвестра легкого. Флора анаэробных гнойников легкого состоит из смеси гноеродных аэробных микроорганизмов, в том числе спирохет, веретенообразных палочек и анаэробов. Грануляционный вал при анаэробных абсцессах образуется медленно, и демаркация происходит вяло, вследствие чего анаэробные абсцессы склонны к прогрессивному развитию и зачастую принимают гангренозный характер.
В настоящее время строгого различия между абсцессом и гангреной легкого не делают, а рассматривают их как разные формы или степени единого воспалительного процесса, допуская промежуточные формы. Абсцесс легкого есть pneumonitis purulenta, гангрена легкого — pneumonitis gangraenosa. Гнойный пневмонит начинается лейкоцитарной инфильтрацией ателектазированного участка легкого, который в центре гнойно расплавляется. При этом образуется гнойник, содержащий иногда мелкие обрывки мертвой ткани, а иногда и крупный отделившийся легочный секвестр (гангрена легкого). Стенки абсцесса представляют воспаленную легочную ткань, которая позже склерозируется и образует плотную капсулу. Склероз нередко распространяется и на соседнюю легочную ткань. Острый легочный абсцесс переходит в хронический. Величина абсцессов колеблется от 2—3 до 8—12 см в диаметре.
По расположению в пределах легкого различают пристеночные, срединные и глубокие (прикорневые) абсцессы.
Пристеночные абсцессы нередко вскрываются в плевральную полость и являются самой частой причиной эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Срединные абсцессы нередко дают начало множественным абсцессам и бронхоэктазам. Глубокие абсцессы особенно часто инкапсулируются и принимают хроническое течение, причем полость их иногда выстилается эпителием (рис. 85). В связи с более вертикальным ходом и большим калибром правого бронха абсцессы, образующиеся в связи с аспирацией инородных тел, чаще всего располагаются в нижней доле правого легкого.
Клиника. В клиническом течении легочных абсцессов различают два периода: закрытый и открытый.
В первом периоде, периоде формирования абсцесса, который продолжается несколько дней, симптомы недостаточно определенны. Например, при абсцессах, осложняющих воспаление легких, температура, несмотря на окончание пневмонии, не падает и вместо постоянного принимает колеблющийся характер. Присоединяется озноб. Пульс учащается, общее состояние остается тяжелым. Боль в боку и кашель не прекращаются. Лейкоцитоз еще более повышается, лейкоцитарная формула дает сдвиг влево. РОЭ остается ускоренной. Область притупления несколько уменьшается. При выслушивании — бронхиальное и ослабленное дыхание. На рентгеновском снимке затемнение становится более ограниченным. Позднее может быть видна округлая тень абсцесса.
Второй период начинается с прорыва абсцесса в бронх. При этом гной сразу в большом количестве поступает в дыхательные пути, откуда выводится наружу кашлевыми толчками, а иногда и рвотными движениями. После удаления гноя в полость абсцесса входит воздух. Температура понижается С этого момента выведение мокроты, сопровождаемое мучительным глубоким кашлем, не прекращается до выздоровления или смерти больного. Суточное количество мокроты достигает 200—300 мл и больше. Мокрота характерна и при отстое делится на три слоя: верхний — пенистый, средний — прозрачный и нижний — густой и мутный, содержащий эластические волокна, микроскопические, а иногда и более крупные кусочки омертвевшей ткани и форменные элементы крови (лейкоциты). При аэробных абсцессах мокрота имеет слизисто-гнойный характер, без запаха. При гангренозных абсцессах мокрота жидкая, коричнево-серого цвета, выводится в относительно меньшем количестве и при больших секвестрах невыносимо зловонна. Общее состояние больного, вследствие сильной интоксикации, становится весьма тяжелым. Для чисто гангренозных форм, которые наблюдаются примерно в 30% случаев, характерна высокая температура постоянного типа и септическое состояние. На рентгеновском снимке на фоне облаковидного затемнения от инфильтрата обычно видна круглая светлая полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости на дне (рис. 85). В случае инфильтрации стенки абсцесса полость его плохо видна или ее вовсе не видно, так как она прикрыта тенью инфильтрата (рис. 85).
При благоприятных условиях (небольшая величина абсцесса, удобное для стока гноя расположение гнойника или места прорыва в бронх и молодой возраст больного) больной может выздороветь.
Абсцесс полностью освобождается от гноя, полость его спадается, заполняется грануляциями, и рана заживает с образованием рубца.
Естественно, что абсцессы верхних. долей легче самоизлечиваются, чем абсцессы нижних (рис. 86).
При неблагоприятных условиях полость абсцесса после прорыва спадается не вполне, сообщение полости абсцесса с бронхом остается, и болезнь принимает прогрессирующее или хроническое течение. Спадению и заращению полости абсцесса препятствует его большая величина, неблагоприятное для стока гноя расположение в легком, неблагоприятное место вскрытия в бронх, плотность фиброзной капсулы гнойника, отсутствие физиологической разницы в давлении воздуха, находящегося в полости абсцесса и атмосферного, пожилой возраст и плохое общее состояние больного. Последнее в то же время является и следствием абсцесса. Абсцесс при этих условиях прогрессирует или переходит в хронический.
При прогрессивном течении абсцесса в связи с затеканием в разветвления бронхов гнойно-гнилостной мокроты в соседней легочной ткани возникают новые абсцессы или развивается диффузное нагноение. Затем появляются гнойные метастазы, состояние больного резко ухудшается, и болезнь нередко заканчивается сепсисом.
Абсцессы легкого сопровождаются рядом серьезных осложнений:
- 1. Кровотечением в полость абсцесса при разрушении кровеносных сосудов стенки гнойника, иногда опасным для жизни больного.
- 2. Вскрытием абсцесса в плевральную полость, причем в случае, если между полостью абсцесса и бронхом есть сообщение, прорыв крупного гнойника легкого в полость плевры ведет к образованию острого открытого внутрь пиопневмоторакса. Клинически острый пиопневмоторакс проявляется внезапно наступающим шоком и чрезвычайно тяжелым нарушением дыхания. Больной с обычным, не угрожающим течением легочного абсцесса внезапно ощущает резкую боль в груди, у него появляется сильнейшая одышка, синюшность, холодный липкий пот, очень частый, малый пульс. Он производит впечатление умирающего. При постукивании на соответствующей половине груди — коробочный звук, при выслушивании — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, при встряхивании туловища — плеск. Больная половина грудной клетки часто сильно расширена.
- 3. Прорывом гнойника в полость перикарда или в средостение.
- 4. Общим заражением крови.
Распознавание закрытого абсцесса легкого трудно. С переходом в открытую форму, т. е. с появлением обильной характерной мокроты, распознавание сразу облегчается. Пробный прокол противопоказан, так как при нем имеется риск заноса инфекции в здоровую легочную ткань, и плевральную полость и подкожную клетчатку. Это может вызвать гнойный плеврит или тяжелую, иногда газовую флегмону клетчатки. Пробный прокол, кроме того, иногда сопровождается воздушной эмболией мозга.
Классическую рентгенологическую картину открытого легочного абсцесса в виде круглой, наполненной воздухом полости со слоем жидкости на дне и с горизонтальным уровнем (рис. 87) дают лишь более крупные абсцессы легких, не менее 3 см в диаметре. При небольших открытых абсцессах видно только затемнение. Закрытые абсцессы и при значительной величине дают лишь затемнение легочного поля без резких границ. Тень соответствует области воспалительной инфильтрации. В постановке диагноза большую помощь оказывает бронхография. Для уточнения расположения абсцесса необходимы рентгеновские снимки в нескольких проекциях, по возможности стереография и томография. Весьма ценные данные дает выстукивание.
Диференцируются легочные абсцессы от междолевых плевритов, от бронхоэктазий, от открытого в бронх эхинококка легких, от осложненного абсцессом рака легких, от актиномикоза и туберкулеза. Междолевые плевриты рентгенологически характеризуются удлиненной, косо расположенной тенью. При эхинококкозе в мокроте могут быть обнаружены крючья и обрывки хитиновой оболочки.
Предсказание при абсцессах легких весьма серьезное. Смертность достигает 20% и выше. Особенно серьезно предсказание при анаэробных абсцессах, при прогрессивном течении, при гангренозной форме, в случаях возникновения абсцесса в легком, пораженном туберкулезным процессом, и при осложнениях.
Лечение в начальной стадии болезни должно быть консервативным. Больному обеспечивают полный покой. Очень большое значение имеет придание больному положения, облегчающего выведение мокроты и гноя («дренажное положение»).
При гнойниках в нижних долях легкого больному придают положение на здоровом боку с высоко приподнятым нижним концом кровати, при гнойниках в верхних долях — сидячее положение; откашливание мокроты разрешают только в стоящую на полу плевательницу. Необходимо усиленное питание с достаточным содержанием витаминов. Из терапевтических средств применяют пенициллин внутримышечно и местно, внутритрахеально через прокол трахеи или через бронхоскоп вводят сульфаниламиды, терпингидрат по 0,25 три раза в день, внутривенно — ежедневно по 10 мл 33% раствора спирта, а также по 10 мл 10% раствора бензойнокислого натрия, применяют рентгенотерапию, диатермию. Излечение иногда достигается путем отсасывания гноя через бронхоскоп.
Для ослабления мучительного кашля назначают морфин, кодеин, героин и пр., для поддержания сил — сердечные и общеукрепляющие средства. При помощи терапевтических методов излечивается до 60—70% больных абсцессами легких. Абсцессы, не поддающиеся терапевтическому лечению, требуют хирургического вмешательства и притом чем раньше, тем лучше.
Общепринятым оперативным методом лечения острых абсцессов легкого является пневмотомия, т. е. вскрытие гнойника разрезом грудной стенки и легкого. С оперативным вмешательством не следует запаздывать, однако прежде, чем приступить к нему, нужно выждать не меньше 1—2 месяцев. Пристеночные абсцессы можно оперировать раньше, глубокие же абсцессы требуют более продолжительного выжидания. Спешно операция показана при пристеночных абсцессах, при больших абсцессах (8—10 см в диаметре), при абсцессах с прогрессирующим течением. При гангренозных абсцессах к операции необходимо приступить безотлагательно.
Операцию делают под местной анестезией.
Абсцесс легкого вскрывают одномоментно или двухмоментно, в зависимости от наличия или отсутствия в области абсцесса сращений плевральных листков, которые предохраняют от попадания гноя в полость плевры. При отсутствии спаек их образуют искусственно. Для этого в области расположения абсцесса под местной анестезией резецируют два ребра на протяжении 6—7 см и иссекают лежащий между ними мышечный слой. Плевру по окружности несколько отделяют. При отсутствии сращений можно наблюдать сквозь плевру дыхательные движения легкого. При наличии сращений дыхательных движений легкого не видно, плевра утолщена. В сомнительных случаях предпочтительнее оперировать двухмоментно. Для образования сращений дно раны смазывают йодной настойкой и тампонируют марлей. Кожу над тампоном сшивают. Надежные спайки образуются через 8—10 дней. Убедившись в наличии спаек, .делают пробный прокол толстой иглой со шприцем. Разрез легкого производят по игле. Чтобы уменьшить кровопотерю, легочную ткань можно разделить электроножом. После вскрытия абсцесса в полость его вводят длинную дренажную трубку, нижний конец которой погружают в сосуд с антисептической жидкостью (подводный дренаж). В соответствующих случаях полость абсцесса может быть заполнена мышечным лоскутом на ножке. При гангренозных и давних хронических гнойниках легкого полость гнойника иногда тампонируют. Малокровным и истощенным больным до и после операции переливают кровь. После операции больному придают полусидячее положение. Заживает абсцесс медленно — через 2—3 месяца и позже. Заживлению мешает внутренний бронхиальный свищ. Плевробронхиальных свищей может быть несколько.
Одиночные острые гнойники легких составляют меньшинство. Не излеченные в течение 2—3 месяцев острые легочные абсцессы принимают хроническое течение. В окружающей абсцесс легочной ткани развиваются воспалительные явления типа хронической пневмонии, ведущие к образованию рубцовой ткани, склерозу легкого и его сморщиванию. Соответствующая половина грудной клетки при этом обычно западает. В склерозированном легком образуются множественные вторичные бронхоэктазы (см. Бронхо-эктатическая болезнь), неспособные вследствие фиброза стенок к спадению, а следовательно, и к излечению. По окружности абсцесса возникают, кроме того, вторичные мелкие гнойнички. С появлением перечисленных изменений острый легочный абсцесс становится хроническим. При длительном течении болезни пальцы рук больного принимают вид барабанных палочек. Постепенно развивается малокровие, амилоидоз паренхиматозных органов, и больной погибает.
При описанных патологоанатомических изменениях легкого простого опорожнения гнойника недостаточно. Необходимы более радикальные операции. При небольшом. распространении процесса производят сегментарную резекцию легкого, при расположении абсцесса в пределах доли легкого — лобэктомию, при более обширном поражении — пневмонэктомию.
При операциях по поводу гнойных процессов в легких в пред- и послеоперационном периоде необходимо применение пенициллина.
Острый pyopneumothorax вначале лечат разгружающими повторными проколами, позже — сифонным дренажем.
При кровотечении из легочного абсцесса повторно переливают кровь в малых дозах, а для ослабления кашлевых толчков назначают морфин.
Методы коллапсотерапии, имеющие целью опорожнение гнойника путем сдавления его извне (пневмоторакс, френикотомия, внеплевральная торакопластика), в настоящее время почти не применяют.
Больные с затянувшимися абсцессами легких нетрудоспособны в продолжение 2,5—3 месяцев и более.
источник
Абсцесс – гнойное образование воспалительного характера, вызванное патогенными бактериями или вирусами. Оно относится к хирургическим заболеваниям. Можно ли вылечить абсцесс консервативным путем? Где кроется причина этого заболевания и как происходит вскрытие абсцесса?
Причиной любого гнойного заболевания является попадание в поврежденный или ослабленный орган патогенного микроба, который в благоприятных условиях начинает размножаться быстрым делением клеток. В это время организм усиленно борется с воспалением и ограничивает воспаленный участок. Появляется гнойная капсула.
Микроорганизмы находятся в каждом здоровом человеке и не опасны, пока не превышена их норма или не появились благоприятные условия для развития воспаления. Чаще всего они скапливаются на слизистых оболочках носа, глаз, рта, половых органов. Бывают скопления внутри кишечника.
Самые распространенные возбудители:
- Золотистый стафилококк. Является причиной абсцесса в более чем 25%. Для его выявления применяют высевание. В 60% случаев, вызванных золотистым стафилококком, воспаления образуются в верхней части тела.
- Proteus mirabilis. Обитает внутри толстого кишечника. Выявляется при помощи микроскопического анализа кала. Чаще всего абсцессы, вызванные этим возбудителем, распространяются в нижней части тела.
- Кишечная палочка. Также располагается в кишечнике и является составляющим его флоры. Начинает активно действовать в период ослабления иммунитета и может стать причиной тяжелых заболеваний. Возможен даже летальный исход.
- Иногда причиной возникновения абсцесса могут быть предшествующие заболевания: вросший ноготь, фарингит, пневмония, ангина, остеомиелит.
- Зачастую формирование абсцесса связано с медицинскими процедурами (уколы, системы, хирургические вмешательства), если не соблюдалась стерильность.
Возможные исходы абсцессов:
- Прорыв наружу
- Прорыв внутрь (в брюшную полость или полость сустава)
- Прорыв в органы (желудок, кишку, бронхи или мочевой пузырь)
После прорыва размер гнойной капсулы уменьшается, и язва начинает рубцеваться. Но если гнойные образования вышли не полностью, то воспалительный процесс может возникнуть повторно или даже стать хроническим.
Диагностика наружного абсцесса не составляет труда и уже при осмотре врач делает предположение, отправляет на анализ крови. При внутреннем абсцессе, кроме анализа крови может потребоваться УЗИ, рентгеновское обследование или компьютерная томография. Также для диагностики скрытого абсцесса может применяться метод пункции, который иногда контролируют с применением УЗИ.
Всего абсцессов более 50 видов. Они отличаются между собой местом локализации, причиной возникновения, характером гнойных выделений и тяжестью воспаления.
Самые распространенные виды:
- Аноректальный. Локализуется в анальной части прямой кишки или непосредственно на заднем проходе. Чаще всего причиной является парапроктит.
- Апикальный. Образуется в зоне корней зубов, чаще всего причиной является периодонтит.
- Абсцесс головного мозга. Локализуется в тканях мозга, причиной могут быть травмы головы и непосредственно мозга.
- Горячий (острый). Может возникнуть на любом участке тела, отличается высокой скоростью развития, сильными воспалениями и резким ухудшением самочувствия.
- Абсцесс легкого. Развивается в легком, чаще всего является осложнением пневмонии.
- Абсцесс печени. Локализуется возле органа или непосредственно в нем и на нем. Может быть вызван как инфекцией, так и являться осложнением печеночных заболеваний.
- Аппендикулярный. Чаще всего причина кроится в воспалении аппендикса.
- Холодный абсцесс. Локализуется на любых участках тела, обычно захватывает небольшую площадь. Холодный абсцесс опасен тем, что развивается очень медленно. Достаточно сложно диагностировать на ранней стадии.
- Гангренозный или гангренозный газовый. Гной имеет ярко выраженный гнилостный характер, с запахом и может содержать микробы, образующие газ.
Под диафрагменный. Гной скапливается в районе диафрагмы, чаще всего причиной является осложнение панкреатита, холецистита, язва или травмы брюшной полости.
Это далеко не все виды абсцесса, а только наиболее распространенные. Но наиболее часто встречаются кожные абсцессы, которые локализуются на разных участках тела.
Симптомы кожного абсцесса:
Покраснение, болезненность и отек небольшого участка кожи. Боль увеличивается при физической активности и кашле. Длиться этот период около 5 дней. Через 5 дней начинает появляться гнойная головка капсулы, болезненные ощущения увеличиваются. Капсула может расти очень долго, до 15 дней.
Может подняться температура.
Иногда проявляются симптомы интоксикации: тошнота, слабость, боль в мышцах и ухудшение общего самочувствия.
Особо опасны скрытые абсцессы, так как опорожнение капсулы происходит внутрь, что может повести за собой очень тяжелые последствия. А также особо неприятно появление гнойного образования на лице, в таком случае нельзя допустить самопроизвольного прорыва и необходимо сделать вскрытие.
Пи любом виде абсцесса необходимо хирургическое вмешательство. Если абсцессу более 4 дней и головка капсулы уже созрела, то вскрытие просто необходимо.
- Обработка области воспаления антисептическим раствором.
- Обезболивание. Чаще всего применяется обработка Лидокаином, при сильных болезненных ощущениях возможно использование инъекциями местного назначения.
- Разрез ткани скальпелем в участке наибольшего воспаления или гнойной головки.
- Если припухлость не имеет видимую выпуклость, то разрез производят на
- предположительном пересечении диагоналей опухоли или на пересечении вертикали с горизонтальной линией. Также иногда для определения места капсулы могут использовать иглу.
- Разрез делают длиной не более 2 см.
- При помощи шприца Гартмана расширяют разрез до 4-5 см и одновременно разрывают связующие перемычки абсцесса.
- Производится опорожнение абсцесса. В современных клиниках для этого применяют электрический отсос. Но возможно ручное очищение.
- После удаления гноя пальцем обследуют полость для удаления оставшихся перемычек и тканей.
- Полость промывается антисептиком.
- Для дренажа в полость абсцесса вводят резиновую трубку или тампоны, пропитанные антисептиками и ферментами.
- После вскрытия и очищение полости производится лечение, аналогичное гнойным ранам.
- Обработка раствором Хлорида Натрия или любыми другими гипертоническими растворами, например, Борной кислоты.
- Применение заживляющих мазей, например, Вишневского, Тетрациклиновой, Неомициновой. Важно чтобы мази имели жировую или вазелиновую основу. В противном случае будет впитываться влага.
Хорошо сказывается применение мазей, содержащих антибиотики. К таким относятся Левомиколь, Левосин, Мафенид. Антибиотик переходит на ранку, и ускоряют процесс заживления. Перевязывать рану с использованием этих мазей достаточно один раз в день.
Процесс вскрытия абсцесса и лечение раны может изменяться, в зависимости от места локализации воспаления, сложности и запущенности заболевания. Также имеют значения имеющиеся заболевания, возраст и состояние здоровья пациента. Сама операция длится не более 10 минут, при внешних абсцессах проводится амбулаторно. Но лечение полости и рубцевание может длиться до месяца. В тяжелых случаях потребуется оформление в стационар.
При ранней диагностике и легкой степени заболевания иногда практикуется лечение абсцесса без хирургического вмешательства. Для этого нужно своевременно обратиться за помощью к специалисту, который назначит комплексное лечение. Хорошо, если будет возможность сделать полное обследование и доскональную диагностику. Чаще всего такая возможность есть в клиниках и центрах, имеющих многопрофильную лабораторию.
Для лечения абсцесса без хирургической операции применяется метод дренирования под контролем УЗИ. Он отлично зарекомендовал себя при лечении абсцессов на молочных железах и некоторых скрытых на внутренних органах. Вопрос о применении данного метода решается индивидуально и подходит не во всех случаях. После такого лечения требуется пройти курс приема антибиотиков. Иногда может потребоваться прием средств, укрепляющих иммунитет.
Если абсцесс внешний самопроизвольно вскрылся, то необходимо удалить гнойные образования, очистить рану и обработать растворами Марганцовки или Борной кислоты. В последующие дни потребуется регулярная промывка раны и наложение лечебных повязок. Лучше, если это будут делать специалисты. При повышении температуры следует принять жаропонижающее.
Если самопроизвольно вскрылся фурункул, нарыв или прыщ небольшого размера, то можно выдавить содержимое пальцами и обработать ранку по приведенной выше схеме, обязательно использовать ранозаживляющие средства. Но ни в коем случае нельзя массировать глубокий абсцесс или пытаться самостоятельно вскрыть капсулу. Такие действия могут привести к осложнениям.
Кроме вскрытия и лечения полости абсцесса, возможно, потребуется переливание крови или плазмы. Его назначают больным, которые имеют внутренние крупные воспаления. Либо при переходе заболевания в тяжелую форму.
Лечение абсцесса достаточно сложное, кроме вскрытия требуется правильная обработка и соблюдение правил санитарии. В качестве дополнительной терапии можно использовать средства из народной медицины.
Не стоит целиком и полностью полагаться на средства из народной медицины. Но они вполне могут быть дополнением к хирургическому лечению внешних абсцессов. Есть много растений и продуктов, обладающих бактерицидными, заживляющими и иммуностимулирующими действиями, которые использовались на протяжении многих лет и являются вполне безопасными.
- Зверобой. Используют водный настой, спиртовую настойку или масляную вытяжку. Обладает хорошими антисептическим и бактерицидным действием, недаром в народе зверобой называют природным антибиотиком. При лечении абсцессов делают компрессы, примочки или просто протирают пораженный участок.
- Прополис. Для лечения внешних абсцессов можно приготовить целебную мазь. Также она хорошо заживляет порезы, ожоги, ссадины и другие кожные повреждения. Для этого берут 100 гр. перетопленного и профильтрованного нутряного жира любого животного, нагревают до 70 градусов, добавляют 10 гр. прополиса и, непрерывно помешивая, охлаждают. Хранится мазь в холодильнике.
- Эхинацея. При абсцессе потребуется восстановление иммунитета. Хорошо с этой задачей справляется настойка эхинацеи. Можно купить готовую в аптеке, приготовить самостоятельно или применить аналоги, например, Иммунал. Для приготовления настойки 1 часть сырья заливают 10 частями водки. Настаивают 2 недели. Принимают по 30 капель внутрь до еды.
- Алоэ. Для лечения используется чистый сок растения. Хорошо, если его возраст более 3 лет и листья полежали несколько дней в холодильнике. Пораженное место смазывают соком или делают примочки. Хорошо действует сок, смешанный в равных частях с медом. Важно, чтобы не было аллергии.
- Лук. Помогает вылечить абсцесс не хуже алоэ и присутствует в каждом доме. Рецептов с луком очень много, этот овощ достаточно популярен при лечении гнойных образований. Луковицу проваривают в коровьем молоке, разрезают и прикладывают к больному месту. Можно использовать печеную в духовке луковицу. Хорошо действует следующий компресс: печеный лук измельчить, смешать с медом и прибинтовать к нарыву.
- Картофель. Он знаменит своим вытягивающим действием. Тертый картофель привязывают к гнойному образованию. Часто можно почувствовать толчки – это целебный овощ очищает полость абсцесса. Привязывают картофельную массу на ночь.
- В народной медицине огромное количество рецептов от абсцесса. Не стоит применять средства из малоизвестных трав или сложных сборов. Любое растение может вызвать аллергическую реакцию, которая усложнит ситуацию. Также следует быть осторожным при приеме средств внутрь. И ни в коем случае не пытаться вылечить абсцессы самостоятельно.
Если лечение запущено или производилось неправильно, то абсцесс может дать осложнение. Чаще всего это распространение инфекции на соседние ткани или приобретение заболеванием хронической формы.
Инфицирование соседних органов и тканей зависит от вида абсцесса. Чтобы этого избежать, нужно вовремя обратиться за помощью и провести вскрытие. Важно после него довести дело до полного выздоровления.
Хроническим абсцесс становится, если острое заболевание не вылечена до конца. При такой форме образуется глубокий свищ, который не поддается заживлению. Прорыв, произошедший внутрь закрытой полости, может стать причиной менингита, перитонита, перикардита или артрита.
Факторы, влияющие на переход острого абсцесса в хроническую форму:
- Отсутствие дренажа полости или его некачественное выполнение.
- Слишком большие по размеру (более 4 см) или многочисленные полости на внутренних органах и тканях.
- Результат консервативного лечения. Чаще всего возникает, если пациент отказывается от хирургического вмешательства или занимался самолечением.
- Ослабление иммунитета.
В 20% случаев причиной перехода абсцесса в хроническую форму являются остаточные гнойные вещества. Причиной 30% осложнений является самолечение и позднее обращение к специалистам. В отличие от острого, хронический абсцесс плохо поддается лечению, негативно сказывается на близлежащих тканях и ухудшает общее состояние.
Для профилактики абсцессов в первую очередь нужно соблюдать гигиену и своевременно обрабатывать повреждения тканей специальными средствами, например, хорошо зарекомендовал себя Мирамистин. Также не менее важен правильный уход за ротовой и носовой полостью, именно они часто являются путями проникновения инфекций внутрь. И, конечно, любое заболевание, от ангины до кариеса должно быть вылечено и не являться носителем болезнетворных микроорганизмов.
В приложенном видео Вы можете узнать об абцессе.
Вскрытие абсцесса в 98% случаев процедура обязательная. Лучше, если она будет проводиться специалистами и с соблюдением санитарных норм. Своевременное лечение поможет избежать тяжелых последствий.
источник
5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.
Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.
В стадий острой инфильтрации — консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.
В стадии дренирования абсцесса через бронх — активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного — микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.
5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с возбудителем, который вызвал гнойно-деструктивный процесс в легком.
2. Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.
3. Медикаментозная терапия:
— антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IVпоколения, цефалоспорины III-IV поколения;
— неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;
— иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);
— прямые антикоагулянты — гепарин, фрагмин, фраксипарин;
— препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких — лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;
— дезинтоксикационная терапия — сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;
— инфузионная терапия — растворы Рингера, 5% глюкозы, физиологический раствор.
Необходимо знать, что в зависимости от фазы развития острых абсцессов их лечение может быть консервативным и хирургическим. При использовании антибиотиков широкого спектра действия и при начале лечения в ранней фазе (до 6-8 недель с момента образования абсцесса) удается достичь успеха консервативными методами у 65-70 % больных с острым абсцессом. Это позволяет рекомендовать консервативное лечение больных с острым абсцессом легких в течение 6-8 недель с момента его образования, если нет особых показаний коперации. Это лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия согласно данным антибиотикограммы, которые применяются отдельно и в сочетании и обычно вводятся внутримышечно или внутривенно.
При сообщении абсцесса с бронхом необходимо обеспечить регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или при помощи «постурального дренажа», который выполняется следующим образом. Учитывая расположение гнойника в легком и место отхождения дренирующего бронха, кладут больного в такое положение, чтобы дренирующий бронх был самой низкой точкой абсцесса, и заставляют больного откашливать мокроту. После такого опорожнения абсцесса от гноя интратрахеально вводят антибиотики, плазму повторно переливают для поднятия защитных сил организма, коррекции белкового, электролитного баланса; для повышения эффективности санации бронхиального дерева применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеазу), которые вводят методом ингаляции через микротрахеостому или при бронхоскопии (лечебная бронхоскопия).
В последнее время в связи с устойчивостью микрофлоры к антибиотикам и развитием дисбактериозов, а также аллергических реакций некоторые авторы рекомендуют проводить лечение антибиотиками совместно с димексидом. Смесь 15-20 мл димексида 20 %и 200000-300000 ЕД антибиотиков вводят в бронхи с интервалами 4-5 дней. У 50 % больных после двух-пяти процедур микрофлора исчезает, особенно пневмококки и гемолитические стрептококки. При остром абсцессе легкого после пункционной аспирации гноя полость промывают 50 %-м раствором димексида до получения прозрачного содержимого. В последующем в полость абсцесса вводят 20-30 мл 70-90 %-го раствора препарата совместно с антибиотиками.
Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.
Показания к оперативному вмешательству:
1. Недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево.
2. Периферический недренируемый абсцесс легкого.
3. Периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см.
4. Возникновение осложнений (пиопневмоторакс).
5. Распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого).
Возможные послеоперационные осложнения:
— послеоперационное кровохарканье и легочные кровотечения;
— несостоятельность культи бронхов после резекционных методов и
развитие бронхиальных свищей.
Гангрена легкого
Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого — это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого
Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.
Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний — жидкий, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем
Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.
Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.
При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.
При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.
При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.
При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.
Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.
Лечение больных с гангреной легких
Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.
Консервативное лечение при ГЛ проводится:
1) при запущенных формах гангрены легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:
2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;
3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.
Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.
Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.
Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.
Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.
Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.
Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа: цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.
В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению.
Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого — пульмонэктомия.
Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 833 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Многообразная ультразвуковая семиотика абсцессов легкого представляет собой не набор разрозненных статичных изображений, а результат динамичного перехода от одной эхокартины к другой через множество различных по длительности промежуточных форм. С этой позиции четыре основных ультразвуковых типа абсцессов легкого, выделенные нами в предложенной классификации, представляют собой наиболее типичные варианты их эхогра-фического изображения. Во временном аспекте они отображают основные этапы и последовательные стадии развития очагового гнойно-деструктивного процесса в легком.
Однако этот процесс не является однонаправленным и может развиваться по-разному в зависимости от преобладания нагноения и деструкции легкого с вовлечением все новых участков, либо, наоборот, отграничения зоны распада, ее санации и постепенного восстановления нормального строения легочной ткани. Поэтому динамическое наблюдение за очагом нагноения в процессе лечения является обязательным компонентом диагностической работы врача ультразвуковой диагностики. Изменение эхоструктуры абсцесса, его размеров и контуров происходит параллельно, но независимо друг от друга.
Блокированный или недренированный абсцесс является начальной стадией гнойно-некротического процесса в легком, в результате которой формируется очаг деструкции округлой формы с жидкостным содержимым. Оно варьирует от практически анэхогенного экссудата с редкой пристеночной взвесью до среднеэхогенного за счет неоднородной плотной взвеси по всему объему. В зависимости от состояния воздушности окружающей легочной ткани и отграничения от нее зоны некроза контуры гнойника могут быть четкими или нечеткими, ровными или неровными. Очень неровные, «изъеденные» контуры наблюдаются на ранней стадии существования очага деструкции, пока он еще плохо отграничен от окружающей паренхимы легкого, а участки воспалительной инфильтрации вызывают нечеткость и перерывы по ходу гиперэхогенной границы абсцесса.
По мере формирования полости и восстановления воздушности легкого вокруг нее контур становится более ровным и четким, а гиперэхогенная линия — непрерывной и менее широкой, но стенки отсутствуют. Наличие у блокированного абсцесса эхогенных стенок мы наблюдали при рецидиве нагноительного процесса, когда при нарушении дренажной функции бронхов в остаточной полости хронического абсцесса скапливался экссудат с неоднородной взвесью.
Дренирование абсцесса бронхами с поступлением в него воздуха и частичным удалением гнойного содержимого означает развитие открытой стадии заболевания, имеющей два варианта эхокартины: абсцесс с недостаточным спонтанным дренированием и со свободным спонтанным дренированием. Большинство пациентов поступает на УЗИ именно на этом этапе болезни.
Определяющим критерием является эхоструктура содержимого абсцесса с количеством и типом распределения воздушных включений. Эхокартина контуров также вариабельна, как и на стадии блокированного абсцесса, но окружающая легочная ткань, как правило, воздушна, оставшиеся участки инфильтрации небольшие. Полость по всему периметру достаточно четко ограничена гиперэхогенной поверхностью прилежащего легкого, контуры ее неровные, зазубренные, но уже не рыхлые, без резких провалов и «изъеденности».
Одной из важных задач УЗИ является определение оптимального места для пункции или дренирования абсцесса и динамическое наблюдение за эффективностью лечения. Динамика процесса оценивается по следующему комплексу ультразвуковых критериев: содержимое, размеры, форма, контуры. Содержимое полости деструкции — это наиболее важный и быстро меняющийся признак, поскольку даже одна пункция с промыванием приводит к полному изменению ультразвукового изображения абсцесса. Быстрое изменение эхокартины связано с удалением гнойного содержимого при пункции. Принципиальным здесь является повышение воздушности абсцесса.
Если после дренирования полость абсцесса не спадается и заполняется газообразным содержимым, то свободный воздух в ней может лоцироваться как сплошной гиперэхогенный линейный сигнал с акустической тенью и интенсивными реверберациями.
Если по различным причинам не удается удалить основной объем гнойного экссудата, то отдельные пузыри воздуха в виде гиперэхогенных включений различного размера распределяются в жидком содержимом диффузию по всей полости или пристеночно. Введенные растворы антибиотиков и антисептиков значительно снижают эхогенность и вязкость жидкого компонента, он становится более текучим и быстрее меняет свое положение в полости. Попавший воздух сначала из-за кашля и интенсивного дыхания пациента распределяется диффузно, но потом скапливается в основном в верхних отделах полости, и абсцесс приобретает все признаки свободного спонтанного дренирования.
Если абсцесс не имеет стенок, то после пункции и эвакуации экссудата в нем не только повышается количество воздуха, но и, в первую очередь, он сам уменьшается в размерах, и форма из округлой становится неправильной.
источник
Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.
Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).
Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).
К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.
Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.
При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.
Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.
Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.
Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.
Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.
Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.
Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.
Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.
Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.
Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.
Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.
Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.
Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.
После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.
Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.
Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.
В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.
В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.
Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.
Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.
Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.
Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.
Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.
Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.
Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.
Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.
Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.
Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.
Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.
При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.
При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.
Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.
Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.
Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.
Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.
При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).
Комплексная интенсивная терапия включает:
• оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
• антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
• коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
• дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
• окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
• иммунотерапию;
• калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
• симптоматическое лечение.
Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.
Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.
Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.
При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.
При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.
Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.
Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.
Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.
Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.
Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.
У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.
Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.
Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.
Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.
В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.
Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.
В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.
Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.
Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.
Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.
Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.
Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.
Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.
Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.
Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.
После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.
Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.
Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.
Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.
Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.
Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.
В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.
Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.
Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.
Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.
При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).
Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.
В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.
Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.
Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.
источник