Меню Рубрики

Дренаж при абсцессе печени

..Не существует какой-то местечковой науки или местечковой медицины. Есть мировая наука и мировая медицина.

Мужчина 28 лет. На КТ выявлено жидкостное образование печени S7 больших размеров (>100 мм, с уровнем жидкости и газа). Направлен на минимально инвазивное лечение в институт с диагнозом: Абсцесс печени.

При поступлении диагноз сомнений не вызвал, но имелась одна техническая сложность — газ занимал большую часть полости абсцесс и являлся препятствием для визуализации и манипуляции:

Для того, чтобы иметь уверенный доступ при визуализации жидкостной части абсцесса пациент лежал на левом боку с сильным заваливанием на спину (практически на спине). Доступ через 8-9 м.р. по задней подмышечной линии, через плевральный синус. Траектория имела направление сзади наперед, снизу вверх.

В полость абсцесса в двух соседних межреберьях методом стилет-катетера установлено два дренажа pig-tail 9F с направлениями в противоположные отделы полости. Эвакуировано большое количество газа и сливкообразный бежево-зеленоватый гной без запаха в количестве меньшем, чем ожидалось (120 мл). Полость промыта, дренажи подшиты:

Полость регулярно промывалась растворами антисептиков. Через неделю полость абсцесса с дренажами выглядела как щелевидная с газом:

Пациент выписан на амбулаторное лечение.

Еще через неделю полость на УЗИ не определяется, в проекции дренированного абсцесса, в ткани печени лоцируются два дренажа pig-tail:

Пациент продолжает промываение в амбулаторных условиях вернувшись к активной трудовой деятельности.

При очередном контрольном осмотре, поскольку острая проблема абсцесса уже снята, решено выяснить причину возникновения абсцесса в печени. При детальном осмотре выявлено, что под правой долей печени (ранее эта область была недоступна осмотру из-за газа в абсцессе) имеется инфильтрат состоящий из толстой кишки, клетчатки и печени. Подкапсульно в печени определяется небольшой гиперэхогенный очаг с газом, к нему прилежит стенка толстой кишки и, по всей видимости, фрагмент червеобразного отростка.

Интерпретируя р етроспективно историю болезни и настоящую УЗ картину подпеченочного инфильтрата с абсцедированием, сделано предположение, что причиной абсцесса в печени был острый аппендицит, подпеченочный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием:

Инфильтрат (печень, толстая кишка, червеобразный отросток (?)) под печенью с газом.

Пациент проходит дообследование для уточнения диагноза.

  • Новиков С.В.
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

    источник

    Абсцесс – гнойное образование воспалительного характера, вызванное патогенными бактериями или вирусами. Оно относится к хирургическим заболеваниям. Можно ли вылечить абсцесс консервативным путем? Где кроется причина этого заболевания и как происходит вскрытие абсцесса?

    Причиной любого гнойного заболевания является попадание в поврежденный или ослабленный орган патогенного микроба, который в благоприятных условиях начинает размножаться быстрым делением клеток. В это время организм усиленно борется с воспалением и ограничивает воспаленный участок. Появляется гнойная капсула.

    Микроорганизмы находятся в каждом здоровом человеке и не опасны, пока не превышена их норма или не появились благоприятные условия для развития воспаления. Чаще всего они скапливаются на слизистых оболочках носа, глаз, рта, половых органов. Бывают скопления внутри кишечника.

    Самые распространенные возбудители:

    • Золотистый стафилококк. Является причиной абсцесса в более чем 25%. Для его выявления применяют высевание. В 60% случаев, вызванных золотистым стафилококком, воспаления образуются в верхней части тела.
    • Proteus mirabilis. Обитает внутри толстого кишечника. Выявляется при помощи микроскопического анализа кала. Чаще всего абсцессы, вызванные этим возбудителем, распространяются в нижней части тела.
    • Кишечная палочка. Также располагается в кишечнике и является составляющим его флоры. Начинает активно действовать в период ослабления иммунитета и может стать причиной тяжелых заболеваний. Возможен даже летальный исход.
    • Иногда причиной возникновения абсцесса могут быть предшествующие заболевания: вросший ноготь, фарингит, пневмония, ангина, остеомиелит.
    • Зачастую формирование абсцесса связано с медицинскими процедурами (уколы, системы, хирургические вмешательства), если не соблюдалась стерильность.

    Возможные исходы абсцессов:

    • Прорыв наружу
    • Прорыв внутрь (в брюшную полость или полость сустава)
    • Прорыв в органы (желудок, кишку, бронхи или мочевой пузырь)

    После прорыва размер гнойной капсулы уменьшается, и язва начинает рубцеваться. Но если гнойные образования вышли не полностью, то воспалительный процесс может возникнуть повторно или даже стать хроническим.

    Диагностика наружного абсцесса не составляет труда и уже при осмотре врач делает предположение, отправляет на анализ крови. При внутреннем абсцессе, кроме анализа крови может потребоваться УЗИ, рентгеновское обследование или компьютерная томография. Также для диагностики скрытого абсцесса может применяться метод пункции, который иногда контролируют с применением УЗИ.

    Всего абсцессов более 50 видов. Они отличаются между собой местом локализации, причиной возникновения, характером гнойных выделений и тяжестью воспаления.

    Самые распространенные виды:

    • Аноректальный. Локализуется в анальной части прямой кишки или непосредственно на заднем проходе. Чаще всего причиной является парапроктит.
    • Апикальный. Образуется в зоне корней зубов, чаще всего причиной является периодонтит.
    • Абсцесс головного мозга. Локализуется в тканях мозга, причиной могут быть травмы головы и непосредственно мозга.
    • Горячий (острый). Может возникнуть на любом участке тела, отличается высокой скоростью развития, сильными воспалениями и резким ухудшением самочувствия.
    • Абсцесс легкого. Развивается в легком, чаще всего является осложнением пневмонии.
    • Абсцесс печени. Локализуется возле органа или непосредственно в нем и на нем. Может быть вызван как инфекцией, так и являться осложнением печеночных заболеваний.
    • Аппендикулярный. Чаще всего причина кроится в воспалении аппендикса.
    • Холодный абсцесс. Локализуется на любых участках тела, обычно захватывает небольшую площадь. Холодный абсцесс опасен тем, что развивается очень медленно. Достаточно сложно диагностировать на ранней стадии.
    • Гангренозный или гангренозный газовый. Гной имеет ярко выраженный гнилостный характер, с запахом и может содержать микробы, образующие газ.

    Под диафрагменный. Гной скапливается в районе диафрагмы, чаще всего причиной является осложнение панкреатита, холецистита, язва или травмы брюшной полости.

    Это далеко не все виды абсцесса, а только наиболее распространенные. Но наиболее часто встречаются кожные абсцессы, которые локализуются на разных участках тела.

    Симптомы кожного абсцесса:

    Покраснение, болезненность и отек небольшого участка кожи. Боль увеличивается при физической активности и кашле. Длиться этот период около 5 дней. Через 5 дней начинает появляться гнойная головка капсулы, болезненные ощущения увеличиваются. Капсула может расти очень долго, до 15 дней.

    Может подняться температура.

    Иногда проявляются симптомы интоксикации: тошнота, слабость, боль в мышцах и ухудшение общего самочувствия.

    Особо опасны скрытые абсцессы, так как опорожнение капсулы происходит внутрь, что может повести за собой очень тяжелые последствия. А также особо неприятно появление гнойного образования на лице, в таком случае нельзя допустить самопроизвольного прорыва и необходимо сделать вскрытие.

    Пи любом виде абсцесса необходимо хирургическое вмешательство. Если абсцессу более 4 дней и головка капсулы уже созрела, то вскрытие просто необходимо.

    • Обработка области воспаления антисептическим раствором.
    • Обезболивание. Чаще всего применяется обработка Лидокаином, при сильных болезненных ощущениях возможно использование инъекциями местного назначения.
    • Разрез ткани скальпелем в участке наибольшего воспаления или гнойной головки.
    • Если припухлость не имеет видимую выпуклость, то разрез производят на
    • предположительном пересечении диагоналей опухоли или на пересечении вертикали с горизонтальной линией. Также иногда для определения места капсулы могут использовать иглу.
    • Разрез делают длиной не более 2 см.
    • При помощи шприца Гартмана расширяют разрез до 4-5 см и одновременно разрывают связующие перемычки абсцесса.
    • Производится опорожнение абсцесса. В современных клиниках для этого применяют электрический отсос. Но возможно ручное очищение.
    • После удаления гноя пальцем обследуют полость для удаления оставшихся перемычек и тканей.
    • Полость промывается антисептиком.
    • Для дренажа в полость абсцесса вводят резиновую трубку или тампоны, пропитанные антисептиками и ферментами.
    • После вскрытия и очищение полости производится лечение, аналогичное гнойным ранам.
    • Обработка раствором Хлорида Натрия или любыми другими гипертоническими растворами, например, Борной кислоты.
    • Применение заживляющих мазей, например, Вишневского, Тетрациклиновой, Неомициновой. Важно чтобы мази имели жировую или вазелиновую основу. В противном случае будет впитываться влага.

    Хорошо сказывается применение мазей, содержащих антибиотики. К таким относятся Левомиколь, Левосин, Мафенид. Антибиотик переходит на ранку, и ускоряют процесс заживления. Перевязывать рану с использованием этих мазей достаточно один раз в день.

    Процесс вскрытия абсцесса и лечение раны может изменяться, в зависимости от места локализации воспаления, сложности и запущенности заболевания. Также имеют значения имеющиеся заболевания, возраст и состояние здоровья пациента. Сама операция длится не более 10 минут, при внешних абсцессах проводится амбулаторно. Но лечение полости и рубцевание может длиться до месяца. В тяжелых случаях потребуется оформление в стационар.

    При ранней диагностике и легкой степени заболевания иногда практикуется лечение абсцесса без хирургического вмешательства. Для этого нужно своевременно обратиться за помощью к специалисту, который назначит комплексное лечение. Хорошо, если будет возможность сделать полное обследование и доскональную диагностику. Чаще всего такая возможность есть в клиниках и центрах, имеющих многопрофильную лабораторию.

    Для лечения абсцесса без хирургической операции применяется метод дренирования под контролем УЗИ. Он отлично зарекомендовал себя при лечении абсцессов на молочных железах и некоторых скрытых на внутренних органах. Вопрос о применении данного метода решается индивидуально и подходит не во всех случаях. После такого лечения требуется пройти курс приема антибиотиков. Иногда может потребоваться прием средств, укрепляющих иммунитет.

    Если абсцесс внешний самопроизвольно вскрылся, то необходимо удалить гнойные образования, очистить рану и обработать растворами Марганцовки или Борной кислоты. В последующие дни потребуется регулярная промывка раны и наложение лечебных повязок. Лучше, если это будут делать специалисты. При повышении температуры следует принять жаропонижающее.

    Если самопроизвольно вскрылся фурункул, нарыв или прыщ небольшого размера, то можно выдавить содержимое пальцами и обработать ранку по приведенной выше схеме, обязательно использовать ранозаживляющие средства. Но ни в коем случае нельзя массировать глубокий абсцесс или пытаться самостоятельно вскрыть капсулу. Такие действия могут привести к осложнениям.

    Кроме вскрытия и лечения полости абсцесса, возможно, потребуется переливание крови или плазмы. Его назначают больным, которые имеют внутренние крупные воспаления. Либо при переходе заболевания в тяжелую форму.

    Лечение абсцесса достаточно сложное, кроме вскрытия требуется правильная обработка и соблюдение правил санитарии. В качестве дополнительной терапии можно использовать средства из народной медицины.

    Не стоит целиком и полностью полагаться на средства из народной медицины. Но они вполне могут быть дополнением к хирургическому лечению внешних абсцессов. Есть много растений и продуктов, обладающих бактерицидными, заживляющими и иммуностимулирующими действиями, которые использовались на протяжении многих лет и являются вполне безопасными.

    • Зверобой. Используют водный настой, спиртовую настойку или масляную вытяжку. Обладает хорошими антисептическим и бактерицидным действием, недаром в народе зверобой называют природным антибиотиком. При лечении абсцессов делают компрессы, примочки или просто протирают пораженный участок.
    • Прополис. Для лечения внешних абсцессов можно приготовить целебную мазь. Также она хорошо заживляет порезы, ожоги, ссадины и другие кожные повреждения. Для этого берут 100 гр. перетопленного и профильтрованного нутряного жира любого животного, нагревают до 70 градусов, добавляют 10 гр. прополиса и, непрерывно помешивая, охлаждают. Хранится мазь в холодильнике.
    • Эхинацея. При абсцессе потребуется восстановление иммунитета. Хорошо с этой задачей справляется настойка эхинацеи. Можно купить готовую в аптеке, приготовить самостоятельно или применить аналоги, например, Иммунал. Для приготовления настойки 1 часть сырья заливают 10 частями водки. Настаивают 2 недели. Принимают по 30 капель внутрь до еды.
    • Алоэ. Для лечения используется чистый сок растения. Хорошо, если его возраст более 3 лет и листья полежали несколько дней в холодильнике. Пораженное место смазывают соком или делают примочки. Хорошо действует сок, смешанный в равных частях с медом. Важно, чтобы не было аллергии.
    • Лук. Помогает вылечить абсцесс не хуже алоэ и присутствует в каждом доме. Рецептов с луком очень много, этот овощ достаточно популярен при лечении гнойных образований. Луковицу проваривают в коровьем молоке, разрезают и прикладывают к больному месту. Можно использовать печеную в духовке луковицу. Хорошо действует следующий компресс: печеный лук измельчить, смешать с медом и прибинтовать к нарыву.
    • Картофель. Он знаменит своим вытягивающим действием. Тертый картофель привязывают к гнойному образованию. Часто можно почувствовать толчки – это целебный овощ очищает полость абсцесса. Привязывают картофельную массу на ночь.
    • В народной медицине огромное количество рецептов от абсцесса. Не стоит применять средства из малоизвестных трав или сложных сборов. Любое растение может вызвать аллергическую реакцию, которая усложнит ситуацию. Также следует быть осторожным при приеме средств внутрь. И ни в коем случае не пытаться вылечить абсцессы самостоятельно.

    Если лечение запущено или производилось неправильно, то абсцесс может дать осложнение. Чаще всего это распространение инфекции на соседние ткани или приобретение заболеванием хронической формы.

    Инфицирование соседних органов и тканей зависит от вида абсцесса. Чтобы этого избежать, нужно вовремя обратиться за помощью и провести вскрытие. Важно после него довести дело до полного выздоровления.

    Хроническим абсцесс становится, если острое заболевание не вылечена до конца. При такой форме образуется глубокий свищ, который не поддается заживлению. Прорыв, произошедший внутрь закрытой полости, может стать причиной менингита, перитонита, перикардита или артрита.

    Факторы, влияющие на переход острого абсцесса в хроническую форму:

    • Отсутствие дренажа полости или его некачественное выполнение.
    • Слишком большие по размеру (более 4 см) или многочисленные полости на внутренних органах и тканях.
    • Результат консервативного лечения. Чаще всего возникает, если пациент отказывается от хирургического вмешательства или занимался самолечением.
    • Ослабление иммунитета.

    В 20% случаев причиной перехода абсцесса в хроническую форму являются остаточные гнойные вещества. Причиной 30% осложнений является самолечение и позднее обращение к специалистам. В отличие от острого, хронический абсцесс плохо поддается лечению, негативно сказывается на близлежащих тканях и ухудшает общее состояние.

    Для профилактики абсцессов в первую очередь нужно соблюдать гигиену и своевременно обрабатывать повреждения тканей специальными средствами, например, хорошо зарекомендовал себя Мирамистин. Также не менее важен правильный уход за ротовой и носовой полостью, именно они часто являются путями проникновения инфекций внутрь. И, конечно, любое заболевание, от ангины до кариеса должно быть вылечено и не являться носителем болезнетворных микроорганизмов.

    В приложенном видео Вы можете узнать об абцессе.

    Вскрытие абсцесса в 98% случаев процедура обязательная. Лучше, если она будет проводиться специалистами и с соблюдением санитарных норм. Своевременное лечение поможет избежать тяжелых последствий.

    источник

    Больной Г., 9 лет, поступил в хирургическое отделение 6.11.96 г. с диагнозом: состояние после удаления гангренозно-перфоративного аппендицита (22.10.96 г.), перитонита. Абсцесс брюшной полости?

    При поступлении жалобы на боли в правом подреберье. Температура тела 38,3 °С. Живот вздут, болезненный при пальпации в правой половине. В клиническом анализе крови л. 23 • 109/л, СОЭ 48 мм/ч, выражен сдвиг формулы крови влево. При УЗИ выявлено незначительное увеличение печени за счет правой доли. В VI сегменте печени и подпеченочно лоцируются 2 прилежащих друг к другу образования, низкой эхогенности, мелкоячеистой структуры, размерами 4,5×5,0x4,5 см и 2,5×4,5×4 см. Между ними лоцировалась соединительнотканная перегородка. По другим органам без патологии.
    Дано заключение о наличии двух абсцессов — VI сегмента печени и подпеченочного.

    В этот же день в операционной под внутривенным наркозом в положении на спине у реберной дуги произведена пункция одноразовым дренажным набором фирмы «COOK» сначала абсцесса печени, а затем из того же доступа — подпеченочного абсцесса. Под визуальным контролем перегородка, разделявшая 2 образования, была разрушена иглой. Из обеих полостей эвакуировано 60,0 мл гноя. Полость промыта до чистых вод. Установлен один дренаж типа свиной хвост. В посевах выделена культура E.coli. Осложнений не было.

    При контрольном УЗИ через 4 сут лоцировалась остаточная сухая полость с включениями газа диаметром 17 мм и дренаж в ней. Температура тела нормализовалась через 2 сут после дренирования, а лейкоцитоз и СОЭ нормализовались к 14-му дню. На 6-е сутки полностью прекратилось отделяемое из дренажа и на 7-е сутки он был удален.

    По Сельдингеру дренировались абсцессы печени, расположенные на небольшой глубине, а также локализовавшиеся пристеночно в брюшной полости. При этом через просвет иглы, находящейся в полости абсцесса, вводили проводник. Пункционная игла удалялась. По проводнику после последовательного расширения раневого канала вращательным движением в полость вводили дренаж, проводник удалялся и для уточнения положения дренажа под контролем УЗИ вводилось немного жидкости. Дренирование по Сельдингеру использовалось нами при отсутствии одноразовых наборов для одномоментного дренирования.

    Интрапаренхиматозные абсцессы и абсцессы малого таза, прилежащие к прямой кишке, дренировались одномоментно дренажными наборами фирмы «COOK». При этом существенно сокращалось время манипуляции, уменьшалась травматизация паренхимы печени. После отмывания гноя через иглу в полость вводили небольшое количество антисептического раствора и игла удалялась. Дренаж фиксировался к коже в положении, при котором отток жидкости из полости был максимальным. Подключалась активная аспирация при помощи отсасывающего приспособления типа гармошки. Полость промывали ежедневно растворами антисептиков. Мы не практиковали постановки двух дренажей.

    Читайте также:  Абсцесс флегмона языка фото

    Нами разработана и внедрена методика двухступенчатого дренирования абсцессов, которая заключается в дренировании уже санированной через иглу до чистых вод гнойной полости. Метод оказался весьма эффективным. Мы считаем, что дренирование уже санированной через иглу полости абсцесса позволяет использовать дренажи меньшего диаметра, что уменьшает риск кровотечения, а также избежать постановки второго дренажа в крупные абсцессы для проточного промывания, сократить срок дренирования.

    Контрольные УЗИ осуществляли через 30 мин после чрескожной пункции или дренирования для исключения кровотечения; на следующие сутки — для исключения кровотечения и подтекания жидкости в брюшную полость. В дальнейшем УЗИ проводили ежедневно до стойкой положительной динамики, перед удалением дренажа и перед выпиской.

    Дренирование и антибиотикотерапия считались адекватными, если в течение 2—3 сут с момента чрескожной пункции или дренирования полость значительно сокращалась в размерах и содержала незначительное количество жидкости. В клиническом статусе отмечались улучшение состояния больного, отсутствие жалоб, нормализация температуры тела и снижение уровня лейкоцитов.

    Дренаж удалялся после нормализации температуры тела, клинического анализа крови, при отсутствии отделяемого при промывании, отсутствии визуализации полости абсцесса при УЗИ.

    источник

    Печень – крупная железа, входящая в состав системы пищеварения. Этот орган синтезирует ряд гормонов и ферментов, а также служит естественным фильтром организма, аккумулируя и обезвреживая токсины. Печень подвержена развитию различных патологий. Одно из таких состояний – абсцесс. По сути это является разрушением фрагмента органа. Диагностировать патологию и её осложнения, свищ или цирроз, возможно при проведении УЗИ, МРТ или КТ. Абсцесс имеет свои признаки.

    Абсцесс печени развивается как следствие инфекционного процесса. Это состояние возможно при ослаблении иммунной защиты организма. В ряде случаев патология провоцируется действием бактерий, таких как:

    • гемолитический стрептококк;
    • золотистый стафилококк;
    • кишечная палочка;
    • клебсиелла;
    • протей;
    • синегнойная палочка.

    Нередко обнаруживается смешанная флора, когда в организме больного присутствует сразу несколько видов бактерий.
    Подобная флора – не единственная причина возникновения патологии. Деструктивные изменения тканей печени могут быть вызваны присутствием паразитических червей, например, аскарид или эхинококков. Если патология органа вызвана деятельностью одноклеточных простейших, то развивается амёбный абсцесс печени.

    Изменения в печени начинаются, когда в её доли проникает инфекция. Воротами служат протоки органа. Причины могут быть различными. Чаще всего это такие заболевания как: холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, злокачественные опухоли в желчных протоках.

    Инфекция может попадать в ткани печени с током крови при наличии системного воспаления в организме. Другие причины абсцесса – заболевания органов, расположенных в брюшной полости. Чаще всего развитие патологии провоцируют следующие болезни: аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит.

    Заболевания – не единственные причины возникновения патологий печени. К этому также способны привести травмы органа, кровоизлияния и перенесённые операции.

    Не всегда удаётся установить причину проникновения инфекции в печень. Такое состояние называют криптогенный цирроз. Это необратимые изменения органа. Цирроз предполагает разрастание фиброзных тканей. Лечение имеет низкую эффективность. О развитии патологии свидетельствуют такие симптомы как повышение температуры, боль в животе и увеличение размеров печени. Диагностика проводится с использованием УЗИ, КТ или МРТ.

    Абсцесс печени развивается при наличии воспалительного процесса в левой или правой части органа. Доли постепенно разрушаются, на их месте образуется полость, которая заполняется гноем. Образование обычно имеет круглую форму и окружено оболочкой.
    На начальном этапе абсцесс проявляется как общая интоксикация организма. Человек отмечает следующие симптомы:

    В некоторых случаях у больного может нарушаться зрение, появляются галлюцинации. Усиливается интенсивность работы потовых желез в области лица и шеи. По мере развития патологии возникают другие симптомы, указывающие на проблемы с печенью. Основные среди них:

    • боли в правом подреберье;
    • желтушность кожи и слизистых;
    • потеря веса;
    • потемнение цвета мочи.

    В брюшной полости скапливается жидкость, развивается асцит. Причины этого явления – сдавливание вен и образование тромба. Часто абсцесс сопровождается увеличением самой печени и селезёнки. Эти признаки проявляются на поздних стадиях развития патологии.
    При игнорировании проблемы могут развиваться осложнения. Оболочка полости с гноем разрывается, содержимое выходит за пределы органа в брюшную полость. После этого происходит поражение желудка или отделов кишечника.

    Если имеются повреждения сосудов, то возможно кровоизлияние. Это чревато распространением инфекции по всему организму. Лечение абсцесса в таком случае будет длительным и сложным.

    Патологии печени могут быть первичными или вторичными. Первичные развиваются на здоровом участке органа, а вторичные представляют собой осложнения других заболеваний. Абсцессы образуются в правой или левой долях. Существует разделение на виды в зависимости от причин.

    Из кишечника в печень проникают паразитические амёбы. Эти простейшие вызывают гнойный процесс. По сути, такая форма абсцесса – это осложнения амёбиаза.
    В правой части печени образуется одна крупная полость, которая заполняется красно-коричневой жидкостью. Амёбный абсцесс печени чаще поражает мужчин, он может быть острый или хронический. Проявляются все признаки, характерные для патологии, за исключением высокой температуры.

    Заболевания желчевыводящих путей имеют свои осложнения. Одно из них – пиогенный абсцесс. Он же возникает после травм. При деятельности паразитических червей образуются множественные полости.
    Гнойный процесс может распространяться за пределы печени в плевральную полость или лёгкое. Такие осложнения выявляют с применением МРТ, КТ, УЗИ.
    Это редкое состояние, чаще встречающееся в пожилом возрасте. Патологию диагностируют с помощью УЗИ печени или МРТ. Множественные разрушения ткани предполагают сложное и длительное лечение.

    Диагностика имеющейся патологии предполагает использование современных методов: УЗИ, МРТ, КТ, рентген, лапароскопия, биопсия.
    Врач также попросит описать симптомы и обратит внимание на внешние признаки. Лечение будет назначено после проведения лабораторных анализов.
    Самая точная диагностика выполняется с помощью КТ или МРТ. Эти методы позволяют определить локализацию абсцесса, его размер и характер. На основании данных врач сможет дать прогноз и предложить лечение.
    МРТ и КТ позволяют определять наличие осложнений. Подобная диагностика важна после операции. С её помощью можно выявить образовавшийся свищ, а также определить, эффективно ли лечение.
    УЗИ печени помогает определить примерные размеры абсцесса. Биопсия также проводится под контролем УЗИ.

    Если диагностика с помощью МРТ, КТ или УЗИ подтвердила абсцесс печени, то пациенту будет назначено лечение. Медикаментозная терапия направлена на уничтожение возбудителя. Врач назначает антибиотики. Он определяет тип препарата и точную дозировку. Кроме этого применяются средства для борьбы с паразитами. Обезболивающие и противорвотные медикаменты снимут симптомы.
    Если у больного диагностирован цирроз, то лечение будет дополнено гепатопротекторами и липотропными веществами. Цирроз – тяжёлая патология, требующая регулярных обследований МРТ, КТ или УЗИ.

    Лечение может проводиться хирургическим путём. Это операция с помощью лапароскопа. Выполняется разрез брюшной стенки, вскрываются абсцессы, удаляется гной, поражённые ткани иссекаются. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако существует риск повреждения печени и распространения гноя по брюшной полости.

    Это наиболее безопасная тактика. В полость вводятся две трубки. По одной из них внутрь абсцесса подаётся раствор антибиотика. Другая предназначена для выведения гноя. Дренаж устанавливается на 4 дня, после чего трубки удаляются.
    Успешность дренирования фиксируют с помощью УЗИ, МРТ или КТ. После успешного лечения диагностика не выявит изменения структуры органа.

    Малоинвазивное вмешательство допускается в тех случаях, когда локализация абсцесса точно установлена с помощью КТ. Такая методика не применима при наличии множественных поражений ткани печени.

    При отсутствии лечения возможно поражение соседних органов. При хроническом абсцессе на поверхности печени может образовываться свищ. Это канал, который сообщается с брюшиной. Свищ долго не заживает и плохо поддаётся лечению.
    После оперативного вмешательства нередко образуется свищ, через который отделяется желчь. Это является вариантом нормы. Такой свищ имеет малый диаметр. Как правило, он закрывается самостоятельно. Если через свищ выходит небольшое количество желчи, то рекомендуется приём общеукрепляющих средств. Крупный свищ подлежит ушиванию хирургическим путём.

    Пациентам с абсцессом печени или после операции показано специальное питание. Это стол №5. Диета предполагает употребление в пищу продуктов, не создающих нагрузку на органы пищеварения. Это связано с тем, что печень после абсцесса не способна вырабатывать необходимое количество ферментов.
    В список разрешённых продуктов входят: овощи, фрукты, нежирное мясо, рыба, крупы, некрепкий чай, морсы.
    Блюда лучше готовить на пару или отваривать. Принимать пищу следует дробно. Сразу после дренирования или лапароскопии питание должно быть максимально лёгким. Постепенно можно расширять меню.
    Если у больного образовался свищ, то диета также будет строгой. Запрещается употребление жирной и жареной пищи. Те же правила следует соблюдать, если диагностирован криптогенный цирроз. Диета полностью исключает употребление алкогольных напитков.

    Развитие абсцесса печени можно предупредить, если соблюдать определённые правила.

    1. Тщательное мытьё рук после посещения общественных мест не позволит болезнетворным микроорганизмам попасть внутрь.
    2. Избежать глистной инвазии поможет мытьё овощей и фруктов с мылом, а также полноценная термическая обработка пищи.
    3. Поможет сохранить здоровье печени контроль качества питьевой воды. Недопустимо попадание в водопровод сточных вод.
    4. Регулярная сдача анализов на наличие микроорганизмов и гельминтов позволит начать лечение на ранних стадиях.

    Следует помнить, что инфекция легко проникает в ослабленный организм. По этой причине важны умеренная физическая активность и укрепление иммунитета. Прогноз на излечение зависит от тяжести патологии. При своевременно лечении небольших одиночных абсцессов шансы на выздоровление высокие. Крупный свищ является неблагоприятным признаком. Множественные повреждения часто приводят к летальному исходу.

    • Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
    • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

    Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

    источник

    Дренаж печени необходим при скоплении гноя или токсинов в органе. Вредные кровяные примеси оседают в печени и она, как и другой орган, загрязняется. Помимо дренажа, применяется и тюбаж — откачивание жидкости из желчного пузыря. Все эти действия должен осуществлять специалист, иначе можно серьезно навредить организму.

    Процедура включает в себя удаление гнойного содержимого, который скапливается в паренхиме органа при абсцессе. Абсцесс — это полость, образованная в каком-либо органе, которая заполняется гноем.

    Развиться абсцесс может из-за воспаления в печени. При постепенном разрушении долей органа внутри их образуется полость, которая заполняется гноем. Она представляет собой круглое образование с окруженной оболочкой. На начальном этапе абсцесса у человека появляются признаки интоксикации организма.

    Дренаж применяется не только при скоплении гноя в самом печеночном органе, гной откачивается и из желчного пузыря и околопеченочной клетчатки.

    Дренаж печени показан при двух патологиях.

    Они вызывают процессы воспаления и как следствие скопление гноя в образовавшихся полостях, то есть, к абсцессу. Могут быть вызваны патогенными бактериями, которые проникают в печень из желчевыводящих путей.

    Чаще это эхинококки и печеночный сосальщик. Это приводит к кистозным образованиям в полости органа, хотя появлению подобных кист способствуют и другие причины.

    Нужен ли дренаж печени, определяет врач, исходя из имеющихся токсинов и гноя в полости печеночного органа. Если этого не сделать, то токсины начнут всасываться в кровь, что приведет к общей интоксикации организма. При помощи консервативных методов и медикаментов гной вывести из печени невозможно.

    Существуют и противопоказания для дренирования печени. Так, дренаж не проводится в следующих случаях:

    1. Желтуха.
    2. Беременность на поздних сроках.
    3. Лишний вес.
    4. Нарушения в работе сердечной и дыхательной системы.

    Если не учесть все эти противопоказания, то могут случиться различные последствия. Самые легкие из них это появление кровотечений, проникновение инфекции, неполное выведение желчи, гноя и т.д.

    Дренаж печеночного органа представляет собой действие врачей, которые осуществляются в условиях стационара. Проводит его хирург.

    В области предполагаемого абсцесса делается прокол кожи. Для помощи задействуется УЗИ, которое осуществляет контроль процедуры. В место прокола вводится длинная игла, которая достигает абсцесса, и при помощи ее откачивается гнойная жидкость. То есть эта скопившаяся жидкость при стерильных условиях выходит наружу через иглу. Такой биоматериал обязательно отправляется в дальнейшем на микробиологическиое исследование.

    После этого игла не вынимается, а шприц заполняется раствором антисептика, которым промывается образовавшаяся полость для того, чтобы не распространились патогенные бактерии. При необходимости врач накладывает шов или стерильную повязку.

    После проведенного дренажа печени человек должен принимать курс антибактериальной терапии с препаратами широкого спектра действия, например, цефалоспорины, амкоксиклав и др. Если выкачивание применяется при паразитарном поражении печени, то техника его такая же, единственным исключением является замена антибиотиков противогельминтными средствами. Иногда гнойное содержимое абсцесса тяжело выкачать обычной иглой, поэтому применяется более толстая, диаметром 1,2-2 мм.

    источник

    При гнойниках печени микробного происхождения лечение хирургическое, которое включает как мероприятия по укреплению защитных сил организма, так и местное воздействие на патологический очаг. Последнее возможно в разных вариантах в зависимости от количества, размеров и топографии гнойников. При одиночных абсцессах целесообразно начинать лечение с пункции абсцесса [Patel J., Leger L., 1975].

    Как уже говорилось в разделе диагностики, пункцию возможно осуществить через неповрежденную кожу соответственно расположению гнойника под контролем ультразвука или при лапароскопии. При получении гноя его отправляют на посев с целью выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

    Полость опорожняют и после промывания антисептическими жидкостями дренируют. Абсцессы содержат густой гной и участки секвестров печеночной ткани, поэтому просто пункции обычно бывает недостаточно, и прибегают к пункции абсцесса после вскрытия брюшной полости небольшим разрезом с дренированием достаточного диаметра дренажом.

    По вскрытии брюшной полости визуально и пальпаторно определяют расположение гнойника, который виден на поверхности печени в виде белесоватого пятна округлой формы, в его зоне ткань печени уплотнена, что достаточно легко определяется пальпацией. После пункции хирург решает, ограничиться ли дренированием гнойника трубчатым дренажом или прибегнуть к его вскрытию. Если содержимое абсцесса представляет собой густой гной и секвестры, то лучше прибегнуть к вскрытию гнойника небольшим разрезом после отграничения области пункции и разреза от остальной брюшной полости.

    Если брюшная полость вскрыта по Мельникову, то края разреза диафрагмы следует подшить к краям раны, чтобы отграничить поддиафрагмальное пространство от остальной брюшной полости.

    Гнойник на диафрагмальной поверхности печени возможно вскрыть из разреза под двенадцатым ребром по М.М. Соловьеву.

    При вскрытии абсцессов печени следует учитывать, что в непосредственной близости от полости гнойника имеется обширная сеть кровеносных сосудов, переполненных кровью из-за наличия воспалительного процесса. Отсюда вероятность массивного кровотечения из стенок полости, как во время вскрытия гнойника, так и в послеоперационном периоде. Во время операции кровоточащие сосуды, как в стенках полости, так и внутри нее, должны быть тщательно обшиты, а в послеоперационном периоде следует учитывать возможность аррозионного кровотечении.

    При мелких множественных гнойниках возможно начинать лечение с трансумбиликальной инфузии антибиотиков широкого спектра действия и прибегать к оперативному вмешательству в случаях безрезультатности инфузионного лечения.

    При больших гнойниках с выраженной пиогенной капсулой и при множественных абсцессах операцией выбора является резекция печени.

    Первым удалил левую долю печени по поводу абсцесса Caprio (1931) (по Т. Tung, 1962). А.В. Мельников (1956) сообщил о 11 операциях, сделанных советскими хирургами. Т. Tung (1962) осуществил 132 резекции печени по поводу холангитических абсцессов и гнойников, вызванных внедрением аскарид в печень. Активную тактику при абсцессах печени защищают J. Patel, L. Leger (1975). Б.И. Альперович при гнойниках печени произвел 6 резекций печени без летальных исходов.

    При паразитарных абсцессах тактика хирурга несколько иная. При описторхозных абсцессах из 21 пациента, лечившихся в клинике, пункционное лечение, вскрытие и дренирование произведены 11 пациентам (55%). У 7 больных успешно осуществлены резекции печени. Трое больных получали лечение в виде инфузий через пупочную вену, которое было успешным.

    Лечение амебных абсцессов печени предусматривает общее лечение амебиаза эметином в сочетании с пункциями гнойника или гнойников. При этом производят отсасывание содержимого абсцесса и введение в его полость 5 мл 0,5% метронидазола или 5 мл 5% хлорохина (делагила) с антибиотиками. В полость абсцесса можно вводить раствор эметина 1:1 000. О.Г. Бабаев (1972) применил для лечения амебных абсцессов хлорохин, который, по его мнению, дает лучшие результаты.

    Читайте также:  Инфекционная деструкция легких абсцессы гангрены

    Все хирурги, занимавшиеся лечением амебных абсцессов печени оперативным путем, отмечают высокую летальность при использовании хирургических методов лечения. В то же время лечение амебных абсцессов пункциями с введением хлорохина дает лучшие результаты. В случае сочетания микробной флоры с амебами следует прибегать к хирургическому вмешательству — вскрытию гнойников в печени. Прорывы амебных абсцессов также требуют хирургического вмешательства.

    Исходы лечения абсцессов печени достаточно скромны. По данным большинства исследователей, летальность при микробных абсцессах высока и составляет от 20 до 30%. При амебных абсцессах комплексное лечение также дает 26% летальности [Бабаев О.Г., 1972].

    Прогноз при абсцессах печени благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве. Если больной поправляется после дренирования гнойника в печени или резекции органа по поводу абсцесса, наступает выздоровление с сохранением трудоспособности. Выздоровление после вмешательств и лечения паразитарных абсцессов требует длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет.

    источник

    Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

    Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9—5,1 больных из 10 000 госпитализированных (J. Neoptolemos и соавт., 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30—60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт., 1990; С. А. Шалимов и соавт., 1991).

    Этиология и патогенез. Причинами возникновения абсцесса печени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков доброкачественного и злокачественного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря; 4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспалительном очаге в брюшной полости; 4) паразитарное поражение; 6) специфические инфекции; нагноение кист печени.

    Абсцессы печени, происхождение которых не связано с паразитарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными. Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях органов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хроническая гнойная инфекция желчевыводящих путей.

    Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978), выполнившие 272 операции по поводу абсцессов печени, указывают, что у 64,7 % больных они были амебного происхождения, у 12,5 % —эхинококкового, у 6,5 % — бактериального (вследствие дизентерии, протейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецистита), у 5,2% — холангического, у 1,8%—травматического, у 0,4 % —лямблиозного. В то же время J. Neoptolemos и соавторы (1982) наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхождения у 32 % больных, а холангиогенного — у 39 %. Редкой патологией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По данным К. Ninoch и соавторов (1976), в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4—11 % больных непосредственную причину образования абсцессов печени установить не удается (J. Casula и соавт., 1981).

    И. Н. Гришин и соавторы (1990) наблюдали 36 больных о абсцессами печени. Пиогенные абсцессы были у 30 больных, паразитарные— у 4; у 2 больных этиология абсцесса не установлена.

    Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования являются острый холецистит, холангит, сепсис.

    Абсцессы печени обычно возникают через 3—4 нед после травмы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки появления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, поскольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цивидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцессах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря на печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болеющих желчнокаменной болезнью.

    Гематогенный занос инфекции может осложниться формированием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септического состояния или гнойного воспаления в органах брюшной полости.

    Рост микроорганизмов при бактериологическом исследовании гноя обнаруживается у большинства больных; чаще это кишечная палочка, иногда анаэробы, редко обнаруживаются микроорганизмы у больных, получавших интенсивную антибактериальную терапию.

    Амебные абсцессы печени чаще возникают в первые 3 мес после дизентерии (И. К. Пипиа, 1972). Попадая с током крови по воротной вене в печень, амебы внедряются в паренхиму и вызывают образование инфильтратов. Нередко течение процесса усугубляется тромбозом ветви воротной вены, приносящей кровь к этому участку печени. Под действием паразитов наступает лизис гепатоцитов с образованием полостей, заполненных красновато-коричневым («шоколадным») гнойным содержимым. Иногда содержимое амебных абсцессов окрашено в белый цвет. Амебы обнаруживают в полости абсцесса лишь у 1/3 больных.

    Патологическая анатомия. Развитие внутрипеченочного абсцесса характеризуется расширением близлежащих вен, периферической воспалительной реакцией паренхимы печени и образованием полости в центре. В начале болезни абсцесс отграничен от окружающей ткани серовато-красной мембраной, которая затем утолщается и превращается в плотную капсулу.

    Локализация холангиогенных абсцессов печени отражает ветвление желчных протоков. Типичны воспалительные изменения стенок последних, гнойное содержимое в просвете протоков.

    Абсцессы печени, возникающие в результате прямого распространения гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиночные и расположены непосредственно вблизи ложа пузыря. Однако длительное течение болезни может привести к дальнейшему проникновению микроорганизмов в паренхиму печени. Вследствие этого образуются толстостенные многокамерные абсцессы (1 наше наблюдение).

    Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978) выявили одиночные гнойные абсцессы печени у 87,5 % больных, множественные —у 12,5 %. И. Н. Гришин и соавторы (1990) множественные абсцессы наблюдали у 6, а единичные — у 28 из 33 наблюдаемых больных. Абсцесс локализовался в правой доле печени у 80,2 % больных, в левой — у 14,7%, в обеих — у 5,1 %. Множественные абсцессы у 38 % больных имеют холангиогенную причину (С. А. Шалимов и соавт., 1991).

    У 5 из 7 больных, у которых были выявлены микроорганизмы в крови, обнаружены множественные абсцессы печени (С. Frey и соавторы, 1980).

    Множественные амебные абсцессы встречаются в 8,6—20 % наблюдений (И. К. Пипиа, 1972). Микроскопически различают три зоны поражения: 1) некротизйрованные ткани в центре; 2) средняя зона с разрушенными паренхиматозными клетками, но с сохранившейся стромой; 3) визуально нормальная ткань печени, в которой обнаруживаются амебы.

    Гистологическое исследование ткани печени на границе абсцесса является наиболее достоверным методом диагностики туберкулезного поражения.

    Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов печени обычно не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах.

    Клиника. Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают определить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя возникновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необходим еще и для выбора вспомогательных методов обследования — урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т. п. Проведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения.

    Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением температуры тела до 39—40 °С и более. Подъем температуры сопровождается сильным ознобом, а снижение ее — проливным потом, изнуряющим больного.

    Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппетита. Нередко бывают тошнота, рвота.

    Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она нередко исчезает (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972; Ф. И. Тодуа и соавт., 1990). Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев

    и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени.

    Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчревной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с приемом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом.

    Через 2—3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит.

    При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезненность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации края печени.

    Различают три типа болезни:

    I — ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в животе, напряженной увеличенной печенью;

    II—симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующего заболевания;

    III — заболевание развивается исподволь, нет четких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболеваний крови или других иммунодефицитных состояний.

    Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойно-септических осложнений. Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже — бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях—менингит, аррозивное кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное подди-афрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюшную полость, давая начало развитию местного или общего перитонита.

    По данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко (1978), из 326 больных с абсцессами печени прорыв гнойного содержимого в свободную брюшную полость наступил у 16 больных, в под-диафрагмальное пространство — у 10, в плевральную полость — у 8, в желчный пузырь и в поперечную ободочную кишку — у 2. При оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость абсцессов висцеральной поверхности печени смертность достигает 60 % (М. 3. Загидов, 1990).

    Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое снижение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксикацией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличено, иногда до 40-109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значительно увеличена. Выраженность перечисленных изменений прямо пропорциональна длительности болезни. Общий анализ мочи отражает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорганизмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень С-реактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания.

    Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет уменьшения содержания в крови начальных компонентов свертывания.

    Выраженность изменений биохимического состава крови обусловлена как длительностью существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии.

    Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).

    Специфические антигены обнаружены методом иммунного электрофореза у 97,2%, методом непрямой гемагглютинации — у 94,4 % из 107 больных с амебными абсцессами печени (R. Disro, Ih. Sebinkel, 1979).

    Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает увеличение размеров печени, уменьшение подвижности правого купола диафрагмы. При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль-ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и перикардит.

    Подвижность диафрагмы может быть ограничена в определенном участке ее, что облегчает установление локализации абсцесса (Л. Д. Линденбратен, 1980). Косвенные патологические признаки были обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании грудной клетки у 38%, брюшной полости — у 35% больных с абсцессами печени (М. А. Козырев и соавт., 1990).

    Прямой рентгенологический признак абсцесса печени — полость с уровнем жидкости и газ над ней в проекции печени. Очаги обызвествления в печени и селезенке, наряду с характерной клинической картиной абсцесса, могут свидетельствовать о бруцеллезе (Л. Д. Линденбратен, 1980). Подобную картину мы наблюдали у больной с нагноившейся эхинококковой кистой печени.

    Радиологическое исследование с I98 Au или 98 Тс устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса.

    Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23).

    М. Н. Новикова (1986) доказала, что акустическая стриктура и размеры гнойных полостей в печени не зависят от сроков их формирования, а также вызвавших причин. По данным автора, эхографическое изображение внутрипеченочных абсцессов, как правило, имеет пониженную эхогенность и акустически неоднородно.

    Только у 25—30 % были визуализированы абсцессы с акустически однородным содержимым, причем одинаково часто наблюдалась повышенная и пониженная эхогенность.

    М. Н. Новикова (1986) отметила также, что эхографически не всегда легко дифференцировать внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы. Диагноз абсцесса полностью подтверждается после получения гноя путем пункции под контролем ультразвука.

    Артериография печени обнаруживает дугообразное оттеснение артерий в месте абсцесса с зоной гиперваскуляризации вокруг него и аваскулярным участком в центре (Е. Martin и соавт., 1981). Артериографическая картина, по мнению авторов, сходна с таковой при опухолях, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

    По данным Н. Rubinsen и соавторов (1980), компьютерная томография выявила абсцесс печени у 15 из 17 больных. Авторы указывают, что последовательное применение сцинтисканирования и ультразвуковой эхолокации по информативности не уступает компьютерной томографии в диагностике рассматриваемой патологии.

    Оценка проходимости желчных протоков обязательна в тех случаях, когда не исключена холангиогенная природа абсцесса печени. Это обусловлено тем, что без восстановления свободного оттока желчи эффективное лечение подобных абсцессов невозможно. Методы оценки проходимости желчных протоков будут рассмотрены в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

    Тактика лечения абсцесса печени зависит от следующих факторов.

    I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные.

    II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые.

    а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический.

    IV. Наличие осложнений и сопутствующих заболеваний:

    а) неосложненные, б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием. Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным

    методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важную роль в достижении выздоровления больного.

    Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удается локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае восстановления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов.

    До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать производные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гентамицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно.

    Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует проведения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максимальное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интенсивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания альбумина в крови, борьбу с анемией. Назначают 5 или 20 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества (до 800—1200 мл), 10 % раствор альбумина или другие белковые препараты (до 200—400 мл), гемодез (400 мл), переливание крови (250—500 мл). Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, обычно цепорин, в максимальной дозировке. При резко выраженных признаках общей интоксикации и печеночной недостаточности указанные дозы (кроме антибиотиков) увеличивают в 2—3 раза, назначают 150—200 мл 20 % раствора маннита или до 120 мг лазикса в целях форсирования диуреза.

    Интенсивная медикаментозная подготовка требуется особенно в тех случаях, когда предполагается прорыв абсцесса в брюшную полость.

    Отказ или неполноценное осуществление интенсивной терапии значительно ухудшает прогноз хирургического лечения и может привести к летальному исходу в 1-е сутки после операции.

    Медикаментозное лечение амебных абсцессов печени ранее проводили эметином. В настоящее время более эффективным считают метронидазол (К. Singh и соавт., 1977). Препарат вводят по 0,75 г 3 раза в сутки самостоятельно или в сочетании с тетрациклинами в течение 7 сут.

    Консервативную терапию после хирургического вмешательства проводят в целях подавления роста и размножения возбудителей заболевания, а также для борьбы с печеночной недостаточностью. Введение лекарственных препаратов в пупочную вену обеспечивает высокую концентрацию их в печени.

    Бактериологическое исследование гноя можно проводить после пункции абсцесса или другого хирургического вмешательства. Результаты бактериограммы имеют важное значение в выборе средств антимикробного лечения. При выполнении бактериологического исследования необходимо учитывать, что возбудителями заболевания могут быть аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также амебы и другие паразиты; возможно сочетание нескольких видов микроорганизмов.

    Отсутствие роста микроорганизмов при посеве на обычный мясо-пептонный бульон или агар не свидетельствует о стерильности абсцесса, а лишь указывает на то, что возбудители заболевания не относятся к аэробным микроорганизмам. В этой ситуации как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешательство необходимо проводить таким образом, чтобы они были эффективными как в отношении анаэробной микрофлоры, так и в отношении амебиаза (Ph. Simon и соавт., 1977).

    Читайте также:  Боль при абсцесс ремеди

    Аскаридные и лямблиозные абсцессы печени удается диагностировать лишь по обнаружению в гное мертвых паразитов (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).

    Гистологическое исследование стенки абсцесса обязательно. Результаты его имеют наибольшее значение в диагностике туберкулезного абсцесса, а также в дифференциальной диагностике абсцесса, опухолевого распада и вторичного инфицирования.

    Хирургическое лечение. До внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии диагностика абсцессов печени носила предположительный характер, поэтому показание к хирургическому лечению основывалось на диагностичееких критериях, указывающих на наибольшую вероятность такой патологии.

    Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не только открыли новые возможности для диагностики, но и изменили традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов — чрескожной пункции и дренирования.

    О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии сообщают Ф. И. Тодуа и соавторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М. А. Козырев и соавторы (1990), В. Е. Медведев и соавторы (1991).

    Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство авторов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт., 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппарата SSD-256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы.

    Пункцию производят через межреберные промежутки в положении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией.

    Содержимое непаразитарных абсцессов представляет собой сливкообразный гной с неприятным запахом, амебных абсцессов — жидкость без запаха «шоколадного» цвета.

    Определение размеров абсцесса и сообщения его с желчными протоками возможно после введения контрастного вещества, иногда с примесью воздуха.

    Однократная пункция амебного абсцесса печени в сочетании с медикаментозной терапией часто позволяет добиться выздоровлении больных (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972).

    Однако при непаразитарных абсцессах однократной аспирации их содержимого обычно недостаточно и приходится выполнять повторные пункции. В настоящее время более целесообразным считают чрескожное дренирование абсцесса путем установления катетера в его полость (В. Е. Медведев и соавт., 1990).

    Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единичного гнойника.

    Техника пункции абсцесса такая же, как при простой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, особенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2—2 мм.

    Место пункции выбирают в зависимости от локализации абсцесса. При расположении его в VII—VIII сегментах пункцию выполняют в девятом — десятом межреберье справа по средней или задней подмышечной линии. Если абсцесс находится в V—VI сегментах, пунктируют через VI—VII межреберье справа по передней подмышечной линии. Пункцию абсцессов I—IV сегментов или расположенных у нижнего края печени в V—VI сегментах производят через ближайшую точку в надчревной области. Если гной очень вязкий и плохо отсасывается, его разжижают, вводя в полость абсцесса изотонический раствор натрия хлорида. После аспирации гноя в полость абсцесса вводят металлическую струну-проводник. Иглу извлекают, а по струне в полость абсцесса проводят трубчатый дренаж с несколькими боковыми отверстиями. Дренаж фиксируют к коже отдельным швом. Через дренаж вводят водорастворимое контрастное вещество, оценивают размеры гнойной полости и адекватность проведенного дренирования.

    В дальнейшем дренаж используют для введения в полость абсцесса антибиотиков, а также для механического промывания полости. Подобное лечение оказалось эффективным у 3 из 5 больных с непаразитарными абсцессами печени (Е. Martin и соавт 1981).

    Неэффективность метода отмечена в случае наличия секвестров некротизированной ткани в полости абсцесса, которые не могли быть эвакуированы через дренаж, а также с периодическим выделением желчи. В. Е. Медведев и соавторы (1991), анализируя результаты пункций 84 абсцессов отмечают, что они не наблюдали серьезных осложнений этих манипуляций.

    Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-срединный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некротических масс, детрита, что делает невозможным полноценную санацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса.

    Такой доступ удобен также для дренирования абсцессов, локализующихся в I—III сегментах печени, а также предлежащих к передней и висцеральной поверхностям абсцессов IV—VI сегментов.

    Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости.

    Недостатком такого доступа является опасность развития перитонита вследствие диссеминации инфекции. Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфетками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени.

    В тех случаях, когда возникновение абсцесса печени обусловлено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняют холецистэктомию. При холангиогенных абсцессах печени производят холедохотомию, удаляют имеющиеся конкременты и производят наружное дренирование общего желчного протока. Техника выполнения перечисленных вмешательств будет описана в главах «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря», «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

    Наложение холедоходуоденоанастомоза 3 наблюдаемым нами больным с множественными холангиогенными абсцессами печени не позволило достичь купирования холангита и устранения абсцессов; все больные умерли. Наружный дренаж общего желчного протока, выполненный в аналогичных условиях, позволил добиться выздоровления 4 из 8 больных. Эти наблюдения свидетельствуют о преимуществе наружного дренирования общего желчного протока перед наложением холедоходуоденоанастомоза при лечении холангиогенных абсцессов печени.

    При наличии множественных абсцессов печени, а также у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузи-онной терапии катетеризируют пупочную вену.

    В тех случаях, когда до операции локализация абсцесса печени не установлена, обнаружение его представляет значительные трудности. По данным J. Northover и соавторов (1982), абсцесс во время лапаротомии был обнаружен только у 3 из 6 больных; у остальных его нашли только при аутопсии. Пальпация печени, даже после широкой мобилизации ее, далеко не всегда информативна. Так, у 3 больных нам не удалось пальпаторно обнаружить абсцессы емкостью до 400 мл, расположенные в глубине паренхимы. Планомерное многократное пунктирование печени значительно повышает диагностические возможности. Используя этот метод, мы не обнаружили во время операции абсцесс печени только у 1 больного. Диагностическая ошибка была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (более 7 мес) привело к формированию плотной капсулы, которая во время пункции была принята за ребро. В последние годы у 3 больных нам удалось выявить абсцесс с помощью методики информационного ультразвукового исследования. При отсутствии возможности проведения интраоперационного ультразвукового исследования необходимо многократное пунктирование печени. Каждый раз оценивают глубину погружения иглы (каждый сегмент печени должен быть пунктирован из нескольких точек 2—3 раза). Использование иглы диаметром 0,7 мм сводит риск повреждения сосудов и желчных протоков при этих манипуляциях до минимума. После обнаружения абсцесса его пунктируют иглой диаметром до 2 мм и аспирируют содержимое. Критерием полноты опорожнения абсцесса является уменьшение напряжения печени, отмечаемое непосредственно после эвакуации гноя. В тех случаях, когда после опорожнения абсцесса напряжение печени исчезает, допустимо так называемое закрытое дренирование. Сущность его заключается в том, что вблизи иглы скальпелем рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 0,5—1 см. По ходу иглы тупо проводят корнцанг или неострый троакар в полость абсцесса. По образованному каналу вводят трубчатый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями в конечной его части. Дренаж фиксируют кетгутовым швом к фиброзной оболочке печени, а второй конец его выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют отдельным швом к коже.

    При объеме абсцесса более 40 мл считаем необходимым дренирование его двумя трубчатыми дренажами.

    Если же после пункции и аспирации содержимого абсцесса видимого уменьшения напряжения не наступает, необходимо провести дополнительную ревизию для поисков второго абсцесса. Отсутствие спадения полости абсцесса также может быть следствием значительного уплотнения стенок его при длительном течении заболевания. В этих случаях необходимо широкое рассечение капсулы абсцесса, после чего определяют объем вмешательства (дренирование, оментопластика или резекция печени).

    Для оценки размеров абсцесса, если она возможна по результатам предоперационного обследования, после аспирации гноя вводят через шприц контрастное вещество и выполняют рентгенологический снимок. Над иглой рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 5—7 см, тупо по игле проводят корнцанг в полость абсцесса. Пальцем выполняют ревизию полости, тампоном аккуратно собирают некротизированные ткани и удаляют их. По образованному каналу вводят два трубчатых дренажа. Если полость абсцесса большая, делают дополнительный канал в наиболее удаленном от первого месте и через него вводят еще 1—2 трубчатых дренажа. Дренажи выводят наружу через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют кетгутовыми швами к капсуле печени и синтетической нитью — к коже. К месту выхода дренажей из печени в брюшную полость вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж, который также проводят через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют к коже. Разрез, использованный в качестве операционного доступа, зашивают наглухо.

    Через дренажи вводят антибиотики и промывают полость абсцесса растворами антисептиков в послеоперационный период. Состав препаратов подбирают в зависимости от вида возбудителей.

    К. Singk и соавторы (1977) применяют для лечения вскрывшихся амебных абсцессов следующую методику дренирования. После санации полости абсцесса подводят гофрированные дренажи к месту прорыва гнойника из печени, а также по правому и левому фланкам брюшной полости в обе подвздошные ямки. Непосредственно в полость абсцесса дренаж не вводят. При отсутствии отделяемого дренажи удаляют через 3—5 сут после операции. Описанным методом авторы оперировали 21 больного и наблюдали 3 летальных исхода.

    Оментопластика полости абсцесса целесообразна при единичных абсцессах печени с плотными стенками, когда после опорожнения гнойника не происходит спадения стенок и самостоятельная ликвидация остаточной полости невозможна.

    Р. П. Аскерханов и соавторы (1984) выполнили 26 подобных операций и в 55 % случаев использовали оментопластику при лечении остаточных полостей печени различной этиологии. Авторы пришли к заключению, что эта операция, хотя и не является универсальной, но предупреждает образование хронических свищей и связанных с ними осложнений. Различают следующие способы оментопластики: закрытый, полузакрытый без иссечения и с иссечением излишков капсулы, а также пломбировка перфорационного отверстия лоскутом сальника. Сущность закрытого варианта операции заключается в том, что после лапаротомии, вскрытия и санирования полости абсцесса выбирают хорошо кровоснабжаемую прядь большого сальника и заполняют ею полость абсцесса, подшивая сальник отдельными кетгутовыми швами к краям полости после абсцессотомии. К месту подшивания большого сальника подводят перчаточно-трубчатый дренаж, свободный конец которого выводят через контрапертуру брюшной стенки.

    Полузакрытый способ, который чаще используется при закрытии инфицированных полостей, отличается от предыдущего тем, что в полость наряду с прядью сальника вводят 1—2 микроирри гатора ко дну полости и один дренаж подводят к месту подшивания сальника. Дистальные концы выводят через контрапертуру брюшной полости наружу. Наиболее удобными для оментопласти-ки оказались полости, расположенные на нижней и передней поверхностях печени.

    Наш опыт чрезбрюшинного доступа и дренирования абсцесса печени трубчатыми дренажами (18 наблюдений) показал, что опасность развития перитонита невелика, если во время оперативного вмешательства соблюдаются описанные выше требования. Однако полностью игнорировать возможность такого осложнения нельзя, особенно при наличии сопутствующих болезней крови, сахарного диабета, которые вызывают значительное угнетение реактивности организма. Поэтому выбор доступа должен быть дифференцированным в каждом конкретном случае. Мы у 2 больных провели дренаж через контрапертуру, выполненную в межреберье, наиболее близко расположенном к абсцессу, и фиксировали его отдельным швом к коже у места выхода.

    Марсупиализация абсцесса, заключающаяся в том, что после вскрытия гнойной полости края печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине, создавая тем самым широкий путь для оттока гноя наружу, из-за высокой частоты осложнений (53,5 %, по данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко, 1978), не может быть рекомендована для лечения абсцессов печени.

    Доступ по Мельникову, а также доступ по передней или средней подмышечной линии через ложе резецируемого ребра (VII, VIII, IX или X) используют в тех случаях, когда на основании предоперационного обследования точно установлено наличие единичного абсцесса, локализующегося в IV—VIII сегментах печени близко к диафрагмальной поверхности. Доступ выбирают в зависимости от места наибольшего предлежания абсцесса к нижним отделам грудной клетки. На установленном уровне рассекают кожу и мышцы и поднадкостнично резецируют ребро на протяжении 10—12 см. Если плевральный синус оказывается не вскрытым, его тупо отслаивают, оттесняют вверх и производят диафрагмо-томию. В тех случаях, когда плевральный синус вскрыт, рассекают диафрагму и центральный край ее подшивают отдельными швами к грудной стенке выше разреза последней.

    Пальпаторно устанавливают место флюктуации печени и пунктируют его. При попадании иглы в абсцесс гной аспирируют, вблизи иглы на протяжении 4—6 см рассекают брюшину и тупо корнцангом или пальцем проникают в полость гнойника. После пальцевой ревизии полости и удаления из нее всех некротизиро-ванных тканей через образованный канал проводят два трубчатых дренажа, которые фиксируют отдельными швами к коже.

    В послеоперационный период через дренажи в полость абсцесса вводят антибиотики, промывают ее растворами антисептиков, состав которых определяют в зависимости от типа возбудителей абсцесса.

    Используя описанную технику дренирования, мы не наблюдали развития эмпиемы плевры ни у одного из 5 больных, у которых был вскрыт плевральный синус.

    Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в сочетании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную полость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990).

    Резекция печени с удалением абсцесса является оптимальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс удаляют в пределах здоровых тканей без вскрытия. Однако резекцию, чаще анатомическую, производят редко и в большинстве случаев как вынужденное мероприятие после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция печени обычно показана при наличии множественных абсцессов, расположенных в одной доле.

    Характер операций, выполненных нами по поводу абсцессов печени за период с 1972 по 1985 г., и их результаты представлены в табл. 6.

    Осложнения мы наблюдали у 19 больных: прогрессирование печеночной недостаточности — у 6, прогрессирование сепсиса — у 4, пневмонию — у 5, плеврит — у 3, наружный свищ — у 2, нагноение послеоперационной раны — у 8, острую язву желудка — у 1, кровотечение вследствие нарушения свертывания крови на фоне выраженной печеночной недостаточности — у 1. Сочетание нескольких осложнений имело место у 11 больных.

    Разработка и внедрение в клиническую практику методов эхографии и компьютерной томографии знаменовали не только качественно новый уровень диагностики очаговых поражений печени, но и переход к новым нетрадиционным подходам к лечению абсцессов, включая их чрескожное дренирование и санацию.

    Начиная с 1986 г. пункционная методика лечения абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии стала методом выбора и применена нами у 84 больных. Следует отметить, что у 85 % больных абсцессы печени развились после перенесенных операций на органах гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.

    Результаты лечения бактериальных абсцессов печени методом чрескожных пункций под визуальным контролем показали, что данный метод эффективен у больных с абсцессами пониженной акустической плотности, у которых на фоне лечения появляется грануляционный вал. Количество чрескожных пункций, помимо динамики клинико-лабораторных тестов, зависело от динамики изменений ультразвуковой структуры абсцесса. Для полной санации абсцессов большинству (80 % больных) потребовалось от 2 до 5 манипуляций; 20 больным полости были дренированы тонкими дренажами.

    Начиная с 1986 г. к оперативному вскрытию абсцессов прибегаем только в тех случаях, когда диаметр гнойных полостей превышает 7 см, при наличии в полости детрита и секвестров, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную полость, кровотечении в полость абсцесса.

    У 46 больных пункционная санация была неэффективной. Всем им произведено вскрытие и дренирование абсцессов. Умерли после санации 3 (6,5 %) больных.

    Таким образом, наш опыт показывает, что пункционный метод санации и дренирования абсцессов, безусловно, более эффективный и экономически выгодный, чем оперативное вскрытие абсцессов.

    источник