Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах.
Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов — проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), выполняемых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).
Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.
Клиническая картина
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важный признак — симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3,0 градуса.
Лечение
Местное лечение
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.
Общее лечение
Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры),
дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и
иммунокоррекцию (по показаниям).
Флегмона
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.
Этиопатогенез
Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.
По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.
По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — парапроктитом, клетчатки средостения — медиастинитом.
Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.
Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.
Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.
Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях стационара.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.
Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.
Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения операции. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пределах одной анатомическойобласти проводят подместным обезболиванием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с использованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна кратковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.
При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна
полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими правилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном препарате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами или введение их в рану.
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накладывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.
Классическую схему оперативного лечения — первичной обработкигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.
Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позволяет регулироватьего течение.
В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохимическая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.
Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии.
Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах одного — двух клетчаточных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами.
При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.
В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).
В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).
Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осуществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).
После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антибиотиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.
Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.
При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% раствора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.
Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождающейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов метронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.
Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями следует следитьза побочными реакциями при назначении лекарственных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители,витамины.
Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобеспечения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при
особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением антибиотиков.
Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.
Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комплексность лечения и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-
судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).
Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области терапия обязательно должна быть комплексной. Основным ее компонентом является оперативное вмешательство — хирургическая обработка, обеспечение эвакуации гнойного содержимого. Разрезы проводят под адекватной местной ин-фильтрационной и проводниковой анестезией. Раствором анестетика инфильтрируют ткани над фокусом инфекционно-воспалительного очага и в его окружении. У пациентов с абсцессами и флегмонами глубоких отделов лица или при процессах, захватывающих две и более области, выполнить хирургическое вмешательство под местным обезболиванием практически невозможно. В таких случаях применяется общее обезболивание. Вопрос об удалении «причинного» зуба решают так же, как при остром одонтогенном остеомиелите челюсти.
Своевременная хирургическая обработка гнойного очага ограничивает дальнейшее распространение воспалительного процесса и явлений некроза тканей, уменьшает всасывание продуктов распада тканей и бактерий в кровь, снижая тем самым интоксикацию организма, ослабляет и полностью ликвидирует боль. Длина разреза кожных покровов и слизистой полости рта определяется протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, а затем тупо разводят подкожную мышцу и фасции (апоневроз). Глубжележащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для дренирования операционной раны в полости рта используют резиновые перчаточные полоски, а со стороны кожи дренажные трубки разных диаметров. В зависимости от режима введения растворов в гнойную рану различают фракционный и непрерывный диализ. Вводят растворы антибиотиков, антисептиков, поверхностно-активных веществ — детергентов.
Важное значение придается снижению вирулентности и концентрации микробов, нейтрализации их токсинов. Это достигается целенаправленной антибактериальной терапией антибиотиками и сульфаниламидами, коррекцией иммунологической реактивности. При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи (анаэробная инфекция) под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против возбудителей газовой анаэробной гангрены. Для нейтрализации токсинов и нормализации водно-солевого обмена проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия. У пациентов с различными гнилостно-некротическими флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, дезинтоксикационную терапию следует проводить в период подготовки больных к наркозу. Общее количество вводимой на протяжении суток жидкости может достигать 50—60 мл на 1 кг массы тела’. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка, раствор глюкозы, белковые растворы, гемодез. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости вводить диуретики (фуросемид).
В целях десенсибилизации организма больного вводят антигистаминные препараты: димедрол, супра-стин, диазолин или пипольфен по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день. При гиперергическом типе воспалительной реакции назначают гормоны надпочечника — преднизолон по 30 мг внутривенно капельно. Проводится терапия, направленная на поддержание сердечнососудистой деятельности (назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу). На следующий день после хирургической обработки гнойно-воспалительного очага назначают физиотерапию — воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ в олиготермической дозировке, облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером. Пациентам с гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи показано ультрафиолетовое облучение раны. Весьма эффективна гипербарическая оксигенация, при отсутствии условий для ее выполнения проводится периодическая инсуффляция кислорода в рану через катетер. Немаловажное значение имеют сбалансированное питание, прием витаминов, соблюдение гигиены полости рта.
источник
Абсцесс (гнойник, нарыв).
Под абсцессом понимают скопление гноя в тканях, чаще в подкожной клетчатке, но нередко — в органах (абсцесс печени, легкого и т. д), отграниченное от здоровой ткани или органа так называемой грануляционной тканью («валом»). Возбудителем заболевания чаще всего являются стрептококк и реже другие гноеродные микробы.
Характерными симптомами поверхностно расположенного абсцесса являются: боль, припухлость, напряжение кожи над припухлостью. При пальпации определяются болезненность и резко отграниченная припухлость, иногда появляется покраснение кожи, эти симптомы характерны для начала развития процесса (стадия инфильтрации). В дальнейшем происходит размягчение (расплавление) инфильтрата и тогда при пальпации определяется симптом флюктуации (зыбления).
Кроме местных симптомов могут быть общие — повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Абсцессы, расположенные во внутренних органах, диагностировать возможно только в условиях стационара.
Первая помощь. При появлении первых признаков (стадия инфильтрации) следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, иммобилизовать конечность и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Если транспортировка задерживается (на 2-3 часа и более), показано введение антибиотиков внутримышечно (стрептомицин, пенициллин и др.).
Под флегмоной понимают острое гнойное разлитое воспаление подкожной клетчатки. Флегмона чаще развивается в подкожной клетчатке (поверхностная флегмона) или под фасциями и апоневрозами (глубокая флегмона).
В тех случаях, когда флегмона развивается в клетчатке, окружающей орган (почку, прямую кишку и т. д.), то гнойный процесс соответственно называется паранефритом, парапроктитом и т. д.
Возбудителями заболевания могут быть различные бактерии. Возбудители проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки или гематогенным путем.
Симптомы при поверхностной флегмоне: жалобы на сильную, пульсирующую боль в месте локализации флегмоны. В начальной стадии определяется плотная, без явных границ припухлость, иногда — покраснение кожи, флюктуация выражена слабо или отсутствует, отмечается резкое ограничение подвижности пораженной конечности.
Для глубоких флегмон характерны высокая температура тела, озноб, головная боль; местные признаки воспаления могут быть выражены больше или меньше, диагностика довольно затруднительна. При малейшем подозрении на флегмону больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение.
Первая помощь заключается в наложении повязки с мазью Вишневского на область флегмоны, иммобилизации конечности, срочной госпитализации в хирургическое отделение. При задержке госпитализации — обязательное соблюдение постельного режима, местно — тепло в виде согревающего компресса с мазью Вишневского. Показано внутримышечное введение антибиотиков.
Гнойное воспаление потовых желез называется гидраденитом. Процесс чаще всего локализуется в области подмышечной впадины.
Причиной развития гидраденита является внедрение гноеродных бактерий, чаще стафилококков, через входные протоки потовых желез, ссадины или царапины кожи. Гидраденит чаще наблюдается в теплое время года, чему способствует более сильное потоотделение, кроме того, факторами, способствующими развитию заболевания, являются несоблюдение правил личной гигиены, снижение местной сопротивляемости тканей, расчесы и щелочная реакция пота.
Симптомы: вначале появляются неприятные ощущения зуда в подмышечной области, затем появляется болезненный воспалительный инфильтрат в виде выпуклых узлов, гиперемии кожи и резкие боли, усиливающиеся при движении конечности. В дальнейшем инфильтрат размягчается, абсцедирует. В этой стадии при пальпации определяется флюктуация. Если лечение своевременно не проводилось, то образовавшийся гной прорывается через кожу и выделяется наружу, мацерируя кожу и образуя входные ворота для проникновения бактерий, что ведет к образованию новых очагов воспаления. Соблюдение личной гигиены является предупреждением скопления пота и препятствием для развития гидраденита.
Первая помощь и лечение. Довольно эффективным методом лечения является ежедневное обкалывание инфильтрата 0,5% раствором новокаина с добавлением 500 000 ЕД пенициллина. Нередко спустя 3-4 дня наступают обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата. Благоприятным является применение поля УВЧ. Для создания покоя рекомендуется подвешивать верхнюю конечность на косынку. Если же образуется абсцесс, больного следует направить к хирургу для оперативного вмешательства. Следует помнить, что при несвоевременном и неправильном лечении это заболевание склонно к рецидивам.
источник
Флегмона — это острое разлитое (распространенное) гнойное воспаление рыхлой клетчатки с переходом в омертвение.
Рыхлая клетчатка располагается под кожей, под фасциями, между мышц, под брюшиной, в полости малого таза, около некоторых органов (например, около почки) и в других местах. В связи с этим различают флегмоны: подкожные, межмышечные, забрюшинные, флегмоны малого таза и т. д.
В зависимости от расположения гнойного процесса различают также поверхностные и глубокие флегмоны. К поверхностным флегмонам относятся флегмоны подкожной клетчатки, т.е. расположенные над собственной фасцией или над апоневрозом данной области. Глубокие флегмоны располагаются в более глубоких слоях тканей — под собственной фасцией или под апоневрозом данной области (межмышечные флегмоны, флегмоны глубоких клетчаточных пространств и др.).
В некоторых случаях флегмона клетчатки той или иной области носит специальное название, например флегмона около-почечной клетки — паранефрит, около-прямо-кишечной клетчатки — парапроктит и т д. Флегмоны относятся к числу довольно частых, а нередко — тяжелых и опасных гнойных заболеваний.
Флегмона причины. Как и при абсцессах (т. е. ограниченных воспалениях рыхлой клетчатки), флегмоны возникают либо при попадании и развитии гноеродных микробов в ткани извне (например, при различных травмах, инъекциях, сделанных без соблюдения установленных правил асептики и др.), либо при заносе их в ткани через кровь или лимфу (гематогенный или лимфогенный путь).
Очень нередко флегмоны развиваются вторично вследствие дальнейшего распространения какого-либо первичного гнойного процесса: при запущенных или неправильно леченных абсцессах, фурункулах, карбункулах, лимфаденитах, тромбофлебитах, роже, остеомиелитах и т. п. Помимо гноеродных микробов, возбудителем флегмон может быть анаэробная и гнилостная микрофлора. В соответствии с этим различают гнойные, анаэробные и гнилостные флегмоны.
В противоположность абсцессам для флегмон характерна наклонность к дальнейшему распространению воспалительного процесса по протяжению рыхлой клетчатки с образованием самых разнообразных гнойных затеков. Важно отметить, что распространение гнойного процесса при флегмонах может идти не только по горизонтальной плоскости (например, по ходу подкожной клетчатки), но и вглубь — через различные отверстия в фасциях, предназначенные для сосудов, нервов. В таких случаях поверхностная (подкожная) флегмона ведет к возникновению вторичной, глубокой (подфасциальной межмышечной) флегмоны. Подобные глубокие флегмоны могут, разумеется, возникать также лнмфогенным и гематогенным путями, т. е. по току лимфы или крови.
В некоторых случаях при флегмонах наблюдается не только воспалительный (гнойный) процесс, но также и явления значительного омертвения (некроза) тканей. Такие формы носят название некротических флегмон и нередко наблюдаются у новорожденных.
Признаки и симптомы поверхностных флегмон: болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся разлитая припухлость, покраснение кожи без резких границ, местный жар и нарушение функции пораженной части тела . Первоначально в этом месте имеется плотный воспалительный инфильтрат, который постепенно становится все более мягким, и, наконец, определяется флюктуация. Как правило, при флегмонах наблюдается и ряд общих явлений: головная боль, ознобы, повышение температуры, изменение крови (лейкоцитоз и др.). Нередко обнаруживается лимфангоит и лимфаденит.
При глубоких флегмонах (подфасциальных, межмышечных) краснота кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают значительными или малозаметными.
Поэтому резкая и разлитая болезненность, нарушение функции, высокая температура и другие общие явления, свойственные воспалительному процессу, а также наличие иногда плотного воспалительного инфильтрата в глубине тканей должны заставить фельдшера или медицинскую сестру заподозрить наличие глубокой флегмоны и направить больного в стационар. Следует отметить, что распознавание глубоких флегмон бывает нередко затруднительным даже для врача-хирурга.
Между тем, позднее распознавание глубоких флегмон, отличающихся наклонностью к прогрессированию, может способствовать распространению воспалительного процесса и возникновению вторичных гнойных затеков и даже сепсиса.
Флегмона щеки с распространением гнойного процесса в глубокую клетчатку шеи и в полость черепа.
При флегмонах возможны следующие осложнения: лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, рожа, вторичные гнойные затеки и сепсис. Иногда при флегмонах, как уже упоминалось, могут наблюдаться явления омертвения (некроза) клетчатки, что чаще встречается у детей, подкожная клетчатка которых мало устойчива к инфекции. Особенно опасным осложнением при флегмонах является возникновение гнойного воспаления стенки артерии (артериит) с последующим разрушением (разъеданием) этой стенки и возникновением сильного вторичного аррозионного артериального кровотечения.
В зависимости от локализации флегмоны могут наблюдаться и некоторые особые осложнения. Так, например, флегмона глазницы может осложниться гнойным менингитом, флегмона шеи — отеком голосовой щели и удушьем или распространением процесса в средостение с возникновением вторичного гнойного медиастинита и т.д.
Флегмона первая помощь. Все больные с флегмонами подлежат госпитализации в хирургическое отделение. На область флегмоны накладывают повязку, конечность иммобилизуют шиной Крамера или др. Целесообразно внутримышечно ввести антибиотик, например бициллин (300—600 тыс. ЕД).
При задержке с госпитализацией больному назначают постельный режим, конечность тщательно иммобилизуют шиной и применяют антибиотики, а местно — тепло (согревающие компрессы, горячие ванны).
источник
отек, припухлость заметно возвышается над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом напряжена, наиболее интенсивно окрашена в центре (окраска здесь постепенно бледнеет, кожа истончается и прорывается). Возникают несколько отверстий, через которые начинает выделяться гной. Образуется некротическая зона, напоминающая сито. Отдельные отверстия сливаются, воспалительный процесс проникает вглубь, доB ходя до подлежащей фасции. Процесс сопровождается обильным гноеB течением и отторжением некротических тканей. Карбункулу свойственB ны выраженные общие признаки интоксикации: температура иногда достигает 40 °С, сопровождается ознобами, тошнотой, рвотой, сильныB ми головными болями, бессонницей, спутанностью сознания. Опасен карбункул, располагающийся в области лица, особенно на верхней губе. После выделения гноя и отторжения некротических масс общее состоB яние больного заметно улучшается. Из особо опасных осложнений слеB дует выделить тромбофлебит и лимфангит, тромбоз пещеристой и сигB мовидной пазух, сепсис и гнойный менингит.
Первая доврачебная помощь и лечение. Больной подлежит обязаB тельной госпитализации в хирургическое отделение. Назначаются поB стельный режим, иммобилизация, обезболивающие, внутримышечные и внутривенные введения антибиотиков. На начальной стадии можно применить инфильтративные блокады новокаиновоBампициллиновым раствором или электрофорез с пенициллином. Эффективной может быть также коротковолновая терапия. В случае локализации карбункуB ла на лице ограничивается прием твердой пищи, запрещается разговаB ривать. В отличие от фурункула карбункул чаще подлежит оперативB ному лечению, особенно в тех случаях, когда в течение суток конB сервативное лечение оказывается малоэффективным и состояние больB ного поBпрежнему остается тяжелым. Под общим обезболиванием проводится круговой либо крестообразный разрез через карбункул до фасции. Удаляются участки некроза кожи и мягких тканей. Рана тамB понируется. Тампоны смачиваются гипертоническим раствором, фуB рациллином или мазью Вишневского. Местно используют протеолиB тические ферменты. Перевязки проводят через каждые суток.
Некротические ткани хорошо отторгаются также под действием кристаллов салициловой кислоты. Больным диабетом в этот период проводят интенсивную инсулинотерапию. При благоприятном течении заживление происходит в течение месяца.
Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Возбудителем обычно является золотистый стафилококк. ИнфекB
ция попадает в потовую железу через ее выводные каналы снаружи
либо лимфогенным путем. Сопутствующими факторами являются: заболевания кожи (экзема, сыпь), повышенная потливость, кожные загрязнения.
Наиболее часто гидраденит наблюдается в подмышечной области, реже в половых и перианальных областях; у женщин он может возникB нуть также в области молочных желез. Заболевание проявляется обраB зованием болезненного узла в подкожной клетчатке, спаянного с коB жей, кожа над ним постепенно принимает синеватоBрозовый оттенок. Если в процесс вовлекаются несколько потовых желез, то узлы могут сливаться между собой в плотный инфильтрат, заполняющий всю подB мышечную впадину. Инфильтрат увеличивается, выявляется флюктуB ация, возникает гнойный свищ, через который отделяется сливкообB разный гной. Заболевание носит подострый характер, имеет длительB ное течение с частыми рецидивами.
Первая доврачебная помощь и лечение. В начальной стадии эфB фективна ультрафиолетовая терапия, применение УВЧ, новокаиноBамB пициллиновые инфильтрационные блокады. Влажные компрессы проB тивопоказаны, так как мацерируют кожу, способствуют распространеB нию процесса на близлежащие ткани.
Для лечения можно использовать рентгенотерапию в малых дозах, применять антибиотики, а также аутогемотерапию. В случаях образоB вания абсцесса необходимо его вскрытие с последующим лечением по общепринятым принципам терапии гнойных ран. Целесообразны поB вязки с синтомициновой эмульсией.
Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях. АбсB цессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутB ренних органах (легкие, печень, почки), а также в головном мозге.
Возбудителем заболевания являются обычно стафилоB или стрепB тококки, реже кишечная палочка, сапрофиты или анаэробные микроB организмы. Инфекция попадает в ткани прямым, лимфогенным или гематогенным путями, а также при распространении воспаления по близB лежащим тканям, например, возникновение абсцесса мозга при гнойB ном воспалении среднего уха. Сопутствующими факторами для развиB тия заболевания являются гиповитаминозы, болезни обмена веществ, снижение резистентности организма. Абсцессы могут также развиться вокруг инородных тел и в результате активизации очагов инфекции.
В начале заболевания в области абсцесса появляются пульсируюB щие боли. Постепенно развивается припухлость и покраснение, появляB ются ночные боли. По мере скопления гноя определяется флюктуация. Если абсцесс располагается глубоко, флюктуацию обнаружить трудно.
В подобных случаях установить диагноз можно с помощью пробной пунB кции, применяя ультразвуковое сканирование, компьютерную томограB фию. При дальнейшем развитии абсцесса заметно ухудшается общее состояние больного. Температура повышается до 39°, часто с утренними ремиссиями.
Особенно опасны абсцессы, расположенные во внутренних органах (в печени, легких) или рядом с крупными кровеносными сосудами.
В случае перфорации их в брюшную или плевральную полости возниB кают гнойные перитонит или плеврит. При переходе процесса на венозB ную стенку развивается прогрессирующий тромбофлебит.
Первая доврачебная помощь и лечение. В случае выявления флюкB туации необходимо оперативное лечение — вскрытие абсцесса (рис.12.2). Вскрытие можно произвести под местным обезболиванием или внутривенным наркозом. Разрез должен быть достаточно широB ким, чтобы обеспечить хороший дренаж полости абсцесса. Для дренаB жа используют марлевые тампоны, полихлорвиниловые трубки разноB го размера или резиновые перчаточные дренажи. Следует учитывать, что тампоны, пропитанные кровью и гноем, неизбежно станут, наподоB бие пробки, непреодолимым препятствием для оттока раневого содерB жимого. Тампоны и дренажи находятся в ране до тех пор, пока имеются гнойные выделения. Местно вводят протеолитические ферменты.
Рис.12.2. Вскрытие абсцесса и постановка дренажей
При ограниченных скоплениях гноя можно применить пункционB ный метод. Во время пункций, после отсасывания гноя полость абсцесB са промывается антисептическими жидкостями с последующим введеB нием в нее антибиотиков и протеолитических ферментов, налаживаетB ся активная аспирация гнойной полости.
Одновременно назначают полноценное питание, проводят витамиB нотерапию, переливание фракции эритроцитов и кровезаменителей, вводят антибиотики.
Флегмоной называется острое разлитое воспаление тканей. ФлегB мона наблюдается чаще всего в рыхлой соединительной ткани; воспаB лительный процесс может распространяться как в подкожной клетчатB
ке, так и в мышцах между ними, а также между органами (например, в забрюшинной клетчатке).
Возбудителями заболевания чаще являются стафилоB и стрептоB кокки, энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы. Инфекция моB жет попасть в ткани прямым, а также лимфогенным и гематогенным путями. Флегмона может быть также вторичной, то есть развиться вследствие осложнений при фурункуле, карбункуле либо другом восB палительном заболевании. Воспаление захватывает межфасциальные щели. Развивается серозный процесс, затем образуется инфильтрат, возникает тканевый некроз. В результате постепенно появляется разB литая гнойная инфильтрация тканей.
В зависимости от локализации или других обстоятельств отдельB ные виды флегмон имеют специфические наименования, например, флегмона забрюшинной клетчатки, флегмона новорожденных и т. д.
Для заболевания характерно острое начало, сопровождающееся болями, ознобом, общим недомоганием и подъемом температуры до 40 °С. В очаге воспаления развивается отек и болезненный инфильтрат, при поражении конечности резко снижается ее функция. В области инфильтрата постепенно развивается гнойное расплавление тканей, которое усиливает интоксикацию организма. Глубокие флегмоны, наB пример флегмоны малого таза либо забрюшинной клетчатки, весьма опасны, так как они чреваты грозными осложнениями. Не менее опасны флегмоны новорожденных, для которых характерно быстрое возникB новение септического состояния и прогрессирующий некроз подкожB ной жировой клетчатки. После постепенного отторжения некротичесB ких очагов рана приобретает характерный вид — края ее выпячиваютB ся, становятся неровными, на дне раны заметны грануляционные ткани, мышцы и оголенные кости.
Первая доврачебная помощь и лечение. Консервативная терапия (тепловые процедуры, антибиотики) допустима только на начальной стадии заболевания. При дальнейшем его развитии необходимо срочB ное оперативное вмешательство — широкое вскрытие, дренаж очага восB паления. Кожные разрезы должны быть широкими и дополняться конB трапертурами. При флегмоне новорожденных производят множественB ные небольшие разрезы в районе пораженных тканей и на границе межB ду здоровой тканью и очагом воспаления (в ряде случаев при разрезе выделяется не гной, а кровянистый экссудат). Налаживается проточное промывание с использованием пульсирующей струи антисептиков.
Операционная рана дренируется с помощью полихлорвиниловых трубок с множественными боковыми отверстиями. Местно применяB ют протеолитические ферменты. Если общее состояние больного не
улучшается, следует полагать, что возникли осложнения (прогрессируB ющая флегмона, септический тромбофлебит, прорыв гноя в полости и т. д.). В подобных случаях применяют гипербарическую оксигенаB цию. Положительный эффект может дать также открытый метод лечеB ния ран в специальных местных изоляторах с регулируемой бактериB альной средой (аэротерапевтические установки АТУBЗ, АТУB5).
Важно применение антибиотиков в больших дозах (цефалоспориB ны, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, ристомицин, клиндамицин, азлоциллин и др.), а также переливание кровезаменитеB лей, введение сердечных средств, полноценное питание и витаминотеB рапия.
Панарицием называется гнойное воспаление тканей пальца: кожи и подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ. Их разделяют на группы в связи с особенностями анатомического строB ения и важностью функции пальцев. Панариции обычно встречаются на ладонной поверхности пальцев рук, именно там, где отсутствуют волосы и сальные железы. Больные панарицием составляют% амбулаторных хирургических больных, и заболевание зачастую выB зывает длительную потерю трудоспособности, приводя порой к инваB лидности.
Возбудителями инфекции чаще всего являются стафилококки (77– 80 % случаев), нередко и смешанная инфекция. В большинстве случаев заболевание начинается после мелких травм (укол иглой, ссадина), внедрения инородных тел (мелкие осколки стекла, занозы), иногда посB ле маникюра.
Выделяют следующие виды панарициев (рис. 12.3):
источник
При абсцессах альвеолярного отростка гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. При позднем обращении за помощью происходит расплавление надкостницы и гнойный очаг обнаруживается под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдаются на вестибулярной поверхности отростков и значительно реже — на язычной.
Больные с абсцессами альвеолярного отростка лечатся амбулаторно в срочном порядке в стоматологической поликлинике по месту жительства.
При затрудненном прорезывании зубов «мудрости», осложненном перикоронаритом и ретромолярном периоститом, абсцесс может образоваться в пространстве за зубами «мудрости», в так называемом ретромолярном углублении. При этом гной скапливается под надкостницей (абсцесс ретромолярного углубления). Клинически он характеризуется сведением челюстей, болями при глотании, повышением температуры тела до субфебрильной.
Больной с абсцессом ретромолярного углубления нуждается в экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограничено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре его находятся нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.
Наиболее ранние признаки флегмоны — быстро нарастающее сведение челюстей, вплоть до полного, боли при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь же возникает плотный инфильтрат. В центре его нередко определяется флюктуация.
При осмотре со стороны полости рта выявляется гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого неба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу III ветви тройничного нерва. Иногда определяется нарушение чувствительности нижней губы на стороне воспалительного очага (по типу симптома Венсана).
Пациенты с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства нуждаются в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Границы подвисочной ямки: спереди бугор верхней челюсти, сзади шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи верхний отдел вертикальной ветви нижней челюсти, изнутри крыловидный отросток основной кости и боковая стенка Глотки, сверху гребешок большого крыла основной кости, снизу щечно-глоточная фасция. Медиально от подвисочной ямки находится крылонёбная, простирающаяся до тела, основной кости.
Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую. Они соединяются с глазницей (через нижнеглазничную щель), височной ямкой, крыловидно-челюстными и позадичелюстными пространствами, щечной областью и другими клетчаточными пространствами лица. В области этих двух ямок проходят верхнечелюстная артерия, II и III ветви тройничного нерва, а также располагается крыловидное венозное сплетение.
При флегмозном воспалении клетчаточных пространств этих ямок наблюдается значительное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Все это протекает на фоне тяжелого общего состояния больного, высокой лихорадки. Больной подлежит немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях дна полости рта, а также как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.
При прогрессирующем процессе состояние больного тяжелое. Температура тела 38-39°С. Лицо одутловатое, рот полуоткрыт, речь затруднена. Язык отекает, оказывается приподнятым, на его боковых поверхностях определяются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, покрывается сероватым фибринозным налетом. При ощупывании определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится.
Больной с флегмоной дна полости рта подлежит экстренной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Клетчаточное пространство подчелюстного треугольника заключено между поверхностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи. В центре его находится подчелюстная слюнная железа с прилежащими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К этому клетчаточному пространству плотно прилегает язычный нерв. Через щели оно сообщается с надподъязычным, подбородочным и окологлоточным пространствами.
В начале заболевания появляются припухлость в подчелюстной области и боли при глотании. Кожа в подчелюстной области вначале свободно собирается в складку, а затем становится напряженной и малоподвижной. При ощупывании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу нижней челюсти, определяется плотный болезненный инфильтрат.
Состояние больного тяжелое. Его беспокоят боли в подчелюстной области и высокая лихорадка. Он нуждается в немедленной госпитализации в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Височное пространство разделяется на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний -между апоневрозом и собственно мышцей и глубокий — между мышцей и черепом.
Височная мышца в нижней своей трети примыкает наружной поверхностью к внутренней поверхности верхней трети жевательной мышцы, а внутренней поверхностью -к наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Это создает благоприятные условия для распространения гноя из поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространства в височное.
Различают поверхностные, срединные, глубокие и разлитые флегмоны височного пространства.
Для флегмон этой локализации характерно появление плотной, болезненной припухлости в височной области. Вместо ровной или слегка запавшей височная область становится подушкообразной. Отек распространяется на окологлазничную область и верхний отдел околоушной. При поверхностной флегмоне определяется флюктуация.
Состояние больного, как правило, тяжелое. Он жалуется на боли, высокую температуру тела, легкий озноб.
Больного необходимо немедленно направить для проведения экстренной операции в дежурное отделение челюстно-лицевой хирургии.
Больные с острым гематогенным остеомиелитом стали поступать в лечебные учреждения с такими диагнозами направления, как рожистое воспаление, острый тромбофлебит, ишиорадикулит, острый миозит, острый артрит, ревматический полиартрит, флегмона. Эти ошибки в диагностике нередко приводили к поздней госпитализации и запоздалому лечению.
Необходимо помнить, что в настоящее время количество больных острым гематогенным остеомиелитом значительно возросло и что это заболевание стало чаще, чем прежде, встречаться не только у детей, но и у взрослых (в основном от 18 до 30 лет).
У большинства больных входные ворота инфекции выявить не удается. Возбудителем чаще всего является стафилококк (85%).
Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита осталась прежней. Она характеризуется внезапным острым началом, повышением температуры тела (39-40°С), ознобами, болями распирающего или пульсирующего характера в том или ином сегменте конечности.
На 7-й-10-й день возникают местные изменения в пораженном сегменте конечности, которые проявляются отечностью, иногда выраженным контурированием сети подкожных вен, нередко покраснением кожного покрова с участком флюктуации в центре, регионарным лимфаденитом.
Больные острым гематогенным остеомиелитом подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар.
Сепсис — самостоятельное заболевание, возникающее на фоне существующего очага экзо- или эндоинфекции при условии истощения и угнетения антиинфекционного иммунитета, требующее одновременно местного хирургического воздействия и общего комплексного интенсивного лечения.
Сепсис был и остается наиболее тяжелым инфекционным осложнением в хирургии, которое является основной причиной гибели больных с острыми гнойными заболеваниями.
Патогенез сепсиса (септической болезни) определяется тремя тесно взаимосвязанными факторами: возбудителем инфекции — микробом или несколькими микробами; яркой выраженностью первичного очага инфекции, его локализацией; состоянием защитных сил организма
В настоящее время для хирургических больных с сепсисом наиболее типичной микрофлорой, высеваемой из гноя и крови, являются стафилококки, бактерии кишечной группы, палочка сине-зеленого гноя, протей. Особого внимания требуют облигатно анаэробные бактерии, в первую очередь неспорообразующие: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и другие.
Сепсис без видимых входных ворот (криптогенный) в хирургической практике встречается редко. Он. как правило, развивается при тяжелых хирургических заболеваниях с обширными гнойными очагами, размозжением и некрозом мягких тканей; после продолжительных травматичных операций, истощающих защитные силы организма и создающих условия для развития и распространения инфекции.
Особенности клинического течения острой септической болезни позволяют выделить две ее формы: септицемию и септикопиемию. Различают также острое, подострое и молниеносное течение сепсиса Отдельно рассматривают хронический сепсис (хрониосепсис).
К ранним признакам сепсиса относят быстро нарастающее ухудшение общего состояния, появление слабости, подавленного настроения, бреда (иногда — эйфории), лихорадки гектического (при септицемии) или интермиттирующего (при септикопиемии) характера. Несмотря на то что многие больные на ранних стадиях сепсиса жалуются на обильное потоотделение, кожа у них на ощупь горячая, сухая. На ней нередко, как следствие поражения стенок капилляров микробными токсинами, появляется множественная скарлатиноподобная (септическая) сыпь.
Появление гнойных метастатических очагов в других органах и тканях свидетельствует о септикопиемии, что обычно проявляется резким ухудшением в течении заболевания (еще больше ухудшается общее состояние больного, наблюдаются высокие подъемы температуры, сменяющиеся ознобами и проливными потами).
Уже на ранней стадии септической болезни наблюдаются нарушения деятельности сердца, пульс становится малым, частым, нередко не соответствующим температуре тела, снижается систолическое артериальное давление. Тоны сердца глухие, могут наблюдаться нарушения сердечного ритма.
Дегенеративные изменения в почках при сепсисе возникают рано. Это приводит к очень быстрому нарастанию явлений почечной недостаточности (олигурия, анурия).
Наблюдается увеличение печени и селезенки. Цвет кожи становится желтушным, что свидетельствует о дегенеративных процессах в печени и токсическом гемолитическом распаде эритроцитов.
Для сепсиса характерно раннее развитие осложнений со стороны легких. У больных возникают бронхиты, сливные метастатические гнойные пневмонии, серозно-фибринозные и гнойные плевриты. На этом фоне нередко развивается отек легких из-за повышения капиллярно-легочной проницаемости. Клинически легочные осложнения проявляются одышкой, синюшностью, кашлем с выделением гнойной мокроты, кровохарканьем.
При неблагоприятном течении сепсис осложняется шоком. Тяжесть и течение септического шока существенно зависят, как и при других видах шока, от изменений, происходящих в периферическом кровообращении, нарушений гомеостаза. Микрососудистое русло при этом блокируется образующимися микротромбами, что почти полностью прекращает перфузию паренхиматозных органов, тканей, истощает механизм регуляции свертывания крови. Вследствие этого развивается тяжелейшее осложнение септической болезни — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Гиперкоагуляция приводит к обострению и углублению сепсиса.
Клиническая картина септического шока характеризуется наличием высокой температуры тела, ознобов, проливных потов и всех признаков тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Выделяют две формы его течения: гипер- и гиподинамическую.
У больных с гипердинамической формой септического шока лицо красное, кожа гиперемирована, сухая, теплая. Пульс — частый, удовлетворительных качеств. Систолическое артериальное давление — нормальное, дистолическое — низкое. Дыхание частое. Диурез снижен.
При гиподинамической форме септического шока кожа и видимые слизистые бледно-серые. Кожа холодная покрыта липким потом. Кончики пальцев синюшные Пульс -частый, мягкий, легко сжимаемый. Систолическое артериальное давление низкое. Отмечается ярко выраженная одышка. Наблюдается олигурия.
При наличии у пациента сепсиса или при подозрении на это заболевание больного следует срочно госпитализировать. Его направляют в стационар, имеющий в своей структуре отделения интенсивной терапии и реанимации.
Транспортировка больного осуществляется на носилках, положение его горизонтальное, на спине, головной конец носилок приподнят. Перед эвакуацией больному обязательно вводят сердечные и дыхательные аналептики. В пути следования обеспечивают постоянный контроль за показателями артериального давления, пульса, дыхания, чтобы быть готовыми к неотложным лечебно-реанимационным мероприятиям по устранению дыхательной недостаточности и восстановлению кровообращения.
источник