Меню Рубрики

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом

Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом

Дата 26.04.2016
Размер 48 Kb.
    Навигация по данной странице:
  • Оказание помощи на догоспитальном этапе.
  • Формулировка развернутого диагноза
  • Лечебные мероприятия Предоперационная подготовка
  • Стандарты анестезиологического обеспечения операции
  • Виды операции
  • Послеоперационный период
  • Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, МСЭ (медико – социальная экспертиза), реабилитация
  • Стандарты аппаратно – инструментального обеспечения
Дивертикулярная болезнь толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки с прободением и абсцессом.

Определение. Дивертикулы кишечника – мешковидные выпячивания кишечной стенки различной формы и величины. Дивертикулы бывают единичными и множественными (дивертикулез), истинными, состоящими из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложными, являющимися выпячиванием слизистой оболочки и подслизистого слоя через «слабые» места в стенке кишки (чаще через туннели, образуемые прободающими прямыми сосудами). Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующиеся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит), его осложнения (перидивертикулярный инфильтрат, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит) и кишечное кровотечение. В 70% и более случаев дивертикулы располагаются в сигмовидной кишке и практически во всех случаях острые воспалительные осложнения возникают в данном сегменте толстой кишки.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Больные дивертикулярной болезнью с прободением и абсцессом и подозрением на наличие этих заболеваний подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих лицензию на оказание неотложной хирургической помощи, или в специализированное колопроктологическое отделение, осуществляющее круглосуточное дежурство.

Направление этих больных в иные лечебно – профилактические учреждения может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или другими организационными причинами. В подобных случаях к лечебно – диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф, службы санитарной авиации, межрайонные центры оказания неотложной помощи, хирургические стационары близлежащих городов, районов. Во время нахождения больных в непрофильном стационаре в ожидании перевозки, когда диагноз не вызывает сомнений, им назначают спазмолитики, при выраженных болях ненаркотические анальгетики, антибиотики (цефалоспорины II III поколений, аминогликозиды), при выраженной интоксикации – внутривенну. инфузионную терапию.

При транспортировке больных в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм, слабительных препаратов.

При отказе от госпитализации и самовольном уходе из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства больного с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия дивертикулярной болезни толстой и тонкой кишок (кишечника) с прободением и абсцессом.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, гемоглобина и определение показателя гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), осадок мочи (общий анализ мочи), измерение температуры тела.

Специальные исследования: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, показатель гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), глюкоза крови, билирубин и креатинин крови, определение группы крови Rh – фактора, кровь на RW, ВИЧ, длительность кровотечения и свертываемость крови, общий анализ мочи.

-общеклинические – ЭКГ, рентгеноскопия легких,

— установление или исключение наличия дивертикулярной болезни кишечника с прободением и абсцессом – пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинеколога) женщин, обзорная рентгенография (скопия), УЗИ, лапароскопия, КТ или МРТ (по показаниям)

I.​ Врожденные (например, дивертикул Меккеля) и приобретенные дивертикулы.

II.​ Истинные и ложные дивертикулы

— дивертикулы толстой кишки.

— острый дивертикулит (возникает вследствие микроперфорации стенки дивертикула и присоединения инфекции, развивается у 10-25% больных с дивертикулярной болезнью).

— острый перидивертикулит – локализованный воспалительный процесс, промежуточная стадия между острым дивертикулитом и формированием абсцесса;

— абсцесс (внутристеночный микроабсцесс, абдоминальный, внутрибрыжеечный);

— перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита;

— перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие дивертикулярной болезни кишечника с прободением и абсцессом не удается исключить в течение этого времени, больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

При поступлении должен быть развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.

Формулировка развернутого диагноза .

— Дивертикулярная болезнь тонкой кишки, острый дивертикулит Меккеля с перфорацией. Распространенный перитонит.

— Дивертикулярная болезнь толстой кишки, острый дивертикулит сигмовидной кишки с прободением и внутрибрыжеечным абсцессом.

— Дивертикулярная болезнь толстой кишки, острый дивертикулит сигмовидной кишки с прободением, местный неотграниченный перитонит.

Общие мероприятия – выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом, выведение мочи катетором и общая гигиеническая обработка. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (аминогликозиды, цефалоспорины II – III поколений)

Предоперационная подготовка показана больным перитонитом в токсической стадии и стадии полиорганной дисфункции. Продолжительность желательно ограничивать 1 – 2 часами, но в критических состояниях предоперационная терапия может быть продолжена до стабилизации основных показателей гомеостаза.

При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий больных) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) проводится консервативное лечение: положение Фовлера, аспирация желудочного содержимого, холод на живот, антибиотикотерапия: (Приложение № 9), инфузионно – трансфузионная терапия.

При остром дивертикулите и остром перидивертикулите показана консервативная терапия (на 2 – 3 дня исключают прием пищи, далее щадящая диета стол №1) палатный режим, холод на живот, антибиотикотерапия (см. Приложение 9), спазмолитики, дюспаталин по 1 таблетке 2 раза в день, инфузионно – трансфузионная терапия, показана регуляция функции кишечника: при запоре – вазелиновое масло, макрогол, подорожника семенная кожура; при диарее – адсорбенты, вяжущие средства.

Стандарты анестезиологического обеспечения операции .

Метод выбора – эндотрахеальный наркоз. В исключительных случаях возможно выполнение операции под местной анестезией. Обстоятельства вынуждения к применению местной анестезии (техническая невозможность выполнения общего обезболивания и транспортировка больного) в каждом конкретном случае должны быть подробно оговорены в медицинских документах. Местная анестезия может быть использована при пункции и дренировании абсцессов.

Зависят от вида и характера осложнений, общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально – технического обеспечения оперативного вмешательства.

Чрескожное дренирование абсцессов проводится под ультразвуковым, ретроперитонеальном и пристеночном абдоминальном абсцессе (если размер абсцесса менее 2 см, возможна выжидательная тактика) с активной аспирацией в послеоперационном периоде.

Основным методом хирургического лечения при перфоративном дивертикулите с перитонитом является резекция участка ободочной кишки, пораженного дивертикулами – операция Гартмана, или операции по типу Гартмана, санация и дренирования брюшной полости. При крайне тяжелом состоянии больных рекомендуется ограничиться экстериоризацией перфорированного участка толстой кишки с последующим формированием колостомы в зоне перфорации, санацией, дренированием брюшной полости. При анатомических (короткая брыжейка), патоморфологических особенностях (плотные инфильтраты) и тяжелом состоянии больных ограничиваются ушиванием перфоративного отверстия и проксимальной колостомией, санацией и дренированием брюшной полости. Внутрибрыжеечные абсцессы удаляются единым блоком с резецированным сегментом толстой кишки, забрюшинные абсцессы вскрываются и дренируются из внебрюшинного доступа. Указанные оперативные вмешательства выполняются лапаротомным доступом или с использованием миниинвазивных технологий. При применении миниинвазивных технологий вначале выполняют видеолапароскопическую санацию брюшной полости, резекцию или другой объем операции или выполняют видеолапароскопическую санацию брюшной полости, остальной объем операции (резекция, ушивания, проксимальная колостомия) выполняют из минилапаротомного доступа. Видеолапароскопические операции целесообразны при отсутствии противопоказаний к пневмоперитонеуму, крайне тяжелом состоянии больного, выраженных местных восполительных изменениях (инфильтрат). Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости являются общий перитонит с абсцессами брюшной полости.

Послеоперационный период: основными стандартами являются: при явлениях разлитого гнойного перитонита – фармакологическая поддержка, стабилизация гемодинамики, респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно – трансфузизионная терапия (по показаниям и под контролем центральной периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно – кишечного тракта, антибактериальная терапия, ранняя нутритивная поддержка, неспецифические и медикаментозные методы профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений, использование калоприемников после вскрытия колостомы. Количество использованных калоприемников зависит от вида выполненной операции и вида калоприемника.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, МСЭ (медико – социальная экспертиза), реабилитация .

1. Среднее пребывание больных в стационаре — суток, снятие швов на 10 – 12 день.

2. При применении миниинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 – 6 суток. Тем не менее на 7 – 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр больного в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, мочи, снятие швов)

3. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства. После операций с формированием колостом больные нетрудоспособны до восстановления непрерывности толстой кишки или закрытия колостомы (120 – 180 дней). При возникновении поздних осложнений, патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

Стандарты аппаратно – инструментального обеспечения:

— рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода, приспособление для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсиоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов,

— оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии,

— атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов,

— хирургический набор для операций из малых доступов,

Для специализированных стационаров желательно наличие оборудования и инструментов для:

— операций из мини – доступа, комплектация для операций на желудке,

— одноразовая хирургическая одежда и белье (например «Комплект белья хирургического универсальный «С» одноразовый стерильный», «Комплект белья хирургического для миниинвазивных операций одноразовый стерильный» для операции из мини – доступа)

источник

Огромное спасибо Анне Морозовой — очень профессиональный и приятный в общении врач! Тактичная и очень воспитанная. Обязательно.

Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.

Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.

Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.

Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют « дивертикулёзом ». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.

Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите . Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.

Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.

В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.

При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.

Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).

Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.

Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.

В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.

Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.

Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.

Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.

Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?

Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.

Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?

Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.

Размещенная информация не может быть использована посетителями сайта в качестве медицинских рекомендаций. Выбор лекарственных средств и методики лечения должен осуществлять исключительно Ваш лечащий врач.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь — обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.

Примечание 1

В данную подрубрику включено: д ивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.

— Злокачественное новообразование дивертикула Меккеля — C17.3.

Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):

— дивертикул Меккеля («Дивертикул Меккеля» — Q43.0);

— другой локализации («Другие уточненные врожденные аномалии кишечника» — Q43.8).

2. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.

3. Осложнения:
— острый дивертикулит;
— хронический дивертикулит;
— кишечная непроходимость — спаечный процесс вокруг дивертикула («Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью» — K56.5);
— разрыв дивертикула («Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом» — K57.0);
— кишечное кровотечение («Мелена» — K92.1, «Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» — K92.2);
— бактериальное обсеменение тонкой кишки («Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках» — K90.4).

Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
— недо­статочность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
— снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
— атрофия после травмы или воспаления.

Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Распространено

Заболеваемость дивертикулярной болезнью (Всемирная организация гастроэнтерологов — OGME)

Распределение по возрасту:

Раса. Наиболее частая локализация дивертикулов — левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки) у пациентов европеоидной расы и правая — у пациентов азиатской расы.

География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.

3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.

4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.

Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.

Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
— боли в животе;
— запор;
— диарея;
— метеоризм.

Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
— сильные боли в животе;
— повышение температура тела;
— появление признаков интоксикации.

4. Дивертикулез с кровотечением (развивается в 10% случаев). В подавляющем большинстве источник кровотечения — толстая кишка. Кровотечения, как правило, не сопровождаются выраженным болевым синдромом и не связаны с дивертикулитом. Массивные кровотечения составляют не более 1/3 от всех случаев кровотечения. Склонны к самокупированию, но могут рецидивировать.

Локализация

Дивертикулярная болезнь является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.

1. Осложнения, связанные с прободением

— обнаружение крови при ректальном иследовании.

3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ.

4. Кровотечение

Дивертикулярная болезнь является наиболее частой причиной массивных кровотечений и з нижнего отдела желудочно-кишечного тракта , составляя 30-50% от их общего количества. Установлено, что у 15% пациентов с дивертикулезом кровотечение неоднократно возникает в течение их жизни. Кровотечение появляется неожиданно, не сопровождается болью, в большинстве случаев бывает объемным, а в 33% — массивным, требующим проведения срочной трансфузии Трансфузия — переливание крови от здорового человека (донора) пациенту (реципиенту)
. В 70-80% случаев кровотечение останавливается спонтанно.

Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией, заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.

Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.

Методы локализации кровотечения:

2. Радиоизотопное исследование.
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту.

Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:

источник

Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них.

Хотя механизм развития дивертикулов до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки.

    Патогенез дивертикулярной болезни

    Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.

    Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.

    Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.

    Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

      Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления

      Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.

      Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.

      Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.

      В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.

      Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

      Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.

      Примерно в 2/3 случаев наличие дивертикулов толстой кишки не сопровождается наличием клинической симптоматики (бессимптомный дивертикулёз) и они случайно диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

      Основные клинические проявления при симптоматическом течении дивертикулярной болезни толстой кишки:

      • Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться в мезогастриуме и в правой подвздошной области.
      • Вздутие живота и обильное отделение газа.
      • Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента).
      • Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснять только дивертикулёзом без исключения других причин.
      • Особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки

        К особым формам дивертикулярной болезни толстой кишки согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует относить:

          Дивертикулез правых отделов толстой кишки.

        Дивертикулы правых отделов толстой кишки у европейцев встречаются редко, они более характерны для жителей азиатских стран и, как правило, обнаруживаются у пациентов в возрасте 25-50 лет. Эти дивертикулы чаще бывают истинными, отличаются большей склонностью к кровотечениям, дивертикулы слепой кишки чаще осложняются дивертикулитом, что может вызывать значительные дифференциально-диагностические сложности.

        Дивертикулярную болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом.

        Дивертикулярная болезнь толстой кишки у пациентов со сниженным иммунитетом (у лиц, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями, сахарных диабетом, почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические препараты и иммуносупрессивную терапию, в том числе кортикостероиды) характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, склонностью к осложненному течению заболевания (прежде всего перфорациям).

        Возникающие у таких пациентов осложнения определяют частую необходимость хирургического лечения и высокую послеоперационную летальность. Следует отметить, что кортикостероидные гормоны и НПВП могут вызывать обострения дивертикулита. Полагают, что эти препараты маскируют обычные симптомы дивертикулита на ранних стадиях, поэтому правильный диагноз устанавливают довольно поздно – уже при развитии осложнений заболевания.

        Термином «подострый дивертикулит» рекомендуют обозначать формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибактериальная терапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов. У больных сохраняются боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.

        «Тлеющим» дивертикулитом предложено обозначать такие формы заболевания, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, на протяжении 6-12 мес отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника.

        Дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки.

        Дивертикулит, рецидивирующий после резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни, встречается у 1-10% больных, перенесших данную операцию.

        Специалисты, занимающиеся проблемой дивертикулярной болезни толстой кишки, настаивают на необходимости динамического наблюдения за всеми больными, перенесшими первый эпизод острого дивертикулита.

        Сделана попытка разработать прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления. Установлено, что риск рецидива дивертикулита высокий, если:

        • Первый эпизод острого дивертикулита возник в возрасте до 60 лет.
        • Имеются интенсивные боли в левой подвздошной области при возникновении первого эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки.
        • При первом осмотре пациента определяются воспалительные изменения кишки.
        • Температура тела выше 38,0 °С.
        • Обнаруживаемые при ирригоскопии дивертикулы ограничены левыми отделами ободочной кишки.
        • Имеются рентгенологические признаки стойкого повышения тонуса в левых отделах кишки, которые сохраняются даже в условиях медикаментозной гипотонии.
        • – Обнаруживаются признаки ранее перенесенного воспалительного процесса (фиксация дивертикулов между собой, а также сигмовидной ободочной кишки в окружающих тканях в сочетании с деформацией ее контура).
    • Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки
      • Дивертикулит.

        Факторами риска развития дивертикулита являются наличие дивертикулита в анамнезе и наличие множественных дивертикулов ободочной кишки. Дивертикулиты наблюдаются примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. К основным признакам развития дивертикулитов относят:

        • Острое начало – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота.
        • При прогрессировании заболевания – повышение температуры тела, озноб.
        • Анорексия, тошнота, рвота.
        • Диарея или запор.
        • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани).
        • При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
      • Перфорация.
        • При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита.
        • При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.
        • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация.
        • Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
      • Кровотечение.

        Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня.

        Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови и при длительном применении глюкокортикостероидов.

        Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

        Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

        Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

      • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.
        • У мужчин чаще развиваются сигмовезикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные.
        • При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки.
        • При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
      • Мальабсорбция.

        Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

    Клиническая картина при дивертикулярной болезни тонкой кишки

    Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно. Лишь изредка они приводят к стазу тонкокишечного содержимого, избыточному бактериальному росту и мальабсорбции. Перфорация, воспаление и кровотечение наблюдаются значительно реже, чем при дивертикулёзе толстой кишки.

    Наиболее распространены дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки дивертикулеза двенадцатиперстной кишки возникают только при осложнениях заболевания.

    • Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
    • Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи.
    • Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
    • Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.
  • Дивертикул Меккеля и его осложнения

    В 95% случаев заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина дивертикула Меккеля возникает в основном при присоединении осложнений, к которым относят:

      Пептическое изъязвление подвздошной кишки.

    У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.

    Клинические проявления острого дивертикулита настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможна. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, то необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.

    Возникает вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса.

    Обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже – в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

  • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
  • Возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Заподозрить наличие дивертикулярной болезни можно при возникновении регулярных болей в левой или, реже, правой подвздошных областях, которые уменьшаются после акта дефекации.

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь кишечника не проявляется наличием каких-либо симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника.

  • Цели диагностики
    • Определение локализации и распространённости поражения.
    • Выявление осложнений.
  • Методы диагностики

    Диагностика дивертикулярной болезни включает анализ клинических проявлений заболевания, анамнеза, данных объективного обследования больного.

      Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза обращают внимание на возраст пациента, европейское (поражаются чаще левые отделы ободочной кишки) или азиатское (преимущественно поражаются правые отделы) происхождение.

    Необходимо расспросить пациента о наличии жалоб, характерных для дивертикулярной болезни или её осложнений, давности их появления и динамике развития.

    При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы.

    При дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ . Появление кровотечений вызывает развитие железодефицитной анемии.

    В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника.

    Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

    Обзорную рентгенографию выполняют для исключения перфорации дивертикула, что проявляется скоплением свободного газа в брюшной полости. Рентгенографию выполняют в горизонтальном и вертикальном положениях.

    Рентгенологические проявления дивертикулёза характеризуются не только наличием множественных дивертикулов, но и асимметрией гаустр, а также изменением податливости кишки, что выявляется при внимательном проведении исследования. В случае неосложнённого дивертикулёза рентгенодиагностика дивертикулярных мешочков не представляет затруднений.

    Дивертикулы выявляются в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки.

    При дивертикулите барий длительно задерживается в просвете дивертикула, отмечается его деформация и неровность контура, стенозирование перешейка, стойкий мышечный спазм с гиперсегментацией соответствующего участка толстой кишки и сужение просвета.

    Задержка контрастной массы в дивертикулах от 2 до 10-15 дней и более – характерный признак дивертикулита.

    Бариевая взвесь может пройти через перфорированный дивертикул в полость абсцесса (свищевой ход), а абсцесс может быть причиной внешней деформации просвета кишки.

    При эндоскопическом исследовании нетрудно осмотреть поражённый сегмент. Устья дивертикулов можно обнаружить при эндоскопии в том случае, если они раскрыты. В зоне дивертикула определяется повышенный тонус и ригидность кишечной стенки. При близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом. Гипертонус ободочной кишки нередко способствует смыканию устьев дивертикулов, что затрудняет их диагностику при проведении колоноскопии.

    Дивертикулы располагаются линейно. При эндоскопии можно пропустить дивертикулы, если линия их расположения выпадает из поля зрения (слепые зоны). Кроме того, устья дивертикулов зачастую прикрыты кишечным содержимым или сомкнуты вследствие спастической колодискинезии. Вследствие этого роль эндоскопии в диагностике дивертикулярной болезни ограничена.

    Колоноскопия противопоказана при наличии выраженного воспаления.

    Колоноскопия, тем не менее, представляет собой ценную методику для обнаружения таких сопутствующих поражений, как полипы и рак, которые могут оказаться нераспознанными при ирригоскопии. Биопсия дивертикула противопоказана, так как может стать причиной перфорации кишки.

    Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения.

    Эндоскопическая картина при остром дивертикулите представлена гиперемией и отеком слизистой оболочки кишки в области дивертикула, в кишке может обнаруживаться гной. Исследование следует проводить осторожно, с минимальной инсуфляцией воздуха во избежание повреждения стенки дивертикула.

    КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

    В диагностике дивертикулита особенно эффективна контрастная компьютерная томография. Диагностические критерии дивертикулита:

    • Локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм).
    • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
    • Наличие околокишечного абсцесса.
  • УЗИ.

    Ультразвуковое исследование при достаточной квалификации исследователя позволяет установить при дивертикулите:

    • Утолщение стенки кишки.
    • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
    • Внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования.
    • Внутристеночные свищи.
  • Цистоскопия и цистография.

    Исследования показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

    Позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

    Диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.

    Данный диагностический метод применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

    При осложнённых формах дивертикулярной болезни толстой кишки дифференциальный диагноз представляет трудности. Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точного диагноза заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клинических проявлений заболевания и результатах обязательного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

    У пожилых пациентов следует предусмотреть исключение ишемического колита, рака толстой кишки, кишечной непроходимости, пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нефролитиаза/уросепсиса, острого холецистита.

    У пациентов молодого и среднего возраста исключают острый сальпингит (у женщин), острый аппендицит, уросепсис, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), пенетрирующую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, ангиодисплазию (при кровотечении).

    При наличии свищей (коловезикальных, коловагинальных) необходимо исключить болезнь Крона, предшествующую лучевую терапию органов малого таза, предшествующие гинекологические операции, абсцессы малого таза.

    При выявлении стриктур толстой кишки прежде всего проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Отличие стриктур, развившихся вследствие дивертикулита:

    • Наличие дивертикулов в области толстой кишки.
    • Стриктуры при дивертикулите длиннее (3-6 см в длину), отличаются более плавными контурами (при раковой стриктуре резкие границы с обеих сторон, протяженность до 3 см; при болезни Крона протяженность стриктуры – 6-10 см; стриктура в области селезеночного изгиба чаще обусловлена ишемическим колитом).
  • Общие принципы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и лейкоцитоза возможно амбулаторное лечение под наблюдением врача.
    • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии).
    • Лечение дивертикулярной болезни может включать использование как консервативных, так и хирургических методов лечения.
  • Цели лечения
    • Предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.
    • Нормализация функции кишечника и купирование обострений.
    • Лечение осложнений при их возникновении.
  • Методы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Диетотерапия

      Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека .

      Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола. Подробнее: Отруби в питании .

      Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

      Подробнее: Лечебное питание при дивертикулярной болезни.

    • Медикаментозное лечение
      • При дивертикулёзе.
        • При болевом синдроме применяют спазмолитические средства ( папаверин ( Папаверина гидрохлорид 2% р-р ) 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан ( Галидор ) 0,05 г в/м или дротаверин ( Но-шпа ) 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме.
        • Для усиления моторики желудка и кишечника — пиридостигмина бромид ( Калимин ) по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м или
        • метоклопрамид ( Церукал ) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м.
        • При выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры – Бифидумбактерин или Бификол .
        • При постоянных запорах – вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах.
      • При лёгкой степени дивертикулита.

        При лёгкой степени дивертикулита (умеренные боли, четко локализованные в левой подвздошной области, субфебрильная температура и незначительный лейкоцитоз, отсутствие симптомов интоксикации и рвоты) лечение включает назначение внутрь на 10-14 дней:

        • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + триметоприм / сульфаметоксазол ( ко-тримоксазол ) ( Бисептол , Бактрим ) по 960 мг/сут – 3 дня, далее по 480мг/сут – 9-11 дней или
        • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) 500 мг 2 р/сут.
      • При среднетяжёлой форме дивертикулита.

        При среднетяжёлой форме дивертикулита (локализованные боли в левом нижнем квадранте живота, фебрильная лихорадка, лейкоцитоз с «левым» сдвигом, пальпаторная болезненность, симптомы интоксикации, тошнота, рвота) лечение включает парентеральное введение одного из ниже указанных антибактериальных препаратов с широким спектром действия до разрешения активности процесса:

        • меропенем ( Меронем ) 500 мг в/в каждые 8 ч или
        • ципрофлоксацин ( Ципролет , Цифран ) 400мг в/в 3 р/сут или
        • цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим ) по 2 г каждые 12 ч или
        • клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч или
        • амоксициллин ( Амоксиклав ) 50 мг/кг массы тела в сутки в/м каждые 6 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч.
        • При подавлении активности процесса больному продолжается симптоматическая терапия. Критериями к прекращению интенсивного лечения является клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови.
    • Хирургическое лечение

      Показания к оперативному лечению:

      • Экстренные показания к оперативному лечению! Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение).
      • Наличие свищей.
      • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль.
      • Частые обострения хронического дивертикулёза.
      • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

      Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

      • Характера осложнений и распространённости процесса.
      • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей.
      • Наличия перифокального воспаления или перитонита.
      • Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

      Хирургическое лечение при различных видах дивертикулярной болезни

        Хирургическое лечение при дивертикулите.

      Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

      Хирургическое лечение при наличии свищей.

      Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, так как у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации. При формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей.

      Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в том числе и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

      Хирургическое лечение при кишечном кровотечении.

      При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю.

      Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии и качества предоперационной подготовки толстой кишки.

      Хирургическое лечение при перфорации кишки.

      Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален:

      • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза – наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние.
      • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома).
      • Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки.
      • Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).
  • Тактика лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Тактика лечения дивертикулярной болезни толстой кишки.
      • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений.
      • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект.
      • При дивертикулите показано назначение антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника. При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии.
      • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину и сочетание факторов риска.
    • Тактика лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки.
      • Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.
      • При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку, или осуществляют эндоскопию на операционном столе. После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки.
    • Тактика лечения дивертикула Меккеля.
      • Бессимптомные дивертикулы удалять не следует.
      • Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.
    План дальнейшего ведения пациента с дивертикулярной болезнью кишечника

    Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога.

    При дивертикулёзе с клиническими проявлениями ирригографию и колоноскопию выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.

    При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

    источник

Читайте также:  Как вскрывают абсцесс мягких тканей