Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса

Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них.

Хотя механизм развития дивертикулов до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки.

Патогенез дивертикулярной болезни

Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.

Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.

Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.

Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления



Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.

Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.

Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.

В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.

Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.

Примерно в 2/3 случаев наличие дивертикулов толстой кишки не сопровождается наличием клинической симптоматики (бессимптомный дивертикулёз) и они случайно диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

Основные клинические проявления при симптоматическом течении дивертикулярной болезни толстой кишки:

• Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться в мезогастриуме и в правой подвздошной области.
• Вздутие живота и обильное отделение газа.
• Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента).
• Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснять только дивертикулёзом без исключения других причин.
• Особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки

  К особым формам дивертикулярной болезни толстой кишки согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует относить:

  Дивертикулез правых отделов толстой кишки.

  Дивертикулы правых отделов толстой кишки у европейцев встречаются редко, они более характерны для жителей азиатских стран и, как правило, обнаруживаются у пациентов в возрасте 25-50 лет. Эти дивертикулы чаще бывают истинными, отличаются большей склонностью к кровотечениям, дивертикулы слепой кишки чаще осложняются дивертикулитом, что может вызывать значительные дифференциально-диагностические сложности.

  Дивертикулярную болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом.

  Дивертикулярная болезнь толстой кишки у пациентов со сниженным иммунитетом (у лиц, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями, сахарных диабетом, почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические препараты и иммуносупрессивную терапию, в том числе кортикостероиды) характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, склонностью к осложненному течению заболевания (прежде всего перфорациям).

  Возникающие у таких пациентов осложнения определяют частую необходимость хирургического лечения и высокую послеоперационную летальность. Следует отметить, что кортикостероидные гормоны и НПВП могут вызывать обострения дивертикулита. Полагают, что эти препараты маскируют обычные симптомы дивертикулита на ранних стадиях, поэтому правильный диагноз устанавливают довольно поздно – уже при развитии осложнений заболевания.

  Термином «подострый дивертикулит» рекомендуют обозначать формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибактериальная терапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов. У больных сохраняются боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.

  «Тлеющим» дивертикулитом предложено обозначать такие формы заболевания, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, на протяжении 6-12 мес отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника.

  Дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки.

  Дивертикулит, рецидивирующий после резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни, встречается у 1-10% больных, перенесших данную операцию.

  Специалисты, занимающиеся проблемой дивертикулярной болезни толстой кишки, настаивают на необходимости динамического наблюдения за всеми больными, перенесшими первый эпизод острого дивертикулита.

  Сделана попытка разработать прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления. Установлено, что риск рецидива дивертикулита высокий, если:

  • Первый эпизод острого дивертикулита возник в возрасте до 60 лет.
  • Имеются интенсивные боли в левой подвздошной области при возникновении первого эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки.
  • При первом осмотре пациента определяются воспалительные изменения кишки.
  • Температура тела выше 38,0 °С.
  • Обнаруживаемые при ирригоскопии дивертикулы ограничены левыми отделами ободочной кишки.
  • Имеются рентгенологические признаки стойкого повышения тонуса в левых отделах кишки, которые сохраняются даже в условиях медикаментозной гипотонии.
  • – Обнаруживаются признаки ранее перенесенного воспалительного процесса (фиксация дивертикулов между собой, а также сигмовидной ободочной кишки в окружающих тканях в сочетании с деформацией ее контура).
• Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки
  • Дивертикулит.

    Факторами риска развития дивертикулита являются наличие дивертикулита в анамнезе и наличие множественных дивертикулов ободочной кишки. Дивертикулиты наблюдаются примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. К основным признакам развития дивертикулитов относят:

    • Острое начало – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота.
    • При прогрессировании заболевания – повышение температуры тела, озноб.
    • Анорексия, тошнота, рвота.
    • Диарея или запор.
    • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани).
    • При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
  • Перфорация.
    • При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита.
    • При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.
    • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация.
    • Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
  • Кровотечение.

    Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня.

    Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови и при длительном применении глюкокортикостероидов.

    Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

    Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

    Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

  • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.
    • У мужчин чаще развиваются сигмовезикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные.
    • При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки.
    • При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
  • Мальабсорбция.

    Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Клиническая картина при дивертикулярной болезни тонкой кишки

Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно. Лишь изредка они приводят к стазу тонкокишечного содержимого, избыточному бактериальному росту и мальабсорбции. Перфорация, воспаление и кровотечение наблюдаются значительно реже, чем при дивертикулёзе толстой кишки.

Наиболее распространены дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки дивертикулеза двенадцатиперстной кишки возникают только при осложнениях заболевания.

• Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
• Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи.
• Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
• Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.

• Дивертикул Меккеля и его осложнения

  В 95% случаев заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина дивертикула Меккеля возникает в основном при присоединении осложнений, к которым относят:

  Пептическое изъязвление подвздошной кишки.

  У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.

  Клинические проявления острого дивертикулита настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможна. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, то необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.

  Возникает вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса.

  Обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже – в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
• Возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Заподозрить наличие дивертикулярной болезни можно при возникновении регулярных болей в левой или, реже, правой подвздошных областях, которые уменьшаются после акта дефекации.

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь кишечника не проявляется наличием каких-либо симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника.

• Цели диагностики
  • Определение локализации и распространённости поражения.
  • Выявление осложнений.

• Методы диагностики

  Диагностика дивертикулярной болезни включает анализ клинических проявлений заболевания, анамнеза, данных объективного обследования больного.

  Сбор анамнеза

  При сборе анамнеза обращают внимание на возраст пациента, европейское (поражаются чаще левые отделы ободочной кишки) или азиатское (преимущественно поражаются правые отделы) происхождение.

  Необходимо расспросить пациента о наличии жалоб, характерных для дивертикулярной болезни или её осложнений, давности их появления и динамике развития.

  При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы.

  При дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ . Появление кровотечений вызывает развитие железодефицитной анемии.

  В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника.

  Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

  Обзорную рентгенографию выполняют для исключения перфорации дивертикула, что проявляется скоплением свободного газа в брюшной полости. Рентгенографию выполняют в горизонтальном и вертикальном положениях.

  Рентгенологические проявления дивертикулёза характеризуются не только наличием множественных дивертикулов, но и асимметрией гаустр, а также изменением податливости кишки, что выявляется при внимательном проведении исследования. В случае неосложнённого дивертикулёза рентгенодиагностика дивертикулярных мешочков не представляет затруднений.

  Дивертикулы выявляются в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки.

  При дивертикулите барий длительно задерживается в просвете дивертикула, отмечается его деформация и неровность контура, стенозирование перешейка, стойкий мышечный спазм с гиперсегментацией соответствующего участка толстой кишки и сужение просвета.

  Задержка контрастной массы в дивертикулах от 2 до 10-15 дней и более – характерный признак дивертикулита.

  Бариевая взвесь может пройти через перфорированный дивертикул в полость абсцесса (свищевой ход), а абсцесс может быть причиной внешней деформации просвета кишки.

  При эндоскопическом исследовании нетрудно осмотреть поражённый сегмент. Устья дивертикулов можно обнаружить при эндоскопии в том случае, если они раскрыты. В зоне дивертикула определяется повышенный тонус и ригидность кишечной стенки. При близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом. Гипертонус ободочной кишки нередко способствует смыканию устьев дивертикулов, что затрудняет их диагностику при проведении колоноскопии.

  Дивертикулы располагаются линейно. При эндоскопии можно пропустить дивертикулы, если линия их расположения выпадает из поля зрения (слепые зоны). Кроме того, устья дивертикулов зачастую прикрыты кишечным содержимым или сомкнуты вследствие спастической колодискинезии. Вследствие этого роль эндоскопии в диагностике дивертикулярной болезни ограничена.

  Колоноскопия противопоказана при наличии выраженного воспаления.

  Колоноскопия, тем не менее, представляет собой ценную методику для обнаружения таких сопутствующих поражений, как полипы и рак, которые могут оказаться нераспознанными при ирригоскопии. Биопсия дивертикула противопоказана, так как может стать причиной перфорации кишки.

  Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения.

  Эндоскопическая картина при остром дивертикулите представлена гиперемией и отеком слизистой оболочки кишки в области дивертикула, в кишке может обнаруживаться гной. Исследование следует проводить осторожно, с минимальной инсуфляцией воздуха во избежание повреждения стенки дивертикула.

  КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

  В диагностике дивертикулита особенно эффективна контрастная компьютерная томография. Диагностические критерии дивертикулита:

  • Локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм).
  • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
  • Наличие околокишечного абсцесса.
• УЗИ.

  Ультразвуковое исследование при достаточной квалификации исследователя позволяет установить при дивертикулите:

  • Утолщение стенки кишки.
  • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
  • Внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования.
  • Внутристеночные свищи.
• Цистоскопия и цистография.

  Исследования показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

  Позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

  Диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.

  Данный диагностический метод применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

  При осложнённых формах дивертикулярной болезни толстой кишки дифференциальный диагноз представляет трудности. Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точного диагноза заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клинических проявлений заболевания и результатах обязательного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

  У пожилых пациентов следует предусмотреть исключение ишемического колита, рака толстой кишки, кишечной непроходимости, пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нефролитиаза/уросепсиса, острого холецистита.

  У пациентов молодого и среднего возраста исключают острый сальпингит (у женщин), острый аппендицит, уросепсис, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), пенетрирующую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, ангиодисплазию (при кровотечении).

  При наличии свищей (коловезикальных, коловагинальных) необходимо исключить болезнь Крона, предшествующую лучевую терапию органов малого таза, предшествующие гинекологические операции, абсцессы малого таза.

  При выявлении стриктур толстой кишки прежде всего проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Отличие стриктур, развившихся вследствие дивертикулита:

  • Наличие дивертикулов в области толстой кишки.
  • Стриктуры при дивертикулите длиннее (3-6 см в длину), отличаются более плавными контурами (при раковой стриктуре резкие границы с обеих сторон, протяженность до 3 см; при болезни Крона протяженность стриктуры – 6-10 см; стриктура в области селезеночного изгиба чаще обусловлена ишемическим колитом).

• Общие принципы лечения дивертикулярной болезни кишечника
  • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и лейкоцитоза возможно амбулаторное лечение под наблюдением врача.
  • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии).
  • Лечение дивертикулярной болезни может включать использование как консервативных, так и хирургических методов лечения.

• Цели лечения
  • Предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.
  • Нормализация функции кишечника и купирование обострений.
  • Лечение осложнений при их возникновении.

• Методы лечения дивертикулярной болезни кишечника
  • Диетотерапия

    Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека .

    Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола. Подробнее: Отруби в питании .

    Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

    Подробнее: Лечебное питание при дивертикулярной болезни.

  • Медикаментозное лечение
    • При дивертикулёзе.
      • При болевом синдроме применяют спазмолитические средства ( папаверин ( Папаверина гидрохлорид 2% р-р ) 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан ( Галидор ) 0,05 г в/м или дротаверин ( Но-шпа ) 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме.
      • Для усиления моторики желудка и кишечника — пиридостигмина бромид ( Калимин ) по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м или
      • метоклопрамид ( Церукал ) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м.
      • При выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры – Бифидумбактерин или Бификол .
      • При постоянных запорах – вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах.
    • При лёгкой степени дивертикулита.

      При лёгкой степени дивертикулита (умеренные боли, четко локализованные в левой подвздошной области, субфебрильная температура и незначительный лейкоцитоз, отсутствие симптомов интоксикации и рвоты) лечение включает назначение внутрь на 10-14 дней:

      • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + триметоприм / сульфаметоксазол ( ко-тримоксазол ) ( Бисептол , Бактрим ) по 960 мг/сут – 3 дня, далее по 480мг/сут – 9-11 дней или
      • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) 500 мг 2 р/сут.
    • При среднетяжёлой форме дивертикулита.

      При среднетяжёлой форме дивертикулита (локализованные боли в левом нижнем квадранте живота, фебрильная лихорадка, лейкоцитоз с «левым» сдвигом, пальпаторная болезненность, симптомы интоксикации, тошнота, рвота) лечение включает парентеральное введение одного из ниже указанных антибактериальных препаратов с широким спектром действия до разрешения активности процесса:

      • меропенем ( Меронем ) 500 мг в/в каждые 8 ч или
      • ципрофлоксацин ( Ципролет , Цифран ) 400мг в/в 3 р/сут или
      • цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим ) по 2 г каждые 12 ч или
      • клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч или
      • амоксициллин ( Амоксиклав ) 50 мг/кг массы тела в сутки в/м каждые 6 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч.
      • При подавлении активности процесса больному продолжается симптоматическая терапия. Критериями к прекращению интенсивного лечения является клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови.
  • Хирургическое лечение

    Показания к оперативному лечению:

    • Экстренные показания к оперативному лечению! Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение).
    • Наличие свищей.
    • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль.
    • Частые обострения хронического дивертикулёза.
    • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

    Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

    • Характера осложнений и распространённости процесса.
    • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей.
    • Наличия перифокального воспаления или перитонита.
    • Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

    Хирургическое лечение при различных видах дивертикулярной болезни

    Хирургическое лечение при дивертикулите.

    Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

    Хирургическое лечение при наличии свищей.

    Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, так как у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации. При формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей.

    Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в том числе и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

    Хирургическое лечение при кишечном кровотечении.

    При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю.

    Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии и качества предоперационной подготовки толстой кишки.

    Хирургическое лечение при перфорации кишки.

    Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален:

    • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза – наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние.
    • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома).
    • Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки.
    • Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

• Тактика лечения дивертикулярной болезни кишечника
  • Тактика лечения дивертикулярной болезни толстой кишки.
    • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений.
    • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект.
    • При дивертикулите показано назначение антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника. При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии.
    • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину и сочетание факторов риска.
  • Тактика лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки.
    • Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.
    • При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку, или осуществляют эндоскопию на операционном столе. После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки.
  • Тактика лечения дивертикула Меккеля.
    • Бессимптомные дивертикулы удалять не следует.
    • Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.

План дальнейшего ведения пациента с дивертикулярной болезнью кишечника

Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога.

При дивертикулёзе с клиническими проявлениями ирригографию и колоноскопию выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.

При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь — обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром) до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.

Примечание 1

Дивертикулярная болезнь включает в себя (для данной подрубрики):

I. Врожденные дивертикулы:
— дивертикул Меккеля («Дивертикул Меккеля» — Q43.0)

— другой локализации («Другие уточненные врожденные аномалии кишечника» — Q43.8).

II. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.

III. Осложнения:
— острый дивертикулит;
— хронический дивертикулит;
— кишечная непроходимость (спаечный процесс вокруг дивертикула) — «Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью» — K56.5;

— разрыв дивертикула («Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом» — K57.0);

— бактериальное обсеменение тонкой кишки («Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках» — K90.4).

Дивертикулы тонкой кишки локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке (ДПК). По данным рентгенологического исследования, они встречаются примерно в 0,016-5,76% случаев, а по данным аутопсий — в 5,8-15,5% случаев (A.Turner, J.Turner, 1967; J.Graudins, 1971).
У 1/3 больных они бывают множественными и локализуются преимущественно в нисходящей или горизонтальной части ДПК.
Приобретенные дивертикулы этого отдела являются результатом язвенной болезни ДПК и рецидивирующего панкреатита.

Дивертикулы в тощей и подвздошной кишке выявляют редко, обычно они локализуются в тощей кишке и одновременно в других отделах кишечника.
Среди тонкокишечных дивертикулов около 80% выявляются в тощей кишке, 15% — в подвздошной, 5% — в обоих указанных отделах. Очень редко (в 0,014% случаев) дивертикул может локализоваться в червеобразном отростке.

Дуоденальные дивертикулы занимают 2-е место после дивертикулов толстой кишки по частоте возникновения среди всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Нередко они сочетаются с дивертикулами тонкой и толстой кишки, а иногда и всего пищеварительного тракта.

Чаще дивертикулы располагаются в нисходящей ветви петли ДПК, в непосредственной близости от головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части ДПК обусловлена слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов.
Вторым по частоте участком локализации дивертикулов в ДПК является ее нижняя горизонтальная ветвь. Нередко наблюдаются множественные (от 2 до 4) дивертикулы ДПК. По форме чаще встречаются дивертикулы овальной или округлой формы, реже — воронкообразные или цилиндрические.

Дуоденальные дивертикулы могут иметь разное направление относительно просвета кишки:
— интрадуоденальные — направление в просвет кишки, чаще связаны с врожденными аномалиями;
— экстрадуоденальные — направление кнаружи от просвета, рассматриваются как приобретенные.

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Изолированный дивертикулез тонкой кишки развивается приблизительно в 5-10 раз реже, чем дивертикулы толстой кишки или сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. Распространенность дивертикулеза по данным аутопсий — 1%, по данным энтерографии — 2%.

Наиболее частая локализация — двенадцатиперстная кишка, преимущественно ее дистальный отдел. Дивертикулы ДПК составляют 0,2-16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. При патологоанатомическом исследовании дивертикулы этой локализации находят еще чаще — в 22% вскрытий. В 3% случаев дивертикулы ДПК сочетаются с дивертикулами тощей и подвздодной кишки.

источник

Дивертикулез представляет собой заболевание, характеризующееся множественными дивертикулами в толстой кишке, вероятно, вследствие длительного употребления пищи с низким содержанием клетчатки. Большинство дивертикулов протекают бессимптомно, но некоторые осложняются воспалением или кровотечением. Диагноз устанавливается при ирригоскопии или колоноскопии. Лечение дивертикулеза кишечника зависит от симптомов.

Дивертикул кишечника — мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с её просветом. Дивертикулы бывают единичными и множественными, в последнем случае применяют термин «дивертикулез».

Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизистой оболочки, выбухающие из кишечной стенки. Истинные дивертикулы содержат все слои основной структуры. Ложные или псевдодивертикулы являются выпячиванием слизистой оболочки через мышечный слой. Эзофагеальные дивертикулы или дивертикул Меккеля являются истинными дивертикулами. Толстокишечные дивертикулы — псевдодивертикулы; они проявляются симптомами при задержке в них кала, развитии инфекции и воспалении,кровотечении или перфорации.

Дивертикул Меккеля — врождённое выпячивание в терминальном отделе подвздошной кишки, остаток эмбрионального желточно-кишечного протока.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулёза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит), а также кровотечение.

• К57 Дивертикулярная болезнь кишечника
• К57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом
• К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
• К57.4 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки с прободением и абсцессом
• К57.5 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения абсцесса.

Дивертикулы толстой кишечника обнаруживают лишь у 5% лиц до 50 лет, у 30% лиц старше 50 лет и у 50% людей старше 70 лет. Наиболее частая локализация дивертикулов — левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки). Дивертикул Меккеля обнаруживают у 2% людей, у 5% из которых развивается кровотечение.

Дивертикулы могут развиваться в любом отделе толстой кишки, но чаще всего в сигмовидной, редко ниже брюшинного изгиба прямой кишки. Они варьируют по диаметру от 3 мм до более 3 см. Обычно у пациентов обнаруживаются и те, и другие. Дивертикулез нехарактерен для людей младше 40 лет, но становится обычным у людей более старшего возраста; по существу, у каждого человека 90 лет обнаруживается много дивертикулов. Гигантские дивертикулы в диаметре от 3 до 15 см встречаются редко и могут быть одиночными.

В 70% случаев дивертикулы расположены в сигмовидном отделе толстой кишки, что связано с её анатомическими и функциональными особенностями: меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому внутрипросветное давление в ней выше.

Дивертикулы тонкой кишки развиваются реже. Наиболее частая их локализация — двенадцатиперстная кишка, преимущественно её дистальный отдел. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвзодной кишки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Образование дивертикулов, вероятнее всего, вызвано повышенным давлением в просвете кишки, приводящим к выдавливанию слизистой оболочки через самые слабые места мышечного слоя кишки, зон, прилегающих к интрамуральным кровеносным сосудам. Дивертикулы кишечника более характерны для людей, употребляющих пищу с низким содержанием клетчатки; однако механизм этого неясен. Одна теория состоит в том, что повышение давления в просвете кишки должно перемещать небольшой объем стула по толстой кишке; согласно другой теории, небольшой объем стула формирует толстая кишка меньшего диаметра, что, согласно закону Лапласа, должно вызывать повышение давления.

Этиология гигантских дивертикулов неясна: согласно одной теории, в основе дивертикула лежит нарушение, подобное клапану, при котором газ, жидкое и плотное содержимое кишки поступают в него легко, а выходят с трудом.

Большинство (70 %) дивертикулов протекает бессимптомно, в 15 % случаях они осложняются выраженным воспалением (дивертикулит) и в 10-15 % развивается безболезненное кровотечение. Кровотечение, скорее всего, вызвано эрозией рядом расположенного сосуда при локальной травме плотным калом, попавшим в дивертикул. Хотя большинство дивертикулов располагается дистально, в 75 % случаев источник кровотечения расположен в дивертикулах, проксимальнее к селезеночному углу. У 1/3 пациентов (в целом 5 % всех желудочно-кишечных кровотечений) кровотечение достаточно тяжелое, что требует трансфузий.

Бессимптомно протекающие дивертикулы обычно выявляются случайно при ирригоскопии или колоноскопии. Дивертикулез кишечника следует подозревать при развитии безболезненного ректального кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Диагностика прямокишечного кровотечения обычно включает колоноскопию, которая может быть выполнена по показаниям после обычной подготовки, если нет значительного продолжающегося кровотечения.

У таких пациентов быстрая подготовка (5-10 л раствора полиэтиленгликоля, введенного через назогастральный зонд в течение 3-4 часов) часто позволяет провести адекватную визуализацию. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен и продолжается достаточно интенсивное кровотечение (более 0,5-1 мл/минуту), источник можно выявить ангиографией. Некоторые ангиорентгенологи сначала выполняют исследование с радионуклидом для точной локализации источника.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Скрининговых мероприятий не проводят.

Лечение дивертикулеза кишечника направлено на снижение сегментарного спазма. Может быть эффективной диета с высоким содержанием клетчатки с добавлением препаратов семян псиллиума или отрубей. Диета с низким содержанием клетчатки противопоказана. Интуитивное исключение употребления семян или другого диетического материала, который мог бы задерживаться в дивертикуле, не имеет никакого подтвержденного медицинского обоснования. Антиспастические препараты (напр., белладонна) не обладают эффективностью и могут вызвать неблагоприятные эффекты. Хирургическое лечение дивертикулеза кишечника не показано при отсутствии осложнений. Гигантские дивертикулы, однако, требуют хирургического лечения.

Дивертикулярное кровотечение останавливается спонтанно у 75 % пациентов. Лечение дивертикулеза кишечника часто проводится одновременно с диагностикой. Если ангиография выполнялась для постановки диагноза, продолжающееся кровотечение можно остановить у 70-90 % пациентов внутриартериальной инъекцией вазопрессина. В некоторых случаях кровотечение рецидивирует в течение нескольких дней и требует хирургического лечения. Ангиографическая эмболизация эффективно останавливает кровотечение, но может привести к инфаркту кишечника у 20 % пациентов и не рекомендуется. Колоноскопия позволяет выполнить термо- или лазерную коагуляцию сосудов или ввести адреналин. Если эти мероприятия не в состоянии остановить кровотечение, показана сегментарная резекция или субтотальная колэктомия.

Дивертикулез кишечника можно предотвратить, если проводить профилактику запора: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж.

источник

• Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество хирургов

ДИ – доверительный интервал

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.

Дивертикулярная болезнь – это наличие множественных дивертикулов ободочной кишки [3,6].

По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные – приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

В ободочной кишке дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.

Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.

Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.

Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой и в подслизистом сосудистое сплетение.

Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Выделяют два типа дивертикулярной болезни – «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулярной болезни, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа дивертикулярной болезни – США, Канада, Европа, Россия, Австралия.

«Восточный» тип дивертикулярной болезни характерен для стран Азии и Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем его «западный» вариант и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов.

Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязкоупругие свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулярной болезни, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулярной болезни от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) [22].

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что в свою очередь усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3,46,60].

В основе развития как неосложнённой формы дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3,2,6,54].

Если в острой фазе воспаления произошло разрушение всей стенки дивертикула или её части, то по стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита [4].

При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления [1,4,10].

Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви прямых сосудов.

В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост дивертикулярной болезни более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратных рост числа хирургических вмешательств по поводу дивертикулярной болезни [38].

В России частота выявления дивертикулярной болезни колеблется в зависимости от регионов. В крупных городах это заболевание с середины 90-х годов перестало быть редкостью и сейчас является предметом повседневной работы колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов. По данным ГНЦК в 2008-2013 годах дивертикулярная болезнь выявлялась в 17,6-22,6%. Среди гастроэнтерологических больных, по данным рентгенологических исследований Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, частота выявления дивертикулов в 2002-2004 годах составила 15,7%. В экстренных хирургических стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и Уфы составляет 3,2-6,1%.

К57.2 — Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом

К57.3 — Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.

Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует.

Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях дивертикулярной болезни широко применяется классификация Hinchey E.J. (1978) [34]:

I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат

II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс

III стадия Генерализованный гнойный перитонит

IV стадия Генерализованный каловый перитонит

В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999) [33]:

Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит

Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит

Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит

1. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
2. Свободная перфорация дивертикула

Стадия 3. Хронический дивертикулит.

Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространённости острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.

Для применения в клинической практике рекомендуется классификация, разработанная Ассоциацией колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом хирургов. Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз дивертикулярной болезни.

Дивертикулярная болезнь принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложнённую форму с клиническими проявлениями и осложнённую форму.

Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.

Неосложнённая форма дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями преимущественно манифестирует функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.

Осложнённая форма дивертикулярной болезни имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложнённой форме дивертикулярной болезни выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложнений дивертикулярной болезни [9].

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый паракишечный инфильтрат

Хронический паракишечный инфильтрат:

Рецидивирующее толстокишечное кровотечение

К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.

К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.

Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Острый паракишечный инфильтрат – это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространённостью воспалительного процесса по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки и/или другого органа брюшной полости.

Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.

Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым.

Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).

Хронический дивертикулит – это ситуация, когда хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Хронический паракишечный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу и распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота.

Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при дивертикулярной болезни обычно формируются после вскрытия, пункции или дренировании гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование наружных свищей относится к редким ситуациям [9].

Стеноз ободочной кишки – это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном из дивертикулов. Крайним клиническим проявлением стеноза может являться кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (?2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.

Непрерывное течение – это сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (? 20%).

Рецидивирующее течение – это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.

Латентное течение – наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки.

Классификация дивертикулярной болезни Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Российская классификация дивертикулярной болезни.

Клиническая картина при дивертикулярной болезни существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и варианта осложнений.

При бессимптомной форме клинических проявлений заболевания нет, её обнаружение является случайной находкой и специального обследования не требует.

Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остаётся неизвестным, является ли неосложнённая форма дивертикулярной болезни самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздражённого кишечника на её фоне. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от минимальной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, метеоризм и вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает УЗИ брюшной полости, малого таза и толстой кишки и/или КТ брюшной полости с внутривенным и/или внутрипросветным контрастированием и/или ирригоскопию и колоноскопию, у женщин дополнительно – УЗИ малого таза и толстой кишки вагинальным датчиком.

2.3.1 Острые воспалительные осложнения

Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.

Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании иногда определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное [2,3,8,14,17,20].

Отличительным признаком острого паракишечного инфильтрата является наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего чётких границ. Возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счёт фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком острого паракишечного инфильтрата является лихорадка: у 2/3 пациентов температура поднимается выше 380С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при остром паракишечном инфильтрате встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при остром паракишечном инфильтрате удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.

При остром паракишечном инфильтрате в периколической клетчатке может иметь место выход контрастного вещества за пределы стенки дивертикула или пузырьки воздуха в периколической клетчатке, указывающие на его разрушение.

При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2,3,8,9,34,41].

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, более выражен лейкоцитоз, выше СОЭ, повышен уровень С-реактивного белка (> 50 мг/л) [65].

Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);

б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);

в) оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);

г) оценку выраженности интоксикации.

• Рекомендуется ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография с внутривенным контрастированием [43].

Уровень Достоверности доказательств — 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В

Комментарий: Ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и толстой кишки у женщин целесообразно дополнять УЗИ малого таза и толстой кишки вагинальным датчиком. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, поэтому рекомендуется для контроля эффективности лечения. Внутрипросветное контрастирование при КТ следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспалённого дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать трансформацию её в перфорацию в свободную брюшную полость.

• Ирригоскопия и колоноскопия для диагностики острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни не рекомендуются.

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

• Эндоскопические исследования рекомендуются только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. [42].

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

Комментарий: При невозможности исключить опухолевый процесс, проведение колоноскопии в острой фазе воспаления возможно, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки.

• Рекомендуется дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требующая исключения таких заболеваний как аппендицит, опухолевые заболевания органов брюшной полости и малого таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз) [3,41].

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

2.3.2 Хронические воспалительные осложнения

При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.

При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность в ежедневном приёме спазмолитиков и анальгетиков препаратов отмечают небольшое число пациентов [4,9].

Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.

При клиническом исследовании у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она также может определяться при влагалищном исследовании.

Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака – нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризма. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет [3,4,8].

При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать в течение 12-24 часов, однако, стойкого длительного эффекта достичь не удаётся. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Чаще, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.

Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей [4,7,8,44,57].

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. Наружный свищ может формироваться после экстренного хирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Также наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Кроме того, свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко – промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах – это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи.

Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем – обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают [3,4,7,8].

• Рекомендуется у некоторых пациентов с внутренними свищами при сомнениях в наличии патологического соустья и невозможности его выявления одним из известных методов проводят пробу Швайбольда.[44,57].

Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

Коментарий: Проба предполагает приём пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 суток по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, в сутки необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин – на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток

При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда – неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.

При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко, вследствие особенностей строения свища.

Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;

б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);

в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации ?3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах – их топографо-анатомическая характеристика).

• Рекомендуется диагностическая программа, которая включает основные, дополнительные (уточняющие) и интраоперационные методы диагностики.

1) клиническое обследование и изучение анамнеза;

2) лабораторные исследования крови и мочи;

3) рентгенологические методы (КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах – фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки);

5) ультразвуковое исследование (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное)

Уровень Достоверности доказательств — 1, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

Уточняющие методы исследования:

1) ультразвуковая колоноскопия;

2) исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипросветного давления.

1) УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции.

Уровень Достоверности доказательств — 2в, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.

Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, синдром раздражённого кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.

2.3.3 Толстокишечные кровотечения

Кровотечение, как осложнение дивертикулярной болезни, проявляется выделениями крови, которая может быть алого цвета, тёмного цвета, может быть со сгустками. Обычно кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается другими симптомами дивертикулярной болезни [8,9,21,32,62]. Приблизительно в 1/3 наблюдений объём кровопотери превышает 500 мл.

Первичное диагностическое мероприятие при этом – колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10-20%, причём в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий или рецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность этих методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [32,62].

Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя.

Бессимптомная форма дивертикулярной болезни лечения не требует.

• Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени, не менее 1-2 месяцев, с обязательным учётом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. При склонности к запорам рекомендуется диета с дополнительным введением в рацион растительных волокон с обязательным увеличением количества выпиваемой жидкости до 1,5 литров в сутки

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

• Рекомендуется при наличии диареи назначают рифаксимин по 400 мг 2-3 раза в день [16].

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

Комментарий: Возможно назначение повторных курсов лечения.

Как при запорах, так и при диарее добавляют пробиотики в течение не менее 1 месяца [66].

При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.

3.3.1 Острые воспалительные осложнения

Лечение острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата необходимо начинать с консервативных мероприятий [2,19,55].

Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых осложнений.

Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

Исходя из этих целей, консервативное лечение включает: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), приём вазелинового масла по 1-4 столовой ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.

• При лечении острого дивертикулита рекомендуется назначение пероральных антибиотиков [52].

Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

• Не рекомендуется при невыраженной клинической симптоматике, а также достаточной уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений, антибактериальные препараты можно не назначать [20,35].

Уровень Достоверности доказательств — 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений, а также с учётом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара (хирургического, колопроктологического или гастроэнтерологического). Госпитализация необходима при прогрессировании проявлений острого дивертикулита и/или невозможности исключить более тяжёлые осложнения. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимого лечения возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенёсших атаку острого дивертикулита или переход в хроническую форму, не превышает 30% [2-4,8,17,29,40,47].

При остром паракишечном инфильтрате имеет место более выраженный и распространённый воспалительный процесс, что может потребовать парентерального назначения антибиотиков, а также проведения детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата или же переход заболевания в хроническую форму составляет более 50% [2,4,40].

При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере периколического абсцесса до 4 см включительно, предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса более 4 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показана эвакуация содержимого гнойника одним из возможных методов (пункция, пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса, резекция кишки с ликвидацией гнойника) и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса (УД – 3a; CP – C). Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов.

• Рекомендуется при отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У многих пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [14,25,58].

Уровень Достоверности доказательств — 2в, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.

Комментарий: При других формах перфоративного дивертикулита показано экстренное хирургическое лечение . Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции.

• Рекомендуется резекция сегмента с перфорацией [2,41].

Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

• Не рекомендуется ушивание дивертикула при его перфорации вследствие крайне высокой летальности [2,26,30,41,59].

Уровень Достоверности доказательств — 2в, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации – выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако, стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжёлых осложнений со стороны колостомы, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.

При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить во время экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удалённый препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича [2,3,49,54].

• В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний рекомендовано выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза [23,51,53]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой.

Уровень Достоверности доказательств — 2в, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.

Операция санации и дренирования брюшной полости при перфорации дивертикула с развитием перитонита не рекомендуется к применению [56,68].

3.3.2 Хронические воспалительные осложнения

В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль.

При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят также, как и при острых осложнениях [4,17,19].

При непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения рифаксимина (по 400 мг 2-3 раза в сутки), а также других не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков [16]. После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков [4,12].

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной терапии, сохранении или же прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) [4].

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [29,40,49].

Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтверждён хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, колоноскопия и т.д.).

Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов, как во время, так и после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, целесообразно рекомендовать плановое хирургическое лечение [4].

Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.

Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний [29,40].

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранённой слизистой [5]. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4,57].

При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза – хирургический [4,29].

Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни – ведущий фактор достижения хороших результатов лечения.

• При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни рекомендуется придерживаться следующих принципов [1,6,49]:

1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.
2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.
3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ [10].
4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением превентивной проксимальной кишечной стомы.

При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни – минимальный [49,63,64].

Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.

• При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни рекомендуется выполнение операций с применением лапароскопических технологий [10,29,39,48,49].

Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.

При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается [1].

3.3.3 Толстокишечные кровотечения

При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (> 80% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения одним из доступных способов: путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, аргоно-плазменной коагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% [24,28].

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях [21]:

1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.
2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).
3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.

• Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении рекомендована сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения [21].

Уровень Достоверности доказательств — 3а, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.

Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная дистальная резекция ободочной кишки показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (?2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов [21].

При дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты с постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных стомах рекомендуется наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприятий в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными больными. Также рекомендуется регулярная санация отключённых отделов толстой кишки с целью профилактики и лечения явлений колита отключённой кишки.

Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается в выполнении ликвидации кишечных стом или выполнении реконструктивно-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями постоянных кишечных стом.

При дивертикулярной болезни реконструктивно-восстановительные операции у пациентов имеют свои особенности. Помимо ликвидации кишечной стомы, довольно часто приходится выполнять ререзекцию отключенных и/или функционирующих отделов ободочной кишки для выполнения условий, приводимых в разделе 3.3.2 [1].

• Рекомендована профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и перехода её в неосложнённую или осложнённую формы однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни [12,22,61].

Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита [36].

Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни [22].

Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [11]. Достоверно чаще осложнения дивертикулярной болезни развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ?30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ?15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек) [11,12,22,60,61].

Наибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов [40]. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов [49].

Диспансерное наблюдение необходимо в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений (пожизненно), которое включает УЗИ органов брюшной полости и малого таза не чаще 1 раза в год при отсутствии клинической симптоматики. Другие методы лабораторной и инструментальной диагностики (общий анализ крови, колоноскопия и др.) по усмотрению участкового терапевта и/или врача-гастроэнтеролога.

• У пациентов, перенесших эпизод острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата с целью уменьшения риска рецидивов воспалительного процесса рекомендуется назначение противорецидивной циклической терапии: рифаксимин по 400 мг – 2-3 раза в сутки в течение 1 недели с интервалом 3 недели, в течение года, возможно проведение повторных курсов лечения. В схему лечения также возможно включение препарата 5-АСК по 400-500 мг – 2-3 раза в сутки [16].

Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.

6.1 Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы.

Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Стационарное лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»).

Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

6.2 Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни, осложнённой острым дивертикулитом.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр хирургом и/или колопроктологом и/или гастроэнтерологом при обращении пациента за медицинской помощью

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый не позднее 3 часов с момента обращения за помощью.

Выполнено измерение температуры тела при обращении

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с внутривенным контрастированием не позднее 24 часов с момента обращения.

Определена распространённость и выраженность воспалительного процесса.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни, осложнённой острым паракишечным инфильтратом.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр хирургом или колопроктологом при обращении пациента за медицинской помощью.

Пациент госпитализирован в хирургический или колопроктологический стационар.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый не позднее 3 часов с момента обращения за помощью.

Выполнено измерение температуры тела при обращении.

Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с внутривенным контрастированием не позднее 24 часов с момента обращения.

Определена распространённость и выраженность воспалительного процесса.

Проведено исключение других вариантов острых воспалительных осложнений.

Проведено лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый кишки с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике.

Даны рекомендации по завершению лечения о необходимости наблюдения хирурга и/или колопроктолога и/или гастроэнтеролога.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни, осложнённой абсцессом.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр хирургом или колопроктологом, не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый не позднее 1 часов с момента обращения за помощью.

Выполнено измерение температуры тела при поступлении в стационар.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с внутривенным контрастированием не позднее 3 часов с момента обращения.

Определена распространённость и выраженность воспалительного процесса.

Определена локализация и размер абсцесса

Проведено исключение других вариантов острых воспалительных осложнений.

Проведено лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Выполнена инфузионная и детоксикационная терапия.

Проведена ликвидация гнойника (пункция, пункция и дренирование, внебрюшинное вскрытие гнойника, резекция толстой кишки с ликвидацией гнойника) при размере периколического абсцесса >4 см или при отдалённом абсцессе.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый кишки с целью определения эффективности назначенного лечения в динамике.

Даны рекомендации по завершению лечения о необходимости наблюдения хирурга и/или колопроктолога и/или гастроэнтеролога.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни, осложнённой перитонитом.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр хирургом или колопроктологом, не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый не позднее 1 часов с момента обращения за помощью.

Выполнено измерение температуры тела при поступлении в стационар.

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки и/или КТ брюшной полости и толстой кишки с внутривенным контрастированием не позднее 3 часов с момента обращения.

Выполнено хирургическое вмешательство с ликвидацией источника воспаления (резекция толстой кишки, экстериоризация).

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата удаленного органа (ткани) (при хирургическом вмешательстве).

Выполнено бактериологическое исследование выпота из брюшной полости (при хирургическом вмешательстве).

При формировании кишечной стомы даны рекомендации об особенностях ухода за кишечной стомой и отключёнными отделами толстой кишки.

При формировании кишечной стомы проведена беседа о возможности последующего реконструктивно-восстановительного лечения.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни с хроническими осложнениями.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена консультация хирурга и/или колопроктолога и/или гастроэнтеролога?

Выполнено УЗИ брюшной полости и толстой кишки.

Выполнена КТ брюшной полости и толстой кишки с внутривенным контрастированием и/или внутрипросветным контрастированием водорастворимым контрастом.

Определена распространённость и выраженность воспалительного процесса.

Определена целостность дивертикула в области воспаления.

Проведена оценка эффективности проводимого консервативного лечения.

Выполнена резекция толстой кишки при плановом хирургическом лечении.

Выполнено морфологическое (гистологи-ческое) исследование препарата удаленного органа при плановом хирургическом лечении.

При формировании кишечной стомы даны рекомендации об особенностях ухода за кишечной стомой и отключёнными отделами толстой кишки.

При формировании кишечной стомы проведена беседа о возможности последующего реконструктивно-восстановительного лечения.

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни, осложнённой толстокишечным кровотечением.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена консультация хирурга и/или колопроктолога и/или гастроэнтеролога

источник