Меню Рубрики

Дивертикулярная болезнь кишечника с прободением и абсцессом

Дивертикулез толстой кишки — патология, которая заключается в формировании из стенки множества выпячиваний наружу (дивертикулов). Их главное негативное влияние — поражение перистальтики, препятствие правильной двигательной активности кишечника.

Установлено, что в 80% случаев процесс начинается в сигмовидной кишке, затем распространяется выше. Заболевание быстро приводит к воспалению (дивертикулиту), сопровождается еще более серьезными последствиями. Поэтому своевременный выбор тактики как лечить патологию помогает избежать осложнений.

Статистические исследования показывают повышенную заболеваемость взрослого населения после 40 лет в развитых странах. В них дивертикулярная болезнь толстой кишки поражает до 1/3 населения. Причем существует четкая зависимость от уровня жизни и средней продолжительности: чем они выше, тем более распространена патология.

Уровень риска повышается в пожилом и старческом возрасте. Нам представляется недостаточно доступной медицинская помощь, обследование и низкий уровень диагностики в менее развитых странах. Поэтому сравнение показателей может быть некорректным. Не выявлено связи с полом пациентов.

В формировании дивертикула имеют значение следующие причины:

  • дистрофические и атрофические нарушения в мышечных волокнах кишечной стенки, исчезновение коллагена и эластина, истончение в пожилом возрасте;
  • торможение моторики толстого кишечника в связи с изменением передачи нервного импульса, снижение перистальтики;
  • отсутствие в пище достаточного количества клетчатки, жидкости, обеспечивающих естественную стимуляцию петель кишечника;
  • хронические запоры, метеоризм, вызывающие повышение давления внутри кишки;
  • последствия перенесенных воспалений при пищевых инфекциях, паразитарной инвазии;
  • результат длительного приема лекарственных препаратов со слабительным действием;
  • тромбоз или сдавливание мелких сосудов брыжейки приводят к появлению участков ишемии с нарушенной микроциркуляцией и дистрофией ткани;
  • гиподинамия, отсутствие достаточной двигательной нагрузки на мышцы брюшного пресса при ходьбе, физической работе;
  • наследственные заболевания соединительной ткани — для врожденных форм характерно сочетание с дивертикулами других органов (мочевого пузыря, желудка, пищевода), в детстве их стенка имеет все слои толстой кишки, затем постепенно атрофируется.

Как точно происходит образование дивертикула кишечной стенки ученые объясняют несколькими теориями. Единого мнения на этот счет пока нет. Теория аналогии с грыжами — основным механизмом считает возрастные изменения кишечной стенки, потерю эластичности на фоне общей ограниченности двигательной активности человека, падения иммунитета. В ответ на повышение давления изнутри кишечная стенка образует мешотчатое выбухание, поскольку не выдерживает нагрузки в местах дистрофии.

Теория чрезмерной механической активности — спазм кишечника, вызванный повышением мышечной сократимости, делит кишку на участки с высоким полостным давлением. Именно в этих местах постепенно образуются дивертикулы толстой кишки.

Теория нарушения кровообращения — ее сторонники утверждают, что основа дивертикулов заключается в снижении кровотока и питания стенки кишки. Генетическая теория — связывает заболевание с наследственной предрасположенностью, обусловленной генетическими проблемами.

Классификация дивертикулов толстой кишки основана на строении и происхождении патологических образований. Различают истинные дивертикулы — в стенку мешка входят все слои кишки, ложные — образуются за счет слизистого слоя, более похожи на грыжу.

Дивертикулез толстого кишечника может возникать как врожденный — за счет нарушений в эмбриональном развитии, часто сочетается с другими аномалиями внутренних органов, приобретенный — в результате воздействия причин и факторов, полученных человеком в течение жизни.

В соответствии с механизмом формирования дивертикулы делят:

  • на пульсационные — вызываются наследственной или приобретенной слабостью участков кишечной стенки, провоцируются повышением внутреннего давления и прочими причинами, имеют мешковидную форму;
  • тракционные — образуются при механическом растяжении в течение длительного времени (спаечным процессом, рубцами), отличаются небольшими размерами и воронкообразной формой.

Иногда имеют место оба механизма, тогда дивертикулы называют смешанными. В зависимости от особенностей клинического проявления дивертикулы делят на бессимптомные, с явными признаками, осложненные. По локализации различают дивертикулы:

  • сигмовидной кишки — наиболее частое расположение, считается начальным признаком заболевания;
  • поперечно-ободочной кишки — особенно распространены в левой половине;
  • нисходящего отдела толстой кишки — появляются в результате генерализованного процесса.

Симптомы дивертикулеза могут не проявляться много лет. Пациенты узнают об имеющейся патологии случайно при обследовании или, если возникают признаки воспаления (дивертикулит). С возрастом у человека накапливаются факторы неблагополучия, появляются хронические заболевания, способствующие активизации имеющихся дивертикулов, их увеличению.

Симптоматика нетипична, аналогичные проявления встречаются при многих болезнях кишечника, но она способна нацелить пациента и врача на необходимость обследования. Вероятность диагноза увеличивается при появлении:

  • болей в животе в левой половине, нижней части с иррадиацией в копчик, промежность, ноющего постоянного характера, переход в схваткообразные наступает при дефекации, состояние улучшается после стула и отхождения газов;
  • постоянного вздутия живота, урчания;
  • чувства неполного опорожнения после акта дефекации;
  • смены запоров и поноса;
  • тошноты, редкой рвоты;
  • повышения температуры при дивертикулите.

Если не лечить дивертикулез, то растет риск опасных осложнений, которые может вызвать воспаление толстого кишечника. К ним относятся:

  • Абсцедирование — превращение дивертикула в гнойник с закрытием выхода в кишечник.
  • Разрыв (прободение) дивертикула с выводом содержимого в брюшную полость и перитонитом — болевой синдром внезапно усиливается, характер внутреннего воспаления, каловые массы и кишечная флора вызывают тяжелую разлитую форму инфекции, опасную для жизни пациента.
  • Непроходимость кишечника — даже небольшие по размеру и числу дивертикулы способны серьезно влиять на моторику кишки, ослабление на отдельных участках вызывает застой каловых масс, образование механического препятствия.
  • Кровотечение — интенсивность отличается от скрытого до массивного. В кале при обильном кровотечении обнаруживают свежую кровь и сгустки. У пациента падает давление, возникает головокружение, тахикардия, признаки кровопотери.
  • Образование свищевых ходов в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище у женщин), сальниковую сумку.
  • Полипы и перерождение в злокачественную опухоль.

Дивертикулы в детском возрасте чаще наблюдают в тонком кишечнике (дивертикул Меккеля). Они развиваются вместе с болезнью Крона, врожденными аномалиями (заращение прямой кишки, атрезия пищевода), грыжей пупочного кольца. Дивертикулы в зоне нисходящей толстой кишки и сигмы выявляют редко. Описаны случаи у подростков.

По происхождению они являются ложными. Классифицируются также, как у взрослых. Чаще всего протекают бессимптомно, выявляются случайно. Детям рекомендуют соблюдение диеты, ежедневные упражнения лечебной физкультуры. Родители должны соблюдать сроки контрольного обследования, рекомендованные гастроэнтерологом.

Диагностика заболевания только на основании жалоб пациента и врачебного осмотра невозможна. Доктор подозревает множество заболеваний кишечника, которые дают аналогичную картину. Женщин обязательно направят к гинекологу для проверки состояния матки и яичников. Хронический аднексит, фибромиома может сопровождаться такими же болями.

На связь воспаления с кишечником указывает анализ кала на копрологию, содержащий большое количество лейкоцитов, слизи, гной, эритроциты. Лейкоцитоз и рост СОЭ в крови подтверждает воспалительный процесс в организме. Положительная реакция Грегерсена помогает выявить скрытое кишечное кровотечение. Анализ мочи необходим для исключения пиелонефрита левой почки, мочекаменной болезни.

Для более прицельного обследования толстого кишечника существуют способы инструментальной диагностики:

  • Ирригоскопия — рентгенологический метод исследования, производится с предварительным введением в клизме жидкой бариевой взвеси для контрастирования нижних участков толстого кишечника. Проводится серия снимков. На них можно выявить выбухающие образования стенки, определить размеры, локализацию, другие изменения в кишечнике (воспаление, спайки, замедленную эвакуацию).
  • Колоноскопия — современный способ визуального выявления патологии толстого кишечника. Проводится под общим наркозом, поскольку процедура неприятна и болезненна. В прямую кишку осторожно вводят тонкую трубку с оптической системой на конце. Методика доверяется только довольно опытным врачам из-за опасности прободения стенки. Обеспечивается возможность обнаружения дивертикулов, источника кровотечения, полипов, опухолевого роста, воспалительных участков кишечника. Аппараты последнего поколения позволяют одновременно взять подозрительный образец ткани на биопсию, вывести на монитор, получаемый по мере продвижения колоноскопа вид, сделать снимки.

Обследование лучше проводить в специализированной клинике, где более подходящие условия подготовки персонала и надежное оборудование. Кроме того, следует учитывать возможность оказания необходимой помощи в случае осложнений, вплоть до проведения операции по экстренным показаниям.

При бессимптомном течении патологии пациенты должны обследоваться не менее раза в год, чтобы вовремя заметить рост, распространение дивертикулов, признаки воспаления и осложнений. Неосложненный дивертикулез наблюдается и лечится в поликлинических условиях у врача гастроэнтеролога. При небольших размерах образований пациенту назначается диета для регулярного очищения кишечника.

С помощью изменения нерационального двигательного режима, достаточной ходьбы, упражнений на мышечный пресс удается предотвратить осложнения. Лекарственная терапия показана при наличии выраженных признаков, подтвержденном диагнозе. Назначаются препараты, способные восстановить регулярный стул, поддержать и активизировать моторику, снять воспаление.

Из средств со слабительным действием выбираются те, что минимально повышают внутреннее давление и не вызывают спастические сокращения. Запрещены ректальные свечи. Пациентам не подходит длительный прием всех подряд слабительных препаратов, они могут ухудшить ситуацию, способствуют потере калия. Это негативно отражается на состоянии сердечной мышцы.

Поэтому рекомендуются только лекарства с раздражающим эффектом (касторовое масло, Стеркулин, Мукофалк, Метилцеллюлоза). Из растительных средств подходят семена подорожника, льна, морская капуста. Рекомендуется одновременно пить жидкости не менее 1,5 л.

Если у пациента частые поносы, то временно назначаются средства адсорбирующего и вяжущего действия, ограничиваются в питании продукты с клетчаткой. Подходящим действием обладают Смекта, белая глина, Карболен, Кальция карбонат, препараты на основе висмута).

Одним из условий снижения внутрикишечного давления является подавление газообразования. Кроме исключения из питания некоторых продуктов, имеют значение:

  • поддержка кислотности желудочного сока (Плантаглюцид);
  • ферменты поджелудочной железы (Панзинорм, Креон, Фестал);
  • сорбенты (активированный уголь).

При болевом синдроме показаны спазмолитики (Но-шпа, Мебеверин). Для снятия воспалительного процесса назначают курс антибиотиков широкого спектра с Метронидазолом, Сульфасалазином. Возникший дисбактериоз необходимо корректировать восстановлением микрофлоры кишечника пробиотиками (Бифидумбактерином форте, Линексом).

Если при обследовании не выявлено признаков кровотечения, то пациентам показаны физиотерапевтические процедуры, теплые ванны минеральных источников. Специальная гимнастика позволяет наладить выделение газов, активизировать перистальтику. Все медикаменты назначаются курсами. Возможна замена, но постоянно принимать лекарственные средства не следует.

Хирургическое лечение дивертикулеза толстого кишечника используется в случае выявления осложнений (кровотечение, разрыв кишки) или подозрении на раковое перерождение. Приходится резецировать (удалять) пораженный участок кишечника, состыковывать оставшиеся концы. Установлено, что нуждаются в операции до 15% пациентов с дивертикулами в толстой кишке. У них примененное консервативное лечение и диета оказываются неэффективными.

Цели диетического лечения дивертикулеза толстого кишечника:

  • восстановить регулярность опорожнения кишечника при запорах;
  • снизить внутрикишечное давление;
  • очистить полости дивертикулов;
  • поддержать необходимую кишечную флору.

Этого действия добиваются введением в питание продуктов, обогащенных пищевыми волокнами, клетчаткой. В ежедневном рационе должно содержаться:

  • не меньше 200 г овощей и фруктов в свежем виде (салаты, соки);
  • хлеб из грубых сортов муки, отрубной, диетический;
  • пшеничные отруби добавляются в каши, заправки супов (диетологи советуют постепенно повышать дозировку от ½ чайной ложки в день до 5, чтобы не вызывать усиления метеоризма).

Диета требует исключить из питания все продукты:

  • способствующие газообразованию (бобовые, кашу из чечевицы, виноград);
  • влияющие на задержку стула (блюда из риса, ягод черники, бананы, шоколад, крепкий чай и кофе);
  • грубую клетчатку, содержащуюся в семечках, орехах, редиске, капусте, репе, редьке, ананасах, хурме;
  • раздражающие кишечник напитки (алкоголь, квас, пиво, газированные воды), цельное молоко;
  • содержащие рафинированные компоненты (сладости, пирожные, фастфуд, свежую выпечку, хлопья, полуфабрикаты).

В меню должны обязательно содержаться:

  • цельнозерновые каши из круп;
  • достаточное количество жидкости (до двух литров) за счет воды, соков, компотов, отваров, зеленого чая;
  • кисломолочные продукты (творог, нежирный кефир, простокваша, йогурт);
  • овощной салат с заправкой растительным маслом;
  • чеснок (в качестве натурального бактерицидного средства профилактики воспаления);
  • отвар и ягоды чернослива, кураги.

Диетологи советуют ввести правило раздельного питания, т. е. не совмещать белковые продукты с углеводами (мясные блюда с гарнирами из крупы, картофеля). Можно их есть порознь с промежутком в 2 часа. К мясу практиковать только овощной гарнир.

Если дивертикулез вызывает поносы, то ограничения касаются продуктов с клетчаткой. Их при остановке поноса все-таки рекомендуют, но в размельченной форме, отварном виде, маленькими порциями.

Для поддержки лекарственной терапии подходят растительные отвары с аналогичными целебными свойствами. Их прием следует проговорить с врачом. Народная медицина предлагает заваривать в термосе:

  • по столовой ложке семян укропа, ягод шиповника с небольшим количеством листьев крапивы двудомной, его следует принимать перед едой дважды в день;
  • размельченную кору вяза нужно кипятить не менее 20 минут, после охлаждения профильтровать, пить 1–3 раза в день.

Льняное и оливковое масло помогает в регуляции работы кишечника. Их следует принимать на ночь или натощак по столовой ложке. В питании рекомендуется не забывать про салаты из недоваренной свеклы с чесноком, запаренных ягод кураги и чернослива.

Читайте также:  Абсцесс лимфатического узла на шее

Для предупреждения осложнений необходимо отказаться от «сидячего» образа жизни, больше двигаться, заниматься физической работой, соблюдать правила питания, контролировать очищение кишечника, принимать растительные отвары. Как видим, дивертикулез толстого кишечника по многим признакам можно отнести к болезням цивилизации. Сохранить здоровье возможно и при наличии изменений. Необходимо следовать советам врача, не рисковать зря.

источник

Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса.

Так, острый дивертикулит в первую очередь проявляет себя болями, которые локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспаленного сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота, встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное.

При остром паракишечном инфильтрате (периколическая флегмона) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространенностью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как и при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее, и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Отличительный признак данного варианта острого осложнения — наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего четких границ. Возможны умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счет фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам.

Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2 /3 пациентов температура тела поднимается выше 38 °С. В зависимости от выраженности интоксикации бывают тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2 /3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или реже среднетяжелое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.

При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно четко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки

Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отек и уплотнение прилежащей к воспаленному дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);

б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическую флегмону, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);

в) оценку распространенности воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализацию и размер гнойной полости при абсцессе, при перитоните — распространенность поражения брюшины и определение характера экссудата);

г) оценку выраженности интоксикации.

При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) показано консервативное лечение.

Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжелых осложнений.

Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения острого воспаления и создании оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

Исходя из этих целей, консервативное лечение включает бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), прием вазелинового масла по 1-4 столовые ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.

При лечении острого дивертикулита предпочтительно назначение пероральных антибиотиков.

При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространенный воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведения детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или же переход заболевания в хроническую форму, составляет более 50%.

При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере периколического абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса ≥3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показаны пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении.

При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспаленные участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удаленный препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича.

В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль.

При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят так же, как и при острых осложнениях.

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведенных курсов комплексной консервативной терапии, сохранения или же прогрессирования признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развития раннего или частого рецидивирования (2 раза в год и более).

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни считается показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой оболочкой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространенности парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, в основном фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.

Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затеков и полостей.

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренного хирургического вмешательства, при котором не была выполнена резекция воспаленного сегмента сигмовидной кишки, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стертый характер. При сигмовезикальных свищах — это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры тела. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры тела, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура тела нормализуется. Менее чем у 1 /3 пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами бывают выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи. Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В преобладающем большинстве наблюдений при сигмовагинальных и сигмоцервикальных свищах в анамнезе отмечаются либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2 /3 пациенток возникают периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают.

Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

— верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;

— определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);

— оценку распространенности воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счет деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах — их топографо-анатомическую характеристику).

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь — обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.

Прободение (перфорация) — образование сквозного отверстия в стенке полого органа вследствие его заболевания.

Абсцесс — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Абсцесс следует отличать от флегмоны (разлитого гнойного воспаления тканей) и эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

Перитонит — диффузное воспаление брюшины. Отграниченные воспалительные процессы брюшины называют абсцессами.

Примечание. В данную подрубрику включено:
— дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом;

В большинстве случаев (70%) дивертикулы располагаются в сигмовидном отделе толстой кишки. Подобное расположение связано с такими функциональными и анатомическими особенностями сигмовидной кишки, как большое количество изгибов, меньший диаметр, более плотная консистенция содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка имеет резервуарную функцию, в связи с чем в ней наблюдается более высокое внутрипросветное давление.

Прободение (перфорация). Механизм развития дивертикулита заключается в наличии перфорации дивертикула как макроскопической, так и микроскопической. Прежняя концепция обструкции просвета кишки, вероятно, имеет место только в редких случаях. К перфорации приводит повреждение стенки дивертикула, возникшее вследствие увеличенного внутрипросветного давления или набившихся частичек пищи, с последующим воспалением и фокусом некроза. Клиническая картина перфорации дивертикула связана с ее размером и степенью отграниченности окружающими тканями. Хорошо отграниченные перфорации приводят к формированию абсцесса и свища. Неполное отграничение является причиной перфорации в свободную брюшную полость и развития перитонита.

Читайте также:  Абсцесс на ноге после операции фото

Перидивертикулит характеризуется слипанием серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), при этом наблюдается хроническое неспецифическое воспаление с образованием периколитического абсцесса и периколитического фиброза. Нередко воспаление распространяется в продольном направлении (вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоев) с образованием расслаивающих абсцессов, лежащих в основе образования периколитических инфильтратов. При периколите очень высока опасность перфорации (закрытой или свободной).

Абсцесс. Развитие абсцесса, осложняющего дивертикулит, находится в зависимости от способности окружающих кишку тканей, сдерживать распространение воспалительного процесса.

Свищи. Связанный с дивертикулом воспалительный процесс может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с формированием свищевого хода (в 6-10% случаев). Чаще всего наблюдаются толстокишечно-пузырные свищи, возникающие при перфорации дивертикула толстой кишки в мочевой пузырь. У таких больных жалобы на кишечную дисфункцию при первом обращении к врачу могут отсутствовать. Вместо этого часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей и (или) пневматурия. Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище, петли тонкой кишки.

источник

Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них.

Хотя механизм развития дивертикулов до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки.

    Патогенез дивертикулярной болезни

    Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.

    Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.

    Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.

    Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

      Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления

      Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.

      Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.

      Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.

      В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.

      Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

      Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.

      Примерно в 2/3 случаев наличие дивертикулов толстой кишки не сопровождается наличием клинической симптоматики (бессимптомный дивертикулёз) и они случайно диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

      Основные клинические проявления при симптоматическом течении дивертикулярной болезни толстой кишки:

      • Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться в мезогастриуме и в правой подвздошной области.
      • Вздутие живота и обильное отделение газа.
      • Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента).
      • Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснять только дивертикулёзом без исключения других причин.
      • Особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки

        К особым формам дивертикулярной болезни толстой кишки согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует относить:

          Дивертикулез правых отделов толстой кишки.

        Дивертикулы правых отделов толстой кишки у европейцев встречаются редко, они более характерны для жителей азиатских стран и, как правило, обнаруживаются у пациентов в возрасте 25-50 лет. Эти дивертикулы чаще бывают истинными, отличаются большей склонностью к кровотечениям, дивертикулы слепой кишки чаще осложняются дивертикулитом, что может вызывать значительные дифференциально-диагностические сложности.

        Дивертикулярную болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом.

        Дивертикулярная болезнь толстой кишки у пациентов со сниженным иммунитетом (у лиц, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями, сахарных диабетом, почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические препараты и иммуносупрессивную терапию, в том числе кортикостероиды) характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, склонностью к осложненному течению заболевания (прежде всего перфорациям).

        Возникающие у таких пациентов осложнения определяют частую необходимость хирургического лечения и высокую послеоперационную летальность. Следует отметить, что кортикостероидные гормоны и НПВП могут вызывать обострения дивертикулита. Полагают, что эти препараты маскируют обычные симптомы дивертикулита на ранних стадиях, поэтому правильный диагноз устанавливают довольно поздно – уже при развитии осложнений заболевания.

        Термином «подострый дивертикулит» рекомендуют обозначать формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибактериальная терапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов. У больных сохраняются боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.

        «Тлеющим» дивертикулитом предложено обозначать такие формы заболевания, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, на протяжении 6-12 мес отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника.

        Дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки.

        Дивертикулит, рецидивирующий после резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни, встречается у 1-10% больных, перенесших данную операцию.

        Специалисты, занимающиеся проблемой дивертикулярной болезни толстой кишки, настаивают на необходимости динамического наблюдения за всеми больными, перенесшими первый эпизод острого дивертикулита.

        Сделана попытка разработать прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления. Установлено, что риск рецидива дивертикулита высокий, если:

        • Первый эпизод острого дивертикулита возник в возрасте до 60 лет.
        • Имеются интенсивные боли в левой подвздошной области при возникновении первого эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки.
        • При первом осмотре пациента определяются воспалительные изменения кишки.
        • Температура тела выше 38,0 °С.
        • Обнаруживаемые при ирригоскопии дивертикулы ограничены левыми отделами ободочной кишки.
        • Имеются рентгенологические признаки стойкого повышения тонуса в левых отделах кишки, которые сохраняются даже в условиях медикаментозной гипотонии.
        • – Обнаруживаются признаки ранее перенесенного воспалительного процесса (фиксация дивертикулов между собой, а также сигмовидной ободочной кишки в окружающих тканях в сочетании с деформацией ее контура).
    • Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки
      • Дивертикулит.

        Факторами риска развития дивертикулита являются наличие дивертикулита в анамнезе и наличие множественных дивертикулов ободочной кишки. Дивертикулиты наблюдаются примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. К основным признакам развития дивертикулитов относят:

        • Острое начало – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота.
        • При прогрессировании заболевания – повышение температуры тела, озноб.
        • Анорексия, тошнота, рвота.
        • Диарея или запор.
        • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани).
        • При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
      • Перфорация.
        • При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита.
        • При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.
        • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация.
        • Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
      • Кровотечение.

        Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня.

        Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови и при длительном применении глюкокортикостероидов.

        Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

        Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

        Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

      • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.
        • У мужчин чаще развиваются сигмовезикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные.
        • При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки.
        • При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
      • Мальабсорбция.

        Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

    Клиническая картина при дивертикулярной болезни тонкой кишки

    Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно. Лишь изредка они приводят к стазу тонкокишечного содержимого, избыточному бактериальному росту и мальабсорбции. Перфорация, воспаление и кровотечение наблюдаются значительно реже, чем при дивертикулёзе толстой кишки.

    Наиболее распространены дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки дивертикулеза двенадцатиперстной кишки возникают только при осложнениях заболевания.

    • Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
    • Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи.
    • Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
    • Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.
  • Дивертикул Меккеля и его осложнения

    В 95% случаев заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина дивертикула Меккеля возникает в основном при присоединении осложнений, к которым относят:

      Пептическое изъязвление подвздошной кишки.

    У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.

    Клинические проявления острого дивертикулита настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможна. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, то необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.

    Возникает вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса.

    Обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже – в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

  • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
  • Возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Заподозрить наличие дивертикулярной болезни можно при возникновении регулярных болей в левой или, реже, правой подвздошных областях, которые уменьшаются после акта дефекации.

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь кишечника не проявляется наличием каких-либо симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника.

  • Цели диагностики
    • Определение локализации и распространённости поражения.
    • Выявление осложнений.
  • Методы диагностики

    Диагностика дивертикулярной болезни включает анализ клинических проявлений заболевания, анамнеза, данных объективного обследования больного.

      Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза обращают внимание на возраст пациента, европейское (поражаются чаще левые отделы ободочной кишки) или азиатское (преимущественно поражаются правые отделы) происхождение.

    Необходимо расспросить пациента о наличии жалоб, характерных для дивертикулярной болезни или её осложнений, давности их появления и динамике развития.

    При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы.

    При дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ . Появление кровотечений вызывает развитие железодефицитной анемии.

    В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника.

    Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

    Обзорную рентгенографию выполняют для исключения перфорации дивертикула, что проявляется скоплением свободного газа в брюшной полости. Рентгенографию выполняют в горизонтальном и вертикальном положениях.

    Рентгенологические проявления дивертикулёза характеризуются не только наличием множественных дивертикулов, но и асимметрией гаустр, а также изменением податливости кишки, что выявляется при внимательном проведении исследования. В случае неосложнённого дивертикулёза рентгенодиагностика дивертикулярных мешочков не представляет затруднений.

    Дивертикулы выявляются в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки.

    При дивертикулите барий длительно задерживается в просвете дивертикула, отмечается его деформация и неровность контура, стенозирование перешейка, стойкий мышечный спазм с гиперсегментацией соответствующего участка толстой кишки и сужение просвета.

    Задержка контрастной массы в дивертикулах от 2 до 10-15 дней и более – характерный признак дивертикулита.

    Бариевая взвесь может пройти через перфорированный дивертикул в полость абсцесса (свищевой ход), а абсцесс может быть причиной внешней деформации просвета кишки.

    При эндоскопическом исследовании нетрудно осмотреть поражённый сегмент. Устья дивертикулов можно обнаружить при эндоскопии в том случае, если они раскрыты. В зоне дивертикула определяется повышенный тонус и ригидность кишечной стенки. При близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом. Гипертонус ободочной кишки нередко способствует смыканию устьев дивертикулов, что затрудняет их диагностику при проведении колоноскопии.

    Дивертикулы располагаются линейно. При эндоскопии можно пропустить дивертикулы, если линия их расположения выпадает из поля зрения (слепые зоны). Кроме того, устья дивертикулов зачастую прикрыты кишечным содержимым или сомкнуты вследствие спастической колодискинезии. Вследствие этого роль эндоскопии в диагностике дивертикулярной болезни ограничена.

    Колоноскопия противопоказана при наличии выраженного воспаления.

    Колоноскопия, тем не менее, представляет собой ценную методику для обнаружения таких сопутствующих поражений, как полипы и рак, которые могут оказаться нераспознанными при ирригоскопии. Биопсия дивертикула противопоказана, так как может стать причиной перфорации кишки.

    Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения.

    Эндоскопическая картина при остром дивертикулите представлена гиперемией и отеком слизистой оболочки кишки в области дивертикула, в кишке может обнаруживаться гной. Исследование следует проводить осторожно, с минимальной инсуфляцией воздуха во избежание повреждения стенки дивертикула.

    КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

    В диагностике дивертикулита особенно эффективна контрастная компьютерная томография. Диагностические критерии дивертикулита:

    • Локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм).
    • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
    • Наличие околокишечного абсцесса.
  • УЗИ.

    Ультразвуковое исследование при достаточной квалификации исследователя позволяет установить при дивертикулите:

    • Утолщение стенки кишки.
    • Воспаление околокишечной жировой клетчатки.
    • Внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования.
    • Внутристеночные свищи.
  • Цистоскопия и цистография.

    Исследования показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

    Позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

    Диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.

    Данный диагностический метод применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

    При осложнённых формах дивертикулярной болезни толстой кишки дифференциальный диагноз представляет трудности. Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точного диагноза заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клинических проявлений заболевания и результатах обязательного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

    У пожилых пациентов следует предусмотреть исключение ишемического колита, рака толстой кишки, кишечной непроходимости, пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нефролитиаза/уросепсиса, острого холецистита.

    У пациентов молодого и среднего возраста исключают острый сальпингит (у женщин), острый аппендицит, уросепсис, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), пенетрирующую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, ангиодисплазию (при кровотечении).

    При наличии свищей (коловезикальных, коловагинальных) необходимо исключить болезнь Крона, предшествующую лучевую терапию органов малого таза, предшествующие гинекологические операции, абсцессы малого таза.

    При выявлении стриктур толстой кишки прежде всего проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Отличие стриктур, развившихся вследствие дивертикулита:

    • Наличие дивертикулов в области толстой кишки.
    • Стриктуры при дивертикулите длиннее (3-6 см в длину), отличаются более плавными контурами (при раковой стриктуре резкие границы с обеих сторон, протяженность до 3 см; при болезни Крона протяженность стриктуры – 6-10 см; стриктура в области селезеночного изгиба чаще обусловлена ишемическим колитом).
  • Общие принципы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и лейкоцитоза возможно амбулаторное лечение под наблюдением врача.
    • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии).
    • Лечение дивертикулярной болезни может включать использование как консервативных, так и хирургических методов лечения.
  • Цели лечения
    • Предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.
    • Нормализация функции кишечника и купирование обострений.
    • Лечение осложнений при их возникновении.
  • Методы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Диетотерапия

      Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека .

      Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола. Подробнее: Отруби в питании .

      Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

      Подробнее: Лечебное питание при дивертикулярной болезни.

    • Медикаментозное лечение
      • При дивертикулёзе.
        • При болевом синдроме применяют спазмолитические средства ( папаверин ( Папаверина гидрохлорид 2% р-р ) 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан ( Галидор ) 0,05 г в/м или дротаверин ( Но-шпа ) 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме.
        • Для усиления моторики желудка и кишечника — пиридостигмина бромид ( Калимин ) по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м или
        • метоклопрамид ( Церукал ) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м.
        • При выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры – Бифидумбактерин или Бификол .
        • При постоянных запорах – вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах.
      • При лёгкой степени дивертикулита.

        При лёгкой степени дивертикулита (умеренные боли, четко локализованные в левой подвздошной области, субфебрильная температура и незначительный лейкоцитоз, отсутствие симптомов интоксикации и рвоты) лечение включает назначение внутрь на 10-14 дней:

        • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + триметоприм / сульфаметоксазол ( ко-тримоксазол ) ( Бисептол , Бактрим ) по 960 мг/сут – 3 дня, далее по 480мг/сут – 9-11 дней или
        • метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 500 мг 2р/сут + ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) 500 мг 2 р/сут.
      • При среднетяжёлой форме дивертикулита.

        При среднетяжёлой форме дивертикулита (локализованные боли в левом нижнем квадранте живота, фебрильная лихорадка, лейкоцитоз с «левым» сдвигом, пальпаторная болезненность, симптомы интоксикации, тошнота, рвота) лечение включает парентеральное введение одного из ниже указанных антибактериальных препаратов с широким спектром действия до разрешения активности процесса:

        • меропенем ( Меронем ) 500 мг в/в каждые 8 ч или
        • ципрофлоксацин ( Ципролет , Цифран ) 400мг в/в 3 р/сут или
        • цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим ) по 2 г каждые 12 ч или
        • клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч или
        • амоксициллин ( Амоксиклав ) 50 мг/кг массы тела в сутки в/м каждые 6 ч + метронидазол ( Клион , Метрогил ) 500 мг в/в капельно каждые 8 ч.
        • При подавлении активности процесса больному продолжается симптоматическая терапия. Критериями к прекращению интенсивного лечения является клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови.
    • Хирургическое лечение

      Показания к оперативному лечению:

      • Экстренные показания к оперативному лечению! Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение).
      • Наличие свищей.
      • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль.
      • Частые обострения хронического дивертикулёза.
      • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

      Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

      • Характера осложнений и распространённости процесса.
      • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей.
      • Наличия перифокального воспаления или перитонита.
      • Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

      Хирургическое лечение при различных видах дивертикулярной болезни

        Хирургическое лечение при дивертикулите.

      Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

      Хирургическое лечение при наличии свищей.

      Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, так как у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации. При формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей.

      Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в том числе и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

      Хирургическое лечение при кишечном кровотечении.

      При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю.

      Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии и качества предоперационной подготовки толстой кишки.

      Хирургическое лечение при перфорации кишки.

      Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален:

      • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза – наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние.
      • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома).
      • Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки.
      • Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).
  • Тактика лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Тактика лечения дивертикулярной болезни толстой кишки.
      • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений.
      • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект.
      • При дивертикулите показано назначение антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника. При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии.
      • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину и сочетание факторов риска.
    • Тактика лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки.
      • Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.
      • При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку, или осуществляют эндоскопию на операционном столе. После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки.
    • Тактика лечения дивертикула Меккеля.
      • Бессимптомные дивертикулы удалять не следует.
      • Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.
    План дальнейшего ведения пациента с дивертикулярной болезнью кишечника

    Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога.

    При дивертикулёзе с клиническими проявлениями ирригографию и колоноскопию выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.

    При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

    источник