Диспансеризация при абсцессе легкого

Расскажите о принципах диагностики и лечения гнойных заболеваний легких: абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, профилактике, диспансеризации пациентов.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследо­вания пациентов с бронхоэктатической болезнью и абсцессом легкого.Лабораторные исследования: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мокроты. Инструментальные исследования: рентгенография, томография легких; бронхоскопия; бронхография; спирография.

Лечение пациентов с бронхоэктатической болезнью. Немедикаментозное лечение: обучение пациента — должен получить информацию о характере заболевания, плане лечения, режиме физической активности, диете, наборе продуктов в передачах родственников; отказ от курения; соблюдение режима труда и отдыха; питание должно быть полноценным, содержать в дос­таточном количестве продукты, богатые белками (до 100 — 120 г в сутки), витаминами группы В, витамином С, А, Е, кальцием, калием, железом. Это — мясо, рыба, яйца, творог, сметана, сливочное масло, сыр, молоко, фрукты, соки, витаминизированные напитки.

Фармакотерапия. Антибактериальная терапия в период обострения.

Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов сочетают с внутримышечным и внутривенным введени­ем антибиотиков. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действий: пенициллины (ампициллин, амоксиклав), цефалоспорины (цефазол, цеффин), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин). Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты является важнейшим лечеб­ным мероприятием. Ее осуществляют с помощью ингаляций через носовой катетер или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков (фурациллина, диоксидина), муколитиков (бисольвона, ацетилцистеина).

С целью санации бронхиального дерева применяют позици­онный (постуральный) дренажнесколько раз в день. Пациент должен в течение 3-5 минут, при необходимости, дольше за­нимать такое положение, чтобы пораженный сегмент легкого был максимально высоко, тогда в силу тяжести будет идти от­ток секрета в главные бронхи, а потом через рот. Так, при лока­лизации бронхоэктазов в средней или нижних долях положение пациента должно быть на боку, лежа на кушетке сприподня­тым ножным концом кушетки на 30 — 40 градусов с наклоном туловища вперед. Если бронхоэктазы находятся в верхних до­лях, то оптимальным для оттока мокроты является вертикальное положение. Во время этих процедур пациент должен спокойно кашлять, стараясь отхаркивать как можно больше мокроты. Для более эффективной санации бронхиального дерева про­водят ингаляции через небулайзер бронхолитических препара­тов, муколитических препаратов (ацетилцистеина, бисольвона) за 10 — 15 минут до проведения постурального дренажа. Можно рекомендовать с этой же целью адекватную гидратацию орга­низма (прием теплого чая, кофе, бульона), мокроты, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства.

Дезинтоксикационная терапия: изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин, одногруппная плазма крови, кровезаменители. Иммуномодулирующая терапия: левомизол, тималин, Т-активин.

Первичная профилактика: предупреждение и лечение тяжелых инфекций брон­хов у детей; профилактические прививки против коклюша, кори; улучшение условий жизни, питания; ежегодная вакцинация против гриппа. отказ от вредных привычек.

Лечение. Немедикаментозное лечение: режим в период лихорадки постельный; питание высококалорийное с большим количеством витаминов и белка. Фармакотерапия. Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема ле­карственных препаратов, осуществляет контроль за своевремен­ным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача. Антибактериальная терапияпроводитсяантибиотиками широко­го спектра действия в достаточно больших дозах с уче­тов чувствительности возбудителя: пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия:изотонический рас­твор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин, одногруппная плазма крови, кровезаме­нители. Гемособция, плазмаферез. Оптимальное дренирование и санация полости абс­цесса:постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия. Муколитические, бронхолитические препараты:бисольвон, ацетилцистеин, эуфиллин. Иммунокорригирующие препараты:нативная и анти­стафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, гамма-глобулины, левомизол, тималин, Т-активин. Симптоматическая терапия:жаропонижающие, обез­боливающие. Оксигенотерапия- при наличии признаков артери­альной гипоксемии.

Вторичная профилактика: рациональная терапия острых пневмоний; профилактика послеоперационных осложнений.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острым абсцессом легкого:

1) Клинический анализ крови.

2) Клинический анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови.

6) Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса.

7) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях, томография, по показаниям — бронхография

9) Фибробронхоскопия диагностическая и санационная

1. Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны.

3. Биохимический анализ крови: снижение уровня общего белка, диспротеинемия.

4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону ґиперкоагуляции.

5. Иммунологические тесты: характерно снижение показателей клеточного иммунитета, снижение А/Г коэффициента, повышение ЦИК.

6. Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса: позволяет установить возбудителей гнойно-деструктивного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях: В фазе гнойно-некротического расплавления легкого (фаза острой инфильтрации) на рентгенограммах определяется инфильтрация легочной ткани в виде фокусной (округлой) тени. В фазе дренирования абсцесса через бронх на рентгенограммах отчетливо определяются одна или несколько полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг полости. Обнаружить полости распада в легких помогают суперэкспонированные снимки или томограммы. С помощью томографии диагностируются легочные секвестры.

8. Спирография — уменьшение ЖЕЛ и МВЛ на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90%.

9. Фибробронхоскопия: в фазе дренирования абсцесса через бронх определяются явления гнойного трахеобронхита. Возможно определить локализацию абсцесса по устью дренирующего бронха.

Дифференцированный диагноз при острых абсцессах надо проводить с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованым плевритом, очаговой пневмонией, а также опухолях и первичных бронхоэктазах в фазе абсцедирования. Кавернозный туберкулез обычно исключается при изучении анамнеза, отсутствии туберкулезных палочек и характерных для туберкулеза рентгенологических изменений легких за пределами каверны с уровнем жидкости.

Для актиномикоза характерно присутствие в мокроте друз, об­наружить которые нелегко, в связи с чем требуются повторные тща­тельные исследования. Для актиномикоза характерно вовлечение в процесс соседних органов, грудной стенки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококках) и врожденных кистах легкого состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие тени с отсутствием перифокального воспаления. В мокроте обнаруживают хитиновую оболочку, дочерние пузыри, крючья.

Особенно трудна диагностика при междолевых плевритах, вскрыв­шихся в бронх, и при осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу приносит повторная многоосевая рентгеноскопия, с помощью которой можно уточнить диагноз.

Также трудно отличить от очаговой пневмонии острый абсцесс до опорожнения его части через бронх. В этих случаях дифференциации помогает динамическое наблюдение за больными, повторные рентгеноскопии, позволяющие отметить начало образования полости в центре интенсивного затемнения.

Для абсцессов, развивающихся на фоне опухоли легкого, харак­терно, что они выявляются на фоне ателектаза доли целого легкого, а на рентгенограммах, и особенно томограммах, видна тень опухоли в области дренирующего данную область бронха.

Абсцессы при первичных бронхоэктазах являются поздней фазой развития бронхоэктатической болезни и поэтому их легко отличить по данным анамнеза от острых абсцессов легкого.

Необходимо помнить, что острый абсцесс от гангрены легкого можно отличить по клиническому течению, так как все признаки острого абсцесса выражены более значительно, более выражена интоксикация. Рентгенологическое исследование при гангрене легкого выявляет наличие сплошного затемнения части легкого на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. С развитием гнилостного пиопневмоторакса затемнение занимает всю половину грудной клетки.

источник

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

— хронический нагноительный процесс в патологически изменённых и функционально неполноценных бронхах.

1. врожденная слабость бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, хрящевой ткани)

2. частые бронхолёгочные инфекции.

Патогенез:Воспалительный процесс в бронхах ведёт к гибели эластических волокон.Под воздействием внутрибронхиального давления идёт выпячивание стенки бронха, где скапливается гнойный секрет.Бронх деформируется, что ведёт к нарушению дренирующей и вентиляционной функций.

— Кашель с отхождением гнойной мокроты, особенно утром «полным ртом» и при принятии дренажного положения

— кожные покровы бледно-цианотичные

— форма пальцев «барабанные палочки», форма ногтей «часовые стёкла»

— бочкообразная грудная клетка

— перкуторно — звук с коробочным оттенком или притупление

— аускультативно: влажные хрипы в одних и тех же участках лёгких, сухие рассеянные хрипы.

Дополнительные методы:

ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

Rg лёгких: ячеистость и деформация лёгочного рисунка.

Бронхография: в норме бронхиальное дерево имеет вид «дерева зимой», а при БЭБ «дерево с листьями», «пчелиные соты», «птичьи гнёзда».

Хирургическое: удаляют сегмент или долю с бронхоэктазами

При обострении а/б с учетом бак. посева мокроты

Дренажное положение 2-3 раза в день в сочетании с приёмом муколитиков, бронхолитиков и вибрационным массажем

Дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК

Диспансерное наблюдение:у пульмонолога.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО.

— гнойное расплавление лёгочной ткани в виде ограниченного очага (гнойник) и образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и сообщающихся с бронхом и через него опорожняющихся.

Бактериальная гноеродная флора: золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла и др.

Травмы: ушибы, сдавления, проникающие ранения

Инфекция проникает бронхогенно (аспирация слизи, гноя), гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов.

1 период – до прорыва гнойника в бронх:

— Синдром интоксикации (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость)

— Боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашлем

— Перкуторно — притупление звука на стороне поражения

— Отставание грудной клетки на стороне поражения

— Аускультативно — ослабленное дыхание на стороне поражения

2 период – после прорыва гнойника в бронх:

– Приступ кашля с отхождением гнойной зловонной мокроты в количестве 100-500мл.

При хорошем дренировании (опорожнении) абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается

— Перкуторно — притупление звука на стороне поражения, реже — тимпанит

— Аускультативно — влажные хрипы.

Дополнительные методы:

— ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

— ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

— Rg до прорыва: пневмоническая инфильтрация с четкими контурами, после: полость с горизонтальным уровнем жидкости

— Развитие новых абсцессов при аспирации гноя

— Гнойники в отдаленные органы

— Хронический абсцесс ( через 2-3 мес.)

Госпитализация в пульмонологическое отделение или в отделение торакальной хирургии.

Диета, богатая белками и витаминами.

Постуральный дренаж и лаваж бронхов.

Иммунотерапия (плазма, Ύ- глобулин…)

Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия)

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО.

гнойно – гнилостный некроз лёгочной ткани без чётких границ.

Вызывается анаэробной инфекцией.

Течение тяжелое. Летальность высокая.

Мокрота зловонная с кусками (секвестрами) лёгочной ткани. Лечение в торакальной хирургии.

—воспаление листков плевры.

1.Пневмония, абсцесс лёгкого

6. Тромбоэмболия легочной артерии и др.

Возбудители (бактерии, вирусы, грибки и др.) проникают в плевру контактным путьем (пневмония, туберкулёз), гематогенно, лимфогенно, из внешней среды (травмы, ранения).

Дата добавления: 2016-09-20 ; просмотров: 953 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Бронхоэктатическая болезнь.

Гнойные заболевания легких.

— хронический нагноительный процесс в патологически изменённых и функционально неполноценных бронхах.

1. врожденная слабость бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, хрящевой ткани)

2. частые бронхолёгочные инфекции.

Патогенез:Воспалительный процесс в бронхах ведёт к гибели эластических волокон.Под воздействием внутрибронхиального давления идёт выпячивание стенки бронха, где скапливается гнойный секрет.Бронх деформируется, что ведёт к нарушению дренирующей и вентиляционной функций.

— Кашель с отхождением гнойной мокроты, особенно утром «полным ртом» и при принятии дренажного положения

— кожные покровы бледно-цианотичные

— форма пальцев «барабанные палочки», форма ногтей «часовые стёкла»

— бочкообразная грудная клетка

— перкуторно — звук с коробочным оттенком или притупление

— аускультативно: влажные хрипы в одних и тех же участках лёгких, сухие рассеянные хрипы.

Дополнительные методы:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

3. ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

5. Rg лёгких: ячеистость и деформация лёгочного рисунка.

7. Бронхография: в норме бронхиальное дерево имеет вид «дерева зимой», а при БЭБ «дерево с листьями», «пчелиные соты», «птичьи гнёзда».

8. Бронхоскопия: эндобронхит

1. Хирургическое: удаляют сегмент или долю с бронхоэктазами

2. При обострении а/б с учетом бак. посева мокроты

6. Дезинтоксикационная терапия

7. Сердечно-сосудистые средства

8. Дренажное положение 2-3 раза в день в сочетании с приёмом муколитиков, бронхолитиков и вибрационным массажем

10. Дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК

Диспансерное наблюдение:у пульмонолога.

— гнойное расплавление лёгочной ткани в виде ограниченного очага (гнойник) и образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и сообщающихся с бронхом и через него опорожняющихся.

1. Бактериальная гноеродная флора: золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла и др.
2. Травмы: ушибы, сдавления, проникающие ранения

Инфекция проникает бронхогенно (аспирация слизи, гноя), гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов.

1 период – до прорыва гнойника в бронх:

— Синдром интоксикации (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость)

— Боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашлем

— Перкуторно — притупление звука на стороне поражения

— Отставание грудной клетки на стороне поражения

— Аускультативно — ослабленное дыхание на стороне поражения

2 период – после прорыва гнойника в бронх:

– Приступ кашля с отхождением гнойной зловонной мокроты в количестве 100-500мл.

При хорошем дренировании (опорожнении) абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается

— Перкуторно — притупление звука на стороне поражения, реже — тимпанит

— Аускультативно — влажные хрипы.

Дополнительные методы:

— ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

— ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

— Rg до прорыва: пневмоническая инфильтрация с четкими контурами, после: полость с горизонтальным уровнем жидкости

— Развитие новых абсцессов при аспирации гноя

— Гнойники в отдаленные органы

— Хронический абсцесс ( через 2-3 мес.)

1. Госпитализация в пульмонологическое отделение или в отделение торакальной хирургии.

2. Диета, богатая белками и витаминами.

3. Постуральный дренаж и лаваж бронхов.

5. Дезинтоксикационная терапия

6. Сердечно-сосудистые средства

8. Иммунотерапия (плазма, Ύ- глобулин…)

9. Бронхолитики, отхаркивающие

11. Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия)

Дата добавления: 2014-12-16 ; Просмотров: 1534 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Хронический абсцесс легкого — это не очень часто встречающееся вторичное заболевание. Данная патология имеет длительное течение и характеризуется наличием в легочной ткани гнойно-деструктивного очага, который обусловлен неполной ликвидацией острой гнойной воспалительной реакции. С клинической точки зрения такой патологический процесс протекает с периодической сменой ремиссий и обострений. В период обострения он проявляется выраженным интоксикационным синдромом, дыхательными нарушениями и так далее. При этом во время ремиссии жалобы минимальны. Прогноз при данном состоянии достаточно сомнителен. Тяжелая гнойная интоксикация, сопутствующая этому заболеванию, может приводить к нарушению функциональной активности и других внутренних органов.

По различным сведениям, от трех до восьми процентов острых абсцессов в последующем приобретают хроническое течение. С морфологической точки зрения данный патологический процесс представлен длительно существующей гнойной полостью в легочной ткани, вокруг которой находится грубая фиброзная капсула. Обычно о хронической форме говорят в том случае, если гнойная воспалительная реакция не купировалась в течении двух или трех месяцев. Проследить какую-либо зависимость от возраста или пола при этой болезни не удалось.

Стоит заметить, что такая проблема является чрезвычайно актуальной для медицины. Связано это с тем, что она может приводить ко многим серьезным осложнениям, которые, в свою очередь, становятся причиной летального исхода. Хронический абсцесс легкого может осложняться вторичным гнойным поражением плевры, почек и других внутренних органов. Наиболее часто гибель больного человека при таком патологическом процессе бывает обусловлена сепсисом или сердечно-легочной недостаточностью.

Как мы уже сказали, основной причиной развития данного заболевания является предшествующий острый абсцесс, который был не полностью ликвидирован. Кроме этого, иногда гнойная воспалительная реакция может повторно активироваться в остаточной полости. Среди возбудителей при таком патологическом процессе лидирующие позиции занимает стафилококковая флора. Несколько реже хроническая воспалительная реакция бывает ассоциирована с кишечной или синегнойной палочкой, а также с протеями.

Наиболее часто возникновение хронического абсцесса бывает обусловлено некачественным лечением острой формы. Здесь мы подразумеваем позднее начало терапии, неправильный подбор антибактериальных препаратов или неверную их дозировку, а также слишком ранее окончание лечения. Кроме этого, замечено, что с таким заболеванием чаще всего сталкиваются те люди, у которых гнойно-деструктивный очаг локализуется в нижней доле легкого. К другим предрасполагающим факторам относятся наличие слишком больших или множественных гнойно-деструктивных полостей, вредные привычки, общая ослабленность организма и так далее.

Отдельно стоит сказать о таком важном факторе, как нарушение дренажной функции бронхов. Он также способствует переходу острой воспалительной реакции в хроническую форму и чаще всего бывает обусловлен врожденными особенностями развития бронхов, а именно их слишком узкими или извитыми просветами. Инородные тела, находящиеся в бронхах, перенесенная воспалительная реакция, способствующая их деформации, а также воспалительное поражение лимфатических узлов, прилегающих к трахеобронхиальному дереву — все это может приводить к возникновению данной болезни.

Существует два возможных клинических варианта данного патологического процесса. При первом из них на фоне проводимой терапии по поводу острой формы возникает значительное улучшение общего состояния больного человека. Период мнимого благополучия продолжается некоторое время, после чего все симптомы вновь возвращаются. Второй вариант подразумевает под собой отсутствие положительной динамики. Таким образом, острая форма сразу переходит в хроническую без затихания воспалительной реакции.

Как мы уже сказали, вне обострения симптомы имеют минимальную степень выраженности. Больной человек указывает на периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений, особенно в вечернее время, продуктивный кашель и одышку, возникающую во время физической активности. При осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов.

При обострении отмечается значительное усиление всех вышеописанных симптомов. Кашель становится более интенсивным и приобретает приступообразный характер. При этом отмечается отхождение очень большого количества гнойной мокроты, в некоторых случаях ее объем доходит до пятисот и более миллилитров за сутки. Клиническая картина дополняется фебрильной лихорадкой, ознобами и потливостью. Больной человек жалуется на прогрессирующую одышку и боль в груди, усиливающуюся при глубоком дыхании.

Стоит заметить, что в среднем обострения возникают два или три раза за год. Обычно они бывают спровоцированы перенесенными респираторными инфекциями или переохлаждением. Продолжительность острого периода составляет от двух недель до двух месяцев.

Данная болезнь диагностируется с помощью целого комплекса дополнительных исследований. В первую очередь необходимо провести общий и биохимический анализы крови. Выделяемая мокрота направляется на микроскопическое и бактериологическое исследования. Окончательное подтверждение диагноза осуществляется при помощи рентгенографии, а в сомнительных случаях — компьютерной томографии.

Хронический абсцесс легкого является показанием к проведению хирургического вмешательства. В предоперационном периоде используются антибактериальные средства, муколитики и бронхолитики, проводятся дезинтоксикационные мероприятия. Параллельно осуществляется местная санация гнойной полости с помощью бронхоскопии. Непосредственно само хирургическое вмешательство подразумевает под собой удаление пораженной части легкого. В некоторых случаях можно попробовать обойтись без операции, однако вероятность успеха крайне невелика.

Основным методом профилактики является правильный подбор терапии при обнаружении острого абсцесса.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

   ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
   ДН	–	Дыхательная недостаточность
   ИФА	–	иммуноферментный анализ
   КТ	–	компьютерная томография
   МНО	–	международное нормализованное отношение
   МРТ	–	магнитно-резонансная томография
   ОАК	–	общий анализ крови
   ОАМ	–	общий анализ мочи
   СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
   УД	–	Уровень доказательности
   УЗИ	–	ультразвуковое исследование
   ФБС	–	Фибробронхоскопия
   ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
   ЭКГ	–	Электрокардиография
   ЭхоКГ	–	Эхокардиография
   Naocl	–	Гипохлорит натрия

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
   2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
   3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
   4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

   Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Приложение 1

   Методы диагностического вмешательства

   Санационные мероприятия

   Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства:

   Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
   · постуральный дренаж;
   · отхаркивающие микстуры, отвары трав;
   · ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
   · эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
   · назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
   Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
   Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
   В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

   Трансторакальная санация абсцесса легкого:
   · чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
   · микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

   Индикаторы эффективности:
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   Метод оперативного вмешательства
   Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

   I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
   Цель проведения процедуры/вмешательства:
   Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
   Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

   Индикаторы эффективности
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   источник