Меню Рубрики

Дифференциальный диагноз абсцесса печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя на фоне деструкции участка печеночной паренхимы, возникающее в результате проникновения в орган микробной флоры или паразитов. В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения.

Благодаря успехам диагностики и лечения в большинстве стран мира за последние десятилетия частота абсцессов печени сократилась в 5—10 раз. В странах Европы и Северной Америки чаще встречаются бактериальные абсцессы, в то время как в странах жаркого климата (Азия, Африка, Южная Америка) почти у 90% больных выявляют паразитарные абсцессы. Аналогичная тенденция прослеживается и в СНГ. Так, среди населения Европейской территории Российской Федерации наиболее часто наблюдаются бактериальные абсцессы, в то время как в Закавказье, Средней Азии, южных районах Казахстана и некоторых районах Западной Сибири преобладают абсцессы паразитарного происхождения.

По путям проникновения инфекции бактериальные абс цессы подразделяют на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемиче-ские) и криптогенные, когда источник инфицирования обнаружить не удается. В отдельную группу вторичных абсцессов целесообразно выделять случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования очагов распада доброкачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа — туберкулезных и сифилитических. Данную группу абсцессов можно рассматривать как осложнения различных очаговых

поражений печени, не относящихся к первичным нагноительным заболеваниям этого органа.

Значительно реже гематогенное инфицирование происходит через печеночную артерию при септическом эндокардите или любом другом виде сепсиса.

Основным является холангиогенный путь распространения инфекции [Bergamini Т. М. et al., 1987]. Чаще он наблюдается при остром гнойном холангите и механической желтухе, обусловленной желчнокаменной болезнью и ее осложнениями (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Существенно реже холан-гиогенные абсцессы развиваются на фоне желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы или опухолью внепеченочных желчных протоков. В целом в последние годы отмечается увеличение числа больных с холангиогенными абсцессами печени.

Достаточно редко развитие холангиогенных абсцессов обусловлено миграцией в просвет желчевыводящих протоков некоторых видов паразитов (особенно при аскаридозе, описторхозе, фасциоле-зе). Холангиогенные абсцессы, как правило, множественные.

Гематогенный путь распространения инфекции у больных с бактериальными абсцессами также является достаточно частым. При этом у большинства больных инфицирование печени происходит с током крови по системе воротной вены (портальный путь) на фоне острого деструктивного аппендицита, неспецифического язвенного колита, осложнений дивертикулита ободочной кишки, деструктивного панкреатита или распространенного гнойного перитонита различной этиологии.

Контактное проникновение инфекционного начала обычно наблюдается при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря и пенетрации в нее гастродуоденальных язв, а также при открытых травматических повреждениях печени и при поддиафрагмальных абсцессах различной этиологии.

Посттравматические абсцессы развиваются после закрытой травмы живота. В одних случаях происходит инфицирование и нагноение подкапсульных или интрапаренхиматозных (центральных) гематом, в других аналогичный процесс возникает в зоне ограниченного некроза ткани печени, вызванного ее контузией. При этом микробная флора проникает в зону повреждения билиарным или гематогенным (портальным) путем.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при бактериальных абсцессах являются кишечная палочка, стафилококк, стрептококк или их ассоциации. В ряде случаев при посеве содержимого гнойника роста микробов не обнаруживается (стерильный гной). У больных с абсцессами печени, обусловленными артериальным путем распространения инфекции, обычно высеваются стафилококк и стрептококк.

В последние годы появились сообщения о присутствии у 30—45% больных в содержимом печеночных абсцессов анаэробной микрофлоры, при этом доминируют грамотрицательные неспорообразутощие бактерии группы бактероидов (при портальном, холангиогенном

и контактном способе проникновения инфекции). Следует отметить, что столь высокая частота выявления анаэробной неклостридиальной микробной флоры в содержимом абсцессов связана с применением в настоящее время специальной методики забора материала (без доступа воздуха) и последующим культивированием микробов в условиях анаэростата. В связи с этим следует признать целесооб разным расценивать бактериальные абсцессы холангиогенного, портального и контактного происхождения обусловленными смешанной анаэробной и аэробной флорой, что требует специфических подходов в определении характера возбудителя и последующих мер в проведении медикаментозной антибактериальной терапии.

Паразитарные (амебные) абсцессы обусловлены проникновением в ткань печени простейших микроорганизмов. Заражение человека происходит энтеральным путем. Амебы внедряются в подслизистый слой тонкой кишки, откуда в дальнейшем мигрируют в венозные сосуды портальной системы. С током крови они достигают печени, где и вызывают некроз ограниченного участка ткани с последующим его расплавлением и формированием солитарного или (реже) множественных абсцессов. Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных из содержимого паразитарного абсцесса высевается микробная флора (чаще всего коли-бациллярная), в то время как амебы обнаруживаются в содержимом абсцесса лишь у единичных пациентов. Наиболее часто паразиты выявляются в стенке гнойника.

Частота амебных абсцессов печени при амебиазе кишечника колеблется в широких пределах — от 1 до 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977 ]. Заболевание обычно встречается у лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины страдают в 5—7 раз чаще женщин.

Клинические проявления бактериальных абс цессов во многом зависят от их числа, объема, локализации, а также от характера первичного заболевания, явившегося причиной нагноительного процесса в печени.

Для крупных солитарных абсцессов (которые, как правило, локализуются в правой доле печени) характерна триада симптомов: боли в правом подреберье, гипертермия, гепатомегалия. Боли обычно имеют постоянный характер, иногда болевым ощущениям предшествует чувство тяжести или инородного тела в правом верхнем квадранте живота. Обычно больной довольно четко может определить локализацию болевых ощущений, что, вероятно, связано с воспалительной реакцией прилежащей париетальной брюшины. Характерным для субсерозной локализации гнойника является усиление болей при вдохе или при перемене положения тела. При поддиаф-рагмальной локализации абсцесса боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и надплечье.

Кроме местных болевых ощущений, весьма частым симптомом является гипертермия, которая обычно достигает фебрильных значений (38 °С и выше) и носит постоянный или интермиттирующий характер. На фоне массивной антибактериальной терапии, проводимой по поводу основного воспалительного заболевания, явившегося

причиной развития абсцесса, температурная реакция может быть невыраженной. Почти у половины больных гипертермия сопровождается ознобами и проливными потами. Значительно чаще эти признаки встречаются у больных с абсцессами, развившимися в результате холангиогенного и портального распространения инфекции.

Одним из постоянных симптомов бактериального абсцесса печени, который обнаруживается у многих больных, являются выраженная общая слабость и недомогание. Кроме того, нередко пациенты отмечают и различные диспепсические расстройства: снижение аппе тита, тошноту, изредка рвоту, а также похудание.

Желтуха при солитарных абсцессах встречается достаточно редко и обычно возникает вследствие токсического поражения печени или (реже) в результате сдавления крупным гнойником магистральных и желчевыводящих путей. При холангиогенных абсцессах желтуха отмечается практически у всех больных и носит паренхиматозный характер.

К редким симптомам относят асцит и спленомегалию, которые возникают в результате портальной гипертензии на фоне острого тромбофлебита воротной вены.

Примерно у 15% больных выявляются различные легочные симптомы: кашель со скудной слизистой мокротой (иногда с прожилками крови), одышка, боли в грудной клетке, связанные со сдавлением резко увеличенной печенью легочной ткани и реактивной пневмонией или пневмонитом.

При объективном обследовании у большинства больных определяется гепатомегалия, пальпация нижнего края печени обычно бывает болезненной. Иногда увеличение печени может быть весьма значительным, и тогда наблюдается асимметрия передней брюшной стенки за счет выбухания в правом подреберье. Реже при осмотре отмечают расширение нижних отделов правой половины грудной клетки, отставание ее при дыхательных движениях. Перкуторно у этих больных выявляют расширение верхних границ печени, существенное ограничение подвижности края правого легкого, укорочение перкуторного звука в нижних отделах легкого. Здесь же выслушиваются ослабление дыхания и сухие хрипы. У некоторых больных наблюдается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс прилежащих участков париетальной брюшины.

При поверхностном (субсерозном) расположении гнойника в правой доле печени можно выявить локальную болезненность в межреберных промежутках, соответствующую зоне проекции абсцесса (симптом Крюкова).

Кроме того, у подавляющего большинства больных присутствуют как субъективные, так и объективные признаки основного заболевания, явившегося первопричиной развития печеночного абсцесса.

Среди осложнений бактериальных абсцессов печени наиболее часто встречается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или поддиаф-рагмального абсцесса. Значительно реже бывает прорыв содержимого гнойника в просвет полого органа (желудок, ободочная кишка), что вначале проявляется улучшением состояния пациента, уменьшением болевых ощущений, снижением температуры тела. В последующем дополнительное инфицирование полости абсцесса кишечной флорой приводит к нарастанию местных и общих симптомов абсцесса печени. При прорыве содержимого гнойника в плевральную полость развивается острая эмпиема плевры, несколько чаще встречается формирование бронхобилиарного свища, в результате которого довольно быстро возникают вторичные абсцессы легкого. Все осложнения обычно возникают у больных с крупными абсцессами печени. При множественных мелких гнойниках они, как правило, не встречаются.

Клинические проявления амебных абсцессов во многом схожи с симптомами бактериальных абсцессов печени. Для них характерны более доброкачественное течение, склонность к хронизации процесса с постепенным истощением больного, менее выраженная температурная реакция; общее состояние больных нарушается в меньшей степени, чем при бактериальных абсцессах. При вторичном микробном инфицировании паразитарного абсцесса наблюдается значительное нарастание субъективных и объективных проявлений заболевания. Обычно интервал от периода клинических проявлений амебной дизентерии до появления признаков поражения печени составляет 2—6 мес, хотя в редких случаях он может удлиняться и до нескольких лет. Иногда амебная дизентерия протекает бессимптомно. При этом первые признаки паразитарной инвазии появляются лишь при развитии амебного гепатита или абсцесса.

Местные симптомы и осложнения паразитарных абсцессов такие же, как и у больных с бактериальными абсцессами печени.

Диагностика, дифференциальная диагностика. У больных с бактериальными и амебными абсцессами печени в общем анализе крови обычно отмечаются умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимические показатели функционального состояния печени, как правило, находятся в пределах нормы. Лишь у больных с крупными и множественными абсцессами отмечается повышение содержания билирубина в крови и ЩФ. Умеренное повышение активности аминотранс-фераз наблюдается у 50—80% больных. Тем не менее следует подчеркнуть, что изменения лабораторных показателей носят неспецифический характер и не являются патогномоничными для данного заболевания. У некоторых больных (особенно в молодом возрасте) отмечается повышение содержание витамина Bi2 в крови, что объясняется некрозом прилежащей неизмененной паранхимы печени. При септической природе абсцесса важная роль в диагностике и последующем лечении принадлежит посевам крови.

Среди инструментальных методов исследования обычно используют гепатосканирование, УЗИ, КТ и ангиографию. Наиболее широкое распространение получило УЗИ (рис. 32).

Гепатосканирование информативно в диагностике абсцессов печени у 75—89%. Однако этот метод не позволяет отдифференцировать абсцесс от других очаговых образований печени, в связи с чем его диагностическая роль сравнительно невелика.

Более информативными являются УЗИ и КТ, позволяющие поставить правильный диагноз у 85—95% пациентов. Более того, последние методы исследования позволяют поставить диагноз на ранних стадиях развития заболевания, благодаря чему можно достичь успеха в лечении данной категории больных.

По современным представлениям КТ является методом выбора в диагностике очаговых поражений печени, в том числе и абсцессов печени. На КТ абсцесс печени визуализируется в виде негомо генной зоны деструкции печеночной ткани округлой или овальной формы с относительно четкими, но неровными контурами (рис. 33). Относительная рентгеновская плотность содержимого абсцесса обычно колеблется от 15 до 30 усл. ед., что значительно ниже, чем относительная плотность нормальной ткани печени (около 56 усл. сд.).

Примерно у половины больных при рентгенографии можно выявить изменения со стороны грудной полости. Наиболее часто наблюдаются высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости, ателектаз и признаки пневмонии в базальных сегментах правого легкого [Алиев В. М., 1985]. Данные симптомы не являются патогномоничными для абсцессов, тем не менее они служат косвенными признаками острого воспалительного процесса в ткани печени.

Лишь у единичных больных при рентгенографии можно выявить в области проекции печени полость с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Данный симптом характерен для больных с бактериальными абсцессами печени и, как правило, не встречается при паразитарной природе заболевания.

В ряде случаев возникают довольно значительные трудности в дифференциальной диагностике бактериальных и амебных абсцессов, учитывая сходство их клинической картины. В этом плане важная роль принадлежит анамнезу заболевания (проживание в зонах, эндемичных по амебиазу, перенесенная ранее амебная дизентерия, выявление заболеваний внутренних органов, явившихся причиной развития бактериального абсцесса), а также серологическим пробам на амебиаз (латекс-агтлютинация, гемагглютина-ция), которые бывают положительными практически у всех больных с паразитарными абсцессами. Кроме того, у больных с амебными абсцессами в отличие от пациентов с бактериальной природой заболевания значительно реже наблюдается желтуха, существенно меньше уровень лейкоцитоза, да и общее состояние страдает в меньшей степени. В сложных случаях окончательным методом дифференциальной диагностики является пункция полости абсцесса под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим исследованием материала.

Лечение. Лечение бактериальных абсцессов печени комплексное. Важнейшим компонентов его является антибиотикотерапия.

При этом назначают препараты широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору [Kandel С, 1984]. В этом плане наиболее эффективными оказались антибиотики цефалоспоринового ряда второго (цефокситин) и третьего (цефотаксим, моксалактам) поколений. Весьма полезным является назначение препаратов группы метроиидазола, обладающих избирательным действием на анаэробные бактерии при минимальных побочных реакциях и хорошей проницаемости в полость абсцесса.

Длительное время основным методом лечения бактериальных абсцессов печени являлось хирургическое, предусматривающее вскрытие и дренирование полости гнойника через лапаротомный доступ. Летальность при данном способе лечения достигала 20—30%, а при наличии осложнений (прорыв гнойника в брюшную полость или в плевральную полость) увеличивалась вдвое.

В последнее десятилетие основным методом лечения бактериальных абсцессов печени является чрескожная пункция полости гнойника под контролем УЗИ и КТ [Кузин М. И. и др., 1986; Von Т. Hau, Hartmann E., 1987]. Данный метод позволяет не только эвакуировать гной, но и определить чувствительность возбудителя к тому ми иному антибиотику с целью проведения направленной антибиотикотерапии. Летальность при данном способе лечения обычно составляет 1—5% (в случае успешного лечения заболеваний, явившихся основой для развития абсцесса). При неудаленном очаге инфекции в брюшной полости показано оперативное лечение, а транспариетальная пункция абсцесса может быть выполнена как самостоятельный и менее травматичный метод лечения печеночного гнойника. Впрочем, с этой целью можно произвести и интраопера-ционное дренирование полости гнойника. При множественных мелких абсцессах (как правило, холангиогенной природы) их дренирование обычно невозможно. В данной ситуации ведущая роль отводится массивной антибиотикотерапии в сочетании с наружным дренированием внепеченочных желчных путей, направленным на ликвидацию острого гнойного холангита.

Читайте также:  Абсцесс заднего прохода у детей

Лечение неосложненных амебных абсцессов, как правило, медикаментозное. Для этой цели обычно используют эметин, хлорохин и препараты группы метронидазола (флагил, метроджил и т. п.). Интенсивное лекарственное лечение бывает эффективным у большинства больных. Транспариетальная пункция абсцесса показана лишь при невозможности по клиническим признакам отдифференцировать амебный абсцесс от бактериального. Оперативное лечение предпринимают при безуспешности медикаментозного лечения, механической желтухе^ а также при наличии осложнений (прорыв абсцесса в брюшную или грудную полость). Средняя послеоперационная летальность при плановом лечении составляет 7—10%, а при осложнениях она существенно увеличивается, достигая 20—40% и более.

Прогноз при абсцессах печени зависит прежде всего от этиологического фактора. Наибольшие показатели летальности отмечаются

у больных с билиарной природой абсцесса. Профилактика печеночных абсцессов заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний внутренних органов, являющихся причиной развития абсцессов.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Существует несколько видов желтух. Дифференциальная диагностика желтух (таблица будет приведена ниже) позволяет определить вид и причину данного состояния.

При любом виде желтухи кожа становится желтоватого оттенка, обусловлено это повышением количества билирубина (желтого пигмента) в составе крови. После того, как диагноз «желтуха» подтвержден, осуществляется дифдиагностика желтух.

Процесс этот достаточно сложный, так как провоцирующие факторы такого нарушения разнообразны. Желтуха может стать следствием интенсивного разрушения эритроцитов, повреждения паренхимы печени, холестаза и прочее.

По механизму возникновения желтухи бывают надпеченочными, печеночными и попеченочными. При осуществлении диф. диагностики желтух необходимо, прежде всего, правильно установить принадлежность желтухи к одному из видов, а после выполнять диагностику уже внутри самой группы.

Ниже рассмотрим таблицу дифдиагностики желтух, а сейчас ознакомимся с факторами, способствующими возникновению той или иной формы данного состояния:

  • надпеченочная желтуха является следствием интенсивного разрушения красных кровяных телец, в результате чего билирубин образуется в избыточном количестве, которое печень не успевает обезвреживать и выводить из организма. Чаще всего причины такого состояния имеют неинфекционную природу. Надпеченочная форма желтухи сопутствует аутоиммунным патологиям, интенсивным гематомам, инфарктам, эндокардиту, пернициозной анемии.
  • печеночная желтуха появляется при повреждении гепатоцитов. Такое явление наблюдается при гепатитах вирусной этиологии, циррозе печени, инфекционном мононуклеозе, повреждении печени спиртными напитками или ядовитыми веществами, гепатоцеллюлярном раке, агрессивной форме хронических гепатитов.
  • подпеченочная желтуха наблюдается при непроходимости (полной или частичной) желчевыводящих путей, вследствие чего нарушается процесс выведения конъюгированного (связанного) желтого пигмента. Причиной такого состояния являются: хронический холецистит, конкременты или новообразования в желчных протоках, глистные инвазии, атрезия желчевыводящих путей.

Контакт с ядохимикатами; чрезмерное употребление спиртных напитков; близкие контакты с больным желтухой; болезни инфекционной этиологии

Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин)

Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин)

Бледного оттенка (стеркобилин отсутствует, высокое содержание жира)

Биохимическое исследование печени

Превышена концентрация конъюгированного билирубина в составе крови;

щелочная фосфатаза высокой активности; холестерин в составе крови превышен; отрицательные показатели осадочной реакции

Обнаружение частиц крови в каловых массах;

выполнение биопсии печени, чрескожной внутрипеченочной холангиографии, лапароскопии, рентгенологического обследования пищеварительного тракта и желчевыводящих протоков, сканирования печени

Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха
Анамнез Присутствие данного нарушения у родственников; желтуха проявилась впервые в детстве; интенсивное проявление симптомов после нахождения в прохладном помещении или на улице в холодное время года Болезненные ощущения в животе приступообразного характера (в комплексе с желтушностью кожи или без); хирургические манипуляции на желчевыводящих протоках; значительное снижение массы тела; повторная крапивница
Кожные покровы Бледный желто-лимонный цвет Желтовато-оранжевый цвет Серовато-желтый цвет, в определенных случаях зеленоватый
Характер симптомов Присутствует постоянно
Чувство тяжести со стороны правого подреберья подреберье Нет Преимущественно на начальных этапах патологического процесса Редко
Болезненные ощущения со стороны правого подреберья Нет Иногда Присутствуют при имеющемся конкременте или новообразовании
Состояние печени Иногда увеличена в размерах В нормальном состоянии, увеличена или уменьшена в размерах Увеличена в размерах (при имеющемся опухолевом новообразовании можно пальпаторно определить увеличенный в объеме желчный пузырь)
Состояние селезенки Увеличена в размерах Чаще нормального размера
Моча Естественного цвета, если имеется уробилин, становится темного оттенка Темного оттенка (присутствует конъюгированный билирубин) Значительно превышена Некоторое время отсутствует, далее содержание умеренно или сильно превышено Отсутствует в случае полной непроходимости желчных путей
Каловые массы Естественного или темного оттенка (высокий уровень стеркобилина) Бледного оттенка (уровень стеркобилина понижен, концентрация жира превышена) Превышена концентрация неконъюгированного билирубина в составе крови; отрицательные показатели осадочной реакции; щелочная фосфатаза; нормальной активности Конъюгированный и неконъюгированный желтый пигмент превышен; щелочная фосфатаза и трансминазы высокой активности; положительные показатели осадочной реакции;
Виды обследований, при помощи которых определяется вид желтухи Проведение реакции Кумбса, выявление уровня сопротивляемости красных кровяных телец Проведение биопсии печени, бромсульфалеиновой пробы, радиоизотопного обследования с коллоидным раствором золота, лапароскопии

Абсцесс печени может возникнуть на фоне осложнения какого-либо заболевания, например, язвенного колита или гнойного аппендицита. В ткани печени образуется полость круглой формы, заполненная густым гноем с резким запахом. Чаще всего этим заболеванием страдают мужчины пожилого возраста. Главное вовремя обратиться за медицинской помощью к специалистам, чтобы не допустить осложнений в виде разрывов и кровотечений.

Кроме воспалительных заболеваний других органов брюшной полости, инфекция в печень может проникать через желчевыводящие пути. Причиной могут быть воспалительный процесс или камни в желчном пузыре. Злокачественная опухоль в желчных протоках также может быть причиной возникновения абсцесса.

Инфекция может проникать в печень при заражении крови в брюшной полости. Стоит отметить еще и такие причины, как травма печени из-за ранения или повреждение тканей во время оперативного вмешательства.

Причины возникновения абсцесса печени делят его на бактериальный, вызванный стафилококками, стрептококками или кишечной палочкой, и на паразитарный, который вызывается амебами или аскаридами.

Амебный абсцесс возникает из-за дизентерии, вызванной амебой, которую чаще можно наблюдать в жарких странах. Амебиаз бывает обычно одиночный и развивается в основном в правой доле печени. Почти в половине случаев амебиаз вызывает дизентерия, которая была у пациента несколько месяцев назад.

Больной в первую очередь ощущает длительные и ноющие боли в правом подреберье. Они могут отдавать в правое плечо, в области печени чувствуется тяжесть и распирание. Такие симптомы сопровождаются повышением температуры тела до 38°С. Печень при этом может увеличиваться в размерах. Симптомы дополняются ознобом во всем теле и появлением «гусиной кожи». У пациента снижается аппетит, вследствие чего он значительно теряет в весе. Если абсцессов несколько, то кожа и слизистые оболочки больного могут окраситься в желтый цвет. Возможно увеличение селезенки и появление в брюшной полости свободной жидкости, но такие симптомы болезни возникают редко.

На начальной стадии проявляются симптомы интоксикации организма, такие как нарушение зрения, общая слабость, головная боль и головокружение, шум в ушах. Память и внимание пациента нарушаются, возможно даже появление галлюцинаций.

На втором этапе заболевания появляются симптомы, по которым определяются нарушения функции печени. Моча у больного становится темного цвета, а кал обесцвечивается. Возможно кровотечение из вен пищевода или толстого кишечника, оно проявляется рвотой или жидким стулом.

Амебиаз может проходить в острой форме, когда заболевание сопровождается высокой температурой тела, больной чувствует слабость и сильный озноб. При хронической форме амебиаз протекает более спокойно. В любом случае наблюдается чувство тяжести и боль в области печени.

Когда появляются первые симптомы заболевания, больному следует немедленно обратиться в медицинское учреждение, где ему окажут неотложную помощь. При бактериальном абсцессе печени лечение проводят антибиотиками, которые выбирают в зависимости от вида возбудителя. Амебный абсцесс печени лечат противоамебными лекарственными препаратами.

Может быть назначено дренирование абсцесса, при котором при помощи ультразвука в полость вводится игла шприца для удаления жидкости. Таким же способом в полость можно вводить антибиотики. Возможно размещение в полости двух соединительных трубок, через которые можно длительное время производить отмывание полости лекарственными растворами, препятствующими росту микроорганизмов.

Если дренирование невозможно, то может быть назначено хирургическое вмешательство. Операцию назначают также при наличии нескольких крупных абсцессов. Множественный амебный абсцесс печени может привести к очень серьезным осложнениям.

Лечение направлено прежде всего на то, чтобы уничтожить возбудителя заболевания. При бактериальном абсцессе назначают антибиотики, например, Цефоперазон, Норфлоксацин. Амебиаз лечится метронидазолом, лечение длится около 10 дней. Более эффективно амебный абсцесс печени лечится Йодохинолом, около 20 дней, это позволяет вылечить кишечную инфекцию и победить амебиаз. Для обезболивания назначают но-шпу или ибупрофен.

Чтобы остановить кровотечение, назначают этамзилат натрия или Викасол. Курс лечения и дозировку лекарственных препаратов назначает врач в каждом конкретном случае. Если врач правильно установил диагноз, то амебиаз не представляет угрозы для жизни пациента.

Во время лечения и после него пациенту следует соблюдать строгую диету, которая будет облегчать процесс выздоровления. Из рациона следует исключить все соленые, жирные, копченые и жареные блюда, жирное мясо, яйца, кофе и алкоголь. Предпочтение следует отдавать крупам, овощным супам, нежирному мясу и свежим овощам и фруктам. Есть надо до 6 раз в день, но небольшими порциями.

Чтобы в дальнейшем не допустить амебиаз печени, следует постоянно соблюдать правила личной гигиены. Овощи и фрукты перед едой надо обязательно мыть. Пить надо только чистую воду, следует исключить попадание в систему водоснабжения содержимого канализации. Если у человека был когда-нибудь обнаружен амебиаз, его нельзя допускать к работе в заведениях общественного питания. Таким образом амебиаз не будет распространяться среди населения.

Всем пациентам, которые перенесли амебиаз, после выздоровления требуется диспансерное наблюдение около 1 года. В этот период регулярно проводят лабораторное обследование, которое позволяет вовремя выявить возможное повторное заражение.

Абсцессом называют острое гнойное заболевание печени деструктивного характера. Эта болезнь относится к числу редких, но смертельно опасных. Согласно данным статистики, абсцесс печени чаще развивается у мужчин в пожилом возрасте.

Большая часть абсцессов в печени является следствием другого заболевания, т.е. считается вторичным. Однако не исключены прецеденты, когда абсцесс может быть первичным заболеванием. Абсцессу печени и способам его лечения посвящена сегодняшняя статья.

Абсцесс – воспалительное заболевание печени, в результате которого образуется капсула с гноем. Деструктивный процесс приводит к отмиранию печеночной ткани, в результате чего в ней появляется полость с гнойным содержимым. Таких очагов в печени может быть несколько или один.

Абсцесс печени различается в зависимости от происхождения, причины возникновения, по количеству, расположению и пр.

По количеству абсцессов различаются единичные и множественные. По расположению в печени выделяют абсцесс правой и левой доли печени.

В зависимости от происхождения существует:

  • первичный абсцесс, развивающийся в паренхиме здоровой печени,
  • вторичный абсцесс, являющийся результатом ранее перенесенного заболевания.

Исходя из характера возбудителя, различают абсцессы бактериального и паразитарного происхождения.

Путь попадания инфекции в печень также различается:

  • гематогенный абсцесс, т.е. инфекция проникает в орган через кровеносную систему;
  • холангиогенный абсцесс – инфекция попадает в печень через желчевыводящие пути;
  • контактный абсцесс – заражение происходит через соседствующий больной орган;
  • посттравматический абсцесс – заражение происходит при операционном вмешательстве или во время травмы брюшной полости;
  • криптогенный абсцесс – источник заражения остается не установленным.

В зависимости от течения болезни бывает неосложненный и осложненный абсцесс. Прогноз болезни в таких случаях различается.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины развития гнойного воспаления в печени могут быть разными. Но всегда в основе болезни лежит инфекция. Различается лишь ее природа, бактериальная или паразитарная. Вызвать абсцесс печени могут такие бактерии, как стафилококк, стрептококк, грибки Candida, туберкулезные палочки и т.д. или паразиты (аскариды, альвеококки, амебы, эхинококки).

Инфицирование печени может происходить в процессе болезни, например при остром аппендиците, дивертикулите толстой кишки, неспецифическом язвенном колите. Желчнокаменная болезнь, острый холецистит, острый холангит и раковые опухоли гепатобилиарной системы также могут спровоцировать развитие этого недуга.

Клиническая картина абсцесса ярко выражена и проходит в два этапа. На первом этапе появляются общие недомогания:

  • повышение температуры выше 38,5°,
  • озноб,
  • резкое ухудшение аппетита,
  • тошнота, рвота,
  • диарея,
  • слабость.

На втором этапе по мере усиления интоксикации организма появляются сильные тупые боли в правой части живота. Пациент может жаловаться на распирание в области печени, боль. Боль иногда стихает, но полностью не исчезает. Она может иррадировать вверх правой части туловища: лопатку, ключицу, шею. При пальпации можно ощутить увеличенную печень и иногда селезенку.

Еще одним специфическим признаком болезни является пожелтение кожи, глазных склер и других слизистых оболочек, т.е. желтуха. На абсцесс печени может указывать асцит – увеличение живота за счет скопившейся в нем жидкости.

Читайте также:  Гнойного абсцесса зуб мудрости

Для того чтобы подтвердить абсцесс печени и исключить другие заболевания органов брюшной полости, необходима диагностика. От быстроты ее проведения зависит жизнь больного.

После сбора анамнеза врач назначает пациенту лабораторные анализы крови и мочи и инструментальные исследования: УЗИ, пункционная биопсия, рентген, МРТ и спиральная компьютерная томография, лапароскопия. Самыми информативными являются УЗИ и КТ.

Лечение абсцесса печени в каждом отдельном случае различается. При недомоганиях, схожих с симптомами абсцесса, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Медикаментозное или консервативное лечение проводится у больных с неосложненным абсцессом, когда гнойные полости единичны или их несколько, но небольшого размера. Пациентам после определения возбудителя инфекции назначают антибиотики. Если болезнь развилась в результате заражения амебами, то прописывают противоамебные препараты.

Помимо этого в список назначений входят симптоматические средства: жаропонижающие, противорвотные, кровеостанавливающие, обезболивающие препараты и энтеросорбенты. Пациентам, которые перенесли абсцесс печени, рекомендуют питаться в соответствии с правилами лечебного стола № 5. Навредить печени в этот период могут алкоголь, острая, жирная пища. Поэтому их употребление необходимо полностью исключить.

Оперативное вмешательство осуществляется только в тех случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов или когда возникли осложнения. Показаниями к операции являются множественные скопления гнойных полостей, крупные гнойники или невозможность провести дренирование абсцесса.

Во время этой процедуры брюшная полость в области печени открывается, а гной их полостей аспирируется. Полость, из которой откачали гной, отсекается и ушивается. Такая операция называется лапаротомией.

Абсцесс печени – опасное заболевание, которое при неправильном лечении или при его отсутствии может привести к смерти больного. Поэтому важно понимать, что народные средства в лечении абсцесса будут не только бесполезными, но и могут навредить. Народные методы лечения можно использовать после операции или в период восстановления в качестве вспомогательного средства только с разрешения врача.

Противовоспалительное действие оказывают листья и почки березы. Этот рецепт практически не имеет противопоказаний и легок в приготовлении. 1 столовую ложку необходимо заварить в стакане кипятка, добавить щепотку соды. Настой выдерживают 1 час. Затем пьют по половине стакана 4 раза в день. Противовоспалительное действие оказывают такие лекарственные травы, как ромашка, рута душистая, зверобой. Травы можно принимать отдельно или в составе сборов.

Профилактические мероприятия, которые могут защитить человека от абсцесса печени могут быть первичными и вторичными. К первичным методам профилактики абсцесса относится предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной заражения: гигиена рук, утилизация сточных вод, мытье продуктов питания, использование для питья только очищенной воды.

Вторичными методами профилактики являются своевременное лечение, желчнокаменной болезни, аппендицита, острого и хронического холецистита, холангита и других заболеваний органов брюшной полости.

При определении прогноза течения болезни важную роль играет своевременная диагностика и правильное лечение. В целом прогноз лечения абсцесса благоприятный. Только у 10% больных с одиночным неосложненным абсцессом печени возникают осложнения. При отсутствии лечения возникают смертельно опасные осложнения: прорыв абсцесса в брюшную полость, развитие перитонита, кровотечение сосудов печени, асцит.

Множественные абсцессы имеют высокий процент летальности. Абсцесс печени паразитарного происхождения имеет большее количество осложнений. К абсцессу печени необходимо относится со всей серьезностью и при появлении схожих симптомов обратиться к специалисту. Соблюдение требований врача во время лечения и в восстановительный период ускоряет выздоровление и уменьшает риск развития осложнений.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

В различных клиниках используются также следующие классификации:
— Johannsen E.C. et (2000);
— Pitt H.A. (1990);
— Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
— Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
— часто выявляются Strepto­coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
— ре­цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Септическое поражение пупоч­ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк­ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания — камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли — сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
— из-за проникающего ранения печени;
— при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях;
— после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
— к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген­ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
— больных гематологичес­кими заболеваниями (лейкозами);
— больных, получающих химиотерапию;
— при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
— у младенцев — связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
— у детей и подростков — связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
— самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

— полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
— цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
— трансплантация печени;
— анастомоз по Ру;
— алкоголизм;
— мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
— сердечно-сосудистая патология;
— иммунодефицит;

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия — значительное увеличение печени.
.

Жалобы (в порядке убывания):

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит — кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
— эффект усиления задней стенки;
— эффект боковых акустических теней;
— эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация — это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
(«хвост кометы»).

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Грамотрицательная флора %
E. coli 20,5
K. pneumonia 16
Pseudomonas sp. 6,1
Protheus sp 1,3
Другие 7,4
Грамположительная флора
S. milleri 12,2
Enterococcus sp. 9,3
S. aureus/Sepidermidis 7,7
Streptococci sp. 1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp. 11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci 6,1
Fusobacterium 4,2
Другие анаэробы 1,9
Грибки
Actinomyces 0,3
C. albicans 0,3

— прорыв абсцесса с перитонитом.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

2. Хирургическое лечение

«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

Восстановление проходимости желч­ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
— имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
— меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
— дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
— цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
— левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):

— ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
— тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
— имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
— меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
— эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
— ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
— левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

Читайте также:  Компресс при абсцессе горла

источник

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бакте­риальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-тогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-лу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клини­ческие проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3″С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая сла­бость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, пред­ставляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограм­ме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) ме­нее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них яв­ляются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную по­лость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа лече­ния вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

источник

Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.

Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.

Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.

[11], [12], [13], [14]

Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.

Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.

В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.

Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).

Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.

Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.

Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.

Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.

[15], [16], [17], [18]

Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).

Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).

Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.

[30]

Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.

А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.

Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.

Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.

[31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.

При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.

Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.

Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.

Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.

Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.

В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.

Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.

Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).

Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.

Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).

Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.

Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.

источник