Дифференциальный диагноз абсцесса и инсульта

Ишемический и геморрагический инсульт следует отличать от других заболеваний, которые также могут проявляться внезапными неврологическими расстройствами.

Постиктальный паралич Тодда (слабость мышц после парциального эпилептического припадка) при первом осмотре бывает невозможно отличить от инсульта, поскольку эмболия и кровоизлияние в мозг могут сопровождаться припадками.

Клиническую картину инсульта могут дать опухоль, абсцесс головного мозга, эпи- и субдуральная гематома, поэтому их возможность всегда надо иметь в виду, даже у пожилых, когда диагноз инсульта напрашивается сам собой. У молодых причиной инсульта может быть поражение сосудов неатеро-склеротической этиологии (например, при инфекции, сахарном диабете, расслаивании артерии или коллагенозах).

«Отличие инсульта от других заболеваний, дифференциальная диагностика» статья из раздела Нервные болезни

Учитывая различную тактику лечения кровоизлияния в мозг и мозгового инфаркта, важное значение имеет своевременное проведение дифференциальной диагностики этих клинических форм острого нарушения мозгового кровообращения.

Следует отметить, что отдельные симптомы имеют относительную диагностическую ценность для выявления характера инсульта. Однако определенное сочетание симптомов с учетом данных лабораторных и инструментальных исследований позволяет правильно распознавать характер инсульта в подавляющем большинстве случаев. Решающее значение в проведении дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта имеет КТ головы. С помощью этого метода кровоизлияние в мозг можно диагностировать сразу после развития инсульта при наличии в мозге очагов повышенной плотности, а инфаркт мозга при наличии очагов сниженной плотности — в середине или в конце 1-х суток от начала заболевания. Церебральный инсульт следует дифференцировать с заболеваниями, которые в какой-то степени по развитию и течению напоминают острое нарушение мозгового кровообращения. К ним принадлежат:

черепно-мозговая травма в острый период;
инфаркт миокарда, который сопровождается потерей сознания;
опухоли головного мозга с апоплектиформным развитием, обусловленным кровоизлиянием в опухоль;
гипер- или гипогликемическая кома;
уремия;
эпилепсия.

Клинические проявления мозгового инсульта напоминают закрытую черепно-мозговую травму, особенно в тех случаях, когда у больного имеется нарушение сознания. При наличии признаков травмы необходимы рентгенография черепа, эхоэнцефалография, исследование спинномозговой жидкости. В случае эпи- и субдуральной гематомы травматического генеза выявляют нарушение целостности костей черепа, смещения срединного сигнала М-эхо, примеси крови в спинномозговой жидкости. Характер патологического процесса помогают определить данные МРТ и КТ головного мозга.

Инфаркт миокарда в значительной степени подобен мозговому инсульту: он также развивается внезапно, с потерей сознания, обусловленной резким снижением общего объемного мозгового кровотока и вторичной гипоксией ткани мозга. В случае острого инфаркта миокарда АД снижается. Очаговые симптомы поражения полушария и стволовой части головного мозга не наблюдаются за исключением тех случаев, когда инфаркт миокарда сочетается с развитием инфаркта мозга (инфаркт-инсультный процесс).

черепно-мозговая травма в острый период;
инфаркт миокарда, который сопровождается потерей сознания;
опухоли головного мозга с апоплектиформным развитием, обусловленным кровоизлиянием в опухоль;
гипер- или гипогликемическая кома;
уремия;
эпилепсия.

головного мозга, осложненной кровоизлиянием в опухоль. Необходимо учитывать, что течение этого заболевания определенное время латентно с отсутствием или поздним появлением очаговых симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Танкер KC-46A впервые поднялся в воздух с системами дозаправки

Американский авиастроительный концерн Boeing впервые испытал перспективный самолет-заправщик KC-46A с установленными на нем системами дозаправки. Во время испытательного полета танкер пробыл в воздухе четыре часа 20 минут. Boeing проводит постепенное дооснащение прототипа самолета-заправщика и поэтапные испытания самолета. Как ожидается, полностью оснащенный всеми системами KC-46A совершит первый полет до конца лета 2015 года. В этот же период он будет испытан и на дозаправку.

Oculus создаст виртуальный мультфильм про ежика

Компания Oculus, занимающаяся разработками в сфере виртуальной реальности, опубликовала информацию о создании виртуального мультфильма. Об этом сообщается в блоге компании.

Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда. Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы — медососа, — когда на него нападает ястреб. Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
потеря сознания;
мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 — 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% — ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга врачи обнаруживают бессосудистую зону и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляют «обрыв» контрастного вещества во внутримозговых или магистральных артериях.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
повышение протромбина, фибриногена;
повышение толерантности плазмы к гепарину;
изменение активированного частичного тромбопластического времени;
снижение эластичности мембран эритроцитов;
повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

внезапным началом;
потерей сознания;
тоническими или клоническими судорогами;
постприступной сонливостью;
прикусом языка;
упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

Просмотров научной работы: 5346

Комментариев к научной работе: 0

Поделиться с друзьями:

Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта.

Материалы и методы исследования: база литературных данных по проблемам острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Результаты и их методы их обсуждения: Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).

Диагностируется инсульт при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева. В этой связи внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.

Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные анамнеза, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо–двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков – в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных – 40–55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне–шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая «отсроченность» его угнетения; возраст больных – старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов представлена в таблице 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования представлена в таблице 2.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Нарушение мозгового кровообращения нередко дифференцируют от других сходных по симптоматике или течению заболеваний. Это обусловливается что:

клиническая картина при нарушениях мозгового кровообращения многообразна;
симптоматика других органических заболеваний нередко бывает атипичной и проявляется апоплексиформным синдромом;
различные интоксикации и травмы у лиц пожилого возраста, страдающих сосудистым заболеванием, нередко способствуют нарушению мозгового кровообращения;
отсутствие анамнеза у находящихся в состоянии комы, затрудняет диагностику;
нередко имеется сочетание сосудистого заболевания головного мозга с другим соматическим заболеванием (например, сахарный диабет) и при развитии бывает трудно определить характер патологического процесса и его этиологию.

При диагностике нарушений мозгового кровообращения имеет значение распознавание не только характера патологического процесса, причины, обусловивших сосудистые расстройства в головном мозгу. Важнейшие из них рассматриваются ниже.

При гипертонической болезни повышено артериальное давление, пульс напряженный, имеются ангиоспастические изменения на глазном часто с отеком и кровоизлияниями. При сочетании гипертонии со склерозом мозговых сосудов в распознавании процесса играют пожилой возраст больного, извитые сосуды на висках, плотные артерии на предплечье при исследовании пульса, внешние признаки старения, например седина и др.

При эндокардитах отмечаются различные в сердце, тахиаритмия пульса, указание на ревматизм в анамнезе. Ревмоваскулит приводит к тромбозу сосудов и вызывает очаговые нарушения, которые ошибочно рассматривают как эмболию.

Наличие температуры и заболевания сердца (ревматический эндокардит) всегда уточняют диагноз.

Для облитерирующего тромбангиита специфично сочетание сосудистых нарушений в головном мозгу с облитерацией периферических сосудов. Характерно отсутствие пульса на стопы, цианоз пальцев стоп, указания на инфаркт миокарда, почек, селезенки, печени, молодой возраст больного, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий и расширение атрофия после тромбоза центральной артерии сетчатки), указания на психопатологические нарушения, предшествовавшие инсульту. Инсульт развивается по тромбоза.

При узелковом периартериите обращают на внимание сочетания сосудистой гипертонии, субфебрилитета, полиневрита, полиурии, изостенурии, кахексии, тахикардии, кровоизлияний на глазном Инсульт развивается в кровоизлияния.

Нарушения мозгового кровообращения возникают при геморрагическом диатезе (гемофилия) в результате недостатка выработки тромбокиназы и повышенной проницаемости сосудистой стенки. Мозговые кровоизлияния сочетаются с кожными геморрагиями и кровотечениями из внутренних органов, с гипохромной анемией, тромбопенией. При злокачественном малокровии наблюдается бледность кожи, гиперхромная анемия с наличием мегалонитов и мегалобластов, анизопойкилоцитозом и лейкопенией с лимфоцитозом, гладкий «полированный» язык, ахилия.

Апоплексиформные инсульты могут у больных нейросифилисом с эндартериитом мозговых сосудов или при прогрессивном параличе. Характерными являются следующие признаки: сочетание паралича с судорожными подергиваниями (раздражение головного мозга при продуктивном менингеальном сосудистом процессе или гумме); молодой возраст больного и отсутствие повышения артериального давления, нарушения иннервации зрачков — отсутствие реакции на при сохранности на конвергенцию, анизокория; неправильная форма зрачков, резкий миоз; неравномерное окрашивание радужек; указания в анамнезе на предшествовавшие инсульты с доброкачественным течением у лиц молодого возраста и сведения о заболевании сифилисом или данные о проводимой в прошлом специфической терапии; положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости, изменения аорты (мезаортит), обнаруживаемые при рентгеноскопии, отсутствие пульсации артерий на стопы; характерные изменения (звездчатые рубцы), костей (периоститы на голенях, ключице и др.), и твердого и др.

Сифилитическая этиология часто переоценивается. Необходимо иметь в тромбангиит, при котором явления облитерирующего эндертериита обнаруживаются в молодом возрасте. Для тромбангиита характерна множественная локализация тромбозов периферических сосудов, мозговых, коронарных и др.

Апоплексиформно также может развиваться гемиплегия у детей при тяжелых инфекциях (туберкулезном менингите и во время приступов резкого кашля при коклюше, при тяжелом эпилептическом припадке.

Первичные нарушения мозгового кровообращения дифференцировать от апоплексиформной комы, возникающей при инфаркте миокарда. Остро развивающаяся в головном мозгу аноксия и динамическое нарушение мозгового кровообращения в мозговом стволе и больших полушарий (спазм — стазы крови, периваскулярный отек, эритродиапедез) связаны, как указано выше, с нарушением гемодинамики при острой сердечной недостаточности и рефлекторными влияниями, идущими от рефлексогенных зон сердца, перикарда, аортальной, каротидных и других зон ангиоин-терорецепции. Вначале появляются головокружение, рвота, бледность лица, резкая потливость, затем — потеря сознания с параличом конечностей, менингальными симптомами, непроизвольное мочеиспускание, чейн-стоксово дыхание, кашлевые толчки, цианоз и ослабление и аритмия пульса, болевая реакция при давлении на шейно-лопаточную область, иногда непроизвольная жестикуляция (больной хватается рукой за сердце). На электрокардиограмме обнаруживаются изменения, характерные для инфаркта.

Дифференциальный диагноз между нарушением мозгового кровообращения с явлениями внепочечной азотемии иазотемической уремической комой основывается на следующих данных: сознание при истинно уремических состояниях может расстроено не так глубоко, как при апоплексической коме. Внепочечная азотемия при мозговых инсультах выражается в меньших цифрах остаточного азота, чем при истинно уремической коме. При апоплексической с явлениями азотемии симптомы поражения продолговатого мозга с чейн-стоксовым дыханием часто сочетаются с синдромом одностороннего поражения больших полушарий (центральный паралич, расстройства чувствительности), время как при истинно уремической симптомы обычно бывают двусторонними.

Пульс при апоплексической полный и редкий, а при истинно уремической — поверхностный и учащенный. Артериальное давление при апоплексической выше, чем при истинно уремической. Геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, а также кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта) встречается при истинно уремической коме. Апоплексическая наступает внезапно; при истинно уремической церебральные явления возникают остро, но им предшествует прекоматозное состояние. При апоплексической на глазном дне часто отмечается гипертонический ретинит, а при истинно уремической коме — альбуминурический ретинит или явления отека. Количество гемоглобина и эритроцитов при апоплексической нормальное или повышенное (за сгущения крови), при истинно уремической развивается анемия (гипорегенераторная) в результате хронического токсикоза. В спинномозговой жидкости при истинно уремической увеличивается количество мочевой кислоты свыше 4,8 и повышается содержание хлоридов (свыше 750 мг%).

Эпилептиформное начало при субарахноидальном кровоизлиянии основание дифференцировать его с эпилепсией. Для субарахноидального кровоизлияния характерна примесь крови в спинномозговой жидкости, изменения глазного специфичные для гипертонической болезни. Обычно бывает повышено артериальное давление, часто наблюдается психомоторное возбуждение, менингеальные явления, рвота, повышение температуры; наряду с отсутствует прикусывание языка, синюха, резкая потливость, характерные для эпилептического припадка. При эмболии или после эпилептического припадка развивается паралич (моноплегия, иногда гемиплегия) в конечностях, в которых наблюдались судороги. Пульс обычно аритмичный (иногда дефицит пульса), при аускультации сердца определяются шумы, мерцание предсердий; кожные покровы обычно бледные, после припадка не наблюдается багрово-синюшной окраски, резкой потливости, как при эпилепсии.

При дифференциации субарахноидального кровоизлияния и геморрагического менинго-энцефалита следует учитывать, что начало субарахноидального кровоизлияния бывает апоплексиформное; при менинго-энцефалите же наблюдается озноб, рвота, психомоторное возбуждение. Субфебрильная температура при субарахноидальном кровоизлиянии не достигает таких и не носит неправильно ремиттирующего характера; на глазном дне нет явлений застоя или неврита, как при геморрагическом менинго-энцефалите, симптоматика менее лабильна, ремиссии отсутствуют, катаральных явлений или герпетических высыпаний не бывает. При геморрагическом энцефалите спинальное давление обычно повышено, в спинномозговой жидкости увеличено содержание белка и обнаруживается плеоцитоз. С геморрагическим менинго-энцефалитом иногда дифференцируют кровоизлияния из аневризмы, при которых бывает повышена температура и имеется лейкоцитоз в крови.

Против геморрагического менинго-энцефалита говорит апоплексиформное начало при отсутствии продромальных явлений, ремиттирующее течение; наличие в анемнезе в голове.

С опухолью мозга дифференцировать приходится тромбоз мозговых сосудов. Поводом к ошибочной диагностике являются пожилой возраст, мягкость общемозговых явлений и постепенное, как при опухоли, развитие очаговых симптомов. Диагностические ошибки обычно усугубляются отсутствием характерных для опухоли изменений глазного дна и спинномозговой жидкости.

источник

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
потеря сознания;
мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

глазодвигательные расстройства;
снижение мышечного тонуса;
нарушения дыхания и деятельности сердца.

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
повышение протромбина, фибриногена;
повышение толерантности плазмы к гепарину;
изменение активированного частичного тромбопластического времени;
снижение эластичности мембран эритроцитов;
повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

внезапным началом;
потерей сознания;
тоническими или клоническими судорогами;
постприступной сонливостью;
прикусом языка;
упусканием мочи.

источник

1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Пугачева В.С. Ставропольский государственный медицинский университет, Россия DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HEMORRHAGIC AND ISCHEMIC STROKE Pugachev V.S. Stavropol State Medical University, Russia Инсульт (позднелатинское insultus приступ) — это острая сосудистая катастрофа головного мозга. В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста до 65 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России тысяч. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте лет составляет 2,5 3 для городского населения, а для сельского 1,9 на Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта. Материалы и методы исследования: база литературных данных по проблемам острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Результаты и их методы их обсуждения: Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия). Диагностируется инсульт при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность. Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

2 двигательных: моно, геми, парапарезы и др., парезы черепно мозговых нервов, гиперкинезы и др.; речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.; чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.; координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.; зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.; корковых функций: астереогноз, апраксия и др.; памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др. Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота. Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева. В этой связи внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов. Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные анамнеза, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм,

3 диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота. Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая «отсроченность» его угнетения; возраст больных старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов представлена в таблице 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования представлена в таблице 2. Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта. Симптомы Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Начало болезни Постепенное, может Внезапное, днем после физического быть ночью или под или эмоционального напряжения. утро. Вид больного Без особенностей. Гиперемия лица, склер, Головная боль, тошнота, рвота Редко. блефароспазм, гипергидроз. Часто, при САК — очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». Очаговые симптомы Выражены. Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК отсутствуют. Нарушение сознания Постепенное. Часто, развивается быстро — до сопора или глубокой комы. Гипертония Часто. Редко. Сознание Может быть потеряно на непродолжительное время. Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная. Гемипарез (монопарез) Часто, с самого начала Редко. болезни. Двигательное возбуждение Редко. Часто. Судорожный припадок Редко. Часто. Менингеальн ые знаки Редко. Выражены, особенно при САК. Нарушение речи (афазия, Часто. Редко. дизартрия) Ригидность мышц затылка Отсутствует. Часто.

4 Ликвор (ранний анализ) Обычно бесцветный. Кровянистый. Кровоизлияние в сетчатку Отсутствует. Редко. Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования. Дополнит Геморрагический Ишемический ельные методы исследова ния ЭКГ Гипертрофия отделов сердца Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма Глазное Кровоизлияния, измененные Изменения сосудов (атеросклероз, дно ЭХОэнце фалоскоп ия Рентгеног рафия черепа КТ головного мозга МРТ головного мозга Рентгенко нтрастная ангиогра фия УЗИ магистрал ьных артерий головы, дуплексн ое сканирова ние, транскран иальная допплеро графия сосуды васкулиты и др.) М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы Без патологии М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% — ишемический. Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем. Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством. Выявление наличия патологических мальформаций. Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам.

источник

4. Церебро-васкулярные заболевания. Классификация. Инсульты. Классификация. Ишемический инсульт. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:

1. Острые нарушения мозгового кровообращения. А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

Транзиторные ишемические атаки

б) тромботический в) гемодинамический

Геморрагический инсульт а) паренхиматозный б) субарахноидальный

В. Острая гипертоническая энцефалопатия

2. Хронические нарушения мозгового кровообращения.

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения (НПНК) Б. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии.

ИШЕМИЧЕСКИЙ инсульт — это фокальная ишемия мозга, возникающая в результате снижения локального кровотока ниже критического уровня при нарушении проходимости артерии органического или функционального характера (гемодинамически значимым является стеноз > 70%), и проявляющееся очаговыми и общемозговыми симптомами

Наиболее характерно для ишемического инсульта постепенное развитие очаговых неврологических симптомов, которое происходит, как правило, в течение 1-3 часов и значительно реже в течении 2-3 суток. Иногда наблюдается мерцающий тип развития симптомов, когда степень выраженности их то усиливается, то ослабевает или на короткий период времени исчезает вовсе.

Помимо типичного, медленного, постепенного развития очаговых симптомов инфаркта мозга в 1/3 случаев наблюдается острое, внезапное, молниеносное(апоплектиформное; их возникновение, характерное для острой закупорки крупной артерии; при этом, как правило, очаговые симптомы сразу же максимально выражены и сочетаются с общемозговой симптоматикой. Значительно реже наблюдается псевдотуморозное развитие, когда очаговые симптомы инфаркта мозга усиливаются в течение нескольких недель, что обусловлено нарастанием окклюзирующего процесса в сосудах мозга.

Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Общемозговые симптомы – головная боль, рвота, спутанное сознание наблюдаются чаще всего при апоплектиформном развитии и могут нарастать по мере увеличения отёка мозга, сопровождающего обширный инфаркт мозга. Очаговые симптомы зависят от локализации мозгового инфаркта. На основании клинического комплекса можно судить о величине, локализации инфаркта и о сосудистом бассейне, в русле которого он развивается. Наиболее часто инфаркты мозга возникают в бассейне внутренних сонных артерий.

ИНФАРКТЫ В БАССЕЙНЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.

Внутренняя сонная артерия часто поражается атеросклеротическим процессом, причём атеросклеротический стеноз и тромбоз чаще возникает в области бифуркации каротид, в синусе внутренней сонной артерии или в области сифона. Реже окклюзия развивается в общей сонной артерии или наружной сонной артерии.

Стеноз и даже полная закупорка внут.сон.арт. может не сопровождаться развитием инфаркта мозга, если окклюзия локализуется экстракраниально, на шее. В этом случае полноценный артериальный круг большого мозга (Виллизиев круг) осуществляет заместительное кровоснабжение из внутренней сонной артерии другой стороны, либо из позвоночных артерий. При дефектности коллатерального кровообращения стенозирующее поражение экстракраниального отела внутренней сонной артерии в начальном периоде протекает нередко в виде ПНМК(преходящее нарушение мозгового кровообращения), клинически выражающихся кратковременной слабостью в конечностях, онемением в них, афатическими расстройствами, снижением зрения на один глаз.

При интракраниальной окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии, протекающей с разобщением артериального круга большого мозга, развивается гемиплегия и грубо выраженные общемозговые симптомы – расстройство сознания, головная боль, рвота с последующим нарушением витальных функций, обусловленным сдавлением и смещением ствола головного мозга бурно развивающимся отёком. Интракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии нередко заканчивается летально.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ИНФАРКТАХ В БАССЕЙНЕ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ характеризуется спастическим гемипарезом противоположных конечностей с преимущественным развитием пареза в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги. Может отмечаться задержка мочи. Из патологических стопных рефлексов с большим постоянством вызываются рефлексы сгибательного типа – Россолимо, рефлексы орального автоматизма. Иногда обнаруживаются негрубые расстройства чувствительности на парализованной ноге. Вследствие ишемии дополнительной речевой зоны на медиальной поверхности полушария, возможно развитие дизартрии, афонии и моторной афазии.

При очагах инфаркта в бассейне передней мозговой артерии отмечается нарушение психики, снижение критики, памяти, элементы немотивированного поведения. Указанные выше нарушения психики грубее выражены при двусторонних очагах инфарктов в бассейне передних мозговых артерий.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИНФАРКТЫ РАЗВИВАЮТСЯ В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ, Пи окклюзии основного ствола средней мозговой артерии наблюдается обширный инфаркт, приводящий к развитию гемиплегии, гемигипестезии в противоположных очагу инфаркта конечностях и гемианопсии. При поражении левой средней мозговой артерии, т.е. при левополушарной локализации инфаркта, развивается афазия, чаще тотальная, при правополушарных инфарктах в зоне васкуляризацииправой средней мозговой артерии наблюдается анозогнозия (неосознавание дефекта, игнорирование паралича).

ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА наблюдаются системное головокружение, нарушение слуха и зрения, приступы внезапного падения, вегетативные расстройства, иногда возникает кома, тетраплегия, нарушение дыхания и сердечной деятельности, диффузная гипотония или горметония (приступы избирательного тонического сокращения мышц с преобладанием в разгибателях и пронаторах конечностей).

ИНФАРКТ ПРИ ОККЛЮЗИИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ приводит к развитию симптомов со стороны продолговатого мозга, мозжечка и частично шейного отдела спинного .Возможно развитие упомянутых выше приступов внезапного падения с утратой мышечного тонуса, а также вестибулярных нарушений (головокружение, атаксия, нистагм), мозжечковых расстройств координации и статики, глазодвигательных расстройств, редко – зрительных нарушений.

ОСТРО ВОЗНИКШАЯ ЗАКУПОРКА ОСНОВНОЙ АРТЕРИИ приводит к развитию симптомов прежде всего со стороны среднего мозга и моста мозга – развивается расстройство сознания, глазодвигательные нарушения, обусловленные поражением III, IV, VI пар черепных нервов, тераплегия, нарушение мышечного тонуса, двусторонние патологические рефлексы, тризм нижней челюсти, гипертермия и нарушение витальных функций. В преобладающем числе случаев окклюзия основной артерии заканчивается летально.

ИНФАРКТ В БАССЕЙНЕ ЗАДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ Клинически развивается гомонимная гемианопсия с сохранностью макулярного (центрального) зрения; может привести к зрительной агнозии и явлениям метаморфопсии(Нарушение восприятия формы и величины предметов). При левополушарных инфарктах в бассейне задней мозговой артерии могут наблюдаться алексия и легко выраженная сенсорная афазия. кратковременной памяти на текущие события, при сохранности памяти на отдалённые события.

Ишемический инсульт необходимо дифференцировать прежде всего от внутримозговых кровоизлияний. Решающую роль играют нейровизуализирующие ислледования – КТ и МРТ головного мозга. Также иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике со следующими состояниями и заболеваниями:

Метаболической или токсической энцефалопатией( гипо- или гипергликемия, печёночная энцефалопатия, отравление алкоголем)

Эпилептическими припадками( паралич ТОдда или бессудорожный припадок)

Острой гипертонической энцефалопатией

Инфекционными поражениями головного мозга( энцефалит, абсцесс)

Рассеянным склерозом и др.

Необходимо проведение экстренной терапии. Целесообразность назначения антикоагулянтов определяется сроком заболевания и сопутствующей патологии. На ранних сроках тромботического ишемического инсульта на фоне нормального или умеренно повышенного АД можно проводить тромболизис стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена. Из антикоагулянтов применяют гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 часов в течение 7-14 дней под контролем времени свёртывания крови. При высоком АД антикоагулянты не назначают, чтобы не спровоцировать переход ишемического инсульта в геморрагический. Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота( тромбо-АСС) по 100 мг 2 раза в сутки, дипиридамол по 75 мг в сутки, тиклопидин по 250 мг 3 раза в сутки; вазоактивные препараты: винпоцетин( кавинтон) по 10-20 мг/сут. в/в капельно на физиологическом растворе в течение дней, затем перорально по 5 мг 3 раза в сутки,2 месяца; Вессел Дуэ Ф по 2 мл в/м ежедневно,15 дней; Актовегин по 5 мл в/в капельно или в/м ежедневно в течение 10 дней. Полезно введение инстенона по 1 мл в/м или в/в. Для уменьшения отёка мозга вводят глицерин, лазикс.

Оперативное лечение: при стенозе сонной артерии свыше 70% проводятся эндартерэктомия, экстра- интракаротидной шунтирование, стентирование сонной артерии.

источник

Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Постепенное, может быть ночью или под утро.

источник