Дифференциальная диагностика тубоовариального абсцесса

Воспалительные процессы в малом тазу – основная причина обращения к гинекологу. Тубоовариальный абсцесс – это одна из самых тяжелых разновидностей этой патологии. Он встречается в 15% случаев всех воспалительных заболеваний таза у женщин.

В группе риска развития патологии находятся молодые женщины, имеющие инфекционные заболевания половых путей.

Причины образования тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

• осложнение острого или хронического сальпингоофорита, особенно на фоне снижения иммунитета;
• последствия неправильно выполненной операции при гнойном процессе в придатках;
• воспалительные заболевания кишечника с передачей возбудителя по кровеносным сосудам.

В некоторых случаях гнойное образование возникает первично, на фоне здоровых придатков. Воспаление преимущественно распространяется восходящим путем от матки к трубам. Яичники обычно хорошо защищены от поражения, но при выраженной патогенности микрофлоры и угнетении защитных сил в воспалительный процесс вовлекаются и они, а также окружающие ткани.

Обычно на фоне длительного хронического аднексита вокруг придатков образуются многочисленные спайки. В образовавшихся полостях затруднены процессы естественной иммунной защиты, создаются благоприятные условия для попадания микробов. В результате образуется ограниченное образование с гнойным содержимым – абсцесс. Патология склонна к хроническому течению, поэтому при неэффективности стартового лечения антибиотиками необходима хирургическое вмешательство.

Как правило, такое состояние вызывает сочетание микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Это является одной из причин трудностей в его лечении. Наиболее типичные возбудители – кишечная палочка, стрептококки, бактероиды, превотелла, актиномицеты. Нередко тубоовариальный абсцесс развивается на фоне гонореи и хламидиоза.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

• беспорядочные половые связи, большое число сексуальных партнеров;
• наличие в анамнезе воспалительных заболеваний придатков или матки.

Типичные симптомы тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

• внезапное появление болей внизу живота;
• лихорадка и озноб;
• болезненное мочеиспускание;
• влагалищные выделения.

Реже наблюдаются тошнота, рвота и вагинальное кровотечение. Однако такие признаки могут быть и при других воспалительных процессах. Для тубоовариального абсцесса наиболее характерна приступообразная интенсивная односторонняя боль с тошнотой и рвотой. При разрыве гнойника появляются признаки «острого живота» и сепсиса.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

• пищеварительная система: аппендицит, холецистит, дивертикулит, гастроэнтерит, колит;
• гинекологические органы: сальпингоофорит, перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, септический аборт;
• мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит, уретрит.

При осмотре пациентки отмечаются такие объективные симптомы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
• острая болезненность при смещении шейки, матки или придатков;
• болезненное образование справа или слева в нижнем отделе живота.

Самое опасное осложнение тубоовариального абсцесса – его разрыв. Это осложнение следует заподозрить, если имеются признаки перитонита, «острого живота» и септического шока с резким снижением артериального давления и внезапным ухудшением общего состояния.

Разрыв возможен на фоне проводимой антибиотикотерапии, в этом случае необходима экстренная операция. Пораженную маточную трубу удаляют, брюшную полость дренируют.

При отсутствии своевременной операции возможно образование межкишечных абсцессов, а также сообщений – свищей – между органами половой системы, кишечником и мочевым пузырем.

В перспективе возможны такие осложнения:

После первоначальной оценки состояния пациентки назначаются анализы крови, мочи, трансвагинальное УЗИ и/или компьютерная томография брюшной полости и малого таза.

Обязательно проводится тест на беременность. Если он положительный, определяется уровень ХГЧ в крови.

В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Если у пациентки есть лихорадка или нестабильность показателей пульса и давления, берется анализ крови и мочи для выявления микробного возбудителя. Кроме того, назначаются исследования на хламидиоз и гонорею (обычно это мазки, которые берутся во время гинекологического осмотра).

Все женщины с тубоовариальным абсцессом должны быть обследованы для диагностики ВИЧ-инфекции.

При УЗИ определяются утолщение стенки трубы более 5 мм, округлое многокамерное образование в области придатков с признаками воспаления. УЗИ позволяет различить тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс: в первом случае гной скапливается в очаге за пределами трубы, а во втором – внутри нее.

Компьютерная томография предпочтительнее в случаях, когда надо исключить заболевания других органов. Рассматриваемая патология при этом исследовании выглядит как толстостенное образование рядом с придатком, часто многокамерное.

При нестабильном состоянии больной, признаках разрыва абсцесса — показана немедленная лапароскопия, а в некоторых случаях лапаротомия. Эти хирургические методы также необходимы, если данная клиническая картина возникает у женщин постменопаузального возраста. Чаще всего она связана не с воспалением, а со злокачественной опухолью.

Больной необходим покой, желателен постельный режим до стихания острых признаков, в течение 2-3 дней. Для облегчения боли можно использовать НПВС, причем довольно хорошие результаты достигаются при использовании этих препаратов в форме ректальных свечей:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

• Кеторолак (с выраженным обезболивающим действием);
• Амелотекс;
• Вольтарен;
• Диклак;
• Дикловит;
• Диклофенак;
• Кетонал;
• Кетопрофен;
• Мелоксикам;
• Мовалис;
• Наклофен;
• Оки;
• Флексен.

При подозрении на это заболевание пациентку госпитализируют. Лечение тубоовариального абсцесса может быть консервативным с применением антибиотиков и других лекарств и хирургическим.

Применяемые антибиотики при тубоовариальном абсцессе

Медикаментозная терапия назначается в таких случаях:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

• стабильность показателей давления и пульса;
• размер абсцесса менее 9 см;
• детородный возраст больной;
• хорошие результаты начатой антибактериальной терапии.

Обойтись без операции можно у 75% больных. Ключ к успешному лечению – правильный выбор антибиотика. Сейчас рекомендуется внутривенное введение:

p, blockquote 33,0,0,1,0 —>

• Цефокситина и Доксициклина;
• Ампициллина, Клиндамицина и Гентамицина;
• Ампициллина/Сульбактама и Доксициклина.

Если через 48-72 часа после начала применения антибиотиков состояние больной не улучшается, повышается температура, нарастает лейкоцитоз, рассматривается возможность дренирования абсцесса.

Операция при тубоовариальном абсцессе заключается в удалении гнойника, дренировании брюшной полости и промывании ее растворами антибиотиков. Она может быть выполнена путем лапароскопии, лапаротомии или чрескожно, путем прокола абсцесса под контролем рентгенологического или томографического исследования.

Чрескожное дренирование – малоинвазивная процедура, которая выполняется при стабильном состоянии пациентки. Прокол осуществляется через брюшную стенку, влагалище, прямую кишку или в ягодичной области. Содержимое гнойника отсасывается, а место его расположения хорошо промывается антимикробными растворами.

При тяжелом состоянии проводится операция. Гнойник удаляется, нередко приходится проводить и иссечение придатка с пораженной стороны. Удаление матки не требуется. Нередко применяется лапароскопическое вмешательство, преимуществами которого является отсутствие крупного разреза брюшной стенки, низкая вероятность формирования послеоперационных спаек, быстрый восстановительный период. Лапароскопия используется при давности болезни до 3 недель. Если же имеется осумкованный гнойник с толстыми стенками и длительным хроническим течением – необходима лапаротомия.

Экстирпация матки с придатками выполняется только в самых тяжелых случаях:

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

• множественные поражения, свищи, двухсторонний тубоовариальный абсцесс;
• сепсис, разлитой перитонит;
• эндометрит, а по показаниям – миома матки, эндометриоз, цервикальная интранеоплазия (предрак шейки), диагностированные ранее.

После операции продолжается использование антибиотиков. Назначается внутривенное введение растворов для дезинтоксикации, лекарства, улучшающие работу печени, моторику кишечника. Проводится коррекция постгеморрагической анемии, иммунодефицита.

При хорошем эффекте антибиотикотерапии длительность госпитализации составляет 4-5 дней. При необходимости хирургического вмешательства этот срок увеличивается до 10-14 дней. Пациентка готова к выписке, если у нее исчезли тазовые боли, уменьшилось количество лейкоцитов и размер абсцесса, и она способна самостоятельно принимать антибиотики в домашних условиях.

Общая длительность приема антибиотиков в стационаре и дома составляет 2 недели. Амбулаторно рекомендуются схемы, содержащие Амоксициллина клавуланат или комбинацию Офлоксацина и Метронидазола. Затем женщина посещает врача для контрольного осмотра. До завершения курса лечения ей рекомендуется отказаться от половых контактов или использовать презервативы. Повторный осмотр проводится через 3-6 месяцев после выздоровления.

При правильном и своевременном лечении заболевания у большинства женщин удается сохранить нормальную функцию яичников и матки. Способность к последующему деторождению возможна у 70-90% больных.

Для профилактики тубоовариального абсцесса необходимо учитывать основные причины и факторы риска его развития. Поэтому необходимо избегать незащищенных половых связей с разными партнерами. Имеет значение и повышение сопротивляемости организма инфекциям: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, физическая активность, богатая витаминами пища.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —> p, blockquote 45,0,0,0,1 —>

Кроме того, необходимо обследование и лечение всех половых партнеров, которые были у пациентки за последние 2 месяца до появления симптомов; если же в течение этого времени сексуальных контактов у нее не было, нужно обследовать последнего из них. Это необходимо для диагностики венерических инфекций для предотвращения повторного заражения.

источник

Среди воспалительных заболеваний женских половых орга­нов симптомы «острого живота» чаще возникают в результате гнойного воспалительного процесса в маточных трубах и яич­никах.

Пиосальпинкс— преимущественное поражение маточной трубы.

Пиовар— преимущественное поражение яичников.

Тубоовариальная гнойная опухоль— конгломерат гнойных воспалительных образований трубы и яичника.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов: перфорация гнойников, пельвиоперитонит, пе­ритонит, тазовый абсцесс, параметрит. Клинически диффе­ренцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как их течение принципи­ально одинаково.

Этиология. Среди факторов риска развития инфекции внут­ренних половых органов выделяют следующие:

♦ социально-демографические (семейный статус и воз­раст больной);

♦ половая функция: раннее начало половой жизни, час­тая смена партнеров, половой акт во время менструа­ции, инфекционные болезни половых органов парт­нера;

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 477

♦ анатомо-физиологические нарушения функции поло­вых органов: нейтральная или щелочная среда влагали­ща, выпадение матки, опускание стенок влагалища;

♦ соматические заболевания: сахарный диабет, пиело­нефрит, цистит, туберкулез;

♦ ятрогенные факторы: использование ВМК, лечебно-диагностические внутриматочные процедуры, длитель­ная антибиотикотерапия, аборты, оперативные вме­шательства на органах малого таза и брюшной полости (аппендектомия).

Патогенез. Выделяют 4 основных механизма инфицирова­ния придатков матки:

1. Восходящий (интраканаликулярный) — проникновение вирулентных микроорганизмов через интактный эндо-цервикальный барьер, нарушение эндоцервикального барьера в результате травм шейки матки, занесения ин­фицированной слизи в полость матки во время внутри-маточных манипуляций.

3. Гематогенная диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы или яични­ки (нисходящее инфицирование).

4. Контактный путь — прямое проникновение бактерий из инфицированных органов брюшной полости и малого таза в придатки матки.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки от­носятся к смешанным полимикробным инфекциям, главными возбудителями которых являются анаэробно-аэробные микро­организмы. Они постоянно обитают в нижних отделах поло­вых путей и при возникновении условий, благоприятных для развития инфекции, мигрируют во внутренние половые орга­ны, вызывая воспаление. К анаэробам относятся пептококки, пептострептококки, к аэробам — стрепто- и стафилококки, ки­шечная и синегнойная палочка, гонококк.

Патологический процесс при гонококковом сальпингите связан с проникновением возбудителя в маточные трубы вос­ходящим путем. Главными переносчиками являются спермато­зоиды и трихомонады. С помощью длинных трубочек (пили),

478 Практическая гинекология

находящихся на поверхности бактерий, гонококк прикрепля­ется к клеткам эндосальпинкса. При этом выделяется эндо­токсин, замедляющий двигательную активность реснитчатого эпителия, что создает оптимальные условия для проникнове­ния микроорганизмов в ткани.

Хламидийная и микоплазменная инфекция имеет свои особен­ности. Она вызывает нарушения гемодинамики, особенно капил­лярной системы, в результате чего клетки реснитчатого эпителия подлежат деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, позже замещающиеся фибробластами. Это приводит к уменьшению барьерной функции эпителия, снижению сократи­тельной активности труб с последующей их облитерацией.

При бактериальных инфекциях после инвазии патогенных микроорганизмов в тканях происходит кратковременный спазм артериол, затем отмечается расширение сосудов микроцирку-ляторного русла и увеличение проницаемости их стенок как для крови, так и для сывороточных белков. Этот процесс свя­зан с изменением главного комплекса стенки сосуда, а также с активацией протеолитических ферментов и тканевых гиалу-ронидаз. Пусковым механизмом вазодилатации являются био­логически активные вещества, продукты распада ДНК и РНК, простагландины. В результате длительной вазодилатации воз­никает венозный застой, инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушение реологических свойств крови. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена приводит к ацидо­зу, что вызывает раздражение нервных окончаний (клинически проявляется болевым синдромом).

В начальной стадии воспаления в стенке маточной трубы развивается гиперемия, отек слизистой оболочки, усиливается секреция ее эпителия. Формируется катаральный сальпингит. Стенка трубы равномерно утолщается. При прогрессировании процесса в просвете маточной трубы скапливается секрет. Склад­ки слизистой отечны, утолщены, нарушается проходимость ма­точной трубы. В дальнейшем образуется гидросальпинкс, а в слу­чае присоединения вторичной инфекции — пиосальпинкс.

Воспалительные заболевания яичников имеют свои осо­бенности. Сначала поражается покровный эпителий (пери-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 479

оофорит), после овуляции — корковый и мозговой слой яич­ника (оофорит). Вторичная инфекция вызывает образование единичных или множественных гнойных полостей, по пери­ферии которых находятся гранулярная соединительная ткань (абсцессы яичника). При слиянии множественных абсцессов образуется пиовар с фиброзной капсулой. При наличии гной­ника и в маточных трубах и в яичнике развивается деструкция перегородки между ними и образуется общая полость, запол­ненная гноем — тубоовариальный абсцесс.

Клиника. Гнойные тубоовариальные образования представ­ляют собой сложный в диагностическом и тяжелый в клиниче­ском плане процесс. Однако можно выделить ряд патогномонич-ных синдромов: интоксикационный, болевой, инфекционный, ранний почечный, гемодинамических расстройств, воспаления смежных органов и метаболических нарушений.

Интоксикационный синдром. Образующиеся в лейкоци­тах лизосомальные ферменты выделяются в кровь, вызывая катаболические процессы и освобождение полипептидов. В патологический процесс включаются продукты кинин-кал-ликреинового комплекса, отрицательно влияющие на фер­ментативные системы тканей; увеличивается проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудис­того русла электролитов, форменных элементов крови, белков. Уменьшается объем циркулирующей жидкости. Микробная интоксикация развивается вначале за счет аэробов, к которым присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или спорообразующих анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью. Клинические проявления интоксикационного синдрома:

♦ интоксикационная энцефалопатии: головная боль, за­торможенность или эйфория, затрудненная речь или многословие, постоянно закрытые глаза, «туманный» вид, страх смерти;

♦ диспептические расстройства: сухость видимых слизис­тых оболочек, горечь во рту, тошнота, рвота, не прино­сящая облегчения;

♦ нарушения ССС: тахикардия, гипертензия, гиперемия лица на фоне общего цианоза.

480 Практическая гинекология

Болевой синдром. Характерна нарастающая боль пульсирую­щего характера внизу живота или в подвздошных областях с ир­радиацией в мезогастрий; при перитоните боли распространя­ются по всему животу; положительные симптомы раздражения брюшины. Шейка матки при смещении болезненна.

Инфекционный синдром: лихорадка (t > 38 °С), озноб, профуз-ный пот. Температура соответствует тахикардии, при явлениях пельвиоперитонита или перитонита имеется расхождение тем­пературы тела и частоты пульса. Нарастает лейкоцитоз, увели­чивается СОЭ, прослеживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов сви­детельствует об угнетении имунных защитных сил, а появление в циркулирующей крови молодых и незрелых форм — о напря­женности компенсаторных механизмов.

Ранний почечный синдром. Встречается у 55—65 % больных [4]. Протеин-, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндрурия, функ­циональные нарушения мочевыделительной системы обуслов­лены интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью. При этом наблюдается нарушение пассажа мочи с развитием гидронефроза. Клинические признаки почечного синдрома проявляются рано, так как в воспалительный процесс вовле­кается тазовая и предпузырная клетчатка. В результате этого может сформироваться передний параметрит с нагноением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мо­чеполовых свищей.

Синдром гемодинамических расстройств заключается в умень­шении объема циркулирующей крови, снижении количества эритроцитов, что приводит к динамическим нарушениям мик­роциркуляции, а в дальнейшем — к плохой регенерации тканей.

Синдром воспаления смежных органов. Гнойные воспаления придатков матки всегда сопровождаются распространением интоксикационного процесса в близлежащие ткани и органы, следствием чего являются: возникновение реакции тазовой брюшины, и в дальнейшем образование обширных межорган­ных сращений; вторичное поражения аппендикса с формиро­ванием вторичного аппендицита. Клинические проявления этих осложнений чрезвычайно тяжелые, так как несмотря на проводимую терапию, нарастает интоксикация, динамическая

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 481

кишечная непроходимость, увеличиваются размеры воспали­тельной опухоли, распространяется зона перитонеальных сим­птомов, что в конечном итоге приводит к перфорации гной­ников с возникновением осложнений — разлитого гнойного перитонита, мочеполовых, кишечнополовых, брюшностеноч-ных свищей. Распространение гнойного процесса по клетчатке из параметрия на переднюю брюшную стенку приводит к обра­зованию флегмоны, абсцессов.

Синдром метаболических нарушений. Характеризуется нару­шением белкового, водно-электролитного обмена и кислот­но-основного состояния. Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, деструкцией тканей, потерей белка с экссудатом, мочой, рвотными массами. Развивается гипопро-теинемия, диспротеинемия с уменьшением альбуминов, увели­чением а- и у-глобулинов. Нарушается азотистый баланс. По мере прогрессирования процесса развивается гиперкалиемия, выраженная гипернатриемия, гипоксия, метаболический аци­доз, дыхательный алкалоз.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10 N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах — входные ворота инфекции. При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» — кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках — довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора. При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) — гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальнойдиагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита — патологический гнойный характер белей. Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы «раздражённой» кишки в виде частого и жидкого стула. Проявления интоксикации:

эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак — болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ — дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

источник

Диагноз тубоовариального абсцесса и пиосальпинкса ставится, главным образом, на основании данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами лабораторных исследований, из которых наиболее характерен лейкоцитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток. Иногда наблюдается слабо выраженная анемня, но очень низкий уровень гемоглобина может указывать на внутрибрюшное кровотечение; СОЭ неизменно повышена. К сожалению, такие результаты являются неспецифическими признаками острых инфекционных заболеваний и другой патологии органов малого таза, из чего следует, что их диагностическая ценность ограничена. Однако степень выраженности лейкоцитоза в основном соответствует тяжести инфекционного процесса, а лейкопения — плохой прогностический признак. Результаты определения b-ХГЧ в сыворотке крови будут отрицательными, если нет маточной или внематочной беременности.

Диагностика пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса упрощается, если наличие пальпируемых билатеральных опухолевидных образований сопровождается характерными признаками и симптомами инфекционных заболеваний. При односторонних опухолевидных образованиях следует проводить дифференциальную диагностику с аппендикулярным инфильтратом, внематочной беременностью, септическим абортом, перекрутом придатков матки, кистами или опухолями яичников. Аппендикулярные инфильтраты (абсцессы) характеризуются более выраженной симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, и часто в этих случаях придатки и матка паль-паторно не изменены. При внематочной беременности обычно имеются характерные анамнестические данные о появлении болей, сопровождающихся задержкой менструации и кровяными выделениями из половых путей. Лихорадка при этом наблюдается редко, лейкоцитоз менее выражен, а результаты определения b-ХГЧ в сыворотке крови почти всегда положительные. Наличие в пунктате жидкой крови при пункции заднего свода влагалища указывает на внематочную беременность, тогда как гной или мутная серозная жидкость свидетельствует о воспалительном процессе. Характерное проявление септического аборта — увеличение матки и ее болезненность. Помимо этого в анамнезе могут быть указания на недавно произведенный искусственный аборт. Пальпируемые опухолевидные образования, отличные от увеличенной матки, обычно являются результатом абсцедирования. Иногда бывает очень трудно исключить перекрут придатков матки, поскольку симптоматика при этой патологии очень схожа с таковой, наблюдаемой при пиосальпинксах, однако лихорадка обычно бывает не так выражена, как в последнем случае. Правильный диагноз перекрута придатков матки до операции ставится только в 18% случаев.

Кисты и опухоли яичников редко проявляются высокой температурой или лейкоцитозом. Эти образования обычно безболезненны, за исключением тех случаев, когда возникает их разрыв или перекрут ножки. Выраженность симптоматики при разрыве кисты яичника обычно ослабевает в течение 24-48 ч.

Точная диагностика и исключение разрыва стенки абсцесса чрезвычайно важны для выбора надлежащего лечения.

Для исключения других заболеваний может потребоваться проведение лапароскопии или лапаротомии. Признаки разлитого перитонита и получение гноя при пункции заднего свода влагалища свидетельствуют о разрыве стенки абсцесса или подтекании его содержимого в брюшную полость и являются показаниями к срочному оперативному вмешательству.

«Диагностика тубоовариального абсцесса» и другие статьи из раздела Воспалительные заболевания

источник

Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований:

● могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или неадекватной его терапии – острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований);

● формируются первично, не проходя явных клинических стадий острого гнойного сальпингита.

Отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков.

Воспалительные заболевания изначально протекают как первично-хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии.

Провоцирующими факторами являются:

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС — слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно.

Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальных образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.

Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии.

В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести.

В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

У больных с сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования мы обращаем особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.

В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняется неравномерность консистенции и полная его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку).

Поражение параметрия, в первую очередь задних его отделов, особенно хорошо выявляется во время прямокишечно-влагалищного исследования, при этом косвенно оценивается степень вовлечения в процесс прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

Основным дополнительным методом диагностики является эхография. Для больных с гнойными тубоовариальными образованиями характерны следующие эхографические признаки:

1. Сопутствующий эндомиометрит, проявляющийся наличием в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур, наличием на стенках полости матки эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузным изменением структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (что отражает наличие гнойного эндомиометрита с участками микроабсцедирования). Если эндомиометрит развился в результате ношения ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив.

2. В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования (образований), спаянных с ними петель кишечника и сальника.

3. Форма воспалительных образований при осложненном течении чаще бывает неправильной, хотя и приближается к овоидной.

4. Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь — соответственно от 20 до 270 см 2 .

Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом — она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае нам не удалось эхоскопически четко разграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у 3 больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающие яичниковую

Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий являются самыми высокими среди всех неинвазивньгх методов исследования, информативность метода КТ в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Однако ввиду малодоступности и высокой стоимости исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных.

На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно- или двусторонних объемных патологических структур, форма которых приближается к овальной или округлой. Образования примыкают к матке и смещают ее, имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру и плотность. Они содержат полости с пониженной плотностью, визуально и по данным денситометрического анализа соответствующей гнойному содержимому.

Диагностическая лапароскопия обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса.

Лечение складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции.

В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Используются следующие препараты:

● комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз – тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;

● комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г), нетромицин в суточной дозе 0,3-0,4 г в/в; комбинация линкозаминов и нетромицина более эффективна, обладает меньшими побочными действиями и хорошо переносится больными;

● цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, цефтазидим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15г, метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г);

● монотерапия меропенемами, например, меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

Следует помнить, что линкозамины (бактериостатики) и гаминогликозиды (создают конкурентный блок с миорелаксантами) интраоперационно вводить нельзя.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная терапия инфузионными средами.

1. При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день) в объеме 1500-2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем ежедневных трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки).

Инфузионная терапия должна включать: кристаллоиды – 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена — изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил;

− плазмозамещающие коллоиды – реополиглюкин, гемодез, желатиноль. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6% раствора крахмала НАЕS-СТЕРИЛ — 6 в объеме 500 мл/через день;

− белковые препараты – свежезамороженную плазму; 5, 10 и 20% растворы альбумина.

Улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегантов (трентал, курантил). Последние сбавляются соответственно по 10 или 4 мл в/в в инфузионные среды.

3. Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами.

4. Целесообразно применение иммуномодуляторов: тималина или Тактивина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг).

5. По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды в индивидуальной дозе, эссенциале по 5-10 мл в/в и ноотропил по 5-10 мл в/в).

Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии клиники угрозы перфорации — не более 12-24 часов.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены и проведение трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1.

Во всех остальных случаях проводится плановая операция после соответствующей предоперационной подготовки в полном объеме.

Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести гнойного процесса (неблагоприятные факторы — наличие двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, а также осложнений в виде выраженного обширного; гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, свищей, экстрагенитальных гнойных очагов) и возраста больных.

При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции – аднексэктомия.

При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо «бороться» за сохранение гормональной функции пациентки – экстирпацию матки следует производить, оставляя по возможности хотя бы часть неизмененного яичника.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

1. Антибиотикотерапия. Поскольку возбудителями гнойно-септической инфекции являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием колибациллярной флоры, неспорообразующих анаэробов и грамположительных микробов, антибиотиками выбора являются препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится средними или максимально допустимыми разовыми и суточными дозами при строгом соблюдении кратности введения в течение 5-7 дней.

Рекомендуется применение следующих антибактериальных препаратов или их комбинаций:

● комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз — тикарциллин/клавулоновая кислота (ти-ментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;

● комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин);

● линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г;

● клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г;

● гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0, 24 г, курсовой дозе 1,2 г;

● нетромицин в разовой суточной дозе 0,3-0,4 г, курсовой дозе 1,5-2,0 г внутривенно;

● комбинация антибактериальных препаратов с нетилмицином высокоэффективна, менее токсична и более комфортно переносится больными;

● цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитро-имидазолами, например: цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол); цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г; цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г,

● курсовой дозе 15 г; клион (метронидазол) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе

● монотерапия меропенемами, например: меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом по 10 доз 3 раза в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника, например, хилаком форте по 40-60 капель 3 раза в день и ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи.

2. Адекватное обезболивание. Оптимальным методом является применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения.

При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых трех суток обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками с введением их через адекватные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

Нецелесообразно совместное назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков, так как анальгетический эффект наркотиков на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов резко снижается.

3. Инфузионная терапия. Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузий.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.), белковых препаратов из расчета 1-1,5г нативного белка/1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут.); остальной объем замещается кристаллоидами

Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки.

При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800-1000 мл.

Характер инфузионных сред аналогичен применяемым в предоперационном периоде, за исключением преимущественного применения в группе коллоидов этилированных крахмалов, обладающих нормоволемическим и противошоковым действием.

В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6 и 10% раствора крахмала: НАЕS-СТЕРИЛ-6 или НАЕS-СТЕРИЛ-10 (плазмозамещающий коллоид) в объеме 500 мл/сут.

Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил).

4. Стимуляция кишечника. Адекватной является «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана), оказывающих регулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта.

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводится 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.).

5. Ингибиторы протеаз. Целесообразно использование 100 000 ЕД гордокса, 75 000 ЕД трасилола или 30 000 ЕД контрикала, что улучшает протеолитическую активность крови и потенцирует действие антибиотиков

У всех больных при отсутствии противопоказаний должен применяться гепарин в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочной области) с плавным снижением дозы и отменой препарата при улучшении состояния и показателей коагулограммы.

7. Лечение глюкокортикоидами — вопрос дискутабельный. Известно, что преднизолон и его аналоги обладают рядом положительных свойств:

подавляют избыточное образование иммунокомплексов с эндотоксином; оказывают детоксицирующее воздействие на эндотоксин; проявляют антигистаминный эффект; стабилизируют клеточные мембраны; оказывают положительное миокардиальное действие; уменьшают выраженность синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания.

Кроме того, преднизолон оказывает апирогенное действие, меньше других стероидных гормонов подавляет функциональную активность нейтрофилов. Наш большой клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 60-90 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.

Применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом, патогенетически обосновано. Препараты назначаются после отмены антибиотиков и гепарина. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

Одновременно целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы: актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл/м ежедневно.

9. Терапия органных нарушений гепатотропными (эссенциале, спазмолитики) и кардиологическими средствами проводится по показаниям

Как уже было сказано, подавляющее большинство осложненных форм гнойных заболеваний внутренних половых органов возникает на фоне ношения ВМК, поэтому основным резервом снижения заболеваемости мы считаем работу именно в данном направлении, и в частности:

● расширение применения методов гормональной и барьерной контрацепции;

● разумная оценка риска применения ВМК;

● ограничение использования ВМК у юных и нерожавших женщин;

● ограничение использования ВМК после родов и абортов;

● отказ от применения ВМК при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, ИППП;

● соблюдение сроков ношения ВМК;

● извлечение ВМК без выскабливания полости матки;

● при развитии воспалительного процесса удаление ВМК на фоне антибактериальной терапии без выскабливания полости матки (в стационаре).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав

источник

Запишись на прием по телефону +7 (495) 604-10-10 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Клиника «Столица» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Тубоовариальный абсцесс (воспалительный аднекстумор) – инфекционное гинекологическое заболевание, при котором происходит расплавление яичника и маточной трубы с формированием одной полости, заполненной гнойным содержимым.

Тубоовариальный абсцесс не возникает внезапно на фоне полного здоровья. Ему чаще всего предшествуют длительные хронические воспалительные процессы в области придатков – аднексит, сальпингоофорит, часто рецидивирующие. Также можно выделить ряд факторов, повышающих риск возникновения тубоовариального абсцесса:

• Частая смена половых партнеров.
• Нахождение ВМС (спирали) в полости матки более 5 лет.
• Проведение процедуры ЭКО.
• Внутриматочные вмешательства
• Любые инфекции, передающиеся половым путем (в острой или хронической форме).
• Аборты, выскабливания полости матки.

Заболевание может начаться остро с резкого подъема температуры и болей внизу живота справа или слева. Если абсцессу предшествовал длительный воспалительный процесс в придатках, то женщины отмечают, что беспокоившие ранее периодические ноющие боли стали постоянными и более интенсивными.

Среди основных клинических проявлений можно выделить:

• Боль в левой или правой паховой области. Носит резкий, интенсивный характер, может быть пульсирующей. Часто боль отдает в прямую кишку и усиливается в положении сидя.
• Повышение температуры тела до 38 градусов и выше, ознобы, слабость, учащение пульса.
• Обильные гнойные выделения из влагалища.
• Очень часто имеется тошнота, рвота, расстройство стула (понос).

Обследование женщин с подозрением на тубоовариальное образование включает:

• Изучение жалоб, истории заболевания и возможных факторов риска.
• Гинекологический осмотр.
• УЗИ органов малого таза – высокоинформативный метод исследования. При осмотре можно обнаружить образование с нечеткими контурами, часто многокамерное, заполненное неоднородным содержимым. Зная о важности метода ультразвуковой диагностики, врачи сети клиник «Столица» работают только на новейшем оборудовании, помогающем с высокой точностью определить локализацию абсцесса, его размеры, а также наличие гноя в брюшной полости.
• Данные лабораторных методов исследования (воспалительный характер общего анализа крови и др.).
• Исследование влагалищных выделений для определения возбудителя болезни и его чувствительности к лекарственным средствам.
• В тяжелых ситуациях, когда произошел разрыв абсцесса, выполняется экстренная операция, которая является и диагностической (определяется гнойный очаг), и лечебной (удаление тубоовариального абсцесса).

Основным методом лечения при любых гнойных процессах является хирургическая операция. Если общее состояние пациентки удовлетворительное и абсцесс четко отграничен, возможно проведение лапароскопической операции (через проколы брюшной стенки). При тяжелом состоянии пациентки или при прорыве гнойника в брюшную полость операция выполняется в экстренном порядке через открытый доступ.

В некоторых случаях, когда состояние женщины позволяет, проводится небольшой предоперационный курс антибиотикотерапии, который может продолжаться и после хирургического лечения.

Для исключения возникновения данного состояния рекомендуется тщательное курсовое лечение острого и/или хронического воспалительного процесс придатков матки.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

источник

Тубоовариальный абсцесс – это тяжелое инфекционно-гнойное заболевание женской репродуктивной системы. Протекает остро, является осложнением воспалительных процессов в малом тазу, половых органах. Отсутствие своевременного лечения на базе гинекологического стационара чревато развитием перитонита.

Тубоовариальное воспаление затрагивает придатки матки, происходит их расплавление и формирование осумкованного новообразования. По МКБ 10 диагнозу присвоен код N73.5. Гнойная инфекция сопровождается болью, повышением температуры, расстройством мочеиспускания и дефекации.

Заражением тубоовариальным типом абсцесса подвержены девушки преимущественно младше 20 лет с низким социальным статусом и активной половой жизнью.

Причина тубоовариального гнойного абсцесса – осложнение других инфекций в репродуктивной системе. Первичные формы диагностируют крайне редко. По мнению гинекологов, для начала развития заболевания должно совпасть несколько факторов:

• наличие патогенной флоры – преимущественно гонококки, трихомонады, гарднелла, энтеробактерии, стрептококки, прочие условно-патогенные организмы;
• синехии в малом тазу – гнойник формируется у женщин с хроническими заболеваниями придатков матки, осложненными спаечными процессами. Образование межорганных соединительных тяжей повышает вероятность появления пиогенной мембраны, которая ограничивает абсцесс;
• тубоовариальное воспаление из-за нарушения иммунной защиты активируется на фоне стресса, простудных, вирусных, бактериальных заболеваний, при лечении глюкокортикоидами, цитостатиками, прочими агрессивными препаратами;
• инвазивные процедуры на органах малого таза – аборт, полипэктомия, установка ВМС, ЭКО.

В зоне риска возникновения абсцесса находятся женщины с баквагинозом или ЗППП в анамнезе.

Возбудители тубоовариального гнойного процесса попадают в органы малого таза восходящим путем – из влагалища, шейки матки. На начальной стадии воспаление затрагивает слизистую оболочку фаллопиевой трубы, затем переходит на прочие ткани ее стенки. На данном этапе диагностируют сальпингит. При образовании спаек – пиосальпинкс.

Далее патогенная флора колонизирует яичник с формированием множественных полостей с гноем. При их объединении появляется мешочек-пиовар. При его слиянии с пиосальпинксом формируется тубоовариальный острый абсцесс.

• боли внизу живота – резкие, приступообразные, могут отдавать в прямую кишку;
• повышение температуры тела;
• тошнота и рвота;
• слабость и интоксикация;
• выделения из влагалища – белые, зеленые, желтые значительного объема;
• боли при мочеиспускании;
• нарушение дефекации;
• отсутствие аппетита.

Признаки заболевания дают картину острого живота. Диагностика проводится методом исключения патологических процессов.

Обследование пациентки с тубоовариальным видом абсцесса включает:

1. Визуальный осмотр гинекологом – бимануальная диагностика затруднена из-за болевого синдрома. Он усиливается при попытках изменить положение шейки матки, стенок влагалища. Локализация – справа или слева внизу живота. Наблюдается выделение гнойных масс из половых органов. В редких случаях удается прощупать объемное уплотнение.
2. УЗИ с использованием трансвагинального датчика – выявляется новообразование размерами до 20 см в диаметре. Определяется наличие инфильтрата. Очаг тубоовариального гнойного абсцесса располагается вне фаллопиевой трубы. Яичник рассмотреть невозможно.
3. КТ или МРТ определяет образование неправильной и нечеткой формы. Стенка капсулы может быть утолщена или истончена.
4. Лабораторные исследования – анализ крови, мочи, мазок отделяемого из влагалища. Выявляется смещение лейкоцитарной формулы крови влево, лейкоцитоз, увеличение РОЭ.

Во время дифференциальной диагностики тубоовариального типа абсцесса следует исключить:

• беременность, в том числе внематочную;
• почечную колику;
• кисту с перекрутом ножки;
• аппендицит;
• перитонит;
• заболевания кишечника и органов билиарной системы.

При подозрении тубоовариального гнойного абсцесса обязательны консультации врачей смежных специальностей – хирурга, уролога, онколога, анестезиолога.

При наличии симптомов воспаления репродуктивных органов пациентку следует госпитализировать. Далее методика лечения зависит от результатов обследования. Если общее состояние стабильно и размер тубоовариального образования не превышает 90 мм, рекомендована консервативная терапия абсцесса.

При гнойных процессах любой локализации показана массированная антибиотикотерапия. На начальном этапе необходимо назначение препаратов широкого спектра действия. Лекарственные средства при тяжелом течении тубоовариальной болезни вводятся капельно. Способ позволяет доставить активные вещества в очаг абсцесса, снизить проявления интоксикации. При нормальном состоянии пациентки показаны внутримышечные или внутривенные инъекции.

Самочувствие женщины оценивают через 48 часов. По результатам бакпосева и при неэффективности лечения препарат из аптеки заменяют на средство другой фармакологической группы или комбинацией нескольких медикаментов.

Антибиотики от тубоовариального гнойного абсцесса с доказанной эффективностью:

• синтетические пенициллины;
• линкозамины;
• цефалоспорины 3 и 4 поколения;
• макролиды;
• фторхинолоны;
• аминогликозиды.

Препараты группы НПВС – диклофенак, мелоксикам – купируют воспаление, оказывают обезболивающее действие. На начальных этапах показано инъекционное введения препарата. При стабилизации состояния применяют ректальные суппозитории.

В течение 48–72 часов пациентка находится под динамическим наблюдением. При неэффективности антибиотикотерапии, повышении температуры и нарастающем лейкоцитозе показаны оперативные мероприятия.

Способы хирургического лечения тубоовариального гнойника:

1. Лапароскопия применяется при незначительных размерах абсцесса, длительности воспалительного процесса не более 3 недель, при единичном образовании и отсутствии спаек. Прокол проводится через брюшную стенку или влагалище. Очаг дренируется, промывается антисептиками. Процедура выполняется под общим наркозом.

1. Удаление придатков показано при множественном поражении, тубоовариальном хроническом абсцессе.
2. Экстирпация матки, ее придатков – при тяжелом течении заболевания, появлении свищевых ходов, заражении крови, перитоните. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.

После дренирования гнойника выполняется массированная антибиотикотерапия. Показаны препараты группы НПВС, антибиотики, пробиотики, витамины.

Перед ЭКО женщина проходит комплексное обследование. Методика требует мобилизации всех резервов организма. Важно удачно имплантировать, выносить эмбрион.

Женщина на момент процедуры должна быть здорова, хронические заболевания – в стадии устойчивой ремиссии. ЭКО при тубоовариальном абсцессе яичника противопоказано.

Манипуляция проводится после полного выздоровления пациентки, включая курс восстановления. Когда была проведена экстирпация матки, ЭКО не может быть выполнено.

Осложнения тубоовариального абсцесса делятся на ближайшие и отдаленные. Особую опасность представляет разрыв образования. Излив гнойных масс в брюшную полость вызывает перитонит, сепсис, шоковое состояние, появление свищевых ходов в область прямой кишки. У большей половины пациенток диагностируют нефриты, водянку почки, мочевого пузыря.

Прогноз при тубоовариальной гнойной инфекции зависит от реакции организма пациентки на лечение. Благодаря грамотной терапии абсцесса можно сохранить репродуктивную функцию в полном объеме. При развитии воспалительного процесса во влагалище следует обратиться в клинику к гинекологу.

источник