ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (син. парафарингеальный абсцесс) — ограниченное скопление гноя в соединительнотканной клетчатке бокового окологлоточного пространства. О. а. развивается чаще у взрослых.
В большинстве случаев О. а. является осложнением острого наратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство (рис.), иногда О. а. развивается в результате травмы глотки или после тонзиллэк-томин. Причиной О. а. могут быть нек-рые формы мастоидита, напр, мастоидит Бецольда (см. Мастоидит).
Возбудителями О. а. чаще являются стрептококки, веретенообразная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и др. Инфекция распространяется по лимфатическим, венозным путям и контактным способом. Сначала процесс имеет разлитой характер, затем формируется гнойник.
Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышена до 40— 41°, отмечается сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо, дисфагия (см.), тризм (см.), резкая болезненность при попытках открыть рот.
Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, движения головой резко болезненны.
В крови определяется лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.
Если инфекция распространяется через внутреннее венозное крыловидное сплетение в полость черепа, возможно развитие гнойного менингита (см).Распространение инфекции через нижнеглазничную вену может вызвать тромбоз как этого сосуда, так и кавернозного синуса с последующим развитием сепсиса (см.). Сепсис может развиться и в результате тромбоза яремной вены. Возможен отек гортани с явлениями ларингостеноза (см.). Распространение инфекции по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного медиастинита (см.), чаще заднего. Описаны случаи возникновения ангины Людвига (см. Людвига ангина), остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков.
При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость позади и книзу от угла нижней челюсти, болезненность по ходу сосудистого пучка. Угол нижней челюсти прощупать не удается. При фарингоскопии (см.) определяется выпячивание (смещение к средней линии) боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.
При рентгенол, исследовании шеи на боковой рентгенограмме выявляется смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из пшофаринкса. Иногда определяются пузырьки газа в мягких тканях.
При О. а. обязательна госпитализация. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение основного заболевания. Как правило, показано оперативное вмешательство.
О. а. вскрывают со стороны глотки (чаще после произведенной тонзил-лэктомии) или наружным разрезом. Если имеется свищ в миндаликовой нише, его расширяют. При вскрытии О. а. со стороны рта разрез проводят латерально от крыловидного крючка сверху вниз. После рассечения слизистой оболочки обнаруживают сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Тупым путем проникают между этой мышцей и стенкой глотки в окологлоточное пространство, при этом следует учитывать опасность повреждения язычного нерва.
При операции с наружным разрезом рассекают кожу и поверхностную фасцию шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы середина его соответствовала углу нижней челюсти. Несколько ниже этого угла находят участок, где сухожилие двубрюшной мышцы прободает мышечные волокна шилоподъязычной мышцы. Над этими мышцами тупым путем проходят в направлении воображаемой линии, идущей от угла челюсти к кончику носа, и разделяют ткани окологлоточного пространства, обследуя область, соответствующую положению небной миндалины, область шиловидного отростка и шилоподъязычной мышцы.
В окологлоточном пространстве обнаруживают в зависимости от характера воспаления серозные, гнойные, гнилостные или некротические изменения. Иногда гнилостное воспаление протекает с образованием газа и неприятным запахом. В части случаев возможен некроз не только клетчатки, но и фасции. Иногда гнойник отграничен грануляционной тканью.
При подозрении на тромбоз внутренней яремной вены производят разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают ее ложе и влагалище сосудистого пучка шеи. Тупым путем разделяют ткани, окружающие сосудистый пучок и боковую стенку глотки. В случае необходимости перевязывают яремную вену, проникают в соединительную ткань позади ключичного и грудинного прик реплений грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Операцию заканчивают дренированием окологлоточного пространства. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, сульфаниламиды, по показаниям вводят про-тивогангренозную сыворотку.
При своевременном вскрытии О. а. и применении активной антибактериальной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.
источник
Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.
Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.
Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.
Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):
— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.
— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).
— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).
— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).
— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).
— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.
Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.
Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.
Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).
При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).
Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.
1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.
2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.
Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).
Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.
Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.
Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.
При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):
— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.
— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).
— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).
— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).
— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).
— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.
— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.
источник
Разлитое воспаление клетчатки имеет типичные черты: как правило, возникает, через 1—2 дня после излечения ангины: процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, резким ухудшением общего самочувствия — ощущением разбитости, слабости, бессонницей из-за сильной боли в горле, отдающей в ухо, невозможностью принимать пищу и пить воду. Возникает тризм жевательных мышц, температура тела повышается до 39—40 °С, усиливается саливация, голос становится гнусавым, цвет лица землистым, изо рта ощущается гнилостный запах. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.
При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отек_мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии. Из-за отечности мягкого неба осмотр миндалины нередко затруднен. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может иногда привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Максимальный отек на стороне поражения может быть выше, сбоку или ниже от миндалины, с местом наибольшего набухания и истончением участка слизистой оболочки бело-желтого цвета — просвечивающийся абсцесс.
В зависимости от преимущественного расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют передневерхний (встречается наиболее часто), передненижний, боковой и задний, (перитонзиллярный, паратонзиллярный) околоминдаликовые абсцессы. Самым опасным следует считать боковой абсцесс, так как он может распространяться на окологлоточное клетчаточное пространство.
Околоминдаликовые абсцессы относятся к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. При разлитом гнойном воспалении околоминдаликовой клетчатки в течение 2 сут, когда еще не сформировался абсцесс, лечение такое же, как при тяжелой форме ангины (лакунарной или фолликулярной). При отсутствии положительной динамики больного госпитализируют. В случаях, образовавшегося околоминдаликового абсцесса (обычно к 5—6-му дню, а при высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше — на 3—4-й день от начала заболевания) необходимо как можно скорее произвести его вскрытие.
Необходимо соблюдать следующие правила, чтобы предупредить возможные осложнения:
1) добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма можно произвести внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Тонкой иглой с помощью шприца для введения инсулина внутрикожно вводят 3 мл 2 % раствора новокаина до образования «лимонной корочки» на площади, равной 3 см в диаметре. Такая блокада не только снимает тризм, но и позволяет добиться некоторого обезболивания в зоне абсцесса, что облегчает вскрытие;
2) вскрывать абсцесс нужно в месте наибольшего выбухания тканей. Перед вскрытием абсцесса режущую часть скальпеля следует обмотать ватой, оставляя свободным только конец его (0,5—0,7 см);
3) сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути. Опорожнение полости абсцесса приводит к быстрому улучшению состояния больного: больной просит пить, так как испытывает большую жажду (до этого он не мог проглотить даже слюну);
4) полоскание горла антисептическими растворами и контроль за дренированием полости абсцесса необходимо в последующие 2-3 дня. Какого-либо дополнительного лечения, как правило, не требуется, Поскольку околоминдаликовые абсцессы развиваются обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, то в спокойном периоде рекомендуется произвести удаление небных миндалин. Некоторые авторы (Б.С. Преображенский, Г.Ф. Назарова) рекомендуют не вскрывать абсцесс, а сразу производить «абсцесстонзиллэктомию».
Отмечается резкая боль при глотании, вследствие чего дети отказываются от еды. Температура тела повышается до 39-40 °С. Из-за поперхивания и резкой боли при глотании нередко пища попадает в нос. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое даыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного (гной стекает вниз и уменьшает просвет дыхательной щели). При фарингоскопии или пальпации в первые дни заболевания определяется шарообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, мягкое, флюктуирующее, болезненное при пальпации, расположенное сбоку от срединной линии глотки, а в дальнейшем — по средней линии (при расплавлении срединной соединительнотканной перемычки глотки).
Если абсцесс развился на задней стенке носоглотки, то для осмотра необходимо приподнять шпателем мягкое небо, а если в нижнем отделе — отодвинуть язык книзу и кпереди. Абсцесс обычно формируется на 5—6-й день, иногда позже. Если своевременна его не вскрыть, то может развиться острый отек входа в гортань или произойти самопроизвольное вскрытие абсцесса с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани. В других случаях гной может спуститься по предпозвоночной фасции в средостение и вызвать гнойный медиастинит.
Общее состояние тяжелое. Температура тела достигает 40 °С, озноб, сильная боль при глотании, иногда затрудненное дыхание, тризм; вынужденное положение головы (наклонена в сторону поражения), ригидность шейных боковых мышц. Типична локализация боли на боковой поверхности шеи. Верхнебоковые отделы шеи отечные, кожа над ними гиперемирована, пальпация этой зоны болезненна. Обращает на себя внимание выраженная плотность этого отека.
При фарингоскопии боковая стенка глотки отечная, резко гиперемированная, выпячивание (в отличие от паратонзиллярного абсцесса) располагается позади задней небной дужки, которая мало вовлечена в воспалительный процесс, миндалина при этом чуть_выбухает кпереди. Отек при пальпации (один палец введен в полость глотки, другой снаружи, позади угла нижней челюсти) флюктуирует. Снаружи в зоне окологлоточного пространства определяется деревянистая плотность тканей при пальпации шеи.
Опасность окологлоточного абсцесса обусловлена возможностью распространения гнойного процесса на средостение, а также развития кровотечения из эрозированных крупных сосудов, флебитов и тромбофлебита внутренней яремной вены.
Больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое ЛОР-отделение для оказания неотложной помощи — вскрытия абсцесса наружным или внутриротовым способом. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты, гипербарическую оксигенацию (ГБО).
источник
Границами окологлоточного пространства служат: снаружи — медиальная крыловидная
мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри — боковая стенка глотки и
мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди — крылочелюстной шов; сзади —
боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5).
Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч-
ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя
окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространст-
ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное ве-
нозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюст-
ным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также
корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная ве-
на, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот
отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует про-
никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.
Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также
травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникнуть в ре-
зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.
Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание.
Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких
тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад-
ку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек
нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние
больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть
состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож-
дается затрудненным дыханием. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного простран-
ства могут осложняться задним медиастинитом.
Лечение. Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать
внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи-
большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину
2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной
крыловидной мышцы. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож-
ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок
собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной
мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован-
ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство-
34/Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
практически не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного проис-
хождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Большую роль в установлении
правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь необходимо
выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов и тщатель-
но осмотреть полость рта для выявления состояния зубов и наличия различных одонтоген-
ных очагов инфекции (патологические зубо-десневые карманы, свищи на альвеолярном от-
ростке, перикоронит, болезненное утолщение альвеолярного отростка, инфильтрат по пере-
ходной складке, пародонтит и др.). Особое внимание необходимо уделить рентгенологиче-
скому исследованию челюстей, проводимому для определения патологических изменений в
кости, связанных с заболеванием зубов. Следует проводить дифференциальную диагности-
ку абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с фурункулами и карбункулами лица,
рожистым воспалением, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагно-
ившимися кистами мягких тканей.
(дальше диф.диагностика указанных заболеваний,основное- нет одонтогенного очага)
При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол-
ликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул является разлитым гнойно-
некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из нескольких
волосяных фолликулов и сальных желез. Следовательно, основным отличием фурункулов и
карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие
гнойно-некротических стержней (рис.10.2.1).
При рожистом воспалении лица воспалительный процесс захватывает только слои
кожи, а связи с одонтогенным источником нет. На коже лица появляется участок выраженной
гиперемии с четкими границами, который возвышается над уровнем здоровой кожи. Своими
очертаниями рожистое воспаление напоминает рисунки «языков пламени», могут поражаться
симметричные участки кожи лица (рис.10.4.2).
Симптомами, которые отличают одонтогенную флегмону от калькулезных и некальку-
лезных сиалоаденитов, являются: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при
наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпатор-
но, рентгенография мягких тканей дна полости рта вприкус позволяет выявить слюнные камни в
Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон заключается в
том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному про-
цессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции. При пункции
кисты можно получить жидкое содержимое. В полости рта одонтогенный источник воспаления
В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и
факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как
стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в
роли этиологического фактора возникновения этих заболеваний выступают анаэробные некло-
стридиальные микробы — бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др.
35/ На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе-
рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс-
цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра-
ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.).
Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде
тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II
ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к
fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется
Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.stemocleidomastoideus, расположена под
подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от
грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea
nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом.
К мышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся:
— челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);
— двубрюшная мышца (рассмотрена ранее);
— подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);
— шилоподъязычная мышца, m.stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка
височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости.
К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся:
— грудиноподъязычная мышца, m.sternohyoideus (начинается от рукоятки грудины,
грудиноключичного сочленения и грудинного конца ключицы и прикрепляется к
нижнему краю подъязычной кости);
— грудинощитовидная мышца, m.stemothyroideus (тянется от задней поверхности
рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща);
— щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому
— лопаточно-подъязычная мышца, m.omohyoideus, представлена двумя брюшками,
соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие
переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ).
К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et
posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis)
и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis).
Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно
истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает
одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле
последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности
дуги, а глубокая — к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено
жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис. 1.2.1).
Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к
скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди — к ветви нижней челюсти.
Вокруг околоушной железы расположена Фасция ОКОЛОУШНОЙ железы, fascia parotidea, которая
образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы,
которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea
(щечноглоточная фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а
кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки.
Височная, щечноглоточная и околоушная Фасции прочно соединяются между собой.
На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3):
— поверхностная Фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи;
— поверхностный листок собственной Фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli
propriae, как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы,
расположенные выше и ниже подъязычной кости, обхватывает
m.stemocleidomastoideus и трапециевидную мышцу, создает капсулу поднижне-
челюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et
masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком
собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия.
— глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae,
находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц,
расположенных ниже подъязычной кости. По средней линии глубокий и
поверхностный листки срастаются между собой, но внизу они расходятся, т.к.
поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а
глубокий — на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное
пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая
клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга;
— внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, обхватывает двойным листком
(висцеральным и париетальным) гортань, трахею, глотку, щитовидную железу,
пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium
previscerale, которое продолжается в переднее средостение. В Парижской
анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется;
— предпозвоночная фасция , fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы
шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее
Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium
retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение.
Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под
названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис. 1.2.3):
— поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no
— претрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, соответствует поверхностному и
глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко);
— предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia prevertebralis
На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней,
боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и
Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на
слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря-
дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные
процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести
или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы-
ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке
надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны-
ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно-
го может быть вынужденное — он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь
невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне-
челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс
подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в
складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.
Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах.
Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы-
ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.
Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10).
Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются
на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог-
раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло-
кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо-
жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под-
вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс-
цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф-
Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспали-
тельного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно опре-
деляется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое
дыхание, а голосовых связок — изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение
флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз
В IV в. до н.э. Аристотелем был введен термин «сепсис
Существуют определенные различия в трактовке понятия «сепсис». С точки зрения ди-
агностики и лечения сепсис следует рассматривать как патологическое состояние, обу-
словленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов
из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих рас-
стройств местным изменениям и часто образованием очагов гнойного воспаления в раз-
Сепсис является полиэтиологическим заболеванием. Его возбудителем может быть лю-
бой микроорганизм, но наиболее часто — стафилококк, кишечная и синегнойная палочка, протей,
анаэробы, реже — стрептококк, пневмококк и другие микробы.
По мнению В.И. Стручкова и соавторов (1984), патогенез сепсиса определяется тремя
факторами: микробиологическим — видом, вирулентностью, состоянием кровообращения в
очаге; количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; местом вне-
дрения инфекции, характером и объемом разрушения тканей, состоянием иммуно-
биологических сил организма.
В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может быть
острейшим (молниеносным), обусловленным распространением высокопатогенных микроор-
ганизмов и характеризующимся крайне тяжелым и быстрым течением в сроки до нескольких
часов; острым — с развитием выраженной клинической картины болезни в течение нескольких
дней и отсутствием ремиссий, подострым — проявляющимся преимущественно возникновени-
ем метастатических абсцессов и менее выраженными общими нарушениями; хроническим —
медленно текущим процессом с длительными, до нескольких месяцев и даже лет, периодами
ремиссий между образованием очагов воспаления в различных органах и тканях.
Летальность при сепсисе колеблется от 35% до 69% случаев, в зависимости от его форм
Септический процесс, развивающийся в челюстно-лицевой области, подразделяют на:
• одонтогенный — первичный очаг гнойного воспаления находится в периодонте;
• стоматогенный — очаг гнойного воспаления расположен в тканях слизистой, окружающих
• раневой — причиной развития являются инфицированные раны;
тонзиллогенный – гнойник расположен в области миндалин или окологлоточном клетчаточном пространстве;
• риногенный — источник расположен в носовой полости;
• отогенный — очаг гнойного воспаления находится в среднем ухе.
Для генерализации инфекции, по мнению М.И. Кузина и соавторов (1981), необходимо
наличие в очаге воспаления определенного количества микробных тел, так называемого
критического уровня бактериальной обсемененности (105 микробов на 1 г ткани).
Классифицируют сепсис по фазам: начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (бактериемия без гнойных метастазов) и септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами).
Гнойно-резорбтивная лихорадка (предсепсис)- это общий синдром, который тесно связан с местным нагноительным процессом и обусловлен всасыванием токсических продуктов из очага гнойноговоспаления. Она характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и может наблюдаться в течение 7 суток после вскрытия гнойного очага. Посевы крови убольных с гнойно-резорбтивной лихорадкой обычно стерильны
В развитии гнойно-резорбтивной лихорадки основ-
ную роль играет всасывание продуктов белкового распада и бактерий. Резорбция происходит
лимфогенным и гематогенным путем. Длительное течение этой лихорадки может привести к
ослаблению общей и специфической иммунологической реактивности организма.
Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики между сепсисом
и гнойно-резорбтивной лихорадкой в ранние сроки их развития отмечают многие авторы. В слу-
чае, если после устранения гнойного очага и проведения адекватной противовоспалительной
медикаментозной терапии общие проявления не устраняются и наблюдается кратковременная
бактериемия, то следует думать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Несмотря
на активное воздействие на гнойный очаг, общее состояние больного ухудшается, температура
тела повышается до 39-40°С (с большими колебаниями в течение суток), появляется озноб,
сильная головная боль, тахикардия, тахипноэ, бессонница. Если из крови высевается патоген-
ная микрофлора, то это указывает на развитие септицемии. На этой стадии развития сепсиса
не удается выявить гнойные метастатические очаги. Когда на фоне клинических проявлений
септицемии появляются гнойные метастатические очаги в различных органах и тканях, то это
указывает на развитие следующей стадии сепсиса — септикопиемии
Клиническая картина при сепсисе резко ухудшается. У больного возникают возбуждение
или подавленность, желтушность кожных покровов, покраснение щек, глаза становятся бле-
стящими, губы — сухими и яркими, язык обложен, пульс учащается и постепенно уменьшается
его наполнение. При крайне тяжелых формах наблюдается геморрагический синдром: кровоиз-
лияние в местах инъекций и легчайших травм, геморрагии в зеве, носовые кровотечения, рвота
с примесью алой крови или в виде кофейной гущи, кровавый понос, микро- и макрогематурия
(Т.В. Жернакова, 1981). Характерны изменения как красных, так и белых форменных элементов
крови. Сепсис сопровождается быстро нарастающей анемией, которая выявляется клинически
(бледностью кожных покровов и мягкого нёба, иктеричность склер и др.), и в анализах крови
(уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина). Анемия возникает в результате
угнетения эритропоэза. Наиболее характерными изменениями белых форменных элементов
крови при сепсисе является выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (резкое
«омоложение» лейкоцитов), появление токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ увеличивает-
ся более 50 мм/ч. Изучение активности свертывающих и фибринолитических свойств крови у
больных сепсисом позволило Л.П. Мальчиковой и Г.А. Красковской (1982) выявить глубокие из-
менения в системе гемокоагуляции.
Тяжелейшим осложнением сепсиса является септический шок. Он возникает вследствие
воздействия на организм больного бактериальных токсинов и выражается в глубоких измене-
ниях функций всех его систем, из которых на первый план выступает нарушение кровообраще-
ния, дыхания, недостаточное обеспечение тканей организма кислородом. За последнее деся-
тилетие частота случаев септического шока увеличилась в 2-3 раза.
Пусковым механизмом развития септического шока является выраженная бактериемия с
последующим выделением в кровь значительного количества бактериальных эндотоксинов.
При этом состоянии отмечена фрагментация красных кровяных клеток, что рассматривается
как следствие диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания крови.
Синдром диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
крови представляется, как динамический биологический процесс, в основе которого лежит рас-
сеянное и часто повсеместное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, раз-
витию тромботических процессов и геморрагии, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубоко-
му нарушению функций органов.
Морфологические признаки позволили В.Н. Гирину и соавт. (1992) выделить следующие
• 1-я стадия — гиперкоагуляции, характеризуется наличием множественных микротромбов
• 2-я стадия — коагулопатия потребления, характеризуется преобладанием процессов ги-
покоагуляции в виде кровотечения или геморрагического диатеза; наличие тяжей и нитей
фибрина в синусах печени и селезенки;
• 3-я стадия — активация фибринолиза, морфологически диагностируется довольно трудно.
Наиболее характерно для этой стадии преобладание ≪гиалиновых≫ микротромбов;
• 4-я стадия — восстановительная или остаточных явлений блокады сосудов, характеризу-
ется выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в тканях и органах.
Разделение стадий ДВС (РВС) синдрома можно провести дополнительно с помощью
клинических симптомов. 1-я стадия синдрома характеризуется блокадой микроциркуляции и
явлениями гиперкоагуляции. При этом кожа бледной окраски, отмечается ≪мраморный≫ рису-
нок, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, тахипноэ, олигурия, гемоколит,
тромбирование игл во время инъекций. При 2-й стадии на фоне ухудшения микроциркулятор-
ных расстройств присоединяются симптомы коагулопатии потребления и активации фибрино-
лиза: гемоколит, гематурия, рвота ≪кофейной гущей≫, кровоточивость из мест инъекций, пете-
хиальные кровоизлияния на коже. 3-я стадия ДВС синдрома характеризуется глубокими нару-
шениями функции жизненно важных органов и кровотечениями. У больных имеет место нару-
шения сознания, судороги, почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а
также носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные и другие кровотечения.
Лечение объемное- его я удалила)
Особенности одонтогенного сепсиса –
Возникновению одонтогенного сепсиса обязательно предшествует (помимо наличия
гнойного очага в челюсти) лимфаденит с его осложнениями, абсцессы и флегмоны, а также
флебит вен лица: лицевой, ангулярной, верхне- и нижнеглазничных вен.
Прогноз при одонтогенном сепсисе неблагоприятный.
источник
Флегмона окологлоточного пространства, крыло-небной ямки, орбиты, скуловой, височной, подвисочной, крыло-челюстной област ей : этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, профилактика.
. Рожа лица, нома, фурункулы и карбункулы ЧЛО: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение, осложнения, профилактика.
Осложнения воспалительных процессов ЧЛО: сепсис, медиастинит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого синуса и т.д., классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика.
Флегмон а около глот очн ого пространства .
Большое количество сообщений парафар и нгеальной клетчатки с окружающими клетчатыми пространствами являются причиной многократного включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко. Основная причина возникновения флегмоны окологлоточного пространства — осложненный острый тонзиллит (ангина).
Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале не тяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, из-за чего напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I-II степени. По мере распространения гноя вниз в области дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления болей, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного ухудшается втягиванием в процесс основания надгортанника, сопровождающееся появлением признаков затрудненного дыхания. В топической диагностике флегмоны важен обзор боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.
Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной стадии проводят внутриротовым разрезом, проходящих несколько в внутрь и с заде от крыловидно-челюстной складки; ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его ответвлений в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку с марлевым тампоном, смоченным раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1 — 2 трубки.
Флегмоны подвисочной и крыло-небной ямки
Флегмона подвисочной ямки (phlegmone fossae infratemporalis) и флегмона крыло-небной ямки (phlegmone fossae pterygopalatinae). Воспалительные процессы в обоих ямках развиваются в результате перехода гнойного процесса из тканей в области бугра верхней челюсти, а чаще вследствие распространения его из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства. Тесная анатомическая связь подвисочной и крыло-небной ямки не дает возможности достаточно четко разграничить поражения той или иной из них. Это не всегда удается установить и при оперативном вмешательстве. Инфицирование височных и крыло-небных ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров.
Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчатое пространство в первые сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстрого наростания интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят сильные головные боли. На второй день появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем отек век, возможно хемоз. Если не провести экстренное хирургическое раскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь.
Раскрытие гнойного очага проводят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за горб верхней челюсти в направлении входа в крыло-небную ямку, оттуда под давлением вытекает экссудат.
Флегмона скуловой области (regio zygomatica)
Скуловая область соответствует расположению скуловой кости (os zygomaticum). Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной-жевательной , височной областей. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области.
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно . Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции: подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса, при под надкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутри ротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
Флегмоны крыловидно-челюстного пространства.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развития перикоронарита, а также инфицирование при выполнении проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по Н.Н. Вейсбрему). Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства: жалобы на боль в горле, усиливающаяся при открывании рта, жевании, глотании, ограничения открывания рта.
Объективно : лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечная, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции: окологлоточное, позади челюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки. Лечение этих флегмон — только оперативное: удаление причинного зуба и достаточное вскрытие гнойника.
В первые дни заболевания отсутствуют любые объективные внешние изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, расположенная на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидных мышцы к кости. При развитом процессе в этом месте можно найти припухлость. Вторым патогномоничным симптомом является пастозность, а порой припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.
Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства проводят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, огибающим угол нижней челюсти, отступая к краю кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидных мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо разводят края входа в клетчатое пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку — дренаж. Раскрытие и дренирование флегмон подвисочной и крыло-небный ямок. Флегмону крыло-небный и подвисочной ямок можно раскрыть внутри ротовым и вне ротовым способами.
Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание человека из группы инфекций наружных покровов, которая характеризуется развитием серозного или серозно-геморрагического очагового воспаления кожи (или слизистых оболочек) с лихорадкой и другими общетоксическими явлениями. Возбудителем являются различные серотипы бета-гемолитических стрептококков группы А.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной стрептококковой инфекции (рожа, ангина, скарлатина, фарингит, отит, синусит, пневмония, стрептодермия) и здоровые бактерионосители. Заражение происходит через поврежденную кожу или слизистые оболочки (ссадины, натертое место, царапина, укол и т.д.). Контагиозность незначительна. У больных с хронической стрептококковой инфекцией нельзя исключить возможность гематогенного и лимфогенного пути заражения, особенно при рецидивирующей форме рожи . Чаще болеют женщины, престарелые. Заболеваемость повышается в летне-осенний период.
Клиника . Инкубационный период при роже колеблется от нескольких часов до 3-5 дней. Продром бывает редко, в виде общей слабости, недомогания, умеренного головной боли. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 38-40 С , нередко сопровождается рвотой, сильной головной болью. На месте будущего локального поражения возникает чувство распирания и боли. Через 1,5-2 суток от начала заболевания появляются локальные поражения кожи (чаще на лице, нижних конечностях, реже в других участках тела). В зависимости от местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую, некротическую формы. По степени интоксикации рожа может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, по кратности она может быть первичной, повторной, рецидивирующей.
Под первичной рожей понимают заболевание, возникшее впервые. Повторная рожа наблюдается более чем через 2 года после первого заболевания и не имеет с ним патогенетической связи. Клиническая картина этих видов рожи подобная. Рецидивирующая рожа характеризуется повторными проявлениями болезни с одной и той же локализации воспалительного процесса, который возникает в ближайшие 2 года после первого заболевания. При эритематозной форме сначала появляется красное пятно, которое, быстро распространяясь, превращается в эритему. Поражение кожи ярко-красного цвета с неровными («языки пламени») и четкими (валик по периферии) границами участка поражения. Кожа в зоне воспаления инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпации (больше по периферии). Отек распространяется за пределы эритемы и более выражен в местах с развитой подкожной клетчаткой (веки, губы, половые органы и т.д.). Размеры эритемы увеличиваются за счет периферического роста. При развитии эритематозно-буллезной и эритематозно-геморрагической формы рожи на фоне эритемы появляются волдыри или геморрагии, а при развитии буллезно-геморрагической формы в пузырях обнаруживают геморрагический экссудат и фибрин. Размеры булл колеблются от едва заметных (фликтены) до крупных; обычно их бывает несколько. При повреждении или самовольном разрыве пузырей вытекает экссудат и обнажается эрозивная поверхность. Характерно развитие регионарного лимфаденита. Рецидивирующая рожа , как правило, проходит атипично. При ней явления интоксикации слабо выражены или отсутствуют, температура тела может быть субфебрильной, лихорадочный период короткий. К местным осложнениям относятся абсцесс и флегмона подлежащих тканей, некроз и язвы кожи, гангрена, нагноения содержимого булл, слоновость, тромбофлебит, отит, синусит.
Диагностика . Учитывают острое начало болезни, появление эритемы с ограничительным валиком, регионарного лимфаденита, а также анамнестические и эпидемиологические данные (сообщение о травме кожи, переохлаждение, стрептококковые инфекции среди лиц, окружающих больного, рецидивы рожи ). В разгар заболевания анализ крови свидетельствует нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. Появляются олигурия и альбуминурия.
Дифференциальный диагноз . В отличие от рожи эризипелоидом чаще болеют люди, ухаживающие за животными (свиньями) или контактируют с продуктами их переработки. При этой инфекции эритема ярко-красного цвета с четкой границей пораженного участка, быстро увеличивается и через 3-5 дней набирает синюшную окраску, западает в центре. При распространении процесса на суставы наблюдается их припухание, болезненность, ограничение движений. Лихорадка не высока или отсутствует. Симптомы интоксикации не выражены. Преимущественно поражаются кисти. Флегмоны и абсцессы развиваются в подкожной клетчатке, а поэтому при пальпации определяется плотный инфильтрат, который распространяется вглубь. Порой определяются размягчения и флюктуация. Симптомы интоксикации и лихорадка нарастают постепенно. При тромбофлебите нижних конечностей болезнь начинается с болей и отека вдоль сосудов; гиперемия кожи в виде пятен или полос над пораженными венами, которые при пальпации плотные, болезненные. Симптомы интоксикации незначительны, регионарный лимфаденит отсутствует. При кожной форме сибирской язвы возникает безболезненный карбункул, для которого характерен симптом зональности. Необходимо учитывать данные эпиданамнеза (контакт с животными, шерстью, шкурами), преимущественную локализацию процесса на голове, шее, верхних конечностях. Экзема характеризуется полиморфизмом поражения кожи (эритема, пузырьки, эрозии, гнойные корочки, мокнутие). Границы воспаление нечеткие. Больные жалуются на зуд. Аллергические дерматиты обусловлены различными агентами (физические, химические, пищевые, растительные). На коже появляются полиморфные высыпания с тенденцией к распространению, иногда с ощущением жжения. У больных с узловатой эритемой появляется сыпь в виде плотных болезненных узлов, возвышаются над уровнем кожи, границы их нечеткие. Кожа над ними ярко-красная, впоследствии приобретает синюшный вид. Чаще узлы размещаются в области голеней, реже бедер, туловища. Регионарный лимфаденит отсутствует. Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе является их локализация вдоль нервных ветвей.
Лечение проводится в условиях больницы или дома с учетом клинической формы и тяжести течения. Эффективны антибиотики пенициллинового ряда. При первичной и повторной роже применяют бензил пенициллин (при тяжелом течении суточную дозу увеличивают до 12 млн. ЕД ), оксациллин. В случае очень тяжелого течения болезни, рожистого сепсиса используют комбинацию двух антибиотиков (ампициллина и гентамицина). Курс лечения 7-15 дней. Для лечения часто рецидивирующей рожи применяют ампициллин, ампиокс, олететрин, антибиотики из группы цефалоспоринов, при их невосприимчивости фуразолидон, бактрим. Курс лечения 8-10 дней. Если сохраняются остаточные явления болезни, то через 7-10 дней проводят повторное лечение другим антибиотиком.
Больных с легкой формой рожи можно лечить в условиях поликлиники с использованием нитрофурана (фуразолидон, фурагин), комбинированных препаратов (бактрим) делагилу в средних дозах в течение 10 дней.
Больным с часто рецидивирующей рожей и проявлениями лимфостаза на фоне антибиотикотерапии назначают преднизолон по 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы или его аналог.
Целесообразно назначать препараты, которые уменьшают проницаемость капилляров: рутин, аскорутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, витамины группы В , А, никотиновую кислоту, с десенсибилизирующих димедрол, тавегил, супрастин, диазолин.
Больным с тяжелой формой рожи и выраженными симптомами интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. При буллезной форме рожи подрезают пузыри и накладывают повязку с раствором риванола, фурацилина или эктерицид. На эрозивную поверхность применяют марганцево-вазелиновые повязки, винилин, пелоидина, последние два только при эрозии без гнойного отделяемого. Местное лечение сочетают с назначением физиотерапевтических процедур в остром периоде УВЧ, УФО и лазеротерапии, в период реконвалесценции индуктотермии, электрофореза йодистого калия, кальция хлорида, лидазы, озокерита или парафина, радоновых ванн.
За лицами, переболевших первичной или повторной рожей, проводят диспансерное наблюдение в течение 3 мес , при частых рецидивах не менее 2 года. Диспансеризации подлежат также лица с неблагоприятными остаточными явлениями после лечения: инфильтрацией кожи, устойчивым отечным синдромом, лимфостазом, увеличенными и болезненными регионарными лимфоузлами.
Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение придают соблюдению правил гигиены, защиты целостности кожи, лечению хронического тонзиллита, предотвращению ангин, закаливанию организма. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводят.
Нома — омертвение слизистой оболочки кожи щек, вызванное гнилостной инфекцией. Развивается чаще в резко истощенных, ослабленных детей, которые плохо питаются.
Нома представляет собой распространение патологического процесса язвенно-некротического гингивита на слизистую щек, что приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадение зубов и обнажение больших поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизирован н ым дном или как язва, берущая начало на десне нижней челюсти.
Симптомы: на слизистой или коже появляются несколько пузырьков, наполненных мутно-кровянистой жидкостью. Быстро нарастает отек, а затем наступает некроз тканей на значительной части щеки. Общее состояние больного резко ухудшается, быстро развиваются явления тяжелой общей интоксикации и сепсиса.
Лечение . Сульфаниламидные препараты по схеме, большие дозы антибиотиков, противогангренозная и противодифтерийная сыворотки. Проводят в полном объеме борьбу с интоксикацией. Ротовую полость и пораженную поверхность орошают 3% раствором перекиси водорода или раствором перманганата калия. Вводят в / в 40% раствор глюкозы. По мере образования демаркационной линии происходит отторжение омертвевших участков. Проводится хирургическое лечение — некрэктомию.
Фурункул — (от лат. Furunculus — чирей) — острое воспаление волосяного фолликула и прилегающей подкожной жировой клетчатки.
Возбудителем заболевания является преимущественно стафилококк.
Возникновению фурункула способствуют травмы кожи, ее загрязнения, повышенная деятельность потовых и сальных желез, перегревание организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, сахарный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка по вопросам гигиенического ухода за кожей и возможные нежелательные последствия самолечения т.п ..
Фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носогубной складке, щеках. Именно такая локализация является опасной, поскольку распространению инфекции способствует густая сеть лимфатических и венозных сосудов на лице, сочетающиеся с пещеристые пазухой мозга, а также наличие мимических мышц, что не позволяет обеспечить покой пораженной области лица. Некоторые хирурги такие фурункулы называют злокачественными.
Жалобы на наличие пульсирующей боли в определенной области лица, возникшей после неудачной попытки выдавливания «прыща», снижение аппетита, головная боль, повышение температуры тела.
Клиника. Выделяют инфильтративную и абсцедирующую формы фурункула. При инфильтративной форме симптомы интоксикации выражены. Местно наблюдается ограниченный болезненный плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, с цианотичным оттенком, в складку не берется. Если на этой стадии воспаления не принять мер для его ликвидации, то в течение 2-3 суток в центре инфильтрата формируется стержень.
Последний представляет собой гнойно-некротические расплавленные ткани, окружающие волосяной фолликул и через тонкую кожу в этой области просвечиваются желтовато-беловатым цветом. После самостоятельного раскрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесью крови и стержень.
В случае перехода инфильтративной формы в абсцедивну инфильтрат увеличивается в размерах, становится значительно больнее.
Ближе к центру наблюдается его размягчения, а в самом центре, где расположен стержень, — явления гнойного расплавления тканей. Здесь и образуется абсцесс. Абсцедирующая форма фурункула может сопровождаться флебитом вен, который проявляется плотными болезненными тяжами по их ходом. При флебитов поверхностных вен дополнительно наблюдается гиперемия кожи.
В это время имеющиеся повышение температуры тела, интенсивная головная боль, бледность кожных покровов; симптомы интоксикации растут. При условии снижения защитных сил организма возможно образование нескольких фурункулов на лице и разных участках тела. Это приводит к развитию фурункулеза.
Карбункул (carbunculus) -это одновременное поражение нескольких волосяных фолликулов, возникающий как осложнение фурункула или самостоятельно.
При наличии карбункула лица значительно выражены явления интоксикации. Инфильтрат становится распространенным, кожа над ним сине-багрового цвета, здесь формируется несколько стержней, которые со временем сливаются.
В центре инфильтрата возникает размягчение, а позже (из-за тромбоза сосудов в этой области) образуется большая зона некроза тканей.
Далее происходит отторжение некротизированных тканей. Гнойный экссудат выходит через множество отверстий в коже, которые напоминают пчелиные соты. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются.
Общее состояние ребенка изменено — выражены все признаки интоксикации. Лейкоцитарные показатели крови смещены влево, что свидетельствует о развитой воспалительный процесс.
Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом лицевой и глазных вен.
При неблагоприятном течении заболевания инфекция по хорошо развитых венозных сосудах через угловую вену лица может проникнуть в полость черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз кавернозных пазух, менингит, сепсис.
Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов проводится с не одонтогенного абсцессами и флегмонами.
Важнейшей клиническим признаком при их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на поверхности инфильтрата.
Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечения фурункулов и карбункулов лица проводится обязательно в условиях стационара, поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных мероприятий. Очень рискованно у больных начинать лечение «якобы инфильтративной» стадии. Почему «якобы»? Потому что инфильтративная стадия (в 90% случаев) уже прошла, а пациент только обратился к врачу.
Здесь важно отдифференцировать инфильтративную стадию от абсцедирующей . В инфильтративной стадии фурункула уместно консервативное лечение, а именно местная гипотермия, УФО участка поражения. Для обеспечения питания больного назначают механически щадящую диету; желательно ограничить разговоры. При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие абсцесса проводят под общим обезболиванием.
В случае ухудшения общего состояния ребенка или при наличии выраженных симптомов интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводится неокомпенсан, Неогемодез; применяются антибактериальные и обезболивающие препараты.
В некоторых случаях используют специфическую стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин и плазму.
Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и педиатром для выявления сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и т.д.).
Местной профилактикой фурункулов лица является соблюдение правил гигиены кожи в пр е- и пубертатном периодах.
Развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжении при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по навколо стравоходный и претрахеальний клетчатке (которые через превисцеральное отверстие и сосудистую щель н «связаны с передним средостением, а через ретровисцеральное отверстие с задней средостением).
Одонтогенные медистиниты могут возникать мгновенно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.
Подозрение на медиастинит должна возникнуть тогда, когда, несмотря на вскрытие и хорошо дренирование первичного гнойного очага, адекватную в том числе противовоспалительное, антибактериальное и дезинтоксикационную терапию общее состояние больного резко нарушается. Повышается температура тела до 39-400С, наблюдается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичный, слабого напряжения и наполнения. С » является одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов является появление боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы боль усиливается (симптом Герке). Боли усиливаются при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание. При вдохе наблюдается втягивание тканей в области яремной впадины (синдром Равич-Шербо). Положение больного — вынужденное (сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами подбородок прижать к груди). В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Одним из методов диагностики является рентгенография в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). Отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральные полости. Для выявления диагностики через 2-3 суток проводят повторное обследование.
Этиология и патогенез. Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще повторно, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из установленных или неустановленных очагов. Одонтогенные медиастинит развиваються в результате распространения гнойного экссудата per continuitatem при флегмоне приглоткового пространства и дна полости рта по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и околотрахеальной клетчатке.
Одонтогенные медиастинит могут возникать мгновенно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их непростая.
При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинит могут стать окологлоточные абсцессы, ангина Жансуля-Людвига, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.
В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, язв и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.
Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилятация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.
В патогенезе острых медиастинит по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинит, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.
При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др ..
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз . Подозрение на наличие у больного медиастинит должна появиться в тех случаях, когда несмотря на раскрытие, хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную, в том числе противовоспалительное, антибактериальное, дезинтоксикационную терапию, общее состояние больного резко ухудшается.
Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, лихорадка, сопровождающаяся, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинной боли. Уже в начале заболевания значительные нарушения со стороны нервно-психической сферы больных: чаще — общее угнетение с апатией, иногда и спутанным сознанием, реже возбуждение, преимущественно двигательное.
Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьей, начала четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует характерному для гнойной инфекции инкубационному периоду.
Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинит.
Иррадиация боли в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление боли при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление боли при глотании — все это характерно для локализации гнойных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинит.
Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной вниз к грудине, поскольку тяжелые расстройства кровообращения, возникающие при острых медиастинит, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.
К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.
Определяется в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и пальпаторно оказывается , эмфизема становится грозным признаком острого медиастинит, что свидетельствует о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних — над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.
В более поздние сроки течения острый медиастинит может возникать еще один симптом — появление пастозности на шее или в области грудной клетки.
Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах — пульс падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.
Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении его функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.
На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, оказывается венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость, а иногда афония. Раздражение диафрагмальных нервов проявляется непреодолимой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.
Рентгенологическое исследование довольно легко решает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинит.
При остром гнойном лимфадените рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).
При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.
При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.
Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерны высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.
При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившиеся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний — туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом. Дифференциальный диагноз между медиастинит и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного, наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную пользу для распознавания пневмонии даст и рентгенологическое исследование легких.
Лечение. В настоящее время большинство авторов придерживаются активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического протекания, поскольку известно, что смертность среди неоперированных составляет от 70 до 100% всех больных.
Оперативных доступов к средостения предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.
Сепсис (греч. s е psis гниение) — общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызывается постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичное гнойное (септическое) очаг. Предполагается, что развитие первичного сепсиса связан с дремлющей, что дремлет. Вторичный сепсис (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др ..) Возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.
При острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей и мягких тканей нередко встречаются такие осложнения, как тромбофлебит в системе лицевых вен или тромбоз пещеристого синуса.
Тромбофлебит лицевых вен — это острое воспаление вены, развивается при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Поражение сосудистой стенки может происходить двумя путями: при снижении реактивности организма, замедление кровотока, повреждения венозной стенки, изменении состава крови и повышении ее свертывания (эндофлебит) или при переходе воспалительного процесса из окружающих тканей на внешнюю стенку вены (перифлебит). В обоих луча в воспалительный процесс вовлекается вся венозная стенка и в вене происходит образование тромба
Тромбофлебиты лицевых вен чаще образуются при переходе воспалительного процесса с окружающих мягких тканей на внешнюю стенку вены с последующим образованием тромба.
В развитии тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга имеет значение наличие обильной сети лимфатических и венозных сосудов челюстно-лицевой области, их связь с венами твердой мозговой оболочки. Исследованиями А.С. Сресели (1945) доказано, что при нагноении в области лица воспалительный процесс переходит на синусы не только по угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомозам. В анастомозах лицевых вен с синусами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют и направление тока крови в них при воспалительных процессах может изменяться, что способствует распространению инфекции на вены твердой мозговой оболочки.
В патогенезе тромбофлебита важна микробная сенсибилизация, аутоаллергия, возникающий в результате распада тканей при инфекции челюстно-лицевой области. Сначала тромб может быть асептическим, и в этих случаях отсутствует характерная клиническая картина заболевания, но в дальнейшем он подвергается протеолизу, распадается на части, а также продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь.
Клиника . Тромбофлебита лицевых вен предшествуют острые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области. У больного отмечается выраженная интоксикация, недомогание, озноб, температура тела повышается до 39-40 ° С. Нарастает отек лица. По ходу угловой или лицевой вены появляются болезненные инфильтраты в виде тяжей. Кожные покровы над ними гипермийовани, имеют синюшный оттенок, напряженные. Отек распространяется за пределы инфильтрата и вызывает отек конъюнктивы век, ее гиперемию. Движения глазных яблок сохранены. При изучении лабораторных анализов крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ достигает 60 мм в час. Со стороны мочи могут наблюдаться изменения, которые свойственны токсического нефрита.
Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение рожи . Кожные покровы имеют лиловый оттенок, который обусловлен просвечиванием через кожу тромбированных вен. Пальпаторно удается определить уплотнение которое тянется по ходу вен в виде шнуров (тяжей). Припухлость и покраснение не имеют резких границ, как при рожистом воспалении, а плотный инфильтрат постепенно переходит в нормальные ткани. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при пальпации наблюдается только отек вен без инфильтрации.
В отличие от лиц с фурункулами или карбункулами челюстно-лицевой области у больных тромбофлебитом будут более выражены головная боль, озноб, резкая болезненность при пальпации лицевых вен, наличие плотного тяжа. При фурункулах и карбункул определяется плотный болезненный инфильтрат, в центре которого есть один или несколько очагов некроза.
При тромбофлебитах отмечаются повышение местной температуры над очагом воспаления. Данный факт имеет большое значение, так как является показателем различных периферических сосудистых сдвигов, возникающих под влиянием интероцептивных раздражений.
источник