Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон чло

Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайков, Г. У. Усанова

Лекция посвящена актуальной проблеме – острым гнойно-воспалительным заболеваниям челюстнолицевой области. Обсуждаются патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области . Методики лечения приводятся с использованием собственных клинических примеров. Лекция предназначена как для хирургов-стоматологов, так и для общих хирургов, осуществляющих неотложную помощь в условиях многопрофильного стационара.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайков, Г. У. Усанова,

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE

The lecture is devoted to an actual problem acute purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. We discuss the pathogenesis, classification, clinical picture and differential diagnosis of abscesses and phlegmon of the maxillofacial region. Methods of treatment are using their own clinical examples. The lecture is intended for dental surgeons and general surgeons for performing emergency care in general hospital.

Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт»

лективом промышленных предприятий.

Заключение: Таким образом, промышленное здравоохранение — сложная многофункциональная система, обеспечивающая жизненные потребности прикрепленного контингента, которая является медицинской составляющей безопасности производства. На базе ФГБУЗ КБ №51 ЗАТО г.Железногорск создана эффективно действующая система медицинского обеспечения работников промышленных предприятий, способствующая раннему выявлению, лечению заболеваний и про-

ведению профилактических мероприятий у лиц, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов. Перспективы развития цеховой службы с целью продления профессионального долголетия следующие: 1) широкое внедрение комплекса реабилитационных и восстановительных мероприятий в систему оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий; 2) обеспечение доступности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи прикрепленному контингенту.

ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR INDUSTRIAL WORKERS

OF CATE ZHELEZNOGORSK O.P. Trikman, N.G. Yushkova, O.A. Biryukova, E.Yu. Trikman, M.V. Karimova, N.A. Shikhta

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The organization of health care workers of the industrial enterprises Zheleznogorsk presented in this article. The authors have shown the continuity and interaction between services in the health of a single control system, working with harmful and dangerous production factors. Feature of Industrial Health of Clinical Hospital №51 (provision of curative and preventive care for people professionally in contact with ionizing radiation) is also shown. Prospects for the development of shop service noted.

Key words: industrial health, shop principle, availability, physical examination, professional longevity, production factors.

Статья поступила в редакцию 15 октября 2016г.

© КАЛИНИНА О.Ю., ГАЙКОВ С.Н., УСАНОВА Г.У.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ: ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ПРАВИЛА И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. Лекция посвящена актуальной проблеме — острым гнойно-воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области. Обсуждаются патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Методики лечения приводятся с использованием собственных клинических примеров. Лекция предназначена как для хирургов-стоматологов, так и для общих хирургов, осуществляющих неотложную помощь в условиях многопрофильного стационара. Ключевые слова: челюстно-лицевая область, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, абсцесс, флегмона, хирургическая инфекция.

Актуальность. Проблема хирургических инфекций чрезвычайно актуальна в практике челюстно-лицевой хирургии. Частое развитие абсцессов и флегмон в челюсно-лицевой области и на шее обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтоген-ной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи челюстно-лицевой области (ЧЛО) и слизистой оболочки полости рта.

Дефиниция. Воспалительные заболевания ЧЛО — это большая группа заболеваний инфекционно-воспалительной природы, затрагивающих кости челюстей, прилежащие к ним мягкие ткани и клетча-точные пространства, регионарные лимфатические узлы, причиной которых являются заболевания зуба, либо тканей, непосредственно прилегающих к нему. Воротами инфекции в данном случае являются либо дефекты твердых тканей зуба, либо эпителиального покрова десны. Источником развития гнойно-воспалительных процессов окологлоточного пространства могут быть воспалительные процессы небных миндалин, а так же травматические повреждения глотки (тонзилогенные причины). Неодонтогенным источником развития гнойно-воспалительных процессов ЧЛО могут быть травматические повреждения кожи и слизистой ЧЛО, воспалительные заболевания слюнных желез, инфекционные поражения подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, нагноившаяся атерома), воспаление срединных и боковых кист шеи.

Патогенез. Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей. Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. В некоторых случаях гнойный процесс захватывает клетчатку вокруг сосудов и нервов и вдоль них распространяется в более отдаленные области организма (рису-

нок 1). Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо для правильной диагностики и лечения воспалительных заболевания ЧЛО, а так же прогнозирования путей распространения гнойного процесса.

Рис. 1. — Топографоанатомические области головы и шеи [1]: 1 — regio frontalis, 2 — regio temporalis, 3 — regio parietalis, 4 — regio occipitalis, 5 — regio orbitalis, 6 — regio infraorbitals, 7 — regio nasaiis, 8 — regio oralis, 9 — regio mentalis, 10 — regio zygonwtica, 11 — regio buccalis, 12 -regio parotideomasseterica, 13 — regio submentalis, 14 -regio submandibularis, 15 — trigonum omotracheate, 16 -trigonum caroticum, 17 — regio m. sternocleidomastoidei, 18 — trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 — regionuchae

Классификация. С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно- воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова [1], которая построена по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой схеме, абсцессы и флегмоны ЧЛО и шеи делятся на: абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба); абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнече-

люстной областей, крылочелюстного, окологлоточного и подмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки); абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов); абсцессы и флегмоны языка и шеи.

Клиника абсцессов и флегмон тканей ЧЛО и шеи разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Флегмоны одного клетчаточного пространства чаще протекают по нормер-гическому типу воспалительной реакции организма. Общее состояние средней тяжести, температура тела субфибрильная, интоксикация мало выражена. Наблюдается умеренный лейкоцитоз 10-12х109/л без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы.

Для поверхностной флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат с гиперемированной кожей или слизистой оболочкой над ним. По мере про-грессирования воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация [2].

При глубоко расположенных гнойниках местные признаки воспаления менее выражены, а иногда совсем отсутствуют. Для большинства флегмон ЧЛО характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания.

При высокой вирулентности инфекции, наличии выраженной сенсибилизации организма больного, заболевание протекает по гиперергическому типу воспалительной реакции. Для таких случаев характерно внезапное начало заболевания, яркое проявление местных признаков гнойного процесса, выраженные признаки общей реакции на воспаление: гипертермия до 39-40°С, озноб, возбуждение или вялость больного до затемнения сознания в тяжелых случаях, головная

боль, тахикардия, тахипноэ. Содержание лейкоцитов в переферической крови 15,0 — 20,0х109/л, резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, появление палочкоя-дерных форм, токсической зернистости лейкоцитов, анемии, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 50-60 мм/ч, гипо и диспротеинемии В моче появляется белок, цилиндры, эритроциты, может быть развитие олигурии, в тяжелых случаях -острой почечной недостаточности.

Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух-трех и более клетчаточных пространствах. Флегмоны нескольких клетчаточных пространств называются распространенными. Они характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания [2]. Эндогенная интоксикация у таких больных увеличивается по мере увеличения объема гнойного процесса.

При прогрессирующих флегмонах существует опасность развития осложнений в виде медиастинита, тромбоза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса [2].

Прогрессирующие флегмоны нередко являются гнилостно-некротическими. М.А. Губин и соавт. [3] в зависимости от типа воспалительного процесса и микробной флоры выделяют гнилостно-некротическое и гангренозное воспаление. Гнилостно-некротические флегмоны часто вызываются анаэробной неспо-рообразующей группой, гангренозные -клостридиальными (спорообразующими) анаэробами: Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. histoliticum [2].

воспаления характерно медленно-прогрессирующее вялое течение, для гангренозного типа — быстрое, часто молниеносное течение заболевания.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характеризуются быстротой распространения процесса на соседние ткани, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления.

Наиболее частая локализация гнилостно-некротических флегмон — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела [2]. В области воспаления определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. В ряде случаев при пальпации отмечается крепитация, что свидетельствует о наличии в тканях газа, кожа над инфильтратом бледная. Отмечается выраженная общая реакция организма со всеми признаками синдрома системного воспалительного ответа вплоть до развития картины септического шока. Прогноз при гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен, зависит от своевременно начатого лечения.

Диагностика абсцессов и флегмон ЧЛО основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Если обнаружение поверхностно-расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то распознавание глубоких гнойников нередко требует проведение диагностической пункции [2].

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов воспаления. В.А. Козлов [4] выделяет четыре местных признака, на которых может быть основана топическая диагностика флегмон: признак «причинность» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушение двигательной функции нижней челюсти и затруднение глотания. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике абсцессов и флегмон подвисочной и крылонебной ямок, крылочелюстного и окологлоточного пространств, перитонзилярной области. Дифференцировать флегмону подвисочной и крылонебной ямок необходимо от флегмоны нижнего отдела височной области. Общим признаком во всех случаях

является выраженный коллатеральный отек соответствующей половины лица [2].

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства часто приходится отличать от абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны окологлоточного пространства, перитонзилярного абсцесса, флегмоны позадичелюстной области. Для воспаления челюстно-язычного желобка и крылочелюстного пространства характерно сведение челюстей (воспалительная контрактура нижней челюсти). Исключить локализацию гнойника в челюстно-язычном желобке помогает осмотр подъязычной области с помощью стоматологического зеркала и ощупывания пальцем. Не найдя признаков воспаления в указанной области следует думать о флегмоне крылочелюстного пространства [2].

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства проявляется болями при глотании, нарастающим затруднением дыхания; ограничение открывания рта выражено в меньшей степени, чем при флегмоне крылочелюстного пространства [2].

При перитонзилярном абсцессе редко бывает контрактура нижней челюсти. Местные признаки характеризуются пульсирующими болями в горле, резко болезненным глотанием, невнятной речью, гиперемией миндалины и небных дужек, смещением их к срединной линии и даже за нее [2]. Перитонзилярному абцессу, как правило, предшествует острый тонзиллит.

Абсцессы и флегмоны ЧЛО необходимо дифференцировать от следующих заболеваний [2]: 1) фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожистого воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнече-люстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта; 6) специфических хронических воспалительных процессов; 7) злокачественных опухолей.

Лечение. В лечении больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО основным компонентом является хирургическое

вмешательство — вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя [2].

Некоторые абсцессы и флегмоны ЧЛО возможно вскрывать под местным обезболиванием внутриротовым доступом: это абсцесс челюстно-язычного желобка, ограниченный воспалительный процесс крылочелюстного пространства, щечной, подглазничной области, абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. На рисунке 2 пациентка с флегмоной языка. Вскрытие флегмоны проводилось под местным обезболиванием внутриротовым доступом.

Рис. 2 — Внешний вид пациентки с флегмоной языка (собственное наблюдение авторов).

У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица или при процессах, захватывающих две и более области применяют общее обезболивание. Проведение наркоза при острых воспалительных процессах ЧЛО, сопровождающихся контрактурой нижней челюсти, затруднением глотания и дыхания, обладает рядом особенностей и проводится анестезиологом с большой осторожностью и часто с привлечением врача-эндоскописта.

Оперативный доступ для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО выбирается в соответствии с локализацией гнойника (рис. 3).

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки полости рта определяет-

Рис. 3 — оперативные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО и шеи по А.С. Забелину (2008) [5]: 1 — в крылочелюстное и окологлоточное пространство; 2 — в височную область; 3 — в щечную область; 4 — в поднижнечелюстную область; 5 — в подвисочную ямку; 6 — в позадичелюстную область; 7- в передне-боковой отдел шеи; 8 — в заднебоковой отдел шеи

ся протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу и фасции, а глубжеле-жащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств, с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для дренирования операционной раны используют как резиновые полоски из перчатки, так и полихлорвиниловые трубки разных диаметров, концы которых должны быть закруглены и перфорированы (рис. 4).

Рис. 4 — Внешний вид пациента со вскрытой и дренированной одонтогенной флегмоной дна полости рта (собственное наблюдение авторов).

Рис. 5 — Внешний вид пациентки со вскрытой и дренированной распространенной флегмоной околоушно-жевательной, крыло-челюстной, височной, подчелюстной областей (собственное наблюдение авторов)

Рис. 6 — Этапы лечения больного с флегмоной околоушно-жевательной области: а — внешний вид больного до вскрытия флегмоны, б — внешний вид больного после вскрытия и дренирования флегмоны трубчатым дренажем, в — дренирование раны резиновыми дренажами, г — зияющая гранулирующая рана после проведения поэтапной некрэктомии, д — рана после наложения вторичных швов (собственное наблюдение авторов).

В первой фазе раневого процесса (гидратации) применяют мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, офломелид). Лечение направлено на быстрейшее очищение раны от некротических тканей, уменьшение воспаления, подавление жизнедеятельности микрофлоры [6]. Смену повязки больным с воспалительными заболеваниями мягких тканей ЧЛО производят ежедневно. Проводится активная санация гнойной полости через введенный в нее трубчатый дренаж. В зависимости от клинической ситуации режим введения растворов может быть фракционный и непрерывный. По мере очищения раны и выполнения ее грануляциями накладываются вторичные швы (рис. 6).

Больным с абсцессами и флегмонами ЧЛО проводят антибактериальную, интенсивную дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию. У больных с распространенными флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, гнилостно-некротическими флегмонами дезинтоксикационную терапию следует начинать с периода подготовки больных к наркозу.

На рис. 7 пациент К., 40 лет, с анаэробной гнойно-некротической флегмоной дна полости рта. Особенность этого случая состоит в том, что вскрытие флегмоны дна полости рта проводилось под местным обезболиванием, что является исключением из правил. Ввиду наличия у больного сопутствующего заболевания (болезни Бехтерева) имелась сложность в интубации трахеи для проведения эн-дотрахеального наркоза — у пациента выраженная сутулость, невозможность разогнуть шею. Больному после премедикации (0,1% раствор атропина сульфата, 1% раствор димедрола, 100 мг трамадола) под проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина на нижней челюсти слева проведено удаление 38 зуба. Под инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором ли-докаина проведено вскрытие флегмоны разрезами в области дна полости рта, в подчелюстной области слева и в верхне-

шейной области. Проведена некрэктомия, обработка ран 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргексидина, из раны взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Дренирование ран проводилось полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами, турундами с мазью «Левосин». В дальнейшем проводилась поэтапная некрэктомия, санация ран раствором хлоргексидина, бетадина, перевязки с мазью Левосин. Трое суток после операции больной находился в отделении реанимации, по стабилизации состояния при отсутствии угрозы развития дыхательной недостаточности переведен в хирургическое отделение. На рисунке 7 представлена фотография пациента после проведения поэтапной некрэктомии и удаления трубчатых дренажей.

Рис. 7 — Внешний вид пациента с одонтогенной флегмоной дна полости рта после проведения поэтапной некрэктомии и удаления дренажей (собственное наблюдение авторов).

У больных с ограниченными одонто-генными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей в гнойных очагах наиболее часто обнаруживаются монокультуры аэробных микроорганизмов, которые представлены, в основном, грампо-ложительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и реже грамотрицательные микроорганизмы (кишечная и синегнойная палочки, протей). Анаэробы при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей

часто находятся в ассоциациях с аэробами. При гнойных процессах мягких тканей ЧЛО, которые располагаются в одной анатомической области (чаще аденофлег-моны) выявляются монокультуры микроорганизмов, а у больных с флегмонами, занимающих две и более анатомические области (дно полости рта, половина лица) — монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассоциации различных видов аэробов, а также аэробных и анаэробных микроорганизмов.

При выборе антимикробной терапии в случаях тяжелой гнойной одонтогненной инфекции необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella ssp., F. nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхино-лона с метронидазолом. При выделении штамма Peptostreptococcus spp. (анаэробных кокков), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение метронидазола с бетта-лактамными антибиотиками [7].

При лечении абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам), либо цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности

в сочетании с метронидазолом в качестве эмпирической терапии. При выделении P. aeruginosa назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью, возможно также назначение антиси-негнойных фторхинолонов, целесообразно присоединение и аминогликозидов с учётом чувствительности. При неэффективности лечения и прогрессировании гнойно-воспалительного процесса препарат выбора имипенем/целастин. Длительность антибактериальной терапии при лечении флегмон ЧЛО составляет не менее 10 — 14 дней.

1. Евдокимов А.И., Васильев Г.А.. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина 1964. — 484с.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 273с.

3. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лазутиков О.В.. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных. — Стоматология №1, 1998. — стр 28 — 33

4. Козлов В.А.. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — Л.: Медицина 1988. — 288 с.

5. Забелин А.С.. Одонтогенный медиастенит (патогенез, клиника, диагностика, лечение)/ А.С.Забелин. Смоленск: СГМА, 2008. — 96с.

6. Кузин М.И., Костюченок Б.М.. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. — М.: Медицина — 1990. — 592 с.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. -464 с.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE Kalinina O.U., Gaikov S.N., Usanova H.W.

Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The lecture is devoted to an actual problem — acute purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. We discuss the pathogenesis, classification, clinical picture and differential diagnosis of abscesses and phlegmon of the maxillofacial region. Methods of treatment are using their own clinical examples. The lecture is intended for dental surgeons and general surgeons for performing emergency care in general hospital. Key words: maxillofacial area, odontogenic, neodontogennye, inflammatory disease, abscess, cellulitis, surgical infection.

Статья поступила в редакцию 11 ноября 2016 г.

источник

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойновоспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица (рис. 3), в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде Соли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере (рис. 5). При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки (рис. 5). Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

Рис. 5. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации. Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis (подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica (подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, II — regio temporalis (подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».

Таблица 1
Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

источник

Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абс­цесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грану­ляционной ткани.

Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего харак­тера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептокок­ки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрица-тельные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства три-хомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.

— пародентальные — карманы (десневые, костные);

— воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты;

— саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез;

— тонзиллярно-глоточные — крипты миндалин, аденоидные вегетации носоглотки;

— риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии;

— отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихон-дрит, мезо- и эпитемпанит);

— фурункулы, карбункулы, инфекции извне.

Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой ре­гуляции.

На сегодняшний день у 80-95% всех больных с абсцессами и флегмона­ми челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную при­роду. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний

период года. Развитие и течение острых гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспеци­фических и специфических защитных сил организма, состояния различных ор­ганов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тка­ней челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер воспа­лительной реакции: нормэргический. гиперергический. гипергический. анерги-ческий.

Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на ок­ружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой обшей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограничен­ным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении тем­пературы, изменении состава периферической крови т. д.. не носит остро выра­женного характера. Такая нормэргическая реакция на гнойную инфекцию и ме­стный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекват­ным лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при сла­бо выраженных местной и обшей реакциях. Воспаление в этих случаях ограни­чивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначи­тельный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура попытается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно. Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележашие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.

Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микро­организмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоци­тарный вал. отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма: такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения кле­ток соединительной ткани образуется грануляционный вал. который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограни­ченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образу­ется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является на­дежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса.

При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорга­низма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к про­рыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию ге­нерализации инфекции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Сте­пень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токси­нов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нару­шению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием обшей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то. что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирурги­ческой обработки и создании хорошего раневого оттока: при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Методология — учение об общих принципах и методах познания.

Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом материализме, использует принципы гносеологии и лотки, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез.

При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование боль­ного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на прак­тике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного: построение диагноза (диагности­ческой формулы): применение диагноза в интересах лечения пациента и про­верка его истинности; прогноз заболевания.

В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных эта­па: аналитический и синтетический.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каж­дый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе воз­можна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру

операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов:

I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии.

II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, ин­формации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жиз­ненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д.

III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных сим­птомов, установление их достоверности.

IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости.

V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важ­ных функций организма.

VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патоге­незе симптома.

Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий).

Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последователь­ные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам: установление частных диагнозов: их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез.

Второй этап — выделение из обшей сложной картины болезни комплек­сов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболе­вании.

Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза сим­птомов а «картину» одного заболевания.

Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественною, необходимого и слу­чайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построе­ния диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обосно­вания различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.

Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболе­вании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов.

Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения кон­кретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — ус­танавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентифи­кации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального ди­агноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося спе­цифическим именно для данного заболевания.

Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и прове­ренное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса: специфичность патогенеза заболевания.

Формулирование клинического диагноза основывается на единых прави­лах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное забо­левание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопут­ствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде опре­деленной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации бо­лезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологиче­ские процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим пато­генезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного за­болевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболе­ванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам.

Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает:

— уточнение локализации и характера воспалительного процесса:

— оценку вирулентности инфекционного начала;

— оценку типа ответной реакции организма (нормергическая. гиперергическая. гипоергическая);

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразде­лять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гипе­ремия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспа­ления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии.

При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциально-клетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, а также на нарушение функции (tiincio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а неред­ко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, по­краснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.

Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмоны из-за гнойно-воспали­тельного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на осно­вании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта.

Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о ви­димых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.

Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного от­крывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, вы­движения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить лока­лизацию очага воспаления.

Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Про­явление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии.

Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших анти­бактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонно­го возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стер­тыми и мало выраженными.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флег­мон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования кро­ви и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергиче-ской, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические по­казатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.

Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гной­ный, гнойно-некротический) осуществляют диагностическую пункцию с даль­нейшим микробиологическим исследованием пунктата.

Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глу­бину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала про­водится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих ре­акций организма.

Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятель­ности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но-

виковой В.И. (1984). стафилококковый токсин и другие бактериальные продук­ты изменяют рецепторный аппарат части чувствительных к ним Т- и В-лимфо-цитов. Более чувствительны к токсину Т-лимфоииты детей, страдающих гной­но-септическими заболеваниями. Антистафилококковая плазма в большей сте­пени, по сравнению с нормальной сывороткой, отменяла угнетающий эффект токсина на Т-реиепторы. Бактериальные аллергены также уменьшают количе­ство Т- и В-клеток. У большинства больных с септикопиемией содержащиеся в сыворотке крови циркулирующие иммунные комплексы подавляли миграцию лейкоцитов, блокировали рецепторы Т-лимфоцитов. В разгар сепсиса отмечает­ся дисбаланс в составе популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и рас­ширение спектра иммунологической недостаточности. Нарушаются нормаль­ная дифференцировка лимфоцитов и их функция, уменьшается общее количе­ство Т-лимфоцитов и соотношение Г-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры. снижается уровень естественных и антиетафилококковых антител. В период клинического выздоровления после сепсиса нормализуется только уровень иммуноглобулинов в крови, но не состав популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.

Имеются сведения о взаимосвязи воспалительных процессов челюстно-лицевой области с изменениями в системе иммунитета (МЛ1. Соловье» с соавт.. 1974: 1981. Л.Г. Шаргородский и др.. 1985). Так Е.Н. Логановская с соавт. (1983) у пациентов со средне- и тяжелыми формами одонгогеиных флегмон от­мечали снижение функциональной способности лимфоцитов крови в реакции блаеттрансформации. снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение миграции лейкоцитов на стафилококковый аллерген. Взаимозависимоеть клинического течения флегмон челюстно-лицевой области с изменениями песпенифических факторов реактивности организма выявляли И.11. Бажапов с соавт. (1988). Зави­симость фагоцитарного показателя нейтрофилов крови пациентов от характера течения гнойно-воспалительных осложнений при повреждении челюстно-лицевой области обнаружили Г.И. Семенченко. В.А. Лукьяненко (1985). По данным А.В Глинника (1987) у пациентов с распространенными и длительно текущими одонтогенными воспалительными процессами отмечалось значи­тельное снижение обшей гемолитической активности комплемента сыворотки крови на фоне клинических проявлений симптомов воспаления, при этом выяв­лялось резкое снижение активности сывороточного лизоцима. Все это свиде­тельствовало об угнетении защитных сил организма, что создавало условия для дальнейшего распространения одонтогенного воспалительного процесса и утя­желения его течения.

Большое значение в возникновении заболеваний, индуцированных услов­но-патогенными микроорганизмами, имеет аллергия, которая может указывать на недостаточность иммунорегуляторных механизмов иммунной реакции. Ме­жду тем. именно эти механизмы оказываются в восприимчивом организме наи­более чувствительными к повреждающему действию факторов патогенности микробов, избирательно нарушающих межклеточные взаимодействия, необхо­димые для развития эффективной иммунной реакции. Л.Т. Федоренко с соавт.

(1983) обнаружили в сыворотке крови у трети изучаемых больных с гнойно-воспалительными процессами аутоантитела к различным тканевым антигенам. Как правило, аутоантитела носили элективный характер к ткани органа, в кото­ром развивался воспалительный процесс.

Вместе с тем. Т.Г. Робустова с соавт. (1985) указывают на то. что показа­тели местных иммунологических реакций в полости рта больных с воспали­тельными процессами челюстно-лицевой области более тонко отражают воз­никшее нарушение в иммунной системе. Н. Магаль с соавт.(1993) отмечали, что при более распространенном и тяжелом гнойно-воспалительном процессе че­люстно-лицевой области концентрация секреторного IgA в слюне снижена бо­лее значительно, чем при ограниченном процессе воспаления. Уменьшение уровня S-IgA в слюне сопровождалось более продолжительным гноетечением из очага воспаления, что характеризовало гипо- и гиперергический тип воспа­ления. Сходные изменения иммунологической реактивности обнаружены и при других видах хирургической инфекции (В.И. Стручков и др.. 1978: С.VI. Бело-цкий. 1980; М.И.Кузин. Б.М. Костюченко и др.. 1981 и др.).

Поэтому знание принципов диагностики и иммунокорригирующего лече­ния возможных нарушений иммунной системы и вторичных ИДС является су­щественным моментом в освоении студентами стоматологического факультета программы по теме «Комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области».

Схема ориентировочной основы действий при диагностике гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации с учетом оцен­ки состояния иммунной системы организма у пациентов: 1. Провести обследование пациента:

A. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, печени, селезенки и их связь с воспали­тельным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых при­знаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложне­ний, затяжного течения и характера температурной реакции организма, прово­димое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эф­фективность.

B. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и ми­козов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиоло­гии, лимфоаденопатий. проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и ха­рактер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных вос­палительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения, аллерго-логический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследо­вание органов и систем организма пациента (табл. 1):

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалитель­ного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, био­химические анализы крови, состояние кислотно-щелочного состава крови, ис­следование гнойного экссудата, рентгенография.

Провести лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса па­циентов на базе иммунологической лаборатории. Она проводится на основании определения комплекса информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета в момент исследования при конкретном воспа­лительном заболевании у конкретного пациента.

Для этого используются показатели 1-го (дающие представления о грубых нарушениях в иммунной системе) и 11-го уровней (позволяющие оценивать бо­лее тонкие нарушения иммунной системы, особенно в регуляторном звене) (Р.В. Петров, 1976, 1985 и др.).

На основании многочисленных исследований различных авторов (Д.К. Но-виков. 1987. 1990; К.А. Лебедев с соавт.. 1989; В.И. Кресюн с соавт.. 1993 и др.) можно привести значения этих показателей в норме у взрослых, так как они могут служить схемой ориентировочной основы действий для выбора кон­кретного объема иммунологического обследования у пациента (табл. 2):

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник