Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с полостными формами рака

Хронические абсцессы легкого всегда являются неблагоприятным исходом острого нагноения. Принято считать, что не излеченный в течение 2 мес острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений. Основными жалобами больного хроническим абсцессом легкого являются постоянный кашель с мокротой и частые рецидивы воспалительного процесса. После пневмонии и абсцеднрования может наступить ремиссия, во время которой мокрота остается слизистой или слизисто-гнойной. При обострении процесса она становится гнойной, ее количество возрастает от нескольких плевков до 500—1000 мл в сутки. Временами наблюдается кровохарканье.

Во время вспышки гнойного процесса заболевание протекает так же, как при остром абсцессе. Симптоматика бывает многообразной и зависит от размеров абсцесса, его локализации, состояния дренирующего бронха, а также реактивности организма больного. Частота рецидивов воспаления варьирует от 1—2 до 5—6 в течение года. После 2—3 обострений у многих больных начинает развиваться хроническая гнойная интоксикация, которая лишает их работоспособности. Часто отмечаются бледность кожных покровов, пастозность лица, анемия, кончики пальцев в виде барабанных палочек или часовых стекол, остеоаортропатия. Во время обострения возможно прогрессировать процесса и вместо одного возникает 2—3 абсцесса, а иногда развивается гангрена легкого.

Решающими для диагноза являются указание на перенесенный острый абсцесс легкого и рентгенологическое исследование. При последнем выявляется полость абсцесса, вокруг которой при обострении наблюдается воспалительная инфильтрация, а внутри — горизонтальный уровень жидкости.

В большинстве случаев абсцесс легкого является осложнением пневмонии. Однако существуют и другие заболевания, осложняющиеся абсцедированием, равно как и некоторые болезни, протекающие под маской абсцессов.

Рак легкого вызывает нарушение бронхиальной проходимости. При центральной локализации (главный, долевые и сегментарные бронхи, постепенно усиливающаяся гиповентиляция создает благоприятную почву для вторичного воспаления. Наступающий ателектаз клинически проявляется симптомами пневмонии. Обтурация соответствующего бронха опухолью препятствует ликвидации воспалительного процесса, и в зоне ателектаза нередко возникают очаги гнойно-некротического расплавления. В дальнейшем заболевание протекает по типу острого абсцесса легкого. В подобных случаях для распознавания первопричины абсцедиронания обычно достаточно произвести бронхоскопию, чтобы обнаружить обтурацию опухолью магистрального бронха. Биопсия позноляет уточнить морфологический характер опухоли, так как при абсцессе легкого грануляции могут быть ошибочно приняты за опухолевую ткань.

Периферический рак легкого относительно редко приводит к блокаде крупного бронха и последующему ателектазу, поэтому долгое время протекает совершенно бессимптомно. Однако у некоторых больных в центре опухоли спонтанно возникает очаг распада, что рентгенологически может быть выражено как хронический абсцесс. Это так называемая первично-полостная форма рака. С другой стороны, в зоне расположения периферической опухоли возможна вспышка очага пневмонии с вовлечением в процесс опухолевой ткани и последующим ее распадом. Для установления правильного диагноза в таких случаях очень важно иметь четкие томограммы в прямой и строго боковой проекциях. При этом обычно удастся увидеть неровные бухтообразные края внутренней стенки полости, которая часто бывает сухой, без уровня жидкости. Отсутствие при этом клинической картины абсцедировання с большим основанием позволяет диагностировать периферический рак легкого. Примерно у 70—75% больных при аспирационной биопсии с помощью бронхиального катетера или прямой биопсией посредством волоконного бронхоскопа можно верифицировать диагноз цитологическим методом.

Туберкулезная каверна и абсцесс легкого рентгенологически имеют много общих признаков. В ряде случаев и клиническая картина остро возникшего туберкулезного поражения очень напоминает картину абсцесса. Дифференциальная диагностика при этом базируется на данных динамического рентгенологического исследования, при котором в caytiae специфического поражения на 2—3-й неделе выявляются признаки диссеминации. Обнаружение в мокроте микобактерий делает диагноз туберкулеза несомненным. Возможны сочетанные поражения туберкулезом и неспепифическим нагноением. Они встречаются сравнительно редко, но протекают чрезвычайно тяжело.

Нагноившиеся кисты легкого, чаще врожденные, в перидое острого нагноения очень трудно отличить от абсцесса. После прорыва содержимого кисты в бронх на рентгенограмме быстро появляется тонкостепная, четко очерченная полость с небольшой перифокальной инфильтрацией или даже без таковой. Однако этот признак не является надежным, так как при хроническом абсцессе могут наблюдаться аналогичные рентгеновские симптомы. Даже квалифицированное гистологическое исследование не всегда позволяет дифференцировать эти заболевания. Эхинококковая киста в стадии первичного нагноения практически неотличима от абсцесса. Лишь после прорыва кисты в бронх с мокротой могут отходнть хитиновые оболочки, на что указывает сам больной. Разумеется, важно учитывать указания о диагностированном прежде у больного эхинококкозе легкого.

Ограниченная эмпиема плевры в большинстве случаев не представляет больших трудностей для диагностики. Сложности возникают при расположении змпиемы в междолевой щели н особенно при ее прорыве в бронх. Основным методом дифференциальной диагностики является рентгенологическое исследование—послойные томограммы н бронхография.

С давних пор абсцессы и гангрена легкого относятся к так называемым пограничным заболеваниям, которые лечат как терапевты, так и хирурги. В соответствии с этой многолетней практикой выработали консервативиый н оперативный методы лечения. Было бы ошибкой противопоставлять их, но важио подчеркнуть принципиально важное положение: как только заподозрено абсцедирование пневмонии, лечебная тактика должна обсуждаться совместно с торакальным хирургом.

источник

При профилактической флюорографии полостные изменения в легких выявляются редко. Прежде всего следует исключить туберкулез легких. Поэтому клинико-рентгенологическое исследование таких больных должно проводиться только в противотуберкулезном учреждении. Деструктивные изменения, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и выявляемые при диагностической флюорографии, чаще обусловлены абсцедирующей пневмонией или нагноившейся кистой. Полостная форма рака длительное время может иметь инапперцептное течение, поэтому нередко выявляется при проверочной флюорографии и диагностируется в противотуберкулезном учреждении. Воздушные неосложненные кисты имеют характерную рентгенологическую картину и легко распознаются уже в флюорографическом кабинете. Совершенно своеобразная картина наблюдается, когда в пре-формированной легочной полости поселяется гриб — чаще всего Aspergillus fumigatus. Образуется так называемая аспергиллема (мицетома). Непросто иногда бывает отличить от туберкулезной каверны и участок бул-лезной эмфиземы. Реже ошибаются врачи, принимая за внутрилегочную полость диафрагмальную грыжу.

Абсцесс легкого. Абцесс — Это полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной. В легочной ткани абцесс развивается как осложнение пневмонии, реже — в результате заноса инфекции лимфогематогенным путем или с инородным телом. Острым называют быстро развивающийся абсцесс, сопровождающийся резко выраженными местными воспалительными изменениями и нарушением общего состояния. В первой фазе — расплавления легочной ткани и формирования полости — .клиническая картина соответствует острой пневмонии с фебрильной температурой, обильными потами, высокой СОЭ (до 40—60 мм/ч) и лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных наблюдается кашель с мокротой. Во второй фазе прорыв абсцесса в бронх сопровождается отделением зловонной гнойной мокроты, после чего температура снижается.

Медленно протекающий абсцесс при маловыраженных общих и местных симптомах гнойного воспаления и с давностью заболевания свыше 3 мес считается хроническим. Именно хронический абсцесс труднее всего дифференцировать от инфильтративного туберкулеза в фазе распада и полостной формы рака. При этих заболеваниях сходны возрастно-половая структура (чаще всего болеют мужчины в возрасте старше 40 лет), локализация и форма поражения (солитарное затемнение в верхней доле, несколько чаще справа). Уровень жидкости, характерный для острого абсцесса, при хроническом встречается значительно реже, почти с той же частотой, как в раковой или туберкулезной полости. Чем больше и неравномерней толщина стенок полости, тем больше вероятность абсцесса или рака и меньше — туберкулеза.

Наши наблюдения не совпадают с данными тех авторов, которые считают, что при абсцессе чаще, чем при туберкулезе, удается контрастировать полость при подведении к ней катетера во время бронхографии. С помощью управляемого катетера конструкции А. А. Криштафович’а нам, как правило, удается ввести контрастное вещество в полость при любом из двух анализируемых заболеваний. Мы пользуемся этим для получения промывной жидкости непосредственно из полости с дальнейшим цитологическим и бактериологическим ее исследованием. Это методика высоко информативна, но требует от рентгенолога определенного навыка. Проводимые таким методом бронхографии или, точнее, трансбронхиальные кавер-нографии показали, что туберкулезная каверна, так же как и абсцесс, может дренироваться сразу несколькими деформированными бронхами. Внутренние и наружные стенки абсцесса на томограммах могут представляться и ровными, и неровными. Секвестры в абсцессах могут выглядеть так же. как казеоз в каверне. Поэтому при стойком отсутствии бацилловыделения больным с полостью в легком следует провести пробную интенсивную неспецифическую терапию. При отсутствии эффекта от нее применяют инвазивные методы диагностики — трансбронхиальные и трансторакальные. Исключив рак, следует приступать к интенсивной противотуберкулезной терапии.

Большую помощь в дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза, полостного рака и хронического абсцесса может оказать ретроспективное изучение флюорограмм. Для полостной формы рака на флюоро-грамме, произведенной примерно за год до выявления заболевания, характерными являются те же изменения, что и при обычном периферическом раке: маленькое округлое образование или неравномерной толщины полоски. На месте туберкулезной полости можно обнаружить группу очагов или инфильтрату на месте абсцесса — неизмененную легочную ткань или умеренный локальный фиброз. И, наконец, на месте нагноившейся воздушной кисты — тонкостенную кольцевидную тень.

Полостная форма периферического рака. Каверна как первое проявление периферического рака легкого наблюдается примерно у 2—3 % больных, хотя участки деструкции в опухолевых узлах встречаются значительно чаще — у 10—12 % больных. Описывают распад и в центрально расположенных опухолевых узлах, но о частоте таких явлений в литературе сведений нет. Некоторые авторы вообще отрицают подобную возможность. Причиной развития участков деструкции в опухоли и раковой каверны является центральный ишемический некроз опухолевой ткани, который сводит к нулю результаты пункционной биопсии, если игла попадает не в край, а в центр округлого образования. Появление и величина участка деструкции в опухоли не зависят ни от ее размеров, ни от длительности существования. Чаще распад наблюдают при плоскоклеточном и недифференцированном раке. Обследование больного с раковой каверной в легком, как правило, проводится в противотуберкулезном диспансере, потому что при выявлении полости в легком прежде» всего следует исключить туберкулез, так же как при выявлении округлого образования, долевого и сегментарного затемнения или увеличения одного из корней легких прежде всего необходимо исключить рак. Дифференциальная диагностика проводится в стационаре, особенно при отсутствии клинических признаков абсцесса или выделения с мокротой микобактерий туберкулеза. Среди части врачей распространено ошибочное мнение, что раковая каверна в легком — это признак осложненного, инкура-бельного течения опухолевого процесса. На самом деле раковая каверна при плоскоклеточной форме опухоли является таким же показанием к срочному хирургическому лечению, как и любая периферическая карцинома без признаков отдаленного метастазирования. Поэтому промедление при проведении дифференциальной диагностики может роковым образом сказаться на судьбе больного.

Клинические и лабораторные признаки раковой каверны те же, что и при других формах периферического рака легкого. Это, прежде всего, мужской пол, возраст старше 40 лет, неосознанное, не заметное для больного начало заболевания, прогрессирование изменений в легких по данным ретроспективного изучения флюорограмм и в период между выявлением патологических изменений и госпитализацией больного, отрицательные проба Манту с 2ТЕ и серологические реакции с туберкулезным антигеном, стойкое повышение уровня фибриногена в сыворотке крови. Очень важными являются результаты рентгенологического исследования. Чем шире и неравномерней стенка полости, тем более вероятна злокачественная природа процесса. Выделяют 3 варианта рентгенологических проявлений полостной формы рака легкого. Первый, наиболее известный в клинической практике,— периферическая опухоль с распадом. Обычно это крупное образование, неправильной округлой формы с частично резкими, а на отдельных участках — нерезкими, бугристыми или лучистыми контурами. При отторжении участков некроза опухолевой ткани через дренирующий бронх образуется полость, внутренние контуры которой имеют неровные бухтообразные очертания с бугристыми выступами. Форма полости может длительно сохраняться несмотря на заметное увеличение размеров округлого образования. Жидкость в такой полости мы ни разу не наблюдали. Второй, более редкий, вариант полостного рака встречается при значительном разрушении центральной части опухоли. При этом на рентгенограмме на фоне практически неизмененной легочной ткани определяется полость с резкими наружными и внутренними контурами. Контур внутренней стенки обычно волнистый. Нередко наблюдается жидкость в полости. Характерным признаком для полостной формы рака считается стабильно существующее секвестрообразное утолщение на одном участке внутренней стенки, в то время как при туберкулезе и абсцессе такие утолщения весьма изменчивы в течение нескольких дней. Третий вариант — рост раковой опухоли из стенки туберкулезной каверны, остаточной полости абсцесса или воздушной кисты легкого был известен уже в конце 19 в., но до сих пор встречается редко. Диагноз устанавливают на основании быстрого утолщения одной из стенок полости и прогрессирующего роста секвестроподобного образования внутренней стенки, постепенно заполняющего полость. При этом отмечаются клинические симптомы — кашель, кровохарканье, субфебрильная температура, увеличение СОЭ.

При центральном раке иногда наблюдаются нагноения полости в зоне нарушения вентиляции. Эти полости никогда не имеют признаков, свойственных полостной форме прнферического рака. Применение неспецифической антибактериальной терапии в этих случаях приводит к частичному рассасыванию воспалительных изменений и закрытию полости, что может стать причиной диагностической ошибки. Следует отметить, что при полостной форме рака обнаружение у больного в легких следов перенесенного туберкулеза нередко приводит к неоправданно длительной противотуберкулезной терапии. В этих случаях пробный курс специфического лечения должен быть интенсивным, но кратковременным — не более 2—3 нед.

При полостной форме рака дренирующий бронх, как правило, заполнен отторгающимися некротическими массами. Поэтому при бронхографии обнаруживают культю бронха, такую же, как при обычном периферическом раке без заметных деформаций остальных бронхиальных ветвей, в то время как при туберкулезе и длительно существующем абсцессе наблюдаются признаки деформирующего бронхита различной степени выраженности вплоть до мелких бронхоэктазов. Ввести контрастное вещество в раковую каверну обычно не удается. При аспирационной биопсии иногда в смывах находят раковые клетки, но более надежным диагностическим методом является пункционная трансбронхиальная или трансторакальная биопсия стенки полости под контролем рентгенотелевидения.

Кисты легких. Кистой называется патологическая полость в органе стенка которой образована фиброзной тканью и изнутри выстлана эпителием или эндотелием. Если стенка полости не выстлана эпителием, то такую кисту называют ложной. Кисты легких непаразитарного происхождения возникают в связи с пороками развития органов дыхания, а также на почве деструктивных туберкулезных и неспецифических воспалительных процессов и травм От туберкулезной каверны (кавернозного туберкулеза) обычно приходится дифференцировать одиночные кисты, как ложные постпневмонические и посттуберкулезные, так и истинные — преимущественно врожденные. Необходимость в дифференциальной диагностике чаще всего возникает после нагноения кисты, вызванного воспалительным процессом в легком или бронхах. До этого солитарные кисты, за исключением гигантских, ничем себя не проявляют ни клинически, ни рентгенологически, и только при ретроспективном изучении флюорограмм, в особенности при их фотоувеличении, можно на месте получившей рентгенологическое отображение полости обнаружить тонколинейную овальную или полуовальную тень. В остальном рентгенологические и клинические проявления нагноившейся кисты мало чем отличаются от картины абсцесса легкого. Отличать кисту от абсцесса и туберкулезной каверны необходимо для правильного выбора метода лечения и определения показаний и сроков для хирургического вмешательства. Рассчитывать на полное исчезновение кисты без операции не приходится, так как киста обладает хорошо выраженной стенкой. В то же время периодические воспаления и нагноения кисты ведут к развитию пневмосклероза и бронхоэктазов в окружающей легочной ткани. Рентгенологические признаки неосложненной воздушной кисты хорошо известны. Это — тонкостенная полость с ровными резкими внутренними и наружными контурами, расположенная среди неизмененной легочной ткани. Ложные кисты также проявляются в виде тонкостенных полостей, но форма их чаще бывает неправильной, с множественными выступами и карманами, иногда перегородками внутри. Стенки полости имеют неравномерную толщину, внутренние их контуры ровные, а наружные — неровные. В окружающей ткани наблюдаются фиброзные изменения.

Ампулированные бронхоэктазы. Это колбовидные расширения бронха на ограниченном участке. Если ширина их свыше 0,5 см, то на томограмме ампулированные бронхоэктазы могут выглядеть, как изолированные полости

В случаях когда такая полость расположена среди туберкулезных очагов, отличить ее от специфической каверны не просто. Решающим диагностическим приемом в этих случаях является томобронхография, на которой получают отображение бронх и его ампулярное расширение на том же срезе, что и «полость» на обычной томограмме.

От воздушных кист при кистозной дисплазии легкого и бронхоэктазов приходится дифференцировать буллезную эмфизему. При этом во многих случаях отличить полости дегенеративно-дистрофического происхождения друг от друга и выделить среди них у больного туберкулезом специфическую каверну практически невозможно. В этих случаях окончательно разрешить все сомнения может только бактериовыделение либо гистологическое исследование резецированного препарата легкого.

Одиночные или множественные полости в легких встречаются при гра-нулематозе Вегенера. В этих случаях правильный диагноз устанавливают на основании сочетанного поражения ушей, носа, горла, почек, легких и подтверждают биопсией.

Читайте также:  Абсцесс после имплантации зуба

Аспергиллема (аспергиллезная мицетома) — это плотное сплетение мицелия (биссус) плесневого гриба, поселившегося в преформированной легочной полости — воздушной кисте, очищенной туберкулезной каверне или ложной кисте. Главной особенностью аспергиллемы является прослойка воздуха между биссусом и стенкой полости. Биссус иногда частично прикреплен к стенке полости, а иногда свободно лежит в ней, перемещаясь при изменении положения тела. Это перемещение удается зафиксировать томогра-фически. Иногда грибы из рода Aspergillus поселяются в жидкости, заполняющей ретенционную кисту, но такое образование аспергиллемой не называют. Аспергиллема — в настоящее время нередкое заболевание. О ее существовании нужно помнить, знать ее характерную рентгенологическую картину и своевременно решать вопрос о необходимости хирургического лечения больного, особенно при клинических проявлениях заболевания — кровохарканьи, похудании, повышенной температуре тела.

источник

https://medqueen.com/uploads/posts/2018-12/1544177458_post-100.jpg Периферический рак легкого развивается из эпителиальной ткани мелких бронхов, располагающихся в дистальных сегментах. Типичным местом локализации периферического рака являются верхние доли (S 1, 2) и нижняя доля S 6, однако, как и при центральном раке легких, злокачественный процесс может обнаруживаться в любом месте. Поэтому локализация опухоли не является дифференциально-диагностическим признаком.

Периферический рак легких имеет следующие формы:

  • Узловая форма (см статью «Рентгенография: Рак легкого» )
  • Полостная форма – образование с полостью. Внутренние контуры полости «бухтообразные» (неровные), толщина стенки неравномерная; наружные контуры образования «бугристые» (неровные). Также в полости может обнаруживаться горизонтальный уровень содержимого
  • Верхушечный рак (опухоль Панкоста) – новообразование в верхней доле, которое занимает область верхушки легкого (рисунок 1, 2). По мере роста опухоль разрушает ребра и позвонки, злокачественный процесс распространяется в средостение, прорастает в симпатический ствол и ветви шейного сплетения. К клиническим особенностями этой формы рака относятся: боль в плечевом поясе, которая иррадиирует (распространяется) в руку, отек руки, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм), также может быть поражение возвратного (проявляется осиплостью голоса) и диафрагмального нерва (релаксация диафрагмы). Нужно обратить внимание, что при этой форме рака без проведения рентгенологического исследования пациентам иногда ставят неверный диагноз (например, артроз плечевого сустава, остеохондроз и др) с последующим назначением неверного лечения
  • Кортико-плевральная форма рака происходит из субплевральных отделов легкого. Образование имеет полуовальную форму, широким основанием прилегает к стенке грудной клетки. Опухоль имеет нечеткий, бугристый, лучистый внутренний контур со стороны легкого (иногда от тени легкого в легкое отходят грубые тяжи). По мере прогрессирования злокачественный процесс распространяется на прилежащую плевру, разрушает ребра и позвонки (то есть, рак распространяется преимущественно по направлению к грудной стенке; рисунок 1)
  • Пневмониеподобная форма

Рисунок 1. Верхушечный рак правого легкого и кортико-плевральный рак левого легкого с деструктивными изменениями ребер (схематическое изображение рентгенологической картины)

Периферический рак легкого

Рисунок 2. Новообразование в верхней доле правого легкого по типу опухоли Панкоста (фрагмент рентгенограммы): в верхней доле правого легкого отмечается инфильтрация и снижение прозрачности, обусловленное гиповентиляцией. Определяется участок деструкции заднего отрезка IV ребра (см стрелка) – структура костной ткани разрежена, не дифференцируется кортикальный слой

Рентгенологическая диагностика периферического рака легкого затруднительна, так как достаточно тяжело обнаружить небольшие периферические образования в легких, размером менее 1 см, тени которых имеют малую интенсивность и наслаиваются на изображения других структур (см рисунок 3).

Периферический рак легкого

Рисунок 3. А – рентгенограмма в прямой проекции: тень небольшого образования овальной формы с ровным и четким контуром наслаивается на тень ребра (см стрелка). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: эта же тень в нижней доле (см стрелка). В, Г – рентгенограмма в прямой и правой боковой проекциях, выполненная у другого пациента: на снимке определяется образование округлой формы с четкими, несколько неровным контуром, которое наслаивается на тень корня справа (см снимок В, стрелка); на снимке Г эта же тень определяется в S 3 верхней доли. С помощью этих рентгенограмм невозможно точно определить характер выявленных образований, поэтому в рентгенологическом заключении указывают «периферическое образование легкого»

На начальных этапах развития, когда размеры новообразования до 2 см, на рентгенограмме определяется дополнительная тень небольшой интенсивности с неровными, нечеткими контурами, полигональной, неправильно-округлой, «амебовидной или «звездчатой» формы (см рисунок 4).

Периферический рак легкого

Рисунок 4. Периферический рак верхней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: небольшая опухоль определяется как тень малой интенсивности неправильно-округлой формы (см стрелка), которая частично сливается с тенью заднего отрезка ребра. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А

По мере развития опухоли, когда ее размеры увеличиваются до 2,5-3 см, тень на рентгенограмме начинает приобретать овальную, округлую форму, ее контуры становятся лучистыми, бугристыми (см рисунок 5, 6).

Периферический рак легкого

Рисунок 5. Периферический рак верхней доли слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле левого легкого на уровне переднего отрезка III ребра определяется дополнительное образование; в верхней доле слева отмечаются посттуберкулезные изменения (кальцинированные очаги). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: видны бугристые, лучистые, не очень четкие контуры образования

Периферический рак легкого

Рисунок 6. Периферический рак левого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А. На снимке определяются бугристые, местами нечеткие контуры образования

Одним из главных рентгенологических признаков периферического рака легкого является лучистость контуров тени, обусловленная лимфангитом. Иногда на контуре опухоли может обнаруживаться углубление, в которое входят сосуд и бронх – «вырезка Риглера». По мере роста опухоли интенсивность тени увеличивается, при этом за счет мультицентричного роста тень может быть неоднородной.

Если новообразование локализовано субплеврально или близко к междолевой плевре, на снимке может определяться небольшое втяжение локально утолщенной плевры по направлению к опухоли. Легочный рисунок вокруг опухоли может быть усилен и деформирован (ретикулярные тени), а по направлению к плевре и корню могут определяться линейные тени («дорожки»), обусловленные лимфангитом. Отметим, что эти изменения лучше определяются при проведении рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Тень периферического рака может быть относительно правильной округлой формы с довольно ровными и четкими контурами (часто размером 2-3,5 см, а некоторые опухоли и при большем размере), поэтому дифференциальная диагностика с доброкачественными образованиями и одиночным метастазом может осложняться.

Ровные и четкие контуры выявленного образования в легких не являются абсолютным критерием доброкачественности образования!

По мере роста опухоли контуры тени становятся неровными, бугристыми (см рисунок 7). Если опухоль достигает размера 5 см и более, она, как правило, теряет правильную форму.

Периферический рак легкого

Рисунок 7. Периферическое образование в нижней доле левого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: новообразование определяется за тенью сердца. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: в нижней доле отмечается новообразование с неровными четкими контурами. В таких случаях в первую очередь необходимо исключить одиночный метастаз и периферический рак легкого

При периферическом раке легкого возможен распад опухоли с формированием полости (как правило, такое происходит, если размеры новообразования более 4-5 см). В полости распада иногда может определяться горизонтальный уровень содержимого – это осложняет дифференциальную диагностику с абсцессом легкого. Отметим, что при периферическом раке легкого у больного отмечается не выраженная клиника острого воспаления. Рентгенологическая картина распада опухоли в легком характеризуется более толстыми, неравномерными по толщине стенки с «бухтообразными» внутренними контурами, полость, как правило, имеет неправильную форму. В отличие от абсцесса (на начальном этапе развития из-за перифокальной инфильтрации абсцесс имеет нечеткие («размытые») наружные контуры), наружные контуры опухоли более четкие, неровные (бугристые). При отграничении абсцесса от окружающей ткани его наружные контуры становятся более четкими, но относительно ровными (в отличие от злокачественного образования). В отличие от абсцесса (при котором толщина стенки полости уменьшается за счет отторжения некротических масс), при раке толщина стенок полости может оставаться без изменений на протяжении длительного периода времени. Также при абсцессе меняется легочная ткань (на рентгенограмме определяется перифокальная воспалительная инфильтрация), а при хроническом абсцессе – определяются фиброзные изменения.

По мере развития периферического рака и достижения больших размеров опухоли возникает осложнение – централизация. При централизации опухоль может прорастать сегментарный и долевой бронх, что вызывает нарушение бронхиальной проводимости и приводит к гиповентиляции и ателектазу соответствующего участка легкого (см статью «Рентгенография: Ателектаз» ). Также периферический рак может метастазировать в легкие, в лимфоузлы корней легких и средостения, головной мозг, печень, надпочечники, кости.

Периферический рак требует дифференциальной диагностики с другими новообразованиями в легких – в первую очередь с доброкачественными опухолями и туберкулемами.

Туберкулема (туберкулома) – инкапсулированный участок казеозного некроза размером более 1 см, характерным местом локализации являются сегменты S 1, 2, 6; могут быть множественные туберкулемы. Наиболее типичный размер туберкулемы – 2-4 см, иногда встречаются туберкулемы более 4-5 см. Форма – овальная, округлая; контуры – как правило четкие и ровные (исключение – конгломератные туберкулемы, у которых полициклический контур). Для туберкулемы характерно обызветсвление (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких» , рисунок 17). В туберкулеме может образовываться распад, в результате которого формируется овальная или округлая полость (редко – серповидной или щелевидной формы) с ровным внутренним контуром. Такая полость располагается, как правило, в нижне-медиальном отделе туберкулемы (возле устья дренирующего бронхи). При распаде туберкулемы уровни жидкости обычно не образуются. Если туберкулема большая (более 3 см), полость распада может быть расположена в центре. В отличие от туберкулемы, для злокачественных новообразование небольших размеров (до 4-5) см распад не характерен. В легочной ткани, окружающей туберкулему, часто определяются фиброзные изменения и полиморфные очаги. Также при туберкулеме может выявляться «дорожка» к корню легкого (эта «дорожка» представляет собой «грубые» перибронхиальные тяжистые тени, которые обусловлены воспалением вокруг дренирующего бронха и характерны для туберкулем с распадом). Нужно отметить, что для туберкулемы не характерен быстрый рост и в динамике ее размер может уменьшаться.

Доброкачественные опухоли в легких на рентгенограмме определяются в виде образования правильной округлой формы с ровными (иногда волнистыми за счет дольчатости), четкими контурами. Размер доброкачественной опухоли в большинстве случаев составляет 0,5-3 см. Для доброкачественных новообразований нехарактерен процесс распада, рост таких опухолей медленный, окружающая легочная кань при этом не изменяется. Гамартома характеризуется образованием множественных кропноочаговых, «глыбчатых» кальцинатов (обызвествление по типу «попкорна»; рисунок 8). При проведении РКТ в гарматоме может определяться жировая ткань.

Рисунок 8. Гарматома легкого (фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции). В структуре образования определяются «глыбчатые» кальцинаты. Контуры волнистые, четкие

Иногда в структуре периферического рака могут обнаруживаться кальцинаты, однако при раке они точечные (мелкие) или имеют нечеткие контуры (эти «аморфные» кальцинаты обнаруживаются при РКТ). Также кальцинаты могут обнаруживаться при периферическом раке легкого, если новообразование развивается на месте посттуберкулезных, рубцовых изменений.

Другие типы доброкачественной опухоли дифференцировать путем проведения лучевой диагностики на сегодняшний день невозможно. Однако, для таких опухолей характерны ровные, четкие контуры. Трудно дифференцировать доброкачественную опухоль от периферического рака, так как на определенном этапе развития он приобретает правильную округлую форму с четкими и ровными контурами. Размеры таких образований обычно составляют 2-3,5 см. Иногда и более крупное образование, обнаруженное на рентгенограмме, с ровным и четким контуром без полости распада может быть периферическим раком. Кроме этого, необходимо принимать во внимание возможность наличия в легких одиночных метастаз, рентгенологическая картина которых напоминает доброкачественные опухоли без обызвествления. В ряде случаев установить диагноз позволяет только биопсия.

Карциноид легкого – злокачественное нейроэндокринное образование в легком, которое продуцирует биологически активные вещества, способные вызывать бронхоспазм, диарею, приступы жара, ощущение прилива крови к верхней половине тела и др. Эта образование имеет разную степень злокачественности. Карциноид возникает, как правило, в возрасте до 50 лет, течение заболевания может проходить без клинической картины, или с такими симптомами, как одышка и кровохарканье. В зависимости от локализации карциноид легкого может быть центральным и периферическим, а от степени дифференцировки – типичный и атипичный (низкодифференцированный). Для периферического карциноида характерна тень овальной или округлой формы с ровным, четким контуром, диаметром до 3 см. В карциноиде могут обнаруживаться обызвествления. Типичная рентгенологическая картина карциноида легкого напоминает картину при доброкачественном образовании. Атипичный периферический карциноид имеет бугристые, лучистые контуры, которые на определенных участках нечеткие; могут определяться метастазы в легких, выпот в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Очень трудно провести дифференциальную диагностику атипичного периферического карциноида с раком легкого. Центральный типичный карциноид вызывает нарушение проводимости в пораженном бронхе, что приводит к развитию пневмонии. Рентгенологическая картина атипичного центрального карциноида похожа на картину при центральном раке легкого (см статью «Рентгенография: Центральный рак легкого» ).

С целью определения потенциальной злокачественности округлых новообразований в легких небольших размеров (до 3 см) для РКТ разработаны критерии. Отметим, что в зарубежной литературе образования таких размеров называют «одиночные очаговые образования легкого», тогда как в нашей стране очаговым образованием считается образование, размером до 1,2 см. Типичные размеры доброкачественных образования – до 2 см (очаговые образования до 5 мм оказываются злокачественными только в 5% случаев); их размер не увеличивается в течение минимум 2 лет. Доброкачественные образования имеют ровные, четкие контуры, в их структуре обнаруживаются «доброкачественные» («глыбчатые», либо диффузные или в виде капсулы) кальцинаты. Если в образовании обнаруживается полость, то ее стенка имеет небольшую толщину и ровные полости. При злокачественном процессе размер образование в динамике увеличивается, размеры превышают 2 см, контуры образования нечеткие и неровные. При злокачественном образовании формируется полость с толстыми стенками и неровными контурами; также при раке может определяться «аморфное» обызвествление. Кроме этого, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные анамнеза: возраст пациента (более 70 лет), вредные привычки (курение), кровохарканье, наличие онкологических заболевание и др. Также необходимо учитывать результаты других методов диагностики.

Обратим внимание на тот факт, что с помощью РКТ можно более точно провести дифференциальную диагностику периферических образований в легких – обнаружить в структуре новообразований «доброкачественные» обызвествления, жировую ткань (характерно для гамартом), достоверно определить кисты (заполненные жидкостью) и др. РКТ позволяет точно определить характер контуров образования и опознать признаки лимфангита на периферии опухоли, а также наличие и характер полостей распада. Также с помощью РКТ можно обнаружить признаки прорастания опухоли в плевру, средостение, костные структуры грудной клетки, определить увеличенные лимфатические узлы средостения.

источник

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.

Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологиче­ских диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности — среди ликвидаторов Чер­нобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерожде­ние в раковые. Важная задача — осуществить программу ранней диагно­стики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансериза­ция ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.

Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предполо­жить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.

Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ран­ней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.

Задача практического здравоохранения России — повысить профессио­нальную подготовку врачей общей практики в области ранней диагности­ки рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.

Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный ту­беркулёз лёгких; периферическая — туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,

В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.

Классификация рака лёгких.

Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.

Читайте также:  Видео абсцесс у животного

По локализации рак лёгких подразделяется на:

3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над пер­вичной опухолью лёгкого).

По гистологической картине делится на:

а) с ороговением (высоко дифференцированный);

б) без ороговения (умеренно дифференцированный);

в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);

б) малодифференцированный железистый рак.

Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).

Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.

По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плев­ру, грудную клетку).

По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.

В настоящее время в клинической практике онкологи используют раз­работанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.

Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.

Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком — 60%, ре­же — в левом — 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущест­венно бронх 3-го сегмента, реже — 2-го). На втором месте по частоте лока­лизации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте — средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко — главные. Отмечены случаи поражения не­опластическим процессом и трахеи.

Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.

При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются ка­шель и кровохарканье.

Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, про­ходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при вы­дохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.

В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомо­генного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто ослож­няется пневмонитом (другое название — параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибакте­риальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.

Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», отно­сящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальней­шее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.

При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателек­таз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.

При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на брон­хи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной — узло­вой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немо­тивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппети­та, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.

К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при цен­тральной бластоме:

1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с буг­ристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.

2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.

3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении про­ходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,

4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.

Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ос­лабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёг­ких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.

Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследова­ния напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболе­вания им мужчин приходится на раковый возраст — 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит мо­жет имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма — округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанно­го механизма поражения их функции — рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односто­ронний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгено­логическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.

На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболе­ваний?

1. Анамнез. При раке — хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе — контакт, плеврит, перенесённый ранее спе­цифический процесс лёгких.

2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нор­мальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе — часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарас­тающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены — лёгкое покашливание,

3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при спе­цифическом процессе часто выслушиваются.

4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижает­ся.

5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется дли­тельно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой по­лости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические мас­сы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их вы­явления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных инга­ляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.

При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокро­те, но только на период выявления процесса. Патогномоничным призна­ком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.

6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до от­рицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Диффе­ренциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы — почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% — положительные при туберкулёзе.

7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразова­нии процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучи­стые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаго­вые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателек­тазе — отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.

При туберкулёзе — округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком — очаги бронхогенного обсеменения.

При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существен­ную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затем­нения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависи­мости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере от­торжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.

8. Т’рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха — кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные — сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой брон­ха.

С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко ис­пользуется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, про­водится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.

Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в ос­новном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.

При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья — симптом ампутации бронха. При ате­лектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.

Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные долж­ны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.

Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.

Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгено­логической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответст­вующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого

участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.

Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи пра­вого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локали­зуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.

Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узло­вую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого — опухоль Панкоста.

Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложнять­ся часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого — всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме — обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления — чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации — к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема — уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака — толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы — краевая сер­повидная.

Читайте также:  Как снять отек после вскрытия абсцесса

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке — уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

Карциноматоз рекомендуют подразделять на две группы:

I — это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей — рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П — это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% — рака бронхов; 10% — желудка; 2-10% — матки, 5-15% — яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий — паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной — в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.

При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточ­ного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалён­ных из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при ак­тивном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процес­сами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.

Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позво­ляют следующие моменты:

2. Изменение клинической симптоматологии:

а) появление приступообразного надсадного кашля;

б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;

в) затяжного кровохарканья;

г) упорных болей в грудной клетке.

3. Изменение стетоакустнческой картины:

а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;

б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо про­слушивалось;

в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.

4. Изменение рентгенологической картины:

а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону умень­шения при туберкулостатической терапии;

б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;

в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;

д) увеличение корня лёгкого;

е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.

5. Данные лабораторных исследований:

а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;

б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).

Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюда­ется усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте ка­верны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.

Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании ту­беркулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локали­зации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.

Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагно­стике некоторые особенности ракового плеврита:

1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и сероз­ный и гнойный.

2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться вре­менное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зараста­нии плевральной полости раковой тканью.

3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном — повышенная.

4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,

как при туберкулёзных плевритах.

5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.

Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.

Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным ту­беркулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хи­рургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной ста­дии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.

В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирур­гическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.

1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:

2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:

б) зкзобронхиальная (узловая).

3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:

в) опухоль верхушки (Панкоста).

4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:

5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:

6. Симптом Горнера наиболее характерен для:

а) периферического (узлового) рака;

7. Симптом Риглера наблюдается при:

б) периферической форме рака;

в) доброкачественной опухоли.

8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:

в) доброкачественной опухоли;

9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:

10. Лучистость контура округлого образования характерна для:

11. Установите соответствие:

Характеристика распада Заболевание:

в округлом образования: а) туберкулёма;

1. эксцентричный; б) периферический рак;

2. центральный, в) доброкачественная опухоль;

12. Установите соответствие:

Состояние окружающей лёгочной Заболевание:

ткани вокруг округлого образования;

1. не изменена; а) туберкулёма;

2. изменена. б) периферический рак;

13. Установите соответствие:

1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-

2. симптом «падения теат- ких;

рального занавеса», б) метастатический рак легкого;

14. Установите соответствие:

Насыщенность очагов Локализация:

1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;

лёгких; б) в кортикальных зонах

15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:

источник