Диагностика абсцессов чло у детей

Абсцесс челюстно — лицевой области — возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы возникают за счет распространения инфекции из одонтогенного очага. При отсутствии лечения абсцессов начинается гнойный распад и гнойное расплавление соседних тканей.

Этиология и патогенез. Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.

Общие инфекционные заболевания, протекающие по типу сепсиса, в результате распространения микроорганизмов кровью и лимфой, вызывают множественные абсцессы в различных органах и тканях, в том числе и абсцессы околочелюстной зоны.

Абсцесс челюстно — лицевой области может возникнуть из-за травм лица. Во время военных действий и стихийных бедствий из-за отсутствия первой помощи, вывихи и переломы челюстей часто осложняются абсцессами.

Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.

Клиническая картина. Формированию абсцесса предшествует зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Далее присоединяется плотный отек с формированием болезненного уплотнения. Для абсцесса, развивающегося под слизистой оболочкой, характерна яркая гиперемия и выпячивание пораженного очага. Иногда отмечается асимметрия лица.

При отсутствии терапии ухудшается общее состояние пациента: повышается температура тела, наблюдается отказ от пищи. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль стихает, контуры лица принимают нормальные очертания, общее самочувствие стабилизируется. Но из-за благоприятных условий для микроорганизмов в полости рта, процесс хронизируется, поэтому его самопроизвольное вскрытие не говорит об излечении. При краткосрочных ослаблениях иммунной системы околочелюстные абсцессы обостряются. Возможно хроническое гноетечение из свищевых ходов, оно сопровождается неприятным запахом изо рта и заглатыванием гнойных масс. Происходит сенсибилизация организма продуктами распада, обостряются аллергические заболевания.

Для абсцессов дна полости рта характерна гиперемия в подъязычной зоне с быстрым образованием инфильтрата. Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, отмечается гиперсаливация. Снижается подвижность языка, он слегка приподнимается кверху, чтобы не соприкасаться с формирующимся абсцессом. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние. При самопроизвольном вскрытии гной распространяется в окологлоточную область и шею, что ведет к возникновению вторичных гнойных очагов.

Абсцесс неба чаще возникает как осложнение периодонтита верхнего второго резца, клыка и второго премоляра. Во время формирования абсцесса наблюдается гиперемия и болезненность твердого нёба, после выбухания боль становится интенсивнее, прием пищи затрудняется. При самопроизвольном вскрытии гнойное содержимое распространяется на всю площадь твердого неба с развитиемостеомиелита небной пластины.

Если возникает абсцесс щеки, то в зависимости от локализации и глубины, припухлость и покраснение могут быть более выражены с наружной стороны или со стороны слизистой полости рта. Болезненность очага умеренная, при работе мимических мышц боль усиливается. Общее состояние практически не страдает, но абсцесс щеки опасен распространением на соседние отделы лица еще до вскрытия гнойника.

Абсцесс языка начинается с болезненностью в толще языка, язык увеличивается в объеме, становится малоподвижным. Речь, жевание и глотание пищи резко затруднены и болезненны. Иногда при абсцессе может возникнуть чувство удушения.

В очаге воспаления формируется инфильтрат, в области которого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряжены. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Границы измененных тканей четко очерчены. Нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью.

Для правильного прогноза и своевременной последующей терапии необходимо дифференцировать абсцесс от фурункула, абсцедирующего лимфаденита и нагноившейся атеромы или врожденной кисты.

Лечение. Поверхностные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает резкую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей, и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «маскируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного выбора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При наличии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж.

Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями, обладающими осмотическим действием. Назначают физиотерапевтические процедуры. При глубоких абсцессах и тенденции к распространению отека проводят курс общей терапии, интенсивность которого определяется возрастом ребенка и характером процесса.

источник

Абсцесс в области лица возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы у детей возникают за счет распространения инфекции из одонтогенного очага. Сформировавшийся абсцесс представляет выбухающий, куполообразный, ярко гиперемированный участок. Кожа над ним истончена.

Пальпация резко болезненна, легко выявляется флюктуация. Общее состояние нарушается незначительно. Более тяжело протекают абсцессы, расположенные в глубине тканей — в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и т. д. Эти абсцессы протекают с выраженными общими явлениями интоксикации, нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта и т.д.). Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребенка. В этих случаях отмечают бледность и сухость кожных покровов, повышение температуры тела до 38 °С и выше. Дети предъявляют жалобы на слабость, недомогание. Первыми симптомами заболевания бывают боли в очаге воспаления, затем появляется отек и повышается температура.

Лечение больных с абсцессами хирургическое. Поверхностные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает резкую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «маскируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного выбора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При наличии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж.

Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.

Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде лении его тяжести. Клинические термины «удовлетворительное», «средней тяжести» и «тяжелое» не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).

Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.

Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения посттравматической гематомы или распространения воспалительного процесса из других участков;

б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действием неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Нередко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхностных флегмон с рожистым воспалением.

Дифференцируют флегмоны с опухолевыми процессами и заболеваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Часто болезни крови — лейкоз, неходжкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспаления. В связи с этим при атипичных клинических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнительные исследования, а именно:

1) развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лейкоцитов;

2) КТ(компьютерная томография);

3) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 567 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайков, Г. У. Усанова

Лекция посвящена актуальной проблеме – острым гнойно-воспалительным заболеваниям челюстнолицевой области. Обсуждаются патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области . Методики лечения приводятся с использованием собственных клинических примеров. Лекция предназначена как для хирургов-стоматологов, так и для общих хирургов, осуществляющих неотложную помощь в условиях многопрофильного стационара.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE

The lecture is devoted to an actual problem acute purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. We discuss the pathogenesis, classification, clinical picture and differential diagnosis of abscesses and phlegmon of the maxillofacial region. Methods of treatment are using their own clinical examples. The lecture is intended for dental surgeons and general surgeons for performing emergency care in general hospital.

Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт»

лективом промышленных предприятий.

Заключение: Таким образом, промышленное здравоохранение — сложная многофункциональная система, обеспечивающая жизненные потребности прикрепленного контингента, которая является медицинской составляющей безопасности производства. На базе ФГБУЗ КБ №51 ЗАТО г.Железногорск создана эффективно действующая система медицинского обеспечения работников промышленных предприятий, способствующая раннему выявлению, лечению заболеваний и про-

ведению профилактических мероприятий у лиц, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов. Перспективы развития цеховой службы с целью продления профессионального долголетия следующие: 1) широкое внедрение комплекса реабилитационных и восстановительных мероприятий в систему оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий; 2) обеспечение доступности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи прикрепленному контингенту.

ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR INDUSTRIAL WORKERS

OF CATE ZHELEZNOGORSK O.P. Trikman, N.G. Yushkova, O.A. Biryukova, E.Yu. Trikman, M.V. Karimova, N.A. Shikhta

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The organization of health care workers of the industrial enterprises Zheleznogorsk presented in this article. The authors have shown the continuity and interaction between services in the health of a single control system, working with harmful and dangerous production factors. Feature of Industrial Health of Clinical Hospital №51 (provision of curative and preventive care for people professionally in contact with ionizing radiation) is also shown. Prospects for the development of shop service noted.

Key words: industrial health, shop principle, availability, physical examination, professional longevity, production factors.

Статья поступила в редакцию 15 октября 2016г.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ: ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ПРАВИЛА И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. Лекция посвящена актуальной проблеме — острым гнойно-воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области. Обсуждаются патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Методики лечения приводятся с использованием собственных клинических примеров. Лекция предназначена как для хирургов-стоматологов, так и для общих хирургов, осуществляющих неотложную помощь в условиях многопрофильного стационара. Ключевые слова: челюстно-лицевая область, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, абсцесс, флегмона, хирургическая инфекция.

Актуальность. Проблема хирургических инфекций чрезвычайно актуальна в практике челюстно-лицевой хирургии. Частое развитие абсцессов и флегмон в челюсно-лицевой области и на шее обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтоген-ной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи челюстно-лицевой области (ЧЛО) и слизистой оболочки полости рта.

Дефиниция. Воспалительные заболевания ЧЛО — это большая группа заболеваний инфекционно-воспалительной природы, затрагивающих кости челюстей, прилежащие к ним мягкие ткани и клетча-точные пространства, регионарные лимфатические узлы, причиной которых являются заболевания зуба, либо тканей, непосредственно прилегающих к нему. Воротами инфекции в данном случае являются либо дефекты твердых тканей зуба, либо эпителиального покрова десны. Источником развития гнойно-воспалительных процессов окологлоточного пространства могут быть воспалительные процессы небных миндалин, а так же травматические повреждения глотки (тонзилогенные причины). Неодонтогенным источником развития гнойно-воспалительных процессов ЧЛО могут быть травматические повреждения кожи и слизистой ЧЛО, воспалительные заболевания слюнных желез, инфекционные поражения подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, нагноившаяся атерома), воспаление срединных и боковых кист шеи.

Патогенез. Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей. Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. В некоторых случаях гнойный процесс захватывает клетчатку вокруг сосудов и нервов и вдоль них распространяется в более отдаленные области организма (рису-

нок 1). Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо для правильной диагностики и лечения воспалительных заболевания ЧЛО, а так же прогнозирования путей распространения гнойного процесса.

Рис. 1. — Топографоанатомические области головы и шеи [1]: 1 — regio frontalis, 2 — regio temporalis, 3 — regio parietalis, 4 — regio occipitalis, 5 — regio orbitalis, 6 — regio infraorbitals, 7 — regio nasaiis, 8 — regio oralis, 9 — regio mentalis, 10 — regio zygonwtica, 11 — regio buccalis, 12 -regio parotideomasseterica, 13 — regio submentalis, 14 -regio submandibularis, 15 — trigonum omotracheate, 16 -trigonum caroticum, 17 — regio m. sternocleidomastoidei, 18 — trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 — regionuchae

Классификация. С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно- воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова [1], которая построена по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой схеме, абсцессы и флегмоны ЧЛО и шеи делятся на: абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба); абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнече-

люстной областей, крылочелюстного, окологлоточного и подмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки); абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов); абсцессы и флегмоны языка и шеи.

Клиника абсцессов и флегмон тканей ЧЛО и шеи разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Флегмоны одного клетчаточного пространства чаще протекают по нормер-гическому типу воспалительной реакции организма. Общее состояние средней тяжести, температура тела субфибрильная, интоксикация мало выражена. Наблюдается умеренный лейкоцитоз 10-12х109/л без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы.

Для поверхностной флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат с гиперемированной кожей или слизистой оболочкой над ним. По мере про-грессирования воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация [2].

При глубоко расположенных гнойниках местные признаки воспаления менее выражены, а иногда совсем отсутствуют. Для большинства флегмон ЧЛО характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания.

При высокой вирулентности инфекции, наличии выраженной сенсибилизации организма больного, заболевание протекает по гиперергическому типу воспалительной реакции. Для таких случаев характерно внезапное начало заболевания, яркое проявление местных признаков гнойного процесса, выраженные признаки общей реакции на воспаление: гипертермия до 39-40°С, озноб, возбуждение или вялость больного до затемнения сознания в тяжелых случаях, головная

боль, тахикардия, тахипноэ. Содержание лейкоцитов в переферической крови 15,0 — 20,0х109/л, резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, появление палочкоя-дерных форм, токсической зернистости лейкоцитов, анемии, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 50-60 мм/ч, гипо и диспротеинемии В моче появляется белок, цилиндры, эритроциты, может быть развитие олигурии, в тяжелых случаях -острой почечной недостаточности.

Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух-трех и более клетчаточных пространствах. Флегмоны нескольких клетчаточных пространств называются распространенными. Они характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания [2]. Эндогенная интоксикация у таких больных увеличивается по мере увеличения объема гнойного процесса.

При прогрессирующих флегмонах существует опасность развития осложнений в виде медиастинита, тромбоза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса [2].

Прогрессирующие флегмоны нередко являются гнилостно-некротическими. М.А. Губин и соавт. [3] в зависимости от типа воспалительного процесса и микробной флоры выделяют гнилостно-некротическое и гангренозное воспаление. Гнилостно-некротические флегмоны часто вызываются анаэробной неспо-рообразующей группой, гангренозные -клостридиальными (спорообразующими) анаэробами: Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. histoliticum [2].

воспаления характерно медленно-прогрессирующее вялое течение, для гангренозного типа — быстрое, часто молниеносное течение заболевания.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характеризуются быстротой распространения процесса на соседние ткани, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления.

Наиболее частая локализация гнилостно-некротических флегмон — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела [2]. В области воспаления определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. В ряде случаев при пальпации отмечается крепитация, что свидетельствует о наличии в тканях газа, кожа над инфильтратом бледная. Отмечается выраженная общая реакция организма со всеми признаками синдрома системного воспалительного ответа вплоть до развития картины септического шока. Прогноз при гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен, зависит от своевременно начатого лечения.

Диагностика абсцессов и флегмон ЧЛО основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Если обнаружение поверхностно-расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то распознавание глубоких гнойников нередко требует проведение диагностической пункции [2].

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов воспаления. В.А. Козлов [4] выделяет четыре местных признака, на которых может быть основана топическая диагностика флегмон: признак «причинность» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушение двигательной функции нижней челюсти и затруднение глотания. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике абсцессов и флегмон подвисочной и крылонебной ямок, крылочелюстного и окологлоточного пространств, перитонзилярной области. Дифференцировать флегмону подвисочной и крылонебной ямок необходимо от флегмоны нижнего отдела височной области. Общим признаком во всех случаях

является выраженный коллатеральный отек соответствующей половины лица [2].

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства часто приходится отличать от абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны окологлоточного пространства, перитонзилярного абсцесса, флегмоны позадичелюстной области. Для воспаления челюстно-язычного желобка и крылочелюстного пространства характерно сведение челюстей (воспалительная контрактура нижней челюсти). Исключить локализацию гнойника в челюстно-язычном желобке помогает осмотр подъязычной области с помощью стоматологического зеркала и ощупывания пальцем. Не найдя признаков воспаления в указанной области следует думать о флегмоне крылочелюстного пространства [2].

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства проявляется болями при глотании, нарастающим затруднением дыхания; ограничение открывания рта выражено в меньшей степени, чем при флегмоне крылочелюстного пространства [2].

При перитонзилярном абсцессе редко бывает контрактура нижней челюсти. Местные признаки характеризуются пульсирующими болями в горле, резко болезненным глотанием, невнятной речью, гиперемией миндалины и небных дужек, смещением их к срединной линии и даже за нее [2]. Перитонзилярному абцессу, как правило, предшествует острый тонзиллит.

Абсцессы и флегмоны ЧЛО необходимо дифференцировать от следующих заболеваний [2]: 1) фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожистого воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнече-люстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта; 6) специфических хронических воспалительных процессов; 7) злокачественных опухолей.

Лечение. В лечении больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО основным компонентом является хирургическое

вмешательство — вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя [2].

Некоторые абсцессы и флегмоны ЧЛО возможно вскрывать под местным обезболиванием внутриротовым доступом: это абсцесс челюстно-язычного желобка, ограниченный воспалительный процесс крылочелюстного пространства, щечной, подглазничной области, абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. На рисунке 2 пациентка с флегмоной языка. Вскрытие флегмоны проводилось под местным обезболиванием внутриротовым доступом.

Рис. 2 — Внешний вид пациентки с флегмоной языка (собственное наблюдение авторов).

У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица или при процессах, захватывающих две и более области применяют общее обезболивание. Проведение наркоза при острых воспалительных процессах ЧЛО, сопровождающихся контрактурой нижней челюсти, затруднением глотания и дыхания, обладает рядом особенностей и проводится анестезиологом с большой осторожностью и часто с привлечением врача-эндоскописта.

Оперативный доступ для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО выбирается в соответствии с локализацией гнойника (рис. 3).

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки полости рта определяет-

Рис. 3 — оперативные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО и шеи по А.С. Забелину (2008) [5]: 1 — в крылочелюстное и окологлоточное пространство; 2 — в височную область; 3 — в щечную область; 4 — в поднижнечелюстную область; 5 — в подвисочную ямку; 6 — в позадичелюстную область; 7- в передне-боковой отдел шеи; 8 — в заднебоковой отдел шеи

ся протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу и фасции, а глубжеле-жащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств, с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для дренирования операционной раны используют как резиновые полоски из перчатки, так и полихлорвиниловые трубки разных диаметров, концы которых должны быть закруглены и перфорированы (рис. 4).

Рис. 4 — Внешний вид пациента со вскрытой и дренированной одонтогенной флегмоной дна полости рта (собственное наблюдение авторов).

Рис. 5 — Внешний вид пациентки со вскрытой и дренированной распространенной флегмоной околоушно-жевательной, крыло-челюстной, височной, подчелюстной областей (собственное наблюдение авторов)

Рис. 6 — Этапы лечения больного с флегмоной околоушно-жевательной области: а — внешний вид больного до вскрытия флегмоны, б — внешний вид больного после вскрытия и дренирования флегмоны трубчатым дренажем, в — дренирование раны резиновыми дренажами, г — зияющая гранулирующая рана после проведения поэтапной некрэктомии, д — рана после наложения вторичных швов (собственное наблюдение авторов).

В первой фазе раневого процесса (гидратации) применяют мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, офломелид). Лечение направлено на быстрейшее очищение раны от некротических тканей, уменьшение воспаления, подавление жизнедеятельности микрофлоры [6]. Смену повязки больным с воспалительными заболеваниями мягких тканей ЧЛО производят ежедневно. Проводится активная санация гнойной полости через введенный в нее трубчатый дренаж. В зависимости от клинической ситуации режим введения растворов может быть фракционный и непрерывный. По мере очищения раны и выполнения ее грануляциями накладываются вторичные швы (рис. 6).

Больным с абсцессами и флегмонами ЧЛО проводят антибактериальную, интенсивную дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию. У больных с распространенными флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, гнилостно-некротическими флегмонами дезинтоксикационную терапию следует начинать с периода подготовки больных к наркозу.

На рис. 7 пациент К., 40 лет, с анаэробной гнойно-некротической флегмоной дна полости рта. Особенность этого случая состоит в том, что вскрытие флегмоны дна полости рта проводилось под местным обезболиванием, что является исключением из правил. Ввиду наличия у больного сопутствующего заболевания (болезни Бехтерева) имелась сложность в интубации трахеи для проведения эн-дотрахеального наркоза — у пациента выраженная сутулость, невозможность разогнуть шею. Больному после премедикации (0,1% раствор атропина сульфата, 1% раствор димедрола, 100 мг трамадола) под проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина на нижней челюсти слева проведено удаление 38 зуба. Под инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором ли-докаина проведено вскрытие флегмоны разрезами в области дна полости рта, в подчелюстной области слева и в верхне-

шейной области. Проведена некрэктомия, обработка ран 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргексидина, из раны взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Дренирование ран проводилось полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами, турундами с мазью «Левосин». В дальнейшем проводилась поэтапная некрэктомия, санация ран раствором хлоргексидина, бетадина, перевязки с мазью Левосин. Трое суток после операции больной находился в отделении реанимации, по стабилизации состояния при отсутствии угрозы развития дыхательной недостаточности переведен в хирургическое отделение. На рисунке 7 представлена фотография пациента после проведения поэтапной некрэктомии и удаления трубчатых дренажей.

Рис. 7 — Внешний вид пациента с одонтогенной флегмоной дна полости рта после проведения поэтапной некрэктомии и удаления дренажей (собственное наблюдение авторов).

У больных с ограниченными одонто-генными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей в гнойных очагах наиболее часто обнаруживаются монокультуры аэробных микроорганизмов, которые представлены, в основном, грампо-ложительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и реже грамотрицательные микроорганизмы (кишечная и синегнойная палочки, протей). Анаэробы при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей

часто находятся в ассоциациях с аэробами. При гнойных процессах мягких тканей ЧЛО, которые располагаются в одной анатомической области (чаще аденофлег-моны) выявляются монокультуры микроорганизмов, а у больных с флегмонами, занимающих две и более анатомические области (дно полости рта, половина лица) — монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассоциации различных видов аэробов, а также аэробных и анаэробных микроорганизмов.

При выборе антимикробной терапии в случаях тяжелой гнойной одонтогненной инфекции необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella ssp., F. nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхино-лона с метронидазолом. При выделении штамма Peptostreptococcus spp. (анаэробных кокков), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение метронидазола с бетта-лактамными антибиотиками [7].

При лечении абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам), либо цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности

в сочетании с метронидазолом в качестве эмпирической терапии. При выделении P. aeruginosa назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью, возможно также назначение антиси-негнойных фторхинолонов, целесообразно присоединение и аминогликозидов с учётом чувствительности. При неэффективности лечения и прогрессировании гнойно-воспалительного процесса препарат выбора имипенем/целастин. Длительность антибактериальной терапии при лечении флегмон ЧЛО составляет не менее 10 — 14 дней.

1. Евдокимов А.И., Васильев Г.А.. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина 1964. — 484с.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 273с.

3. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лазутиков О.В.. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных. — Стоматология №1, 1998. — стр 28 — 33

4. Козлов В.А.. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — Л.: Медицина 1988. — 288 с.

5. Забелин А.С.. Одонтогенный медиастенит (патогенез, клиника, диагностика, лечение)/ А.С.Забелин. Смоленск: СГМА, 2008. — 96с.

6. Кузин М.И., Костюченок Б.М.. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. — М.: Медицина — 1990. — 592 с.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. -464 с.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE Kalinina O.U., Gaikov S.N., Usanova H.W.

Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The lecture is devoted to an actual problem — acute purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. We discuss the pathogenesis, classification, clinical picture and differential diagnosis of abscesses and phlegmon of the maxillofacial region. Methods of treatment are using their own clinical examples. The lecture is intended for dental surgeons and general surgeons for performing emergency care in general hospital. Key words: maxillofacial area, odontogenic, neodontogennye, inflammatory disease, abscess, cellulitis, surgical infection.

Статья поступила в редакцию 11 ноября 2016 г.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани.

Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего характера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрица-тельные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства три-хомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.

— пародентальные — карманы (десневые, костные);

— воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты;

— саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез;

— тонзиллярно-глоточные — крипты миндалин, аденоидные вегетации носоглотки;

— риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии;

— отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихон-дрит, мезо- и эпитемпанит);

— фурункулы, карбункулы, инфекции извне.

Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой регуляции.

На сегодняшний день у 80-95% всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний

период года. Развитие и течение острых гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных сил организма, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормэргический. гиперергический. гипергический. анерги-ческий.

Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой обшей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограниченным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава периферической крови т. д.. не носит остро выраженного характера. Такая нормэргическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватным лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и обшей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура попытается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно. Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележашие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.

Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоцитарный вал. отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма: такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал. который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса.

При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к прорыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием обшей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то. что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки и создании хорошего раневого оттока: при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Методология — учение об общих принципах и методах познания.

Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом материализме, использует принципы гносеологии и лотки, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез.

При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование больного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на практике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного: построение диагноза (диагностической формулы): применение диагноза в интересах лечения пациента и проверка его истинности; прогноз заболевания.

В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных этапа: аналитический и синтетический.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе возможна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру

операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов:

I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии.

II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, информации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жизненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д.

III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных симптомов, установление их достоверности.

IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости.

V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важных функций организма.

VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патогенезе симптома.

Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий).

Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последовательные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам: установление частных диагнозов: их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез.

Второй этап — выделение из обшей сложной картины болезни комплексов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболевании.

Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза симптомов а «картину» одного заболевания.

Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественною, необходимого и случайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обоснования различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.

Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболевании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов.

Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения конкретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — устанавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального диагноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося специфическим именно для данного заболевания.

Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и проверенное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса: специфичность патогенеза заболевания.

Формулирование клинического диагноза основывается на единых правилах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде определенной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации болезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим патогенезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам.

Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает:

— уточнение локализации и характера воспалительного процесса:

— оценку вирулентности инфекционного начала;

— оценку типа ответной реакции организма (нормергическая. гиперергическая. гипоергическая);

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии.

При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциально-клетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, а также на нарушение функции (tiincio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а нередко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.

Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмоны из-за гнойно-воспалительного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта.

Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.

Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного открывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвижения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить локализацию очага воспаления.

Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Проявление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии.

Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших антибактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонного возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стертыми и мало выраженными.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергиче-ской, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические показатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.

Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-некротический) осуществляют диагностическую пункцию с дальнейшим микробиологическим исследованием пунктата.

Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глубину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала проводится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих реакций организма.

Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятельности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но-

виковой В.И. (1984). стафилококковый токсин и другие бактериальные продукты изменяют рецепторный аппарат части чувствительных к ним Т- и В-лимфо-цитов. Более чувствительны к токсину Т-лимфоииты детей, страдающих гнойно-септическими заболеваниями. Антистафилококковая плазма в большей степени, по сравнению с нормальной сывороткой, отменяла угнетающий эффект токсина на Т-реиепторы. Бактериальные аллергены также уменьшают количество Т- и В-клеток. У большинства больных с септикопиемией содержащиеся в сыворотке крови циркулирующие иммунные комплексы подавляли миграцию лейкоцитов, блокировали рецепторы Т-лимфоцитов. В разгар сепсиса отмечается дисбаланс в составе популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и расширение спектра иммунологической недостаточности. Нарушаются нормальная дифференцировка лимфоцитов и их функция, уменьшается общее количество Т-лимфоцитов и соотношение Г-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры. снижается уровень естественных и антиетафилококковых антител. В период клинического выздоровления после сепсиса нормализуется только уровень иммуноглобулинов в крови, но не состав популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.

Имеются сведения о взаимосвязи воспалительных процессов челюстно-лицевой области с изменениями в системе иммунитета (МЛ1. Соловье» с соавт.. 1974: 1981. Л.Г. Шаргородский и др.. 1985). Так Е.Н. Логановская с соавт. (1983) у пациентов со средне- и тяжелыми формами одонгогеиных флегмон отмечали снижение функциональной способности лимфоцитов крови в реакции блаеттрансформации. снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение миграции лейкоцитов на стафилококковый аллерген. Взаимозависимоеть клинического течения флегмон челюстно-лицевой области с изменениями песпенифических факторов реактивности организма выявляли И.11. Бажапов с соавт. (1988). Зависимость фагоцитарного показателя нейтрофилов крови пациентов от характера течения гнойно-воспалительных осложнений при повреждении челюстно-лицевой области обнаружили Г.И. Семенченко. В.А. Лукьяненко (1985). По данным А.В Глинника (1987) у пациентов с распространенными и длительно текущими одонтогенными воспалительными процессами отмечалось значительное снижение обшей гемолитической активности комплемента сыворотки крови на фоне клинических проявлений симптомов воспаления, при этом выявлялось резкое снижение активности сывороточного лизоцима. Все это свидетельствовало об угнетении защитных сил организма, что создавало условия для дальнейшего распространения одонтогенного воспалительного процесса и утяжеления его течения.

Большое значение в возникновении заболеваний, индуцированных условно-патогенными микроорганизмами, имеет аллергия, которая может указывать на недостаточность иммунорегуляторных механизмов иммунной реакции. Между тем. именно эти механизмы оказываются в восприимчивом организме наиболее чувствительными к повреждающему действию факторов патогенности микробов, избирательно нарушающих межклеточные взаимодействия, необходимые для развития эффективной иммунной реакции. Л.Т. Федоренко с соавт.

(1983) обнаружили в сыворотке крови у трети изучаемых больных с гнойно-воспалительными процессами аутоантитела к различным тканевым антигенам. Как правило, аутоантитела носили элективный характер к ткани органа, в котором развивался воспалительный процесс.

Вместе с тем. Т.Г. Робустова с соавт. (1985) указывают на то. что показатели местных иммунологических реакций в полости рта больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области более тонко отражают возникшее нарушение в иммунной системе. Н. Магаль с соавт.(1993) отмечали, что при более распространенном и тяжелом гнойно-воспалительном процессе челюстно-лицевой области концентрация секреторного IgA в слюне снижена более значительно, чем при ограниченном процессе воспаления. Уменьшение уровня S-IgA в слюне сопровождалось более продолжительным гноетечением из очага воспаления, что характеризовало гипо- и гиперергический тип воспаления. Сходные изменения иммунологической реактивности обнаружены и при других видах хирургической инфекции (В.И. Стручков и др.. 1978: С.VI. Бело-цкий. 1980; М.И.Кузин. Б.М. Костюченко и др.. 1981 и др.).

Поэтому знание принципов диагностики и иммунокорригирующего лечения возможных нарушений иммунной системы и вторичных ИДС является существенным моментом в освоении студентами стоматологического факультета программы по теме «Комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области».

Схема ориентировочной основы действий при диагностике гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации с учетом оценки состояния иммунной системы организма у пациентов: 1. Провести обследование пациента:

A. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, печени, селезенки и их связь с воспалительным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.

B. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий. проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения, аллерго-логический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента (табл. 1):

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, состояние кислотно-щелочного состава крови, исследование гнойного экссудата, рентгенография.

Провести лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов на базе иммунологической лаборатории. Она проводится на основании определения комплекса информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета в момент исследования при конкретном воспалительном заболевании у конкретного пациента.

Для этого используются показатели 1-го (дающие представления о грубых нарушениях в иммунной системе) и 11-го уровней (позволяющие оценивать более тонкие нарушения иммунной системы, особенно в регуляторном звене) (Р.В. Петров, 1976, 1985 и др.).

На основании многочисленных исследований различных авторов (Д.К. Но-виков. 1987. 1990; К.А. Лебедев с соавт.. 1989; В.И. Кресюн с соавт.. 1993 и др.) можно привести значения этих показателей в норме у взрослых, так как они могут служить схемой ориентировочной основы действий для выбора конкретного объема иммунологического обследования у пациента (табл. 2):

источник

Диагностика абсцессов чло у детей

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайков, Г. У. Усанова

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайков, Г. У. Усанова,

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE

Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт»