Меню Рубрики

Диагностика абсцесса окологлоточного пространства

ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (син. парафарингеальный абсцесс) — ограниченное скопление гноя в соединительнотканной клетчатке бокового окологлоточного пространства. О. а. развивается чаще у взрослых.

В большинстве случаев О. а. является осложнением острого наратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство (рис.), иногда О. а. развивается в результате травмы глотки или после тонзиллэк-томин. Причиной О. а. могут быть нек-рые формы мастоидита, напр, мастоидит Бецольда (см. Мастоидит).

Возбудителями О. а. чаще являются стрептококки, веретенообразная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и др. Инфекция распространяется по лимфатическим, венозным путям и контактным способом. Сначала процесс имеет разлитой характер, затем формируется гнойник.

Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышена до 40— 41°, отмечается сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо, дисфагия (см.), тризм (см.), резкая болезненность при попытках открыть рот.

Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, движения головой резко болезненны.

В крови определяется лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Если инфекция распространяется через внутреннее венозное крыловидное сплетение в полость черепа, возможно развитие гнойного менингита (см).Распространение инфекции через нижнеглазничную вену может вызвать тромбоз как этого сосуда, так и кавернозного синуса с последующим развитием сепсиса (см.). Сепсис может развиться и в результате тромбоза яремной вены. Возможен отек гортани с явлениями ларингостеноза (см.). Распространение инфекции по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного медиастинита (см.), чаще заднего. Описаны случаи возникновения ангины Людвига (см. Людвига ангина), остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков.

При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость позади и книзу от угла нижней челюсти, болезненность по ходу сосудистого пучка. Угол нижней челюсти прощупать не удается. При фарингоскопии (см.) определяется выпячивание (смещение к средней линии) боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.

При рентгенол, исследовании шеи на боковой рентгенограмме выявляется смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из пшофаринкса. Иногда определяются пузырьки газа в мягких тканях.

При О. а. обязательна госпитализация. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение основного заболевания. Как правило, показано оперативное вмешательство.

О. а. вскрывают со стороны глотки (чаще после произведенной тонзил-лэктомии) или наружным разрезом. Если имеется свищ в миндаликовой нише, его расширяют. При вскрытии О. а. со стороны рта разрез проводят латерально от крыловидного крючка сверху вниз. После рассечения слизистой оболочки обнаруживают сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Тупым путем проникают между этой мышцей и стенкой глотки в окологлоточное пространство, при этом следует учитывать опасность повреждения язычного нерва.

При операции с наружным разрезом рассекают кожу и поверхностную фасцию шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы середина его соответствовала углу нижней челюсти. Несколько ниже этого угла находят участок, где сухожилие двубрюшной мышцы прободает мышечные волокна шилоподъязычной мышцы. Над этими мышцами тупым путем проходят в направлении воображаемой линии, идущей от угла челюсти к кончику носа, и разделяют ткани окологлоточного пространства, обследуя область, соответствующую положению небной миндалины, область шиловидного отростка и шилоподъязычной мышцы.

В окологлоточном пространстве обнаруживают в зависимости от характера воспаления серозные, гнойные, гнилостные или некротические изменения. Иногда гнилостное воспаление протекает с образованием газа и неприятным запахом. В части случаев возможен некроз не только клетчатки, но и фасции. Иногда гнойник отграничен грануляционной тканью.

При подозрении на тромбоз внутренней яремной вены производят разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают ее ложе и влагалище сосудистого пучка шеи. Тупым путем разделяют ткани, окружающие сосудистый пучок и боковую стенку глотки. В случае необходимости перевязывают яремную вену, проникают в соединительную ткань позади ключичного и грудинного прик реплений грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию заканчивают дренированием окологлоточного пространства. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, сульфаниламиды, по показаниям вводят про-тивогангренозную сыворотку.

При своевременном вскрытии О. а. и применении активной антибактериальной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.

источник

Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен­ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко­вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы­вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра­ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто­ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас­пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро­вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по­верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.

7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице­вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран­ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци­онном периоде.

8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж­ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст­ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы­ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо­дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле­ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож­но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар­коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто­ричное поражение происходит в результате распространения ин­фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече­люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол­лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос­ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас­цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас­цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст­ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя­ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос­тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис­то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере­днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко­вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль­трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо­ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной­но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос­тного листка собственной фасции шеи

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен­ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони­кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же­леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб­ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж­дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте­рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 899 | Нарушение авторских прав

источник

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного пространства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей.

Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна.

Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют.

Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел.

Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют гнойные затеки.

Читайте также:  Анализ крови при абсцессе железы

Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляют гной.

Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности.

Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем на глубину не более 1 см.

Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.

Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины.

Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта.

Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка.

Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается.

Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта.

Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной.

Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости.

источник

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.

1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).

— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).

— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).

— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заглоточный абсцесс – это ограниченное скопление гноя в клетчатке, расположенной в заглоточном пространстве. Развивается заболевание при проникновении в заглоточное пространство гноеродных микроорганизмов, что может произойти при травмах шеи и горла, при гнойно-воспалительных заболеваниях носоглотки, ротоглотки или уха.

Заглоточное пространство представляет собой узкую (несколько миллиметров в толщину) щель, расположенную в задних отделах шеи и заполненную рыхлой соединительнотканной клетчаткой.

Заглоточное пространство ограничено:

  • Спереди – задней стенкой глотки.
  • Сзади – предпозвоночной фасцией (соединительнотканной оболочкой), отграничивающей его от мышц шеи и шейного отдела позвоночника.
  • Сверху – основанием черепа.
  • Снизу – околопищеводной клетчаткой.
  • По бокам – соединительнотканными перегородками, отграничивающими его от окологлоточных пространств.
Читайте также:  Сепсис и абсцесс в брюшной полости

На всем протяжении заглоточное пространство пересекается соединительнотканной перегородкой, направляющейся от задней стенки глотки к предпозвоночной фасции. Данная перегородка делит пространство на две изолированных друг от друга части, что в случае инфицирования предотвращает распространение гноя. У детей первых лет жизни вблизи данной перегородки всегда располагаются единичные лимфатические узлы, которые собирают лимфу от носоглотки, полости носа и среднего уха (у взрослых они иногда отсутствуют). В случае гнойного поражения указанных анатомических областей инфекция с током лимфы легко может проникнуть в заглоточные лимфоузлы и разрушить их, поразив клетчатку заглоточного пространства. Этим объясняется более частая встречаемость заглоточных абсцессов у детей, чем у взрослых.

Также стоит отметить, что указанная ранее нижняя граница заглоточного пространства весьма условна. На самом деле клетчатка заглоточного пространства переходит в околопищеводную клетчатку и далее в клетчатку средостения – пространства, которое располагается в грудной клетке (между легкими) и содержит сердце, пищевод, трахею, крупные кровеносные сосуды и нервы. В случае развития гнойной инфекции гной по клетчатке в короткие сроки может проникнуть в заднее средостение и повредить расположенные там органы и ткани.

Как уже было сказано, причиной заглоточного абсцесса является проникновение в клетчатку заглоточного пространства гноеродных микроорганизмов, которые вызывают воспаление и образование гноя.

К гноеродным микроорганизмам относятся:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • гонококки;
  • менингококки;
  • гемофильная палочка и другие.

При попадании данных микроорганизмов и их токсинов в клетчатку заглоточного пространства в ней развивается воспалительная реакция. К очагу инфекции с током крови доставляются лейкоциты (лимфоциты, нейтрофилы и другие клетки иммунной системы, отвечающие за выявление и уничтожение чужеродных микроорганизмов). Лейкоциты выделяют в окружающие ткани ряд биологически-активных веществ (гистамин, интерлейкины, серотонин), которые обладают сосудорасширяющим действием (кровеносные сосуды расширяются, что способствует притоку еще большего количества лейкоцитов).

Основными клетками, ответственными за уничтожение гноеродных микроорганизмов являются нейтрофилы. Они проникают в очаг инфекции, поглощают патогенные бактерии и перерабатывают их, после чего погибают. Погибшие нейтрофилы выделяют в окружающие ткани ряд ферментов, которые разрушают (переваривают) находящиеся там бактериальные частицы, а также поврежденные клетки воспаленных тканей. Именно погибшие нейтрофилы вместе с фрагментами разрушенных клеток из очага воспаления и формируют гной.

С целью ограничения распространения инфекции вокруг гнойного очага скапливаются лейкоциты, а впоследствии разрастается так называемая грануляционная ткань (состоящая из множества мелких кровеносных сосудов) и образуется соединительнотканная оболочка (то есть формируется абсцесс). Гноеродные бактерии, находящиеся в полости абсцесса постепенно разрушаются и погибают, после чего происходит вскрытие абсцесса и гной выделяется наружу. В случае более раннего вскрытия абсцесса (при его выдавливании, при повреждении его стенок особо патогенными микроорганизмами) гной, содержащий живые формы бактерий может излиться в ткани, что приведет к возобновлению воспалительного процесса и интоксикации организма.

Причиной образования заглоточного абсцесса может быть гнойно-воспалительное поражение полости носа или среднего уха, а также травма, сопровождающаяся повреждением стенок заглоточного пространства.

Причиной заглоточного абсцесса у взрослых может быть:

  • гнойный ринит;
  • гнойный фарингит;
  • гайморит;
  • гнойный средний отит;
  • туберкулез шейного отдела позвоночника;
  • ранение шеи.

Гнойный ринит
Данным термином обозначается воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся образованием и выделением гноя. Причиной заболевания в большинстве случаев является вирусная инфекция. Вирус поражает клетки слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей, делая их практически беззащитными перед различными инфекционными агентами. Если в период вирусной инфекции человек заражается гноеродными бактериями (а заразиться ими можно практически в любом людном месте), они с легкостью проникают в слизистую и вызывают развитие гнойного воспаления. Часть бактерий при этом может проникать в лимфатические сосуды и с током лимфы доставляться в регионарные лимфоузлы, в том числе в лимфоузлы заглоточного пространства. Если инфекционные агенты слишком сильны, а организм человека ослаблен, бактерии могут разрушить ткань лимфоузла и распространиться на окружающую клетчатку, что приведет к ее нагноению и может стать причиной образования абсцесса.

Гнойный фарингит
Инфекционно-воспалительное заболевание глотки, развивающееся в результате инфицирования гноеродными микроорганизмами (преимущественно стафилококками) и характеризующееся поражением слизистой оболочки и лимфоидной ткани данной области. При гнойном фарингите задняя стенка глотки покрывается беловатым налетом, который может содержать нейтрофилы и определенное количество гноеродных бактерий. В отсутствии адекватного и своевременного лечения высока вероятность того, что бактерии распространяться в заглоточное пространство и сформируется абсцесс.

Гайморит
Данным термином обозначается воспаление гайморовых пазух – костных полостей, располагающихся в верхнечелюстной кости по бокам от носа. Внутренние поверхности этих пазух выстланы слизистой оболочкой, в результате чего при различных инфекционных заболеваниях носа бактерии легко могут распространяться в них. Гайморовы пазухи сообщаются с полостью носа через небольшие отверстия. При отеке слизистой носа (который сопровождает любое инфекционно-воспалительное заболевание данной области) этот вход перекрывается. Вентиляция пазух нарушается, что создает оптимальные условия для роста и развития гноеродных бактерий, которые через лимфатическую систему могут проникнуть в заглоточное пространство.

Гнойный средний отит
Это инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражается среднее ухо (барабанная полость). Среднее ухо представляет собой полость, в которой расположены слуховые косточки. Снаружи данная полость ограничена барабанной перепонкой. Барабанная перепонка и слуховые косточки обеспечивают восприятие звуков.

Среднее ухо не является замкнутым пространством, оно сообщается с полостью глотки посредством, так называемых, слуховых (евстахиевых) труб (они необходимы для выравнивания давления между барабанной полостью и атмосферой). При различных инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки (при ангине, гайморите, рините) инфекция с легкостью может проникнуть в барабанную полость через данные трубы и поразить расположенные там ткани. С током лимфы гноеродные микроорганизмы могут проникнуть в лимфоузлы заглоточного пространства и привести к формированию абсцесса.

Туберкулез шейного отдела позвоночника
Туберкулез – это хроническое заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза и может поражать практически любые органы и ткани человеческого организма. Поражение позвоночника при туберкулезе характеризуется разрушением позвонков и межпозвоночных дисков, на месте которых могут скапливаться гнойные массы (формируются абсцессы). Так как заглоточное пространство отделено от шейных позвонков лишь предпозвоночной фасцией, ее разрушение может привести к инфицированию заглоточной клетчатки и образованию абсцесса.

Ранение шеи
Если при ранении шеи режущими или колющими предметами произойдет повреждение заглоточного пространства, инфекция с травмирующего предмета может распространиться на клетчатку и стать причиной образования абсцесса.

Все описанные выше патологии являются основными причинами заглоточного абсцесса у взрослых, гораздо реже вызывая данное заболевание у детей. В то же время, существует целый ряд заболеваний, которые встречаются преимущественно в детском возрасте и могут осложниться нагноением клетчатки заглоточного пространства и образованием абсцесса.

Причиной инфицирования заглоточного пространства у детей может быть:

  • скарлатина;
  • аденоидит;
  • тонзиллит (ангина);
  • дифтерия;
  • травма задней стенки глотки;
  • хирургическое вмешательство в области глотки.

Скарлатина
Инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическим стрептококком. Клинически проявляется болями в горле, симптомами общей интоксикации и мелкоточечной сыпью в области лица, туловища, в паховой области.

Инфекция передается воздушно-капельным путем (при разговоре или просто во время пребывания с больным человеком в одном помещении), а также через пищу. Попадание стрептококка на слизистую оболочку глотки приводит к ее воспалению, что сопровождается поражением лимфатического аппарата данной области и дальнейшим распространением бактерий по всему организму. Проникновение их в заглоточные лимфоузлы может стать причиной образования абсцесса.

У ослабленных детей (например, у больных СПИДом) заболевание может протекать в более тяжелой форме, так как иммунная система не реагирует (или реагирует очень слабо) на внедрение чужеродного микроорганизма. В данном случае рост и размножение стрептококков на поверхности слизистой оболочки приводит к ее некрозу (то есть омертвению тканей в области поражения), в результате чего бактерии могут проникнуть прямо в клетчатку заглоточного пространства.

Аденоидит
Аденоиды – это разрастания лимфоидной ткани носоглотки, встречающиеся более чем у половины детей от 3 до 15 лет. Причиной воспаления аденоидов (аденоидита) может быть инфицирование различными микроорганизмами (бактериями, вирусами и другими).

В случае бактериальной инфекции воспаленные аденоиды еще больше увеличиваются в размерах. У ребенка повышается температура тела и появляется насморк, который сопровождается выделением гноя из полости носа. При прогрессировании заболевания инфекция может перейти с аденоидов на слизистую оболочку носа и глотки, что по описанным ранее механизмам может привести к инфицированию лимфоузлов заглоточного пространства и образованию абсцесса.

Тонзиллит
Тонзиллитом называется воспаление небных миндалин (гланд), вызываемое чаще всего гноеродными микроорганизмами (стрептококками и стафилококками). Гланды представляют собой скопления лимфоидной ткани, которые участвуют в формировании иммунной системы детского организма. При заражении гноеродными бактериями они увеличиваются в размерах, отекают, становятся ярко-красного цвета, что говорит о выраженности протекающих в них воспалительных процессов. Через некоторое время на поверхности миндалин проявляется гнойный налет или гнойные пробки, что является следствием борьбы иммунной системы с возбудителем инфекции.

Если острый тонзиллит (ангину) своевременно не излечить, заболевание может перейти в хроническую форму, а при ослаблении защитных сил организма инфекция из гланд может проникнуть в кровеносную и лимфатическую систему, став причиной развития различных осложнений (в том числе заглоточного абсцесса).

Дифтерия
Инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку ротоглотки, верхние дыхательные пути и кожные покровы. Возбудителем инфекции является дифтерийная палочка, которая в процессе жизнедеятельности выделяет в окружающие ткани токсические вещества. Это определяет выраженность воспалительных процессов в пораженных тканях и появление крайне выраженных симптомов общей интоксикации (повышения температуры, общей слабости, головных болей и болей в мышцах и так далее). Характерным для данного заболевания является поражение лимфатических узлов шеи (особенно при токсической форме дифтерии), что сопровождается их увеличением и болезненностью. Заглоточный абсцесс в данном случае может развиться при поражении заглоточных лимфоузлов.

Травмы задней стенки глотки
Причиной повреждения задней стенки глотки у детей обычно является проглатывание или засовывание в нос острых инородных предметов. Травмирование слизистой оболочки может сопровождаться инфицированием тканей, что без своевременного и адекватного лечения может привести к распространению инфекции и поражению заглоточного пространства.

Хирургические вмешательства в области глотки
Обычно в детском возрасте производится удаление небных миндалин (при частых обострениях тонзиллита) или чрезмерно разросшихся аденоидов, которые мешают нормальному носовому дыханию. Даже при соблюдении всех правил асептики (направленных на предупреждение проникновения инфекции в рану) может произойти инфицирование слизистой оболочки в области раневой поверхности. В случае несвоевременно оказанной помощи это может стать причиной развития гнойных осложнений, в том числе образования заглоточного абсцесса.

Как говорилось ранее, заглоточное пространство располагается позади задней стенки глотки на протяжении от основания черепа до перехода в околопищеводное пространство. Заглоточный абсцесс при этом может локализоваться на любом уровне, что будет проявляться теми или иными симптомами.

С анатомической точки зрения в глотке выделяют:

  • Носоглотку – верхний отдел, в который открываются носовые ходы.
  • Ротоглотку – средний отдел, который сообщается с ротовой полостью.
  • Гортаноглотку – нижний отдел, на уровне которого находится вход в гортань.

В зависимости от локализации заглоточный абсцесс может быть:

  • Назофарингеальным – располагается в верхних отделах глотки (то есть в носоглотке) и проявляется преимущественно нарушением носового дыхания.
  • Орофарингеальным – располагается в области ротоглотки и проявляется нарушением глотания.
  • Гипофарингеальным – располагается в области гортаноглотки и может стать причиной затрудненного дыхания, нарушения глотания и речи.
  • Смешанным – может располагаться сразу в нескольких анатомических областях.

Основными факторами, определяющими клинические проявления заболевания, являются развитие воспалительного процесса и появление объемного образования в заглоточном пространстве. Также стоит отметить, что у большинства пациентов будут иметься признаки основного заболевания, ставшего причиной инфицирования заглоточного пространства.

Заглоточный абсцесс может проявляться:

  • болями в горле;
  • нарушением глотания;
  • затрудненным дыханием;
  • изменением голоса;
  • увеличением лимфатических узлов шеи;
  • симптомами общей интоксикации.

Боли в горле
Болевой синдром является постоянным и наиболее выраженным проявлением заболевания. Впервые боль в горле может появляться еще до формирования абсцесса, что часто обусловлено основным заболеванием (ангиной, скарлатиной и так далее). Когда инфекция проникает в заглоточное пространство и поражает расположенную там клетчатку, начинается развитие воспалительного процесса. Мигрирующие к очагу воспаления лейкоциты выделяют биологически-активные вещества, которые помимо сосудорасширяющего действия влияют на нервные окончания, вызывая боль. Также данные вещества изменяют свойства окружающих тканей, повышая чувствительность расположенных в них болевых нервных окончаний. Результатом этот является так называемый феномен гипералгезии – любое прикосновение или движение, сопровождающееся раздражением воспаленных тканей, приводит к резкому усилению болей в пораженной области.

Болевой синдром в период формирования абсцесса может быть настолько выражен, что пациенты не могут говорить и проглатывать пищу. Часто они принимают вынужденное положение с наклоненной вперед и согнутой головой. При любой попытке повернуть голову вбок или запрокинуть назад боль усиливается, так как происходит перерастяжение и сдавливание воспаленных тканей задней стенки глотки.

Если заболел ребенок младшего возраста, который не может адекватно описать свои симптомы, на боль в горле будет указывать плаксивость (усиливающаяся при поворотах головы), отказ от приема пищи (в том числе от материнского молока), нарушение сна, частые пробуждения в ночное время.

Нарушение глотания
Нарушения глотания обусловлены, в первую очередь, выраженностью болей, которая максимальна при проглатывании твердой пищи, однако возникает и при приеме жидкостей, глотании слюны и так далее.

Также в результате прогрессирования воспалительного процесса в заглоточном пространстве происходит отек слизистой оболочки глотки, а в процессе формирования абсцесс увеличивается и выбухает. Все это обуславливает сужение просвета глотки (особенно в случае орофарингеального или гипофарингеального абсцесса) и создает препятствие на пути пищевого комка во время глотания.

Затрудненное дыхание
Основной причиной нарушения дыхания является выбухание заглоточного абсцесса в полость носоглотки (при назофарингеальном абсцессе) или в полость гортаноглотки (при гипофарингеальном абсцессе). В первом случае это связано с тем, что увеличивающийся абсцесс перекрывает хоаны (отверстия, через которые воздух из носа переходит в носоглотку). Дыхание при этом может быть болезненным, больные могут жаловаться на одышку (чувство нехватки воздуха), головные боли, однако, несмотря на это, признаков дыхательной недостаточности (состояния, при котором тканям организма не хватает кислорода) обычно не наблюдается.

Читайте также:  Большой абсцесс на груди

При гипофарингеальном расположении в результате выпирания абсцесса в просвет глотки и отека воспаленной слизистой оболочки может произойти сдавливание расположенной здесь гортани и частичное или полное перекрытие просвета дыхательных путей. Данное состояние сопровождается одышкой инспираторного (когда затруднен только вдох) или смешанного типа (когда затруднен и вдох, и выдох). В отсутствии своевременной медицинской помощи нарушение дыхания будет прогрессировать, что может привести к появлению признаков дыхательной недостаточности (выраженной одышке, посинению кожных покровов, головным болям, нарушению сознания вплоть до его потери).

Изменение голоса
При носоглоточном расположении абсцесса он может выбухать в просвет носоглотки и полностью перекрывать вход в носовые ходы. Так как нос и носовые пазухи участвуют в формировании звуков (выполняют резонансную, усиливающую функцию), их «исключение» из данного процесса будет проявляться изменением тембра голоса, гнусавостью, нечетким произношением звуков «м», «н» и так далее.

При гипофарингеальном расположении абсцесса причина изменения голоса иная. Как уже говорилось, постоянно увеличивающийся абсцесс может выступать в полость глотки и частично перекрывать дыхательные пути. Также прогрессирующий воспалительный процесс может распространяться со слизистой оболочки гортаноглотки на слизистую гортани, что помимо риска асфиксии (удушья) может сопровождаться изменением голоса (охриплостью, осиплостью). Во время разговора такие пациенты ощущают сильную боль, поэтому при опросе стараются отвечать на вопросы врача коротко и точно.

Увеличение лимфатических узлов шеи
В области шеи располагается несколько групп лимфоузлов, которые «фильтруют» лимфу, оттекающую от тканей головы и шеи. Лимфоузел представляет собой скопление клеток иммунной системы (лимфоцитов) которые обеспечивают уничтожение попавших в них чужеродных агентов (будь то бактерии или бактериальные токсины). В процессе борьбы с инфекцией количество лимфоцитов в лимфоузле увеличивается, что и приводит к увеличению его размеров.

Любое гнойно-воспалительное заболевание глотки, полости рта или носа может сопровождаться проникновением бактерий и их токсинов в лимфатическую систему и переносом их в лимфатические узлы шеи. При этом в первую очередь будут воспаляться поднижнечелюстные и заглоточные лимфоузлы, так как в них лимфа оттекает в первую очередь. При нарушении их барьерной функции бактерии и их токсины могут распространяться дальше, проникая в глубокие шейные лимфоузлы, приводя к их воспалению и увеличению.

Симптомы общей интоксикации
При любом инфекционном заболевании часть патогенных микроорганизмов проникает в кровеносные сосуды и поступает в системный кровоток. Это приводит к активации иммунных клеток в различных органах и тканях организма с целью уничтожения возбудителей инфекции или их токсинов. Выделяемые при этом биологически-активные вещества (серотонин, гистамин, брадикинин и другие) обусловливают возникновение системных проявлений инфекции.

К симптомам общей интоксикации организма относятся:

  • повышение температуры тела до 38 – 40 градусов и выше;
  • общая слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • «разбитость»;
  • головные боли;
  • боли в мышцах;
  • сонливость;
  • светобоязнь;
  • учащенное сердцебиение;
  • учащенное дыхание;
  • нарушение сознания (в тяжелых случаях).

Диагностикой и лечением заглоточного абсцесса занимается оториноларинголог (ЛОР). Диагностировать заглоточный абсцесс у взрослого довольно просто, так как пациент в состоянии описать симптомы заболевания. В то же время, при диагностике данного заболевания у детей могут возникнуть определенные трудности, связанные с отсутствием конкретных жалоб и преобладанием проявлений основного заболевания.

Диагностика заглоточного абсцесса включает:

  • опрос больного;
  • клиническое обследование;
  • фарингоскопию;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • бактериоскопическое исследование;
  • бактериологическое исследование;
  • компьютерную томографию (КТ);
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Опрос
Целью опроса является уточнение характера и времени появления жалоб, а также выявление основного заболевания, которое могло бы стать причиной образования абсцесса. Обычно период образования гнойной полости продолжается в течение нескольких дней, на протяжении которых местные симптомы (боль в горле, нарушение дыхания и глотания) будут усиливаться. Также стоит отметить, что заглоточный абсцесс крайне редко формируется без предшествующего гнойно-инфекционного заболевания глотки или близлежащих областей, поэтому большинство больных будут жаловаться на недавно перенесенную (или имеющуюся в данный момент) простуду, насморк с гнойными выделениями из носа, ангину и так далее.

Если заболел ребенок раннего возраста, и опросить его не представляется возможным, следует уточнить у родителей, когда появились первые симптомы, болел ли ребенок перед этим, какое лечение принимал, как часто он болеет простудными и другими инфекционными заболеваниями (это важно для оценки общего состояния иммунной системы организма).

Клиническое обследование
Целью клинического обследования является выявление объективных признаков, которые указывали бы на наличие гнойно-инфекционного процесса в организме либо непосредственно на наличие абсцесса в заглоточном пространстве.

При осмотре больного с заглоточным абсцессом врач может выявить:

  • Гиперемию (покраснение) слизистой оболочки задней стенки глотки. Это связано с развитием воспалительного процесса в ней и может быть обусловлено как основным заболеванием, так и распространением воспаления с заглоточной клетчатки. Во время осмотра слизистая оболочка ярко-красного цвета, отечна, может выступать в просвет глотки.
  • Болезненность при пальпации. Для проведения данной манипуляции врач надевает стерильную перчатку и указательным пальцем, введенным в рот пациента, осторожно прощупывает заднюю стенку глотки. Резкая болезненность, усиливающаяся при надавливании, свидетельствует в пользу формирования абсцесса. Обезболивание перед выполнением процедуры обычно не применяется, так как это может повлиять на оценку результатов исследования.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Как уже говорилось, при заглоточном абсцессе могут быть воспалены поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфоузлы. При пальпации они увеличены в размерах, болезненны. Кожа над ними также воспалена, красного цвета, может быть слегка отечна.
  • Изменение цвета кожи. Данный симптом может наблюдаться в тяжелых случаях, когда выраженное увеличение абсцесса приводит к нарушению дыхания и развитию дыхательной недостаточности. В данном случае кровь плохо обогащается кислородом, в результате чего большая часть гемоглобина (пигмента, содержащегося в красных клетках крови и ответственного за связывание и транспорт кислорода) переходит в восстановленную форму, что придает коже и видимым слизистым оболочками синеватый или фиолетовый оттенок.

Фарингоскопия
Простой метод исследования, во время которого врач вводит небольшое зеркальце в рот пациента и продвигает его до задней стенки глотки, что позволяет визуально исследовать и оценить состояние слизистой оболочки задней стенки носоглотки и гортаноглотки. Помогает выявить абсцессы в верхних и нижних отделах глотки, которые не видны при обычном осмотре.

Общий анализ крови (ОАК)
Как говорилось ранее, наличие гнойно-инфекционного процесса в области глотки непременно повлияет на общее состояние организма. Поступление бактерий и их токсинов в кровь приведет к активации иммунной системы, что будет отражаться в данных общего анализа крови.

При наличии гноя в заглоточном пространстве ОАК может выявить:

  • Лейкоцитоз. Отмечается увеличение общего количества лейкоцитов в крови более 9,0 х 10 9 /л, что говорит об активации иммунной системы.
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Как говорилось ранее, основными клетками иммунной системы, уничтожающими гноеродные микроорганизмы, являются нейтрофилы. Данные клетки образуются в красном костном мозге, из которого они выделяются в незрелой форме (палочкоядерные нейтрофилы). Через несколько дней они превращаются в зрелые (сегментоядерные) клетки, которые способны в полной мере выполнять свои функции. В нормальных условиях в крови человека сегментоядерные нейтрофилы составляют от 47 до 70% всех лейкоцитов, в то время как на долю незрелых форм приходится не более 5%. При наличии очага гнойной инфекции зрелые нейтрофилы мигрируют к нему и погибают, что сопровождается активацией костного мозга и образованием большого количества новых (палочкоядерных) нейтрофилов. В результате этого процентное соотношение зрелых и незрелых форм в периферической крови изменяется в пользу последних, что и называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
  • Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Этот лабораторный показатель определяет время, за которое помещенные в пробирку эритроциты осядут на ее дно. В нормальных условиях этот процесс происходит со скоростью 10 – 15 мм в час, однако при наличии системного или местного воспалительного процесса в кровоток выделяется рад биологических веществ, которые уменьшают выраженность отрицательного заряда на поверхности эритроцитов, что способствует их склеиванию и более быстрому оседанию.

Биохимический анализ крови (БАК)
Как было сказано ранее, при наличии гнойно-воспалительного процесса в кровоток выделяется целый ряд биологически-активных веществ. Их концентрация напрямую зависит от выраженности воспаления, что может быть использовано для оценки тяжести состояния пациента и планирования лечения.

При заглоточном абсцессе БАК может выявить:

  • Увеличение концентрации С-реактивного белка более 5 мг/л.
  • Повышение уровня фибриногена более 4 г/л.
  • Повышение уровня лактоферрина более 250 нг/мл.
  • Повышение уровня церулоплазмина более 600 мг/л.

Бактериоскопическое исследование
Суть бактериоскопии заключается в выявлении патогенных микроорганизмов с помощью микроскопа. Материалом для исследования может быть мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки, полости носа или рта, гнойные выделения из носа (при гнойном рините) или с поверхности глоточных миндалин (при ангине). Данное исследование позволяет определить наличие патогенных микроорганизмов в глотке, но не дает информации о виде возбудителя.

Бактериологическое исследование
Суть данного метода заключается в выращивании колоний патогенных бактерий на специальных питательных средах. Дело в том, что каждые микроорганизмы в процессе роста выделяют в окружающую среду определенные химические и биологические вещества, что позволяет точно определить вид возбудителя инфекции. Для исследования часть биологического материала (гноя, крови, слизи) наносится на питательную среду и помещается в инкубатор на определенное время. Если в исследуемом материале присутствуют патогенные бактерии, через несколько дней на поверхности питательной среды появятся их колонии, что подтвердит диагноз.

КТ и МРТ
Современные методы исследования, позволяющие получить структурное послойное изображение тканей полости носа, глотки и заглоточного пространства. С их помощью можно выявить наличие гноя в заглоточном пространстве, определить размеры и локализацию абсцесса, оценить степень распространения гнойного процесса на соседние ткани.

Вскрытие абсцесса производится под местным обезболиванием (то есть сознание пациента во время операции сохранено). Применение препаратов, «отключающих» сознание или усыпляющих больного, возможно у детей раннего возраста, когда выполнить операцию при сохраненном сознании ребенка не представляется возможным.

Подготовка к операции
На подготовительном этапе уточняется, нет ли у больного аллергии на медикаменты (в частности на местные анестетики – лидокаин или новокаин). Накануне перед операцией пациенту рекомендуется не ужинать (можно выпить стакан кефира или другой жидкой пищи), а утром не принимать ни пищу, ни жидкость. Объясняется это тем, что во время выполнения операции возможно появление тошноты или рвоты (как реакция на введение лекарственных препаратов). Если при этом желудок пациента будет полным, возможно попадание желудочного содержимого в полость раны или в дыхательные пути, что может привести к развитию грозных осложнений.

Также накануне вечером и утром перед операцией пациенту рекомендуется чистить зубы и полоскать полость рта солевым или содовым раствором (в пропорции 1 столовая ложка соли или соды на 200 мл теплой кипяченой воды). Это позволяет снизить количество бактерий в ротовой полости и уменьшить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Техника вскрытия абсцесса
Сама операция выполняется в стерильной операционной при соблюдении всех правил асептики. Больной усаживается на стул, после чего его укутывают стерильными простынями, оставляя свободным только лицо. Для обезболивания операционного поля задняя стенка глотки инфильтрируется (обкалывается) раствором лидокаина или новокаина – местных анестетиков, которые блокируют передачу болевых импульсов в тканевых нервных окончаниях.

После обезболивания врач берет скальпель и обматывает его режущий конец стерильной марлей таким образом, чтобы длина свободной режущей части не превышала 1 см (это делается, для того чтобы предотвратить слишком глубокий разрез и повреждение предпозвоночной фасции). Металлическим шпателем язык пациента прижимается книзу, после чего скальпелем производится разрез задней стенки глотки над самой выступающей частью абсцесса. Длина разреза составляет от 1 до 2 см (в зависимости от размеров гнойного очага). Сразу после вскрытия стенки абсцесса пациента просят наклонить голову вперед и вниз, чтобы вытекающий гной не попал в верхние дыхательные пути. После этого специальным инструментом расширяют края раны и удаляют остатки гноя и некротических масс. Полость абсцесса промывается растворами антисептиков и высушивается сухими стерильными тампонами, после чего пациент переводится в палату. Ушивание раны не производится, так как слизистая оболочка глотки обладает выраженными регенераторными (восстановительными) способностями, ввиду чего рана затягивается самостоятельно уже через несколько часов.

Если в процессе диагностики установлено, что гной распространился на околопищеводную клетчатку, вскрытие абсцесса по описанной методике не позволит удалить все гнойные массы. В таком случае вскрытие очага инфекции может осуществляться при помощи наружного доступа. Операция выполняется под общим обезболиванием (пациент спит и ничего не помнит). Вначале производится разрез кожи по переднебоковой поверхности шеи. Поверхностные ткани, сосуды и нервы раздвигаются, после чего врач получает доступ к околопищеводной клетчатке. После выявления гнойника его вскрывают, гной удаляют, а в полость абсцесса устанавливают дренажную трубку, с помощью которой можно определить, не началось ли повторное скапливание гноя или кровотечение в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период
В первые сутки после операции пациенту запрещается принимать какую-либо пищу, так как это может привести к инфицированию раны. Через 4 – 5 часов после операции можно начинать пить воду в небольших количествах.

В течение 3 – 5 дней после вскрытия абсцесса рекомендуется полоскать рот и горло солевым или содовым раствором 4 – 6 раз в день и каждый раз после еды, что позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений.

После вскрытия неосложненного заглоточного абсцесса пациент может быть выписан из стационара через 1 – 3 дня, однако должен посещать ЛОР-врача еженедельно в течение 1 месяца для контроля процесса заживления раны и своевременного выявления возможных осложнений. При удалении абсцесса наружным доступом срок госпитализации может длиться до 10 дней и более (в зависимости от тяжести состояния пациента).

Антибиотики являются неотъемлемой частью лечения любого инфекционного заболевания. Однако стоит помнить, что исключительно медикаментозное лечение при заглоточном абсцессе неэффективно и недопустимо, так как антибиотик не сможет проникнуть сквозь соединительнотканную капсулу вокруг абсцесса и достичь патогенных микроорганизмов.

Назначать антибактериальные препараты следует сразу после установления диагноза. Вначале, когда неизвестен точный возбудитель инфекции, назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые активны в отношении большого числа бактерий. После получения данных лабораторных анализов назначаются те препараты, к которым максимально чувствителен конкретный микроорганизм, ставший причиной заболевания.

источник