Что такое паратонзиллярный абсцесс история болезни с фото

Паратонзиллярным абсцессом называют воспалительный процесс клетчатки, который приводит к образованию гнойной полости в районе миндалин. К развитию данного заболевания приводит заражение стрептококками, стафилококками и другими возбудителями.

Заболевание нередко является следствием хронической формы тонзиллита или ангины.

Это заболевание очень часто связано с рубцеванием в миндалинах. При появлении признаков данной болезни нужно немедленно обратиться к врачу, поскольку она чревата развитием серьезных осложнений.

В зависимости от расположения абсцесса в паратонзиллярной клетчатке выделяют такие виды патологии:

1. Передневерхний абсцесс – наиболее распространенная форма болезни, при которой гной накапливается за передней дужкой и мягким небом в районе верхнего полюса миндалины.
2. Наружный или боковой абсцесс – гной скапливается между глоточной фасцией и капсулой миндалины.
3. Задний абсцесс – для него характерно скопление гноя в районе задней дужки.
4. Нижний абсцесс – в этом случае небная дужка смещается книзу и кпереди в силу инфильтрации нижнего отдела.

Паратонзиллярный абсцесс в тканях, которые окружают небные миндалины, развивается в результате заражения различными бактериями, но чаще всего это состояние провоцируют стрептококки. Нередко причина болезни заключается в том, что ангина не была вовремя вылечена.

Как правило, спустя несколько дней после улучшения общего состояния и уменьшения болевых ощущений, которые вызвала ангина, человек снова отмечает появление дискомфорта и ухудшение общего состояния.

К провоцирующим факторам относится переохлаждение, стрессовые ситуации. Также развитие болезни наблюдается у людей с удаленными миндалинами – это характерно для тех случаев, когда после операции остается небольшой участок лимфоидной ткани.

Иногда патология появляется после кариеса – как правило, на этот процесс влияют коренные зубы нижней челюсти.

Дополнительными факторами, которые могут спровоцировать паратонзиллярный абсцесс, относят:

1. Хронические воспалительные процессы – к примеру, наличие очага инфекции в околоносовых пазухах.
2. Сахарный диабет – хроническая патология, которая сопровождается повышением уровня сахара в крови.
3. Иммунодефицит – нарушение работы иммунной системы, которое провоцирует повышенную чувствительность организма к инфекциям.
4. Курение.
5. Употребление большого количества алкогольных напитков.
6. Нерациональное питание.
7. Неблагоприятные социальные или климатические условия.

Паратонзиллярный абсцесс сопровождается нагноением рыхлой клетчатки и развитием нарыва в районе миндалины.

Как правило, ангина приводит к появлению рубцов на лимфоидной ткани, которые нарушают отток гнойного содержимого.

После этого инфекция попадает в ткани, расположенные возле миндалин. В результате происходит воспаление рыхлой клетчатки, после чего развивается существенный отек слизистой оболочки.

Симптомы появляются за 2-8 суток до того, как начал развиваться абсцесс.

Для этого процесса характерно нарушение общего состояния здоровья. С одной стороны горла возникают выраженные болевые ощущения, человек испытывает сильный дискомфорт при глотании. Эти симптомы считаются первыми проявлениями болезни.

Фото абсцесса позволяют получить представление относительно клинической картины этой болезни:

По мере прогрессирования патологии история заболевания может включать и другие признаки:

• постоянные боли в перитонзиллярной области;
• общая слабость;
• повышение температуры до 39-40 градусов;
• головные боли;
• боли в ухе со стороны поражения;
• нарушение сна;
• увеличение лимфатических узлов;
• нарушение фонации;
• отечность языка;
• озноб;
• тонический спазм жевательных мышц;
• появление неприятного запаха изо рта;
• отечность неба, которая постепенно начинает закрывать миндалину.

Болевой синдром при паратонзиллярном абсцессе отличается от дискомфорта, которым сопровождается ангина. В частности, он:

• имеет более острый характер;
• усиливается при малейших движениях;
• наблюдается в спокойном состоянии;
• отдает в зубы или уши.

В результате патология приводит к тому, что больной человек не может открывать рот и старается не совершать движения головой. Прием пищи существенно затрудняется или становится невозможен.

Чтобы устранить паратонзиллярный абсцесс, может использоваться несколько методов:

• консервативный;
• хирургический;
• комплексный.

На начальных стадиях устранить абсцесс помогает консервативное лечение. Для этого используют такие препараты:

1. Антибактериальные средства. Исследования показали, что лечение данного заболевания с помощью тетрациклина или аминогликозидов не приносит желаемых результатов. В данном случае назначают защищенный или незащищенный амоксициллин, имеющий широкий спектр действия.
2. Макролиды. Такие препараты используют в том случае, если предшествующая терапия не дает результатов.
3. Цефалоспорины второго или третьего поколения. Эти средства применяются в качестве альтернативных.

• обезболивающую терапию;
• прием витаминов;
• гипосенсибилизирующее лечение;
• использование иммуностимуляторов.

Также активно применяется местная терапия в виде полоскания горла с помощью антисептических растворов и применения антибактериальных препаратов местного действия.

Если история болезни перешла во вторую стадию, консервативных методов может оказаться недостаточно. Для этой цели подходит хирургическое лечение, которое делится на две категории. Паллиативные методы включают:

• пункцию абсцесса, которая сопровождается отсасыванием гнойного содержимого;
• процедуру вскрытия абсцесса путем разреза.

Нужно учитывать, что после вскрытия абсцесса не всегда происходит опорожнение гнойника и выздоровление пациента. В некоторых случаях история болезни осложняется тем, что отверстие склеивается гнойным экссудатом, а это вызывает потребность в расширении раны.

На дренирование полости может уйти 2-5 дней.

Радикальное лечение, которое позволяет устранить паратонзиллярный абсцесс, заключается в проведении двусторонней тонзиллэктомии. После вскрытия гнойника удается справиться с очагом инфекции, который привел к образованию абсцесса.

Как правило, паратонзиллярный абсцесс заканчивается полным выздоровлением, однако повышенная вирулентность патогенной флоры и ослабление защитных функций организма может привести к опасным осложнениям.

В частности, история болезни может завершиться развитием флегмоны парафарингеального пространства. Это заболевание приводит к тому, что инфекция попадает в парафарингеальное пространство через верхний сжиматель глотки.

Состояние пациента с таким заболеванием считается достаточно тяжелым.

Температура достигает высоких показателей, кроме того, история заболевания сопровождается слюнотечением, интоксикацией организма, неприятным запахом изо рта.

Реактивный отек глотки приводит к осиплости и затруднению дыхания. Флегмона парафарингеального пространства считается весьма опасным заболеванием, поскольку может привести к развитию аррозивного кровотечения, гнойного медиастинита и тромбоза яремной вены.
Нередко история болезни осложняется появлением небезопасных признаков.
Чаще всего развитие патологии провоцирует недолеченная ангина или хронический тонзиллит. Если возникли симптомы паратонзиллярного абсцесса, следует немедленно обратиться к врачу – только специалист сумеет поставить точный диагноз и подобрать после этого адекватное лечение.

Чем же так опасно заболевание, как и почему он возникает, а также как его предотвратить разбирают гости телепередачи «Жить здорово» с Еленой Малышевой:

источник

На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 31.10.98, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании. Больной самостоятельно производил полоскание горла раствором фурациллина. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб. 02.11.98 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Вызвал участкового врача, по скорой помощи был доставлен в больницу с жалобами на: левостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб. Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в Ленинграде первым ребёнком в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании средней школы служил в армии, с 1975 года работает водителем.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины. Травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает. Вредные привычки: курит с 15 лет (1пачка в день), злоупотребление алкоголем и приём наркотических веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, вен. заболевания, гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев за пределы лен. области не выезжал. Последнее посещение стоматолога не помнит. Последняя флюорография сделана в марте 1998 года.

Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, без патологических примесей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции.

Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, обычной влажности, тургор обычный. Отеков нет.

Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы. Они мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

При пальпации пульс определяется на обеих руках, ритмичный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Не напряженный, удовлетворительного наполнения, величина и форма его не изменены.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Во всех точках выслушивания тоны сердца ясные, чистые, соотношение между тонами сохранено.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система.

ЧД — 21 в минуту.

Грудная клетка имеет правильную форму, обе половины активно и равномерно участвуют в дыхании.

При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.

При топографической перкуссии нижние границы легких в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Живот обычной формы, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

При пальпации печени край её за рёберную дугу не выступает, он мягкий, безболезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову — 9x8x7 см. Селезенку пропальпировать не удалось.

При перкуссии верхний полюс селезенки находится на уровне IX ребра, нижний полюс — на уровне XI ребра.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области деформаций не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Больной контактен. В пространстве и времени ориентирован. Зрачки симметричны, реакция на свет живая, аккамодация и конвергенция сохранены, нормальные.

Тремор рук, девиация языка, менингеальные симтомы отсутствуют.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии.. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены, слева гиперэмированы, отёчны.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. Зубная формула:

К- кариес, П- пломба, «-«-отсутствие зуба.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Гортань и гортаноглотка.

Конфигурация шеи не изменена. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная польпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Уши. Отоскопия.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

Стато-кинетический паспорт. Спонтанные вестибулярные расстройства.

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,9*10^12/л

Гемоглобин- 139 г/л

лейкоциты- 10,5* 10^9/л

палочкоядерные- 13%

сегментоядерные- 55%

лимфоциты- 30%

Общий анализ мочи.

Цвет жёлтый

Прозрачность- прозрачная

Уд. Вес -1013

Реакция кислая

Лейкоциты- 1 в п/з

Эритроциты, глюкоза, циллиндры, белок -отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб на боль в горле слева при глотании.

На основании анамнеза заболевания: заболел остро, появилась боль в горле слева при глотании. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб, затем температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой.

На основании объективных данных осмотра ротовой полости и фарингоскопии: язык обложен белым налётом, зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

На основании лабораторных данных: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ;

Можно поставить клинический диагноз:

Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Так как при созревании абсцесса не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно провести операцию вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового — в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий -горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.

В последующие 2-3 дня — полоскание горла антисептическими растворами.

Во всех стадия показано антибактериальное лечение.

Rp: Sol. Furacillini 0,02%-200ml

1. D.S. Для полоскания горла 5 раз в день.

Rp: Benzylpenicillinum- natrii 500000 ED

1. t. d. N 20
2. S. По 500000ED внутримышечно 6 раз в сутки в течении 7 дней.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика возникновения паратонзоиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий:

санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).

источник

Что это такое? Паратонзиллярный абсцесс — это наиболее тяжелая стадия паратонзиллита, представляющего собой воспаление клетчатки, окружающей нёбные миндалины.

Пик заболеваемости паратонзиллитом приходится на возраст от 15 до 30 лет, другие возрастные группы страдают им значительно реже. Патология встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

О болезни и причинах

Если миндалины, которые обычно называют гландами, подвержены частым воспалениям, (ангинам), то в результате в них формируется хронический процесс (хронический тонзиллит). В 80% именно хронический тонзиллит приводит к развитию паратонзиллита с его переходом в паратонзиллярной абсцесс.

Возникновение паратонзиллярного абсцесса связано с анатомическими особенностями строения небных миндалин и окружающих их тканей. В миндалинах есть углубления – крипты, которые при заболевании заполняются гнойным содержимым. Особенно глубокие крипты располагаются в верхней части миндалины, где и воспалительный процесс при тонзиллите наблюдается чаще всего.

Со временем на месте воспалительных очагов образуется рубцовая ткань, которая мешает нормальному оттоку воспалительной жидкости и гноя из углублений в миндалинах.

В случае возникновения нового воспаления, очищение измененных крипт замедляется, а инфекция из миндалин распространяется вглубь: через железы Вебера в клетчатку, расположенную вокруг миндалин, т.е. в паратонзиллярное пространство.

Область вокруг верхнего полюса миндалин, опять же, наиболее подвержена развитию в ней инфекции за счет выраженной рыхлости ее клетчатки, поэтому локализация абсцесса там самая частая.

Учитывая обстоятельство, что при хроническом тонзиллите происходит местное и общее ослабление защитных сил организма – развитие воспаления в паратонзиллярном пространстве при попадании инфекции может возникнуть очень легко.

Другими причинами паратонзиллярного абсцесса могут стать любые нагноительные процессы во рту: кариес «зубов мудрости» нижней челюсти, периостит, гнойное воспаление слюнных желез, а также травма глотки и шеи. Редко инфекция может попасть отогенным путем, т.е. через внутреннее ухо, и гематогенным – через кровь.

В группу риска по развитию паратонзиллярного абсцесса входят категории пациентов, страдающие следующими заболеваниями:

• Сахарный диабет;
• Анемия;
• Иммунодефицит;
• Онкологические процессы и т.д.

На фоне перечисленных выше патологических состояний наблюдается угнетение иммунитета. В первую очередь, страдает местный иммунитет. Поэтому проникновение патогенных микроорганизмов в миндалины происходит легко.

С такой же легкостью они преодолевают и другие защитные барьеры, и попадают в кровоток и пространство, окружающее миндалины. Со временем процесс из катарального переходит в гнойный, что и трактуется как паратонзиллярный абсцесс.

Паратонзилит может проявляться в виде трех клинико-морфологических форм, являющихся последовательными стадиями воспалительного процесса. Выявление и лечение ранних форм паратонзиллита может предотвратить развитие абсцесса. Но обычно они маскируются под признаки обычного воспаления горла при острой респираторной инфекции вирусного происхождения.

Формами паратонзиллита являются следующие:

1. Отечная. Эта форма редко диагностируется, так как проявляется небольшой болью в горле, что может быть объяснено другими причинами, например, переохлаждением. Поэтому заболевание с легкостью переходит в следующую более тяжелую стадию.

2. Инфильтративная. С этой формой к врачу попадают уже примерно 10-15 % всех больных паратонзиллитом. Она характеризуется появлением признаков интоксикации, таких как повышение температуры, головная боль, разбитость, и местных симптомов – боль и покраснение горла, болью при глотании. Как правило, лечение больным с паратонзиллитом назначается на данной стадии.

3. Абсцедирующая форма, которая и представляет собой собственно паратонзиллярный абсцесс. Развивается у 80-85% больных с паратонзиллитом, если не проведена своевременная диагностика и лечение. Паратонзилярный абсцесс может иметь различную локализацию. С учетом этого выделяют 4 вида абсцесса:

• Супратонзиллярный и передний – располагается над миндалиной, между ней и передней небной дужкой, наблюдается в 70% (самый частый вид);
• Задний – развивается между миндалиной и задней дужкой, второй по частоте — 16% случаев;
• Нижний – формируется между нижней частью миндалины и боковой частью глотки, наблюдается у 7% больных;
• Боковой или латеральный, располагается между средней частью миндалины и глоткой. Это самая редкая локализация, которая бывает в 4% случаев. Но наиболее тяжелая, так как при таком расположении самые плохие условия для самостоятельного прорыва и очищения полости абсцесса. В результате гнойный экссудат скапливается в данном пространстве и начинает разрушать окружающие ткани.

Сторона поражения при абсцессе не имеет прямой зависимости. Так, левосторонний паратонзиллярный абсцесс наблюдается с такой же частотой, как и правосторонний.

Каких-либо анатомических предпосылок для более частого развития абсцесса с той или иной стороны не существует. Поэтому в процессе диагностики следует ориентироваться на выраженность и характер клинической симптоматики.

При паратонзиллярном абсцессе симптомы первично появляются на стороне формирования гнойного очага. Со временем они могут перейти на противоположную сторону, что приведет к усугублению состояния пациента.

На развитие нагноения клетчатки будут указывать:

• Ухудшение общего самочувствия;
• Повышение температуры до высоких цифр – 38,5-39° С (однако у пациентов с резко сниженным иммунитетом температура может оставаться в пределах нормы или даже ниже – гипотермия);
• Нарастание боли в горле. Она становится «дергающей», распространяется в область уха, челюсти;
• Усиление боли при глотании, которое настолько выражено, что больной отказывается от еды и питья, чтобы не провоцировать это усиление. В итоге в организме развивается дефицит витаминов и других полезных веществ;
• Обильное слюноотделение. Возникает как рефлекс на раздражение слюнных желез. Слюна стекает изо рта, так как больной опасается лишний раз сделать глотательное движение из-за боли. Это приводит к мацерации кожи вокруг рта и образованию в его углах заедов;
• Гнилостный запах изо рта, связанный с жизнедеятельностью гноеродных бактерий, которые привели к развитию абсцесса;
• Тризм жевательной мускулатуры – спазм мышц, разной степени выраженности, который не позволяет широко открыть рот;
• Невнятность речи, гнусавость, обусловленные щажением для предупреждения боли;
• Боль в шее при поворотах головы наблюдается при распространении воспаления на мышцы и лимфоузлы шеи. Она всегда свидетельствует о запущенности патологического процесса;
• Поперхивание при попытке проглотить жидкую пищу.

Общее состояние больного усугубляет психологическая напряженность, связанная с постоянной сильной болью, которая выматывает эмоционально, нарушает нормальный сон, а также приводит к вынужденному голоданию.

Слюнотечение заставляет принимать вынужденную позу – либо лежа на боку, либо сидя, наклонив голову вперед, чтобы обеспечить стекание слюны без совершения глотательных движений.

На 4-5-й день развития заболевания может произойти самопроизвольное вскрытие «созревшего» абсцесса. Состояние больного при этом резко улучшается, падает температура, исчезает мучительная боль в горле. В таком случае искусственное хирургическое вскрытие абсцесса не производится.

Больному рекомендуются только полоскания и обработка вскрывшейся полости антисептиками.

Паратонзиллярный абсцесс при типичной верхней локализации можно самостоятельно выявить при осмотре горла. Он выгладит как шаровидное образование с напряженной поверхностью, выбухающей над миндалиной вверх и к средней части глотки.

Слизистая над образованием ярко-красная, иногда через нее просвечивает гнойное содержимое бело-желтого цвета. При пальпации может определяться зона флюктуации – гнойного размягчения. Чаще всего прорыв происходит в данной зоне из-за ферментативного расплавления покрывающей оболочки.

После диагностики паратонзиллярного абсцесса, лечение всегда проводят в стационаре, способы домашней терапии невозможны. В этом случае сразу производят хирургическое вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Предварительно выполняют местное обезболивание раствором дикаина, лидокаина или другого местного анестетика. После чего делают надрез скальпелем на наиболее выступающем участке с последующим расширением полости абсцесса глоточными щипцами и вычищением гнойной полости.

На заключительном этапе рану обрабатывают раствором антисептика. Для лучшего оттока гноя во вскрытой полости оставляют дренаж (резиновый выпускник), по которому патологический экссудат выходит наружу.

При «холодном» абсцессе для выбора наиболее рациональной тактики важно учесть частоту обострений. Если у больного при опросе выявляются частые ангины, сразу проводят удаление миндалин с обеих сторон с целью профилактики рецидивов абсцессов.

Если ангины не частые, то миндалины после вскрытия абсцесса не удаляют, а рекомендуют это сделать через 1-1, 5 месяца после текущего лечения. В этом случае риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде минимален.

После произведенной операции осуществляют консервативное лечение. Оно подразумевает прием медикаментов и обработки вскрытой полости.

Принципами консервативного лечения являются:

• Режим постельный, пища жидкая, обильное теплое питье. При выраженной боли и невозможности глотания до вскрытия абсцесса, производят кормление специальными смесями через зонд или назначают внутривенное капельное введение 5%р-ра глюкозы, декстрана, 0,9% раствора натрия хлорида;
• Прием антибактериальных препаратов внутрь и внутримышечно: цефазолин, цефураксим, цефтриаксон, гентамицин, амикацин, пенициллин, амоксициллин. Выбор антибиотика зависит от клинико-эпидемиологической характеристики заболевания, которая позволяет предположить наиболее вероятного возбудителя абсцесса;
• С целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез и другие препараты (это направление показано при среднетяжелом и тяжелом состоянии пациента);
• Полоскания горла раствором фурациллина, мирамистин и другими препаратами антисептического ряда;
• Для профилактики грибковых осложнений при антибиотикотерапии назначают интраконазол;
• Для обезболивания используют анальгин внутримышечно, парацетамол внутрь;
• Антигистаминные препараты для предупреждения аллергизации организма;
• Противовоспалительные средства, которые помогают дополнительно купировать боль.

Следует учесть, что в остром периоде при наличии выраженных болей препараты назначаются парентерально – внутримышечно, внутривенно или ректально (в прямую кишку).

Введение через рот (перорально) недопустимо, т.к. усугубляет имеющиеся клинические проявления. Такой путь возможен при стихании воспалительных изменений.

При паратонзиллярном абсцессе горла осложнениями будут являться варианты дальнейшего развития гнойного процесса. При распространении инфекции в заглоточное пространство развиваются парафарингеальный абсцесс и флегмона.

Эти осложнения могут возникнуть при прорывах паратонзиллярного абсцесса и при случайном повреждении стенки глотки во время вскрытия абсцесса. Парафарингеальный абсцесс может быть ограниченным и быстро вылечиваться при своевременном выявлении и хирургическом лечении. Без лечения он опасен развитием сепсиса и флегмоны шеи, а также резким нарушением дыхания из-за сдавления глотки извне.

Флегмона шеи — опасное и угрожающее жизни состояние, связанное с анатомически возможным быстрым распространением инфекции по клетчатке шеи.

Требует хирургического лечения в кратчайшие сроки, так как не имеет возможности самостоятельно прорваться наружу в силу глубины расположения, а потому опасна развитием медиастенита и сепсиса. Медиастенит – это воспалительный процесс средостения, которое заключает в себе сердце, крупные сосуды (аорта, полые и легочные вены) и др.

Гнойный медиастенит – нагноение клетчатки средостения (участок за грудной клеткой). Одна из самых тяжелых форм гнойной инфекции мягких тканей.

Ее особенность — затрудненная диагностика на ранних стадиях. Лечение заключается в устранении первоначальной причины, хирургическом вычищении нагноившихся полостей. Успех лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала. Промедление создает серьезную угрозу жизни.

Все гнойные осложнения подлежат интенсивному лечению антибактериальными препаратами. Доказанную эффективность имеют цефалоспорины 3 и 4-го поколения: цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим. Дополняют лечение иммуномодулирующими препаратами.

При правильном подборе антибиотиков их эффективность удается оценить через 48 часов. Если состояние пациента не улучшается, то требуется смена антибактериальных препаратов.

источник

Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сургутский Государственный Университет

паратонзиллярный абсцесс патогенез эпикриз

Жалобы при поступлении: правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 05.01.2006г., когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. 07.01.2006г. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37С, озноб. 09.01.2006г., вечером температура повысилась до 39С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). 10.01.2006г. обратилась в «отделенческую больницу станции Сургут «РЖД»», была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Anamnesis vitae: родилась в Свердловской обл., г. Кушва в 1983 году в полной семье. Материально бытовые условия в детстве удовлетворительные. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания одиннадцати классов, поступил в г. Екатеринбурге в ВУЗ и закончил его по специальности — инженер по организации управления и процессами переводов. После окончания ВУЗа направлена на работу, на станцию «Сургут». На Севере проживает с августа 2005г.

Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет; регулярные, продолжительностью по 3-4 дня, периодичностью — 28-29 дней, количество выделений — умеренное. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Контрацепция — презервативы. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.

Трудовой анамнез: в настоящий момент работает дежурной на станции «Сургут». Условия труда — удовлетворительные.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в однокомнатной квартире, одна. Питание — полноценное, регулярное.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болел редко (1 раза в 2-3 года). Травм не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, психические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства отсутствуют; пищевая аллергия не наблюдается.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает; гемотрансфузий не было.

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка : к ожные покровы физиологической окраски , нормальной влажн ости, тургор сохранен . Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Сыпи, кровоизлияний и рубцов нет. Сосудистых звёздочек нет. Эндотелиальные пробы: отрицательные. Видимые слизистые физиологического цвета, без высыпаний . Подкожная клетчатка выражена умеренно . Отеков нет.

Лимфатические узлы: Регионарные лимфатические узлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Костно-мышечная система: мышечная система: общее развитие удовлетворительное. Тонус и сила достаточные. Болезненности при пальпации нет. Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, припухлости и гиперемии нет; при пальпации местная температура не повышена, безболезненны; объём движений полный.

Система дыхания: при осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход ребер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 17 движений в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. При пальпации — грудная клетка упругая, податливая; целостность рёбер не нарушена. Болезненность при пальпации рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии — над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук; границы легких в норме. При аускультации — над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре — область сердца не изменена. При перкуссии — границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации — тоны сердца ясные, ритмичные; расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 72 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст.

Система пищеварения: Форма живота в положении стоя и лёжа правильная. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка в положении лёжа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Поджелудочная железа в положении лёжа не пальпируется.

Система мочевыделения: частота мочеиспусканий в норме, безболезненное. Диурез нормальный, соотношение дневного и ночного — 3:1. При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, покраснения, припухлости и рубцов не обнаружено. Правая и левая почки не пальпируются. В надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Эндокринная система: нарушений роста и массы тела нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Щитовидная железа нормальной величины, эластической консистенции, безболезненна.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Чувствительность не нарушена. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Отмечаются активные прямая и содружественная реакции зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Отоскопия. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Предварительный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Данные клинических и лабораторных методов исследования:

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студент лечебного факультета

Паспортная часть

Возраст 28 лет Профессия: учитель

Дата поступления: Домашний адрес

Диагноз основной:

Операция: вскрытие абсцесса.

при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость.

Анамнез болезни

Заболела остро 21 мая 2004 г. ,по причине употребления холодного молока сразупослебани..Утромследующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38.5 С.. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику №6. Врач назначил антибиотики (амоксициллин),полоскание горла р-ром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5-и дней , но эффекта не было Ночью с 26-го на 27-ое мая с.г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38,9° С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику №6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с направительным диагнозом: паратонзиллярный абсцесс слева.

Анамнез жизни

родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации: везикулярное дыхание.

Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.

Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный

зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей.

Язык слегка обложен белым налетом, сухой.

Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре.

Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

Нос и его придаточные пазухи.

Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто

волосами, кожа бледно- розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета.

Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Носоглотку и гортань осмотреть не удалось из-за тризма.

Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной

раковины, козелка, заушной области безболезненна.

Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.

Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум ——- ———— Шепотная речь 6,0 6,0 Разговорная речь 6,0 6,0 C₁₂₈ В 30 сек 30 сек

Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба + + Пальцеукозательная проба + + Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез — —

Лабораторные исследования от

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Клинический диагноз Левосторонний передне — верхний паратозиллярный абсцесс

1. Жалоб: боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднения при открывании рта, слабость.

2. Общего осмотра: шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева.

3. Status localis: зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади,вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы ( подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

4. Данных лабораторных исследований:

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина.

1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера , которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.

2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.

3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии.

4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные.

1 .Оперативное 2. Консервативное

28 лет поступила 28.05.04г. в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры.

Из анамнеза: употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками.

Об-но: общее состояние средней тяжести, активна, в сознании.Кожные покровы бледной окраски, чистые .Язык обложен желтоватым налетом.В глотке: отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки.Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст . Живот мягкий б/б, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме

Выставлен диагноз: Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс.

Наличие клинической картины левостороннего передне-верхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке.

Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией.

Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% и инфильтрационной анаестезией р-ром Новокаина 2% скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объёме 3-4 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно.

а) Антибактериальная терапия

S. Развести в 200мл физ. раствора и в\в ежедневно.

б) Инфузионная терапия с целью детоксикации

Sol. Ac. ascorbiniti 10% — 4 ml

Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции (зубы), курс поливитаминов, закаливание.

1. «Оториноларингология», под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.: Учебник, С-П;Элби,2001.

2. «Методические указания по оториноларингологии», под ред. Сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000.

3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. «Оториноларингология», учебник; М, МЕДИЦИНА: 1987.

Дата_____________________ Подпись куратора_________________

источник

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

• Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
• Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
• Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

• Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
• Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
• Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

• Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
• Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
• Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
• Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

• Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
• Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
• Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
• Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
• Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

• Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
• Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник