Что такое абсцессы после перитонита

Тонкая серозная оболочка — брюшина, — которая в том или ином виде располагается на большей части органов, имеет специфические защитные свойства. Так, например, при возникновении воспаления она может отграничивать пораженную область, формируя абсцесс брюшной полости. На медицинском сленге это называется «припаивание», то есть образование спаек между соседними органами таким образом, чтобы получилось замкнутое пространство.

Абсцесс брюшной полости – это гнойное воспаление органа или его части, с дальнейшим расплавлением тканей, образование полости и капсулы вокруг нее. Он может сформироваться абсолютно в любом «этаже» брюшной полости и сопровождаться явлениями интоксикации, лихорадки и сепсиса.

Кром этого, у пациента будут превалировать болевые ощущения, наблюдаться дефанс мышц живота, возможна тошнота и рвота. Иногда, в сложных случаях, спайки вызывают кишечную непроходимость.

Абсцесс брюшной полости, что не удивительно, образуется после хирургических вмешательств и трактуется как осложнение этого вида лечения. Ввиду роста количества проводимых ежегодно операций, число подобных осложнений тоже прогрессивно увеличивается. Большую роль в этом играет снижение иммунитета и повсеместное применение антибиотиков, формирующее у микроорганизмов устойчивость и затрудняющее послеоперационную профилактику осложнений.

Согласно заключениям статистов, у одного процента хирургических пациентов развивается послеоперационный абсцесс. Эта цифра выше, если вмешательство было экстренным и времени на предоперационную подготовку не было.

Основной фактор риска, из-за которого может возникнуть абсцесс брюшной полости, — это, конечно, полостное оперативное вмешательство. Чаще всего он возникает после лечения заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, сшивания петель кишечника.

Появление воспаления связано с попаданием содержимого кишечника на брюшину, а также обсеменения ее в условиях операционной. Оно может быть вызвано и тупой травмой живота. В месте сдавления образуется асептическое воспаление, к которому позже присоединяется вторичная флора.

Более чем в половине случаев абсцесс располагается либо за париетальным (пристеночным) листком брюшины, либо между ее париетальным и висцеральным листками.

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 — К65) может появиться в результате травм живота, например, длительных сдавлений или ударов, инфекционных заболеваний кишечной трубки (иерситеоз, сальмонелез, брюшной тиф), развития воспалительных процессов в органах или на слизистых, а так же после перфорации язвы желудка или кишечника.

Выделяют три основные причины:

Наличие вторичного перитонита из-за разрыва аппендикса, несостоятельности кишечных анастомозов после полостных операций, некроза головки поджелудочной железы, травмы живота.
Гнойное воспаление тазовых органов, например, сальпингит, параметрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и другие.
Острое воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря, неспецифический язвенный колит.

Помимо вышеперечисленного, иногда причиной абсцесса может быть воспаление околопочечной клетчатки, остеомиелит поясничного отдела позвоночника, туберкулезный спондилит. Чаще всего в очаге воспаления высеивают стафилококков, стрептококков, клостридий и ишерихий, то есть ту флору, которая и в норме может встречаться в кишечнике.

Абсцесс после операции брюшной полости появляется вследствие чрезмерной реакции иммунной системы на вмешательство во внутреннюю среду или на размножение микроорганизмов. Возбудитель может проникнуть в брюшную полость и с током крови или лимфы, а так же просочиться через стенку кишечника. Кроме того, всегда есть риск занести инфекцию с руками хирурга, инструментарием или материалами во время операции. Еще одним фактором выступают органы, сообщающиеся с внешней средой, такие как маточные трубы или кишечник.

Нельзя исключать появление воспалительных инфильтратов после проникающего ранения брюшной полости, перфорации язв и расхождении швов после хирургического лечения.

Брюшина реагирует на появление раздражающего фактора (воспаления) стереотипно, а именно, она вырабатывает на своей поверхности фибрин, который склеивает участки слизистой между собой и отграничивает таким образом очаг от здоровых тканей. Если в результате действия гноя эта защита разрушается, то воспалительный детрит затекает в карманы и отлогие места живота. При развитии такого сценария говорят уже о сепсисе.

Что происходит с человеком, когда у него формируется абсцесс брюшной полости? Симптомы схожи с любым воспалительным заболеванием:

Высокая, внезапно начавшаяся лихорадка сопровождающаяся ознобом и обильным потом.
Тянущие боли в животе, которые усиливаются при дотрагивании или надавливании.
Учащенное мочеиспускание, так как брюшина натягивается и это раздражает барорецепторы стенки мочевого пузыря.
Нарушения стула в виде запора.
Тошнота и рвота на высоте лихорадки.

Кроме того, у пациента может быть учащенное сердцебиение. Оно возникает по двум причинам: высокая температура и интоксикация. А так же патогномоничным симптомом является напряжение мышц пресса. Это защитный рефлекс, который не позволяет еще больше травмировать воспаленную область.

Если абсцесс расположен непосредственно под диафрагмой, то помимо общих симптомов будут такие, которые укажут на эту особенность. Первым отличием будет то, что боль локализуется в подреберной области, усиливается во время вдоха и иррадиирует в лопаточную область. Второе отличие – это изменение походки. Человек начинает невольно беречь больную сторону и наклоняется к ней, чтобы уменьшить напряжение мышц.

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 – К65) может остаться не диагностированным, если развивается на фоне других тяжелых состояний, либо пациент не обращается за помощью. Но следует помнить, что в результате такого халатного поведения могут развиться угрожающие жизни состояния, такие как сепсис и разлитой перитонит.

Поддиафрагмальные абсцессы способны расплавлять диафрагму и прорываться в плевральную полость, образуя там спайки. Такой сценарий может даже привести к повреждению легкого. Поэтому, если после операции или травмы у вас поднялась температура или возникли болевые ощущения, не ждите, что все само пройдет. В таком вопросе лишняя проверка не помешает.

Послеоперационный абсцесс брюшной полости в условиях стационара выявить достаточно легко. Самыми информативными методами являются рентген, УЗИ, КТ и МРТ органов груди и живота. Помимо этого, можно женщинам сделать пункцию свода влагалища, чтобы проверить, есть ли гнойные затеки в отлогих местах.

Кроме того, не стоит забывать и о лабораторной диагностике. В общем анализе крови будет наблюдаться резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарная формула будет иметь резкий сдвиг влево, возможно даже до юных форм, а абсолютное число лейкоцитов повысится за счет нейтрофилов.

Эталоном в диагностике абсцессов остается ультразвуковое исследование брюшной полости. Существуют четкие признаки, которые указывают на наличие воспалительного инфильтрата:

образование имеет четкие контуры и плотную капсулу;
внутри его находится жидкость;
содержимое неоднородное по структуре и разделяется на слои;
над жидкостью есть газ.

Основным методом лечения абсцессов, конечно же, остается оперативное вмешательство. Необходимо дренировать гнойник, промыть полость антисептиком и раствором антибиотиков. Консервативное лечение не дает никакой гарантии того, что воспаление утихнет, а жидкость внутри абсцесса самостоятельно эвакуируется.

Конечно, после того как очаг будет удален, пациенту обязательно назначают противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра. Как правило, врач выписывает одновременно два препарата, имеющих различный механизм действия и эффективно уничтожающих разных представителей микробной флоры.

Обязательно стоит предупредить больного о возможных последствиях данного лечения, таких как рвота, отсутствие аппетита, воспаление сосочкового слоя языка, головные боли и учащенное мочеиспускание. Да и самому врачу стоит о них помнить и не добавлять их к клинической картине заболевания.

Абсцесс брюшной полости (код по МКБ 10 – К65) — достаточно серьезное осложнение, поэтому врачам и пациентам стоит озаботиться профилактикой этого состояния. Необходимо адекватно и в полном объеме лечить воспалительные заболевания любых органов брюшной полости, обязательно проводить пред- и постоперационную подготовку больных, а так же хорошо стерилизовать инструментарий и руки хирурга.

При подозрении на аппендицит или в случае внезапного подъема температуры не стоит ждать знака свыше, а необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией. Это может спасти вам жизнь и здоровье.

Смертность от абсцесса брюшной полости достигает сорока процентов. Все зависит от того, насколько распространен процесс, где он располагается и какое заболевание его вызвало. Но при своевременно обращении в больницу вероятность неблагоприятного исхода снижается.

источник

Абсцесс брюшной полости может сформироваться под диафрагмой, в тазовой полости, а ещё в почке, селезёнке, поджелудочной железе, печени и других органах. Как правило, такая патология является последствием травм, воспалений или прободения кишечника.

В брюшной полости могут сформироваться такие абсцессы – внутрибрюшинные, забрюшинные, внутриорганные. Первые два типа болезни формируются в зоне анатомических каналов, карманов, сумок брюшины и межорганных пространствах. А внутриорганные формируются в самих органах, о чём и говорит название абсцесса.

Медики определили, что гнойник в теле человека начинает появляться после перенесённых травм, инфекционных болезней, прободений и воспалений. Поддиафрагмальный тип развивается в том случае, когда инфицированная жидкость из поражённого органа перемещается наверх брюшной полости. Новообразования в средней части пространства прогрессируют по причине разрыва или повреждения аппендикса, воспаления в кишечнике или дивертикулеза. Абсцессы полости таза образуются по тем же причинам, что и вышеперечисленные, а также при заболеваниях органов, которые расположены в этой области.

Формированию и прогрессированию недуга способствует наличие таких бактерий:

аэробные – кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки;
анаэробные – клостридии, бактероиды, фузобактерии.

Помимо бактерий, источником гнойного процесса может быть наличие паразитов в организме.

Появление гнойника в аппендиксе или поджелудочной железе провоцируется инфекционным воздействием. В межкишечном пространстве развивается абсцесс после деструктивного аппендицита, перфорации язвенных образований и перитонита гнойной формы.

Абсцессы в зоне таза у женщин формируются вследствие гинекологических патологий. Причины образования опухоли в иных органах брюшной полости могут быть такие:

в почках – провоцируется бактериями или инфекционными процессами;
в селезёнке – инфекция проникает в орган с кровотоком и повреждает селезёнку;
в поджелудочной – проявляются после приступа панкреатита острой формы;
в печени – злокачественные бактерии попадают из кишечника в печень по лимфатическим сосудам, из заражённого желчного пузыря, из места инфекции в брюшине или из другого органа.

Зачастую абсцесс не является первичной патологией, а только осложнением при разных недугах. Доктора диагностируют, что после проведения операции в брюшной полости может сформироваться такое гнойное образование.

В медицинской практике доктора неоднократно сталкивались с разными формами недуга. В связи с этим абсцессы брюшной полости разделяются на такие типы:

внутрибрюшинный;
забрюшинный;
внутриорганный.

По первоисточнику абсцесс разделяют по таким характеристикам:

после травм;
после операции;
метастатический;
перфоративный.

В зависимости от возбудителя, который спровоцировал гнойный процесс, подразделяется на:

бактериальный;
паразитарный;
некротический.

Абсцессы могут быть разного количества, а именно:

Также отмечают различие гнойного процесса в зависимости от места расположения:

пристеночный;
внутриорганный;
межмышечный;
поддиафрагмальный;
аппендикулярный;
тазовый.

В основном признаки недуга проявляются по-разному. Наиболее часто абсцесс брюшной полости характеризуется лихорадкой и дискомфортом в зоне живота. Также для прогрессирования недуга характерны тошнота, нарушенный стул, частое мочеиспускание, плохой аппетит и похудение.

Ещё у патологии есть характерные симптомы:

ускоренное сердцебиение;
напряжённые мышцы передней стенки живота.

Если болезнь развилась в поддиафрагмальной зоне, то к вышеупомянутым основным признакам добавляются и иные показатели:

болевые приступы в зоне подреберья, которые прогрессируют при вдохе и переходят на лопатку;
изменение в ходьбе больного – туловище наклоняется в сторону;
высокая температура тела.

Во время первичного осмотра пациента, доктору важно определить основные симптомы. При принятии горизонтального положения больной чувствует неприятные ощущения в районе гнойного процесса. Также, диагностируя абсцесс, важно учитывать состояние языка — появляется сероватый налёт и сухость слизистой рта. Живот при воспалении немного вздувается. Доктор обязательно проводит пальпацию передней брюшной стенки, во время которой пациенту прощупывают воспалённую зону. При обнаружении гнойника больной почувствует сильную боль.

После проведения физикального осмотра, больного направляют на проведение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи и кала.

Во время диагностирования недуга, ещё нужно провести такие инструментальные исследования:

УЗИ;
рентген;
КТ и магнитно-резонансная томография;
пункция.

Рентген позволяет обнаружить в теле больного с поражённой стороны купол диафрагмы, который немного приподнялся, в плевральной полости можно выявить реактивный выпот. А при поддиафрагмальном типе абсцесса, на снимке заметен газовый пузырь с определённым уровнем жидкости под ним.

В медицине лучшим методом исследования считается УЗИ. Во время такого исследования можно точно диагностировать недуг, рассмотреть состояние органа и определить локализацию, размер и плотность гнойника.

При осложнённом диагностировании болезни и в целях установления дифференциального диагноза доктора назначают компьютерную томографию и лапароскопию.

После того как доктором проведено УЗИ, и диагноз «абсцесс брюшной полости» подтверждён с помощью КТ, то можно назначать схему лечения. Самый эффективный и кардинальный способ лечения – операция.

Способ и объем хирургического вмешательства зависит от места расположения патологического процесса. При гнойном процессе обширных размеров производится разрез передней брюшной стенки с дальнейшим удалением гнойника.

Если же у пациента несколько абсцессов маленьких размеров, то используется метод дренирования. При этом делают несколько небольших проколов через кожу и, под контролем УЗИ аппарата, удаляют гной.

При лечении больного, врачи стараются найти более адекватные и консервативные способы устранения недуга для предотвращения разных осложнений. На любой стадии больному назначаются антибиотики. Такие препараты используются для уменьшения гематогенного размножения инфекции, поэтому медикаментозная терапия проводится до и после операции. Также доктор может назначить лекарства для подавления кишечной микрофлоры.

Так как абсцесс в брюшной полости — заболевание, которое может рецидивировать даже после проведения операции и очистки органа, то прогноз на жизнь зависит от многих факторов. Для установления предположительной продолжительности жизни, доктор учитывает показатели обследования, общее состояние пациента, его возраст, объем поражения инфекцией органа и место расположения гнойника.

По статистическим данным докторов, от абсцесса умирают 10–35% пациентов. Если же у пациента развилось несколько гнойников, то прогноз будет неблагополучным.

Дабы не допустить развития тяжёлой гнойной патологии, доктора советуют вовремя проходить обследование и своевременно устранять такие недуги:

гастроэнтерологические болезни;
острые хирургические патологии;
воспаления женских половых органов.

Предотвратить формирование гнойника довольно просто, если вовремя выявить причину и своевременно её ликвидировать.

источник

Абсцесс после операции – это осложнение, часто требующее повторного хирургического вмешательства. Не обращать на него внимания невозможно из-за явной симптоматики. А если долго не принимать меры, можно получить еще более серьезные проблемы. Что такое абсцесс, почему он развивается, и как с ним грамотно бороться?

В переводе с латинского abscessus означает нарыв. Так и есть: абсцессом называется воспалительный процесс, связанный с образованием в тканях гнойной полости. Она располагается в подкожной жировой клетчатке либо в мышцах и постоянно растет из-за увеличения количества гноя. Последний образуется в результате жизнедеятельности гноеродных бактерий, попавших в организм во время операции или в ранний реабилитационный период.

Основная классификация гнойников связана с их локализацией. Так, различают абсцессы:

мягких тканей;
полости рта;
головного мозга;
легкого;
малого таза;
печени;
брюшной полости;
аппендикулярный;
заглоточный;
межкишечный;
поддиафрагмальный;
спинальный.

Пока гной находится в герметичной инфильтрационной капсуле, пациенту ничего не грозит (если не считать неприятные симптомы, которые он испытывает). Но мембрана по мере роста истончается и может прорваться в любой момент. Тогда гнойный экссудат начнет выходить в межмышечные пространства, заражая здоровые ткани. Воспаление, связанное с прорывом абсцесса, называется флегмоной.

Бороться с флегмоной сложнее, чем с абсцессом. К тому же это заболевание вызывает большее количество тяжелых осложнений из-за высокой вероятности попадания инфекции в лимфатические сосуды. Поэтому важно успеть предотвратить разрыв капсулы.

Возбудителями гнойного воспаления могут стать самые разные бактерии: стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клостридии и др. И, несмотря на то, что правила соблюдения стерильности в операционной очень строги, все равно вероятность попадания гноеродной микрофлоры в организм пациента во время операции сохраняется.

Особенно опасны открытые полостные хирургические вмешательства, т.к. в обширную рану инфекции проникнуть проще. Хотя известны случаи развития абсцесса и после лапароскопии. Наиболее часто инфекция попадает в организм через плохо обработанные инструменты. Известен также гематогенный путь инфицирования: через переливание крови.

Кстати! Чаще абсцесс развивается у людей с ослабленным иммунитетом (хронические болезни, возраст). Здоровому организму иногда удается справиться с первичной инфекцией и предотвратить воспаление.

Несоблюдение стерильности во время перевязок – тоже распространенная причина развития послеоперационного абсцесса. Причем нередко виноватым в этом оказывается сам пациент, который решил самостоятельно сменить повязку или заглянуть под нее. В воздухе множество бактерий, которые могут проникнуть через швы в ранку и спровоцировать нагноение.

Симптомы абсцесса начинают проявляться сразу после образования гнойника. Но из-за их неспецифичности не сразу можно понять, что это именно воспаление. Человек испытывает общую слабость, нервозность, плохо спит. В месте образования нагноения может покраснеть кожа. При надавливании возможна боль.

Со временем, когда капсула начинает увеличиваться, признаки проявления абсцесса становятся более явными. К слабости добавляется повышенная температура (от 37 до 37,8), боли в области гнойника становятся резкими, гиперемия и опухоль более выражены. Пораженный участок тела начинает хуже функционировать: если это, например, локоть, он не сгибается; если гнойник образовался в межкишечном пространстве, возникают проблемы со стулом и т.д.

Если гнойник расположен близко к поверхности кожи (например, абсцесс мягких тканей), то врач сможет диагностировать его визуально и путем пальпации. Внутренние же нагноения требуют дополнительных методов диагностики. Это анализ крови, рентген или УЗИ, при необходимости МРТ.

Лечение абсцесса начинается с антибактериальной терапии, которая должна будет частично подавить гноеродную микрофлору. Но курс антибиотиков не способен уничтожить развившийся гнойник, поэтому избавиться от него можно только с помощью хирургического вмешательства. Абсцесс необходимо вскрыть и полностью очистить его полость от гнойного экссудата.

Внимание! Ни в коем случае нельзя вскрывать гнойник в домашних условиях! Самодеятельность может привести к заражению крови и попаданию гноя на здоровые ткани. А это риск развития повторного абсцесса или образования флегмоны.

Вскрытие абсцесса производится строго в условиях стационара. Если гнойник расположен глубоко (в брюшной полости, в заглоточном пространстве, в печени), то проводится полноценная операция под общим наркозом. Поверхностные абсцессы мягких тканей могут быть вскрыты прямо в перевязочной под местной анестезией.

Техника вскрытия и удаления абсцесса подразумевает определенный алгоритм действий.

Область воспаления обрабатывается антисептиком, а затем обкалывается анестетиком.
Скальпелем разрезаются ткани в месте наибольшего воспаления (выпуклости). Средняя длина разреза – 2-2,5 см
Используя шприц Гартмана, разрез расширяют, а связующие перемычки иссекают.
Полость гнойника очищают от экссудата вручную или электрическим отсосом.
Пальцем хирург обследует очищенную полость на предмет остатков гноя.
Полость промывается антисептиком.
Устанавливается дренаж, с помощью которого можно будет промывать рану. Также через полую трубку сможет выходить оставшийся гной и другие патологические жидкости, которые могут спровоцировать повторное нагноение.
Накладываются швы. Поверх них делаются аппликации с антибактериальными мазями (Вишневского, Левомеколь и др.) и стерильная повязка.

Если операция проводится под общим наркозом, техника усложняется. Сначала врачам нужно добраться до гнойника путем иссечения тканей. Делать это нужно крайне аккуратно, чтобы не вскрыть абсцесс раньше времени и не допустить излияния гноя на здоровые ткани. Количество накладываемых швов также увеличивается, а дренажная система более сложная.

После вскрытия абсцесса продолжается антибиотикотерапия. Она позволит полностью уничтожить гноеродные бактерии, которые успели распространиться по организму в период созревания гнойника. Дополнительно состояние пациента поддерживается витаминными капельницами.

Регулярно проводятся и перевязки. Делается это в стерильных условиях с интервалом в сутки (иногда чаще). После удаления дренажа и снятия швов пациент выписывается домой. Если операция была сложной, то несколько дней ему придется походить в поликлинику по месту жительства для перевязок. Ранка после вскрытия абсцесса мягких тканей заживает быстрее, поэтому иногда человеку разрешается перевязываться в домашних условиях.

Иногда абсцесс может развиться даже после того, как человек порезался ножом или наступил на гвоздь. Предотвратить нагноение поможет грамотная профилактика, которая заключается в своевременной обработке раны антисептиком. Снизить риск развития послеоперационного гнойного абсцесса позволит соблюдение рекомендаций врача по уходу за швами и раной.

Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз устанавливают методом КТ. Лечение подразумевает хирургическое или чрескожное дренирование. Дополнительно назначают антибиотики.

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные. Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции при аппендиците, дивертикулите, болезни Крона, панкреатите, воспалительной болезни таза и любых заболеваниях, сопровождающихся разлитым перитонитом. Еще один важный фактор риска — хирургические вмешательства, в особенности на органах пищеварения и желчных путях. Брюшина может инфицироваться как в ходе операции, так и после, в частности при несостоятельности анастомозов.

Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяют аэробные грамотрицательные бациллы и анаэробы (в особенности, Bacteroides fragilis).

В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды, прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию кожных фистул. Абсцесс нижнего этажа брюшной полости может распространяться вниз — в ткани бедра или периректальную ямку. Абсцесс селезенки при эндокардите может послужить причиной длительно сохраняющейся бактериемии, вопреки адекватно подобранной антимикробной терапии.

Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе. Может наблюдаться паралитический илеус — распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.

Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.

Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса.

При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.

Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови.

В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий 111 -мечеными лейкоцитами.

Частота летального исхода при абсцессах брюшной полости достигает 10-40%. Прогноз зависит в большей степени от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.

Абсцессы брюшной полости во всех случаях подлежат дренированию — чрескожным доступом с помощью катетера или хирургическим путем. Дренирование по катетеру (установленному под контролем КТ или УЗИ) — адекватный способ лечения при следующих условиях: небольшое число абсцессов, путь дренирования не пересекает толстую кишку, неконтаминированные органы, плевру и брюшину; проводится соответствующее лечение источника инфекции; консистенция гноя достаточно жидкая для прохождения по катетеру.

Назначение антибиотиков не позволяет достичь излечения, но способно ограничить гематогенное распространение инфекции, поэтому они должны назначаться до и после вмешательства. Назначают препараты, подавляющие кишечную микрофлору, например комбинацию аминогликозидов и метронидазола. Пациенты, которым проводилась антибиотикотерапия или у которых диагностированы внутрибольничные инфекции, должны получать препараты, активные в отношении устойчивых грамотрицательных бацилл (в частности, Pseudomonas) и анаэробов.

Нутритивная поддержка имеет важное значение, предпочтительно энтеральное питание. При невозможности энтерального питания следует как можно раньше начинать парентеральное.

Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр.).
Абсцесс может выступать как первое проявление рака.
Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.
Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% — после экстренных операций.

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
Запоры.
Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

Тахикардия, повышенное артериальное давление.
Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
Высокая температура тела.

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Прорыв гноя в плевральную полость или брюшину.

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

Основными методами диагностики являются:

Рентген органов грудной и брюшной полости.
Ультразвуковое исследование.
КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

«Золотым» стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение заключается в проведении хирургической операции , целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

Смертность при абсцессе брюшной полости составляет от 10 до 40%. Прогноз в большой мере зависит от того, насколько серьезная фоновая патология, какое состояние больного, где локализован гнойник.

Межкишечные ограниченные скопления гноя располагаются, как правило, в нижнем этаже брюшной полости, между петлями тонкой и толстой кишок, сальником и брюшиной. Послеоперационные межкишечные абсцессы (МА) обычно формируются на 15-17-е сут послеоперационного периода и чаще бывают резидуальными.

МА обычно возникают после оперативных вмешательств по поводу острых заболеваний, осложненных распространенным перитонитом. Причинами образования МА в послеоперационном периоде нередко становятся несостоятельность швов анастомоза и культей полых органов, нагноение гематом, травматичность операций, оставленные в брюшной полости ИТ и др. МА могут быть одиночными, однако чаще они множественны.

Резидуальные абсцессы встречаются у 10 % больных, перенесших операции по поводу различных форм гнойного перитонита, развившегося вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986]. Например, частота резидуальных абсцессов брюшной полости при остром аппендиците составляет от 1,8 до 5,7 % [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977], поданным же других авторов [Ю.М. Портной, 1984; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990], достигает даже 31 %. После холицистэктомии она составляет 13 %, ушивания прободной язвы желудка или ДПК — 8,3 %. Наиболее частой локализацией этих абсцессов является правая подвздошная область, что зависит от места оперативного вмешательства. Они чаше бывают множественными.

По данным многих авторов [М.Э. Комахидзе и соавт., 1984; К.И. Мышкин и соавт., 1986 и др.], в последние годы количество послеоперационных МА по сравнению с количеством абсцессов брюшной полости другой локализации увеличилось и составляет 20-30 %.

Ранние МА возникают через 1-2 нед. после первичной операции и часто бывают множественными или сочетаются с абсцессами другой локализации. Поздние МА образуются спустя 3-4 нед., а то и более после операции и обычно бывают одиночными, хорошо изолированными. Развиваются они чаще в результате нагноений послеоперационных инфильтратов. Ранние МА появляются в результате остаточного скопления гноя между петлями кишечника при разлитом перитоните. Эти абсцессы, особенно после аппендэктомии, встречаются в 2-3 раза чаше, нежели поздние [А.П. Подоненко-Богданова, 1980; Ю.М. Портной, 1984].

Развитию М А способствуют недостаточная санация брюшной полости или ее неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении кишечных швов. Некоторые хирурги [БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1986) обращают внимание на возможность образования МА после проведения перитонеального диализа. Эти абсцессы часто образуются в илеоцекальной области, в правом боковом канале и правом брыжеечном синусе. Однако они могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальным абсцессом и гнойниками полости малого таза.

Механизм образования МА типичен. В результате быстро возникающего слилчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Наиболее частыми возбудителями МА являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, анаэробы [О.Б. Милонов и соавт., 1990; A. Altemeier, 1973]; «стерильные» МА встречаются очень редко.

Клиническая картина. Клинические проявления МА во многом зависят от первоначальной причины их развития, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, иммунореактивности организма и других факторов.

Клиника резидуальных МА, несмотря на их различную локализацию и множественность, однотипна. Обычно 5-7 сут послеоперационного периода протекают нормально — «светлый промежуток», затем к концу первой и особенно второй недели после операции общее состояние больных постепенно начинает ухудшаться. Появляется субъективная симптоматика: слабость, вялость, отсутствие аппетита, жажда, боль в животе. Они постепенно усиливаются, нарастают явления пареза кишечника. Этому состоянию могут предшествовать усиления перистальтики, проявляющиеся тенезмами и поносами в результате раздражения петель кишечника воспалительным инфильтратом.

Межпетельные формы в начальных «разах развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к передней брюшной стенке, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе. Диагноз ставится тогда, когда к симптомам острого гнойного заболевания присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат

Боли в животе могут быть различными — от давящих постоянных до острых приступообразных. Частый симптом МА — НК, которая может быть как динамической, так и механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.

При множественных гнойниках клиническое течение заболевания тяжелее. Отмечаются бледность кожных покровов, вечерние подъемы температуры тела, ознобы. В начальной стадии субфебрильная температура сменяется гектической. Наблюдается повышенная потливость.

В брюшной полости начинают определяться инфильтрат с нечеткими границами в области локализации абсцесса, выраженная болезненность при ощупывании и умеренное напряжение мышц по сравнению с другими отделами брюшной полости. Если абсцесс подходит близко к париетальной брюшине, определяется положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Если же процесс развивается в глубине брюшной полости между петлями кишечника, то четких симптомов при пальпации установить не удается.

Обычно у таких больных зона болезненности не имеет выраженных границ; с течением времени границы инфильтрата и болезненность очерчиваются, отмечается асимметрия живота за счет выбухания брюшной стенки в области гнойника. Симптом Блюмберга—Щеткина обычно бывает положительным над абсцессом в тех случаях, когда одной из его стенок является париетальная брюшина. В запущенных случаях наблюдаются притупление над абсцессом при перкуссии, гиперемия кожи, пастозность мягких тканей, флюктуация.

В диагностике множественных абсцессов большое значение имеют РИ. Рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости производят в различных положениях больного, что позволяет выявить участки затемнения различной интенсивности, а иногда и уровень газа и жидкости в абсцессах. При контрастном исследовании бариевой взвесью выявляются смешение петель абсцессом, замедление пассажа, а также чаши Клойбера в результате выраженного сдавления кишечника инфильтратом или парезом кишечника [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986].

Для диагностики перикультийных абсцессов 40, возникающих после аппендэктомии, используют ирригоскопию [В.Н. Буценко, 1985]. Из специальных методов исследования наиболее информативными являются KT, в особенности при множественных глубоколежащих гнойных полостях, и УЗИ [А.И. Кишковский и соавт, 1987; Ю.Н. Нестеренко и соавт, 1987; К. Taylor, 1979; Ferrucci и соавт., 1981].

Эхографическая картина зависит от локализации и причины возникновения МА. При нагноении инфильтрата брюшной полости в центре появляется скопление гноя в виде эхонегативной зоны. Плотные включения в полости абсцесса определяются на эхограмме в виде эхопозитивных образований различной формы и размера, которые смещаются при изменении положения тела больного. Полость абсцесса обнаруживается, если ее диаметр достигает 5-6 см.

При увеличении диаметра абсцесса на эхограмме отчетливо увеличиваются контуры эхонегативной зоны. Абсцедирование гематом дает менее четкие контуры эхонегативной зоны в связи с наличием в полости, помимо гноя, лизированной крови. МА часто имеют эхонегативную зону неправильной формы (в результате сдавления прилегающими петлями кишок). Абсцессы, расположенные между париетальной брюшиной и петлями кишок, определяются по наличию плотной капсулы и эхонегативной зоны, фиксированных к брюшине и стенкам ТК.

Определенное диагностическое значение в выявлении МА имеет термография брюшной полости. Более информативными методами исследования, по сравнению с рентгенологическим и ультразвуковым, являются КТ и изотопное сканирование. КТ позволяет отличать бессосудистые участки некроза (гнойника) от зоны воспаления. Изотопное сканирование производится при помощи 67 Ja и 111 Jn.

Для диагностики МА используют и лапароскопию. Более ценные данные дает контрольно-динамическая лапароскопия. Многократный визуальный осмотр органов и тканей брюшной полости помогает в краткие сроки выявлять послеоперационные осложнения, контролировать их развитие в динамике и эффективность проводимого лечения [В.М. Буянов, 1984].

Для абсцессов любой локализации, особенно для межкишечных, характерны выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение количества грубодисперсных фракций).

Состояние больных, у которых МА осложняются НК, становится тяжелым. Быстро нарастают явления интоксикации. Таким больным показаны интенсивная непродолжительная предоперационная подготовка и срочная РЛ.
Весьма тяжелое осложнение МА — их вскрытие в свободную брюшную полость. Абсцесс может вскрыться и в просвет полого органа. Из других осложнений МА следует отметить кишечные свищи, НК, эвентрации, пилефлебит, абсцессы печени и др.

В первой фазе воспалительного процесса (стадия воспалительного инфильтрата) МА протекает без симптомов раздражения брюшины и при удовлетворительном состоянии больного. В этой фазе проводят консервативное лечение (покой, назначение антибактериальных средств, детоксикация, общеукрепляющая терапия, проведение физиотерапевтических процедур), холод на область воспалительной «опухоли» (при формировании МА) или высокое положение головного конца кровати, теплые ромашковые клизмы (при тазовом инфильтрате). Часто такое лечение дает эффект: абсцессы рассасываются. Хорошие результаты иногда дает рентгенотерапия, способствуя быстрому рассасыванию, даже исчезновению послеоперационного инфильтрата.

При формировании абсцесса, появлении локальных признаков абсцедирования (прогрессирующая интоксикация, гектическая температура, размягчение инфильтрата) показано срочное оперативное вмешательство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии (прорыв абсцесса в свободную брюшную полость), следует обязательно провести непродолжительную интенсивную предоперационную подготовку.

Оперативное вмешательство следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хорошее анестезиологическое обеспечение позволяет провести детальную ревизию зоны вмешательства в условиях воспаленных тканей, мероприятия по санации и дренированию брюшной полости. Наиболее трудный момент операции — оптимальный доступ к МА. Только внебрюшинное вскрытие абсцессов предотвращает загрязнение свободной брюшной полости гноем. Однако такое вскрытие возможно, если абсцессы непосредственно прилежат к париетальной брюшине и спаяны с ней. Чаще же абсцессы располагаются между петлями кишок, и последние своей стенкой прилежат к париетальной брюшине. В этих случаях вскрытие абсцессов без входа в свободную брюшную полость практически невозможно.

При МА брюшную стенку послойно рассекают наикратчайшим доступом к зоне патологического процесса, что позволяет произвести полноценную санацию.

Через центр выбухания пальпируемого образования после отграничения кожного разреза тупым путем разъединяют кишечные петли, гной аспирируют отсосом. Производят санацию полости гнойника и ее дренирование двухпросветной трубкой по H.H. Каншину. При необходимости вводят отграничивающие тампоны. В послеоперационном периоде применяют проточное промывание абсцессов растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина, диоксидина).

Более трудным является вскрытие без инфицирования свободной брюшной полости МА, расположенных в глубине между петлями кишок и не граничащих с париетальной брюшиной.

Манипуляции, связанные с рассечением брюшины, и в дальнейшем должны быть максимально щадящими и осторожными, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. После рассечения брюшины сразу виден гной. В этом случае под контролем пальца тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен глубже, то тупо пальцем разделяют инфильтрированные петли и сальник, достигая полости.

Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Опорожнив гнойник, полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые дренажные трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежня и кишечного свища. Применение сигаровидных дренажей, марлевых тампонов и перчаточной резины обосновано при неустранении источника перитонита, неуверенности в надежности гемостаза, необходимости ограничения свободной брюшной полости. Тампоны удаляют на 3-5-е, а резиновые выпускники — на 7-10-е сут после операции.

МА, располагающиеся в боковых каналах брюшной полости, предпочтительнее вскрывать внебрюшинно. Производят косой разрез в непосредственной близости от передневерхней подвздошной кости, соответствующей средней длине разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Держась ближе к кости таза, тупо продвигаются вглубь и затем медиально в сторону абсцедировавшего инфильтрата сквозь инфильтрированную заброшенную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняя и дренируя его. Дренажи меняют на 5-6-й день после операции.

В случаях глубокого межпетлевого расположения гнойника вначале приходится прибегать к вскрытию брюшной полости. При множественных МА всегда показано широкое срединное повторное чревосечение.

Из-за выраженного спаечного процесса вскрытие таких абсцессов представляет большие трудности. В этом случае манипуляции в брюшной полости должны быть крайне осторожными. При появлении гноя его аспирируют, затем вскрывают абсцесс более широко и полностью аспирируют его содержимое электроотсосом. Полость абсцесса временно тампонируют салфетками, смоченными хлоргексидином, после чего продолжают дальнейшее разъединение спаек и вскрытие других МА. После вскрытия всех абсцессов обильно промывают брюшную полость 6-8 л антисептических растворов. Если абсцессы расположены преимущественно в 1-2 областях брюшной полости, то вначале производят тщательный лаваж этих областей, затем — обильное промывание других [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].

Дренирование брюшной полости при широкой лапаротомии осуществляется способом из 4 отдельных разрезов. В нижние контрапертуры вводятся перчаточно-трубчатые дренажи, в верхние — полихлорвиниловые трубки. После вскрытия больших абсцессов к этому месту дополнительно подводят дренажные двухпросветные трубки.

Лапаротомная рана независимо от ее размеров не ушивается. Петли кишок укрываются марлевыми тампонами или поролоном с винилином. В последующем производится ежедневная ревизия полостей абсцессов сменой тампонов с растворами антисептиков. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и антибактериальные препараты, антшистаминные препараты, коррекцию волемических и электролитных нарушений путем активной инфузионной терапии, иммуностимуляцню и иммунокоррекцию.

Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры содержимого абсцессов. Для стимуляции иммунореактивности применяют декарис, переливание гипериммунной плазмы и антистафилококкового γ-глобулина.
Таким образом, МА — это одно из самых тяжелых осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Для их диагностики и адекватной санации необходим только широкий внутрибрюшной доступ. Профилактика МА — это своевременное удаление очагов инфекции из брюшной полости: тщательная санация и ее адекватное дренирование, надежный гемостаз, осторожное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств.

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.

Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь¬шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита.

Клиническая картина и диагностика Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38-39 °С с суточным колебанием в 2-3° С. Возникают тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дают УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотераггни используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоперативный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник